2aPPLICATION FOR EMPLOYMENT —s EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER ee IGUALDAD DE OPORTUNIDADES SOLICITUD DE EMPLEO EN EL EMPLEO. PERSONAL INFORMATION / INFORMACION PERSONAL DATED pec fie LAST NME FIRST) / NOMBRE (APPELLIDO PRIMERO) [SOGIAL SECURITY NO. [5 DE SEGURO SOG PRESET RES BRGITOY ASTOR erro SEA COT OSGG FOAL Perna hsoness Tomei Pemnanere —~” — fav TeDAD RETEST CODE TOOBRO TORT PRONE NO. TeeErIIT REFERRED BY 7 REGOMENDADO POR EMPLOYMENT DESIRED / EMPLEO DESEADO POSTON / PUESTO = DATE YOU CAN START [SALARY DESIRED SALARIO DESEADO) PECHA QUE PUEDE ENPEZAR, [ARE Vou euPLovED NOWT TEE {OU LEGALTY AUTHORIZED TOWORK INTHE USAT CTRABAIA ACTUALMENTE? ES [Tino | SEStMALTORZADG PARA TRASHIAREGAMEMMEENEEur Jes i si SERAED TS onc yes j=), WHERE /e0GNDET wren? 7 CoUANDO? Fils Company BEFOR ino EAPOSTULADO AESTA jst He Coupantaantes? EDUCATION / EDUCACION HIGH SCHOOL, ESCUELA SECUNDARIA COLLEGE UNIVERSIDAD "TAADE, BUSINESS OF CONESPONDENCE SCHOOL ESCUELA BE OFIGIOS, NEGOCIOS ‘O.POR CORRESPONDENCIA GENERAL INFORMATION / INFORMACION GENERAL [SUBJECTS OF SPECIAL STUDY OR RESEARCH WORK/ ESTUDIO ESPECIAL O TRABAJO DE INVESTIGAGION [SPECIAL TRAINING / CAPACITAGION ESPECIAL [SPECIAL SKILLS 7 APTITUOES ESPECIALES [O'S MILITARY SERVICE 7 SERVIGIO MILTTAR EEUU) RANK 7 RANGO a ee APPLICATION FOR EMPLOYMENT CONTINUED ON OTHER SIDE SOLICITUD DE EMPLEO CONTINUA EN EL REVERSOGIVE BELOW THE NAMES OF THREE PERSONS NOT RELATED TO YOU, WHOM YOU HAVE KNOWN AT LEAST ONE YEAR REFERENCES / REFERENCIAS Dé EL NOMBRE DE TRES PERSONAS QUE NO SEAN SUS PARIENTES, Y A QUIENES CONOZCA AL MENOS UN ARNO AVE YOU EVER BEEN CONVIGTED OF PLEAD GUILTYNO CONTEST To ACRIME? yes UALGUNA VEZ HA SiD0 CONDENADO, © SE NA DECLARADO CULPABLE DE ALGUN DELITO? st TF YES, EXPLAN, SIASI ES, EXPLIQUE, (A CONVICTION RECORD WILL NOT NECESSARILY EXCLUDE YOU FROM CONSIDERATION, THIS INFORMATION WiLL BE USED ONLY FOR JOB-RELATED PURPOSES ‘AND ONLY TO THE EXTENT PERMITTED BY LAW. / UNA PENA NO LO EXCLUIRA NECESARIAMENTE COMO POSTULANTE. LA INFORMACION SE USARA SOLO PARA FINES RELACIONADOS CON EL TRABAJO Y HASTA DONDE LALEY LO PERMITA) AUTHORIZATION / AUTORIZACION "certify that the facts contained in this application are true and complete to the best of my knowledge and understand that, if ‘employed, falsified statements on this application shall be grounds for dismissal | authorize investigation of all statements contained herein and the references and employers listed above to give you any and all information concerning my previous employment and any pertinent information they may have, personal or otherwise, and release the company from all lability for any damage that may result from ulilization of such information. {also understand and agree that no representative of the company has any authority to enter into any agreement for employment for any specified period of time, or to make any agreement contrary to the foregoing, unless it is in writing and signed by an author- ized company representative. ‘This waiver does not permit the release or use of disabilily-related or medical informa ‘with Disabilitles Act (ADA) and other relevant federal and stato laws.” ‘a manner prohibited by the Americans “Certifico que los datos contenidos en esta solicitud son a mi mojor saber y entender verdaderos y completos, y entiondo que si me emplean, las declaraciones falsas contenidas en esta solicitud seran causal de despido. ‘Autorizo que se indaguen todos los datos, las referencias y los empleadores contenicios en esta solicitud, con el fin de recabar informacién relativa a mis empleos anteriores, y toda la informacién pertinente, persohal o de cualquier otro tipo, que los mismos udieran aportar, y libero a la compaiia de cualquier responsabilidad por cualquier dafio que pudiera resultar por la ulllizacién de dicha informacion. ‘También entiondo y acepto que ningin representante de la compania esta facultado para hacer un contrato por algin periodo determinado, ni para hacer un contrato contrario a lo precedente, a menos que el mismo sea por escrito y firmado por un represen- tante autorizado de la compania. Esta denegacién no permite la divulgacion ni el uso de informacién médica o relagjéfad con di idades, tal como lo establoce la ADA (Ley de Estadounidensos con Discapacidades),rOtas leyes fedeyales ¥ estatneg pertinentos.” DATE / FECHA +, —_, _SIGNATURE/ FIRMA _ . DO NOT WRITE BELOW THIS LINE NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEA INTERVIEWED BY DATE REMARKS [HIRED FOR. POSITION wie [SALARY DEPT, REPORT WAGES APPROVED: 1 a 2. 3 ‘Tis epplcation for employments sod onl for genera use troughout the United Sate, Adams assumes no reaponsbily and herby slams any aby forte Inclusion inthis {xm of ny questions o request for homer apon wich aon a tca, st, nr ose maybe based. tts user's esponststy enero a ist wee com> plies with spplicable le, which change tron time to me.