Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Dengue Tratamiento PDF
Dengue Tratamiento PDF
EL DENGUE
INTRODUCCION :
Las lluvias traen consigo proliferacin del mosquito aedes aegypti (patas blancas) y es posible que el ndice de mosquitos se eleve, son inofensivos si no estn contaminados con el
virus del dengue. . Es una enfermedad de descuido ambiental. Campaas espasmdicas de
fumigacin no controlan el mal, debe hacerse continuada y permanente. Usted en su casa
debe protegerse, pues ese mosquito que insidiosamente molesta, puede estar contaminado
con el virus y adquirir la enfermedad que puede tornarse fatal.
Definicin : Es una enfermedad aguda febril causada por cuatro serotipos del virus del
dengue con un espectro sintomtico que va de:
a.- Un sndrome viral o fiebre indiferenciado.
b.- Dengue clsico o fiebre rompehuesos con o sin fenmeno hemorrgico .
c.- Dengue hemorrgico con o sin choque.
Dengue Clsico : Enfermedad aguda que se caracteriza por comienzo repentino, fiebre que
dura de cinco (5) das a siete (7) das, cefalalgia intensa, dolores retro-orbitales, articulares,
musculares y erupcin.
Dengue Hemorrgico : Enfermedad aguda febril caracterizada clnicamente por una ditesis hemorrgica y una tendencia al desarrollo de un sndrome de choque que puede ser mortal.
QUIEN LO PRODUCE ?
Dengue Clsico
3-6 s.
Inmunidad serotpica
Reinfeccin
Reinfeccin
(Serotipo 2)
(serotipos 1,3 4)
Cuadro
Hemorrgico
1
2
3
4
Estado de choque
3-6 h.
Colapso vascular
Muerte (5 40%)
Cuadro
Benigno
Recuperacin
Todos podemos padecer el dengue y puede transformarse en hemorrgico si Ud., ha padecido el dengue clsico previamente. El dengue en el nio menor puede ser muy grave y
mortal de no atenderse a tiempo.
CARACTERISTICAS IMPORTANTES DEL MOSQUITO Y DEL VIRUS :
Por su marcha especial melindrosa. El sujeto que la padece se ve obligado a caminar como
envarado por los dolores lumbares intensos (fiebre quiebrahuesos).
DEBILIDAD DEL VIRUS DEL DENGUE ?
En la gripe los sntomas respiratorias son frecuentes, ocurre en los inviernos, no hay
erupcin en la piel y es independiente de la proliferacin de los mosquitos.
DENGUE HEMORRAGICO
Oscila desde un proceso leve sin complicaciones y de pronstico favorable hasta una enfermedad gravisima con frecuencia mortal. La enfermedad se presenta en comarcas donde
el dengue es endmico.
CUADRO CLINICO : Con un prodromos ( uno o dos das o de manera repentina) aparece
fiebre que al primero y segundo da es poco elevada, acompaado de mialgias, artralgias,
faringitis, nuseas y cefalea. Aumenta la intensidad en los dos tres primeros das de la
enfermedad. A los cuatro cinco das se instala el cuadro hemorrgico, acompaado de
contracciones y espasmos del estomago e intestino.
Manifestaciones hemorrgicas : Epistaxis, hematemesis, melenas. Aparecen petequias y
sufusiones hemorrgicas subcutneas con punteado prpurico y grandes equimosis.
Se agrega estado de agitacin y estupor. Hepatitis y lesiones degenerativas. Piel fra y con
livideces, la tensin arterial disminuye y el pulso se torna imperceptible.
4
La persistencia y la intensidad de estos sntomas conduce al cuarto quinto da al
shock, aunque puede aparecer simultneamente con las hemorragias, con una letalidad del
4 al 20%. El laboratorio muestra una trombocitopenia notable. En el dengue clsico hay
neutropenia, mientras que en el dengue hemorrgico hay leucocitosis con desviacin a la
izquierda y la prueba del lazo o torniquete es positiva.
El complejo mecanismo del sndrome hemorrgico no se conoce con exactitud : La
inmensa mayora de las infecciones vrales NO estn asociadas a alteraciones de la hemostasis; una pequea cantidad de virus producen hemorragias como manifestacin frecuente
por ejemplo; fiebre de la floresta de Kyasamur o del Valle Rift; el virus del Dengue y de la
Fiebre Amarilla.
Las alteraciones de la coagulacin en el Dengue se deben a :
1. Plaquetas : Disminucin de la trombopoyesis. Aumento del consumo plaquetario. Disfuncin plaquetaria.
2.- Alteracin Vascular : Alteracin de la permeabilidad endotelial con elevacin del hematocrito, y acumulo del lquido intersticial y en cavidades serosas. Dao del endotelio
vascular. Su integridad es importante porque debe presentar una superficie No trombognica, regula la trombina, regula la actividad de la protena C, sintetiza substancias que actan
en la coagulacin como prostaciclina, activador e inhibidor del plasmingeno, antitrombina, interaccin con plaquetas.
3.- Alteraciones de factores de coagulacin : Alteracin en la sntesis por dao heptico.
Aumento del consumo por coagulacin intravscular, la cual puede aparecer cuando la enfermedad es grave, o el shock no es tratado rpidamente.
4.- Monocitos : Los monocitos y macrfagos son las clulas predilectas de la infeccin por
virus del Dengue. Los monocitos son importantes como defensa contra infecciones vrales.
Adems, tienen papel en la coagulacin, producen enzimas fibrinolticas, coagulantes y
sustancias procoagulantes; tambin eliminan factores de la coagulacin activados y anticoagulantes biolgicos.
EL DENGUE
ASPECTOS CLINICOS, EPIDEMIOLOGIA Y TERAPEUTICOS.
A.- Epidemiologa :
1. Definicin : Es una enfermedad aguda febril causada por cuatro serotipos del virus del
dengue con un aspecto sintomtico que va de:
a.- Un sndrome viral o fiebre indiferenciado.
b.- Sndrome de fiebre del dengue, Dengue clsico o fiebre rompe huesos.
c.- Dengue hemorrgico con o sin choque.
Dengue Clsico : Enfermedad aguda que se caracteriza por comienzo repentino, fiebre
que dura de cinco (5) das a siete (7) das, cefalalgia intensa, dolores retro-orbitales,
articulares, musculares y erupcin.
Dengue Hemorrgico : Enfermedad aguda febril caracterizada clnicamente por una
tendencia al desarrollo de un sndrome de choque que puede ser mortal.
2. Agente Infeccioso : Los virus del dengue incluyen los tipos inmunolgicos 1,2,3 y 4,
flavo virus de los arbovirus, que pueden producir todas las variantes clnicas de la enfermedad.
3. Fuente de Infeccin : La fuente de infeccin es el hombre.
4. Modo de transmisin : Por la picadura de mosquitos infectantes, el Aedes Aegypti. La
hembra del mosquito pica a una persona cuya sangre contiene el virus y puede transmitir la enfermedad en dos (2) tiempos.
a.- Inmediatamente al picar a otro husped cercano.
b.- Despus de un perodo de incubacin en el mosquito de 8-10 das durante el cual
se multiplican en las glndulas salivales.
No se transmite persona-persona.
5. Perodo de Incubacin : Va de 3 a 15 das, con un promedio de 5 6 das.
6. Perodo de Trasmisibilidad : Los enfermos pueden infectar a los mosquitos transmisores desde el da anterior al comienzo, hasta el quinto da del inicio de los sntomas.
7. Inmunidad y Resistencia : Todos somos susceptibles; la inmunidad es especfica y por
siempre para un tipo de virus. Puede ocurrir infeccin por cada uno de los virus. Dengue durante la vida de la persona.
B.- Fisiopatologa :
La inmensa mayora de las infecciones vrales NO estn asociadas a alteraciones de la
hemostasis; una pequea cantidad de virus producen hemorragias como manifestacin
frecuente, muchos de ellos tienen nombres exticos como fiebre de la floresta de Kyasamur o del Valle Riff; el virus del Dengue y de la Fiebre Amarilla causan hemorragias.
Estos virus producen alteraciones de la coagulacin por varios mecanismos,
revisaremos someramente las alteraciones presentes en el Dengue.
La interaccin entre hemostasis, inmunidad e inflamacin es extremadamente compleja.
Mediadores inmunitarios y de inflamacin tienen actividades hemostticas, protenas de
la coagulacin intervienen en la respuesta inflamatoria y alteran la respuesta inmunolgica y clulas como los monocitos tienen funciones inmunolgicas y hemostticas, por
lo tanto, una revisin profunda de la fisiopatologa de esta enfermedad va ms all de lo
que se propone esta publicacin.
Las alteraciones de la coagulacin en el Dengue se deben a :
2. Plaquetas :
- Disminucin de la trombopoyesis.
- Aumento del consumo plaquetario.
7
- Disfuncin plaquetaria.
2.- Alteracin Vascular :
- Alteracin de la permeabilidad endotelial con elevacin del hematocrito, y acumulo del lquido intersticial y en cavidades serosas.
- Dao del endotelio vascular. Su integridad es importante porque debe presentar
una superficie No trombognica, regula la trombina, regula la actividad de la
protena C, sintetiza substancias que actan en la coagulacin como prostaciclina, activador e inhibidor del plasmingeno, antitrombina, interaccin con plaquetas, etc.
3.- Alteraciones de factores de coagulacin :
- Alteracin en la sntesis por dao heptico.
- Aumento del consumo por coagulacin intravascular, la cual puede aparecer
cuando la enfermedad es grave, o el shock no es tratado rpidamente.
4.- Monocitos :
Los monocitos y macrfagos son las clulas predilectas de la infeccin por virus del
Dengue. Los monocitos son importantes como defensa contra infecciones vrales.
Adems, tienen papel en la coagulacin, producen enzimas fibrinolticas,
coagulantes y sustancias pro coagulantes; tambin eliminan factores de la
coagulacin activados y anticoagulantes biolgicos.
C.- Patogenia :
Ha llamado la atencin que el Dengue se presenta en algunas personas como una enfermedad grave, con hemorragias y/o shock y en otros como infeccin febril sin complicaciones. Para explicar esta diversidad hay varias hiptesis.
1.- La ocurrencia de una infeccin previa es un factor de riesgo para que aparezca el
Dengue hemorrgico.
La presencia de anticuerpos heterotpicos al comienzo de la infeccin forma complejos
anticuerpos-virus que facilitan una mayor entrada a ms monocitos y macrfagos, causando una enfermedad severa. Los mecanismos como desde este punto llevan a una enfermedad grave, no son bien conocidos; para algunos es una enfermedad por inmunocomplejos, que activas el complemento con toda su cascada de eventos como liberacin
de sustancias vasoactivas, activacin de granulocitos, monocitos etc, con el resultado
final de aumento de la permeabilidad y dao vascular.
La presencia de inmuno-complejos en las plaquetas explicara la trombocitopenia y disfuncin plaquetara.
2.- Otros piensan que los linfocitos T atacan a la gran cantidad de monocitos y macrfagos
infectados, producindose liberacin de numerosas sustancias responsables de las alteraciones hemostticas y vasculares.
3.- Una tercera hiptesis, seala que la aparicin de Dengue hemorrgico no se debe a la
preexistencia de anticuerpos, ya que se ha visto en pacientes con infeccin primaria y el
98% de todas las infecciones secundarias no se presentan como casos graves.
La virulencia de determinadas cepas o factores del husped, seran la explicacin para
que la expresin clnica de esta enfermedad sea tan diferente.
D.- Datos clnicos para la evaluacin del Dengue :
1. Fase I :
Fiebre.
Dolor Osteo-Muscular.
Cafalea Retro-Orbitaria.
Eritema.
Diarrea.
9
E.- Criterios de Hospitalizacin :
Todo paciente febril es dengue hasta que no se demuestre lo contrario, en la
situacin de epidemia como la que vivimos actualmente.
Paciente con clnica de Dengue Clsico o en Fase I, con cualquiera de las siguientes
caractersticas :
a).- Con prueba de torniquete positivo.
b).- Paciente de alto riesgo.
- Menores de cinco (5) aos.
- Enfermo crnico.
- Hemodinmicamente inestable.
Nota : Aunque tenga prueba de torniquete negativa.
c).- Paciente de cualquier edad con sntomas clnicos y relacin hematocrito/hemoglobina > 3.5 y/o o plaquetas < 100.000
d).- Paciente con hemorragias cutneas, mucosas y viscerales.
e).- Paciente con sntomas clnicos clsicos y cualquiera de los signos y sntomas de
alarma para shock de dengue.
Nota : Debe ser evaluado por Unidad de Terapia Intensiva para su probable ingreso.
A los pacientes hospitalizados se le har lo siguiente :
a).- Tomar muestra para HB-HTO-PLAQUETAS.
b).- Historia clnica completa.
c).- Tratamiento de acuerdo a pautas descritas.
d).- Los pacientes sern monitorizados a travs de la hoja de control diario de
dengue.
e).- La solicitud de examen de laboratorio se har de acuerdo a lo descrito en las
pautas de tratamiento y a la evaluacin clnica de cada caso.
f).- Los pacientes sern manejados para la evaluacin clnica por las prioridades
dadas segn el sistema semforo verde, amarillo y rojo.
g).- Recordar que la vigilancia clnica continua y el tratamiento oportuno nos garantizan una disminucin sustancial de las complicaciones y la mortalidad.
I.- Verde : Bajo riesgo clnico.
a).- Paciente con cuadro clnico de Dengue que no presenta complicaciones
hemorrgicas ni shock.
b).- Paciente con :
5 das de inicio de la enfermedad.
- Mejora clnica manifiesta.
- Prueba de lazo negativa.
Conducta : Hb-Hto. y plaquetas cada 24 horas, probable alta.
II.- Amarillo : Mediano riesgo clnico
a).- Paciente con cuadro clnico de dengue y petequias o prueba de lazo negativo de < 5
das de evolucin.
b).- Paciente con cuadro clnico de Dengue Clsico incluido en el grupo de alto riesgo.
- < 5 aos.
- Enfermo crnico.
- Hemodinmicamente inestable.
c).- Paciente con cuadro clnico de dengue con :
- Relacin Hto. / Hb > 3.5.
- Contaje plaquetario < 100.000
Conducta : Hb-Hto. y plaquetas cada 12 horas. Vigilancia clnica.
III.- Rojo : Alto riesgo clnico
a).- Paciente con cuadro clnico de Dengue y hemorragias cutneas, mucosas y
viscerales.
b).- Paciente con cuadro clnico de Dengue con cualquier signo o sntoma de alarma.
10
c).- Paciente con cuadro clnico de Dengue en el grupo de alto riesgo que tenga la
prueba de torniquete positivo.
Conducta : Hb-Hto. y plaquetas cada 6 horas. Vigilancia estricta, consultar UTI.
F.- Criterios de Egreso :
1.- Cinco (5) das o ms del inicio de la enfermedad.
2.- Ausencia de fiebre durante 24 horas sin medidas antitrmicas (crioterapia
antipirticos).
3.- Mejora clnica manifiesta.
4.- Relacin Hto. / Hb < 3.5 y plaquetas > 100.000
5.- Prueba de lazo o torniquete negativa.
Debe reunir los cinco (5) criterios para ser dado de alta.
G.- Tratamiento :
1.- Tratamiento Ambulatorio del Paciente con Dengue :
a).- Recomendar al paciente reposo absoluto en cama por 3-5 das.
b).- Bajar la temperatura con Paracetamol / Acetaminofn.
Nios : 60 mgs. X Kg./peso en 24 horas, fraccionado c/ 4-6 horas.
Bao con agua templada por 30 minutos.
c).- Abundantes lquidos por va oral como; agua, sueros orales, jugos naturales,
refrescos de cualquier tipo y comida de acuerdo a su deseo; los lquidos calculados a 200 cc Kg. x da.
d).- Uso obligatorio de mosquitero en sus casas.
e).- Orientacin al paciente sobre signos de alarma.
f).- Visitas al ambulatorio horario o diaria segn caso.
g).- Considerarlo fuera de peligro al mejorar sus condiciones fsicas, apetito normal,
clnicamente en buenas condiciones generales, tensin arterial normalizada.
h).- No indicar aspirina.
i).- Control diario de Hto-Hb y plaquetas.
Al paciente ambulatorio le debe ser entregada indicacin para la casa que
incluya indicaciones generales de tratamiento, prevencin y signos de alarma.
2.- Tratamiento del Paciente Hospitalizado :
Categorizacin de pacientes :
a).- Paciente I : Sin trombocitopenia, sin hemoconcentracin (ht/hb < 3.5).
Conducta : Descender la temperatura con paracetamol (60 mgs/kg./24h).
Hidratacin oral (200 ml/Kg./24h).
Dieta de acuerdo a la edad.
Vigilar : Ht/Hb y plaquetas cada 12 horas o de acuerdo a la clnica.
b).- Paciente II : Hemoconcentrado Ht/Hb> 3.5 con o sin trombocitopenia.
Conducta : Hidratar como deshidratacin moderada 7%.
Corregir dficit con Ringer lactato en 4 horas 1/3 de lo calculado.
Mantenimiento con solucin 0.60% (agregar K+).
Si hay trombocitopenia indicar plaquetas (< 50.000 plaquetas) 1 U por cada
10 Kg. de peso.
Si tolera dieta indicarle de acuerdo a la edad.
Mantener solucin I.V. de acuerdo a evolucin clnica.
Vigilar : Hto / Hb. y plaquetas cada 8 horas.
c).- Paciente III : Hemoconcentrado (Ht/Hb>3.5), trombocitopenia, presencia de
hemorragias.
Conducta : Igual al II, ms indicar plaquetas y/o plasma 10cc/Kg. o sangre completa
20cc/Kg.
11
Vigilar : Ht/Hb. Plaquetas cada 6 horas.
Pedir Pt v Ptt.
d).- Paciente IV : Cualquier alteracin de las mencionadas anteriormente con 1
ms signos de alarma con o sin shock.
Conducta : Corregir dficit con Ringer lactato 40 ml/Kg./1 hora, evaluar clnica, de no
corregirse repetir igual dosis de Ringer lactato y asociarle plasma.
Pedir consulta urgente al servicio de Cuidados Intensivos.
H.- Toma de Muestras para Dengue :
1.- Aislamiento Viral :
- Tomar muestras del paciente durante los cuatro (4) primeros das del comienzo
de la enfermedad.
- Obtener 5-6 ml. de sangre de forma estril y sin anticoagulantes en tubo con
tapa y rotulado adecuadamente.
- Colocar el tubo con sangre a 4C (en nevera) durante 1-2 horas para permitir la
retraccin de cogulo. Centrifugar a 1500 2000 RPM, durante 5 minutos.
- Tomar el suero (liquido claro sobrenadante) y pasarlo a otro tubo estril que deber colocarse inmediatamente en hielo seco.
- Llene la planilla del caso con el mayor nmero de datos posibles sobre el
paciente.
2.- Diagnstico Serolgico :
Para el diagnstico serolgico es necesario la obtencin de sueros pareados. El Primer
suero deber obtenerse lo ms rpido posible despus de la aparicin de los primeros
sntomas de la enfermedad (en los primeros cinco das). El segundo suero del par deber
tomarse dos semanas despus del primero. Estos sueros se obtendrn como se describi
anteriormente; pero en este caso, en el que se determinar presencia de anticuerpos, todo
el proceso puede realizarse a temperatura ambiente, conservando finalmente los sueros
obtenidos en el congelador de la nevera hasta su envo al Laboratorio donde se realice el
diagnstico (el primer y segundo suero deben enviarse juntos).
I.- Medidas de Prevencin :
Para comprender las medidas de prevencin que deben ser tomadas en una comunidad,
describiremos brevemente la cadena epidemiolgica de la enfermedad :
Agente
Husped
Ambiente
a).- El agente etiolgico : Virus del Dengue, germen contra el cual no se dispone de
tratamiento especfico efectivo en los actuales momentos.
b).- Husped : Todas las personas somos susceptibles de sufrir la enfermedad y no
se
dispone de vacuna efectiva para protegernos.
c).- Medio Ambiente : Donde se encuentra el vector el Aedes aegypti , va de
diseminacin de la enfermedad. Hacia l deben estar dirigidas todas las acciones
de prevencin de la enfermedad. Si no hay zancudo no hay Dengue .
Estas actividades de control del vector se dividen en dos partes :
c.1).- Control de larvas y criaderos :
Operativos de limpieza en el hogar y la comunidad para eliminar los
potenciales criaderos.
12