Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas

CARACTERSTICAS DE LA EXCAVACIN (m)

LARGO (

ANCHO (

PROFUNDIDAD (

CLASIFICACIN DE TERRENO
Tipo A ( )
FECHA INICIO

Tipo B ( )

Tipo C ( )

Roca Estable ( )

DURACIN ESTIMADA (mx. 07 das)

UBICACIN DE LA EXCAVACIN

RAZN DE LA EXCAVACIN

EMPRESA

Instrucciones:
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Excavaciones y Zanjas
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 1.5 m. deben ser diseadas y firmadas por un ingeniero de minas civil colegiado.
Para las excavaciones de menor profundidad slo requerirn de un croquis o plano firmado por el supervisor responsable del trabajo.
En ambos casos el documento debe ir anexado a la Autorizacin de Excavaciones y Zanjas
3. Una copia de la Autorizacin de Excavaciones y Zanjas debe permanecer en el rea de trabajo y el original ser
entregado al rea de Seguridad y Salud Ocupacional.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE
TEM

REQUISITO

SI

La excavacin requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el

diseo respectivo firmado por un ingeniero civil o de minas colegiado.

Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros,

cinta reflectiva)?

Existe el riesgo de circulacin de vehculos y equipos mviles? En caso de

responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

Si la profundidad de la excavacin es mayor a 1.20 m se cuenta escaleras,

rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?

Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas
para evitar que el personal salte sobre las zanja?

La excavacin es considerada como espacio confinado? En caso de responder

SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

Existen instalaciones subterrneas? En caso de responder SI, especifique las

medidas de control en OBSERVACIONES

El personal cuenta con el curso de Excavaciones y Zanjas?

Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos de la tarea? En

caso de responder SI, adjunte el formato de Participacin

N/A

SUPERVISOR

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Nombre

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Firma

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Fecha

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OBSERVACIONES