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CANCER CERVICOUTERINO

Experiencia educativa: Citología exfoliativa Catedrático: Dra. Martha Elva Díaz Viveros

Presentado por: Balderas Cruz Maria del Carmen Bonastre Figueroa Sonia Carolina Caraza Castillo Iván Corro Pérez Flor Azucena Cortéz Quevedo Christian Garay Canela Enrique González Montes Maria de Lourdes

APARATO GENITAL FEMENINO
VULVA: parte externa, situada en la región perineal. Conformada: labios mayores, labios menores, clítoris, el himen y la glándulas de Bartolino u Skene.

APARATO GENITAL FEMENINO
LABIOS MAYORES: limitan la hendidura vulvar. Ángulos de unión: monte de Venus y horquilla. Constituidos: tejido conjuntivo-adiposo; contienen glándulas sebáceas, sudoríparas y vellos. El epitelio es plano estratificado.

APARATO GENITAL FEMENINO
LABIOS MENORES: se encuentran dentro de los anteriores (ninfas). Tejido conjuntivo vascularizado, recubierto por epitelio plano estratificado similar al que recubre la vagina

APARATO GENITAL FEMENINO
CLÍTORIS: región superior de los labios, órgano eréctil con gran vascularización y terminaciones nerviosas. Cubierto por epitelio plano estratificado no queratinizado.

APARATO GENITAL FEMENINO
HIMEN: membrana que cierra el orificio vaginal parcialmente en mujeres vírgenes, y cuando es perforado aparecen carúnculas mirtiformes

APARATO GENITAL FEMENINO
• GLÁNDULAS DE SKENE Y DE BARTOLINO: 1as. Desembocan en la parte superior del orificio vaginal (moco lubricante). 2as. Desembocan a los lados del orificio vaginal (moco lubricante). Con el clítoris forman el vestíbulo vulvar

VAGINA
Canal muco membranoso colapsado que mide de 6 a 9 cm de longitud. Comunica vulva: cuello uterino. Revestimiento: epitelio plano estratificado; los repliegues forman los fondos de saco: posterior (sobre el recto), anterior (debajo de la vejiga) y laterales. Sensible a estímulos hormonales. Fondos de saco: toma de muestras en los estudios de citología funcional.

UTERO
• Órgano muscular hueco mide de 6 a 7 cm. de largo, situado en la cavidad pélvica, atrás de la vejiga y adelante del recto. Constituido por cérvix o cuello y el cuerpo uterino

• CUELLO UTERINO: estructura tubular que sale a la vagina. Portio o ectocérvix, presenta un orificio externo a la vagina, un orificio interno hacia el cuerpo unidos por un canal endocervical, que comunica a la vagina con la cavidad uterina. Este canal está recubierto por epitelio productor de moco, denominado epitelio endocervical.

• Epitelio plano estratificado del exocérvix + epitelio cilíndrico del endocérvix = zona escamocolumnar del endocérvix (lugar donde inician los carcinomas del cuello uterino)

• CUERPO UTERINO: formación muscular gruesa, hueca, que se ensancha hacia su parte superior. Su cavidad (cavidad endometrial) se continúan hacia abajo con el canal endocervical y hacia arriba, cerrada en el fondo (fondo uterino), se comunica a los lados con las trompas de Falopio. Su forma es cónica invertida y está recubierto por epitelio cilíndrico columnar (epitelio endometrial): moco y glucógeno.

OVARIOS: glándula reproductiva. Situados a cada lado del útero. Tienen forma ovoide y su tamaño varía por la edad, disminuyendo en la menopausia.

TOMA DEL PRODUCTO

• Pueden hacerse: a) tomas de la vagina, b) tomas del cuello uterino. • Es indispensable lo siguiente en cualquiera de las tres:

• 1. Que la paciente no se haya efectuado lavado vaginal y aplicado óvulos o jaleas intravaginales, 24 horas antes. • 2. no efectuar maniobra de exploración antes la toma de muestra. • 3. Usar material seco y desengrasado.

• 4. En pacientes núbiles o histerectomizadas hacer una sola toma aspirando del fondo de saco posterior o cúpula vaginal. • 5. Evitar hacer el estudio durante el periodo menstrual. • 6. El extendido deberá ser delgado y uniforme. • 7. Visualizar el cuello uterino y los fondos de saco con espejo vaginal.

TOMAS DE LA VAGINA
• Espátula de madera tipo Ayre. • Fondo de saco lateral: estudio hormonal. • Fondo de saco posterior: detección de lesiones maligna (acumulación de células exfoliadas).

TOMA DEL CUELLO UTERINO
• Material del exocérvix: con la espátula de Ayre se hace un raspado superficial sobre la lesión. • Material de endocérvix: se introduce la punta de la espátula en el orifico cervical y se raspa girando la espátula 360º.

TOMA ENDOMETRIAL
• Sospecha de un adenocarcinoma endometrial: toma en forma intencionada por aspiración, cepillado o lavado. • ASPIRACIÓN: se utiliza para pipeta de Papanicolaou, introducirla en el orificio del cuello uterino con el bulbo comprimido; una vez colocada se deja extender el bulbo.

• ESCOBILLADO: por medio de la escobilla de Ayre. • LAVADO INTRAUTERINO: se efectúa a través de una cánula cervical a la que se le adapta una jeringa con suero fisiológico; después de introducir el líquido se aspira y se trae una suspensión de material endometrial. Este material se centrifuga y con el sedimento se preparan los extendidos.

MORFOLOGÍA DE LAS CÉLULAS NORMALES
• HISTIOLOGÍA DEL EPITELIO VAGINAL Y EXOCERVICAL. • Epitelio plano estratificado, no queratinizado. Desprovisto de glándulas. Durante la madurez sexual, el corte histológico permite observar 5 capas de células:

• 1. CAPA GERMINAL O ESTRATO CILÍNDRICO • 2. ESTRATO ESPINOSO PROFUNDO O CAPA BASAL. • 3. ESTRATO ESPINOSO SUPERFICIAL O CAPA INTERMEDIA. • 4. ZONA INTRAEPETELIAL DE DIERKS. • 5. CAPA SUPERFICIAL O CAPA FUNCIONAL

CITOLOGÍA DEL EPITELIO VAGINAL Y EXOCERVICAL
• En el frotis extendido del exudado vaginal podemos distinguir, de acuerdo con las diferentes capas histológicas, tres grupos de células: • - BASALES • - INTERMEDIAS • - SUPERFICIALES

Este es un patrón celular atrófico de la mucosa vaginal en la niñez

Con la siguiente pintura, mostramos las células de un Pap smear en una niña de 9 años de edad, en la cual se pueden observar células parabasales exclusivamente, con algunas células sanguíneas blancas o leucocitos. Estas células muestran la falta de actividad hormonal por lo cual son células atróficas.

Este es un patrón celular de la pubertad

Con la siguiente pintura, mostramos las células de un Pap smear en una paciente de 13 años de edad, en la cual observamos que la mayoría de las células son intermediarias, lo cual es una indicación de que los ovarios ya comienzan su función hormonal.

Este es un patrón celular de la fase estrogénica

En esta pintura mostramos las células de un Pap smear en una paciente a los 15 días de la menstruación. Observamos las células superficiales de la última capa de la mucosa debido a la estimulación de la hormona estrogénica.

Este es un patrón celular de la fase progesterónica o luteínica
Con esta pintura mostramos las células de un Pap smear en una paciente a los 25 días de la menstruación. Aquí podemos observar que la mucosa ha perdido la capa de células superficiales debido a la acción de la hormona luteínica o progesterónica.

• Este es un patrón celular de la gestación
Con esta pintura mostramos las células de un Pap smear en una paciente que está en gestación. Podemos observar que solamente hay células intermedias llenas de glucógeno, (reserva de glucosa).

Este es un patrón celular del puerperio
• Esta es la pintura que yo encuentro la más dramática por su colorido y variedades celulares. Aquí hay distintas células atróficas por la falta de hormonas. Encontramos solamente dos capas epiteliales: la basal y la parabasal.

PERSPECTIVA GENERAL
La falta de acceso a los servicios y tratamiento adecuados. Tasa de mortalidad por CaCu en Norte América < Países en desarrollo de las Américas

TIPOS DE TUMORES MALIGNOS
Del cuello (85%) Epidermoide/Adenocarcinoma Del cuerpo (resto)

CANCER
• El diagnostico citológico de las neoplasias se rinde en los caracteres de las células neoplásicas aisladas. • La mayoría de las células neoplásicas tienen cambios morfológicos que constituyen criterios de malignidad para reconocerlas.

CRITERIOS DE MALIGNIDAD
• 1.- Alteraciones del núcleo. • 2.- Alteraciones del citoplasma. • 3.- Diátesis del extendido, factor no especifico.

ALTERACIONES DEL NUCLEO
• Anisonucleosis.- Es la diferencia del tamaño de los núcleos de las células. • Polimorfismo.- Los núcleos son de formas diversas: anchos, nodulosos, alargados, etc. • Hipercromasia, Hipocromasia, Policromasia.- Los cambios degenerativos celulares son la causa de hipercromasia tanto en células benignas como en malignas.

• Cambios en el patrón cromático.- El patrón de cromatina normal esta alterado la sust. Cromática se agrupa en grumos densos e hipercromicos. • Irregularidades en la membrana nuclear.Consisten en dobleces y arrugamientos agudos, también hay variación en el grosor de la membrana nuclear dentro de una misma célula.

• Nucleolos.- Su aumento se analiza en tamaño y numero, en células neoplásicas los nucleolos se tiñen en un color rojizo. • Multinucleacion.- Existe variación en el tamaño , en el numero de nucleolos y en el patrón cromático. • Cambios en la relación núcleo-citoplasma.- Los núcleos de las células neoplásicas son mayores que los de las células normales y se pierde la rel. Núcleocitoplasma.

ALTERACIONES EN EL CITOPLASMA

• Pleomorfismo.- Existen formas desfiguradas con expansiones semejantes a pseudopodos en forma de fibra, en raqueta, etc. • Vacuolizacion.- Las vacuolas son frecuentes e indican cambios que también se ven en las alteraciones inflamatorias. • Variación en la coloración.- En el carcinoma epidermoide toman una coloración anaranjada muy peculiar. • Diátesis.- Este varia según se trate de carcinoma in situ , carcinoma epidermoide inavasor o un adenocarcinoma.

• CARCINOMA IN SITU.- La diátesis es de un frotis limpio, la imagen hormonal es alta, los grupos neoplásicos son escasos. • CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR.- Presenta eritrocitos bien conservados y hemolizados , elementos inflamatorios, flora bacteriana.. • ADENOCARCINOMA.- El frotis tiene eritrocitos y hemólisis , leucos polimorfonucleares y gripos de cel. Cilindricas normales con hiperplasia .

• Las células neoplásicas se dividen en dos categorías: • Células diferenciadas.- Permiten reconocer su epitelio de origen y a veces el estrato al cual pertenecieron. • Células indiferenciadas.- Son redondas u ovales , mas pequeñas que las diferenciadas y no permiten reconocer el tejido de precedencia.

• El cáncer mas frecuente es el del cuello uterino (cervix) con 58 % • El del cuerpo uterino con 27 % • El del ovario con 8 % • El de la vulva con 3 % • Por ultimo el de la vagina con 3 %

¿QUÉ ES EL CaCu?
Clase común de cáncer en la mujer = células cancerosas en tejido de cuello uterino. Células normales: células precancerosas = lesiones en la pared del útero Pueden cambiar a células cancerígenas (50% estables como células benignas) No manifiesta síntomas, hasta mucho avance. El cuello uterino es la abertura del útero, el órgano hueco en forma de pera donde se desarrolla el feto, y lo conecta con la vagina Crece lentamente (al principio)

Antes de células cancerosas : los tejidos sufren cambios, aparecen células anormales = displasia (Papanicolaou) Posteriormente las cel. Cancerosas crecen diseminándose La primera prueba es la de Papanicolaou, que se lleva a cabo usando un pedazo de algodón, un cepillo o una espátula de madera pequeña para raspar suavemente el exterior del cuello uterino con el fin de recoger células. La paciente puede sentir algo de presión, pero generalmente no se siente dolor.

PRUEBA DE PAPANICOLAOU

Células anormales = biopsia El pronóstico (posibilidades de recuperación) y la selección del tratamiento dependen de la etapa en que se encuentra el cáncer (si se encuentra en el cuello uterino o si se ha diseminado a otros lugares) y el estado de salud en general de la paciente.

FACTORES DE RIESGO
Exposición al VPH OTROS FACTORES: No hacerse la prueba de detección de cáncer cervicouterino periódicamente. Comenzar las relaciones sexuales a una edad temprana. Tener parejas sexuales múltiples, o tener contacto sexual con alguien que ha tenido parejas sexuales múltiples. Contraer el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que debilita el sistema inmunológico de la mujer haciéndola más vulnerable a la infección por el HPV. Tener una historia familiar de cáncer cervicouterino. Grupo de edad (las mujeres de 30-60 años de edad corren un riesgo mayor y éste también aumenta con la edad. Fumar.

HPV Y EL CANCER CERVICAL

HECHOS Y DATOS
-Globalmente se calcula que cada año se diagnostican 466.000 nuevos casos de cáncer cervicouterino -Cada año 231.000 mujeres mueren de cáncer cervicouterino. El 80% de ellas proceden de países en desarrollo -- En 1990 se diagnosticaron 74.871 mujeres con cáncer cervicouterino en las Américas. Se calcula que el 79,7% (59.646) de ellas viven en Latinoamérica y el Caribe - En 1990 murieron 33 535 mujeres de cáncer cervicouterino en las Américas. Se calcula que el

DIFERENCIA DE CaCU IN SITU E INVASOR

CARCINOMA IN SITU
Se llama carcinoma in situ a las alteraciones de cuello uterino tanto del epitelio glandular, en las que pueden existir lesiones iguales a las del cáncer invasor, pero sin penetración de las celdillas atípicas en el estroma subyacente o vecino.

CARCINOMA INVASOR
Se habla de carcinoma invasor cuando la lesión irrumpe o penetra en el estroma subyacente, sea por infiltración o por destrucción.

DIFERENCIA

CARCINOMA IN SITU •Aumento de la actividad celular, asociado a metaplasma o hiperplasia del epitelio. •Distorsión en su arquitectura original •Variaciones en el tamaño y forma celular •Numerosa mitosis •Estos cambios pueden envolver las glándulas cervicales, lo que constituye la penetración glandular, conservándose la denominación in situ mientras no se rompa la membrana basal

CARCINOMA INVASOR •Disparidad del tamaño celular y de los núcleos •Mitosis anormales •Desordenada y anormal invasión del estroma por el epitelio. •El epitelio normal esta constituido por celulas diferenciadas de tipo maduro

HISTOLOGIA DEL CARCINOMA

Carcinoma in situ

• carcinoma in situ, cervix

Carcinoma invasor
• stromal invasion, cervix

CARCINOMA IN SITU Las celulas del carcinoma in situ llenan los criterios de malignidad ya expuestos, menos uno: la pérdida de la relación núcleocitoplasma. •La diátesis del frotis es limpia y las celulas muestran una coloración brillante y aparente. CITOLOGIA •Se distinguen dos tipos de celulas: •Celulas pequeñas provenientes de DEL CARCINOMA la capa basal con discariosis profunda y metaplasma grave éstas ultimas corresponden a la zona escamocolumnar del endocérvix en donde la lesión no es visible •Existen celulas indiferenciadas en donde la ausencia de citoplasma impide conocer su origen histológico.

CARCINOMA INVASOR

•Las celulas mas diferenciadas presentan analogía en cuanto a forma, apariencia y cualidades tintoreales con las celulas benignas. •Cuando menos diferenciado sea el carcinoma mayor será la perdida del citoplasma celular hasta llegar a presentar el núcleo desnudo. •Las celulas neoplásicas diferenciadas presentan gran variedad de tamaño y forma: citoplasma es eosinófilo, pero puede ser cianófilo, sus limites son bien definidos •Por orden de frecuencia se pueden observar celulas pequeñas, fibroideas y celulas de raqueta o renacuajo.

Carcinoma in situ
• Lesión intraepitelial de alto Grado: Displasia Severa(1) células atípicas sugestivas a carcinoma "in situ"(2) • Lesión intraepitelial de alto Grado: Carcinoma "in situ"(1) alteración acentuada en células profundas (en fila india)

Carcinoma invasor
• Frotis de un carcinoma invasor. Células exfoliadas de un carcinoma espinocelular del cuello uterino. En general poligonales, de tamaño variable y citoplasma abundante. Relación núcleocitoplasmática aumentada. Núcleos de tamaño y forma variables, hipercromáticos, algunos homogéneos y otro con grumos de cromatina que alternan con espacios claros. Algunos núcleos con bordes irregulares

Car ci noma Epi der moi de Intr oducci ón
Es una variedad de carcinoma en la que las células, al microscopio, se parecen a la epidermis de la piel. Es la variedad más frecuente en los tumores de cuello uterino (cérvix). A veces, se le llama también "carcinoma de células escamosas".

• El Cáncer epidermoide de Cuello Uterino ( CECU ) es el responsable de aproximadamente 500.000 nuevos casos por año en el mundo

• La aparición del carcinoma epidermoide de cuello uterino va precedido por lesiones intraepiteliales escamosas conocidas como displasia moderada, severa y carcinoma in situ. • De acuerdo con estudios de seguimiento de pacientes, estas lesiones son las verdaderas precursoras del cáncer de cuello uterino.

• En el carcinoma epidermoide por orden de frecuencia se pueden observar:

• a) Células pequeñas • b) Células Fibroideas • c) Células en raqueta o renacuajo

CELU LAS PEQ UEÑ AS REDO NDEADAS
• Presentan citoplasma aparente • Sus nucleos son grandes, hipercromico con grandes deformidades • Si no son hipercromaticos, la estructura cromatinica es tosca y grumosa

CELU LAS FU SI FO RMES O FI BRI LARES
• Suelen agruparse o estar aisladas • Se caracterizan por un núcleo hipercromico, alargado o estrecho y central • Su citoplasma es prolongado, alargado en sus extremos, en ocasiones puede ser azul-verdoso.

CELU LAS EN RAQ UETA REN ACU AJO
• Son formas no frecuentes • Se originan en las células del tercer tipo del carcinoma in situ • Tienen cola, cabeza y el núcleo es central • Cromatina es irregular • Citoplasma bien limitado

O

Tipos de células

CERTEZA DIAGNOSTICA
• Si en un frotis se encuentran cualquiera de estos tipos celulares, el Dx citológico puede ser de Carcinoma Epidermoide • El Dx citológico de carcinoma epidermoide es exacto en el 99 % de los casos en cuanto a malignidad • Y en el 91.9 % en cuanto a estirpe Histológico

ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL

• Tiene su origen en el epitelio columnar del endocérvix. • Las células neoplásicas son parecidas a las células normales del endocérvix, pero deben reunir los criterios de malignidad

ADENOCARCINOMA
• Es un tumor maligno originado a expensas del epitelio endometrial. • Las lesiones pueden ser tempranas y estar limitadas a la capa superficial en áreas muy pequeñas (carcinoma circunscrito, cáncer in situ), posteriormente invade toda la superficie endometrial (carcinoma difuso, cáncer invasor).

SINTOMATOLOGIA
• Hipermenorrea durante la vida genital activa. • Sangrado post-menopausico en las mujeres de mayor edad. • Escurrimiento vaginal amarillo o café. • Sanguinolento o sangrado en forma de manchas • Dolor tardío. • Tamaño del útero variable.

EXISTEN 3 FORMAS HISTOLOGICAS DE ADENOCARCINOMA

1. Forma muco-secretante 3. Variedad papilar 5. De células claras

FORMA MUCO-SECRETANTE

• Las glándulas están revestidas por células cilíndricas altas, dispuestas en una sola hilera con los nucleos situados en la base y vacuolas en el citoplasma.

VARIEDAD PAPILAR

• Estos tumores pueden adoptar disposición papilar en algunas zonas o en todo el tumor.

DE CELULAS CL ARA S
• Forma especial que puede disponerse en forma palipar o glandular • Sus células tienen abundante citoplasma claro con vacuolas • Su núcleo es voluminoso e irregular

CITOLOGIA DEL ADENOCARCINOMA
• Es importante hacer la toma por aspiración directa del orificio externo del cuello uterino o por escobillado endometrial Llevarla a cabo cuando la paciente este sangrando 85 % de certeza del diagnostico El extendido vaginal es útil en el Dx temprano del adenocarcinoma del endometrio

• • •

CARACTERISTICAS CITOLOGICAS
• Se observan anormalidades del núcleo y del citoplasma:
Células neoplásicas agrupadas Citoplasma muy escaso Presencia de eritrocitos Células grandes multiformes

3. 5. 7. 9.

ANORMALIDADES DE LAS CELULAS

CLASIFICACION CLINICA CaCU SEGÚN FIGO
• Estado clínico 0. Carcinoma in situ intraepitelial. • I. carcinoma localizado al cuello uterino. – a. microinvasor – b. otro caso. • II. Carcinoma que se extiende mas allá del cuello uterino, sin llegar a la pared pélvica, puede invadir los dos tercios superiores de la vagina. – a. sin invasión parametrial. – b. con invasión parametrial.

III. Carcinoma que se extiende hasta la pared pélvica o llega hasta el tercio inferior de la vagina. – a. sin extensión a la pared pélvica. – b. con extensión a la pared pélvica o hidronefrosis.

IV. Carcinoma que se extiende mas alla de la pelvis o ha invadido la mucosa de la vejiga o el recto. – a. con invasión a órganos adyacentes. – b. con metástasis a distancia.

TRATAMIENTO POR ETAPAS

• Depende de la etapa en que se encuentra la enfermedad, del tamaño del tumor, y de la edad de la paciente, su estado de salud general y su deseo de tener hijos.

• CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA 0 • El cáncer cervicouterino en etapa 0 a veces también se conoce como carcinoma in situ. • El tratamiento puede ser uno de los siguientes: • 1. Conización. 2. Cirugía con rayo láser. 3. Procedimiento de excisión electroquirúrgica (LEEP) 4. Criocirugía. 5. Cirugía para eliminar el área cancerosa, el cuello uterino y el útero (histerectomía total abdominal o histerectomía vaginal) para aquellas mujeres que no pueden o no desean tener niños.

• CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA I • El tratamiento puede ser en uno de los siguientes, dependiendo de la profundidad a la cual las células del tumor hayan invadido el tejido normal: • Para el cáncer en etapa IA: • 1. Cirugía para extirpar el cáncer, el útero y el cuello uterino (histerectomía abdominal total). Los ovarios también pueden extraerse (salpingooforectomía bilateral), pero generalmente no se extraen en mujeres jóvenes.

• 2. Conización. • 3. Para tumores con invasión más profunda (3-5 milímetros): cirugía para extraer el cáncer, el útero y el cuello uterino y parte de la vagina (histerectomía radical) junto con los ganglios linfáticos en la región pélvica (disección de ganglios linfáticos). • 4. Radioterapia interna. • Para el cáncer en etapa IB: • 1. Radioterapia interna y externa. 2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos. 3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos, seguida de radioterapia más quimioterapia. 4. Radioterapia más quimioterapia.

• CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA II • El tratamiento puede ser uno de los siguientes: • Para el cáncer en etapa IIA: • 1. Radioterapia interna y externa. 2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos. 3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos, seguida de radioterapia más quimioterapia. 4. Radioterapia más quimioterapia. • Para el cáncer en etapa IIB: 1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.

• CANCER CERVICOUTERINO ETAPA III • El tratamiento puede ser uno de los siguientes: • 1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.

• CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IV • El tratamiento puede ser uno de los siguientes: • Para el cáncer en etapa IVA: 1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia. • Para el cáncer en etapa IVB: 1. Radioterapia para aliviar síntomas causados por el cáncer. 2. Quimioterapia.

• CANCER CERVICOUTERINO - RECURRENTE • Si el cáncer ha vuelto (reaparecido) en la pelvis, el tratamiento puede ser uno de los siguientes: • 1. Radioterapia combinada con quimioterapia. 2. Quimioterapia para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer. • Si el cáncer ha regresado fuera de la pelvis, el paciente puede decidir ingresar a un ensayo clínico de quimioterapia sistémica.

Células normales

Células anormales

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