Ministerio de Salud 193

Parte

Protocolo de atencin del

Puerperio Fisiolgico

Protocolo de Atencin del

Puerperio Fisiolgico

Ministerio de Salud 195

ndice
1. Introduccin............................................................................................ 197
2. Objetivo .................................................................................................... 198
3. Poblacin diana....................................................................................... 198
4. Actividades a realizar............................................................................. 198
5. Definicin ................................................................................................. 199
6. Clasificacin ........................................................................................... 200
7. Factores de riesgo .................................................................................. 201
Causas de HEMORRAGIA......................................................................201

9. Manejo clnico............................................................................................206
9.1 Atencin del puerperio inmediato (primera 24 horas)................ 206
9.2 Atencin del puerperio propiamente dicho (2do 10mo da)........ 208
9.3 Atencin del puerperio alejado (11vo a 45avo da)........................210
9.4 Atencin del puerperio tardio (45avo a 60avo da).......................211
10. Bibliografa................................................................................................213

Protocolo de atencin del

Puerperio Fisiolgico

8. Diagnstico . ............................................................................................203
8.1 Puerperio inmediato.................................................................... 203
8.2 Puerperio propiamente dicho (2do al 10mo da)......................... 203
Sntomas...................................................................................................203
Signos.......................................................................................................204
8.3 Puerperio alejado (11vo a 45avo da)............................................. 205
8.4 Puerperio tardio (45avo a 60avo da)........................................... 205

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1. Introduccin
El Ministerio de Salud de Nicaragua define en la Poltica Nacional de Salud el
fortalecimiento de la Atencin Primaria en Salud a travs del desarrollo de
acciones y servicios de promocin y prevencin en todos los niveles de atencin, con nfasis en salud reproductiva.
En el rea de intervencin de Prevencin de la Salud se enfatiza en evitar la
aparicin de daos, complicaciones, discapacidad y muerte mediante la ejecucin de la estrategia de vigilancia y promocin del puerperio.

La muerte materna durante el puerperio equivale al 57 % del total de las muertes; continua siendo elevada la domiciliar; a expensas principalmente por
hemorragia; por ello se deber de continuar haciendo esfuerzos mediante la
atencin de calidad del puerperio en la atencin institucional y el trabajo con
la comunidad en la atencin domiciliar para disminuir la frecuencia de muerte
materna durante este periodo.

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Puerperio Fisiolgico

Es de vital importancia los cuidados brindados a la mujer durante este periodo

de transformaciones progresivas posteriores al parto y garantizar la realizacin de actividades bsicas que permitan disminuir las situaciones inconvenientes que sean peligrosos para su salud y la de su hijo-a.

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2. Objetivo
El objetivo de este protocolo es estandarizar las tcnicas de la atencin inmediata posparto y puerperio fisiolgico de mujeres en las unidades de salud
pblicas (primer y segundo nivel de atencin), con el fin de prevenir las complicaciones que se producen durante este periodo enfatizando en la prevencin de la hemorragia y sepsis.

3. Poblacin diana
Sern consideradas como Poblacin diana y susceptible a TODA mujer que
haya tenido un parto institucional o que asista en los 60 das posteriores al
mismo y no se haya realizado ninguna atencin puerperal en unidades y establecimientos de salud pblicas y privadas.

4. Actividades a realizar
Vigilancia de los cambios en el periodo inmediato y mediato
Incentivar inicio de la Lactancia Materna a travs del apego precoz (contacto piel con piel de la madre y su hija/o)

Ministerio de Salud 199

5. Definicin
Puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden
anatmico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravdicas y que se desarrolla por un proceso de involucin de las
mismas hasta casi regresarlas a su estado inicial. Slo la glndula mamaria
es la excepcin pues en esta etapa es que alcanza su mximo desarrollo y
actividad.
Atendiendo al tipo de evolucin que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en:
Puerperio Fisiolgico: Cuando no se encuentran signos de peligro y su evolucin es normal.

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Puerperio Patolgico: Cuando la evolucin se aleja de los parmetros normales, relaciona con alguna patologa como una infeccin o una hemorragia con
la consecuente anemia, pero cualquier enfermedad aguda o crnica, infecciosa o degenerativa pueden provocar una evolucin patolgica del puerperio.
Entre sus principales sntomas se encuentran el sangrado anormal, fetidez,
fiebre o dolor en bajo vientre.

200 Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico

6. Clasificacin
La duracin del puerperio se ha fijado en los 60 das posteriores al parto. Segn el tiempo transcurrido despus del parto se clasifica en:
Inmediato (primeras 24 horas)
Propiamente dicho (2do al 10mo da)
Alejado (11avo al 45avo da y que finaliza muchas veces con el retorno de la
menstruacin)
Tardo (45avo al 60avo da)
Para efectos de registro del MINSA se utiliza lo de hoja de Registro diario de
consultas y Atencin Integral considerndose como puerperio las pacientes
que acuden para control en los primeros 42 das despus del parto; donde
puerperio Inmediato son primeras 24 horas; puerperio mediato del 2do al 7
da y tardo al periodo que sigue del 8 da, hasta el 42 da despus del alumbramiento.

Ministerio de Salud 201

7. Factores de riesgo
Los factores de riesgo que se describen a continuacin estn relacionados
con el efecto que pueden producir en el periodo del post parto: sepsis o hemorragia

Causas de HEMORRAGIA
Antenatales

Antes de la expulsin de la placenta:

Aumento en la frecuencia de Retencin de placenta.

tactos vaginales durante la aten- Laceraciones del tero y canal del
cin del parto (ms de cuatro).
parto (desgarro o rotura uterina,
Parto Prolongado.
desgarro cervical, desgarro vaginal y perineal).
Despus de la expulsin de la placenta:

Hipotona o atona uterina.

Coagulopata materna.

Retencin de restos placenta- Rotura uterina.

rios o membranas.
Inversin Uterina.
Laceraciones del canal del
parto.

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Puerperio Fisiolgico

Anemia.
Miomatosis Uterina.
Estado Nutricional deficitario.
Antecedentes de Coagulopatas (Prpura Trombocitop Inmunosupresin.
nica) Ruptura Prematura de
Vrices maternas.
Membranas mayor de 6 horas
Macrosoma.
(RPM), Insercin anormal de
Polihidramnios.
placenta.
Sndrome Hipertensivo Gesta- Incumplimiento de las tcnicas
cional.
de asepsia y antisepsia previo a la
Embarazo gemelar.
atencin del parto y puerperio.

202 Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico

Causas de SEPSIS

Estados deficitarios maternos: Falta de cumplimiento de las tcAnemia, inmunosupresin, henicas de asepsia y antisepsia.
morragia.
Parto patolgico, los accidentes
Aborto inducido en condiciones
asociados a este evento y las
intervenciones que se realizan
no seguras.
para solucionarlos: Trabajo de
Parto domiciliar.
parto prolongado, Retencin de
La rotura prematura de memrestos placentarios, desgarros
branas.
del canal del parto, extraccin
Mltiples tactos vaginales.
manual de la placenta.
Infeccin de vas urinarias.

Ministerio de Salud 203

8. Diagnstico
El diagnstico del puerperio normal se basa en las manifestaciones clnicas que se presentan en la mujer segn el tiempo transcurrido despus del
parto.

8.1 Puerperio inmediato

Es el perodo de las primeras 24 horas despus del alumbramiento

Signos: Su rostro se encuentra tranquilo, respira tranquilamente, el pulso es

lleno-regular-amplio (60-70 por minuto), la presin arterial es normal y a veces
algo baja, Hay prdida sangunea con cogulos entre 100 y 400 ml. El globo de
seguridad de Pinard es un ndice de buena hemostasia y se produce despus
de la completa evacuacin de la placenta, luego la matriz reduce su actividad
disminuyendo primero la frecuencia de las contracciones y ms tarde la intensidad de las mismas, a las 12 horas post parto la frecuencia llega a valores
de una contraccin cada 10 minutos. Tambin hay que valorar su estado de
conciencia, mamas, miembros inferiores y diuresis.

8.2 Puerperio propiamente dicho (2do al 10mo da)

Corresponde al periodo de mxima involucin de los rganos genitales, de
mayor derrame de loquios y de instalacin de la secrecin lctea.

Sntomas
Hay ligero malestar y sed, puede existir paresia fisiolgica y temporal de evacuacin intestinal y retencin de orina en los 3 primeros das y poliuria posterior, desaparecen a los pocos das. Otras molestias son el dolor de la episiorrafia y la presencia de hemorroides.

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Puerperio Fisiolgico

Sntomas: Sensacin de alivio y bienestar, dolor en la cara anterior e interna de los muslos por la fatiga muscular (generalmente sucede en periodos
expulsivos largos), sensacin de quemadura a nivel de la vulva aunque no
exista ninguna lesin. El escalofro es un aspecto que puede producirse,
la purpera es atacada por un temblor generalizado, casi siempre es benigno.

204 Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico

Signos
En el examen fsico general se puede observar que la purpera tiene un aspecto tranquilo y su estado general es normal.
El pulso y la presin arterial son normales.
Disminuyen las pigmentaciones de la piel, cara, mamas son turgentes-durascon red venosa visible, las estras de abdomen pierden su color rojizo y se
vuelven nacaradas.
La glndula mamaria incrementa su volumen y produce el calostro, la secrecin lctea se produce alrededor del 3ro o 4to da.
Existe una asociacin positiva entre el periodo de la lactancia y la amenorrea
corta o larga de acuerdo con la duracin de la alimentacin al pecho. Se conoce que la mitad de las madres que lactan presentan amenorrea completa, un
poco menos del 50% pueden menstruar y 3/5 partes tiene la probabilidad de
quedar embarazadas durante la lactancia.
Las modificaciones locales se caracterizan por la existencia de una capa de
fibrina y de clulas deciduales que recubren la cavidad uterina y que son
eliminadas en forma de loquios los cuales son flujos lquidos, son sanguneos despus del parto, a partir del 3ro-4to da la sangre se mezcla con los
exudados y son serosanguinolentos, despus del 7mo da se convierten en
serosos, su olor es a hipoclorito de sodio y no son ftidos, pueden durar
hasta 15 das.
El tero tiene una ubicacin abdominal, alrededor del 6to da est a la mitad
de la distancia entre el ombligo y el borde superior del pubis, no es doloroso a
la palpacin. El cuello uterino recupera su consistencia y es casi normal al 3er
da, el orificio interno se cierra alrededor del 12avo da y los genitales externos
vuelven a su aspecto normal. La involucin uterina se extiende hasta la aparicin de la primera menstruacin.
Los entuertos son contracciones uterinas dolorosas en el puerperio, generalmente se producen en el momento en que el-la nio-a se pega al pecho materno, son intermitentes y seguidos de una pequea prdida vaginal, son ms
frecuentes en las multparas que en las primparas, debido al la disminucin
del tono uterino en las primeras.
El ano puede presentar un rodete hemorroidal (sobre todo despus de un
expulsivo largo).

Ministerio de Salud 205

8.3 Puerperio alejado (11vo a 45avo da)

Se concluye la involucin genital y se alcanza, en trminos generales, el estado pregravdico, si no se ha puesto en prctica la lactancia sobreviene la
primera menstruacin. El tero desaparece a la palpacin abdominal y se encuentra plvico.

8.4 Puerperio tardio (45avo a 60avo da)

Protocolo de atencin del

Puerperio Fisiolgico

Retorna la menstruacin pero este signo es impreciso debido a la prctica de

la lactancia materna.

206 Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico

9. Manejo clnico
El manejo clnico se realiza a travs del cumplimiento de las actividades previstas a realizar durante la vigilancia del puerperio inmediato que comprende
las primeras 24 horas posteriores al parto previas al alta hospitalaria, y la atencin puerperal en consulta externa.

9.1 Atencin del puerperio inmediato (primera 24 horas)

en este periodo es sumamente importante realizar vigilancia estricta de las
contracciones uterinas, el sangrado y los signos vitales en las primeras dos
horas posteriores al parto en la sala de partos con el propsito de prevenir la
hemorragia por desgarros no diagnosticados, hematomas y atona o inercia
uterina en el post parto, se considera de vital importancia para la identificacin temprana de signos de peligro en esta etapa.
Verifique y anote en HCPB (seccin PUERPERIO y EGRESO MATERNO) y expediente clnico cada 30 minutos:
Aspecto general. Color de la piel, estado de conciencia, estado de los
miembros inferiores, estado del perin y suturas
Signos vitales
Sangrado
Loquios. Despus de 6 horas de la ltima toma, por turno y al alta.
Formacin y persistencia del globo de seguridad de Pinard: Palpacin del
tero a nivel o un poco por debajo del ombligo, con lmites bien definidos,
consistencia firme y elstica, que cambia a leosa cuando vienen las contracciones. Si hay falta de contractilidad es til colocar una bolsa de hielo
en el hipogastrio luego de haber realizado estimulacin de la contractilidad a travs de masaje por palpacin.
Sospechar de infeccin puerperal si hay: Aceleracin permanente del pulso
materno (signo precoz), Loquios ftidos, achocolatados o purulentos, tero
no involucionado-blando-poco delimitado y doloroso a la palpacin. Si la mujer refiere dolor en bajo vientre, nuseas-vmitos.
Si se encuentra en unidades de salud del Primer Nivel de Atencin (coe basico) realice lo siguiente:

Ministerio de Salud 207

Canalice una va intravenosa con 1,000 ml de solucin salina normal.

Aplique dosis inicial de antibiticos (Penicilina Cristalina 2 millones UI IV
ms Gentamicina 160mg IV).
Aplique dosis de Dt segn esquema de vacunacin.
Refiera de inmediato a especialista o a hospitalizacin.
Criterios de traslado de sala
Toda purpera que no presente sangrado, signos o sntomas de infeccin y
signos vitales dentro de lmites normales
Todo recin nacido cuyos signos vitales se encuentren dentro de lmites normales y sin evidencias de malformaciones congnitas que pongan en riesgo
su vida.
Caractersticas de loquios no mal olientes y no hemorrgicos
Criterios de alta hospitalaria
No presencia de hemorragia
No presencia de infeccin puerperal
No fiebre
Recomendaciones a brindar antes del egreso hospitalario:
Deambulacin precoz. Disminuye el riesgo de fenmenos tromboembolticos ya que activa la circulacin de retorno, favorece la funcin intestinal
y vesical, restablece la tonicidad de los msculos abdominales, favorece
el derrame loquial.
Alimentacin. Balanceada en caloras, protenas, fibras y lquidos abundantes para favorecer la evacuacin intestinal y suplir las necesidades
nutricionales tanto de las purperas que lactan como la de las que no lo
hacen.
Higiene personal. Recomendar bao en ducha (regadera) y no en inmersin, lavado externo con agua y jabn de la regin perineo-vulvar una vez
al da y de arriba hacia abajo, no realizarse lavados ni duchas vaginales, no
colocarse apsitos de algodn y cambiarlo varias veces al da. La episiorrafia debe mantenerse limpia y seca.
Lactancia Materna. Educar sobre la importancia de brindar lactancia materna exclusiva y el cuidados de las mamas, ste ltimo se basa en la limpieza de areola y del pezn antes y despus de alimentar al nio/a, evita

Protocolo de atencin del

Puerperio Fisiolgico

Signos vitales dentro de lmites normales

208 Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico

las infecciones cuya puerta de entrada son las grietas que se forman por
las lesiones que puede presentarse durante la succin.
Relaciones sexuales. Se pueden iniciar cuando haya desaparecido el sangrado y las molestias perineales. El tiempo no debe ser estricto y no se
puede generalizar, depender de cada pareja y de la conducta sexual que
se haya desarrollado.
Las opciones de mtodos de planificacin familiar de manera informada.
El propsito de la Anticoncepcin posparto, transcesrea y posaborto es
ampliar el intervalo intergensico a por lo menos dos aos, evitar el embarazo en adolescente que ha tenido un evento obsttrico, evitar el embarazo no deseado o no planificado, mejorar la calidad de vida, elevar su
autoestima y autocuidado y disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Se debe impulsar la realizacin de acciones de
informacin, educacin y comunicacin en temas de planificacin familiar
tanto en domicilio, como en el primer y segundo nivel de atencin.
Importancia de llevar a su hijo-a a vigilancia y control del crecimiento y
desarrollo y signos-sntomas de alarma o peligro del beb. Entregar el documento del certificado de nacimiento del nio-a y promover que se haga
el registro civil del recin nacido en forma inmediata.
Citas para asistir a atencin del puerperio nuevamente, vacunacin del
nio o nia y para la evaluacin de la purpera.

9.2 Atencin del puerperio propiamente dicho (2do 10mo

da)
Esta es la atencin que se realiza posterior al alta hospitalaria para efectuar
control de la evolucin del puerperio. Debe ser indicada a todas las mujeres
cuyo puerperio fue normal.
Sntomas: Indagar sobre cambios en las mamas, la involucin uterina, existencia de entuertos, caractersticas de loquios.
Si hay persistencia de entuertos despus del 3er da sospechar de retencin de
restos placentarios.
Signos
Signos Vitales. Hay prdida de peso de 4 a 6 Kg. La temperatura es normal
(37C) e incrementarse un poco con la secrecin lctea, puede existir una ligera hipotermia (36.4C a 36.8C), la presin arterial es normal o un poco baja,
el pulso puede oscilar entre 60 y 70 latidos por minuto (excepto si ha habido
hemorragia en el alumbramiento.

Ministerio de Salud 209

Conductas segn situacin

Sospechar de infeccin puerperal si en los tres primeros das posteriores al
alta hospitalaria hay: Aceleracin permanente del pulso materno (signo precoz), Loquios ftidos, achocolatados o purulentos, tero no involucionadoblando-poco delimitado y doloroso a la palpacin. Si la mujer refiere dolor en
bajo vientre, nuseas-vmitos referir a especialista.
Brindar orientaciones similares a las de egreso hospitalario
Exmenes complementarios (solamente si se requieren):
Biometra Hemtica
Examen General de Orina
Cultivo cervical
Plaquetas

Hematoma paragenital. Ocurre cuando la hemostasia no es adecuada antes del cierre de la episiotoma, en ocasiones estos se infectan. La purpera
manifiesta sensacin de cuerpo extrao y ardor en regin vulvoperineal, a
veces con dolor irradiado a muslo. Si son pequeos pueden reabsorberse,
los grandes pueden abrirse al exterior por esfacelo de la pared y complica
el pronstico.
Trombosis venosa profunda: Es debida a estasis del embarazo y al estado
hipercoagulable por efecto del estrgeno. Para evitar este problema es importante la deambulacin temprana y el retraso del uso de pldoras anticonceptivos por va oral hasta dos semanas o ms reducen la frecuencia de esta
complicacin.
Dehiscencia: La dehiscencia por herida es la separacin de las capas de una
herida quirrgica.
Algunas de las causas pueden ser: Infeccin en la herida, presin sobre puntos
de sutura, suturas demasiado ajustadas, lesin en el rea de la herida, tejido o
msculo dbil en el rea de la herida, tcnica incorrecta de sutura usada para
cerrar el rea operatoria, mala tcnica de cerrado al momento de la ciruga.

Protocolo de atencin del

Puerperio Fisiolgico

Si se identifican alguna de las siguientes complicaciones realizar referencia a

especialista o a hospitalizacin para su abordaje teraputico. Si se cuenta con
el recurso con competencia que sea ste quien realice el abordaje, de lo contrario proceda a referir a hospitalizacin garantizando las condiciones bsicas
de la misma.

210 Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico

Su abordaje es: terapia de medicamentos, terapia antibitica, cuando sea

apropiado, cambios frecuentes en las vendas de la herida para prevenir infeccin, cuando sea apropiado, exposicin de la herida al aire para acelerar la
curacin y prevenir infeccin, y permitir el crecimiento de nuevo tejido desde
debajo, intervencin quirrgica, y resuturacin.
Infeccin: Si se trata de piel y fascia superficial, se utiliza un antibitico de
amplio espectro, si al cabo de de 48 horas no responde al tratamiento, abrir
la episiorrafia y debridar.
Mastitis: Complicacin que se caracteriza por fiebre, tumefaccin, edema y
enrojecimiento de las mamas y que adems son sensibles y dolorosos, adems hay fiebre y ganglios axilares. Aplicar antibiticos orales, realizar drenaje
de la leche materna, se administra Dicloxacilina 500 mg. P.O. cada 6 horas por
7 das.
Sepsis Puerperal: Es una complicacin de la infeccin del tracto genital despus del parto o de un aborto, se caracteriza por presentar: dolor pelviano,
fiebre igual o mayor a 38 grados centgrados por lo menos en una ocasin,
taquicardia, secrecin vaginal anormal purulenta, con mal olor o sangrado
anormal, disminucin del ritmo de involucin uterina. 1
Son indicaciones de abordaje quirrgico:
Desgarros del canal del parto
Sangrado anormal
Restos placentarios
Sepsis puerperal, previa impregnacin con antibiticos

9.3 Atencin del puerperio alejado (11vo a 45avo da)

Se recomienda realizar una revisin ginecolgica post-parto al finalizar la sexta semana. Es una consulta completa y detallada sobre la evolucin de la lactancia, el estado del recin nacido y los cambios maternos, se aprovechar
para visualizar el cuello y tomar citologa vaginal si no se ha efectuado durante
el embarazo, tambin se aprovecha para orientar a la pareja sobre planificacin familiar.

Gua para la atencin del Neonato. Ministerio de Salud. Republica de Nicaragua. 2006

Ministerio de Salud 211

9.4 Atencin del puerperio tardio (45avo a 60avo da)

Protocolo de atencin del

Puerperio Fisiolgico

La atencin del puerperio tardo es igual a la atencin del puerperio alejado,

consiste en una revisin ginecolgica post-parto al finalizar la dcimo primera
semana. Es una consulta completa y detallada sobre la evolucin de la lactancia, el estado del recin nacido y los cambios maternos, se aprovechar para
visualizar el cuello y tomar citologa vaginal si no se ha efectuado durante el
embarazo o en los controles previos, tambin se aprovecha para orientar a la
pareja sobre planificacin familiar.

Ministerio de Salud 213

10. Bibliografa
1. Contusalud. Com. /Embarazo: introduccin. 12/07/ 2005
2. Derek Llewellyn- Jones. Ginecologa y obstetricia. Sptima edicin. Ediciones Harcourt, 2000. Madrid, Espaa.
3. Enciclopedia Microsoft Encarta 2003. 1993-2002 Microsoft
Corporacin. Reservados todos los derechos
4. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF.
2004
5. Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated
Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002
6. Ministerio de salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodolgica para la elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005

8. Normas Nacionales para la Atencin Prenatal, Parto y Puerperio

de bajo riesgo. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Direccin del I Nivel de atencin. Mayo 2006.
9. Profesor Dr. Miguel Margulies. Intervencin para prevenir la muerte en mujeres con alto riesgo de muerte materna. 1995
10. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Segundo Nivel de
atencin
11. Repblica de Nicaragua. Poltica Nacional de Salud 2004-2015. Managua, mayo 2004
12. Ricardo L. Schwarcz. Et. Al. Obstetricia. Quinta Edicin. Dcima
quinta reimpresin. Edicin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003

Protocolo de atencin del

Puerperio Fisiolgico

7. Mujeres del Oeste. Aborto. Artculos. Morn. Provincia de Buenos

Aires Argentina. mujoeste@lvd. Com.ar.