EXPLORACION FISICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LAS EXTREMIDADESEL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: LLacbra que wsted tiene en sus manos posee un gran alot FEnclla, su autor ha vsti conocimicnts, experiencia y mucho trabajo. editor fe procurado una presentaiGn dina de su contenido y et poniendo todo su em eto y recursos para que sea ampliamene difundida, 2 través de sured de comer- alzacion [Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de pereibir To que corresponde 2 Ininversign que he realizado ys dsalienta la creacin de nuevas obas, Rechace tualguerejempiar « pirata» 0 fotocopa legal de exe libro, pues de lo contrario etd contrbuyendo al lucro de quienes se aprovechan ileptimamente de esfuer 20 del autor y del edit. La reproduccin no autorizaa de obras protegidas pot el derecho de autor no slo txundeio, sino que atenta contr I crealividad y Ts dfusin dela cultura ‘Para mayor informacién comuniguese con nosotros ® Manual Moderno® otoriat 1 menus! Moderne, 5.4.de €. Atari E] manual Medemo (Colonie, Ls ‘ne Senos 206, Cat pesrone, 0810 ‘carere ane 720908 eens, OF Sonne oe BottEXPLORACION FISICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LAS EXTREMIDADES DR. STANLEY HOPPENFELD Profesor Clinico Asistente de Cirugia Ortopédica, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, Nueva York; Bronx, Nueva York; Médico Asociado a cargo del Hospital for Joint Diseases, Nueva York, Nueva York En colaboracién con RICHARD HUTTON Ilustraciones médicas de HUGH THOMAS Traducido por el Dr. Santiago Sapifia Renard Revisado por el Dr. Armando Soto Rodriguez @ Editorial El Manual Moderno ‘México, DF. ~ Santafé de BogotaThao original de lg obra Phvsial Examination of the Sine nnd Extremities e976 Appleton Camry Crofis IN OM 385-7885-5 yploraciin fica det colamna emebeal) las extrerablades| DR0 1979 ISBN 968-426-055-5 Editorial £1 Manual Modemo, S.A. CV. ‘Av. Sonora nim. 296 Col. Hipsdrom. Deeg Cuauhiéroe 196100 Mexico, DF Mele s26s:11 Miembro de la Cimara Nacional Bei ndosra Editorial Mexicans, Reg. nm. 38 “oss los derechos reservados. Ninguna parte de ha publicaion poode se: reproducd, lmacenada Rida algun de arjtasperforadas o trensmitida castasa medio clectonico, mecinien, fowoopiador, Pern, elecera= sn permis previo or eseio els Edtoral “All eighs served. No pat of this publication ‘hy bs reproduce stored ina retival system, teitanstted sp any form or by’ any means ‘leeuonie, mechanic, photocopying, reording “others, withow the por persion in Sreling fom Ue Pais @ anaes acer” IMPORTANTE, Los concimientos en cieneias einieas estan intemente. A medida que Se digpone de nueva informacion es novesario mmodifiear el tratamiento y uso de medi famentos, Los aulores Editorial de este ‘Volumen han tenia el cuidado de comprobar Programas terapéuticos sean Somectos y compatibles con los estindares fe aceptacidn general en publicaeion. Se aconseia al lector consular Poidadosamente cl material de instrucciones © §nformacin inluido en el insert del empague ddeeadafirmaco o agente terapéuticn antes de ‘dministrarlo. Es importante. en especial fuando se utilizan medicamentos nuevos 0 de so poco frecuente. La Ealtorial no se hace fesponsable por Ia pérdida. lesion o dato ourride como consecuencia, directa © fndirecta, del uso y aplicacion de cualquier agente lerapéutico contenido en este volumen, ccambiando constar {que las do TTeppenfld Stanley ‘Telos sen de a columna etre lar clvemidnes Sane Hoppentld cola chard ton te poe Sasa Spina Renard ge ugh Thomas ta ed. reimp-~ México Eitri Er Mant Madesno 199 amspsil;2sem Traducet de: Physical Lxaminasion of te Spine and Extremities Tncle indie biog, p 463-464 ISBN 868-226055-5, T Cojume verter 2. Exremidnds (Anatom) 1 Huton, Rihard. Spina Rear Santa. fat thomas Magh, 1931 it IV 17375075 HOPE 1999 BN 434193PREFACIO Durante mi residencia y mis affos subsiguientes de ensefanza se puso de manifiesto la necesidad de contar con un manual claro y conciso relacionado con el proceso de exploracién fisica de la columna vertebral y las extremidades. Como Io concebj, este manual dirigirfa al clinico o al estudiante por una busqueda légica, eficiente y completa de los aspec~ tos importantes de anatomia y patologia. Una obra de este tipo incor- porarfa ademds otros tres aspectos bisicos: organizacién firme y definida, abundancia de ilustraciones constructivas y método eficaz de ensefianza, Es cierto que la necesidad es la madre de la invenci6n, y por eso el ma- terial que sigue representa desde luego el producto de la necesidad expre- sada, Segin nuestro concepto original, la organizacién del texto que sigue es definida, Cada capitulo se ha adaptado al proceso clinico de explora- cién de la region especifica, y aun asi el formato no es inflexible y varia segtin las necesidades de la exploraci6n particular. Para aumentar las perspectivas la obra contiene aproximadamente 600 ilustraciones. Los dibujos son resultado de la ensefianza y refina- miento constantes. Fueron disefiados de manera especifica para afiadir claridad y dimension a la palabra escrita, y su creacién requirié tres afios. Muchos han sido simplificados en exceso para imprimir conceptos basicos sobre el clinico, en tanto que otros tienen detalles anatémicos muy precisos. La mayorfa de las ilustraciones han sido efectuadas desde el punto de vista de quien hace la exploracién, y por lo tanto ensefian al lector la manera de aprender, por imitacion, las técnicas més eficaces de la exploracién fisica. En cuanto al método de enseflanza que se presenta aqui, los prin- cipios basicos de la exploracién fisica se aplican a cada una de las regiones descritas, cuyo formato es seguido de manera definida durante toda la obra. Este procedimiento ha sido usado con buenos resultados durante siete affos en la Albert Einstein School of Medicine, en la instruccién no solo de residentes, estudiantes de medicina y médicos de diversas especia- lidades, sino también de los terapeutas fisicos y otros profesionales. Aunque el nivel del material presentado varia de un grupo a otro, no ocurre asi con el método de presentacion, Debe insistirse en que no hay nada que substituya a la experiencia seal de la exploracién fisica bajo la guia directa de personal con cono- cimientos. No se puede decir que una simple obra tome el lugar del tu- telaie de un médico capacitado que pueda guiar al clinico de manera personal. Sin embargo, este manual puede aliviar al médico de muchas de las cangas de la transmision de conceptos y' técnicas bisicos y crucia-les de Ja exploracion, y Ie ahorraré tiempo vyalioso para trabajar con los Fatalles mas sutiles. Como dijo Sir William Osler: “Estudiar medicina sin bros es como navegar por un maf idesconocido, en tanto que estudiar redicina s6lo en los libros no es ir ala mar siquiera”. Espero sinceramente que este volumen, Si como guia util, por medio ne Ta cual clinicos ¥ estudiantes pueden similar con rapidez. los Tiesoeimientos bésicos esenciales de 1a ‘exploracion fisica de columna Vertebral y extremidades. Dr, Stanley HoppenfeldAGRADECIMIENTOS Ninguna obra puede ser escrita sin ayuda. Me gustarfa dar las gracias 4 muchisimas personas extraordinarias. Dedico el primero de mis agradecimientos a Richard Hutton y Hugh ‘Thomas, mis asociados durante seis afios. Hemos trabajado juntos en esta obra desde el principio hasta el final. Cualquiera que sea su éxito, to comparto con ellos. A mis colegas de ortopedia en el Albert Einstein College of Medicine Por toda su ayuda personal: Elias Sedlin, Robert Schultz, Uriel Adar, David Hirsh y Rashmi Sheth. A los médicos a cargo en el Hospital for Joint Diseases quienes, durante mi residencia, me dieron casi todos estos conocimientos. Expreso mi aprecio por este hecho al conservar estos conocimientos para otra generacién més, A los residentes de ortopedia del Albert Einstein College of Medicine, 4 quienes ha sido un placer enseffar el material contenido en este volumen A Joseph Milgram, quien ha sido un amigo y un maestro durante estos muchos affos de educacién. A Arthur J. Helfet, por darme la oportunidad de escribir esta obra ¥ Por sus enseflanzas sobre rodilla. A los colegas briténicos que han participado en la enseffanza de la exploracién fisica de Ja columna vertebral y las extremidades durante su estancia en E.U.A., y que me sugirieron la publicacién de esta obra Clive Whalley, Robert Jackson, David Gruebel-Lee, David Reynolds, Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johnson, Richard Foster, Kenneth Walker, Maldwyn Griffiths y John Patrick. A Nathan Allan Shore por sus ensefianzas de la articulaci6n tempo- romandibular y por su inspiracin continua. A Arthur Merker, por su amistad y porque me proporcion6 su casa en el mar como refugio y sitio de trabajo. A Paul Bresnick, por su ayuda para iniciar el manuscrito relacionado con la extremidad inferior. Al seffor Allan Apley, por sus manifestaciones amistosas y sus valio- sisimas sugerencias para redactar el manuscrito de esta obra,'A Frank Ferrieri, por “cuidar el negocio” cuando me encontraba trabajando en esta obra. "A Laurel Courtney como agradecimiento por dedicar tiempo a la revision del manuscrito y por su actitud positiva. 'A Sis y David por su amistad permanente en plena preparacion de esta obra. |A Ed Delagi, por escuchar mis muchos pensamientos y revisar el capitulo sobre marcha. 'A Morton Spinner, por revisar el capitulo de mufieca y mano Y hacer las sugerencias adecuadas. 'A Met Jahss, por revisar el capitulo de pie y tobillo y darle un ver: dadero fundamento. Mi profunda gratitud a Muriel Chaleff, muestra secretaria ejecutiva y amiga de muchos aos, quien participo de manera tan gencrosa oh ry produccién de esta obra. 'A Lanretta White, quien nos dio su amistad y escribié y conservé los archivos, y por lo tanto soporté un caos durante seis largos afios. ‘A Anthea Blamire, por su apoyo secretarial. 'A Carol Halpern, por sus esfuerzos extraordinarios al ayudarnos con la produceién tipografica de esta obra. "A Sabina DeFraia, quien trabajé horas targus y productivas meca- nografiando los muchos borradores que se hicieron de estas péeinas. 'A Doreen Beme, por su profesionalismo en la manipulacion de} manuscrito en Appleton-Century-Crofts. ‘A Steven Abramson, por su asistencia valiosa en Ia produccién de la obra y en su empaque. ‘A Laura Jane Bird, por su ayuda en el disefio de esta obra. nuestro equipo a un ‘A nuestro editor, que Ilev6 los esfuerzos final feliz.Capitulo 1, Capitulo 2. CONTENIDO Exploraci6n fisica dei hombro. Inspeccién, 2 Palpacién de los huesos, 7 Palpacion de los tejidos blandos por zonas, 18 Zona I: Manguito rotatorio, 18 Zona II: Bolsa subaracnoidea y subdeltoidea, 20 Zona Il: Axila, 22 Zona IV: Misculos prominentes del cingulo del hombro, 26 Arcos de movilidad, 35 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 35 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 38 Pruebas de los reflejos, 53, Prueba de sensibilidad, 53, Pruebas especiales, 55 Exploracin de las zonas relacionadas, 58 Exploraci6n fisica del codo . 60 Inspeceién, 61 ‘Angulo de carga, 61 Tumefaccién, 62 Gicatrices, 63 Palpaci6n de los huesos, 63 Palpacion de tejidos blandos, 72 Zona I: Superficie medial, 72 Zona II: Superticie posterior, 77 Zona III: Superticie lateral, 80 Zona IV: Superficie anterior, 82 Arcos de tnovilidad, 86 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 86 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 89 Exploracién neurolégica, 90 Pruebas musculares, 90 Pruebas de los reflejos, 94 Pruebas de'la sensibilidad, 98 Pruebas especiales, 98 Exploraci6n de las regiones relacionadas, 101Capitulo 3. Capitulo 4. ExploraciOn fisica de la mufieca y fa mano « «+--+ 102 Inspeecion, 103 ‘Superficie palmar, 104 Superficie dorsal, 108 Palpacion de la piel, 110 Palpacion de los huesos, 112 Palpacién de tejidos blandos, 127 ‘Muiieca: Zona I: Apofisis estiloides radial, 128 Mureca: Zona Il: Tubérculo radial (tubérculo de Lister), 130 Murieca: Zona III: Apéfisis estiloides cubital, 136 Mureca: Zona IV: Pisiforme (superficie palmar), 139) Mufteca: Zona V: Tend6n del mésculo palmar ‘menor y tinel carpiano, 141 Mano: Zona I: Eminencia tenar, 146 Mano: Zona Il; Eminencia hipotenar, 147 Mano: Zona Ill: Palma, 147 Mano: Zona IV: Dorso, 150 Mano: Zona V: Falanges, 150 Mano: Zona V1: Yemas de los dedos. 151 ‘Arcos de movilidad, 153 “Arcos de movilidad activos, 154 ‘Arcos de movilidad pasivos, 159 Dedos: Oposicion, 162 Exploracion neurologica, 162 Pruebas musculares, 163 Mecanismo de pellizcamiento, 169 Prueba de la sensibilidad, 170 Pruebas especiales, 173 Exploracién de las zonas relacionadas, 180 Exploracién fisica de columna cervical y de ts ar ticulaci6n temporomandibular. 7 Inspeccion, 181 Palpacion de los huesos, 182 ‘Superficie anterior, 182 Superficie posterior, 185 Palpacion de tejidos blandos, 190 Zona I: Superficie anterior, 190 Zona Ii: Superficie posterior, 194 Arcos de movilidad, 197 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 198 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 200 Exploracién neurologica, 200 Fase I: Prueba de los miisculos intrinsecos, 201 Fase I: Exploracion por niveles neurologicos, 204 Pruebas de los nervios periféricos principales, 215 181Capitulo 4. Exploracién fisica de columna cervical (cont.) Pruebas especiales, 215 Exploracion de las zonas relacionadas, 220 Articulacion temporomandibular, 220 Inspeccién, 220 Palpacion de los huesos, 222 Palpacion de tejidos blandos, 224 ‘Arcos de movilidad, 227 Arcos de movilidad activos, 227 Arcos de movilidad pasivos, 228 Exploraci6n neuroldgica, 228 Pruebas musculares, 228 Pruebas de los reflejos, 229 Pruebas especiales, 230 Areas relacionadas, 230 = 232 Capitulo 5. Exploracién de la marcha . . Fase postural, 239 Choque del talén, 239 Pie sobre lo plano, 240 Postural intermedia, 240 Impulso, 240 Fase de oscilacion, 243 Aceleracién, 243 Oscilacién intermedia, 244 Desaceleracién, 245 Resumen, 245 Fase postural, 245 Articulaciones fusionadas, 248 Fase de oscilacion, 248, Articulaciones fusionadas, 249 Capitulo 6. Exploracién fisica de cadera y pelvis. - 250 Inspeccién, 250 Palpacién de los huesos, 251 Superficie anterior, 251 Superficie posterior, 255 Palpacién de tejidos blandos, 259 Zona I: Tridngulo de Scarpa, 259 Zona Il: Trocdnter mayor, 263 Zona Ill: Nervio cidtico, 264 Zona IV: Cresta iliaca, 264 Zona V: Misculos de cadera y pelvis, 267 Grupo flexor, 267 Grupo aductor, 269 Grupo abductor, 270 Grupo extensor, 270Capitulo 6. Exploracién fisica de cadera y pelvis (cont.) Arcos de movilidad, 271 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 271 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 272 Exploraci6n neurologica, 283 Pruebas musculares, 283 Pruebas de la sensibilidad, 287 Pruebas especiales, 290 Pruebas de la luxacién congénita de la cadera, 296 Exploraci6n de las zonas relacionadas, 298 ExploraciOn rectal, 298 301 Capitulo 7. Exploracién fisica de la roditla Inspecei6n, 301 Palpacién de los huesos, 303 ‘Superficie medial, 304 Superficie lateral, 309 Surco troclear y rétula, 313 Palpacion de tejidos blandos, 314 Zona I: Superficie anterior, 315 Zona Il: Superficie medial, 318 Zona Ill: Superficie lateral, 321 Zona IV: Superficie posterior, 325 Pruebas de estabilidad articular, 327 Ligamentos colaterales, 327 Ligamentos cruzados, 329 Arcos de movilidad, 332 Arcos activos de movilidad, 332 ‘Arcos pasivos de movilidad, 335 Exploracion neuroldgica, 336 Pruebas musculares, 336 Pruebas de la sensibilidad, 337 Pruebas de los reflejos, 338 Pruebas especiales, 340 Pruebas de compresion y distraccion de Apley, 342 Pruebas de derrame de la articulacién de Ia rodilla, 350 Exploracion de las zonas relacionadas, 351 Capitulo 8, Exploracién fisica del pie y el tobillo « - 352 Inspeceién, 352 Palpacién de los huesos, 354 Superficie medial, 355 Superficie lateral, 360 Regién del seno astragalino, 365 ‘Area del segmento posterior del pie, 367 Superficie plantar, 368Capitulo 8, Exploracién fisica del pie y el tobilio (cont.) Palpacion de tefidos blandos, 371 Zona I: Cabeza del primer metatarsiano, 371 Zona Ul: Tubérculo del escafoides y cabeza del astrigalo, 373 Zona III: Maléolo medial, 375 Zona IV: Dorso del pie entre los maléolos, 378 Zona V: Maléolo lateral, 381 Zona VI: Seno tarsiano, 383 Zona VII: Cabeza del quinto metatarsiano, 384 Zona VUll: Calcéneo, 384 Zona IX: Superficie plantar del pie, 387 Zona X: Dedos del pie, 390 Pruebas de la estabilidad de la articulacién del tobillo, 391 Artos de movilidad, 394 ‘Arcos activos de mowilidad, 395 Arcos pasivos de movilidad, 396 Primera articulacion metatarsofalingica, 399 Exploracidn neurolégica, 401 Pruebas muscalares, 401 Dorsiflexeres, 402 Flexores phuntares, 404 Pruebas de la'sensibitidad, 407 Pruebas de los reflejos, 408 Pruebas especiales, 411 Explorasidn de las zonasreldclonadas, 417 Capitulo 9. Exploraciém fisica de columng lumbar. . - 418 Inspeccién, 418 Palpaci6n de los huesgs, 421 Superficie posteriar, 422 Superficie anterior, 427 Palpacion de tejidos blandos, 429 Zona I: Banda de la linga media, 429 Zona Ul: Cresta iliaca, 430 Zona III: Espinas iliacas posteriores y superiores, 433, Zona IV: Zona del cidtico, 433 Zona V: Pared abdominal anterior y regidn ingui- nal, 435, Arcos de movilidad, 436 Flexion, 436 Extensién, 437 Inclinacién lateral, 438 Rotacién, 439 Exploraci6n neurolégica, 439 Niveles neurolégicos D12, LI, L2y L3, 440Capitulo 9. Exploracién fisica de columna lumbar (cont.) Niveles neurol6gicos L2, L3 y L4, 440 Nivel neurolégico L4, 441 Nivel neurolégico LS, 441 Nivel neurolégico $1, 443 Niveles neurologicos $2, S3 y S4, 445 Reflejos superficiales, 446 Reflejos patologicos, 447 Pruebas especiales, 449 ‘Pruebas para estirar la médula espinal o el nervio cistico, 449 Pruebas para aumentar la presion intratecal, 453 Pruebas del estremecimiento de la articulacion sucroiliaca, 455 Prueba de inervacion neurol6gica segmentaria, 459 Exploracién de las zonas relacionadas, 461 Bibliografia.... - 463 Indice ++ 465(eee EXPLORACION FISICA DEL HOMBRO El cingulo del hombro est compuesto por tres articulaciones espe- cificas y una “articulacién general”: 1. Articulacién esternoclavicular. 2. Articulacién acromioclavicular. 3. Articulacién glenohumeral (articulacion del hombro), 4, Articulacién escapulotoricica, Las cuatro trabajan juntas en ritmo sincrénico para permitir la movilidad general (fig. 1-1). A diferencia de la cadera, que es una ar- ticulacion estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulacién mévil con una fosa glenoidea superficial (fig. 1-2). El hiimero esté suspendido del oméplato por tejidos blandos, musculos, ligamentos y una capsula articular, y tiene s6lo apoyo éseo minimo. La exploracién del hombro se inicia con inspeccién visual cuida- dosa, y es seguida por palpacién detallada de los elementos dseos y los tejidos blandos que comprenden el cingulo del hombro. La explora- cién queda terminada cuando se determinan los arcos de movilidad, se hacen pruebas musculares, se efectéia valoracién neurolégica y se aplican pruebas especiales. Anticulacién seramioclavicular Artiulacin slenohumera (artialaei del honbra} = Fig. 1=1. Cingulo del hombro, 12 Exploracién del hombro (Capétulo 1) Fig, 1-2. El hiimero tiene un sostén 6se0 minimo. Observe fa fora glencidiea “superficial del hombro en comparacién con el acetébulo profundo de ta cadera INSPECCION La inspecciOn se inicia cuando el sujeto entra en la sala de explo- raciones. Conforme camina, valore la uniformidad y la simetria de sus movimientos; la extremidad superior, durante la marcha normal, se tbalancea de ‘manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta. Con- forme el sujeto se desnuda hasta la cintura, observe el ritmo de los mo- yimientos de su hombro. Los movimientos normales son suaves y na- turales de manera bilateral. Los movimientos anormales se observan en un lado a sacudidas o alterados, y a menudo representan un intento por substituir, con un movimiento indoloro ineficaz, uno que antes era eficaz pero que se ha vuelto doloroso. Desde luego, la inspeccién inicial debe incluir una revision local en busca de ampolids, alteracio- nes del color, abrasiones, cicatrices y otros signos de patologia actual © previa, Conforme efectia Ia inspeccién compare ambos lados y descubra cualquier indicacin de patologia y observe el estado y el contorno general de la anatomia. La manera més simple para descubrir la exis- tencia de una anomalia es la comparacién bilateral, puesto que esta comparacién revela més a menudo cualquier variante que exista. Este método es una de las claves de la exploracién fisica de buena calidad, ¥ lo es no s6lo durante la inspeccién sino también durante la palpacion, Ta prueba de los arcos de movilidad y las porciones neurologicas de su exploracion también. La asimetria suele ser manifiesta. Por ejemplo, un brazo puede colgar en posicién no natural, ya sea en aduccién (hacia Ia linea media) a través del frente del cuerpo, o en abduccién alejado del mismo, y deja tun espacio visible a nivel de la axila. Por otra parte, el brazo puede en- ontrarse en rotacién interna y aducci6n, en la posicién de un mesero ‘esperando la propina (pardlisis de Erb) (fig. 1-3).Exploracién del hombro 3 Ahora, vuelva su atencién hacia el hueso mds prominente de la superficie anterior del hombro, la clavicula (fig. 1-4). La clavicula es un hueso de soporte que conserva al oméplato en la superficie pos- terior del torax, impide que la cavidad glenoidea se vuelva hacia ade- lante. Se origina en posicién medial en la porcién del manubrio del estern6n, y se extiende en sentido lateral hasta el acromion. Su super- ficie lateral es cruzada s6lo por el miisculo cuténeo del cuello, muy det gado. La clavicula es casi subcutdnea, sobresale con claridad bajo la Piel suprayacente y la fractura o la luxacién de cualquiera de sus ex- tremos son bastante obvias. A falta de clavicula, las salientes cuténeas normales que la definen (contorno clavicular) faltan también, y un re- sultado visible lo constituyen los hombros redondeados de manera exa- gerada. A continuacién, inspeccione Ia porcién deltoidea del hombro, la ‘masa mds prominente de la superficie anterior del cingulo del hombro. El aspecto redondeado del hombro es resultado de la envoltura del miisculo deltoides desde el acromion sobre la tuberosidad mayor del hiimero (troquiter). En condiciones normales, la masa del hombro es completa y redonda, y ambos lados son simétricos (fig. 1-4). Sin em- bargo, si el deltoides esta atrOfico el troquiter subyacente se vuelve mas prominente, y el deltoides ya no llena los contornos de la masa del hom- bro. Las anomalias del contorno del hombro pueden ser causadas tam- bién por luxacién del mismo si el troquiter est4 desplazado hacia ade- lante, como suele ocurrir; el hombro pierde su contorno lateral completo Y aparece indentado bajo la punta del hombro. El brazo estd sostenido ligeramente apartado del tronco (fig. 1-5).Exploracién del hombro (Capitulo 1) Fig. 1--4, La clavicule es casi subouténea y sobresale con clarided bajo le piel suprayacente. Fig. 1-5, Luxecién del hombro.Exploracién det hombro 5 El surco deltopectoral se encuentra medial con respecto a la masa del hombro, y justamente por debajo de la concavidad lateral de la cla- vicula (fig. 1-4), El surco es formado por el encuentro de las fibras del misculo deltoides y las del misculo pectoral mayor, y es una de las localizaciones més definidas de la region anterior del hombro para las incisiones quiriirgicas. Representa ademds la marca superficial de la vena cefilica, usada para diversas maniobras terapéuticas y de diagnés- tico si no se encuentra otra vena con facilidad. Ahora, ponga atencién en la superficie posterior del cingulo del hombro (fig. 1-21). La marca ésea més prominente es el oméplato, hueso triangular que descansa contra la caja tordcica, El contorno de este hueso contra la piel hace que el oméplato se localice con facilidad En su posicién de reposo cubre las costillas segunda a séptima; su borde ‘medial se encuentra aproximadamente a 5 cm de las apéfisis espinosas (fig. 1-22). La zona lisa y triangular de la espina del oméplato esta a nivel de la apéfisis espinosa de D3. El oméplato se adapta a la forma de ta caja costal y contribuye al contorno ligeramente cifético de la columna tordcica. Cualquier asimetria en relacién entre los oméplatos y el tOrax indica debilidad 0 atrofia del misculo serrato mayor, y tiende a manifestarse como defecto alado (fig. 1-66). Otra causa de asimetrfa escapular es la deformidad de Sprengel, en la cual el oméplato ha des- cendido s6lo en parte desde el cuello hacia el torax. Este omoplato de ubicacién muy alta puede producir un cuello de aspecto manifiestamente membranoso 0 acortado (tig. 1-6). ” Fig. 1-6. El oméplato. Oméplato en descenso incompieto: deformidad de Sprengel6 Exploracién del hombro (Capitulo 1) Fig. 1-8. Columna vertebral torécice con cifosis excesiva: cenfecmedad de Scheuermann o cifosisjuvenitExploracién del hombro 7 La linea media posterior del cuerpo, con las apéfisis espinosas visibles, se encuentra a la mitad entre ambos omdplatos, Observe si la columna vertebral es recta (sin curvatura lateral 0 escoliosis) (fig, 1-7). La curvatura de la columna puede hacer que un hombro se vea més bajo que el otro, y en este caso el lado dominante es el més musculado. En ocasiones la columna tordcica esté demasiado redon- deada o cifdtica, por lo general como resultado de enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil (fig. 1-8). PALPACION DE LOS HUESOS Para la persona que hace la exploracién, la palpacién de las es- tructuras 6seas proporciona un método sistematico y ordenado de va- loracién de los aspectos sobresalientes de la anatomia. Siente al sujeto y coléquese detrés de él; ponga las manos sobre el deltoides y el acromion a cada lado. El primer contacto con el enfermo debe ser suave pero firme, para inspirarle seguridad. Es de gran utilidad la posicién ahuecada natural de sus manos, que le permite medir la temperatura cutdnea con las puntas de los dedos. Escotadura supraesternal Mueva sus manos en sentido medial desde su posicion en el del- toides y el acromion (figs. 1-9 y 1-10), hasta que perciba usted la escotadura supraesternal, Clavicul, Espina del oméplato Aeromion. Manubeio dal esternin Apbtisis coracoides Tuberosidad bicinital Fig. 1-9. Viste anterior deta estructura ésea del hombro.8 Exploracién del hombro (Capitulo 1) Fig. 1-10. Escotadura supraesternal y articulacién esternoclavicula. Articulacién esternoclavicular Esta articulacién es inmediatamente lateral con respecto a la es cotadura supraesternal, y debe ser palpada en ambos lados. Recuerde gue la clavicula es un poco superior en cuanto a la porcién del manubrio del esternén, y que la propia articulacién es muy superficial. En condi- ciones normales la clavicula sube por encima del manubrio y es sostenida en esa posicién por los ligamentos esternoclaviculares ¢ interclaviculares. La luxacién de la clavicula suele manifestarse como desplazamiento medial superior; la clavicula se habré movido bastante hacia la parte alta del manubrio del esternén, y su nueva posicién serd desde luego asimétrica cuando se compare con la del lado opuesto. Clavicula ‘Muévase en sentido lateral desde Ja articulacion esternoclavicular y palpe, con movimientos de deslizamiento, toda la superficie lisa antero- superior de la clavicula (fig. 1-11). Los miisculos se insertan en la cla- vicula solamente en las superficies inferior y posterior, y dejan Ja tira anterosuperior descubierta, salvo en lo que respecta al misculo cuténeo del cuello suprayacente. Palpe primero a lo largo de los dos tercios me- diales convexos, y a continuacién a lo largo del tercio lateral cOncavo de la clavicula, y observe cualquier protuberancia, crepitacion o pérdida de la continuidad que sugieran fractura (fig. 1-12). En el individuo delgado estaré usted en condiciones de percibir los nervios supraclaviculares en el sitio en que cruzan la clavicula en diversos puntos. Apéfisis coracoides En la porcién més profunda de la concavidad clavicular, haga des- cender los dedos en sentido distal en un trayecto de 2.5 cm aproximada-Exploracién del hombro Fig. 1-11. Palpacion de la clavicuta: en sus dos tercios mediales es convexa y tubular Fig, 1-12. Tercio lateral céncavo de la claviculs. mente desde el borde anterior de la clavicula, y haga presién en sentido lateral _y hacia atras sobre una linea oblicua hasta que perciba usted la apéfisis coracoides (fig. 1-13). La apéfisis mira en sentido anterola- teral; solo son palpables su superficie medial y la punta. Se encuentra de manera profunda bajo la cubierta del misculo pectoral mayor, pero puede ser percibida si presiona usted con firmeza en el triéngulo del- topectoral.10 Exploracién del hombro (Capitulo 1) Fig. 1-13. Apéfisiscoracoides. Articulacién acromioclavicular ‘Wuelva a la clavicula y prosiga la palpacién en sentido lateral durante 2.5 cm aproximadamente, hasta la articulacién acromioclavicular sub- caténea (fig, 1-14). Aunque Ia clavicula empieza a aplanarse en su fercio lateral, nunca pierde por completo su contorno redondeado y hace protrusién ligeramente por encima del acromion. La articulacion acro pNoclavicular es, por lo tanto, mas fécil de palpar si empuja usted en Gueccion medial contra la porei6n gruesa en el extremo de la clavicula (fig, 115). Los movimientos del cingulo del hombro hacen. que la Grticulacién acromioclavicular se mueva, y facilitan su identificacién. Por lo tanto, pida al paciente que flexione y extienda el hombro varias vyeces: serd usted capaz de percibir el movimiento de la articulacion bajo fas dedos (fig, 1-15). La articulacién acromioclavicular puede ser sen- sible a la palpacion y tener crepitaciOn asociada, secundaria a osteoartritis (0 luxacién del extremo lateral de la clavicula. Acromion El acromion, elemento rectangular conocido a veces como punta del hombro, contribuye a su contorno general. Palpe su dorso éseo y su porcion anterior (figs. 1-16 y 1-17). Troquiter 0 tuberosidad mayor del hiimero Desde la punta lateral del acromion, palpe en sentido lateral hacia el troquiter 0 tuberosidad mayor del hiimero, que se encuentra por debajo del reborde lateral del acromion (fig. 1-18). Hay un pequefio escalon entre el borde lateral del acromion y la tuberosidad mayor.Exploracién del hombro Fig. 1-16. La palpacién de la articulacién acromioctavicular es mis ficil sil enfermo hace rotacién con el brazo,Expioracién del hombro (Capitulo 1) Fig. 1-17. Dorso dee0 del acromion y superficie lateral.Exploracién del hombro 3 Fig. 1-18. Troquiter o tuberosidad mayor del himero. Surco bicipital El surco bicipital esté colocado por delante y en sentido medial en relacién con el troquiter, y esta limitado de manera lateral por el troquiter, y en sentido medial por el troquin o tuberosidad menor del hhaimero. " Se palpa con més facilidad si se coloca al brazo en rotacién externa. La rotacién externa presenta al surco en una posicidn més expuesta para la palpacién, y revela, en sucesién suave, troquiter, surco bicipital y troquin (figs. 1-19 y 1-20). La palpacién del surco bicipital debe efectuarse con cuidado, puesto que el tendén de la cabeza larga del biceps, con su tinica sinovial, se encuentra dentro de la misma. La presi6n digital excesiva no s6lo hard dafio al paciente sino que ademas, probablemente, lo pondré tenso, haciendo mds dificil la exploracién sub- siguiente, Nétese que el troquin esta al mismo nivel que la apéfisis co- racoides. Espina del oméplato Muévase hacia atris y en sentido medial y palpe el acromion con- forme se desvanece hacia la espina del oméplato (tig. 1-21). Recuerde que el acromion y la espina del oméplato forman’un arco continuo (fig. 1-22). La espina del oméplato, a continuacién, se extiende en sentido oblicuo a través de los cuatro quintos superiores del dorso del oméplato, y termina en un triénguio plano y liso en el borde medial de este hueso (fig. 1-23). Escudrine el borde medial del oméplato hasta su angulo medial superior (fig. 1-24). Este dngulo escapular no es tan manifiesto como el dngulo inferior subcutdneo, puesto que est cubierto por el misculo angular del oméplato y pierde definicion por14 Exploracién del hombro (Capitulo D) surco bicipital debe ser efectuads oon cuidado. ‘dafio al enfermo. La rotacion del hi: ‘el surco bicipital. Fig. 1-20, La palpacion det La presi6n excesiva puede hacer mero permite Ia palpacién de les paredesExploracién det hombro 15 ‘Segunda costa Zona triangular aplanada Espina ‘del oméplato Borde lateral del om6plato Angulo | inferior dl oméplato Aptis espinosa dela tercera Fig, 1-22. En posicién de reposo el oméplato cubre las costillas segunda 2 séptima, y ol borde medial esté a una distancia de 5.0 a 7.5 om de las, apéfisis espinosas,Exploracién del hombro (Capitulo 1) unde costilla Séptine castle / , Fig. 1-28, Le espine del oméplato se encuentra o nivel de Ia apbtisisespinose de la tercera vértebra torécica Segunda cola ‘on™ Séptima costa Fig. 1-24, Palpacion del éngulo medial superior del borde medial del oméplato.Exploracién det hombro 17 Segunda ‘stile \ Séatima ‘ostla Fig. 1-26. Palpaci6n del borde lateral del oméplato,18 Exploracién del hombro (Capitulo I) su curva anterior. Tiene importancia, sin embargo, porque a menudo es sitio de dolor referido desde la columna cervical, Borde vertebral del om6plato Conforme sigue usted hacia abajo el borde medial del omop! (fig, 125), observe que se encuentra aproximadamente a 5 cm (el ancho de tres dedos) de las apéfisis espinosas de las vértebras tordcicas, y que @1 tridngulo del oméplato en el extremo vertebral de la columna esté 2 nivel de D3. Desde el angulo inferior del oméplato, palpe el borde lateral hasta el punto en el que el omOplato desaparece por debajo de los misculos dorsal ancho, redondo mayor y redondo menor (fig. 1~26). PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS POR ZONAS La exploracion de los tejidos blandos del hombro se ha repartido e ‘cuatro zonas: 1, Manguito rotatorio. 2, Bolsa subacromial y subdeltoidea. 3. Axila 4, Musculos prominentes del efngulo del hombro. La descripci6n de cada zona contiene la patologia especifica y la importancia respectiva. El objetivo de la palpacién de estas configura~ ciones anatomicas es triple: (1) establecer las relaciones normales de tejidos blandos en el cingulo del hombro, (2) descubrir cualquier va- iacion de la anatomia normal, y (3) percibir cualquier manifestacion atolégica, como bultos o masas no comunes. Durante la palpacion fe los misculos del cingulo del hombro, la persona que hace la explo- facion debe verificar tono, consistencia, tamafio y forma de cada masculo, ademas de su estado (si hay hipertrofia o hay atrofia). Se focalizari cualquier molestia producida durante la palpacion con pre- cision, y se descubriré su causa ZONA I: MANGUITO ROTATORIO El manguito rotatorio tiene importancia porque la degeneracion y el destarro subsiguiente de su tendén de insercion son. alteraciones Datoldgicas bastante comunes que dan por resultado restricci6n de los Movimientos del hombro, sobre todo en abduccién. El manguito esté Compuesto por cuatro masculos, tres palpables en sus inserciones en ¢L troquiter 0 tuberosidad mayor del himero. Estos tres mésculos, supra: espinoso, infraespinoso y redondo menor, se denominan musculos STRExploracién del hombro 19 Fig. 1-27. Misculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor: ‘masculos SIR. Fig, 1-28. EI manguito rotatorio se encuentra por debajo del acromion.20 Exploracién del hombro (Capitulo 1) Fig, 1-29. La extensién pasiva det hombro mueve al manguito rotstorio hacia une posicién palpable puesto que, en el orden de su insercién, sus iniciales se deletrean asi (fig, 1-27). En una posicién anatémica modificada (con el brazo cok gando @ un lado) el supraespinoso se encuentra directamente por debajo Gel acromion, el infraespinoso es posterior respecto al supraespinoso y el redondo menor es inmediatamente posterior respecto a los otros Gos misculos. El cuarto musculo del manguito rotatorio, el subesca- pular, esté localizado por delante y no es palpable. Como el manguito rotatorio se encuentra directamente por debajo del acromion, debe hacérsele girar desde debajo para que pueda ser pal- pado (fig. 1-28). La extensién pasiva del hombro mueve all manguito ro- tatorio hacia la posicién en que es palpable; por lo tanto, sostenga el brazo del enfermo justamente proximal con relacién a la articulacién del codo, y levante éste hacia atrés. Palpe la redondez del manguito rotatorio expuesto ligeramente por debajo del borde anterior del acromion (Fie. 129), Los muisculos SIR no pueden ser distinguidos entre sf, pero pueden ser palpados como unidad a nivel de su insercién, en la tubero~ Sidad mayor del himero 0 troguiter y cerca de la misma. Cualquier ma- hifestacion de sensibilidad despertada durante la palpacién puede ser Causada por defectos 0 desgarros, o por arrancamiento del tendon desde Su insercién. De los misculos del manguito rotatorio, el que se desgarra mas a menudo es el supraespinoso, sobre todo cerca de su inserci6n. ZONA II: BOLSA SUBACROMIAL Y SUBDELTOIDEA La bursitis subacromial o subdeltoidea es una manifestacion pato~ logica frecuente que puede producir mucho dolor y restricci6n de losExploracién det hombro an Fig, 1-30. Las porciones de las bolsas subacromial y subdeltoidea son pal- ppables cuando se extienden hacia el exterior por debajo del borde del Fig, 1-31. Palpacién de la botsa subdeltoidea,22 Exploracion del hombro (Capitulo 1) movimientos del hombro. La bolsa subacromial ha sido girada hacia Adelante, con el manguito rotatorio, desde debajo del acromion durante tecstension pasiva, Esta bolsa tiene, en esencia, dos secciones prin pales, subacromial y subdeltoidea. Sin embargo, son palpables varias parciones de la bolsa en los puntos que estén justamente por debaio det borde del acromion (fig. 1-30). Desde el borde anterior del acromion, Ie bolsa puede extenderse hasta el surco bicipital. Desde el borde lateral Gel acromion, la bolsa se extiende bajo el musculo deltoides, lo separa del franguito rotatorio y permite que cada uno se mueva con libertad (fis 131). La bolsa subacromial, al igual que el manguito rotatorio, debe ser paipada con mucho cuidado, porque ta region puede ser muy At: Sole si hay bursitis. La bolsa debe ser palpada para descubrir engros eato adicional, masas 0 sensibilidad especifica. El engrosamiento Feta bolsa se puede acompaftar de crepitacién cuando se mueve el hombro. ZONA I: AXILA La axila (Imeco del brazo) es un elemento anatémico piramidal de cuatro lados por el que pasan vasos y nervios hacia Ja extremidad sv perior (fig. 1-32). Signtese frente al enfermo y cologue ¢) brine de seein abduccién con una mano a la vez que inserta con suavidad sus caso indice y medio en la axila (fig. 1-33). A continuacion devuelva dries odel sujeto hacia un lado de su cuerpo para aflojar la piel en la Fig, 1-32. La axile tiene forms piramidalExploracién det hombro 23 Fig. 1-33. Palpacién de a axila, base de la axila, de modo que la presién adicional en sentido cefilico permita que sus dedos.penetren més arriba. Escudrifie en busca de au- mento de volumen de los ganglios linféticos, que se perciben como né- dulos pequefios que pueden ser sensibles (fig. 1-34), La pared anterior camosa de la axila est formada por el miisculo pectoral mayor, y la pared posterior, también camosa, por el masculo dorsal ancho. ‘La pared medial estd formada por las costillas segunda a sexta y el masculo serrato mayor suprayacente, y la pared lateral por el surco bicipital del hiimero, La articulacién glenohumeral representa el dpice de la pirimide, y la piel membranosa y la fascia del hueco del brazo constituyen la base. Las paredes anterior y posterior convergen en sentido lateral hacia el surco bicipital del himero, y hacen divergencia en sentido medial contra la pared tordcica, El abastecimiento nervioso (plexo braquial) y el abastecimiento sanguineo (arteria axilar) principales hacia la extremidad superior entran por el apice de la axila Muévase hacia la pared medial de ta axila, haga presién con la punta de los dedos con firmeza sobre las costillas y palpe el mtsculo serrato mayor (fig. 1-34). Note su estado en comparacién con el misculo del otro lado. A continuacién, palpe la pared lateral, el surco bicipital del himero. La arteria humeral es el elemento palpable més manifiesto en el cuadrante lateral. Se puede percibir su pulso cuando se aplica presion suave contra la didfisis humeral entre el miisculo coracobraquial, con forma de cuerda, y la cabeza larga del triceps (fig. 1-35).24 Exploracién del hombro ee Fig. 1-35. Palpacion de la arteria humeral. (Capitulo I)Exploracién del hombro Fig. 1-37. Masculo pectoral mayor: pared anterior dela axa, 2526 Exploracién del hombro (Capitulo 1) Las paredes anterior y posterior de la axila pueden ser palpadas cuando el brazo del sujeto se encuentra en abduccién (lejos de la Minea media). La abduccién pone de manifiesto los misculos pectoral mayor Y dorsal ancho, lo que hace mds facil su palpacion. Para palpar la pared posterior, sujete el musculo dorsal ancho entre ef puigar y los dedos {ndice y medio (fig. 1-36). A continuacién palpe el masculo dorsal ancho en sentidos cefélico y caudal a toda su amplitud. Muévase hacia la pared anterior y palpe ei miisculo pectoral mayor de manera similar (fig. 1-37). Recuerde que el misculo pectoral mayor tiene origen muy amplio en clavicula y estern6n, y que disminuye de tamafio hasta su in- Gereién estrecha en el hitmero, Palpe ef masculo dorsal ancho y ¢l pec toral mayor para investigar su tono y estado, y compare estos aspectos con los observados en ei iado opuesto. ZONA IV: MUSCULOS PROMINENTES DEL CINGULO DEL HOMBRO Los misculos del cingulo del hombro deben ser palpados de manera pilateral para establecer las relaciones de tamafio, forma, consistencia y tono. Las comparaciones bilaterales no solo descubrirdn las alteraciones de la anatomia normal, como contorno anormal, hundimientos, separa Ciones o falta de un misculo, sino que también permitirén definir la anatomia local del sujeto. Observe cualquier manifestacién de sensibilidad que provoque usted, pero recuerde que la sensibilidad es un sintoma subjetivo expresado por fi enfermo, en tanto que un defecto palpable es un dato objetivo, pero que se puede verificar y encontrar de manexa repetida, Palpe los misculos de la superficie anterior del hombro en primer lugar, desde la regién superior hacia la inferior. A continuacién palpe Jos masculos de la superficie posterior de manera semejante. Este misculo tiene importancia por tres razones: (1) con frecuencia es sitio de localizacién de hematomas, que pueden hacer que el cuello se yuelva hacia un lado (cuello torcido); (2) los ganglios linféticos cer~ canos @ sus bordes anterior y posterior aumentan a menudo de tamafio como resultado de infeccién; (3) suele ser traumatizado en las lesiones de hiperextensién del cuello, como la lesién por mecanismo de latigazo en un choque. Sujete al masculo esternocleidomastoideo en su base y pilpelo a toda su longitud (se deben palpar de manera simultdnea ambos mtisculos esternocleidomastoideos) (figs, 1-38 y 1-39). Notese que este masculo tiene un origen doble, en posicion medial sobre el manubrio y en posicion lateral en el tercio medial de la clavicula. Conforme palpa usted ¢l miusculo hacia su insercién en la ap6fisis mastoides del créneo, verifique fa existencia de ganglios linfaticos aumentados de volumen a lo largo deExploracién del hombro 27 of Wl M a y he we” | Fig, 1-38, Misculo esternocleidomastoideo. Fig. 1-39. Los misculos esternocleidomastoideos deben ser palpados ‘de manera simultanea,28 Exploracién del hombro Fig. 1-41. Uniones costocondrales. (Capitulo 1)Exploraci6n del hombro 29 sus bordes. Los misculos estemocleidomastoideos se vuelven més pro- minentes en el lado opuesto hacia el que es vuelta la cabeza, y el misculo puede ser palpado en su origen distal con més facilidad si el sujeto vuelve la cabeza primero hacia un lado y a continuacién hacia el otro. Con experiencia, se puede palpar el origen de este misculo durante la explo- racién de la articulaci6n esternoclavicular. Pectoral mayor El misculo pectoral mayor tiene importancia porque es el que falta mas a menudo de manera congénita, ya sea en su totalidad o en parte. Las dos cabezas del pectoral mayor tienen un origen desde el que se ensanchan en un arco casi continuo a partir de todo el estemén hacia los dos tercios mediales de la clavicula, Terminan en la concavidad lateral de Ia clavicula, sitio en ef que definen el borde medial del surco delto- pectoral. A continuacién, el pectoral mayor se inserta en el labio lateral del surco bicipital del hiémero, después de formar la pared anterior de la axila Se palpa cerca de la insercién del musculo pectoral mayor mientras se examina la axila, Palpe de manera bilateral ambos muisculos pectorales ‘mayores por completo, y concéntrese en las porciones mediales de estos misculos extendiendo los cinco dedos de su mano sobre las superficies de estos (fig. 1-40), Las uniones costocondrales st encuentran justa- mente laterales en relacién con el estemén, y son palpables a toda la extensién del musculo pectoral mayor (fig. 1-41). Las uniones pueden volverse sensibles o aumentadas de volumen a causa de trauma o sindrome de Tietze (costocondritis). Mueva los dedos hacia la insercién del misculo pectoral mayor y observe que cruza el surco bicipital del himero en ‘camino hacia su insercién en el labio lateral de dicho surco. Si existe sensibilidad, asegiirese de distinguir entre la que ocurre a nivel del surco y la del propio mésculo, Note que el tejido mamario cubre al miisculo pectoral mayor y se inserta en su fascia anterior. Verifique este tejido conforme palpa usted en busca de bultos 0 masas. Biceps El biceps se vuelve més prominente y mds fécilmente palpable cuando el codo esté en flexién, En ocasiones, la cabeza larga del biceps se desgarra en su origen, se arrolla como pelota en el punto medio del himero y da al misculo una forma y un tamafio distintos en compara- cién con el lado opuesto. Inicie Ia palpacién en sentido distal, donde el misculo se vuelve tendinoso y cruza la articulacion del codo en'camino hacia su insercién en la tuberosidad bicipital del radio (fig. 1-42). A continuacién, palpe en sentido proximal hasta que perciba el surco bici pital y el tendén de la cabeza larga del biceps que corre por el mismo (fig. 1-43). El extremo proximal del biceps es afectado a menudo por tenosinovitis y Iuxacién de su cabeza larga a nivel del surco bicipital. Notese que el tendén es més Facil de palpar en el surco cuando el hombro se encuentra en rotacién externa.30 Exploracién del hombro (Capitulo 1) i a AE cn'su sureo Fig 1-43. Tendén de ts cabeza large del bfoeps.Exploracién del hombro 31 Porcin media det dotoider Fig, 1-44, Porciones anterior y media de! deltoides. ‘Acromion Porcién posterior dol deltoid Fig, 1-45, Porcién posterior del deltoides32 Exploracién del hombro (Capitulo 1) Deltoides Este masculo, junto con la bolsa subdeltoidea y el manguito rota torio, tiene importancia por su relacién con la patologia comin de le bursitis. El deltoides puede, ademds, volverse atrofico de manera secu” daria a traumatismo del hombro. La lesiGn del nervio axilar por luxacion “el hombro puede producir atrofia muscular y pérdids del tono, El deltoides tiene un origen curvo amplio ¢ ininterrumpido, que sube desde el tercio lateral de la clavicula, cruza la articulacion acromiocla- Vicular, sigue los bordes anterior, lateral y posterior del acromion ¥ 5 vette ‘hacia abajo hasta llegar a Ta espina del oméplato. La porcién cla- Vioular del origen se inicia en la concavidad lateral de la clavicula, sitio en EI que termina el mésculo pectoral mayor; a masa del misculo contribuy §] Jontomo total del hombro. A continuacién se va angostando hacia Shajo, hasta un punto que llega @ la mitad del hmero, sitio en el que hace apaereoncia hacia so insercién en la tuberosidad deltoides, Palpe el Snasculo deltoides, usando las caracteristicas 6seas del acromion com® puntos de referencia, de manera lineal desde los bordes anterior, jateral F posterior del acromion hasta su insercion en la tuberosidad deltoidea Yabaie los puntos de origen hasta el punto de insercion) (figs. 144 y 145), Notese que le porcién anterior del deltoides cubre el surco bic} pital; a sensibilidad del surco puede ser dificil de distinguir de a sents Nad de la porcion anterior del deltoides, puesto que el sitio de sensibi Iidad puede ser comin a ambos elementos anatémicos. La zona lateral debe ser palpada con cuidado y a toda su extensién en busca de puntos tspecificos de sensibilidad que pueden estar relacionados con bursitis Gonforme mejora su técnica, la palpacién del deltoides se puede combir har com la palpacién Osea del acromion. Ia cabeza del himero y la espina del oméplato. ‘Trapecio ‘Ta porci6n superior del trapecio es abarcada a menudo en las lesiones Gel cucllo durante los accidentes automovilisticos, 0 por otras fuerzas Splicadas en la regién del cuello que suelen dar por resultado hematomas. ‘Tome con suavidad la porcién superolateral curva del trapecio entre pulgar y los demas dedos, y haga palpacién desde su origen en Ia region Becipital, conforme corre hacia afuera, hasta la clavicula y ¢l acromion- £1 masculo trapecio se entremezcla con el deltoides en la mayor parte de ou insercion en la clavicula, el acromion y la espina del oméplato, ¥ distinguir entre ambos en esta localizacién es dificil. Palpe tod 'a porcién superior de la espina del oméplato (una de las zonas de inserct6n Tel trapecio y de origen del deltoides), y observe cualquier sensibilidad G diferencia de tamafio, contorno 0 consistencia de ambos mésculos. Desde la espina del omoplato, palpe el éngulo inferior del trapecio (fis. 146) haciendo corer sus dedos en sentido bilateral, en una linea con vergente hasta la insercién mds distal del masculo en la ap6fisis espinoss Be DID. El trapecio esté menos definido en esta region en comparacion ‘con su porcion cervical, més prominente,Exploracién del hombro 33 Espina el oméplato Fig. 1-46. Angulo inferior det masculo trapeci. Romboides menor y mayor Los romboides son miisculos posturales que tiran del oméplato y ponen los hombros en posicién de “atencién”. Muy a menudo, las se~ cretarias que se sientan y escriben a maquina durante perfodos prolon- gados se quejarén de dolor en la masa muscular y en las inserciones de os romboides. Este dolor suele ser resultado de tensién muscular sim- ple, y se puede reproducir con facilidad. Los romboides, que se originan a lo largo de la columna vertebral (C7 a DS), se extienden en sentido oblicuo hacia abajo y en direccién lateral, y se insertan en el borde medial del oméplato. Como es dificil distinguir entre ambos romboides, deben ser palpados juntos. Origntese para la palpacién de los romboides mediante 1a locali- zacion del area lisa triangular a nivel del borde medial del oméplato. Esta area, a un lado de D3, sirve como punto de insercién para el miisculo romboides menor. Los romboides pueden ser puestos en contraccién para distinguirlos del misculo trapecio suprayacente. Para lograrlo, pida al enfermo, que34 Exploracién del hombro (Capitulo 1) Fig, 1-47. Palpacion del romboides. ponga el brazo por detrés con el codo en flexién y el hombro en rouse pene aterna (fig, 1-47). A continuacién pidale que empuje hacia atrés ceantras le presenta usted resistencia; Tos romboides se volverdn pals The Primero, palpe el vientre de Ios misculos en sentido oblicuo y hacia abajo, por el espacio de 5 cm que hay entre las apOfisis espinosas pct porde’ medial del oméplato. A continuacién palpe los mésculos x mboides en el otro lado para tener un medio de comparacion. Dorsal ancho Este misculo se angosta desde su origen ancho a nivel de la cresta iliaca hacia el hombro, ¥ a continuacién se vuelve sobre sf{ mismo antes de insertarse en el piso del surco bicipital del himero. Se palpa cerca de la insercién del dorsal ancho mientras se examin ta pared posterior de la axila, La abducci6n del brazo haré que el dorsi} ae een Ge haga més prominente a lo largo del pliegue del flanco de le guila Coloque el pulgar en la axila como base de palpacion, y mucvs los otros cuatro dedos extendiéndolos a través de la superficie pos! rior 1M Suiseulo. Prosiga la palpacion en sentido caudal hacia la cresta iinca, festa que la pierda. Palpe el masculo del otro lado y compare sus ob- wevaciones. El misculo dorsal ancho rara vez estd alterado por pato- feta de algin tipo; aunque algan individuo se quejaré de “distension muscular”, esté suele tener poca importancia.Exploracién del hombro 35 Serrato mayor Se palpa el serrato mayor durante la palpacién de la pared medial (tordcica) de la axila. Se palpa de nuevo. Conforme corre los dedos por el musculo, note que esté aserrado (desde Ia primera costilla hasta la octava) como el filo de un cuchillo dentado. El miisculo serrato mayor impide que el oméplato se levante al fijar el borde vertebral det mismo contra la caja tordcica (fig. 1-66). ARCOS DE MOVILIDAD Se usan métodos de prueba tanto activos como pasivos para saber si los movimientos del individuo estdn limitados. En las pruebas activas, el sujeto usa sus propios mtsculos para hacer completos los arcos de movilidad, en tanto que en las maniobras pasivas la persona que lo expl ra mueve las extremidades del enfermo a todos los limites. Se efectuard exploracién pasiva en todos los casos en que el individuo tenga dificulta- des para efectuar las pruebas activas. Como regla general, si el paciente es capaz de efectuar movimientos activos a todos los limites sin dolor 0 malestar, no habré necesidad de efectuar las pruebas pasivas. Los arcos de movilidad de! cingulo del hombro abarcan seis movi- mientos: (1) abduceién, (2) aduccién, (3) extension, (4) flexién, (5) rotaci6n interna y (6) rotacién externa. Estos movimientos especiticos se combinan para proporcionar gran variedad de movimientos al hombro. PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD La prueba del “rascado” de Apley es la manera activa mas répida de valorar los arcos de movilidad del sujeto. Primero, para someter a prueba la abducci6n y rotacién externa, pidale que pase la mano por detrés de la cabeza y que se toque el ingulo medial superior del omé- plato opuesto (fig. 1-48). A continuacién, determine los limites de rotacion interna y aduccién instruyendo al enfermo para que se toque la parte frontal de la cabeza y el acromion opuesto (fig. 1-49), En tercer lugar, para probar mds atin la rotacién interna y la aducci6n, pidale que legue por el dorso, con la punta de los dedos, hasta el 4ngulo inferior del oméplato opuesto (fig. 1-50). Observe los movimientos durante todas las fases de prueba en busca de cualquier limitacion de los movi mientos o de cualquier alteraci6n del ritmo o la simetrfa normales. Para someter a prueba los arcos de movilidad de otra manera, pida al sujeto que ponga los brazos en abduccién de 90° y que conserve los idos. A continuacién, que vuelva las palmas hacia arriba ny continiie la abduccién hasta que las manos se toquen sobre la cabeza (fig. 1-51). Esto demostrari una abduccién bilateral36 Exploracion del hombro (Capitulo 1) Fig. 1-48, Prueba de rescado de Apley: rotacién externa y abduccion. Fig. 1-49, Prueba de rotaci6n interna y aduccién.Exploracién del hombro Fig. 1-51. Arcos de movilidad, 3738 Exploraci6n del hombro (Capitulo 1) completa y proporcionaré un medio de comparacion bilateral instan ae continuacion, haga que el sujeto coloque sus mane detrds del caello y desplace los codos hacia atrés para someter 2 prueba la ab- Gklecion y rotacion externa, Por ultimo, para probar la aducci6n y 10- see ti nterna, pidale que coloque ambas manos en el doso 10 mas alto the pueda, como si quisiera rascarse los éngulos iniriorss de los om6- Aistos. La. ventaja principal de estas pruebas répidas 96 los arcos de Plate jad consiste en que el sujeto hace movimientos con arnbo% lados sovcfera simulténea, 10 que faclita la exploracién de is simetria de de mancraientos, 10 mismo que Ha observacion de Tas pérdidas Peale: figs en el lado anormal. PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD i el enfermo es incapaz de efectuar de manera completa cualquiera de lox movimientos del cingulo del hombro, deberd hacersé la investi- facion pasiva, Quizé el enfermo no sea capaz de efertnas movimientos etivos completos @ todos los limites por diversas razoutes) puede tener aciMtdad muscular, contracturas de tejidos blandos (en le cépsula ar- {ieular o en los ligamentos, 0 como resultado de contractwite ‘musculares), testoquee’ éseo (fusién 0 excrecencias seas). Las prushas Poe im- iden considerar a la propia fuerza muscular de) enfermo como una Piger ie. puesto que la persona que Io explora substituye 1 fuerza. Tas pruebas pasivas, por lo tanto, se usan para percataise & 1a limitacion 12s Drurvovimientos es igual con fuerza muscular o sin la. Si la ar “eutneign se mueve a todos los limites de los movimiento® condi- ones. pasivas de prueba, pero hay restriccién de fos movimientos ac- fiona: puede usted asumir que la causa de la limitacion es debilidad tives, Pues a restriccién coincide en condiciones pasivas de prueba, Thole poderse eliminar a la debilidad muscular como coc directa, Y seer et probable el bloqueo 6seo (intraarticular) o de tsiidos bblandos (extraarticular), aunque puede existir también debilidad muscular como resultado de falta de uso de la articulacion. ara distinguir entre el bloqueo intraarticular y el extraarticular, verifique la calidad del mismo y pereibalo dentro de la articulacién. Siral blogueo tiene una calidad ahulada y cede ligerament bajo presion, jo probable es que sea extraarticular (de tejidos landos). Si, por lo Sontrario, el bloqueo parece inflexible y el movimiento queda limitado se iwanera sibita, seré probablemente intraarticular (6se0) Debe insistirse en que el sujeto ha de encontrarse relajado Por Cone pleto durante estas pruebas, puesto que si estd tensos asustado 0 inseguro Pleto Groulos estarin contraidos y fijardn la articulacion sin permitir Sus mventos a todos los limites pasivos. Es esencial, por Jo tanto. Rtas pruebas se efectiien con suavidad, Las pruebas pasivas © pueden Sfestuar con el sujeto de pie 0 sentado, El codo debe estat doblado du- ante las pruebas, porque la flexion del mismo interrumpe el balanceo al bravo. y hace mas fcles y precisos los movimientos det ‘cingulo delExploracién del hombro 39 hombro. En las pruebas pasivas una de las manos de usted debe esta- bilizar la extremidad en tanto que la otra la manipula Cuando haga pruebas de los arcos de movilidad del cingulo del hombro (sobre todo en abduccién), recuerde que los movimientos deben ser clasificados en tres categorfas: (1) movimientos glenohumeraies puros, (2) movimientos escapulotoricicos y (3) combinacién de movi- mientos glenohumerales y escapulotordcicos. Abduceién: 180° Aduccién: 45° Ocurre abduccién del brazo en Ia articulacién glenohumeral y en la articulacién escapulotoricica en una proporcidn de dos a uno (2:1); por cada tres grados de abduccién, ocurren dos grados en la articulacién glenohumeral y uno en la articulacién escapulotoricica, Coléquese deirds del sujeto y fije el oméplato sujetando su angulo inferior (fig 1-52). Con la mano que le queda libre ponga el brazo del enfermo en abduccién. El oméplato no debe moverse hasta que el brazo sea colocado en abduccién aproximada de 20° (lo que indica movimiento glenohumeral libre). En ese punto, himero y oméplato se mueven juntos en una pro- Porcién de 2:1 hasta completar la abduccién. Si la articulacién gleno- humeral no se mueve en sus Ifmites normales con la articulacién escapu- lotordcica, sino que parece quedar fijo en aduccién, el sujeto puede tener sindrome de hombro congelado (fig. 1-93). Si-es este el caso, Duede ser capaz de encoger el hombro casi a 90° de abduccién usando movimientos escapulotoricicos puros, Fig. 1-82. Prueba de la abduecién: ocurre movimiento a nivel de las arti- culaciones glenchumeral y escapulotoricica en una proporcién de dos40 Exploracién del hombro (Capitulo 1) Fig, 1-88, Sindrome de hombro congelado: no hay movimientos glenohu ‘merales, s6l0 movimientos escapulotorécicos. Un método alterno eficaz para someter a prueba la abduccién es ‘ajar e1 oméplato colocando su mano con firmeza sobre el acromion de le extremidad sometida a prueba, Esto garantiza que haya muy Poca participacion escapulotordcica en el movimiento glenohumeral. Coloave Pitot mano inmediatamente por encima de la articulacion del codo (con lo que aisla la articulacién glenohumeral con las dos manos). A con~ {inuaciOn, mueva el brazo del enfermo con lentitud en sentido lateral y hacia arriba hasta donde pueda llegar sin producir molestias, Conforme somete a prueba los limites de la abducci6n, vigile en el enfermo la aparicién de cualquier indicio de alarma o dolor. La ab- Fig. 1-54, La abduccién prosigue hasta 120° aproximademente, punto en ‘I cual el cuello quirdrgico del hémero choca conta el acromion.