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ELECCION DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Fecha de


Junio del 2022
TRABAJO Emisión

ANEXO 1
CARTA PARA LA ELECCION DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN
ELTRABAJO DE LA EMPRESA TIERRA CONFORT S.A POR EL PERIODO DE
2022 AL 2023

Sábado, 18 de junio del 2022


Señor.
Ing. Simón Mendoza Guillen
Presente. -
Asunto: Elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo de la
empresa TIERRA CONFORT S.A, para el periodo de 2022 al 2023.
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de
elegir al Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo para el periodo de (1) año.
El número total de miembros para Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo es
(1), por lo que le solicitamos convoquen al proceso de elección de:
(1) representantes de los/as en calidad de representantes titulares, y
(0) representantes de los/as trabajadores/as en calidad de representantes de
suplentes.
En virtud del artículo 29° de la Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
agradeceremos se sirvan designar y comunicar en la fecha de la elección de los
representantes de los trabajadores, a que hacen referencia los párrafos precedentes,
el nombre del designado por la organización sindical como observador ante el Comité
de Seguridad y Salud en el Trabajo. (Este párrafo solo debe incluirse en caso que la
comunicación este dirigida al sindicato mayoritario).
El local o área que la empresa TIERRA CONFORT S.A. proporcionara para el
proceso de las elecciones es: En la Urb. Los ingenieros S/N.
Sin otro particular y agradeciendo la participación de su organización para el éxito del
sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo de nuestra empresa/entidad,
reiteramos a ustedes los sentimientos de consideración y estima.

Atentamente,

Ing. SIMON MENDOZA


GUILLEN
GERENTE GENERAL
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ANEXO N°2
CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCION DEL SUPERVISOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA TIERRA CONFORT
S.A POR EL PERIODO DEL 2022 AL 2023
Ing. Antonio Fernández Sánchez, en virtud del articulo31° de la LSST y el artículo 49°
del RLSST, convoca a las elecciones de Supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajo, de acuerdo al siguiente cronograma:

1 Conformación de la Junta Presidenta: Carla Orozco Bazán


Electoral (integrantes de la JE: Secretaria: Soledad Robles Araujo
designados/as por sindicato Vocal 1: Gabriel Arteaga Gómez
mayoritario, sindicato más Vocal 2: Fredy Valderrama Quispe
representativo o el/la
empleador/a, dependiendo de
quien tuvo a su cargo la
convocatoria a elecciones, 49°
RLSST).
2 Número de representantes (3) titulares
titulares y suplentes a ser (2) representantes de los trabajadores
elegidos/as (43° RLSST) (1) representante de TIERRA CONFORT S.
A
3 Plazo del mandato (62°RLSST) (1) años
4 Cumplir con los requisitos para  Ser trabajador de TIERRA
postular y ser elegidos/as como CONFORT S.A.
representantes de los/as  Tener dieciocho años (18 años) de
trabajadores/as ante el Comité edad como mínimo.
de Seguridad y Salud en el  De preferencia, tener capacitación
Trabajo: en temas de seguridad y salud en el
trabajo o laborar en puestos que le
permitan tener conocimiento o
información sobre riesgos laborales.
5 Modalidad en la que se llevara a  Se llevará a cabo el proceso de
cabo el proceso de elecciones elección de manera presencial.
6 Periodo de inscripción de Del 1 de junio de 2022 al 06 de junio del
candidatos/as 2022 en horario de trabajo, enviando la
postulación al correo electrónico
Tierraconfort@gmail.com o entregando en
físico en la Urb. Los ingenieros S/N.
7 Publicación del listado de 15 de junio de 2022
candidatos/as inscritos/as
8 Publicación de candidatos/as 20 de junio de 2022
aptos/as
9 Fecha de la elección, lugar y 04 de Julio de 2022
horario (49° RLSST) Lugar: Oficina de TIERRA CONFORT S.A.
en la Urb. Los ingenieros S/N.
Horario: De 10:30am a_12:30am.____
10 Personal habilitado para elegir a Personal habilitado para elegir a los/as
los/as representantes de los/as representantes de los/as trabajadores
trabajadores
11 Publicación de plazo para las __________________________
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tachas e impugnaciones
Opcional: adjuntar modelo de carta de postulación.

27 de mayo del 2022

Ing. ANTONIO FERNANDEZ


SANCHEZ
JEFE DE SSOMA

ANEXO N°3
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CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER REPRESENTANTE


TITULAR DE LOS TRABAJADORES COMO SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA TIERRA CONFORT S.A POR EL
PERIODO DE 2022 AL 2023
Viernes, 27 de mayo del 2022
Señor. Ever Huillca Quivio
Sr. Presente. -
Asunto: Candidato/a para representante de los/as trabajadores como
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa TIERRA
CONFORT S.A para el periodo 2022 al 2023.
Tengo a bien dirigirme a ustedes, a fin de poner la candidatura de Supervisor de
Seguridad y Salud en el Trabajo, para el periodo 2022 al 2023.
Manifiesto que la candidatura cumple con los requisitos a que hace referencia el
artículo 47° del RLSST.
Adjunto los documentos que los acreditan:
Anexo 1: Copia del documento que lo/la acredita como trabajador/a de la
empresa/entidad.
Anexo2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.
Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.

Atentamente,

Ever Huillca Quivio


DNI: 42809413
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ANEXO N°4
LISTA DE CANDIDATOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES
TITULARES DE SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA
EMPRESA TIERRA CONFORT S.A POR EL PERIODO DEL 2022 AL 2023
Periodo de inscripción: Del 15 de Junio al 17 de Junio del 2022

N NOMBRE DNI CARGO AREA FECHA


°
1 Clinio Félix Vargas 46746700 Abogado Asesoría legal 07/06/2022
Since
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2 Ever Huillca Quivio 42908413 Supervisor Presupuestos 07/06/2022


3 Anibal Suarez 48678863 Contador SSOMA 07/06/2022
Valderrama
4 Boris Anderson 70074572 Ingeniero Gerencia de 07/06/2022
Gómez Cabrera proyecto
5 Mishel Delgado 74581403 Economista Administración 07/06/2022
Huamani
6 Esmeralda Hurtado 76073768 Ingeniera Medio 07/06/2022
Guzmán Ambiente

Carla Orosco Bazán Soledad Robles Araujo


Presidenta de Junta Secretaria de la Junta
Electoral Electoral

Gabriel Arteaga Gómez Fredy Valderrama Quispe


Vocal 1 de la Junta Vocal 2 de la Junta
Electoral Electoral

ANEXO N°5
RESOLUCION DE TACHAS A CANDIDATURAS
1. DATOS DE LA TACHA

Apellidos y Nombres
Puesto
Órgano/ Unidad Orgánica
Candidatura tachada
(Apellidos y nombres del/ de la
candidata/a)
Motivo o sustento de la tacha
Documentos anexados 1.
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2.

2. DECISION DE LA JUNTA ELECTORAL


Describir los argumentos de decisión de la tacha aceptada o rechazada.

Firma del/de la Firma del/de la


presidente/a Apellidos y secretario/a Apellidos y
Nombres Nombres

Firma del/de la Firma del/de la


Vocal 1 Vocal 2 Apellidos y
Apellidos y Nombres
Nombres

ANEXO N°6
LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO
REPRESENTANTES TITULARES DE SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO DE LAS EMPRESA TIERRA CONFORT S.A POR EL PERIODO DEL
2022 AL 2023.
Periodo de inscripción: Del 20 de Junio al 22 de Junio del 2022

N° NOMBRE DNI CARGO AREA FECHA


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1 Clinio Felix Vargas 46746700 Abogado Asesoría 06/06/2022


Since legal
2 Ever Huillca Quivio 42809413 Supervisor Presupuestos 06/06/2022
3 Anibal Suarez 48678863 Ingeniero SSOMA 06/06/2022
Valderrama

Carla Orosco Bazán Soledad Robles Araujo


Presidenta de Junta Secretaria de la Junta
Electoral Electoral

Gabriel Arteaga Fredy Valderrama


Gómez Quispe
Vocal 1 de la Vocal 2 de la Junta
Junta Electoral Electoral

ANEXO N°7
ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACION PARA LA ELECCION DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES DE LOS TRABAJADORES COMO SUPERVISOR
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA TIERRA CONFORT
S.A POR EL PERIODO DEL 2022 AL 2023
En la ciudad de Abancay; siendo las 08:00am horas del 04 de Julio del 2022, en el
local TIERRA CONFORT S.A, ubicado en la Urb. Los ingenieros, se procede a dar
inicio al proceso de votación para la elección de los representantes de Supervisor de
Seguridad y Salud en el Trabajo, para el periodo del 2022 al 2023.
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Con la presencia de:


Carla Orosco Bazán : Presidenta de la Junta Electoral
Soledad Robles Araujo : Secretaria de la Junta Electoral
Gabriel Arteaga Gómez : Vocal 1 de la Junta Electoral
Fredy Valderrama Quispe : Vocal 2 de la Junta Electoral
Se procede a contabilizar el número de cedulas de sufragio, dando un total de 15, lo
que coincide con el número total de inscritos en el padrón de electores.
Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cedulas de sufragio y el
número de inscritos en el padrón de electores, se procede a la firma del acta en señal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votación, a las 13:00 horas del
04 de Julio de 2022.

Carla Orosco Bazán Soledad Robles Araujo


Presidenta de Junta Secretaria de la Junta
Electoral Electoral

Gabriel Arteaga Fredy Valderrama Quispe


Gómez Vocal 2 de la Junta
Vocal 1 de la Junta Electoral
Electoral ANEXO N°8
ACTA DE CONCLUSION DEL PROCESO DE VOTACION PARA LA ELECCION DE
LOS REPRESENTANTES TITULARES DE SUPERVISORES DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA TIERR CONFORT S.A, POR EL
PERIODO DEL 2022 AL 2023.
En la ciudad de Abancay, siendo las 13:00pm horas del 04 de Julio del 2022, en las
instalaciones ubicadas en la Urb. Los ingenieros S/N, se da por concluido el proceso
de votación para la elección de los representantes titulares de Supervisor de
Seguridad y Salud en el Trabajo, para el periodo del 2022 al 2023.
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Con la presencia de:


Carla Orosco Bazán : Presidenta de la Junta Electoral
Soledad Robles Araujo : Secretaria de la Junta Electoral
Gabriel Arteaga Gómez : Vocal 1 de la Junta Electoral
Fredy Valderrama Quispe : Vocal 2 de la Junta Electoral
1.- Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las 13:00pm horas,
habiéndose registrado lo siguiente:
De la participación en la votación:

Número de trabajadores/as que emitieron su 15 %


voto
Número de ausentes 0 %
Número total de trabajadores/as que 15 100%
conformaron el padrón electoral

De las cedulas de sufragio utilizadas:

Número de cedulas de sufragio utilizadas 15


Numero de cedulas de sufragio no utilizadas 0
Número total de cedulas de sufragio contabilizadas al inicio del 15
proceso de votación
Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cedulas
de sufragio utilizadas, a las 14:00pm horas, de junio del 2022, se procede a la firma
del acta en señal de conformidad.

Carla Orosco Bazán Soledad Robles Araujo


Presidenta de Junta Secretaria de la Junta
Electoral Electoral
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Gabriel Arteaga Fredy Valderrama


Gómez Quispe

Vocal 1 de la Junta Vocal 2 de la Junta


Electoral

ANEXO N°9
ACTA DEL PROCESO DE ELECCION DE LOS REPRESENTANTES TITULARES
DE LOS TRABAJADORES COMO SUPERVISORES DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO DE LA EMPRESA TIERRA CONFORT S.A POR EL PERIODO DEL
2022 AL 2023.
En la ciudad de Abancay, siendo las 14:15pm horas del 04 de Julio del 2022, en las
instalaciones de TIERRA CONFORT S.A, ubicado en la Urb. Los ingenieros, se
procede a dar inicio al proceso de escrutinio de votos y determinación de los
candidatos elegidos como representantes titulares de Supervisor de Seguridad y Salud
en el Trabajo, para el periodo comprendido entre el 2022 al 2023.
Con la presencia de:
Carla Orosco Bazán : Presidenta de la Junta Electoral
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Soledad Robles Araujo : Secretaria de la Junta Electoral


Gabriel Arteaga Gómez : Vocal 1 de la Junta Electoral
Fredy Valderrama Quispe : Vocal 2 de la Junta Electoral
1. Habiendo concluido el proceso de votación a las 13:00pm horas, de acuerdo al
Acta respectiva, se procede a escrutinio de los votos.
2. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes
resultados:

CANDIDATO NUMERO DE VOTOS


Clinio Felix Vargas Since 3
Anibal Suarez Valderrama 5
Ever Huillca Quivio 7
VOTOS EN BLANCO: 0
VOTOS ANNULADOS: 0
TOTAL DE VOTOS:

3. Tomando en consideración de los resultados del escrutinio de los votos, en


estricto orden de mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares
de los trabajadores como Supervisores de Seguridad y Salud en el Trabajo por
el periodo del 2022 al 2023 son:

REPRESENTANTES TITULARES

N° NOMBRE DNI CARGO AREA


1 Anibal Suarez Valderrama 48678863 Contador Presupuestos

2 Ever Huillca Quivio 42809413 Abogado Asesoría legal

3 Clinio Félix Vargas Sincé 46746700 Ingeniero SSOMA

REPRESENTANTES SUPLENTES

N° NOMBRE DNI CRAGO AREA

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de


los trabajadores como Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo
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del 2022 al 2023, de la empresa TIERRA CONFORT S.A, siendo las horas 16:00pm
del 04 de Julio del 2022, se procede a la firma del acta en señal de conformidad.

Carla Orosco Bazán Soledad Robles Araujo


Presidenta de Junta Secretaria de la Junta
Electoral Electoral

Gabriel Arteaga Fredy Valderrama Quispe


Gómez
Vocal 2 de la Junta
Vocal 1 de la Junta Electoral
Electoral

ANEXO N°10
MODELO DERESOLUCION DE IMPUGNACION
1. DATOS DE LA IMPUGNACION:

Apellidos y nombres
Puesto
Órgano/Unidad Orgánica
Motivo de la Impugnación
Sustento de la impugnación
Documentos anexados 1.
2.

2. DECISION DE JUNTA ELECTORAL


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Describir los argumentos de la decisión de impugnación aceptada o rechazada

Firma del/de la Firma del/de la


presidente/a Apellidos y secretario/a Apellidos y
Nombres Nombres

Firma del/de la Firma del/de la


Vocal 1 Vocal 2 Apellidos y
Apellidos y Nombres
Nombres

ANEXO N°11
ACTA DE INSTALACION DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE LA EMPRESA TIERRA CONFORT S.A POR EL PERIODO DEL 2022
AL 2023.
ACTA N° 001-2022-SST
De acuerdo a lo regulado por la Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N°005-2012-TR, en Abancay
siendo las 10:30am del 04 de Julio del 2022, en las instalaciones de la empresa
TIERRA CONFORT S.A, ubicada en la Urb. Los ingenieros, se han reunido para la
instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST), las siguientes
personas:
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1. GERENTE GENERAL
Miembros titulares del empleador:

N° Nombre y Apellidos DNI/CE CARGO


1 Eddyson Lizarbe 47950736 Presidente
Gonzales
2 Simón Mendoza 10651992 Gerente General
Guillen
3 Clinio Félix Vargas 46746700 Asesor Legal
Sincé
4 Mishel Delgado 74581403 Jefe de Administrativo
Huamani
5 Esmeralda Hurtado 76073768 Jefe de Medio
Guzmán Ambiente
6 Boris Anderson 70074572 Gerencia de Proyectos
Gómez Cabrera
7 Antonio Fernández 72198028 Jefe de SSOMA
Sanchez

Miembros titulares de los trabajadores

N° Nombres y Apellidos DNI/CE CARGO


1 Ever Huillca Quivio 42809413 Operario
2 Anibal Suarez Valderrama 48678863 Supervisor de SST
3 Jaime Vargas Tinto 31201022 Operario
4 Walter Bravo Robles 10033277 Operario
5 Hugo Ignacio Contreras 79683144 oficial
6 José Luis Castañeda 10444152 Maestro de obra
Ampuero
7 Manuel Bustinza Narvaes 40710079 Operario
8 Erick Niño de Guzman 31300871 Oficial
9 Alex Portillo Saavedra 43434484 Operario
10 Marco Gamarra Flores 41157167 Operario
11 Miguel Ugarte Farfán 44604406 Operario
12 Angela Medrano Ríos 70359674 Oficial
13 María López Félix 10663527 Operario
14 Roberto Mendes Rodríguez 48678862 Operario
15 Tito Gamarra Quispe 43014299 operario
16 Carla Orosco Bazán 31058494 Presidenta
17 Soledad Robles Araujo 74960053 Secretaria
18 Gabriel Arteaga Gómez 31596426 Vocal 1
19 Fredy Valderrama Quispe 74266585 Vocal 2

Habiéndose verificado el quorum establecido en el artículo 69° del Decreto Supremo


N° 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.
I. AGENDA
1. Instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. Establecimiento de la fecha para la siguiente.
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II. DESARROLLO DE LA REUNION


1. Instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
A efectos de proceder a la instalación del Supervisor de Seguridad y
Salud en el Trabajo por el periodo 2022-2023, el Ing. Eddyson Lizarbe
Gonzales, representante de la empresa, toma uso de la palabra
manifestando que dando cumplimiento a lo regulado por la Ley
N°29783, encontrándose presentes los miembros representantes de la
empresa y los trabajadores, en este acto seda por instalado el
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión
De acuerdo al Decreto Supremo N°005-2012-TR, corresponde definir la
fecha para la siguiente reunión de SST.
Se acordó fijar la fecha de reunión de SST para el día 29 de Julio del
2022, a las 10:30am en las instalaciones de la empresa ubicado en la
Urb. Los ingenieros S/N.

III. ACUERDOS
En la presente sesión de instalación, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. Se instaló el Supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo
2. Citar a la siguiente reunión de SST para el 29 de julio del 2022, en la Urb.
Los ingenieros S/N.
Siendo las 11:30am del 04 de Julio del 2022, se da por concluida la reunión,
firmando por todos los asistentes en señal de conformidad.

Ing. Simón Mendoza Guillen Ing. ANTONIO FERNANDEZ


SANCHEZ
GERENTE GENERAL
JEFE DE SSOMA

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