UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

Carrera: _______________________
Semestre: 20____ - 20____
Informacin Personal

1.-Apellido Paterno
DD

MM

2.-Apellido Materno

3.-Nombres Completos

4.-Cdula/Pasaporte

AAAA

5.-Fecha de Nacimiento

6.-Provincia de Nacimiento

7.-Cantn de Nacimiento

9.-Correo electrnico
11.- Semestre

8.-Nacionalidad

10.-Auto identificacin tnica:

Indgenas
Negros
Blancos
Montubios
Mestizos
Mulatos
Afroecuatorianos o afrodescendientes

12.- Jornada de Estudio

13.- Direccin
14.- Telfonos (casa)

15.- Celular

Informacin Econmica y de Discapacidad

15.-Posee Discapacidad:

Si
No

17.-Posee Carnet del CONADIS:

Si
No

Fsica
Auditiva
Psicolgica

Pase a la pregunta 18
Pase a la pregunta 20

No

18.- Nmero del Carnet:

16.-Tipo de Discapacidad:

Pase a la pregunta 16
Pase a la pregunta 20

Intelectual
Lenguaje
Visual

19.- Porcentaje de Discapacidad:

20.- Recibi algn tipo de ayuda econmica de la Universidad?

No

Si
No

21.- La ayuda (Beca) que recibi usted, porqu condicin se dio?

Socioeconmica
Excelencia acadmica
Discapacidad
No
Deportiva

22.- Indique el monto total que recibi:

Pase a la pregunta 21
Pase a la pregunta 23

Informacin de Prcticas Pre profesionales del Semestre Anterior: 20____ - 20____

23.- Realiz Prcticas Pre profesionales en el semestre anterior?
DD

MM

AAAA

DD

MM

AAAA

Si
No

Pase a la pregunta 24
Fin

24.- Fecha Inicio:

25.- Fecha Fin:
26.- Nmero de horas:

27.- Entidad dnde se realiz:

No

Nota: Se solicita a los seores estudiantes entregar una copia del certificado de las Prcticas Pre profesionales, en dicho
certificado debe constar: fecha de inicio, fecha de fin, nmero de horas y entidad dnde se realiz (Un certificado por
cada entidad que realiz las prcticas.)

Firma:
N Cdula: