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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS ESCUELA DE MEDICINA CÀTEDRA DE PATOLOGÌA

TEMA: ASMA
1.-DEFINICIÓN Se la puede considerar como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas que causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tensión toráxico y tos, en particular durante la noche o en las primeras horas de la mañana. Se cree que la inflamación causa un aumento de la reactividad de las vías respiratorias (broncoespasmo) frente a una variedad de estímulos. Algunos de estos estímulos tienen efecto escaso o nulo en individuos no asmáticos con vías respiratorias normales. En la respuesta inflamatoria interpretan un papel muchas células, sobre todo eosinófilos, mastocitos, macrófagos, linfocitos T, neutrófilos y células epiteliales. CLASIFICACIÓN 1.-Asma atópica o extrínseca: generalmente es estacional y tiene un estímulo alérgico evidente; con frecuencia se inicia en la infancia o adolescencia y el paciente presenta antecedentes familiares de enfermedades alérgicas (eccemas, rinitis, urticaria). Su incidencia es doble en el hombre que en la mujer. Asma extrínseca incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reacción antígeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reacción antígeno-anticuerpo está mediada por IgE (asma extrínseco atópico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrínseca no atópico). 90% de los asmáticos son atópicos. 2.-Asma no atópica o intrínseca (de causa desconocida): los pacientes no presentan antecedentes personales ni familiares de alergia; la enfermedad aparece en la edad adulta y afecta por igual a ambos sexos. No es posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante. Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con pólipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos y presenta un curso crónico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control. 3. Formas especiales de asma -Asma inducido por ejercicio: Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 minutos después de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la perdida de calor de la vía aérea.

-Asma ocupacional: Es producido por la inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de

respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tardía exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios días. Estos pacientes, aunque variando según el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y períodos de baja. 4.-Clasificación según evolución clínica: -Asma intermitente o episódica: si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomáticos. -Asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas. 4. Clasificación según edad -Asma del lactante. La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. -Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones, y se asocia con alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos. -Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta. -Asma del adulto 5. Clasificación según la severidad del asma

2.-EPIDEMIOLOGÍA 2.1.-EPIDEMIOLOGÍA EN EL ECUADOR
Mortalidad por el asma bronquial

Mortalidad del asma según el sexo

Epidemiología de enfermedades obstructivas

Epidemiología mundial

3.-ANATOMÍA PATOL

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3.1.-Dib

Macroscópico
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3.2.-Dib o Microscópico
Imagen mi roscópica de mucosa bronquial

.-ETIOPATOGENIA Las células epiteliales de la vía aérea tienen funciones que van más allá de las de barrera protección, secreción del moco y del clearance mucociliar, necesarias para la defensa del huésped. Otras funciones defensivas del huésped incluyen la modulación de respuestas inmunes locales y la limitación de procesos inflamatorios por degradación o inhibición de mediadores proinflamatorios y proteínas. El epitelio puede responder a una gama de estímulos proinflamatorios produciendo mediadores biológicamente activos que también pueden influir en la inflamación de la vía aérea. Estos mediadores incluyen citoquinas y quemoquinas que act an en el transportey activación de las células inflamatorias, así como de los mediadores lipídicos y péptidos (incluyendo metabolitos del ácido aracquidonico), endotelina-1, óxido nítrico y especies oxígeno reactivas. Así, con una comprensión mejorada de la biología de las células epiteliales de la vía aérea en sanos y enfermos, el concepto clásico del epitelio como barrera física entre el huésped y el ambiente ha sido sustituido por un concepto más complejo, en el cual las células epiteliales también act an como moduladores centrales de la respuesta inflamatoria. Los mediadores inflamatorios, generados por el epitelio de la vía aérea tienen consecuencias múltiples, incluyendo el reclutamiento de leucocitos circulantes, regulación del tono, de las secreciones y promoción de la actividad antimicrobiana y antiviral. Los mecanismos responsables de la activación de la célula epitelial no están bien entendidos; pero un número de estímulos incluyendo los agentes contaminantes del aire, los virus respiratorios, los aeroalergenos, los productos bacterianos, los eosinófilos y neutrofilos, y las citoquinas Th2 pueden activar las células epiteliales directamente o indirectamente. Las células epiteliales de la vía aérea y del intestino también expresan un canal del cloro (Gob-5) que es esencial para la hipersecreción del mucus y el hiperrespuesta de la vía aérea. Interesantemente, la expresión del factor de transcripción STAT6 en las células clara habilita la inducción IL13-dependiente de hiperrespuesta de la vía aérea y de metaplasia de las células mucosas. Además, las células clara, secretan su proteína (CCSP), una de las proteínas más abundantes de la vía aérea y un inhibidor potente de la inflamación alérgica. Estos resultados indican que las células epiteliales de la vía aérea subespeciali adas desempeñan roles distintos en controlar los aspectos importantes del fenotipo del asma. Otras respuestas potencialmente protectoras del epitelio incluyen la secreción de IL-10 y del factor beta de crecimiento (TGF), citoquinas que inhiben muchas respuestas inflamatorias.
Medi dores de los cambios estructurales en en el asma.

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REMODELACION DE LA VÍA AÉREA
El resultado neto de estos cambios es engrosamiento de la pared de la vía aérea, e implica vías aéreas mayor y periférica. El engrosamiento de la vía aérea es evidente en estudios anatomopatológicos y en estudios radiográficos. Una amplia gama de mediadores y factores del crecimiento han estado implicados en la patogénesis de la remodelación de la vía aérea en el asma. Particularmente las citoquinas como IL-4, IL-5, IL-9, IL-11, o IL-13 serían responsables de muchos de los cambios patológicos típicos del asma. El patrón del cambio patológico varía con cada citoquina. Los cambios en las células mucosas del epitelio son prominentes con la sobre expresión de IL-4, 5, 9 y 13; mientras que el depósito de colágeno y la hipertrofia de la musculatura se deberían a IL-11 y 13. Además, entre las citoquinas TH2 la IL-13 es la más potente y pleotrópica en causar el fenotipo asmático. Se han hecho progresos significativos en la determinación del mecanismo de la hiperplasia de las células mucosas epiteliales; según lo observado IL-9 e IL-13 han emergido como factores importantes y estas moléculas se han demostrado que interactúan con el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) para mediar sus efectos.

Factores de riesgo  Irritantes: Las partículas suspendidas, como el monóxido de carbono, el dióxido de sulfuro, el dióxido de nitrógeno y otros 

Am iente la oral: Se han identificado más de 300 sustancias relacionadas con el asma ocupacional y pueden desencadenar asma de tipo alérgico o inmunológico alérgico o no alérgico, involucrando un mecanismo neurogénico. 

Edad geriátrica: El asma de origen atópico es un problema de por vida, pero con el que se puede aprender a vivir y en algunos pacientes se autolimita o tiene un carácter de severidad leve que puede pasar inadvertido o presentarse de forma subclínica. Más del 50% de los casos de asma remiten su sintomatología durante la adolescencia, pero reaparecen más adelante durante la edad adulta o la vejez.  Alérgenos: Un alergeno es definido como una sustancia que puede inducir una reacción de hipersensibilidad (alérgica) en personas susceptibles, y reacciona directamente con un antígeno de tipo proteico que induce la producción de IgE y se le une en forma específica. Los alergenos normalmente se encuentran en el medio ambiente y son inocuos, pero en individuos atópicos pueden desencadenar la respuesta alérgica. Si los alergenos predominan en cierta época del año se llaman estacionales (pólenes de malezas, pastos, etc.), si persisten durante todo el tiempo se llaman perennes (generalmente intradomiciliarios) como el polvo casero, ácaros, cucarachas, pelo, caspa, secreciones de mascotas)  Fúngicos: Las proteasas producidas por hongos que crecen en la humedad, o en edificios dañados por el agua pueden ser la causa del incremento en la incidencia de rinitis. 

Infecciosos y virales: El epitelio respiratorio actúa como una barrera que separa el ambiente externo del medio pulmonar interno y controla las permeabilidades inter y transcelular para el paso de patógenos inhalados y el acceso a las células presentadoras de antígenos involucradas en la respuesta inflamatoria inmune. Los receptores activados por proteasas (PARs), las proteínas relacionadas con receptores de reconocimiento de patógenos (PRR), como los receptores tipo toll (TLR) son expresados en la membrana de las células epiteliales y los nucleótidos y vinculante de dominio de oligomerización de proteínas (NOD) en el citosol, permiten la identificación de moléculas microbio-específicas y patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPS). 5.-ANATOMÍA DESCRIPTIVA 5.1.-Características Clínicas (Síntomas y Signos) SIGNOS Y SINTOMAS Los signos y síntomas que permiten establecer el diagnóstico son: Síntomas  Cambios en la respiración  Aclaramiento de la garganta  Sibilancias  Tos  Presión en el pecho  Dolor de cabeza  Comezón en la barbilla  Comezón de garganta  Cansancio o fatiga  Ojeras  Dificultad para dormir  Valores de flujo máximo disminuidos  Falta de aire Los síntomas comunes del asma incluyen:  Sibilancias  Tos  Dificultad para respirar  Presión en el pecho Es importante que usted conozca las señales de advertencia y síntomas de asma suyos o de su niño. Recuerde que estas señales son distintas para cada persona y que de antemano debe desarrollar un plan de acción con su proveedor de salud para prevenir que un ataque de asma se vuelva peor. Sus síntomas o los de su niño podrían ser distintos a los mencionados anteriormente. SIGNOS DE UNA EMERGENCIA ASMATICA  Dificultad para hablar (no es capaz de finalizar una oración)  Dificultad para caminar  Respiración muy rápida o muy lenta  Aleteo nasal (las narinas o agujeros de la nariz se hacen más grandes al respirar)  La piel del cuello o del área de las costillas se contrae (retracciones)  Palidez, o color gris o azul alrededor de los labios y el blanco de las uñas

5.2.-DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico se pueden realizar diversos exámenes, entre ellos  Historia clínica y espirometría El diagnóstico de asma se basa fundamentalmente en la historia clínica y en las pruebas de función pulmonar (Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo VEF1-, la relación del VEF1/ Capacidad Vital Forzada y la broncodilatación luego del uso de agonista adrenérgicos). Otras herramientas diagnósticas pueden servir para complementar el diagnóstico de asma, establecer la etiología, realizar diagnósticos diferenciales y permitir el seguimiento y respuesta a los tratamientos.  Prue as de roncoprovocación Estas pruebas están dirigidas a estudiar la hiperrespuesta de las vías aéreas y están indicadas en aquellos pacientes con función pulmonar normal o en quienes se tenga duda del diagnóstico de asma (tos como equivalente de asma, asma inducida por el ejercicio, etc). Pruebas para demostrar alergia (presencia de IgE específica para alergenos ambientales): a) Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata. La más empleada es la prueba epicutánea (³prick test´) que consiste en aplicar sobre la piel una gota del alergeno. Luego, con una aguja o con dispositivos de punción, se introduce superficialmente el alergeno. Este método es sensible, rápido y relativamente económico. b) Ensayos para determinar IgE específica en suero. Estos incluyen la prueba radioalergoabsorbente (RAST), los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA). Son pruebas costosas, pero están bien indicadas en niños pequeños o en quienes no se puedan realizar las pruebas cutáneas. c) Prueba de parche con alergenos y sustancias químicas: pueden ser útiles en situaciones especiales y en el diagnóstico del asma ocupacional d) Determinación de IgE sérica total: una elevación de esta inmunoglobulina es sugestiva de enfermedad alérgica, pero no es específica e) Eosinófilos en sangre periférica: una elevación por encima de 350/mm3 pueden sugerir alergica, pero también puede deberse a parasitosis y otras enfermedades Pruebas para demostrar inflamación bronquial: estas son pruebas más sofisticada y empleadas generalmente en estudios clínicos. Dentro de ellas se incluyen determinaciones en esputo inducido, en lavado broncoalveolar y en biopsias bronquiales de: eosinófilos y otras células inflamatorias, mediadores químicos (leucotrienos, proteína básica mayor, histamina, etc) y citocinas (IL-4, IL-5, etc)  Estudios de imágenes La radiología del tórax en los pacientes con asma es normal o pudiera mostrar signos de hiperinsuflación. Este estudio no es de rutina en la evaluación del asma y sólo está indicado cuando el asma es severa o si se sospecha de otras enfermedades (neumotórax, cuerpo extraño, etc).

Dado que la rinusopatía puede ser un exacerbante del asma, en algunos pacientes en los que se sospeche la misma estaría indicado la realización de tomografía de los senos paranasales. Determinación del pH esofágico y tránsito esófago-gastro-duodenal El reflujo gastroesofágico, especialmente en niños, puede producir síntomas que simulan asma o puede ser un exacerbante de la misma. En casos de asma que no responda al tratamiento convencional o existan síntomas gastrointesinales puede considerarse útil una

5.3.-Tratamiento Tratamiento farmacológico Agonistas eta dos adrenérgicos de acción corta Indicaciones: se usan para el alivio de los síntomas. Son la droga de primera elección en la fase aguda, por su rápido comienzo de acción y por ser los broncodilatadores más potentes. En el asma crónica, siempre deben administrarse a demanda, según la sintomatología y la necesidad del paciente, y no en forma reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como única droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden usarse diez minutos antes de realizar la actividad física. Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen similar eficacia clínica a dosis equivalentes, con iguales efectos terapéuticos y adversos. Vía de administración: la vía inhalatoria es siempre de elección. La VO no se recomienda por su absorción errática. Se pueden administrar con nebulizador o con aerosol (con o sin aerocámara). La dosis varía según los requerimientos; para el salbutamol es de 100 a 800 mcg por día, en forma de disparo o puff (esta dosis es tanto para los adultos como para los niños). Habitualmente, cada puff es igual a 100 mcg. La dosis de salbutamol para nebulizar es de 2.5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas) en 5 cc de solución fisiológica por cada nebulización en los adultos y de 0.15 mg/kg (1/2 a 1 gota/kg) en los niños (con una dosis máxima de 5 mg = 20 gotas, por cada nebulización). Las dosis pueden repetirse cada veinte minutos hasta completar tres dosis en el cuadro agudo. Si se utilizan en forma más espaciada (a demanda), tanto los puffs como las nebulizaciones pueden usarse hasta seis veces por día. Agonistas eta dos adrenérgicos de acción prolongada (B2AP) Se utilizan en forma regalada cada doce horas: a) Para la sintomatología persistente en el asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoides inhalatorios no se logró controlar la enfermedad; ) Antes de dormir, para el manejo de los síntomas nocturnos en la fase estable; y c) Treinta minutos antes de realizar actividad física, para controlar el asma por ejercicio. No se recomienda usar B2AP en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada (algunos estudios demostraron un aumento de la mortalidad al utilizar salmeterol en forma prolongada sin CI). Las drogas son salmeterol y formoterol, ambas de igual eficacia a las dosis recomendadas. La duración del efecto es de aproximadamente doce horas. Dosificación: Salmeterol: niños mayores de tres años y adultos, 50 a 100 mcg cada doce horas; Formoterol: niños mayores de cinco años y adultos: 12 a 24 mcg cada doce horas. Presentación: aerosol y polvo seco (la dosis de polvo seco es el doble que la administrada en aerosol). Corticoides inhalatorios (CI) Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas); 2) Asma moderada (dosis medias); y 3) Asma severa (dosis altas). Los CI se utilizan en forma reglada, por lo general dos veces al día, aunque también pueden utilizarse una vez al día para mejorar la adherencia.

Corticoides sistémicos (CS) Indicaciones: 1) Para el manejo de la crisis asmática aguda moderada y severa; 2) Para evitar la recaída en pacientes dados de alta de la guardia; y 3) Asma severa (asociados con CI en altas dosis y con inhibidores de los receptores de los leucotrienos). Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad se puede indicar un curso de siete días de CS por VO; sin embargo, debido a los efectos adversos del uso prolongado de CS, hay que utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva para controlar la sintomatología, monitorizando las utilidades terapéuticas. Cromoglicato Indicaciones: 1) Droga alternativa en el asma por ejercicio; 2) Droga de mantenimiento de primera elección (junto con los corticoides inhalatorios) en los niños, ya que prácticamente carece de efectos adversos; 3) Droga alternativa en el asma provocada por alergenos. Mecanismo de acción: estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene efecto sobre la respuesta retardada a los antígenos. No es un broncodilatador, por lo que no está indicado en la fase aguda. Eficacia: es menos eficaz como antiinflamatorio bronquial que los CI. Inhi idores de los receptores de los leucotrienos (IRL) Tienen las mismas indicaciones que los CI (en algún momento se postuló que los reemplazarían) pero son menos efectivos. La ventaja es que se utilizan por VO y la desventaja es que aún no se conoce su seguridad a largo plazo porque se usan desde hace muy poco tiempo. Las drogas que están en el mercado son: montelukast, zafirlukast y pranlukast. Dosis: montelukast: adultos y mayores de quince años, un comprimido de 10 mg antes de acostarse, en una única toma diaria. Niños entre seis y catorce años, un comprimido masticable de 5 mg antes de acostarse, en una únicatoma diaria; zafirlukast: adultos y mayores de doce años, 20 a 40 mg, dos veces por día. Mecanismo de acción: inhiben la 5 lipooxigenasa, disminuyendo el brocoespasmo y la respuesta inflamatoria. Efectos adversos: dolor abdominal, cefaleas, elevación de las transaminasas hepáticas, vasculitis eosinofílica (muy raro). Contraindicaciones: menores de seis años, hipersensibilidad, embarazo y lactancia.

6.-CONCLUSIONES  El principal objetivo de la terapeútica del asma es mantener al paciente asintomático y sin crisis la mayor cantidad de tiempo y con los menores efectos adversos así como prevenir las exacerbaciones  Los modificadores de los leucotrienos son útiles para la fase aguda y tardía de crisis asmáticas, su mecanismo de acción se basa en producir broncodilatación e inhibir los efectos proinflamatorios  En la actualidad la clasificación de los tipos de asma es muy variable debido a la gran cantidad de signos y síntomas que pueden presentar los pacientes.  No se pueden generalizar los síntomas ni se puede administrar el mismo tratamiento a todos los pacientes, por lo que la automedicación en vez de aliviar va a perjudicar a la persona complicando su enfermedad. 7.-RECOMENDACIONES  El paciente asmático y la familia deben estar educados acerca de: Técnica de administración de fármacos inhalatorios y el reconocimiento temprano de la sintomatología y de una crisis.  Es importante también el conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los síntomas así como el conocimiento básico de la función y los efectos adversos más frecuentes de las distintas drogas que utiliza  Si un paciente con asma leve intermitente sufre una infección respiratoria alta (resfrío común, etc.) o baja (bronquitis, etc.), se recomienda que utilice Corticoides inhalatorios (CI) a dosis bajas desde que comienza el cuadro hasta dos semanas después de su resolución completa.

8.-BIBLIOGRAFÍA 
Global Iniciative for Asthma (GINA). Diagnosis and classification. Global strategy for asthma manegement and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NHI Publication No. 95-3659, 1995:48-61 
ROBBINS Y COTRAN, Patología estructural y funcional, séptima edición, Capitulo 15 editorial Elsevier 

Ministerio de salud pública del Ecuador: http://msp.gov.ec (fecha de consulta: 23 de mayo del 2010)  British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). British Guideline on the manegement of asthma. Thorax 2003;58(Supl I):i1-i94.  Mintz M. Actualización sobre Asma: Parte II. Disponible en:http://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp [consultado el 20 de mayi del 2010]

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