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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las lesiones

osteoblsticas y osteolticas
A. Torrijos Eslavaa y A. Hernndez Sanzb
Servicio de Reumatologa. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Al interpretar una radiografa msculo-esqueltica, el mdico debe ser

capaz, en primer lugar, de identificar la lesin sea, para lo que es preciso ejecutar una lectura sistematizada que nos ayude a diferenciarla
de la normalidad, y establecer un
diagnstico diferencial razonable de
la lesin, sin olvidarnos en ningn
momento del cuadro clnico del paciente. Los cuatro aspectos fundamentales a tener en cuenta para la
valoracin de lesiones seas son:
anomalas de densidad, alteraciones
de la estructura, signos de proliferacin y topografa de las lesiones.
La densidad sea puede estar
alterada por exceso o por defecto.
Una disminucin de densidad sea
Fig. 2. Imagen de lesin esclerosa: enfermedad de
es perceptible en radiografa cuanFig. 1. Imagen de lesin ltica: tumor de clulas giPaget.
gantes.
do hay una prdida de al menos el
30% de la masa sea. Esta disminucin de la densidad puede distrilas metstasis (fundamentalmente de prstata, pulmn, vejiga,
buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formas
nasofarngea, estmago, neuroblastoma y meduloblastoma);
generalizadas hay que tener en cuenta alteraciones del metatambin podemos hallarlas en el sarcoma osteognico, el miebolismo seo y procesos linfoproliferativos, principalmente.
loma (localizacin mltiple), el linfoma y el adamantinoma. La
La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso por
sospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia de
inmovilizacin prolongada, distrofia simptico-refleja o Sotras alteraciones como la reaccin peristica, el acompaadeck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteopemiento de lesiones lticas y la integridad de la cortical.
nia localizada, sta puede ser bilateral.
Las anomalas de la estructura sea se pueden dividir en
Las lesiones seas originadas por un aumento de la densidos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destrucdad se denominan lesiones blsticas. Una lesin blstica se
cin o prdida de sustancia sea.
puede producir como reaccin a tratamientos radioterpicos,
1. Una disminucin global del nmero de trabculas, que
quimioterpicos y de terapia hormonal. Podemos encontrar
puede apreciarse como una trabeculacin grosera del hueso,
lesiones blsticas benignas generalizadas en la enfermedad de
puede ser consecuencia de fenmenos de resorcin, que alPaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones difeternan con reacciones de aposicin sea (por ejemplo, en la
rentes de densidad, tanto lticos como blsticos, de mltiples
enfermedad de Paget), o de una sustitucin de las trabculas
localizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la osseas por otros elementos, como pueden ser mdula sea
teoesclerosis. Entre las lesiones blsticas localizadas podemos
(anemia de clulas falciformes, talasemias, hemofilias, procedestacar: el granuloma eosinfilo, el infarto seo, la osteomiesos mieloproliferativos) o vasos sanguneos (hemangioma).
litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas2. La prdida de sustancia sea debida a destruccin (letoma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas lesiones lticas) es el resultado de uno o varios factores, entre los
siones debemos tener en cuenta la clnica acompaante y la
que destacan la resorcin osteoclstica, la invasin sea direclocalizacin, que en algunas es caracterstica. Entre las causas
ta, la alteracin de la fisiologa sea, etc. Las lesiones lticas
de lesiones blsticas malignas encontramos, en primer lugar,
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLSTICAS Y OSTEOLTICAS

son ms fciles de identificar en el hueso cortical debido a la

estructura de ste. Ante una lesin ltica hay que tener presente la posibilidad de que sea una variante de la normalidad,
como un seudoquiste, sobre todo si se localiza en la cabeza humeral y en el calcneo. Para el diagnstico diferencial de las lesiones lticas se han establecido varios patrones de destruccin:
a) Patrn geogrfico: es el menos agresivo y corresponde a
una lesin de crecimiento lento, con un margen uniforme o
irregular, pero bien definido, y una pequea zona de transicin entre hueso normal y patolgico, a veces rodeado de un
reborde escleroso. Suelen ser lesiones mayores de 1 cm.
Ejemplos: tumores benignos, mieloma mltiple, metstasis,
osteomielitis, etc.
b) Patrn moteado: se corresponde con procesos ms agresivos, de bordes menos definidos y zona mayor de transicin,
con cavidades seas irregulares y numerosas. En su evolucin se pueden agrupar y dar lugar a una lesin destructiva
mayor, quedando islotes de tejido seo en su interior. Ejemplos: tumores seos malignos, osteomielitis, y algunos tumores benignos, como el granuloma eosinfilo.
c) Patrn permeativo: corresponde a lesin sea agresiva, con un potencial de crecimiento rpido, pobremente delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debido
a su rpido crecimiento. Ejemplos: tumores malignos, tumor de Ewing, osteomielitis, osteoporosis rpidamente
progresiva, etc.
Para determinar la agresividad de una lesin ltica se usan
dos caractersticas radiolgicas: la clasificacin de Lodwick y
el tipo de reaccin periostal. Los factores que incluye la clasificacin de Lodwick son: la afectacin de tejidos blandos, el
patrn de destruccin sea, el tamao de la lesin, la zona de
transicin, la esclerosis del margen y la respuesta del hueso.
Esta clasificacin se divide en cinco grados, y para establecerlos se siguen cuatro pasos fundamentales:
1. Determinar el tipo de destruccin sea: una lesin geogrfica corresponde a un grado I; una lesin con patrn combinado geogrfico y moteado o permeativo es un grado II; y
una lesin completamente moteada o permeativa es un grado III. Si la lesin es grado II o III se considera maligna; si
es de grado I nos dirigimos al siguiente paso.
2. Evaluar el margen de la lesin: si el margen no est bien
definido se considera grado I-C; en caso contrario, pasamos
al siguiente punto.
3. Evaluar la expansin: si existe una expansin cortical
mayor de 1 cm, la lesin es clasificada como de grado I-B; si
esto no ocurre, llegamos al cuarto y ltimo paso.
4. Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclertico:
si est presente, se clasifica como grado I-A; si no lo est,
como I-B.
Usando esta clasificacin se ha estudiado la probabilidad
de malignidad asociada a cada grado. As, la del grado I-A es
del 6%, la del I-B del 48%, la del I-C del 36%, la del II del
97% y la del III del 100%.
En relacin con la matriz sea, existen dos patrones de
mineralizacin fcilmente distinguibles en radiografa que
nos ayudan en el diagnstico diferencial de las lesiones. La
mineralizacin de la matriz condroide presenta un aspecto
tosco, en anillos, en palomitas de maz, punteado, lo que indica un origen cartilaginoso del tumor, y se encuentra en

condromas, condroblastomas y condrosarcomas. La matriz

osteoide presenta un aspecto de nube, y aparece en el osteosarcoma, osteoma osteoide y osteoblastoma.
Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz, de
modo que si la trabeculacin presenta unas imgenes radiolgicas en burbujas por lo general indican procesos benignos (displasias, encondromas, quiste seo aneurismtico),
pero si la matriz presenta un aspecto homogneo como de
vidrio esmerilado, se pensar en una displasia fibrosa.
Los signos de proliferacin se localizan en el periostio y la
cortical. Las lesiones peristicas pueden ser slidas o discontinuas. Las periostitis slidas son una respuesta a los procesos
crnicos de crecimiento lento, y suelen ser un signo de benignidad. Son neoformaciones seas de densidad uniforme y superpuestas paralelamente al periostio; su densidad y espesor
dependen de su agresividad y el tiempo de evolucin. Este tipo
de lesiones son frecuentes en la artropata neumnica, espondiloartritis, absceso osteomieltico, hemorragias y tumores benignos, como el osteoma osteoide, y en las histiocitosis.
Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas formas: en forma de espculas perpendiculares al periostio (Ewing,
osteosarcoma, metstasis) o en forma de abanico o sol naciente; o en forma de lminas: nicas, amorfas o mltiples. Las
nicas se pueden dar en osteomielitis, histiocitosis, sarcomas y
con menor frecuencia en metstasis y tumores benignos. Las
formas amorfas, en reticulosarcoma y fibrosarcoma. Las formas mltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se dan
en sarcomas, osteomielitis y, menos frecuentes, en histiocitosis
y quiste seo aneurismtico. Otra forma de reaccin peristica
es la que presenta un aspecto expansivo, como cscaras, como
ocurre en tumores de crecimiento lento. Por ltimo, el tringulo de Codman, que es una elevacin del periostio que forma
un tringulo con la cortical, tratndose de una lesin inespecfica; pero la presencia de mltiples tringulos de Codman puede considerarse signo de malignidad (fig. 3).

Slidas

Discontinuas

Perpendicular
(sol radiante)
En consola slido

Perpendicular
(aterciopelado)

Longitudinal slido

Ondulado slido

Laminar
(capas de cebolla)

Tringulo de Codman

Fig. 3. Tipos de reaccin peristica.

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ENFERMEDADES SEAS

Epifisis

Metfisis

Difisis

Las lesiones corticales se pueden presentar como engrosamienTumor de Ewing

to, expansin o erosin. El aumenReticulosarcoma
Mieloma mltiple
to de grosor puede ser difuso o
Condrosarcoma
Adamantimoma
localizado: el primero puede darse
en la enfermedad de Paget, displasia fibrosa o mielorreostosis; la forOsteoma osteoide
Displasia fibrosa
ma localizada, en osteoma osteoide
o tras un traumatismo. La expanFibrosarcoma
Fibroma
sin de la cortical tiene relacin
condromixoide
con un proceso de crecimiento lenDefecto cortical fibroso
(fibroma no osificante)
to e irregular, y puede ser debida a
Sarcoma osteognico
procesos benignos y malignos. La
Quiste seo simple
imagen radiolgica es de un peOsteoblastoma
Osteocondroma
riostio abultado como una cscaTumor de clulas gigantes
ra y tabicaciones en su interior.
En nios: metafisario
Por ltimo, la evolucin cortiEn adultos: al final del hueso
cal, caracterizada por una prdida
de solucin de continuidad de la
Encondroma
Condroblastoma
Condrosarcoma
cortical, que puede ser en el margen externo o en el interno. La
erosin del borde interno suele ser
Fig. 4. Lugares de origen de los tumores seos primarios. Modificada de Madewell JE, Ragsdale BD, Sweet
DE. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part I: internal margins. Radiol Clin North
debido a procesos infiltrativos
Am. 1981.
(como linfomas, mielomas y leucemias) y a procesos metablicos
(como la osteomalacia, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal, algodistrofias e hipertiroidishacen pensar en enfermedad de Paget. Una lesin metafisaria
mo); la erosin cortical externa suele ser debida a procesos
en un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario,
inflamatorios en ligamentos, tendones y cpsulas sinoviales,
mientras que las metstasis y los tumores de clulas gigantes
y a procesos extraseos que provocan compresin de la corse localizan en difisis, y los condroblastomas en epfisis. En
tical, como tumores de partes blandas.
la figura 4 se puede observar la localizacin de algunos de esOtros datos importantes que nos ayudan en el diagnstitos tumores. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesin radioco diferencial de las lesiones lticas y blsticas son la localizalgica observada segn los diferentes procesos.
cin de la lesin dentro del hueso y la edad del paciente. As,
Para un estudio ms amplio de lesiones agresivas y no
los tumores primarios seos son ms frecuentes en jvenes, y
especficas se recomienda la resonancia magntica nuclear y
las metstasis y mieloma mltiple en edad media y ancianos.
la tomografa axial computarizada, la gammagrafa sea y,
En cuanto a la localizacin, lesiones localizadas en vrtebras
en algunos casos, la biopsia, aunque en la mayora la clave
con frecuencia corresponden a hemangiomas. En huesos lardiagnstica se basa en el aspecto de la lesin en radiografa
gos, un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos
simple.
TABLA 1

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica
1. Densidad sea incrementada y generalizada en nios

2. En adultos: incremento de la densidad sea generalizada

a) Displasias

a) Mieloproliferativas

Osteopetrosis

Mieloesclerosis

Pynodisostosis

b) Metablicas

Displasia craneotubular: displasia metafisal, craneometafisal, frontometafisal,

osteodisplasia (Melnick-Needles)

c) Envenenamiento

Hiperostosis craneotubular
b) Metablicas
Osteodistrofia renal
c) Envenenamientos

Fluorosis
Metales (plomo)
d) Neoplsicas
Metstasis osteoblsticas (ms comunes: prstata y mama)
Linfoma

Plomo

Mastocitosis

Flor
Hipervitaminosis D
Hipervitaminosis A crnica
d) Idiopticas
Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil)
Hipercalcemia idoptica de la infancia

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Osteodistrofia renal

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e) Idioptica (ms comnmente multifocal que generalizada)

Enfermedad de Paget
3. Lesin sea esclertica solitaria
a) Relativas al desarrollo
Islote seo
Displasia fibrosa

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLSTICAS Y OSTEOLTICAS

TABLA 1

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica (continuacin)
b) Neoplsicas
Metstasis (ms comunes: prstata y mama)
Linfoma
Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma
Lesiones seas benignas o malignas curadas o en curacin (metstasis ltica
seguidas de radioterapia o quimioterapia, quiste seo, defecto cortical fibroso,
granuloma eosinfilo, tumor pardo)
Sarcoma seo primario
c) Vascular
Infarto seo
d) Traumtico
Callo
e) Infecciosa
Osteomielitis esclerosante de Garr
f) Idioptica
Enfermedad de Paget (fig. 2)
4. Lesiones esclerosis seas mltiples
a) Del desarrollo
Islote seo
Displasia fibrosa
Osteopoiquilia
Osteopata estriata (enfermedad de Voorhoeve)
Esclerosis tuberosa
b) Neoplasias
Metstasis (ms comunes: prstata y mama)
Linfoma
Lesiones seas benignas y malignas curadas o en curacin (metstasis lticas
seguidad de radioterapia o quimioterapia, granuloma eosinfilo o tumor pardo)

Osteoporosis (resorcin de trabculas secundarias con acentuacin de las

trabculas primarias)
Hemoglobinopatas: especialmente talasemias
Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral)
Enfermedad de Gaucher
8. Formacin excesiva de callo
Terapia con esteroides y sndrome de Cushing
Artropata neuroptica
Osteognesis imperfecta
Estados paralticos
Osteodistrofia renal
Mieloma mltiple
9. Metstasis esquelticas: apariencias radiolgicas ms comunes
Pulmn
Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Carcinoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica
Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica o mixta
Genito-urinario
Carcinoma de clulas renales . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva
Tumor de Wilms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Bladder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica
Prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica
rganos reproductores
Crvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica o mixta
tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin litica
Testculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva

Mieloma mltiple (esclerosis en ms del 3% de los casos)

Tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva

Sndrome de Gardner

Tracto gastro-intestinal

c) Idioptica
Enfermedad de Paget
d) Vascular
Infarto seo
e) Traumtica
Callos (esclerosis de numerosas fracturas)
5. Esclerosis sea con reaccin peristica
a) Traumtica
Fractura en curacin con callo
b) Neoplsicas
Metstasis
Linfoma
Osteoma osteoide/osteoblastoma

Estmago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica o mixta

Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica
Recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Adrenal
Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva
Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica
Piel
Carcinoma de clulas escamosas . . . . . .lesin ltica
Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva
10. Lesin sea ltica en la medular, bien definida, con esclerosis marginal, no
expansiva (indicativo de progresin lenta)
Geoda (quiste subarticular)

Sarcoma osteognico

Lesin sea maligna o benigna en curacin (metstasis, granuloma eosinfilo,

tumor pardo)

Tumor de Ewing

Absceso de Brodie

Condrosarcoma

Tumores seos benignos

c) Infecciosas

Quiste seo simple

Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garr y absceso de Brodie)

Encondroma

Sfilis

Condroblastoma

d) Idiopticas
Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey)
Mielorreostosis

Displasia fibrosa
11. Lesiones seas lticas en la medular, bien definidas, sin esclerosis marginal, sin
expansin (la ausencia de formacin sea reactiva implica una tasa de
crecimiento rpido)

6. Lesin sea esclertica solitaria con un centro ltico

Metstasis (especialmente: mama, bronquio, tiroides o rin)

a) Neoplsicas

Mieloma mltiple

Osteoma osteoide

Granuloma eosinfilo

Osteoblastoma

Tumor pardo del hiperparatiroidismo

b) Infecciosas
Absceso de Brodie
7. Patrn trabecular basto
Enfermedad de Paget

Tumores seos benignos

Encondroma
Condroblastoma

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ENFERMEDADES SEAS
TABLA 1

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica (continuacin)
12. Lesin sea ltica en la medular mal definida (modelo de destruccin agresiva)
Metstasis
Mieloma mltiple
Osteomielitis
Linfoma
Sarcoma huesos largos
Sarcoma osteognico
Tumor de Ewing
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Reticulosarcoma
13. Lesin ltica en la medular del hueso, bien definida, expansin excntrica
Tumor de clulas gigantes (tipo subarticular) (fig. 1)
Quiste seo aneurismtico
Encondroma
Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso)
Fibroma condromixoide
14. Lesin ltica sea, enormemente expansiva
Tumores seos malignos
Metstasis (carcinoma de clulas renales y tiroides, menos frecuente: bronquios,
mamas y feocromocitoma)
Plasmocitoma
Condrosarcoma/sarcoma de clulas reticulares/fibrosarcoma
Tumores seos benignos
Quiste seo aneurismtico
Tumor de clulas gigantes
Encondroma
No neoplsicos
Displasia fibrosa
Seudotumor hemoflico
Tumor pardo del hiperpartiroidismo
Hidatidosis
15. Lesin ltica subarticular
Artritis
Artrosis
Artritis reumatoide
Artropata por pirofosfato clcico
Gota
Hemofilia
Neoplsicas
Metstasis/mieloma mltiple
Quiste seo aneurismtico
Tumor de clulas gigantes
Condroblastoma
Sinovitis villonodular pigmentaria

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Bennett DL, El-Khoury GY. General approach to lytic bone lesions. Appl Radiol. 2004;33:8-17.
Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 2nd ed.
London: Baillire Tindall; 1990.
Greenspan A, Remagen W. Tumores de huesos y articulaciones. Madrid:
Marbn; 2002.
Reeder MM. Reeder and Felsons Gamuts in bone joint and spine radiology.
Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.
Resnick D. Huesos y articulaciones en imagen. Madrid: Marbn; 2001.

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Otras
Postraumtica
Osteonecrosis
Tuberculosis
16. Lesin ltica sea, conteniendo calcio o hueso
Neoplsicas
Metstasis (especialmente mama)
Tumores cartilaginosos
Benignos: encondroma, condroblastoma y fibroma mixoide
Malignos: condrosarcoma
Tumores seos (osteoide)
Benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma
Malignos: sarcoma osteognico
Tumores de tejido fibroso
Maligno: fibrosarcoma
Otras
Displasia fibrosa
Osteoporosis circunscrita
Osteomielitis con secuestro
Granuloma eosinfilo
17. Hueso comido o apolillado, mltiples lesiones lticas esparcidas en varios
lugares, sin lesin central grande, que pueden confluir. Afectan a hueso cortical y
trabecular
Neoplasias
Metstasis (incluyendo neuroblastoma en nios)
Mieloma mltiple
Leucemia y linfomas
Sarcomas de huesos largos
Tumor de Ewing
Reticulosarcoma
Sarcoma osteognico
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Histiocitosis X
Infecciosas
Osteomielitis
18. Osteopenias
Regionales
Por desuso (por inmovilizacin)
Atrofia de Sudeck
Osteoporosis transitoria de cadera
Osteoporosis migratoria regional
Generalizadas
Osteoporosis
Osteomalacia
Hiperpartiroidismo.
Enfermedad sea infiltrativa difusa (mieloma mltiple y leucemias)