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Manual Cto-Oftalmologia PDF
Manual Cto-Oftalmologia PDF
de Medicina y Ciruga
8. edicin
a
Oftalmologa
Grupo CTO
CTO Editorial
01.
Embriologa, anatoma
y fisiologa oculares
01
1.1.
Embriologa
01
1.2.
Anatoma
02
1.3.
07
02.
Refraccin
09
2.1.
Fisiologa
09
2.2.
Ametropas
10
2.3.
Ciruga refractiva
11
03.
Prpados
12
3.1.
Alteraciones inflamatorias
12
3.2.
A l t e r a c i o n e s d e la posicin
13
3.3.
Patologa t u m o r a l
14
04.
4.1.
VI
05.
rbita
16
Oftalmopata t i r o i d e a
16
4.2.
Celulitis o r b i t a r i a
17
4.3.
18
4.4.
Fstula cartido-cavemosa
18
4.5.
Hemorragia orbitaria
18
4.6.
Tumores orbitarios
18
4.7.
Pseudotumor inflamatorio
19
Aparato lagrimal
21
5.1.
Dacrioadenitis
21
5.2.
O j o seco
21
5.3.
Dacriocistitis
22
06.
Conjuntiva
6.1.
C o n j u n t i v i t i s infecciosas
24
6.2.
C o n j u n t i v i t i s d e etiologa i n m u n e
26
6.3.
Proliferaciones c o n j u n t i v a l e s
27
07.
Crnea y esclera
24
29
7.1.
lceras c o r n e a l e s o q u e r a t i t i s
29
7.2.
Distrofias c o r n e a l e s
31
7.3.
Patologa escleral
32
08.
Cristalino
33
8.1.
Patologa d e la a c o m o d a c i n
8.2.
Cataratas
33
33
8.3.
Luxacin y subluxacin d e l c r i s t a l i n o
36
Estrabismo
61
Glaucoma
9.1.
12.1.
Fisiopatologa
61
( g l a u c o m a crnico s i m p l e )
39
12.2.
Ambliopa
62
41
12.3.
Estrabismo
62
12.4.
Parlisis o c u l o m o t o r a s
63
13.
Neurooftalmologa
13.1.
Campimetra
65
Pupila
66
68
9.2.
G l a u c o m a p r i m a r i o d e ngulo estrecho
38
12.
09.
9.3.
G l a u c o m a congnito
42
9.4.
Glaucoma secundario
42
10.
Uvetis
44
65
10.1.
Uvetis a n t e r i o r e s
45
13.2.
10.2.
Uvetis p o s t e r i o r e s
46
13.3.
Nervio ptico
10.3.
Uvetis c o m u n e s
47
11.
Vitreo y retina
14.
El VIH en oftalmologa
71
15.
Traumatismos oculares
73
16.
Frmacos en oftalmologa
76
11.1.
D e s p r e n d i m i e n t o d e l V i t r e o Posterior (DVP)
11.2.
Persistencia d e v i t r e o p r i m a r i o
49
49
hiperplsico
50
11.3.
D e s p r e n d i m i e n t o d e retina
50
11.4.
Retinopata diabtica
51
11.5.
Retinopata e s c l e r o h i p e r t e n s i v a
53
11.6.
Oclusin arterial r e t i n i a n a
54
11.7.
Obstruccin v e n o s a r e t i n i a n a
54
11.8.
Degeneraciones retinianas
55
11.9.
Retinopata d e la p r e m a t u r i d a d
ofibroplasia retrolental
58
11.10.
Tumores coriorretinianos
58
Bibliografa
78
Vil
Oftalmologa
01.
EMBRIOLOGA, ANATOMA
Y FISIOLOGA OCULARES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
p~]
La crnea es la c a p a ms e x t e r n a d e l o j o y se contina c o n la e s c l e r a . T i e n e c i n c o c a p a s , q u e se r e c u e r d a n
c o n la regla A B C D E :
a. A r r i b a , e l EPItelio.
b. B o w m a n , M e m b r a n a d e .
c. Colgeno, o l o q u e es l o m i s m o , estroma.
d. Descemet, M e m b r a n a de.
e. E N D O t e l i o , h a c i a d e n t r o .
r~J
["3"]
["4"]
[~5~)
El v i t r e o es u n g e l q u e representa e l 8 0 % d e l v o l u m e n o c u l a r y o c u p a la cmara v i t r e a , la ms p o s t e r i o r d e l
globo.
jjTJ
Las e s t r u c t u r a s q u e a t r a v i e s a n la h e n d i d u r a o r b i t a r i a s u p e r i o r s o n e l I V p a r c r a n e a l , la p r i m e r a r a m a d e l
trigmino y las v e n a s o r b i t a r i a s s u p e r i o r e s p o r d e n t r o d e l a n i l l o d e Z i n n , y e l t e r c e r y s e x t o pares c r a n e a l e s
y la raz simptica d e l g a n g l i o c i l i a r p o r f u e r a d e l m i s m o . D i c h o a n i l l o es e l o r i g e n d e t o d a la m u s c u l a t u r a
extraocular, e x c e p t o el o b l i c u o m e n o r .
El Parasimptico h a c e la p u p i l a Pequea (P = P).
Qf)
El III p a r c r a n e a l a b r e l o s o j o s m e d i a n t e e l m s c u l o e l e v a d o r d e l prpado s u p e r i o r ; e l f a c i a l l o s c i e r r a p o r
m e d i o del orbicular.
1.1. Embriologa
El o j o c o m i e n z a a f o r m a r s e el da 2 5 d e l d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o a p a r t i r d e las fosetas pticas, e n el prosencfalo,
diferencindose e n t r e los das 2 6 y 2 8 e n vesculas pticas (Figura 1). H a c i a la o c t a v a s e m a n a t e r m i n a la gnesis
del e s b o z o o c u l a r , q u e seguir m a d u r a n d o hasta el n o v e n o mes de e m b a r a z o .
D e r i v a n d e l n e u r o e c t o d e r m o : la r e t i n a , el n e r v i o ptico, los msculos esfnter y d i l a t a d o r d e l iris, el e p i t e l i o i r i d i a n o p o s t e r i o r y el e p i t e l i o d e l c u e r p o c i l i a r . Lo h a c e n d e l e c t o d e r m o s u p e r f i c i a l el c r i s t a l i n o , el e p i t e l i o c o r n e a l ,
la e p i d e r m i s p a l p e b r a l ,
la glndula l a g r i m a l y la c o n j u n t i v a
palpebral.
los f i b r o b l a s t o s
esclerales, el e n d o t e l i o d e l
orbita-
RECUERDA
El o j o es p a r t e d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l . La r e t i n a y e l n e r v i o ptico t i e n e n o r i g e n n e u r o e c t o d r m i c o y la e s c l e r a
contina c o n la d u r a m a d r e .
Capa externa
Cpula ptica
Capa interna
Pedculo ptico
(corte transversal)
Fisura coroidea
Arteria hialoidea
Fisura coroidea
t a l i n o , es la ms v o l u m i n o s a del o j o y c o n t i e n e el gel v i t r e o .
Espacio intrarretiniano
Pared cerebral
Conjuntiva
Cmara anterior
Conducto ptico
Msculo dilatador
de la pupila
Arteria hialoidea
Fibras del cristalino
Epitelio
pigmentado
Espacio intrarretiniano
Epitelio anterior
del cristalino
Fibras
meridionales
del msculo
ciliar
Vasos hialoideos
Cristalino
Fibras
circulares del ' Cmara posterior
msculo ciliar
Retina ciliar
Ectodermo
Fibras del nervio ptico
Figura 3. Anatoma d e l s e g m e n t o a n t e r i o r d e l o j o
Prpado
Mesnquima indiferenciado
Capa externa
Figura 1. Embriologa d e l g l o b o o c u l a r
1.2. Anatoma
Globo ocular
siguiente m a n e r a :
-
Retina
Cuerpo ciliar
Coroides
en
Esclera
Nervio
ptico
M e m b r a n a de D e s c e m e t .
Endotelio: m o n o c a p a d e clulas p o l i g o n a l e s c o n escasa a c t i v i d a d mittica, p e r o s c o n c a p a c i d a d d e h i p e r t r o f i a r s e , e n c a r g a das d e m a n t e n e r d e s h i d r a t a d a la crnea.
Crnea
Cavidad vitrea
Cristalino
Arterias ciliares
Dosteriores
Figura 2. Anatoma d e l g l o b o o c u l a r
Limbo: es la z o n a de transicin entre la crnea y la esclera q u e c o n t i e ne las estructuras responsables del drenaje del h u m o r acuoso: trabeculum
Oftalmologa
RECUERDA
De las dos lentes existentes (crnea y cristalino), la crnea es la ms
potente.
Epitelio
plgmenterlo
Fotoreceptores
Capa externa
granulosa
Granulosa
Interna
C u e r p o ciliar: est c o m p u e s t o por el msculo ciliar (fibras m u s culares lisas radiales y circunferenciales q u e hacen p o s i b l e la
acomodacin del cristalino), y la porcin e p i t e l i a l , f o r m a d a por
Capa de clulas
gangllonares
la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (responsables d e la produccin del h u m o r acuoso).
-
Iris: c o n s t i t u i d o de u n e s t r o m a l a x o c o n clulas p i g m e n t a d a s y
m u s c u l a r e s lisas, r o d e a d o d e dos e p i t e l i o s : a n t e r i o r y p o s t e r i o r
o p i g m e n t a r i o . D e este ltimo p r o c e d e n los m e l a n o c i t o s
Fibras
del nervio
ptico
que
Figura 4. C o r t e histolgico d e la r e t i n a
partes:
La funcin de la c a p a interna es transformar la luz en un i m p u l s o nerv i o s o . Consta de d i e z capas, q u e de fuera hacia d e n t r o estn o r g a n i z a das d e la siguiente m a n e r a (Figura 4 ) :
1.
2.
Ora serrata
adherens.
Fotorreceptores: los c o n o s son responsables de la visin d i s c r i m i nativa y del c o l o r , se sitan sobre t o d o en la z o n a posterior y son los
nicos fotorreceptores existentes en la fvea. Los bastones d i s c r i m i nan entre la luz y la o s c u r i d a d y estn repartidos por t o d a la retina.
central
10. M e m b r a n a limitante interna: m e m b r a n a basal m u y u n i d a a los p r o cesos internos d e las clulas de Mller.
RECUERDA
La retina tiene diez capas. Los fotorreceptores constituyen la capa nmero 2.
RECUERDA
El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en el
trabeculum.
El c o n t e n i d o del g l o b o o c u l a r es el s i g u i e n t e :
Cristalino:
n e r v i o s . C o n s t a d e cpsula o c r i s t a l o i d e s , c o r t e z a y n c l e o , f o r -
m a d o s p o r f i b r a s q u e son clulas d e l e p i t e l i o q u e h a n p e r d i d o su
n c l e o ; y d e e p i t e l i o c r i s t a l i n i a n o , detrs d e la cpsula a n t e r i o r .
Es u n a c a p a d e clulas q u e p e r m i t e el c r e c i m i e n t o d e l c r i s t a l i n o
d u r a n t e t o d a la v i d a . En su e c u a d o r , las clulas p i e r d e n el n c l e o
y las o r g a n e l a s y se t r a n s f o r m a n en f i b r a s , p e r m i t i e n d o la t r a n s -
p a r e n c i a . El c r i s t a l i n o est s u j e t o a los p r o c e s o s c i l i a r e s m e d i a n t e
la znula d e Z i n n . Es la s e g u n d a l e n t e en p o t e n c i a d e l d i o p t r i o
rica, el c u e r p o c i l i a r y el iris.
ocular.
c u e r p o c i l i a r y el iris.
rbitas
G r a s a orbitaria.
ausente en el plasma.
Arteria y vena
musculares
Vena
vorticosa
Orificio supraorbitario
Hueso frontalfcara orbitaria)
Arteria y vena
epiescterales
Sutura esfenofrontal
Hueso parietal
Fisura orbitaria superior
Hueso t e m p o r a l
Hueso esfenoides (cara orbitaria)
Hueso lacrimal
Fisura orbitaria inferior
Hueso nasal
Hueso cigomtico o malar
Orificio infraorbitario
Cornetes nasales m e d i o e inferior
Vmer/ t a b i q u e nasal
Espina nasal anterior
Arteria y vena
centrales
de la retina
Figura 7. Anatoma o r b i t a r i a
Figura 6. Vascularizacin d e l g l o b o o c u l a r
mos nerviosos, q u e i n c l u y e n :
N e r v i o ptico: es u n a extensin d e l
SNC.
Oftalmologa
Tabique
orbitario
Aponeurosis
del elevador
Msculo
elevador
del prpado
superior
Msculo
elevador
del prpado
superior
Tarso
Orbicular
pretarsal
Retractores
del prpado
inferior
Orbicular
preseptal
Nervio m o t o r
ocular externo
(VI PC)
Nervio m o t o r
ocular comn
PC)
Nervio oftlmico
(VI PC)
Nervio maxilar
(V2 PC)
Nervio ptico
Arteria
cartida
interna
Nervio
mandibular
(V3 PC)
Nervio m o t o r
ocular externo
(III PC)
Nervio m o t o r
ocular externo
(VI PC)
Prpados
O r b i c u l a r : i n e r v a d o p o r el V I I par c r a n e a l , y est c o m p u e s t o p o r
fibras concntricas a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l c u y a accin es cerrar
los prpados.
Elevador del prpado superior: ya c o m e n t a d o , c o n inserciones a n i vel d e la cara a n t e r i o r del tarso y d e la p i e l , d o n d e se f o r m a el surco
p a l p e b r a l superior.
Aparato lagrimal
El aparato l a g r i m a l (Figura 10) est f o r m a d o p o r la porcin secretora, la
porcin excretora y la c o n j u n t i v a .
Porcin secretora: c o n s t i t u i d o por:
G l n d u l a lagrimal p r i n c i p a l : s i t u a d a en la porcin a n t e r o l a t e r a l
d e l t e c h o d e la rbita, e n la fosa l a g r i m a l . Es la r e s p o n s a b l e d e
se e n c u e n t r a el tubrculo l a g r i m a l q u e d i v i d e el b o r d e en u n a porcin
Su estmulo se o r i g i n a en el ncleo v e g e t a t i v o l a c r i m o m u c o n a -
sal, s i e n d o t r a n s p o r t a d o p o r el n e r v i o p e t r o s o s u p e r f i c i a l m a y o r
(rama d e l f a c i a l ) , p a s a n d o p o r el g a n g l i o e s f e n o p a l a t i n o hasta
llegar a la glndula l a g r i m a l .
-
G l n d u l a s l a g r i m a l e s a c c e s o r i a s : s i t u a d a s e n la c o n j u n t i v a ,
e n t r e 2 0 y 3 0 o r i f i c i o s q u e c o r r e s p o n d e n a los c o n d u c t o s secretores
y c a d a u n a d e e l l a s c o n u n a s e c r e c i n especfica: las c l u l a s
d e las glndulas d e M e i b o m i o .
c a l i c i f o r m e s segregan
la c a p a m u c o s a d e la p e l c u l a
lagri-
t i v a l e s ) y d e W o l f r i n g ( c e r c a d e l b o r d e s u p e r i o r d e la lmina
t a r s a l ) , p r o d u c e n la s e c r e c i n a c u o s a b a s a l , e s t i m u l a d a p o r
l a g r i m a l ) y c o n j u n t i v a , c o n clulas l i n f o i d e s y glndulas m u c o s a s ( q u e
c a r g a d a s d e la s e c r e c i n d e la c a p a lipdica d e la lgrima
p r o d u c e n la c a p a m u c o s a d e la pelcula l a g r i m a l ) .
(Figura 11).
5
inferior
S a c o l a g r i m a l : s i t u a d o e n la porcin i n f e r o i n t e r n a d e la base
d e la rbita. Se contina p o r a b a j o c o n el c o n d u c t o l a c r i m o n a s a l , e x c a v a d o e n el m a x i l a r s u p e r i o r , q u e se a b r e en el
m e a t o i n f e r i o r d e la n a r i z . A n i v e l d i s t a l , p r e s e n t a la v l v u l a
de
Hassner.
Va ptica
las g a n g l i o n a r e s . En l h a y c i e r t o p r o c e s a m i e n t o d e la i n f o r m a -
cin.
R a d i a c i o n e s pticas y r e a s v i s u a l e s : d e s d e el c u e r p o g e n i c u -
cuatro
porciones:
v e n t r c u l o s l a t e r a l e s . Las r a d i a c i o n e s pticas s u p e r i o r e s
papila.
p o r el lbulo p a r i e t a l , m i e n t r a s q u e las i n f e r i o r e s l o h a c e n p o r el
O r b i t a r i a : q u e atraviesa el c o n o m u s c u l a r y el a n i l l o de Z i n n .
t e m p o r a l . Se e s t a b l e c e n c o n e x i o n e s c o n las reas 1 8 y 1 9 , j u n t o
c o n o t r o s c e n t r o s d e a s o c i a c i n , p a r a e l a b o r a r la p e r c e p c i n
Intracraneal: t e r m i n a en el q u i a s m a .
viajan
binocular final.
Vas simpticas: c o m i e n z a en la regin hipotalmica, desde la cual
meninges.
diencfalo. Se r e l a c i o n a l a t e r a l m e n t e c o n la a r t e r i a cartida i n -
Q u i a s m a p t i c o : a d h e r i d o p o r la d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s
t e r n a , y p o r a b a j o c o n el d i a f r a g m a d e la s i l l a t u r c a . A este n i v e l
se p r o d u c e la d e c u s a c i n o c r u c e d e las fibras p r o c e d e n t e s de la
r e t i n a nasal, m i e n t r a s q u e las de la r e t i n a t e m p o r a l s i g u e n p o r el
m i s m o lado.
Oftalmologa
Glndula
corregido.
Biomicroscopa: la lmpara d e h e n d i d u r a es u n d i s p o s i t i v o c o n s t i t u i d o p o r una f u e n t e de l u z a c o p l a d a a u n m i c r o s c o p i o q u e p e r m i te hacer una b i o p s i a en v i v o d e las estructuras q u e c o n s t i t u y e n el
p o l o anterior del o j o (de ah el n o m b r e biomicroscopa). Se v a l o r a
la t r a n s p a r e n c i a d e la crnea y del c r i s t a l i n o , la p r o f u n d i d a d d e la
cmara anterior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso
de c o l i r i o d e fluorescena resulta m u y til para teir posibles lceras
corneales. Este c o l o r a n t e t i e n e a f i n i d a d p o r el colgeno, y p o r eso se
va a depositar en las zonas desepitelizadas.
RECUERDA
U n sujeto c o n retinosis p i g m e n t a r i a o g l a u c o m a p u e d e tener una A V 1
RECUERDA
El g l a u c o m a c r n i c o es u n a e n f e r m e d a d m u y f r e c u e n t e y su d e t e c c i n
y t r a t a m i e n t o p r e c o z m o d i f i c a n d e f o r m a i m p o r t a n t e e l c u r s o d e la m i s m a , p o r l o q u e d e b e s o m e t e r s e a los i n d i v i d u o s sanos a p r o g r a m a s d e
cribado.
Arteria subclavia
IHHHHBBinniii^HHHI
d e l estado
dilatacin paradjica.
uncover
u n o y o t r o o j o , m i e n t r a s el p a c i e n t e m i r a a u n p u n t o f i j o .
RECUERDA
Si e x i s t e e s t r a b i s m o al t a p a r el o j o , ste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el o j o
d e t e r m i n a la d i s t a n c i a a la q u e p u e d e c o n t a r los dedos o p e r c i b i r el
m o v i m i e n t o d e la m a n o . Si n o es c a p a z d e ver este m o v i m i e n t o , se
r e c u p e r a r la f i j a c i n .
d e t e r m i n a si es c a p a z d e p e r c i b i r l u z , y si n o la p e r c i b e , se h a b l a d e
amaurosis (ceguera total). Sin e m b a r g o , este parmetro, p o r s slo,
resulta i n c o m p l e t o , pues nicamente m i d e la funcin d e la z o n a
central d e la retina.
a l g o r i t m o s , d e t e r m i n a el g r a d o d e s e n s i b i l i d a d a la luz d e la retina
d e l g l a u c o m a crnico.
RECUERDA
En los p a c i e n t e s g l a u c o m a t o s o s , es m u y i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r e l g r a d o
de excavacin pupilar.
Oftalmologa
02.
REFRACCIN
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema de mediana importancia.
Es fundamental conocer
el concepto de cada ametropa
y entender el tipo de lente
que se usa como tratamiento.
Atencin a las asociaciones
de cada una de ellas.
[~J~j
fj]
Qf)
["7"]
Se a s o c i a n a la hipermetropa e l e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e , e l p s e u d o p a p i l e d e m a , la astenopa a c o m o d a t i v a y
el g l a u c o m a d e ngulo c e r r a d o .
j~g~]
["g~|
La p r e s b i c i a , c o n m a l a visin c e r c a n a , a p a r e c e c u a n d o e l p o d e r d e a c o m o d a c i n es i n f e r i o r a 4 dioptras,
g e n e r a l m e n t e a p a r t i r d e los 4 0 aos.
Q75j
jTT]
2.1. Fisiologa
D i o p t r i o : se d e f i n e c o m o t o d a s u p e r f i c i e q u e s e p a r a d o s m e d i o s c o n d i s t i n t o n d i c e d e r e f r a c c i n . A l
a t r a v e s a r l a la l u z , sta e x p e r i m e n t a u n c a m b i o d e d i r e c c i n .
As, la d i o p t r a es la u n i d a d q u e h a c e r e f e r e n c i a al p o d e r d e c o n v e r g e n c i a
o de d i v e r g e n c i a de una
l e n t e p a r a l o g r a r q u e los r a y o s q u e l l e g a n p a r a l e l o s , tras a t r a v e s a r l a , c o n f l u y a n e n u n f o c o a u n m e t r o
de distancia.
La p o t e n c i a d e u n a l e n t e se m i d e e n dioptras, y es el i n v e r s o d e su d i s t a n c i a f o c a l , e x p r e s a d a e n m e t r o s .
Por e j e m p l o , u n a l e n t e c o n v e r g e n t e d e 3 dioptras formar su f o c o a 1/3 m e t r o s , es d e c i r , 33
c m detrs
de ella.
- MIR 02-03, 53
- MIR 00-01 F, 154
-MIR99-00F, 163
- MIR 97-98, 221
RECUERDA
D u r a n t e la a c o m o d a c i n se c o n t r a e e l msculo c i l i a r y se relaja la znula, a u m e n t a n d o e l dimetro a n t e r o p o s t e r i o r
del cristalino.
s i c a m e n t e p o r la crnea y p o r el c r i s t a l i n o , s i e n d o ms p o t e n t e la
hipermetropa se c o n v i e r t a en m a n i f i e s t a .
la hipermetropa l a t e n t e y q u e t o d a la
d e l d i o p t r i o o c u l a r d e b e c o i n c i d i r c o n la d i s t a n c i a a n t e r o p o s t e r i o r
d e l o j o , q u e es d e unos 2 4 m m .
La c l n i c a d e p e n d e d e la e d a d , pues el p o d e r d e a c o m o d a c i n d i s -
m i n u y e c o n la m i s m a , y d e l g r a d o d e hipermetropa. Si n o es m u y
e n el i n f i n i t o (a p a r t i r d e 6 m, se p u e d e c o n s i d e r a r q u e esto se
e l e v a d o y el i n d i v i d u o es j o v e n , se p r o d u c e u n e s f u e r z o c o n s t a n -
c u m p l e ) q u e l l e g a n p a r a l e l o s al o j o p r o d u c e n u n a i m a g e n q u e
te d e a c o m o d a c i n q u e p u e d e d a r l u g a r a u n c u a d r o d e astenopa
se f o c a l i z a e n la r e t i n a . Ese o j o se d e n o m i n a emtrope ( n o r m a l
a c o m o d a t i v a : c o n s i s t e n t e en el c i e r r e y el f r o t a m i e n t o o c u l a r , d o l o r
o c u l a r , visin b o r r o s a , congestin o c u l a r c o n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a -
y o s n o se f o c a l i z a n s o b r e la r e t i n a , d i c h a situacin se d e n o m i n a
ametropa.
ritis, e s t a d o n a u s e o s o , e t c . P u e d e a p a r e c e r e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e
(por la s i n c i n e s i a a c o m o d a c i n - c o n v e r g e n c i a ) . C u a n d o es m u y i m p o r t a n t e , el p a c i e n t e tambin presentar m a l a visin d e lejos y u n a
p a p i l a d e b o r d e s hipermicos y b o r r o s o s ( p s e u d o p a p i l e d e m a )
RECUERDA
El a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e g r a n u t i l i d a d e n la prctica clnica
(MIR
02-03, 53).
p u e s p e r m i t e d i f e r e n c i a r d e u n m o d o rpido y s e n c i l l o si la prdida d e
a g u d e z a v i s u a l se d e b e o n o a u n d e f e c t o d e refraccin.
2.2. Ametropas
(MIR 00-01 F, 1 5 4 ) .
Miopa
del o j o sea d e m a s i a d o g r a n d e . El o j o m i o p e es d e m a s i a d o c o n v e r g e n t e .
a g u j e r o e s t e n o p e i c o (MIR 99-00F, 1 6 3 ) .
Se d i s t i n g u e n dos t i p o s d e ametropas:
E s f r i c a s : e n e l l a s , el e r r o r d e r e f r a c c i n d e l d i o p t r i o es u n i f o r -
m e e n t o d o s los e j e s d e l e s p a c i o . S o n la m i o p a y la h i p e r m e -
tropa.
los astigmatismos.
Fuchs, g l a u c o m a crnico,...).
de
Hipermetropa
en el c u a l c o n f l u y e n los rayos d e l u z .
Astigmatismo
q u e el i n d i v i d u o tenga an c a p a c i d a d d e a c o m o d a r y el d e f e c t o n o sea
ya q u e su o j o es ms c o r t o . Este fenmeno se va c o r r i g i e n d o c o n el
crecimiento.
D e n t r o d e la hipermetropa se d i s t i n g u e n dos c o m p o n e n t e s ( l a t e n t e
y m a n i f i e s t a ) . La hipermetropa l a t e n t e es la c a n t i d a d d e h i p e r m e -
irregular, c u a n d o esto es i m p o s i b l e .
tropa q u e el s u j e t o es c a p a z d e c o m p e n s a r a c o m o d a n d o . La h i p e r metropa m a n i f i e s t a es a q u e l l a en la q u e el i n d i v i d u o n o es c a p a z
d e c o m p e n s a r . A m e d i d a q u e el s u j e t o v a e n v e j e c i e n d o , va d i s m i -
C u a n d o el a s t i g m a t i s m o es m a y o r , h a y m a l a a g u d e z a v i s u a l a c u a l -
gran c a p a c i d a d
quier distancia.
este d e f e c t o
llevarse
a c a b o b a j o c i c l o p l e j i a . La a p l i c a c i n p r e v i a d e gotas d e u n c o l i r i o
10
Oftalmologa
D e n t r o d e la ciruga r e f r a c t a r i a , la t c n i c a LASIK es la ms u t i l i z a d a ,
y a q u e es vlida para la m i o p a , la hipermetropa y el a s t i g m a t i s m o .
C o n s i s t e e n t a l l a r u n p e q u e o flap
e n la crnea, q u e se l e v a n t a
Lente divergente
RECUERDA
El lser u t i l i z a d o es e l lser E x c i m e r .
Ojo hipermtrope
Lente convergente
Presbicia
y se i n t r o d u c e u n a l e n t e i n t r a o c u l a r ajustada a la l o n g i t u d a x i a l d e
su o j o para d e j a r l o emtrope. Si el p a c i e n t e es ms j o v e n , se i n t r o d u c e u n a lente e p i c r i s t a l i n i a n a ( d e l a n t e d e l c r i s t a l i n o ) o en cmara
anterior.
La p r e s b i c i a n o t i e n e h o y en da t r a t a m i e n t o quirrgico. A c t u a l m e n t e ,
La p r e s b i c i a se d e f i n e c o m o la prdida d e la c a p a c i d a d d e a c o m o d a -
no existe ningn p r o c e d i m i e n t o q u e p e r m i t a d e v o l v e r al m e c a n i s m o de
la acomodacin la c o m p e t e n c i a p e r d i d a .
a s o c i a d o al e n v e j e c i m i e n t o .
Los p r o b l e m a s c o m i e n z a n c u a n d o la c a p a c i d a d d e acomodacin q u e -
m i n a d a s situaciones.
RECUERDA
Respetar el c r i s t a l i n o p e r m i t e m a n t e n e r la a c o m o d a c i n y e v i t a r q u e el
p a c i e n t e p r e c i s e e l uso d e gafas d e c e r c a .
TIPO DE LSER
INDICACIN
EXCIMER
Ciruga refractiva
ARGN
YAG
pasado.
3)
1)
4)
5)
2)
Contraccin pupilar, aumento del dimetro anteroposterior del cristalino y aplanamiento retiniano.
Miosis, reduccin de la presin en la cmara anterior y enoftalmos.
Contraccin pupilar y contraccin del msculo ciliar.
RC: 1
11
Oftalmologa
03.
PRPADOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
P~]
En los folculos pilosos de las pestaas de un paciente con blefaritis, se puede encontrar el parsito Demodex
folliculorum (DE M O D A en el FOLCULO).
["2")
Las blefaritis anteriores afectan a las glndulas de Mol (sudorparas) y de Zeiss (sebceas o zeibaceas). La
blefaritis anterior eccematosa se asocia a dermatitis seborreica y se trata con corticoides, mientras que la
blefaritis anterior ulcerosa lo hace a dermatitis atpica y se maneja con antibiticos.
[3")
Las blefaritis posteriores afectan a las glndulas de Meibomio y se asocian a acn roscea y a blefaritis anterior eccematosa. Si tiene aspecto inflamatorio agudo, es un orzuelo; si es crnico e indoloro, es un chalazin.
["4"]
[~5~|
folliculorum.
Blefaritis anteriores
Las blefaritis anteriores se clasifican en los siguientes t i p o s :
Blefaritis e c c e m a t o s a : asociada a d e r m a t i t i s seborreica. Se caracteriza p o r la presencia d e escamas b l a n q u e c i n a s e n g l o b a n d o las races d e las pestaas.
Causa madarosis t e m p o r a l y se asocia a c o n j u n t i v i t i s crnica. A p a r e c e tambin en defectos d e refraccin n o
c o r r e g i d o s y en d e s e q u i l i b r i o s d e la m u s c u l a t u r a o c u l a r extrnseca. M e j o r a c o n c o r t i c o i d e s , pero r e c i d i v a a
menudo.
Blefaritis ulcerosa: es la inflamacin supurada, aguda o crnica, d e los folculos d e las pestaas y d e sus
glndulas asociadas d e Zeiss y d e Mol.
(T)
Preguntas
12
Estn predispuestos los pacientes c o n d e r m a t i t i s atpica. Se p r o d u c e una necrosis q u e , adems d e m a d a r o sis, p u e d e p r o v o c a r ectropin. Causada p o r estafilococos, se trata m e d i a n t e l i m p i e z a d e las secreciones c o n
champ suave y c o n antibiticos tpicos.
Oftalmologa
Blefaritis posteriores
Congnito: raro.
Senil: el ms f r e c u e n t e .
C i c a t r i c i a l : p r o v o c a d o p o r lesiones en la c o n j u n t i v a tarsal.
l l e g a n d o a p r o d u c i r u n a lcera, q u e p u e d e infectarse. El t r a t a m i e n t o
es quirrgico.
Congnito: es raro.
pebrales; el ms frecuente.
varios t i p o s .
C i c a t r i z a l : p o r heridas, q u e m a d u r a s , etc.
Neurgena: p o r afectacin del III par craneal o b i e n p o r afectacin simptica, c o n dficit f u n c i o n a l del msculo d e Mller en
el sndrome d e H o r n e r (ptosis, miosis y, a veces, a n h i d r o s i s d e
A l perder c o n t a c t o el prpado y el p u n t o l a g r i m a l c o n el g l o b o ,
el drenaje d e la lgrima se d i f i c u l t a , a p a r e c i e n d o epfora (cada d e
Migena: en la m i a s t e n i a gravis
y en la d i s t r o f i a miotnica o
e n f e r m e d a d d e Steinert.
la c o n j u n t i v a tarsal q u e ha q u e d a d o en c o n t a c t o c o n el aire y p u e d e ,
de exposicin). El t r a t a m i e n t o es quirrgico.
>
Pseudoptosis: no se d e b e a la falta d e funcin d e los msculos q u e elevan el prpado, sino al exceso d e peso del prpad o superior. Su o r i g e n es, p o r t a n t o , mecnico, p o r t u m o r e s ,
edemas, etc., del prpado superior. El t r a t a m i e n t o es s i e m p r e
quirrgico.
p a l p e b r a l p o r la e d a d , c o n
>
13
Nerviosos: n e u r o f i b r o m a s en la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o I.
Lesiones precancerosas
Tumores benignos
h e r e d i t a r i o autosmico r e -
guientes tipos:
res.
Tumores malignos
E p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r : c o n s t i t u y e n el 9 0 % d e los casos d e t u m o r e s m a l i g n o s p a l p e b r a l e s . Es ms f r e c u e n t e e n v a r o n e s e n t r e
5 0 y 75 aos y s u e l e n e n c o n t r a r s e l o c a l i z a d o s h a b i t u a l m e n t e e n
el p r p a d o i n f e r i o r . P r o v o c a n m a d a r o s i s .
Su a s p e c t o ms tpico es el d e u n n o d u l o i n d u r a d o q u e se u m b i l i c a y se u l c e r a . Su c r e c i m i e n t o es l e n t o ; si es i n v a s i v o , se l l a m a
ulcus
rodens
(Figura 1 8 ) .
Carcinoma
espinocelular:
s u p o n e el 5 % de los casos de t u m o r e s
(Figura 19).
Oftalmologa
RECUERDA
El e p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r es el t u m o r p a l p e b r a l m a l i g n o ms f r e c u e n t e .
A f e c t a h a b i t u a l m e n t e al prpado i n f e r i o r p o r estar ms f o t o e x p u e s t o .
RC: 1
15
Oftalmologa
04.
RBITA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema de segunda lnea. Hay
que centrarse en el estudio
de la oftalmopata tiroidea,
la diferenciacin de la
celulitis preseptal, orbitaria
y tromboflebitis del seno
cavernoso, y conocer
el tumor ms predominante
segn la edad y el
comportamiento, as como
la clnica tpica de la fstula
cartido-cavernosa.
[T"|
La oftalmopata tiroidea es la causa ms frecuente de exoftalmos del adulto, tanto unilateral como bilateral.
En los nios, es la celulitis orbitaria.
["2"]
La oftalmopata tiroidea cursa con exoftalmos, retraccin palpebral y alteraciones de la motilidad. Los pacientes pueden ser hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tratarn con corticoides.
(3"]
("4"!
Los focos que originan con ms frecuencia celulitis orbitarias son los senos paranasales, sobre todo el etmoidal.
[~5~]
Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, ojo congestivo (en
cabeza de medusa) y aumento de la presin infraocular, se debe sospechar una fstula cartido-cavernosa.
|~o~]
["7"]
[~Q~|
E n o f t a l m o s : es el d e s p l a z a m i e n t o d e l g l o b o o c u l a r h a c i a atrs. Es p o c o f r e c u e n t e . P u e d e ser d e b i d o a
a t r o f i a d e la grasa o r b i t a r i a s e c u n d a r i a a la e d a d o a algn t r a u m a t i s m o o i n f e c c i n . T a m b i n p u e d e
a p a r e c e r e n f r a c t u r a s d e l s u e l o o d e la p a r e d i n t e r n a d e la rbita, e n las q u e p a r t e d e l c o n t e n i d o o r b i t a r i o se i n t r o d u c e e n e l s e n o m a x i l a r o e t m o i d a l ,
E x o f t a l m o s o p r o p t o s i s : es e l d e s p l a z a m i e n t o
respectivamente.
d e l g l o b o h a c i a a d e l a n t e . Es u n a d e las m a n i f e s t a -
c i o n e s c l n i c a s ms f r e c u e n t e s e n la patologa o r b i t a r i a . Se t r a t a d e u n a protrusin a n o r m a l d e u n o
o d e a m b o s o j o s d e b i d a a la p r e s e n c i a d e u n a m a s a o r b i t a r i a , d e u n a a n o m a l a v a s c u l a r o d e u n
p r o c e s o i n f l a m a t o r i o . Existe e x o f t a l m o s c u a n d o la d i s t a n c i a e n t r e e l r e b o r d e o r b i t a r i o e x t e r n o y e l
v r t i c e d e la c r n e a es m a y o r d e 2 0 m m , o si e x i s t e u n a asimetra e n t r e a m b a s rbitas d e ms d e 2
o 3 mm.
RECUERDA
La oftalmopata distiroidea es la causa ms frecuente de proptosis en el adulto. En el nio lo es la celulitis
orbitaria.
(JJ
-
16
MIR
MIR
MIR
MIR
02-03, 54
99-00, 102
98-99, 75
97-98, 216
e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C r a v e s - B a s e d o w , e n los q u e es p o s i b l e e n c o n t r a r e x o f t a l m o s y sndrome
palpebro-retrctil (Figura 2 0 ) .
Este sndrome o c u l a r p u e d e a p a r e c e r e n p a c i e n t e s e u t i r o i d e o s o h i p o t i r o i d e o s , p u d i e n d o c o n s t i t u i r el s i g n o
ms p r e c o z d e u n a t i r o t o x i c o s i s i n c i p i e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 7 5 ) .
Oftalmologa
Diagnstico
Se realiza p o r los signos clnicos descritos y p o r e x p l o r a c i o n e s c o m p l e mentarias, c o m o la exoftalmometra ( m e d i d a d e la protrusin o c u l a r ) ,
la radiologa ( i n c r e m e n t o d e la d e n s i d a d d e los t e j i d o s blandos), el e n g r a s a m i e n t o del v i e n t r e de a l g u n o s msculos extraoculares (apreciados
en la TC, en la R M y en la ecografa o r b i t a r i a ) y la analtica sistmica
(MIR 0 2 - 0 3 , 54).
Tratamiento
La base del t r a t a m i e n t o la constituyen los corticoides sistmicos crniFigura 20. Exoftalmos tiroideo
Clnica
TIROTXICA
(hipersensibilidad
a catecolaminas)
MALIGNA
(inflamacin
orbitaria
autoinmune)
Haemo-
influenzae.
Clnica
Hay q u e d i s t i n g u i r dos tipos de c e l u l i t i s : preseptal (Figura 21) en
la q u e la i n f l a m a c i n a f e c t a slo al t e j i d o p a l p e b r a l s u b c u t n e o
(sin a l t e r a c i n d e la m o t i l i d a d n i d e la a g u d e z a v i s u a l ) , y o r b i t a r i a , ms g r a v e , e n la q u e e x i s t e c o m p r o m i s o d e las e s t r u c t u r a s d e
la rbita.
S n d r o m e de r e t r a c c i n p a l p e b r a l :
es el r e s p o n s a b l e d e l a s p e c -
t o a t e r r o r i z a d o d e los e n f e r m o s . El prpado s u p e r i o r se r e t r a e
b i l a t e r a l y a s i m t r i c a m e n t e , d e j a n d o v i s i b l e la e s c l e r a p o r e n c i ma del l i m b o esclerocorneal (signo de D a l r y m p l e ) .
d e s d e la d i s m i n u c i n
17
P r o b a b l e m e n t e la c e l u l i t i s o r b i t a r i a c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e
de e x o f t a l m o s en la i n f a n c i a . Cursa c o n e x o f t a l m o s unilateral i m p o r -
Clnica
t i v a l , alteracin de la m o t i l i d a d o c u l a r , d o l o r p e r i o c u l a r ( a u m e n t a c o n
A veces a p a r e c e o f t a l m o p l e j i a y s o p l o en el l a d o a f e c t o .
Tratamiento
4.3. Tromboflebitis
del seno cavernoso
La t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a v e r n o s o es u n a c o m p l i c a c i n severa de
i n f e c c i o n e s o r b i t a r i a s y de otras i n f e c c i o n e s regionales ( c o m o p o r
e j e m p l o , odo, senos paranasales, g a r g a n t a , d i e n t e s , fornculos f a ciales, etc.).
Clnica
Es u n c u a d r o d e instauracin v i o l e n t a , c o n e x o f t a l m o s rpido, a x i a l
y severo q u e , c o n f r e c u e n c i a , se h a c e b i l a t e r a l . A s i m i s m o , h a y e d e m a d e prpados y d e raz nasal, q u e m o s i s c o n j u n t i v a l , parlisis o c u -
RECUERDA
Tratamiento
Los pacientes requieren observacin; suelen resolverse por trombosis
Tratamiento
A n t i b i o t e r a p i a p r e c o z y enrgica, h a c i e n d o c u l t i v o s de nasofaringe, de
conjuntiva y hemocultivo.
Presentan e x o f t a l m o s casi instantneo u n i l a t e r a l , sin otras manifestaciones (MIR 9 9 - 0 0 , 102). Pueden aparecer tras anestesia r e t r o b u l b a r o
despus del sangrado de m a l f o r m a c i o n e s vasculares.
(ateromas)
Oftalmologa
METSTASIS
MS FRECUENTE
BENIGNO
MALIGNO
Nio
Hemangioma capilar
Rabdomiosarcoma
Neuroblastoma
Adulto
Hemangioma
cavernoso
Linfoma
Mama, pulmn
El p s e u d o t u m o r i n f l a m a t o r i o es causa de e x o f t a l m o s m u y f r e c u e n t e -
m e n t e . Es u n c u a d r o i n f l a m a t o r i o o r b i t a r i o , g e n e r a l m e n t e idioptico,
l e c t i v a m e n t e a ciertas regiones (miositis, pex). Se trata de u n diagnst i c o de exclusin, u n a vez descartados los e x o f t a l m o s t i r o i d e o , vascular
y t u m o r a l . S u p o n e la segunda causa de proptosis en nios y a d u l t o s .
T u m o r e s v a s c u l a r e s : a n g i o m a s c a v e r n o s o s . Son d e carcter b e n i g -
C u a n d o el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o afecta de f o r m a preferente a la h e n -
n o . S u p o n e n la causa ms f r e c u e n t e de exoftalma t u m o r a l en el
d i d u r a e s f e n o i d a l y al seno c a v e r n o s o , se p r o d u c e o f t a l m o p l e j i a d o l o -
adulto.
Tumores linfomatosos: o r i g i n a d o s en el t e j i d o l i n f o i d e c o n j u n t i v a l .
Formados p o r l i n f o c i t o s B m a l i g n o s . Los m a l i g n o s , p r i m a r i a m e n t e
o r b i t a r i o s de m a y o r f r e c u e n c i a . El t r a t a m i e n t o es radioterpico.
SNTOMA
CELULITIS
PRESEPTAL
CELULITIS
ORBITARIA
TROMBOSIS
DEL SENO
CAVERNOSO
Edema palpebral
inflamatorio
Exoftalmos
No
S (monolateral)
S (bilateral)
Dolor local
a la presin
Importante
Tolerable
Dolor con la
movilidad ocular
No
Leve
Moderada
Muy grave
quirrgico.
Tumores propagados desde los senos paranasales: m u c o c e l e s (benignos), o s t e o m a (benigno), e p i t e l i o m a s (malignos). T r a t a m i e n t o
quirrgico j u n t o c o n el O R L .
Tumores derivados de glndula lagrimal: existen dos variantes: el
a d e n o m a p l e o m o r f o , b e n i g n o , d e r i v a d o de c o n d u c t o s , estroma y
e l e m e n t o s m i o e p i t e l i a l e s , q u e es el ms f r e c u e n t e de los d e r i v a d o s
de esta glndula; y el c a r c i n o m a , m a l i g n o . A m b o s t i e n e n en comn
p r o d u c i r d e s p l a z a m i e n t o del o j o en direccin inferonasal.
T u m o r e s metastsicos: su o r i g e n es, en p r i m e r lugar, el c a r c i n o m a
de m a m a , s e g u i d o p o r el c a r c i n o m a d e pulmn.
Repercusin
general
Mujer de 38 aos acude a nuestra consulta con un cuadro de exoftalmos axial de varias semanas de evolucin, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la exploracin, nos llama la atencin una conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia
y edema, una queratitis de carcter punteado en tercio inferior corneal, y tambin
sospechamos una retraccin palpebral al observar cmo el borde del prpado superior se encuentra por encima del limbo, permitindonos visualizar la esclertica. La
paciente no manifiesta disminucin de visin ni alteraciones tipo visin doble, y su
presin infraocular est dentro de la normalidad. Cul de los siguientes diagnsticos
le parece ms compatible con el cuadro descrito?
1) Tumor intraocular.
2) Tumor intraorbitario.
3) Pseudotumor inflamatorio.
4) Enfermedad de Craves-Basedow.
5) Queratoconjuntivitis epidmica.
En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulstil, varices conjuntivales, tensin ocular de 24 mmHg (normal menos de 20), estasis venosa y papilar en fondo de ojo, cul de los que se enuncian a continuacin ser el diagnstico
ms probable?
1) Tumor orbitario intracnico.
2) Oftalmopata tiroidea.
3) Fstula cartido-cavernosa.
4) Pseudotumor orbitario.
5) Hipertensin intracraneal
MIR 97-98, 216; RC: 3
1Q
RC: 3
1) Oftlamopata distiroidea.
2) Pseudotumor orbitario.
3) Metstasis de cncer de mama a ambas rbitas.
4) Dermatomiositis.
5) Sndrome de Tolosa-Hunt.
RC: 1
20
05.
APARATO LAGRIMAL
Aspectos esenciales
[~~j
Ante un beb con epfora y conjuntivitis, se sospechar una obstruccin congnita de las vas lagrimales. El
9 0 % se resuelve espontneamente. En el resto, la secuencia de tratamiento es: 1. masaje; si no, 2 sondaje;
si no, 3. ciruga.
[~2~|
rj~J
Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamacin del canto interno se tratan con antibiticos tpicos y
sistmicos y antiinflamatorios sistmicos.
j~4~)
La dacriocistitis crnica se manifiesta por epfora por un componente de obstruccin y repeticin de episodios agudos. Su tratamiento es la dacriocistorrinostoma, quirrgica o endoscpica.
5.1. Dacriadenitis
La d a c r i o a d e n i t i s es la inflamacin d e la glndula lagrimal p r i n c i p a l .
Tratamiento: es el del proceso causal y se p a u t a n AINEs sistmicos. Si hay infeccin p u r u l e n t a , se e m p l e a n antibiticos, c o n o sin d r e n a j e .
Crnicas:
-
Sndrome de Heerfordt: fiebre, uvetis y p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l . A veces asocia parlisis facial y d a c r i o a d e n i tis. Es u n a d e las variantes clnicas d e la sarcoidosis.
(JJ
Preguntas
-MIR 99-00, 108
- MIR 97-98, 219
D e n t r o del o j o seco, a u n q u e los sntomas son similares en t o d o s los casos, es preciso d i s t i n g u i r entre dficit d e
la c a p a acuosa, o q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca, y dficit d e m u c i n a .
21
Capa de mucina
Clulas caliciformes
y glndulas
y glndulas de Zeiss
Queratoconjuntivitis seca
Clnica
Etiologa
A t r o f i a y f i b r o s i s d e l t e j i d o g l a n d u l a r p o r infiltracin d e clulas m o -
n o n u c l e a r e s , p u d i e n d o a p a r e c e r sola o a s o c i a d a a a f e c t a c i n d e
d e Sjgren). Se o b s e r v a e n l e s i o n e s g r a n u l o m a t o s a s , i n f l a m a t o r i a s
o neoplsicas b l o q u e o d e los c o n d u c t o s e x c r e t o r e s p o r c i c a t r i z a c i n c o n j u n t i v a l , e t c . El o j o s e c o es la patologa a u t o i n m u n e ms
f r e c u e n t e m e n t e vista en pacientes c o n cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , y
t a m b i n es u n a patologa m u y h a b i t u a l en los p a c i e n t e s c o n a r t r i t i s
reumatoide.
Clnica
erosiones
epiteliales
5.3. Dacriocistitis
Dficit de mucina
Etiologa
cin de absceso. El g e r m e n ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o es el
5. aureus.
22
Oftalmologa
y a la m e j i l l a , y q u e resulta m u y d o l o r o s a (Figura 2 5 ) . Si n o se
resuelve, se f i s t u l i z a a piel de la cara. Se trata m e d i a n t e antibi-
sistmicos.
truccin m e d i a n t e dacriocistorrinostoma.
Dacriocistitis crnica: inflamacin y obstruccin crnica d o n d e
el sntoma p r i n c i p a l es la epfora. Puede sufrir procesos d e reagudizacin. El t r a t a m i e n t o es la dacriocistorrinostoma, es decir,
la creacin d e una nueva va d e drenaje l a g r i m a l a travs d e la
p a r e d sea nasal, d e f o r m a quirrgica o, r e c i e n t e m e n t e , va endoscpica c o n lser (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 9 ) .
RECUERDA
La imperforacin congnita d e l c o n d c u t o n a s o l a c r i m a l es u n p r o b l e m a
f r e c u e n t e . Si n o se r e s u e l v e espontneamente, se r e c u r r e al s o n d a j e d e
la va l a g r i m a l . Sin e m b a r g o , e n el a d u l t o , l o h a b i t u a l es q u e sea p r e c i s o
r e c u r r i r a u n a ciruga l l a m a d a dacriocistorrinostoma.
1) Antibioterapia local.
2) Dacriocistectoma.
RC: 4
?3
Oftalmologa
06.
CONJUNTIVA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema de importancia
media, que parte del
diagnstico diferencial del
ojo rojo. Es importante saber
diferenciar los diferentes
tipos de conjuntivitis. Las
proliferaciones conjuntivales
no han sido preguntadas en
ms de diez aos.
p~]
Las conjuntivitis no presentan dolor ni afectacin de la agudeza visual. Su hiperemia predomina en fondo
de saco, lejos de la crnea.
[~2""|
Las papilas predominan en el prpado superior, los folculos lo hacen en prpado inferior.
(~3~|
|~4"|
Se usar colirio antibitico tanto en las conjuntivitis bacterianas (como tratamiento), incluyendo Chlamydias,
como en las vricas (como profilaxis). Las inmunes, en general, se tratan con corticoides tpicos.
Conjuntivitis por Chlamydias:
Los serotipos A-C producen trAComa, de curso crnico, causa muy importante de ceguera en el tercer
mundo.
Los serotipos D-K provocan conjuntivitis De inKlusin, causa ms frecuente de oftalma neonatal en pases
occidentales. Parece una conjuntivitis vrica que despus se hace mucopurulenta.
fJTJ
S. aureus es el patgeno ms frecuente en blefaritis y en conjuntivitis bacterianas. Adems, la hipersensibilidad a sus antgenos da lugar a la conjuntivitis flictenular.
[y]
Los portadores de lente de contacto tienen mayor riesgo de infecciones corneales. La lentilla dificulta la o x i genacin de la crnea, lo que facilita la aparicin de edema y neovascularizacin corneal. La conjuntivitis
tpica es la papilar gigante.
Tal c o m o ya se ha visto a n t e r i o r m e n t e , la c o n j u n t i v a es u n a m u c o s a d e l g a d a y transparente q u e t a p i z a la superf i c i e interna d e los prpados y la cara anterior d e la esclera. Las patologas d e la c o n j u n t i v a s o n la c o n j u n t i v i t i s
y las p r o l i f e r a c i o n e s c o n j u n t i v a l e s . La clnica d e la c o n j u n t i v i t i s se detalla en la Tabla 5.
SNTOMAS
SIGNOS
Preguntas
- MIR 09-10, 61
MIR 06-07, 147
-MIR 01-02, 140
-MIR 00-01, 257
-MIR 98-99F, 157, 159
24
Etiologa
La mayora d e las c o n j u n t i v i t i s bacterianas agudas estn p r o d u c i d a s p o r e s t a f i l o c o c o s q u e o c a s i o n a n u n a secrecin m u c o p u r u l e n t a :
Staphylococcus
bacterianas.
aureus:
p r o b a b l e m e n t e el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s
Oftalmologa
Staphylococcus
Streptococcus
Haemophilus
epidermidis:
pneumoniae:
nfluenzae:
tambin e n nios, c o n m a y o r i n c i d e n
c i a e n m e n o r e s d e c i n c o aos.
Clnica
perforacin c o r n e a l y a la prdida d e l o j o . Se t r a t a c o n p e n i c i l i -
na tpica y c e f t r i a x o n a sistmica.
ticas y m e m b r a n o s a s de la c o n j u n t i v a en el e s t a f i l o c o c o , e i n f l a m a -
trachomatis
por
a p a r t i r d e infeccin e n el crvix u t e r i n o
p a p i l a r c o n a s p e c t o d e f r a m b u e s a c o n t e n d e n c i a a sangrar. El
diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e f r o t i s c o n j u n t i v a l . Se trata c o n
t e t r a c i c l i n a tpica y e r i t r o m i c i n a sistmica. Es n e c e s a r i o t r a t a r a
los p r o g e n i t o r e s .
Tratamiento
Lo ideal sera hacer u n cultivo y un antibiograma, a u n q u e suelen remitir
La p r o f i l a x i s d e la c o n j u n t i v i t i s n e o n a t a l se h a c e a c t u a l m e n t e c o n
p o v i d o n a y o d a d a al 5 % o c o n e r i t r o m i c i n a tpica, m u c h o m e n o s
i r r i t a n t e q u e el n i t r a t o d e p l a t a u s a d o a n t i g u a m e n t e ( p r o f i l a x i s d e
Cred), s a l v o en el c a s o d e la c o n j u n t i v i t i s herptica, q u e se p r e v i e -
ne i n d i c a n d o cesrea p r o g r a m a d a si se d e t e c t a n c u l t i v o s m a t e r n o s
p o s i t i v o s ( T a b l a 6).
ESTAFILOCCICA
Y NEUMOCCICA
GONOCCICA
HERPTICA
DE INCLUSIN
(LA MS FRECUENTE)
Agente
Neisseria gonorrhoeae
S. aureus, S.pneumoniae
VHS II
Chlamydia trachomatis
Inicio
1".-4 . da
3."-10 da
3-15 das
7 -14 da
Transmisin
Intra parto
Postparto
Intraparto
Intraparto
Pus amarillento
Erupcin vesicular
lcera dendrtica
o geogrfica
Diagnstico
Diplococos gramnegativos
en los polimorfonucleares
PMN
Linfocitos, plasmticas
Clulas multinucleares
Cultivos virales
Profilaxis
Povidona yodada
Higiene postparto
Cesrea, si cultivos
maternos positivos
Povidona yodada
Tratamiento
Epidemiologa
Clnica
Hiperaguda
Riesgo de perforacin
Tetraciclina tpica
y eritromicina sistmica
serosas,
trachomatis
h i p e r e m i a y formacin d e p e t e q u i a s .
p u e d e p r o d u c i r distintos c u a d r o s :
Es m u y c o n t a g i o s a , o r i g i n a n d o e p i d e m i a s , s i e n d o n e c e s a r i o
a i s l a m i e n t o d e los e n f e r m o s . Se r e s u e l v e espontneamente. Se
D e l recin nacido.
el
y A I N E s tpicos ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 0 ) .
u n a q u e r a t i t i s . En el f r o t i s , a p a r e c e n los grmenes i n c l u i d o s en
el c i t o p l a s m a d e las clulas e p i t e l i a l e s . Se trata c o n t e t r a c i c l i n a
RECUERDA
En las conjuntivitis vricas, es tpica la aparicin de folculos y de una
adenopata preauricular.
tpica y sistmica.
T i p o I o inicial: c o n j u n t i v i t i s f o l i c u l a r c o n sensacin d e c u e r p o
extrao e h i p e r e m i a .
6.2. Conjuntivitis
de etiologa inmune
o invasin
c o n j u n t i v a caracterizada p o r q u e m o s i s , h i p e r e m i a y papilas, p r o v o -
erosiones corneales.
-
cica-
El t r a t a m i e n t o ms e f i c a z es la e l i m i n a c i n d e l alrgeno. M e j o -
ra c o n antihistamnicos, v a s o c o n s t r i c t o r e s y c o r t i c o i d e s p a u t a d o s
rece q u e m o s i s , e d e m a p a l p e b r a l , h i p e r e m i a , l a g r i m e o y p i c o r . El
t r a t a m i e n t o se realiza c o n c o r t i c o i d e s tpicos.
Conjuntivitis virales
conjuntival.
Cursa c o n gran f o t o f o b i a , l a g r i m e o , p i c o r i n t e n s o y sensacin d e
c u e r p o extrao, gran c a n t i d a d d e secrecin s e r o m u c o s a
blanque-
c i n a y p a p i l a s en c o n j u n t i v a tarsal, q u e a d o p t a n u n aspecto d e
e m p e d r a d o (Figura 2 7 ) .
P u e d e c o m p l i c a r s e c o n u n a queratopata. M e j o r a c o n a n t i h i s t a -
mnicos y c o r t i c o i d e s tpicos y a c a b a d e s a p a r e c i e n d o e n la p u -
b e r t a d . El c r o m o g l i c a t o disdico, u s a d o en fases p r e c o c e s ,
puede
159).
semanas.
Queratoconjuntivitis epidmica:
provocada
p o r los
adenovi-
sistmicas, la afectacin o c u -
lar es ms severa. A d e m s d e h i p e r e m i a , i n y e c c i n c o n j u n t i v a l ,
rus 8 y 1 9 . Sin m a n i f e s t a c i o n e s
pueden
p a l p e b r a l , h e m o r r a g i a s p e t e q u i a l e s e n la c o n -
j u n t i v a y q u e r a t i t i s p u n t e a d a s u p e r f i c i a l , q u e se tie c o n f l u o r e s -
aparecer
edema
cena. Evoluciona
que desaparecen
a la formacin d e o p a c i d a d e s
coides tpicos.
subepiteliales
c o n el t i e m p o . El t r a t a m i e n t o es sintomtico,
c o n c o m p r e s a s fras, u n A I N E e n c o l i r i o y antibiticos p a r a e v i -
tar la sobreinfeccin. N o se e m p l e a n c o l i r i o s c o r t i c o i d e s , s a l v o
p a r a las o p a c i d a d e s s u b e p i t e l i a l e s en el e s t a d i o f i n a l . Son m u y
i m p o r t a n t e s las m e d i d a s
tirada d e la lente.
higinicas, pues es m u y c o n t a g i o s a .
Oftalmologa
C o n j u n t i v i t i s q u m i c a s : antes e r a n m u y f r e c u e n t e s , c u a n d o
p r o f i l a x i s de la oftalma neonatorum
la
se haca c o n n i t r a t o d e p l a -
Tumores conjuntivales
en la c i t a d a p r o f i l a x i s p o m a d a s antibiticas.
cancerosas y t u m o r e s m a l i g n o s .
SIGNO
VIRAL
BACTERIANA
ALRGICA
Marcada
Moderada
Ligera
Purulento
o mucopurulento
Mucopurulenta
o mucinosa
Acuosa
Papilas
A veces
No
Folculos
No
No
Adenopata
preauricular
Raro
No
Inyeccin
Exudado
razones estticas.
-
cavernosos.
Lesiones
-
precancerosas:
P i n g u c u l a : lesin d e g e n e r a t i v a , b i l a t e r a l , y u x t a l m b i c a , r e d o n d e a d a , a m a r i l l e n t a , e l e v a d a , s i t u a d a ms f r e c u e n t e m e n t e e n la
Malignos:
-
c o n j u n t i v a n a s a l . Es u n a d e g e n e r a c i n d e las f i b r a s elsticas
s u b c o n j u n t i v a l e s c o n depsito d e s u s t a n c i a h i a l i n a a m o r f a . A
rncula. C o n s i s t e en u n a formacin o p a c a m u y v a s c u l a r i z a d a ,
v e c e s se i n f l a m a . Su t r a t a m i e n t o es quirrgico, si p r o d u c e m o -
de a s p e c t o g e l a t i n o s o y d e rpido c r e c i m i e n t o . D a metstasis
lestias.
Tumores benignos:
-
Pterigin: p l i e g u e t r i a n g u l a r d e la c o n j u n t i v a b u l b a r q u e
avanza
tamao, es necesaria
orbitario).
-
C a r c i n o m a "in situ":
su aspecto y su localizacin es s i m i l a r al
r e l a t i v a m e n t e simtrico.
Provoca un astigmatismo progresivo, y
la e n u c l e a c i n (extirpacin d e l g l o b o
o c u l a r ) o la exenteracin (extirpacin d e t o d o el c o n t e n i d o
rren c o n f r e c u e n c i a .
es p o s i b l e q u e a f e c t e a
crnica q u e p u e d e s o b r e i n f e c t a r s e y p r o d u c i r u n a c o n j u n t i v i t i s
crnica a s o c i a d a . Su t r a t a m i e n t o es quirrgico. Si r e c i d i v a n , se
u t i l i z a n antimitticos l o c a l e s .
sa la enucleacin.
Paciente de 62 aos de edad que acude a nuestra consulta por presentar enrojecimiento de ambos ojos con gran cantidad de secreciones, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, reaccin folicular, hemorragias subconjuntivales difusas y adenopata
preauricular palpable. Comenta que, recientemente, ha padecido una infeccin de
vas respiratorias altas. Cul es el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Conjuntivitis
Conjuntivitis
Conjuntivitis
Conjuntivitis
Conjuntivitis
bacteriana.
de inclusin.
vrica.
alrgica.
txica.
Paciente varn de 40 aos de edad. Ha vivido hasta hace 5 aos en Ecuador. Acude
porque desde hace un tiempo presenta una especie de telilla en ambos ojos (ver
imagen). Con respecto al diagnstico y manejo de este problema, seale la opcin
ms completa:
1)
2)
3)
28
4)
Oftalmologa
07.
CRNEA Y ESCLERA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La parte ms importante de
este tema se incluye en el
concepto
de ojo rojo, y son las
queratitis. Para orientar las
diferentes etiologas, utilizad
el algoritmo que ofrecemos.
De los otros apartados,
es suficiente recordar los
Aspectos
esenciales.
[JJ
La clnica tpica de las queratitis es el " o j o rojo grave", que tambin aparece en uvetis y glaucomas
agudos: dolor ocular espstico intenso con fotofobia y blefaroespasmo, e hiperemia ciliar o periquertica.
QfJ
El anestsico tpico slo debe ser usado en la exploracin, nunca como tratamiento. El dolor se calma con
midriticos (reducen el espasmo) y analgesia oral.
["3")
Las lceras bacterianas se tratan con antibiticos concentrados tpicos cada hora hasta tener el antibiograma, e ingreso.
[4]
~5~]
Una lcera en forma de dendrita dice tres cosas: es herptica, requiere tratamiento con aciclovir tpico y los
corticoides estn prohibidos.
jjTj
Las nicas queratitis relacionadas con el herpes donde se usan corticoides son las de tipo inmunitario, que
tienen antecedentes de dendrticas previas.
["7")
La patologa escleral se relaciona con las enfermedades reumticas, en especial con la artritis reumatoide.
Clnica general
En todas las queratitis, la presentacin tpica es el d e n o m i n a d o " o j o r o j o g r a v e " caracterstico d e c u a l q u i e r
patologa del segmento o c u l a r anterior q u e c o n l l e v e repercusin e inflamacin i n f r a o c u l a r (queratitis, uvetis
anteriores y g l a u c o m a s agudos); lgicamente, c u a n t o ms severo sea el proceso, m a y o r ser la sintomatologa y
los signos clnicos. La trada tpica es la siguiente:
Ll
Preguntas
Etiologa
culadas en el prpado, la nariz (MIR 00-01F, 148) y el rea peribuc a l ; fiebre el da anterior, c u a d r o respiratorio; o n o presentar ningn
sntoma p r e v i o . Es posible q u e la lcera muestre distintos patrones,
Queratitis infecciosas
abscesos corneales):
se
Moraxella,
neumococos,
etc.
RECUERDA
de a p a r e c e r hipopin, e x i s t e n p o c o d o l o r y p o c a reaccin y s o n
Se usan c o l i r i o s c o n c e n t r a d o s d e v a n c o m i c i n a y d e t o b r a m i c i n a
Se t r a t a n c o n a n f o t e r i c i n a B y c o n n a t a m i c i n a , a m b a s e n c o l i r i o .
Candida
o debilitados.
30
e s p e c i a l m e n t e tras u n t r a u m a t i s m o v e g e t a l . El f o c o
p u e d e p r o d u c i r lceras e n i n d i v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s
Acanthamoeba
es u n parsito p r o d u c -
tes n o se h a n resuelto.
lentes d e c o n t a c t o .
Oftalmologa
Origen
LCERA HERPTICA
QUERATITIS ESTROMAL
Aspecto
o geogrfico
Clnica
Tratamiento
recurrencias
(Figura 3 1 ) .
antivricos
Querastitis no infecciosas
portante a la a g u d e z a v i s u a l .
Q u m i c a s : p o r sustancias txicas.
i n i c i a e n el l i m b o y progresa c e n t r a l m e n t e hasta f o r m a r u n a b a n d a
h o r i z o n t a l b l a n c o griscea, situada e n la h e n d i d u r a p a l p e b r a l , p o r
depsito de cristales d e h i d r o x i a p a t i t a e n la m e m b r a n a d e B o w m a n
y e n las capas superficiales d e l e s t r o m a (Figura 3 2 ) . A p a r e c e en la
Otras:
-
t r o f i s m o d e l e p i t e l i o p o r la desaferenciacin sensitiva. A p a r e c e
m i e n t o , pero n o e v o l u c i o n a .
QUERATITIS
ABSCESO
BACTERIANO
lcera dendrtica;
ausencia de dolor
por anestesia corneal
QUERATITIS
HERPTICA
Queratitis
Afectacin del estroma corneal (no tie con
correspondiente a la
hendidura palpebral
Colirio de antibitico
Aciclovir tpico.
y ciclopljicos (relajacin
Ciclopljicos.
Antibiticos profilcticos
QUERATITIS
DE EXPOSICIN
Lubricantes.
Oclusin ocular
Afectacin estromal
de forma discoide
secundaria a una
queratoconjuntivitis
herptica (tras varios
brotes)
QUERATITIS
INTERSTICIAL
DISCIFORME
Midriticos.
Corticoides tpicos
Antecedente
de lesin
del trigmino
QUERATITIS
NEUROPARALTICA
Oclusin ocular
Edema estromal
generalizado;
p. ej.: en el contexto
de una sfilis
congnita
QUERATITIS
INTERSTICIAL
DIFUSA
Midriticos.
Corticoides
Figura 3 1 . T i p o s d e q u e r a t i t i s
31
radicacin u l t r a v i o l e t a (crosslinking),
o f r e c e resultados p r o m e t e d o r e s .
Se cree q u e acta g e n e r a n d o nuevos puentes m o l e c u l a r e s entre las m o lculas de colgeno y d e t i e n e la evolucin de la ectasia.
secuela una c i c a t r i z p i g m e n t a d a c o n la c o n j u n t i v a a d h e r i d a . M e j o r a
Escleritis:
-
El diagnstico se c o n f i r m a c o n u n a topografa c o r n e a l . En la z o n a
r r e s p o n d e c o n la z o n a a b o m b a d a de la crnea (Figura 3 3 ) .
LES).
32
2)
3)
4)
5)
1) Enfermedad de Craves-Basedow.
Oftalmologa
08.
CRISTALINO
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
[~~|
[~2~]
Los frmacos que ms frecuentemente ocasionan cataratas son los corticoides y los miticos.
["J]
El 9 0 % de los casos de distrofia miotnica de Steinert presentan cataratas, bilaterales y subcapsulares posteriores. El 5 0 % de los pacientes con sndrome de Down muestran cataratas.
["4"]
La catarata senil es la ms frecuente y es la causa ms habitual de prdida visual reversible en pases desarrollados.
Qf)
La catarata senil produce una prdida de visin bilateral y y no necesariamente simtrica, progresiva, que
empeora con luz intensa, con mayor facilidad para el deslumbramiento y percepcin apagada de los colores.
Puede mejorar inicialmente la visin cercana, aunque no siempre sucede.
QTJ
Ei tratamiento de la catarata es siempre quirrgico, mediante facoemulsificacin e implante de lente i n fraocular en saco.
|~7~]
La complicacin ms frecuente de la ciruga de cataratas es la opacificacin de cpsula posterior, cuya clnica remeda la de la propia catarata. Se trata mediante lser Y A C
[~3~j
["g~|
Una diplopa monocular debe orientar a subluxacin de cristalino, tpica de alteraciones del colgeno como
el sndrome de Marfan o casos traumticos.
8.2. Cataratas
U n a catarata es c u a l q u i e r o p a c i d a d del c r i s t a l i n o , c o n l l e v e o n o i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l . Se p r o d u c e u n a prdida
de transparencia p o r degeneracin d e la cpsula y/o d e las fibras cristalinianas en procesos q u e alteren la perm e a b i l i d a d capsular, c o m o s o n :
MIR
MIR
MIR
MIR
09-10, 137
01-02, 143
00-01, 158
99-00, 103, 106
A l t e r a c i o n e s del p H del m e d i o .
CATARATA
LOCALIZACIN
Degenerativos:
c o m o d e s p r e n d i m i e n t o de retina, g l a u c o m a a b -
s o l u t o , retinitis p i g m e n t a r i a , miopa d e g e n e r a t i v a y d e g e n e r a c i o -
Senil
Ncleo
Diabtica
Corticoidea
Subcapsular posterior
nes vitreas.
Procesos sistmicos:
-
Metablicos: en diabetes, h i p e r t i r o i d i s m o , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ,
g a l a c t o s e m i a , e n f e r m e d a d de W i l s o n , distrofia miotnica
de
Catarata congnita
antimitticos y la e r g o t a m i n a .
Catarata senil
f a m i l i a r y g e n e r a l m e n t e son bilaterales.
Embriopatas: causadas
d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e de e m b a r a z o , c o m o :
Toxoplasmosis: q u e p u e d e n o c a s i o n a r tambin c o r i o r r e t i n i t i s ,
aparte d e c o n v u l s i o n e s y c a l c i f i c a c i o n e s intracraneales, f o r m a n -
Clnica
d o la trada de Sabin.
-
Citomegalovirus:
q u e p r o d u c e adems c o r i o r r e t i n i t i s c i c a t r i z a l
trombocitopenia y hepatoesplenomegalia.
m i n a d o s o tras i n s t i l a r un midritico y e m p e o r a en a m b i e n t e s m u y
i l u m i n a d o s . En a l g u n o s p a c i e n t e s , los sntomas c o m i e n z a n c o n u n a
Metablicas:
recuperacin de la p r e s b i c i a , p o r u n a u m e n t o en el ndice d e r e f r a c -
cin d e l c r i s t a l i n o , r e f i r i e n d o el p a c i e n t e q u e ve m e j o r de c e r c a . T a m -
diplopa m o n o c u l a r ( d e b i d o s a d i f e r e n c i a s de refraccin e n t r e z o n a s
d e la lente).
de g a l a c t o s e m i a ms b e n i g n a es el dficit de g a l a c t o q u i n a s a .
Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo:
c u a n d o la c o n -
es m e n o r de 9,5 mg/100 m i , se p u e d e o r i g i -
centracin d e C a
2 +
nar catarata.
las fibras, p e r d i e n d o su estructura y a p a r e c i e n d o de c o l o r gris homogneo. La cpsula p u e d e presentar pliegues y el ncleo caer hacia abajo
Txicas: por c l o r p r o m a c i n a , c o r t i c o i d e s , h i p e r v i t a m i n o s i s D.
C a r e n c i a l e s : p o r dficit d e v i t a m i n a A, triptfano, cido flico o
vitamina
B .
12
Cromosomopatas: sndrome de D o w n ( 5 0 % de estos pacientes p r e sentan cataratas), sndrome de Turner, traslocaciones 13-15 y 16-18.
C u a n d o la catarata es u n i l a t e r a l , t i e n e m a l pronstico v i s u a l , p o r q u e
se instaura una ambliopa difcil de tratar. Si es b i l a t e r a l , es p r e f e r i b l e
operar p r o n t o , a u n q u e la p o s i b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s sea m a y o r ,
p o r q u e si n o , se p r o d u c e ambliopa grave.
Cataratas secundarias
Las cataratas secundarias aparecen en el curso d e procesos oculares o
sistmicos:
34
Procesos oculares:
-
Inflamatorios: c o m o queratitis, c o r o i d i t i s o i r i d o c i c l i t i s .
Tumorales: t u m o r e s c o r o i d e o s .
Traumticos: heridas y c o n t u s i o n e s .
Oftalmologa
RECUERDA
La catarata senil es la forma ms frecuente. Es tpico que produzca un
cambio mipico (mejora paradjica de la visin cercana).
RECUERDA
La tcnica de eleccin actualmente es la facoestimulacin con implante
de LIO en cmara posterior.
Complicaciones
Si la catarata n o se opera, pueden aparecer las siguientes c o m p l i c a c i o n e s :
G l a u c o m a secundario
agua y a u m e n t a d e v o l u m e n , p r o v o c a n d o u n a p l a n a m i e n t o d e la
cmara a n t e r i o r y u n cierre angular c o n a u m e n t o d e PIO.
Diagnstico
El diagnstico general d e cataratas se hace b i e n p r o v o c a n d o midriasis
farmacolgica y o b s e r v a n d o a s i m p l e vista, a p a r e c i e n d o u n a leucocoria en los estadios a v a n z a d o s ; o b i e n o b s e r v a n d o m e d i a n t e oftalmosc o p i a d i r e c t a a unos 3 0 c m , aprecindose m a n c h a s oscuras sobre el
reflejo r o j o del f o n d o del o j o , o i m p i d i e n d o ver este reflejo c u a n d o son
m a d u r a s ; lo ms r e c o m e n d a b l e , la m e j o r tcnica es u t i l i z a r la lmpara
de h e n d i d u r a , lo c u a l p e r m i t e u b i c a r la o p a c i d a d d e n t r o d e l c r i s t a l i n o .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es e x c l u s i v a m e n t e quirrgico. La tcnica ms u t i l i z a d a se
d e n o m i n a facoemulsificacin. Tras p r a c t i c a r unas pequeas incisiones
corneales, se i n t r o d u c e u n a sustancia e n el o j o l l a m a d a viscoelstico
q u e evita el c o l a p s o d e l o j o y p e r m i t e realizar la apertura de la cpsula
anterior (capsulorrexis). A continuacin, se lleva a c a b o la e m u l s i f i -
Incisin
sobre los restos d e la cpsula posterior d e l cristalino. Las lentes i n f r a o culares d e cmara anterior se u t i l i z a n ya escassimamente, c u a n d o p o r
alguna complicacin quirrgica n o se d i s p o n e d e cpsula posterior. Si
el paciente quedase afquico (sin lente infraocular, ni cristalino), se p r o duciran muchas aberraciones pticas al intentar corregirle c o n gafas.
Las c o m p l i c a c i o n e s s o n raras. D e n t r o d e ellas, se d e b e n destacar las
siguientes:
Intraoperatorias: r u p t u r a d e la cpsula posterior.
Postoperatorias:
-
y 5. aureus.
Propionibacterium
Ncleo
Descompensacin c o r n e a l : es u n a c o m p l i c a c i n rara, d e b i d a
al dao d e l e n d o t e l i o c o r n e a l ( e n c a r g a d o d e b o m b e a r agua y
m a n t e n e r la crnea d e s h i d r a t a d a ) , q u e p u e d e llegar a h a c e r n e cesario u n t r a s p l a n t e c o r n e a l .
Congnitas: se d e n o m i n a n e c t o p i a lentis
b i e n asociada al sndrome d e M a r f a n ,
y a p a r e c e b i e n aislada o
a la h o m o c i s t i n u r i a , sndro-
m e d e Ehlers-Danlos o al sndrome d e W e i l - M a r c h e s a n i .
Adquiridas: son d e origen traumtico. El cristalino puede quedar sub l u x a d o , es decir, desplazado del centro ptico, pero p a r c i a l m e n t e
sujeto por la znula, o l u x a d o , posteriormente, hacia la cmara vitrea,
o a n t e r i o r m e n t e , hacia la cmara anterior, p u d i e n d o provocar u n ataque a g u d o d e glaucoma.Todas las formas cursan c o n disminucin d e
la visin y/o diplopa m o n o c u l a r . U n signo tpico es la iridodonesis o
t e m b l o r del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, t r a d i c i o n a l m e n te c o n u n d o b l e abordaje anterior y posterior c o n vitrectoma va pars
plana. Sin e m b a r g o , desde hace unos aos, es posible reposicionar
el saco capsular mediante el i m p l a n t e d e u n a n i l l o capsular para, a
continuacin, practicar u n a facoemulsificacin c o n v e n c i o n a l .
RECUERDA
La endoftalmitis postquirrgica es la complicacin ms grave. La opacificacin de cpsula posterior es la complicacin ms frecuente tras
la ciruga de cataratas. Se trata practicando un orificio con lser YAG
(capsulotoma YAC).
DIPLOPA
CAUSA
Monocular
Binocular
Oftalmologa
Hombre de 64 aos que acude a su consulta por notar una disminucin de la visin
en los dos ojos, de varios meses de evolucin, y refiere esta disminucin en la visin
de lejos y ms acentuada en la visin prxima o de lectura. Adems, ha notado mayor
prdida visual con luz solar intensa y se deslumhra con mayor facilidad. No refiere
alteraciones en la percepcin de los colores, aunque s cree verlos ms apagados y
tampoco refiere metamorfopsias. Cul de ios siguientes diagnsticos le parece ms
compatible con el cuadro descrito?
1)
2)
3)
4)
5)
Paciente de 78 aos de edad, refiere que se oper de cataratas hace 5 aos. Desde
hace unos meses vea ms borroso (como si de nuevo tuviera la catarata). Estuvo en
la consulta de su oftalmlogo que le dio lser. Desde entonces ve mucho mejor. La
imagen que ofrece el polo anterior es la siguiente. Respecto a la tcnica que le han
practicado:
Aumento de la presbicia.
Desarrollo de degeneracin macular asociada a edad.
Desarrollo de cataratas.
Desarrollo de neuropata ptica anterior isqumica.
Desarrollo de glaucoma.
1) Capsulotoma YAG.
2) Iridotoma YAC.
3) Racambio de LIO tras despegar la previa de la cpsula posterior utilizando lser
argn.
4) Trabeculoplastia.
5) Probablemente se le practic un LASIK para eliminar la graduacin residual.
RC: 1
Oftalmologa
09.
GLAUCOMA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
ste es el tercer tema en
importancia de Oftalmologa.
Tiene dos partes bien
diferenciadas: por un lado,
el glaucoma agudo, que se
debe integrar en el concepto
de ojo rojo; y por otro,
el glaucoma crnico simple.
Es necesario dominar
la definicin, la clnica
y el tratamiento de los dos
cuadros. Los glaucomas
congnito y secundario
son accesorios, por lo que
pueden ser estudiados
superficialmente.
[Y]
Slo se puede hablar de glaucoma cuando existe un dao del nervio ptico. Al contrario de lo que se suele
pensar, el glaucoma no se define como aumento de presin intraocular (PIO).
[~2~|
rj~J
38
Oftalmologa
Disminucin
del drenaje
del acuoso
Aumento
de la produccin
Pilocarpina (parasimpaticomimticos)
Precursores adrenrgicos
Trabeculoplastia lser
Trabeculectoma
Anlogos de prostaglandinas
Por el descenso
de la produccin
de acuoso
p-bloqueantes
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Destruccin o inflamacin de los cuerpos ciliares
Deshidratacin o disminucin del flujo sanguneo ciliar
Tabla 11. Factores que Influyen en la PIO
RECUERDA
En la exploracin rutinaria de un paciente glaucomatoso, adems de
medir la PIO, resulta obligada la realizacin de un campo visual y la
valoracin de la papila para determinar el grado de lesin existente, y si
se ha producido progresin de la enfermedad.
Patogenia
La presin d e perfusin de los capilares q u e n u t r e n la cabeza del n e r v i o
ptico es d e unos 2 7 +/- 3 m m H g , c o n l o q u e bastan pequeos a u m e n tos d e la PIO para q u e q u e d e d i f i c u l t a d a su nutricin y se p r o d u z c a c o n
el t i e m p o u n a atrofia d e las clulas d e sostn y d e las fibras nerviosas,
originndose la excavacin p a p i l a r g l a u c o m a t o s a . Esta excavacin se
estima oftalmoscpicamente p o r la relacin E/P o c o c i e n t e entre el dim e t r o d e la excavacin (E) y el dimetro d e la p a p i l a (P), valorndose
entre 0,1 y 1 . C u a n d o este c o c i e n t e es m e n o r d e 0,3 es n o r m a l ; entre
0,3 y 0,6 es sospechosa; y si es m a y o r d e 0,6, patolgica. En fases
Clnica
crnica, bilateral a u n q u e g e n e r a l m e n t e asimtrica, en la cual se p r o d u ce u n a prdida irreversible d e fibras nerviosas del n e r v i o ptico y alte-
y presin i n t r a o c u l a r h a b i t u a l m e n t e p o r e n c i m a d e 21 m m H g .
Excavacin fisiolgica
igual en a m b o s o j o s , estando s o m e t i d a a u n r i t m o c i r c a d i a n o , c o n u n
mximo hacia las seis horas y u n mnimo sobre las 22-24 horas. Las
o s c i l a c i o n e s n o sobrepasan los 4-5 m m H g , a u n q u e es h a b i t u a l la p r e -
Mancha ciega
(escotoma fisiolgico
correspondiente
a lapapila)
sencia d e o s c i l a c i o n e s o d e v a r i a c i o n e s d i u r n a s p o r e n c i m a d e estas
cifras en pacientes c o n g l a u c o m a (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 9 ) .
PRESIN INTRAOCULAR
21 mmHg
21 mmHg
Excavacin glaucomatosa
moderada (0,4-0,5)
Escotoma pericentral
(rea de Bjerrum)
y escotoma perifrico nasal
de Ronne
Excavacin glaucomatosa
severa (0,8-0,9)
Y
Vigilancia
Campimetra
Excavacin
papilar
Diagnstico
Seguimiento
Figura 41. Cribado de glaucoma
Tomografa
de coherencia ptica
to u n a b u e n a a g u d e z a v i s u a l , la e n f e r m e d a d pasa d e s a p e r c i b i d a para
el p a c i e n t e , y a veces para el mdico, si n o piensa en ella (MIR 09-10,
1 3 7 ; M I R 03-04, 3 1 ) .
Diagnstico
Anlogos de la prostaglandina F2 (latanoprost, b i m a t o p r o s t , travoprost): s u p o n e n u n a revolucin en el t r a t a m i e n t o del g l a u c o m a crn i c o p o r su alta eficacia y su b u e n a t o l e r a n c i a sistmica. Son tambin
frmacos de p r i m e r a lnea, y ms potentes q u e los B-bloqueantes.
Actan f a c i l i t a n d o la salida del h u m o r acuoso a travs d e la va
ocular exclusivamente.
d o la produccin d e acuoso en los procesos ciliares. C o m o los i n h i b i dores d e la anhidrasa carbnica, suelen utilizarse en combinacin.
la valoracin d e la e x c a v a c i n p a p i l a r , o, r e c i e n t e m e n t e , m e d i a n t e
Coherence
Tomogra-
Lgicamente la informacin es m u c h o ms r e p r o d u c i b l e q u e la q u e
se o b t i e n e s i m p l e m e n t e d e l e x a m e n v i s u a l d e la p a p i l a (Figura 4 3 ) ,
y c o m p l e m e n t a la informacin o b t e n i d a m e d i a n t e el c a m p o v i s u a l .
OCT IMAGE
FUNDUS IMAGE
RNFL Thickness
45
141
Figura 43. OCT de capa de fibras nerviosas en un paciente glaucomatoso. Muestra adelgazamiento severo de la capa de fibras nerviosas en el sector nasal
y moderado en el temporal
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es i n i c i a l m e n t e mdico. Es p e r m a n e n t e , para conseguir
q u e el p a c i e n t e a l c a n c e c o n t i n u a m e n t e niveles d e PIO tolerables p o r
su n e r v i o ptico. Se u t i l i z a n c o l i r i o s , p r i m e r o solos, luego c o m b i n a d o s .
Los frmacos e m p l e a d o s son los siguientes:
40
RECUERDA
Los ( i - b l o q u e a n t e s p u e d e n t e n e r e f e c t o s s e c u n d a r i o s sistmicos graves.
Los anlogos d e las p r o s t a g l a n d i n a s a p e n a s p o s e e n efectos s e c u n d a r i o s
sistmicos.
Oftalmologa
necesaria para la t r a n s p a r e n c i a c o r n e a l y se o r i g i n a e d e m a c o r n e a l .
La crnea se muestra t u r b i a e i m p i d e v i s u a l i z a r el iris. El i n d i v i d u o
refiere halos de c o l o r e s a l r e d e d o r de las luces. C u a n d o se superan
los 4 0 - 5 0 m m H g , se presenta d o l o r i n t e n s o , q u e p u e d e irradiarse al
t e r r i t o r i o d e l trigmino. A p a r e c e n b l e f a r o e s p a s m o y l a g r i m e o , i n y e c -
m m H g , se c o l a p s a la arteria c e n t r a l de la r e t i n a , provocndose i s q u e -
m i a r e t i n i a n a , m u c h o d o l o r , disminucin de la a g u d e z a v i s u a l y u n a
c u a d r o , la lesin p o r i s q u e m i a se h a c e i r r e v e r s i b l e , d a n d o lugar p o s t e -
r i o r m e n t e a a t r o f i a r e t i n i a n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ) . El s u j e t o p u e d e haber
SINTOMAS
SIGNOS
1)
2)
3)
4)
Tratamiento
D e entrada, es siempre mdico. Se e m p l e a n diurticos osmticos, c o m o
el m a n i t o l y la acetazolamida, para d i s m i n u i r rpidamente la PIO; c o r t i coides tpicos para limitar el c o m p o n e n t e i n f l a m a t o r i o ; y miticos, c o m o
la p i l o c a r p i n a , para romper el b l o q u e o pupilar. Tambin estn indicados
los frmacos hipotensores tpicos, c o m o los (3-bloqueantes o los a-2 agonistas. Los anlogos de las prostaglandinas no deben utilizarse p o r q u e a u -
Cierre angular
Patogenia
mentan la inflamacin, y los a-adrenrgicos no selectivos t a m p o c o , puesto que p r o v o c a n una midriasis q u e puede aumentar an ms el b l o q u e o .
C o m o los factores anatmicos persisten a pesar de resolverse el c u a d r o
agudo, hay q u e realizar una iridotoma quirrgica o con lser para evitar
nuevos episodios (Figura 46). Es preciso actuar tambin en el o j o contralateral de f o r m a profilctica, pues est igualmente predispuesto al ataque.
El a t a q u e a g u d o se d e s e n c a d e n a c u a n d o la p u p i l a est en m i d r i a s i s
m e d i a (vase Figura 5 0 ) ; en esta situacin se p u e d e p r o d u c i r u n b l o q u e o d e l paso del h u m o r a c u o s o de la cmara p o s t e r i o r a la a n t e r i o r
a travs de la p u p i l a ( b l o q u e o p u p i l a r ) . El h u m o r a c u o s o empujar la
p e r i f e r i a d e l iris h a c i a a d e l a n t e , lo q u e taponar la m a l l a t r a b e c u l a r
(cierre a n g u l a r ) , o r i g i n a n d o el c o m i e n z o d e un a t a q u e a g u d o d e g l a u c o m a . La m i d r i a s i s m e d i a p u e d e p r o d u c i r s e en la o s c u r i d a d , en s u j e tos n e r v i o s o s o estresados, c o n la administracin d e midriticos, c o n
la t o m a de a t r o p i n a o d e sus d e r i v a d o s , o c o n el t r a t a m i e n t o c o n simpaticomimticos (MIR 0 6 - 0 7 , 1 4 6 ; M I R 99-00F, 1 6 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 4 ) .
Clnica
A l n o p o d e r salir el h u m o r a c u o s o , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la
PIO. C u a n d o sta supera los 3 0 m m H g , se altera la b o m b a e n d o t e l i a l
El g l a u c o m a s e c u n d a r i o se p r o d u c e p o r a u m e n t o d e la PIO q u e se p r e -
d a r i o p u e d e ser:
Facognico:
-
>
t r a b e c u l a r , i m p i d i e n d o el drenaje del a c u o s o .
su tamao y p r o d u c i e n d o u n b l o q u e o p u p i l a r y e m p u j a n d o el
q u e s e c u n d a r i a m e n t e p u e d e desarrollar g l a u c o m a , c o m o en la a n i -
r i d i a , el m i c r o f t a l m o s , la microcrnea, etc.
ngulo, la d e n o m i n a d a m e m b r a n a d e Barkan, q u e o c l u y e la m a l l a
Por c a m b i o s en el c r i s t a l i n o :
>
m i c a s , c o m o el s n d r o m e d e M a r f a n , el sndrome d e M a r c h e s a n i ,
Inflamatorio:
-
la e n f e r m e d a d d e v o n H i p p e l - L i n d a u o a n o m a l a s m e t a b l i c a s
c o m o la h o m o c i s t i n u r i a , la a l c a p t o n u r i a , las c r o m o s o m o p a t a s ,
etc.
presentes en el acuoso.
p r e m a t u r i d a d , etc.
Clnica
Traumtico:
-
El i n c r e m e n t o d e la PIO p r o v o c a a u m e n t o d e la excavacin p a p i l a r , q u e
f o t o f o b i a . A m e d i d a q u e a v a n z a , c r e c e el dimetro a n t e r o p o s t e r i o r del
g l o b o (buftalmos), p r o v o c a n d o u n a miopa a x i a l .
latrgeno:
-
12 m m ) o megalocrnea. Se p r o d u c e n desgarros en la m e m b r a n a d e
D e s c e m e t y a u m e n t o en la p r o f u n d i d a d d e la cmara a n t e r i o r .
Diagnstico
Vascular:
-
G l a u c o m a neovascular: en procesos q u e p r o v o c a n i s q u e m i a retiniana, tiene lugar una neoformacin d e vasos en la retina, y poster i o r m e n t e en el iris, p u d i e n d o afectar al ngulo i r i d o c o r n e a l , inter-
Tratamiento
Q
Es quirrgico. La eficacia d e p e n d e d e la p r e c o c i d a d del diagnstico,
pero el pronstico suele ser bastante m a l o .
42
RECUERDA
El glaucoma agudo afecta tpicamente a sujetos hipermtropes. El
desencadenante es la midriasis. Debe tratarse de forma urgente para
evitar la prdida visual irreversible.
Oftalmologa
Cul es la causa ms frecuente de una excavacin papilar con rechazo nasal de los
vasos emergentes de la misma?
1)
2)
3}
4)
5)
Hipertensin intracraneal.
Uvetis posterior.
Conjuntivitis crnica.
Glaucoma crnico simple.
Hipertensin arterial.
43
Oftalmologa
10.
UVEITIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Su importancia es parecida
al tema de rbita y cristalino.
Es importante diferenciar la
clnica de uvetis anteriores
y posteriores, las causas ms
frecuentes y las asociaciones
con determinadas
enfermedades sistmicas.
Suele ser preguntado
como caso clnico;
repasad la seleccin
al final del captulo.
Q~J
La etiologa ms frecuente en las uvetis anteriores es la idioptica, mientras que en las posteriores es la
toxoplasmosis.
fj]
La iridociclitis o uvetis anterior se presenta como un "ojo rojo grave": dolor ocular con fotofobia e hiperemia ciliar. Adems, visin borrosa, miosis con bradicoria, precipitados endoteliales corneales y turbidez del
humor acuoso (Tyndall, clulas).
fj]
La patologa mayormente asociada a uvetis anterior en el nio es la artritis crnica juvenil, mientras que en
el adulto lo es la espondilitis anquilopoytica.
[~4~]
Las uvetis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas, poco sintomticas y con poco Tyndall y precipitados
gruesos) o no granulomatosas (agudas, muy sintomticas, con Tyndall intenso y precipitados finos).
[5"]
La sarcoidosis puede dar uvetis anterior (nodulos en iris, precipitados en grasa de carnero) y/o posterior (afectacin perivascular en gotas de cera).
[5]
La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uvetis posteriores. Suele ser congnita, y el foco activo aparece
junto a cicatrices coriorretinianas previas, especialmente en mcula, por lo que compromete la visin.
QT|
La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas repetidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que
en el vitreo parecen collares de perlas.
La uvetis consiste en una inflamacin uveal q u e cursa c o n o j o r o j o d o l o r o s o . Es i m p o r t a n t e hacer el diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n otros procesos q u e p u e d e n aparecer c o n o j o r o j o , c o m o son la c o n j u n t i v i t i s (no d o l o r o s o ) ,
la queratitis o el g l a u c o m a a g u d o (ambos lo hacen c o n d o l o r ) . La distribucin de la h i p e r e m i a del tamao de
la p u p i l a y la presencia o n o de lesin corneal asociada a y u d a n al diagnstico d i f e r e n c i a l .
En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse la porcin anterior de la vea, i n c l u y e n d o
el iris, y el c u e r p o ciliar: se trata de uvetis anterior o i r i d o c i c l i t i s ; o la porcin posterior: c o r o i d i t i s , a u n q u e suele
hacerlo al m i s m o t i e m p o la retina, hablndose de coriorretinitis. C u a n d o se interesa t o d a la vea, se habla de
panuvetis.
Esta localizacin de los procesos inflamatorios en dos regiones p u e d e tener relacin c o n su aporte arterial:
Tratamiento
[Jj
Preguntas
- MIR 09-10, 138
- MIR 07-08, 149
- MIR 05-06, 147
- MIR 03-04, 27
- MIR 02-03, 55
- MIR 99-00F, 160
-MIR98-99F, 1 6 1 , 163
44
Etiologa
ms frecuente
COROIDITIS
O UVETIS POSTERIOR
Midriticos tpicos
Corticoides sistmicos
Corticoides tpicos
Idioptica
Toxoplasmosis
Tabla 13. Tipos de uvetis
Las uvetis son ms frecuentes entre los 2 0 y los 5 0 aos d e e d a d . Su etiologa es mltiple y c o n f u s a , p o r e l l o ,
es f u n d a m e n t a l realizar s i e m p r e una anamnesis c o m p l e t a .
Oftalmologa
tomate.
Clnica
El p a c i e n t e muestra u n sndrome c i l i a r ( d o l o r , f o t o f o b i a , blefaroespasm o e inyeccin periquertica). La irritacin del esfnter del iris d e t e r m i na una p u p i l a en miosis y el e d e m a i r i d i a n o p r o v o c a u n a ralentizacin
de sus reacciones o b r a d i c o r i a . El iris p u e d e aparecer t u m e f a c t o y c o n
c a m b i o s d e coloracin, p o r dilatacin vascular y b o r r a m i e n t o d e sus
criptas. Incluso es p o s i b l e q u e sangren los vasos iridanos, a p a r e c i e n d o
h i p e m a (sangre en cmara anterior) (vase Figura 50) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 7 ;
M I R 0 2 - 0 3 , 5 5 ; M I R 98-99F, 1 6 3 ; ).
Por ltimo, hay e x u d a d o s en la cmara anterior, al r o m p e r s e la barrera
h e m a t o a c u o s a p o r la inflamacin, p a s a n d o protenas, f i b r i n a y clulas
al h u m o r acuoso. D e este m o d o , se p u e d e observar lo siguiente:
en la z o n a i n f e r i o r d e la cmara a n t e r i o r , f o r m a n d o un nivel b l a n -
b e c u l a r p o r p r o d u c t o s i n f l a m a t o r i o s ; o d i s m i n u i d a p o r afectacin del
Precipitados retrocorneales:
n o r m a l m e n t e en la z o n a i n f e r i o r d e la
p r e c i p i t a d o s varan c o n el t i e m p o d e evolucin, s i e n d o al p r i n c i p i o
y c o n bordes irregulares.
d e b i d o a u n a u m e n t o d e la PIO.
de la crnea, se l l a m a n goniosinequias.
Es p o s i b l e q u e q u e d e d i f i -
de m a n e r a q u e la p u p i l a a d o p t a f o r m a s irregulares. Es p o s i b l e q u e
aparezca seclusin p u p i l a r , si la s i n e q u i a se f o r m a en t o d o el b o r d e
difusa.
45
Complicaciones
C a t a r a t a : g e n e r a l m e n t e subcapsular posterior.
G l a u c o m a secundario.
Etiologa
d u c e a la atrofia o c u l a r .
Queratopata en banda.
e n c o n t r a r u n a etiologa.
Las causas ms f r e c u e n t e s varan c o n la localizacin geogrfica; e n
Tratamiento
Candida.
Diagnstico
Candida
clnicos:
-
Clnica
Tratamiento
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o es el etiolgico, a d e m s , de a n t i i n f l a m a t o r i o s e s t e r o i d e o s sistmicos o p e r i o c u l a r e s p a r a l i m i t a r el p r o c e s o
a la m e n o r extensin d e r e t i n a p o s i b l e . Se e m p l e a n tambin i n m u -
En m u c h o s pacientes se d i a g n o s t i c a c a s u a l m e n t e , a u n q u e a l g u n o s p u e -
nosupresores.
den referir visin c o n n i e b l a o c o n moscas volantes. Rara vez hay signos de inflamacin en la cmara a n t e r i o r y se necesita el e x a m e n de
En casos m u y r e c i d i v a n t e s o d e g r a n g r a v e d a d , se p u e d e usar la
f o n d o d e o j o , d o n d e se observan o p a c i d a d e s en el v i t r e o (agregados
c i c l o s p o r i n a . Entre las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s , es p o s i b l e q u e a p a -
r e z c a n : e d e m a m a c u l a r c r n i c o , extensin al n e r v i o ptico y d e s -
p r e n d i m i e n t o s de retina exudativos.
46
Oftalmologa
Sndrome de Reiter: en varones d e 2 0 a 4 0 aos q u e presentan uretritis, p o l i a r t r i t i s y c o n j u n t i v i t i s , pudindose aadir una uvetis a n terior recurrente bilateral q u e aparece en el 2 0 % d e los afectados.
Tambin a s o c i a d o al H L A B 2 7 . Adems, a y u d a n al diagnstico la
Rx a r t i c u l a r y el c u l t i v o del e x u d a d o uretral.
complicaciones
c o m o queratopata e n b a n d a ,
glau-
RECUERDA
retinianas.
b l a n c o a m a r i l l e n t a s c o n p i g m e n t o c i c a t r i z a l en sus b o r d e s , c o n u n
e x u d a t i v o s , pequeos, b l a n q u e c i n o s , d e bordes m a l d e f i n i d o s q u e
rea griscea a d y a c e n t e d e b o r d e s m a l d e f i n i d o s q u e c o r r e s p o n d e
T i e n e n t e n d e n c i a a i n v a d i r el v i t r e o , f o r m a n d o c o l o n i a s a l g o d o n o -
a c u o s o . Se t r a t a n las uvetis q u e c o m p r o m e t e n la a g u d e z a v i s u a l ,
precisan vitrectoma.
QUERATITIS
UVETIS ANTERIOR
GLAUCOMA
Hiperemia
Ciliar
Ciliar
Ciliar
Visin
Posible 4 o normal
444
Dolor
++
++ profundo
Pupila
Miosis
Miosis - bradicoria
Cmara anterior
Tyndall ++ clulas
Estrechada
PRESION INTRAOCULAR
duele?
NO
I n c a
Pupila?
Pupila?
Miosis
Conjuntivitis
a
Glaucoma agudo
de ngulo estrecho
| Inyeccin bulbar
I ytarsal
Pupila normal
Inyeccin ciliar
o mixta
Pupila normal
Negativa
Queratiitis
Uvetis
anterior
Inyeccin ciliar
Pupila mitica
lcera corneal
Posible hipopin
Conjuntivitis aguda
Queratitis
Inyeccin ciliar
Pupila mitica
Posible hipopin
No alt. corneales
Uvetis anterior
Glaucoma agudo
48
Una mujer de 40 aos que padece artritis reumatoide, tratada con sales de oro, presenta hiperemia e inyeccin ciliar en ojo derecho, con visin borrosa, miosis derecha
irregular y dolor ocular, con tensin ocular normal. Cul de los diagnsticos que a
continuacin se enumeran es el correcto?
1)
2)
3)
4)
Desprendimiento de retina.
Glaucoma crnico simple.
Conjuntivitis aguda.
Uvetis anterior.
5)
Oftalmologa
11.
VITREO Y RETINA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
ste es el tema ms importante
de la asignatura de cara a! MIR.
Es conveniente emparejar temas
para estudiar. As se estudiar
el desprendimiento de vitreo
comparndolo con el de retina,
la obstruccin venosa
comparndola con la de la arteria,
la retinopata diabtica
y la hipertensiva, el vitreo
hiperplsico con la retinopata
de la prematuridad,
las degeneraciones maculares
con las perifricas y el melanoma
de coroides con el retinoblastoma.
La clnica del desprendimiento de retina es miodesopsias y fotopsias, seguidas de visin de una cortina en
una zona del campo visual. El ms frecuente es el regmatgeno, seguido del traccional, y finalmente, el
exudativo. El tratamiento es quirrgico.
("2~|
La retinopata diabtica es la causa ms importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65
aos en los pases occidentales. El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en su desarrollo. Los
microaneurismas son las primeras lesiones observables en el fondo de ojo.
3~]
Los neovasos definen la forma proliferativa de la retinopata diabtica, que es la ms grave y obliga a realizar
panfotocoagulacin retiniana. Pueden aparecer hemovtreo (prdida de visin brusca e indolora), glaucoma
neovascular y desprendimiento de retina traccional por los neovasos.
[~4~|
El edema macular diabtico es la causa ms frecuente de prdida de visin en ambas formas de retinopata
diabtica. Se tratar con lser focal.
[~5~[
Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el edema retianos orientan sobre la gravedad de una
retinopata hipertensiva, lo que define la hipertensin arterial como maligna es el edema de papila, estadio
IV de Keith-Wagener.
["5"]
La prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo visual, con imagen en mancha rojo cereza en el
fondo de ojo, es tpica de la oclusin de la arteria central de la retina, con pronstico visual muy malo. La causa ms
frecuente son los mbolos de origen ateromatoso carotdeo. Pueden precederle episodios de amaurosis fugax.
[~7~|
La trombosis venosa retiniana es tpica de mujeres mayores con HTA, se produce con menor sintomatologa
y mayor frecuencia que la arterial, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa y hemorragias en llama
en fondo de ojo.
~g"]
El sndrome macular (escotoma central con prdida de agudeza visual, discromatopsia, metamorfopsia,...) es
tpico de la degeneracin macular senil, causa ms importante de ceguera bilateral irreversible en los pases
occidentales. La forma ms frecuente es la atrfica (con drusas), y la de evolucin ms rpida la exudativa
(hemorragias, membranas). Las diferenciaremos mediante angiografa fluorescenica u OCT.
^9~j
Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopia) y escotoma anular en el campo visual, se sospechar
retinosis pigmentaria, que es la distrofia retiniana ms frecuente y afecta a los bastones.
[ 101 El tumor ocular ms habitual es la metstasis, el ocular primario es el melanoma coroideo, y el retiniano
primario ms frecuente es el retinoblastoma.
h 1 | El retinoblastoma lo LE-ES, sus formas de presentacin ms frecuentes son LEucocoria ( 6 0 % ) y Estrabismo
(20%). Son nios de entre uno y dos aos, y la mayora presenta calcificaciones en el TAC. El gen alterado
est en 13q14 y se relaciona con pinealoblastoma y osteosarcoma.
|l 2 j El melanoma de coroides aparece a partir de los 50 aos y metastatiza a hgado.
Preguntas
Clnica
En el d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a a p a r e c e n
miodesopsias o
moscas
de la c u a l se v e la c o r o i d e s (Figuras 52 y 5 3 ) . Si n o se trata, a c a b a p o r
desprenderse t o d a la r e t i n a .
Figura 5 2 . D e s p r e n d i m i e n t o regmatgeno d e r e t i n a s u p e r i o r
El pronstico d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e q u e la m c u l a est o n o
El d e s p r e n d i m i e n t o de retina es una separacin del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o
a f e c t a d a . A d e m s , est e n f u n c i n d e la p r e c o c i d a d d e l t r a t a m i e n -
t o , d e la e x i s t e n c i a o n o d e patologa a c o m p a a n t e , d e l t a m a o
d e los d e s g a r r o s ( p e o r c u a n t o m a y o r e s s o n ) , d e la l o c a l i z a c i n d e l
Formas clnicas
d e s g a r r o ( m a l o s los t e m p o r a l e s s u p e r i o r e s p o r q u e t i e n d e n a d e s p e gar la m c u l a ) , y p e o r si h a y d i f i c u l t a d e s p a r a v i s u a l i z a r la r e t i n a
por cataratas, opacidades corneales o h e m o r r a g i a vitrea.
Tratamiento
la retina.
50
Oftalmologa
Clnica
Oftalmoscpicamente, se observan :
M i c r o a n e u r i s m a s : son las lesiones ms tpicas y precoces en oftalm o s c o p i a . Se trata d e d i l a t a c i o n e s saculares d e la pared vascular
c a p i l a r . A su n i v e l , se p r o d u c e exudacin c o n e d e m a y hemorragias.
RECUERDA
Ei m i c r o a n e u r i s m a es la p r i m e r a lesin q u e a p a r e c e e n la retinopata
diabtica.
RECUERDA
El d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a regmatgeno es el ms f r e c u e n t e . Se d e b e
a la aparicin d e u n a g u j e r o o d e s g a r r o e n la r e t i n a perifrica a travs
d e l c u a l pasa lquido al e s p a c i o s u b r e t i n i a n o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e h a b i t u a l m e n t e e n la c o l o c a c i n d e u n a b a n d a d e s i l i c o n a y la a p l i c a c i n
d e fro o lser c o n el o b j e t i v o d e c e r r a r el d e s g a r r o .
Exudados algodonosos:
j a n la e x i s t e n c i a d e i s q u e m i a .
d e b i d o s a m i c r o i n f a r t o s retianos, r e f l e -
N e o v a s o s : tpicos d e las f o r m a s p r o l i f e r a t i v a s . La i s q u e m i a r e t i -
n i a n a e x t e n s a i n d u c e , m e d i a n t e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o ( c o m o la
V E G F ) , la formacin d e n u e v o s vasos s o b r e la r e t i n a , d e e s t r u c -
anmalos.
t u r a a n o r m a l y c r e c i m i e n t o d e s o r d e n a d o , c o n t e n d e n c i a al s a n g r a n d o e n la p r o p i a r e t i n a o e n el v i t r e o ( M I R 0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Estos
TIPO DE DIABETES
Primera revisin
Al diagnstico
Siguientes
6 meses -1 ao
6 meses -1 ao
6 meses -1 ao
Cuando
la n e o v a s c u l a r i z a c i n afecta al iris
( r u b e o s i s d e iris) y al ngulo i r i d o c o r n e a l , d a l u g a r a u n g l a u c o ma
neovascular.
51
Clasificacin
la h e m o r r a g i a y l u e g o i n d i c a r la panfotocoagulacin (Figura 5 5 ) .
Si la h e m o r r a g i a n o se reabsorbe c o m p l e t a m e n t e o el p a c i e n t e s i -
p r o g r e s i v o a causa del e d e m a m a c u l a r ( m o t i v o ms f r e c u e n t e d e
p r e n d i m i e n t o s d e retina, t r a c c i o n a l e s , q u e es p o s i b l e q u e sucedan
0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Tambin p u e d e o c a s i o n a r d e s p r e n d i m i e n t o s d e retina
En el e d e m a
btica s i m p l e . El curso es m e n o s a c e l e r a d o .
m a c u l a r , existen varias o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o .
microaneurismas
Q
RECUERDA
La aparicin de neovasos define a la retinopata diabtica como proliferativa y hace necesaria la panfotocoagulacin.
filtrantes debera
ser c o n s i d e r a d a
en
primer
trmino. Si la filtracin f u e r a d i f u s a y n o h u b i e r a n i n g u n a z o n a
c l a r a m e n t e r e s p o n s a b l e d e l f i l t r a d o , habra q u e plantearse otras
posibilidades, c o m o
la inyeccin d e t r i a m c i n o l o n a
intravtrea
Diagnstico
t e r n a d e la r e t i n a .
Evolucin
El t i e m p o d e e v o l u c i n es el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en el desar r o l l o d e retinopata diabtica. En el caso d e la D M t i p o I, el c i t a d o
t i e m p o d e e v o l u c i n desde la p u b e r t a d es lo q u e ms d e t e r m i n a la
p r e s e n c i a y d e s a r r o l l o d e la retinopata. Adems, hay q u e tener en
cuenta que:
U n b u e n c o n t r o l d e la diabetes retrasa su aparicin y e n l e n t e c e el
progreso de la e n f e r m e d a d , si n o est m u y a v a n z a d a .
El e m b a r a z o afecta n e g a t i v a m e n t e a c u a l q u i e r t i p o d e retinopata
diabtica, a u n q u e suele regresar a l g o despus del parto.
Protegen del p a d e c i m i e n t o de la retinopata diabtica la miopa elevada, la atrofia coriorretiniana, c o m o la q u e ocurre en las retinosis
pigmentaria, la estenosis carotdea y los glaucomas descompensados.
neovascular.
Tratamiento
52
Oftalmologa
RECUERDA
El e d e m a m a c u l a r es la causas ms i m p o r t a n t e d e prdida d e a g u d e z a
v i s u a l e n el diabtico. Se trata m e d i a n t e lser f o c a l .
al c o n t r a r i o d e l o q u e suele
PATOLOGA
PRDIDA
DE LA AGUDEZA VISUAL
Hemorragia
vitrea
Aguda, indolora
Glaucoma
neovascular
Subaguda, dolorosa
Edema macular
Catarata cortical
t e r i o r m e n t e , o c a s i o n a n d o vasculopata e s c l e r o h i p e r t e n s i v a .
Signos de malignizacin: se t r a d u c e n en la e x i s t e n c i a d e signos d e
necrosis isqumica:
-
Exudados algodonosos:
q u e son m i c r o i n f a r t o s retianos p o r
obstruccin d e la arteriola t e r m i n a l .
-
Facoemulsificacin + LIO
11.5. Retinopata
esclerohipertensiva
La hipertensin a r t e r i a l p u e d e p r o d u c i r c a m b i o s a n i v e l d e la c i r c u l a cin c o r o i d e a , r e t i n i a n a y d e l n e r v i o ptico. Estos c a m b i o s d e p e n d e rn d e la s e v e r i d a d y d e la duracin d e la m i s m a , p e r o tambin d e la
e d a d d e l p a c i e n t e . Es m u y difcil d i f e r e n c i a r e n t r e los c a m b i o s p r e c o ces d e la hipertensin y la esclerosis a r t e r i o l a r q u e a c o n t e c e n o r m a l m e n t e c o n la e d a d , p o r e l l o resulta c o m p l e j o hacer u n a clasificacin
d e los c a m b i o s vasculares retianos d e b i d o s , e x c l u s i v a m e n t e , a la
hipertensin a r t e r i a l .
Los signos oftalmoscpicos d e la aterosclerosis r e t i n i a n a q u e aparece
de f o r m a n o r m a l c o n el paso d e los aos son los siguientes:
C a m b i o s de f o r m a y calibre arterial: se p r o d u c e u n e n g r a s a m i e n t o
de la ntima (transformacin en fibras colgenas), q u e se t r a d u c e
por atenuacin arteriolar. D i s m i n u y e el f l u j o , p o r l o q u e las arterias
aparecen estrechas, irregulares y f i l i f o r m e s .
grosor c a m b i a su c o l o r , d e ah q u e a d o p t e n aspecto en h i l o d e c o b r e
nas).
de la esclerosis arterial e v o l u t i v a , s i e n d o c a p a z de c o r r e l a c i o n a r l o s c o n
males, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la ate-
GRADOS
Grado 1
Grado II
HALLAZGOS
Grado IV
es p r o l o n g a d o , se o c a s i o n a amaurosis d e f i n i t i v a .
Etiologa
RECUERDA
d e visin. En el f o n d o d e o j o es m u y tpico e n c o n t r a r u n a m a n c h a r o j o
cereza.
fugax),
p r o v o c a d a p o r el c o n s u m o de t a b a c o o a d r e n a l i n a en i n d i v i d u o s
sanos. En i n d i v i d u o s predispuestos, p u e d e p r o d u c i r s e obstruccin
l o c a l por arteriosclerosis e hipertensin.
Tratamiento
mbolos: es la causa ms f r e c u e n t e . G e n e r a l m e n t e estn o r i g i nados en ateromas d e las arterias cartida y oftlmica (MIR 04-
u n i l a t e r a l . La obstruccin se p r o d u c e ms f r e c u e n t e m e n t e en la
respirar m e z c l a d e C 0
y 0
al 9 5 % , inyeccin r e t r o b u l b a r de v a s o d i -
Clnica
PIO
elevada.
La clnica debuta c o n prdida brusca e i n d o l o r a de visin de parte o de
t o d o el c a m p o visual (MIR 99-00F, 1 6 1 ; MIR 97-98, 217). Oftalmoscp i c a m e n t e , lo p r i m e r o q u e se aprecia es una gran reduccin del calibre
arterial, a u n q u e rara vez se ve esta fase, p o r q u e dura m u y p o c o t i e m p o .
Etiologa
o r i g i n a por:
E n l e n t e c i m i e n t o del f l u j o v e n o s o : p u e d e p r o d u c i r s e en situaciones
c o m o la H T A , la ateroesclerosis o c u a n d o a u m e n t a la PIO ( g l a u c o ma) o se eleva la presin venosa (fstula cartido-cavernosa).
H i p e r c o a g u l a b i l i d a d o h i p e r v i s c o s i d a d sanguneas.
Clnica
Es m e n o s l l a m a t i v a q u e en la oclusin a r t e r i a l . Puede pasar i n a d v e r t i d a
si afecta a venas alejadas de la mcula al conservarse en esos pacientes
la visin c e n t r a l . Oftalmoscpicamente, se ven hemorragias por la z o n a
de la v e n a o b s t r u i d a y por t o d a la retina, si es la v e n a c e n t r a l . M u e s t r a n
focos b l a n c o s a l g o d o n o s o s por infartos capilares y venas dilatadas y
tortuosas (MIR 9 8 - 9 9 , 153). Existe u n a f o r m a edematosa, c o n e d e m a
m a c u l a r crnico. En las f o r m a s isqumicas, p u e d e n aparecer neovasos.
~
:
:
54
Oftalmologa
Etiologa
Clnica
Fondo
Tratamiento
F o r m a s e c a o atrfica ( 8 0 % ) : c a r a c t e r i z a d a p o r la aparicin d e
drusas y d e placas d e a t r o f i a geogrfica. Las drusas s o n depsitos
a m a r i l l e n t o s y r e d o n d e a d o s d e m a t e r i a l d e d e s e c h o d e la d i g e s tin d e la p a r t e e x t e r n a d e los c o n o s b a j o el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o ,
p u e d e n ser b l a n d a s o d u r a s , y a p a r e c e r aisladas o c o n f l u y e n d o
(Figuras 6 0 . b y 6 1 ) . La aparicin d e drusas b l a n d a s c o n f l u e n t e s
i n d i c a a l t o riesgo d e d e g e n e r a r a f o r m a e x u d a t i v a . En g e n e r a l , esta
f o r m a p r o d u c e prdidas d e a g u d e z a visual ms p r o g r e s i v a , q u e
suele e v o l u c i o n a r a l o largo d e u n o s aos.
N o e x i s t e t r a t a m i e n t o e f i c a z . La prescripcin d e v i t a m i n a s c o n l u -
6 0 . c , 6 2 y 6 3 ) q u e se d i a g n o s t i c a n e m p l e a n d o la rejilla d e A m s l e r
l a c i n lser, la t e r a p i a f o t o d i n m i c a ( i n y e c c i n p o r va i n t r a v e n o s a
d e s u s t a n c i a f o t o s e n s i b l e c o n p r e d i l e c c i n p o r la m e m b r a n a , se-
c o n o c e c o n el n o m b r e d e m e t a m o r f o p s i a . L a angiofluoresceingrafa
g u i d a d e la a p l i c a c i n d e u n lser) o la i n y e c c i n d e t r i a m c i n i l o n a
intravtrea. Estos t r a t a m i e n t o s p u e d e n f r e n a r e n p a r t e la e v o l u c i n
vascular en las f o r m a s e x u d a t i v a s .
d e la f o r m a e x u d a t i v a .
Oftalmologa
(Figura 6 5 ) .
o j o r e l a t i v a m e n t e n o r m a l . La e n f e r m e d a d e v o l u c i o n a hacia u n a
f r e c u e n t e la aparicin t e m p r a n a d e cataratas y la i n c i d e n c i a d e g l a u -
terapia es q u e el efecto es l i m i t a d o en el t i e m p o , p o r l o q u e c o n m u c h a
m e n t e n o tiene t r a t a m i e n t o .
RECUERDA
H a y d o s f o r m a s d e degeneracin m a c u l a r a s o c i a d a a la e d a d . La f o r m a
ms f r e c u e n t e es la atrfica. Sin e m b a r g o , e n la f o r m a e x u d a t i v a , se
p r o d u c e u n a prdida b r u s c a d e visin d e b i d o a la aparicin e n el p o l o
p o s t e r i o r d e m e m b r a n a s d e neovasos.
RECUERDA
Degeneraciones perifricas
Figura 6 5 . Retinosis p i g m e n t a r i a
Adquiridas
ra e n f e r m e d a d d e g e n e r a t i v a e n la q u e el d e f e c t o d e refraccin n o
es ms q u e u n o d e los sntomas. Se c o n s i d e r a a p a r t i r d e las -6 a
-8 dioptras. C o m i e n z a e n la e d a d e s c o l a r , p r o g r e s a rpidamente
m u y f r e c u e n t e s e n t r e la poblacin g e n e r a l , sobre t o d o e n t r e m i o p e s .
d e g e n e r a t i v o s y las c o m p l i c a c i o n e s . Es u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e
c e g u e r a e n pases o c c i d e n t a l e s . P r o d u c e u n c r e c i m i e n t o patolgico
p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a , c o m o la degeneracin e n e m p a l i z a d a . Son
d e s m e s u r a d o d e l e j e a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o , s o b r e t o d o d e l seg-
gn c u a n d o t i e n e n riesgo e l e v a d o d e p r o v o c a r u n d e s p r e n d i m i e n t o
y retina.
de retina.
C o n o mipico: s e m i l u n a e n el lado t e m p o r a l d e la p a p i l a o e n el
p o l o posterior, q u e c o r r e s p o n d e a u n rea d e ausencia de c o r o i d e s ,
Primarias
transparentndose la esclera.
perifrico.
ya c o m e n t a d a s e n el a p a r t a d o anterior.
57
Retinoblastoma
Es el t u m o r r e t i n i a n o p r i m a r i o ms f r e c u e n t e , o r i g i n a d o a p a r t i r d e
clulas r e t i n i a n a s i n d i f e r e n c i a d a s ; m u y m a l i g n o . U n o d e los ms
f r e c u e n t e s en la i n f a n c i a , a p a r e c e e n u n o d e c a d a 2 0 . 0 0 0 n a c i d o s .
H e r e d i t a r i o e n el 6 % d e los casos, a u t o s m i c o d o m i n a n t e ( p r o b a b i l i d a d d e l 5 0 % d e transmisin a sus h i j o s ) , c o n p e n e t r a n c i a d e l
90%.
C u a n d o se trata de casos espordicos la p r o b a b i l i d a d de q u e se trasmita
a la d e s c e n d e n c i a
Figura 66. Coroidosis mipica
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
es m u c h o m e n o r . La p r o b a b i l i d a d de q u e padres
Complicaciones:
degeneraciones
y ms si n a c e n c o n b a j o p e s o y c o n t r a s t o r n o s r e s p i r a -
torios.
El oxgeno sobre los vasos t e m p o r a l e s perifricos (antes d e las 4 0 semanas an i n m a d u r o s ) p r o v o c a vasoconstriccin y obliteracin d e
d i c h o s vasos retianos, originndose reas isqumicas. A l retirarse el
0 , a p a r e c e n neovasos, p o r lo q u e se p r o d u c e n e x u d a c i o n e s , e d e m a
2
masa f i b r o v a s c u l a r tras el c r i s t a l i n o ( v i s i b l e c o m o l e u c o c o r i a ) , a p l a -
d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a e x u d a t i v o . La p r o p t o s i s es el r e s u l t a d o
nndose la cmara a n t e r i o r .
d e afectacin o r b i t a r i a (MIR
03-04, 2 9 ; MIR
99F, 160).
Prevencin: o x i g e n o t e r a p i a d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e y mon i t o r i z a d a ; o f t a l m o s c o p i a sistemtica, para detectar los p r i m e r o s
cambios y poder tomar medidas.
Tratamiento: criocoagulacin p a n r e t i n i a n a p r e c o z . La v i t a m i n a E
masiva d u r a n t e los p e r i o d o s de h i p e r o x i a parece tener un efecto
protector.
58
RECUERDA
La manifestacin inicial ms frecuente en el retinoblastoma es la leucocoria. No hay que olvidar que puede tener un origen gentico. La
prueba ideal para el diagnstico es la TC, pues el tumor tpicamente
se calcifica.
Oftalmologa
Melanoma coroideo
Es el t u m o r o c u l a r p r i m a r i o c o n m a y o r i n c i d e n c i a . El t u m o r o c u l a r ms
f r e c u e n t e en general es la metstasis. Suele ser unilateral y afectar a
personas p o r e n c i m a d e la q u i n t a dcada d e v i d a .
Se l o c a l i z a en el p o l o posterior, e n el 6 0 % de los casos, p u e d e n ser
planos o p r o m i n e n t e s , l e v a n t a n d o la retina. C u a n d o se l o c a l i z a n e n
la retina perifrica, n o d a n sntomas visuales. Si se sitan e n el p o l o
Diagnstico
h u m o r a c u o s o , se p u e d e e n c o n t r a r a u m e n t a d a s la L D H y la fosfoglu-
a la m i t a d i n f e r i o r d e ste.
RECUERDA
El melanoma es el tumor intraocular primario ms frecuente (el tumor
ms frecuente dentro del ojo es la metstasis). El melanoma ocular es muy
tpico que metastatice al hgado.
Diagnstico
Se hace mediante oftalmoscopia, transiluminacin, captacin de fsforo
radiactivo, angiografa fluorescenica, ecografa ocular (muy importante)
o RM.
Figura 68. Retinoblastoma con imgenes de calcificacin con TAC
Pronstico
Pronstico
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t e r m o t e r a p i a t r a n s p u p i l a r en los t u m o r e s
m u y pequeos, r a d i o t e r a p i a l o c a l i z a d a ( c o n placas esclerales r a d i o a c tivas o acelerador d e protones) e n la mayora de estos t u m o r e s .
Tratamiento
conservador.
59
Glaucoma agudo.
Neuropata isqumica.
Obstruccin de arteria central de la retina.
Obstruccin de vena central de la retina.
Desprendimiento de retina.
Glaucoma
Glaucoma
Glaucoma
Glaucoma
Glaucoma
neovascular.
pseudoexfoliativo.
pigmentario.
crnico simple.
agudo de ngulo estrecho.
RC: 1
Esta imagen en el FO en un paciente que refiere una prdida brusca de AV hace tres
das obliga a pedir de forma prioritaria una de las siguientes pruebas:
60
Oftalmologa
12.
ESTRABISMO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Q~J
Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un ojo en el que no existe lesin orgnica
aparente que lo justifique. Es una alteracin del desarrollo.
[~2~]
El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopa es la oclusin del ojo dominante antes de los seis u ocho
aos (mejor cuanto ms temprana).
[~3~j
La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopa, seguido de una buena funcin binocular
y un buen aspecto esttico.
(~4~j
Las principales causas de parlisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comunicante posterior para el III par craneal, los traumatismos craneoenceflicos para el pattico y la hipertensin endocraneal
para el sexto par craneal.
Qf)
La mxima desviacin y diplopa en una parlisis oculomotora se produce en la posicin diagnstica del
msculo correspondiente.
12.1. Fisiopatologa
M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : c a d a msculo e x t r a o c u l a r t i e n e u n a posicin diagnstica en la q u e su a c c i n es
mxima (Figura 6 9 ) , y q u e es la q u e se u t i l i z a para e x p l o r a r su funcin. Si se h a b l a d e l o j o d e r e c h o , stas
s o n : recto s u p e r i o r a r r i b a a la d e r e c h a , r e c t o lateral a la d e r e c h a , r e c t o i n f e r i o r a b a j o a la d e r e c h a , o b l i c u o
s u p e r i o r a b a j o a la i z q u i e r d a , r e c t o m e d i o a la i z q u i e r d a y o b l i c u o i n f e r i o r a r r i b a a la i z q u i e r d a . E s t o q u i e r e
d e c i r q u e si u n o j o n o p u e d e r e a l i z a r u n d e t e r m i n a d o m o v i m i e n t o h a c i a u n a d e las p o s i c i o n e s diagnsticas, el msculo l e s i o n a d o o partico ser el q u e tenga esa posicin diagnstica.
Los m o v i m i e n t o s del o j o son los siguientes:
-
Ducciones:
movimiento
que
ejecuta u n solo o j o .
-
Versiones:
i Posiciones diagnsticas
Ojo derecho
movimientos coor-
d i n a d o s d e a m b o s ojos hacia el
m i s m o c a m p o d e la m i r a d a .
-
RSD
OID
distintos c a m p o s d e la m i r a d a .
Son dos, c o n v e r g e n c i a y d i v e r gencia.
RLD
Ortoforia: perfecto e q u i l i b r i o
RID
Preguntas
Heterotropia
estrabismo:
prdida d e p a r a l e l i s m o
los ejes visuales.
fijacin b i f o v e a l .
Nunca
entre
hay
F i g u r a
a b e r n t 0
m e m
branoso
61
RECUERDA
Resulta importante someter a los nios sanos a exploraciones oftalmolgicas rutinarias para detectar y tratar de la forma ms precoz posible
la ambliopata. El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopata es
la oclusin del ojo domnate.
12.3. Estrabismo
Etiologa
12.2. Ambliopa
Alteraciones neuromusculares
idiopticas: q u e suponen el 6 0 - 6 5 %
de los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares q u e s u La ambliopata se d e f i n e c o m o la agudeza visual p o r d e b a j o d e lo es-
p u e s t a m e n t e c o n t r o l a n el p a r a l e l i s m o d e los o j o s . Son m a l c o n o c i -
das.
justifique.
Se p r o d u c e c u a n d o , p o r algn m e c a n i s m o , se altera el d e s a r r o l l o d e
v i s u a l . A f e c t a a ms d e u n 4 % d e la poblacin.
Etiologa
La etiologa d e la ambiopata es la s i g u i e n t e :
Estrbica: el o j o d e s v i a d o es s u p r i m i d o p o r el o j o f i j a d o r , si esta
situacin se c r o n i f i c a .
Ametropas y anisometropas: p o r q u e la i m a g e n f o r m a d a es d e m a l a
calidad.
Nistgmica: p o r m a l a fijacin.
Diagnstico
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e d e t e r m i n a c i n d e la a g u d e z a
visual.
Tratamiento
Diagnstico
D e visu.
Esto se hace para e s t i m u l a r las vas pticas y la c o r t e z a o c c i p i t a l d e pendientes del o j o amblope y evitar fenmenos d e supresin del o j o
d o m i n a n t e sobre el " o j o v a g o " . Se l l a m a penalizacin a los mtodos
c o m p l e m e n t a r i o s al t r a t a m i e n t o o c l u s i v o , c u y a f i n a l i d a d es d i s m i n u i r
la visin del o j o f i j a d o r para favorecer la recuperacin del amblope.
62
Oftalmologa
la cabeza hacia la i z q u i e r d a .
Tipos de parlisis
se c o n s i d e r a n c o m i t a n t e s , p o r q u e el g r a d o d e desviacin o c u l a r es p a -
r e c i d o en todas las p o s i c i o n e s d e la m i r a d a .
Diagnstico diferencial
El diagnstico d i f e r e n c i a l hay q u e l l e v a r l o a c a b o c o n el e p i c a n t u s , q u e
s i m u l a u n estrabismo c o n v e r g e n t e y c o n el h i p e r t e l o r i s m o , q u e l o hace
c o n u n estrabismo d i v e r g e n t e .
Tratamiento
D e b e iniciarse lo antes posible. El p r i n c i p a l o b j e t i v o es una buena agudeza visual, p r e v i n i e n d o o c o r r i g i e n d o la ambliopa, si sta existiese ( o c l u sin). La segunda p r i o r i d a d ser u n b u e n aspecto esttico y una adecuada visin b i n o c u l a r . Es preciso corregir el defecto d e refraccin, pero si
a pesar d e esto persiste la desviacin, hay q u e recurrir a la ciruga, una
vez tratada la p o s i b l e ambliopa (MIR 99-00F, 1 6 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 5 ) .
Clnica
Se produce limitacin del m o v i m i e n t o en el c a m p o de accin del msculo
afecto. Se d e n o m i n a n estrabismos i n c o m i t a n t e s p o r q u e la desviacin
o c u l a r n o es igual en todas las posiciones d e la m i r a d a (en caso d e ser-
Son debidas, en p r i m e r lugar, a e n f e r m e d a d e s vasculares q u e afectan a la m i c r o v a s c u l a t u r a del n e r v i o (diabetes, H T A , etc.) y q u e g e n e r a l m e n t e son reversibles. En segundo lugar, lo son p o r aneurismas
d e la cartida i n t r a c r a n e a l , t u m o r e s , e i n f l a m a c i o n e s intracraneales.
U n a parlisis c o m p l e t a del tercer par cursa c o n ptosis y grave l i mitacin d e la m o t i l i d a d o c u l a r extrnseca c o n el o j o afectado en
abduccin e infraduccin (Figura 72). Si la parlisis es c o m p r e s i v a
habr adems midriasis p o r afectarse las fibras parasimpticas q u e
son ms perifricas.
Del IV par: es el par craneal ms largo y ms delgado, y el nico c o m p l e t a m e n t e c r u z a d o y q u e adems a b a n d o n a el t r o n c o del encfalo
por su cara posterior. La causa ms frecuente son los traumatismos
craneales; el o j o afectado est ms e l e v a d o (hipertropa) (Figura 73).
Diagnstico
c a m p o d e accin d e d i c h o msculo.
Tratamiento
El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se c o n o c e y si existe
tratamiento efectivo para ella. Es sintomtico, t e m p o r a l , c o r r i g i e n d o la
desviacin mediante prismas, y, si no se corrige la diplopa, c o n oclusin
m o n o c u l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 159). Es d e f i n i t i v o , c o m p e n s a n d o la desviacin
quirrgicamente, reforzando el msculo partico y d e b i l i t a n d o el msculo antagonista. En los casos reversibles, la utilizacin precoz d e la t o x i n a
botulnica inyectada en el msculo antagonista al partico previene de
f o r m a considerable las contracturas residuales, d i s m i n u y e n d o posteriormente la necesidad d e una intervencin quirrgica para realinear los ojos.
LENTE
DEFECTO
Figura 73. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)
Hipermetropa
RECUERDA
Convergente
Miopa
Divergente
Astigmatismo
Cilindrica
Presbicia
Convergente
I
Parlisis par craneal
Prisma
Tabla 20. Correccin ptica
Ante un nio de dos aos cuyos padres refieren que en ocasiones desva un ojo,
la actitud ms correcta es:
1)
2)
3)
4)
5)
2)
64
3)
4)
5)
RC: 2
La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de
alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm
respectivamente. En esta situacin est indicado:
1)
2}
Oftalmologa
13.
NEUROOFTALMOLOGA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este es el segundo tema ms
importante de la asignatura
y est ntimamente
relacionado con la neurologa.
En la campimetra, es esencial
entender la anatoma
de la va ptica y la clnica
correspondiente segn
el nivel de la lesin.
De las neuropatas, es
necesario reconocer
las anteriores y las posteriores,
y diferenciarlas
del papiledema.
Son importantes las etiologas
de cada una de ellas.
En cuanto a la pupila, son
bsicos los conceptos
de anisocoria y de defecto
pupilar aferente. Hay que ser
capaz de orientar el cuadro
usando slo una linterna.
Ilumnate!
pj~|
Las alteraciones unilaterales del campo visual corresponden a lesiones prequiasmticas: en retina o en nervio
ptico del ojo afecto.
fjTj
[~3~)
Los defectos heternimos (distinto lado del campo visual de cada ojo) slo pueden ser por lesiones quiasmticas.
|~4~]
Los defectos homnimos (mismo lado del campo visual en ambos ojos) obligatoriamente corresponden a
lesiones retroquiasmticas.
Un defecto es tanto ms congruente cuanto ms prxima al crtex occipital se halla la lesin.
Si los reflejos pupilares estn afectados, la lesin est situada por delante del cuerpo geniculado.
f~7~j
En el defecto pupilar aferente N O hay anisocoria. Si existe anisocoria, es porque hay una alteracin en la
respuesta (va eferente).
[~g~|
Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa esencial. Si la asimetra aumenta con la luz, falla
el mecanismo de miosis (parasimptico). Si la anisocoria es mayor en penumbra, falla la midriasis (simptico).
rcTJ
Los defectos de miosis ms comunes son lesin del III par craneal (implica alteracin MOE), pupila de Adi
(reaccin lenta a la luz en mujer joven), pupila de Argyll-Robertson (lutico, con disociacin luz convergencia) y colirios anticolinrgicos (antecedente de instilacin).
I io|
111 |
El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la hipertensin intracraneal, normalmente
bilateral. Las pupilas son normales. Puede haber visin borrosa transitoria, pero la agudeza visual slo se
afecta en casos crnicos.
[ 12 | Las neuropatas pticas anteriores son papilas edematosas, generalmente unilaterales, con prdida de visin
central rpida y defecto pupilar aferente. Su etiologa depende mucho de la edad.
(JJ
Preguntas
- MIR 09-10, 136
-MIR 08-09, 144
-MIR 06-07, 149
-MIR 05-06, 148, 150
- MIR 03-04, 28
-MIR 02-03, 53
-MIR 01-02, 141
-MIR 99-00, 105
-MIR99-00F, 59, 165, 260
- MIR 98-99, 62
-MIR 98-99F, 162
- MIR 97-98, 218, 220
113 j
Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas, no arterticas o arteriosclerticas, aparecen en pacientes de 55-65
aos, con factores de riesgo cardiovascular, y son indoloras. Es tpica la aparicin de un escotoma altitudinal.
[ 14 |
Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas y arterticas aparecen en mayores de 65 aos con prdida
severa de visin, tienen la VSG elevada y clnica de arteritis de Horton. Se pautan corticoides en bolus para
evitar la bilateralizacin, que podra ocurrir en poco tiempo.
[ 15 j
En nios, las papilitis suelen ser virales, mientras que en jvenes predominan las idiopticas y la esclerosis
mltiple. Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilizacin ocular.
115 j
Las neuropatas pticas posteriores, generalmente unilaterales, cursan con prdida de visin central rpida y
defecto pupilar aferente. El fondo de ojo es normal, por lo que "ni el paciente ni el mdico ven nada", aunque
el paciente refiere dolor a la movilizacin ocular.
|i 7 j
Aunque la relacin entre neuritis ptica retrobulbar y esclerosis mltiple es estrecha, la primera puede aparecer independientemente de la segunda, por lo que sus diagnsticos no son equivalentes.
[l8 j
Recordad que muchas otras condiciones pueden dar imagen de edema de papila, por ejemplo: intoxicacin
por alcohol metlico, meningioma de la vaina del nervio ptico, HTA maligna, hipermetropa,...
13.1. Campimetra
Las alteraciones d e la va ptica p u e d e n detectarse m e d i a n t e el e x a m e n del c a m p o visual. En el m i s m o aparecen
los d e n o m i n a d o s escotomas, q u e son una disminucin d e la sensibilidad a la luz en c u a l q u i e r p u n t o del C a m p o
Visual (CV).
65
H e m i a n o p s i a : a f e c t a c i n d e u n h e m i c a m p o . P u e d e ser n a s a l ,
t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r . Se l l a m a n h o m n i m a s
aquellas
El e s c o t o m a es p o s i t i v o , si el p a c i e n t e l o refiere; o n e g a t i v o si slo a p a -
q u e a f e c t a n al m i s m o l a d o ( d e r e c h a o i z q u i e r d a ) d e l c a m p o v i -
sual d e c a d a o j o .
Se p r o d u c e n e n l e s i o n e s retroquiasmticas. Es p o s i b l e q u e las
a l t e r a c i o n e s c a m p i m t r i c a s h o m n i m a s sean c o n g r u e n t e s c u a n d o el d e f e c t o c a m p i m t r i c o d e los d o s o j o s t i e n e u n a f o r m a
p a r e c i d a , son s u p e r p o n i b l e s . Son i n c o n g r u e n t e s c u a n d o n o s o n
superponibles.
Las alteraciones son ms c o n g r u e n t e s c u a n t o ms posteriores se l o c a l i z a n en la va ptica.
Se d e n o m i n a n heternimas c u a n d o se v e n afectadas la m i t a d i z q u i e r d a d e u n c a m p o visual y la m i t a d derecha d e l c a m p o visual d e l
otro ojo.
Son b i t e m p o r a l e s , o binasales ( m u y raramente) y se p r o d u c e n en
lesiones del q u i a s m a ptico.
7TT'
Q u i a s m a : a partir del m i s m o , los defectos sern bilaterales. Es a l teracin b i t e m p o r a l , si se ve afectada la parte central (tumores h i -
JE;:
bras superiores, p r o v o c a n u n a c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l i n f e r i o r
c o m o dficit visual i n i c i a l .
Hi
nesia).
C u e r p o geniculado: s i m i l a r a la a n t e r i o r .
Radiaciones pticas: h e m i a n o p s i a s o c u a d r a n t a n o p s i a s homnimas
c o n g r u e n t e s , a u m e n t a n d o la c o n g r u e n c i a c u a n t o ms posterior sea
la lesin (MIR 98-99F, 1 6 2 ) .
13.2. Pupila
Reflejo fotomotor: para e n t e n d e r las alteraciones pupilares es f u n d a m e n t a l u n b u e n c o n o c i m i e n t o d e la neuroanatoma d e las vas
aferente y eferente, q u e f u e r o n estudiadas en el T e m a 1 .
66
D i r e c t o : contraccin d e la p u p i l a del o j o i l u m i n a d o .
Oftalmologa
UNILATERAL
BILATERAL
Lesin
prequiasmtica
Lesin
prequiasmtica
bilateral
Lesin en retina
o nervio ptico
(valorar siempre
el fondo de ojo
y la motilidad
ocular intrnseca)
Valorar el fondo
de ojo
y la motilidad
ocular intrnseca
Lesin quiasmtica
o retroquiasmtica
LESIN
HOMNIMA
HETERNIMA
f
Lesin
retroquiasmtica
t
Lesin
quiasmtica
Bitemporal
(lesin
medial en
el quiasma;
frecuente)
Binasal
(lesin bilateral
a ambos lados
del quiasma)
CUADRANTANOPSIA
Inferior
Afectacin
de radiaciones
pticas temporales
y parietales
ipsilaterales.
Raro, necesario
una lesin extensa
para que se
produzca
Lesin cortical
a nivel
de cisura
calcarina
Y
Lesin
en
radiaciones
pticas
parietales
Superior
Lesin
en radiaciones
pticas
temporales
Trastornos pupilares
d e s m i e l i n i z a n t e , e n c e f a l i t i s o neurosfilis ( c u a n d o t i e n e lugar e n
ese c o n t e x t o h a b l a m o s d e p u p i l a d e A r g y l l - R o b e r t s o n ) .
c o n s e n s u a l al e s t i m u l a r el o j o a f e c t o (ste n o se c o n t r a e n i al ser
i l u m i n a d o , n i c o n la c o n v e r g e n c i a , n i al e s t i m u l a r el o j o sano).
la r e t i n a ; es d e c i r , d e las a f e r e n c i a s d e l a r c o r e f l e j o .
RECUERDA
U n a lesin d e l n e r v i o ptico o d e la r e t i n a n o p r o d u c e a n i s o c o r i a , s i n o
S n d r o m e de H o r n e r ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 8 ) : m i o s i s ( c o n a n i s o c o r i a ) ,
ptosis y e n o f t a l m o s e n el o j o i p s i l a t e r a l a u n a lesin d e la va
e f e r e n t e simptica. P u e d e o c u r r i r p o r lesin d e la va a c u a l q u i e r
n i v e l (Figura 7 7 ) .
enfermedad
67
Primera neurona
(central): A C V , s i r i n g o m i e l i a , t u m o r del
Pancoast (MIR
neurona
99-00F, 1 6 5 ; MIR
97-98, 2 2 0 ) ; tercera
( p o s t g a n g l i o n a r ) : d i s e c c i n carotdea, c e f a l e a
en
r a c i m o s , t u m o r nasofarngeo. C u a n d o ste es c o n g n i t o , se
a c o m p a a d e heterocroma d e i r i s . Las r e a c c i o n e s
pupilares
son n o r m a l e s .
CON EL FIN
DE RECORDAR
EN QU
CONSISTEN
ALGUNAS
ALTERACIONES
PUPILARES
CON NOMBRE
PROPIO,
SE PROPONE
LA SIGUIENTE
REGLA
NEMOTCNICA:
HOrner
Pupila
mitica
unilateral
ADie
Pupila
mIDItrica
unilateral
Argyll-ROrbertsOn
Pupila
mitica
bilateral
RECUERDA
Lesiones muy diversas pueden producir ei sndrome de Horner. Sin embargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el
tumor de Pancoast.
RECUERDA
El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la
hipertensin craneal.
d o l o r o c u l a r u o r b i t a r i o q u e a u m e n t a c o n los m o v i m i e n t o s oculares, as
pticas anteriores.
Papiledema
sin i n t r a c r a n e a l . Se eleva la presin en el espacio q u e rodea al nerv i o ptico, i n t e r r u m p i e n d o el f l u j o axoplsmico d e las fibras nerviosas,
edematizndose as la p a p i l a . Casi s i e m p r e es b i l a t e r a l , e x c e p t o q u e
Forma
desde q u e la presin se n o r m a l i z a .
b l e q u e llegue a f o r m a r u n a estrella m a c u l a r ; p u e d e e v o l u c i o n a r a la
d e sintomatologa g e n e r a l d e la arteritis t e m p o r a l ( e n f e r m e d a d
atrofia d e p a p i l a si persiste m u c h o t i e m p o .
68
t a d o c o n la c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , p e r o sta es f u n d a m e n -
cas (Figura 7 9 ) .
p u p i l a r e s son n o r m a l e s .
les, etc.
Oftalmologa
p r o v o c a dficit d e v i t a m i n a B
l2
n o artertica n o t i e n e este d o l o r ) . A d e m s , p r e s e n t a n d e f e c t o p u p i l a r
aferente r e l a t i v o e n el o j o a f e c t o y el f o n d o d e o j o muestra p a p i l a
PAPILITIS
PAPILEDEMA
HIC
Edema TT bilateral
Pupila normal
Indolora
Agudeza 14
t t Mancha ciega
Escotoma centrocecal
A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n E M h a n p r e s e n t a d o
algn e p i s o d i o d e n e u r i t i s ptica, y en hasta el 2 0 % d e los casos es la
f o r m a i n i c i a l d e presentacin.
La evolucin ms f r e c u e n t e es hacia la recuperacin v i s u a l , a u n q u e
en m u c h o s persiste algn dficit residual numerosas veces leve. El t r a t a m i e n t o es la observacin o pautar b o l u s d e m e t i l - p r e d n i s o l o n a i.v.
d u r a n t e tres das, s e g u i d o d e p r e d n i s o n a o r a l , una o dos semanas. Esto
ltimo c o n s i g u e nicamente acelerar el proceso d e recuperacin, pero
n o afecta a la agudeza visual f i n a l n i al riesgo d e progresin a esclerosis
mltiple.
Q
RECUERDA
Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqumico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una
posible arteritis de la temporal.
RECUERDA
Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jvenes. Su mecanismo
es desmielinizante. Existe una relacin muy clara con la esclerosis
mltiple.
ml-
sobre
cirugas p r o l o n g a d a s , . . . ) .
CAUSA
EDAD
Virales
Infantiles
Adulto joven
+/- 60 aos
+/- 73 aos
69
Craneofaringioma.
Adenoma de hipfisis.
Meningioma supraselar.
Neuropata ptica isqumica artertica.
ACV con afectacin profunda del lbulo temporal.
'
ri
1) Mancha ciega.
2) Defecto arciforme.
3) Defecto pericentral.
4) Defecto central.
5) Defecto especular heternimo.
RC: 1
Qu tipo de tumor se relaciona con ms frecuencia con un defecto de este tipo?
Neuritis ptica.
Neuropata ptica isqumica anterior.
Neuritis isqumica secundaria a arteritis de clulas gigantes.
Papilitis diabtica.
Papiledema idioptico.
Glaucoma infantil.
Uvetis anterior.
Parlisis simptica ocular.
Parlisis del III par craneal.
Retinoblastoma.
70
1)
2)
3)
4)
5)
Prolactinoma hipofisario.
Craneofaringioma.
Glioma del nervio ptico.
Meningioma del nervio ptico.
Glioblastoma multiforme.
RC: 1
Oftalmologa
14.
EL VIH EN OFTALMOLOGA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es fundamental leer
los Aspectos
esenciales
de este tema.
pj~|
La retinitis por CMV es la infeccin oportunista retiniana ms frecuente y la primera causa de prdida visual y
ceguera. Aparece con CD4 < 100. La imagen tpica en queso y tomate es la consecuencia de una necrosis
retiniana edematosa con hemorragias en llama. Responde bien a ganciclovir.
j~2~]
La manifestacin ocular ms frecuente de la infeccin por VIH es la microangiopata SIDA, una vasculitis
autoinmune que indica deterioro inmune y se resuelve sola.
el c i t o m e g a l o v i r u s o el h i s t o p l a s m a .
Preguntas
Desprendimiento de retina.
Coroiditis toxoplsmica.
Retinopata por V I H .
Retinitis por CMV.
5)
72
Asociada al HLA-B27.
Descrita en pacientes V I H .
Muy frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistmico.
Que ocurre en algunos pacientes con sfilis ocular tras la administracin de penicilina.
Que ocurre en algunos pacientes con sarcoidosis tras abandonar el tratamiento
con corticoides.
Oftalmologa
15.
TRAUMATISMOS OCULARES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema accesorio, so ha sido
preguntado dos veces en los
ltimos diez aos.
[~T"j
["2"]
El contacto de custicos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo ms
inmediatamente posible.
[~3~]
Una perforacin ocular se sospecha ante hipotona o atalamia en paciente traumtico. Debe ser enviado al
oftalmlogo sin instilar ningn colirio, con antibitico intravenoso y en ayunas, para no demorar su cierre
quirrgico.
j~4~|
La fractura del suelo orbitario o blow-out cursa con enoftalmos y limitacin de la mirada vertical por atrapamiento del recto interno, tpicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puetazo,...).
C u e r p o extrao corneal o conjuntival: se trata g e n e r a l m e n t e d e pequeas motas enclavadas s u p e r f i c i a l m e n t e , pero la repercusin o c u l a r depender del tamao, d e la n a t u r a l e z a y d e la localizacin del c u e r p o
extrao. Por e l l o , hay q u e descartar s i e m p r e u n a p o s i b l e perforacin o c u l a r . El plstico, el cristal o el acero
se t o l e r a n b i e n , sin gran reaccin i n f l a m a t o r i a , p e r o el h i e r r o y el c o b r e d e j a n u n h a l o d e xido q u e hay q u e
intentar e l i m i n a r . El t r a t a m i e n t o consiste en la extraccin del c u e r p o extrao c o n u n a t o r u n d a , u n a a g u j a o
un electroimn, p o m a d a d e antibitico y oclusin.
73
Q u e m a d u r a s oculares:
-
Por agentes fsicos: las ms habituales son las q u e m a d u r a s p r o d u c i d a s p o r las r a d i a c i o n e s u l t r a v i o l e t a absorbidas p o r la crnea
(sol, nieve, soldadores elctricos) q u e p r o v o c a n u n a queratitis
c o n gran f o t o f o b i a e inyeccin unas horas despus d e la e x p o sicin (queratitis actnica). El t r a t a m i e n t o es p o m a d a d e antibit i c o , ms oclusin y midriticos si hay m u c h o d o l o r o muestra
reaccin d e cmara a n t e r i o r .
t i p o d e q u e m a d u r a s es el l a v a d o p r e c o z e i n t e n s o , c o n agua
o suero, del o j o a f e c t a d o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 1 4 9 ) .
D i c h a m e d i d a n o d e b e retrasarse b a j o ningn c o n c e p t o y, si es
p o s i b l e , ha d e realizarse en el lugar del a c c i d e n t e . Los cidos
p r o v o c a n la coagulacin d e las protenas c e l u l a r e s , m i e n t r a s
q u e los lcalis, m u c h o ms p e l i g r o s o s , o c a s i o n a n su d i s o l u c i n . Segn el g r a d o d e afectacin, las q u e m a d u r a s se d i v i d e n
en leves (erosin s o l a m e n t e ) , m o d e r a d a s o graves (si hay i m p o r t a n t e necrosis t i s u l a r ) . En c u a l q u i e r caso, h a y q u e r e m i t i r al
e n f e r m o al especialista.
Polo anterior: las manifestaciones son variadsimas: uvetis t r a u mtica, m i d r i a s i s paraltica transitoria o p e r m a n e n t e p o r lesin
d e l iris, h i p e m a o sangrado en cmara a n t e r i o r , lesiones del n -
out fracture
o f r a c t u r a p o r e s t a l l i d o o r b i t a r i o ) (Fi-
gura 8 1 ) . El suelo se f r a c t u r a , se h e r n i a el c o n t e n i d o o r b i t a r i o al
seno m a x i l a r p r o d u c i e n d o e n o f t a l m o s , limitacin d e los m o v i m i e n tos o c u l a r e s c o n diplopa (al q u e d a r a t r a p a d o el recto inferior) y
neumorbita c o n crepitacin subcutnea (Figuras 82 y 8 3 ) . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. La ciruga se lleva a c a b o d e f o r m a p r o g r a m a d a unos das despus (MIR 09-10, 136). La fractura d e la pared
m e d i a l ( p r o b a b l e m e n t e la ms frecuente) p u e d e seccionar los c o n -
RECUERDA
La f r a c t u r a o r b i t a r i a ms f r e c u e n t e es la m e d i a l , m i e n t r a s q u e la ms
caracterstica es la d e s u e l o .
Oftalmologa
Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias en el OD. Seale la
opcin teraputica ms recomendable:
Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este signo clnico recibe el
nombre de:
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
RC:
Fenmeno de Tyndall.
Hemorragia intraestromal.
Hiposfagma.
Hipema.
Hemovtreo.
RC: 4
75
Oftalmologa
16.
FRMACOS EN OFTALMOLOGA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
fJJ
[~2"~|
Anestsicos: slo deben ser usados en exploracin y ciruga, nunca como tratamiento.
("3"]
Qfj
Qf]
En general, no se aconseja el uso de frmacos con efecto anticolinrgico en pacientes con cmara anterior estrecha por el riesgo de desencadenar un cierre angular. Esto es aplicable tambin a los administrados va sistmica.
La mayora de los frmacos en oftalmologa se usan tpicamente, ya sea en c o l i r i o o en p o m a d a , por ser sta la
va q u e ofrece u n a m e j o r relacin beneficio/riesgo. Sin e m b a r g o , esto n o q u i e r e decir q u e n o p u e d a n tener efectos secundarios sistmicos (los (3-bloqueantes, por e j e m p l o , a veces p r o d u c e n b l o q u e o cardaco o desencadenan
una crisis de b r o n c o e s p a s m o , y la f e n i l e f r i n a p u e d e ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardipatas). A s i m i s m o , algunos frmacos usados sistmicamente p u e d e n p r o v o c a r efectos secundarios oculares (antidepresivos
y a n t i p a r k i n s o n i a n o s , por sus efectos anticolinrgicos, es p o s i b l e q u e desencadenen una crisis d e g l a u c o m a de
ngulo estrecho, y los c o r t i c o i d e s p r o d u c e n catarata y g l a u c o m a crnico simple). Recientemente se ha descrito
el sndrome de Iris nacido
intraoperatorio
en relacin c o n el c o n s u m o d e t a m s u l o s i n a . La t a m s u l o s i n a es u n b l o -
queante d e los receptores oc-2 adrenrgicos usado en el t r a t a m i e n t o d e la hiperplasia benigna d e prstata. Este
receptor adems d e expresarse en la prstata, es tambin el m a y o r i t a r i o en el msculo d i l a t a d o r d e la p u p i l a . Por
ello se p r o d u c e u n a prdida m u y i m p o r t a n t e d e dilatacin p u p i l a r d u r a n t e la ciruga de catarata.
Los grupos p r i n c i p a l e s son los siguientes:
M i d r i t i c o s : d i l a t a n la p u p i l a . P u e d e n a c t u a r b i e n a c t i v a n d o el s i s t e m a simptico ( f e n i l e f r i n a ) , o b i e n
i n h i b i e n d o el parasimptico ( t r o p i c a m i d a , c i c l o p e n t o l a t o , a t r o p i n a ) . Estos ltimos se d i f e r e n c i a n e n
su v i d a m e d i a , q u e es d e tres h o r a s , 1 8 - 2 4 h o r a s , y m a y o r d e siete das, r e s p e c t i v a m e n t e . D a d o q u e
la i n e r v a c i n d e l m s c u l o c i l i a r c o r r e a c a r g o d e este s i s t e m a , estos ltimos v a n a p r o d u c i r e n m a y o r
o m e n o r g r a d o c i c l o p l e j i a . La a t r o p i n a es el ms p o t e n t e y el q u e t i e n e u n a v i d a m e d i a ms l a r g a .
Es p r e c i s o saber q u e , e n p e r s o n a s m a y o r e s , c o n c m a r a a n t e r i o r e s t r e c h a , p u e d e n d e s e n c a d e n a r
un
Antibiticos: a d m i n i s t r a d o s p o r va tpica para evitar q u e se p r o d u z c a sensibilizacin, q u e i m p i d a el u l t e rior uso sistmico del frmaco. T e t r a c i c l i n a s , p o l i m i x i n a B, g e n t a m i c i n a , t o b r a m i c i n a y n o r f l o x a c i n o son los
ms usados. El c i p r o f l o x a c i n o , p o r su a m p l i o espectro, se reserva para las i n f e c c i o n e s graves. El cloranfe-
(JJ
Preguntas
- MIR 98-99,235
76
Oftalmologa
A c i c l o v i r : p a u t a d o tpicamente en las i n f e c c i o n e s p o r V H S , en f o r -
ma d e p o m a d a q u e se a p l i c a c i n c o veces al da, d u r a n t e al m e n o s
t i c o s , busulfn, a m i o d a r o n a (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 5 ) .
c i o n a n t e . En la a c t u a l i d a d adems d e las c o n o c i d a s
d e l o j o d o l o r o s o , en la extraccin d e c u e r p o s extraos y en la
ciruga o c u l a r . Sin e m b a r g o , su t o x i c i d a d o c u l a r d e s a c o n s e j a
indicaciones
su
t r a u m a t i s m o s al s u p r i m i r el r e f l e j o c o r n e a l . Por t o d o e l l o , en el
t r a t a m i e n t o d e l d o l o r crnico se p r e f i e r e la oclusin, la c i c l o p l e j i a
y la analgesia o r a l .
m e r c i a l i z a d o s (ndometacina, d i c l o f e n a c o , k e t o r o l a c o ) . Se usan en
T r i a m c i n o l o n a intravtrea: se u t i l i z a en el m a n e j o del e d e m a m a c u -
conjuntivitis, postoperatorio).
en la lmpara d e h e n d i d u r a ) .
Frmacos a n t i V E G F ( b e v a c i z u m a b , r a n i b i z u m a b , . . . ) : las i n d i c a c i o -
diabtica p r o l i f e r a t i v a . El p r o b l e m a f u n d a m e n t a l es q u e el efecto
es l i m i t a d o en el t i e m p o y se precisan en m u c h o s casos c o n t i n u a s
tiles en la p r o f i l a x i s .
l i z a n c o m o c o m p l e m e n t o al t r a t a m i e n t o d e la terapia c o n lser. En
f r e c u e n t e m e n t e la p r o d u c e n son c l o r o q u i n a (maculopata en o j o d e
un p r i m e r t i e m p o se a d m i n i s t r a el frmaco y en u n s e g u n d o t i e m p o ,
p r o d u c e neuropata r e t r o b u l b a r .
se p r o c e d e a la fotocoagulacin d e los p u n t o s q u e e x u d a n .
77
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