REGISTRO DE

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

6. AO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD

3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

2. RUC

7. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CON
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

14. AO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD

11. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

10. RUC

15. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CON
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERM

18. N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES

17.TIPO DE AGENTE QUE ORIGIN
POR TIPO DE AGENTE
LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
(VER TABLA REFERENCIAL 1 )
AO:
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D

19. NOMBRE DE LA EN
OCUPACIONA

24. TABLA REFERENCIAL 1: TIP

FSICOS

QUMICOS

BIOLGICOS

Ruido

F1

Gases

Q1

Virus

Vibracin

F2

Vapores

Q2

Bacilos

Iluminacin

F3

Neblinas

Q3

Bacterias

Ventilacin

F4

Roco

Q4

Hongos

Presin alta o baja

F5

Polvo

Q5

Parsitos

Temperatura (Calor o fro)

F6

Humos

Q6

Insectos

Humedad

F7

Lquidos

Q7

Roedores

Radiacin en general

F8

Otros, indicar

Q8

Otros, indicar

Otros, indicar

F9

25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMED

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descripcin de las

26. COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CAN

RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERGENAS

27. MEDIDAS CORRE

DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

1.
2.
3.

28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y

Nombre:

Cargo:

Nombre:

Cargo:

www.sstasesores
E-mail: info@sstases
Facebook: https://www.facebook.com
Youtube: http://www.youtube.com/channel/U
Twitter: https://twitter.com/

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

3. DOMICILIO
trito, departamento, provincia)

4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

8. LNEAS DE PRODUCCIN
Y / O SERVICIOS

ES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

LIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

STA, OTROS:

11. DOMICILIO
trito, departamento, provincia)

12. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

13. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

16. LNEAS DE PRODUCCIN

Y / O SERVICIOS

ES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

LIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

19. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD

OCUPACIONAL

21. N
20. PARTE DEL CUERPO O SISTEMA
TRABAJADORES
DEL TRABAJADOR AFECTADO
AFECTADOS

22. REAS

23. N DE CAMBIOS DE
PUESTOS GENERADOS DE SE
EL CASO.

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

BIOLGICOS

DISERGONMICO

PSICOSOCIALES

B1

Manipulacin inadecuada de cargas.

D1

Hostigamiento psicolgico.

B2

Diseo de puesto inadecuado.

D2

Estrs laboral.

rias

B3

Posturas inadecuadas.

D3

Turno rotativo.

os

B4

Trabajos repetitivos.

D4

Falta de comunicacin y entretenimiento.

tos

B5

os

B6

ores

B7

indicar

Otros, indicar.

D5

Autoritarismo.
Otros, indicar

B8

E GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

ndicar un breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

MPLEO DE SUSTANCIAS CANCERGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

27. MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementaci

de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecucin).

ONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

o:

Fecha:

Firma:

o:

Fecha:

Firma:

www.sstasesores.pe
E-mail: info@sstasesores.pe
ok: https://www.facebook.com/SSTAsesores?fref=ts
www.youtube.com/channel/UCXi7NHSolZ0SSKUlSOzBk_Q
Twitter: https://twitter.com/SSTasesores

 TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

PRODUCCIN
RVICIOS

N TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

PRODUCCIN
RVICIOS

23. N DE CAMBIOS DE
PUESTOS GENERADOS DE SER
EL CASO.

OSOCIALES

retenimiento.

P1
P2
P3
P4

P5
P6

I / NO)

el ESTADO de la implementacin
Pendiente, En Ejecucin).