Rama Judicial del Poder Pblico

Consejo Superior de la Judicatura

Sala Administrativa
Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

SIGC

Actividad Econmica de la Empresa: Administracin de Justicia

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Dependencia:

Departamento y Ciudad:

Fecha:
Ingreso:__ D M A

Examen Mdico
Ocupacional:

Nmero Consecutivo de historia___

Fecha:
Peridico:__ D M A

Fecha:
Reintegro:__ D M A

Fecha:
D M A

Retiro:__

1. IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos:_______________________________________

Nmero de identificacin:___________ de _______________

Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________

Sexo: F__ M__

Edad: _______aos

Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________
Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________
Funciones principales:

Antigedad: _________aos

Administrativa__
Desplazamiento fuera del edificio__
Mantenimiento__
Fotocopiado__
Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________

E.P.S.(Salud): _______________________

A.F.P.(Pensiones): ____________________

A.R.P.(Riesgos): ___________________

2. HISTORIA OCUPACIONAL
Oficios desempeados:
Empresa / rea
Ocupacin / Oficio

Tiempo
Aos

Exmenes

Meses Ing. Peri. Ret.

ATEP
No

No

Si

Secuelas
No

Si

Indemnizado
No Si

Fecha

1.
2.
3.
4.
5.
Actual:
Prest servicio militar:

Si____

No____

Tiempo ____________

Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:

Enfermedad Profesional Calificada por ARP:

1 2 3 4 5

Trnsito
Terrorismo
Secuestro
Deportivo

A
Contacto con:
Animales
Microorganismo
Fluido corporal

Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP): Si: ____

Cdigo:F-AGH-07

T. exposicin(h)

Empresa
1 2

3 4 5

1 2 3 4 5 A

Incendio
Explosin
Sentado prolong.
De pie prolongado
Movimi. repetitivos
Levant. de cargas
Cont. Elct. Directo
Cont. Elct. Indirecto
Carga Esttica

T. exposicin (h)

Factor de Riesgo

Factor de
Riesgo

Empresa

Psicolaboral

FQc

Neblinas
Humos
Polvos
Lquidos
Gases y
Vapores
Contacto
Producto
Qumico

T. exposicin (h)

Empresa

3 4 5

Ergonm.

Qumico

1 2

T. exposicin(h)

Factor de Riesgo
A

1 2 3 4 5 A
Orden y aseo defici.
Instalac. mal estado
Almacn. deficiente
Elementos cortantes

No___

Versin: 00

T.exposicin(h)

Empresa
1 2 3 4 5

Atencin pbl.
Monotona
Sobrecarga
laboral
Turnos
Alto ritmo labor
Conflicto
relacin
interpersonal

Factor de
Riesgo

Empresa
Mecnicos

Factor de
Riesgo

Empresa

Elct.

1 2 3 4 5

T. exposicin(h)

Factor de Riesgo

Locativo

Empresa

Calor
Fro
Alta iluminac.
Baja iluminac.
Presin
Rad. No ioniz
Rad. ioniz.
Ruido
Vibracin

Factor de
Riesgo
Pblico

T.exposicin(h)

Biolgico

Fsico

Factor de
Riesgo

T. exposicin (h)

Empresa
1 2 3 4 5

Cadas
Herra. Manual
Mquinas
Proyecciones

Ocasional:___

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SIGC

Actividades Extralaborales:

3. HISTORIA FAMILIAR
Patologa

No

Si

Parentesco

Patologa

Diabetes
Cardiovascular
Cncer
Respiratorios

Reumatolgicos
Neurolgicos
Mentales
Digestivos

TBC

Otros

4. HISTORIA PERSONAL
Niega
Traumticos

Si

Niega

Si

Describir (agente)

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

Tumorales

Niega

Si

Describir

Txicos
Transfusionales

Niega

Si

Niega

Si

Medicamentos

Niega

Si

Niega

Si

Describir

Asma
Rinitis
Dermatitis
Urticaria/otros
Endocrin./Metabl.
Dislipidemia
Diabetes
Enf. Tiroideas
Obesidad/otros

Niega

Si

Describir

Digestivas

Trastornos columna
Tendinitis/bursitis
S. Tnel Carpiano
Osteoartritis/otros

Infecciosas

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

Gastritis
Ulceras
Colitis
Otros
Cardiovascular y
respiratorio
Hipertensin
Infarto
Angina
Epoc
Bronquitis
Vrices / otros
Urolgica
Litiasis Renal
Infecc. Urinaria

ETS
TBC
Hepatitis
Zoonosis
Amigdalitis crnica
Otras

Neurolgica / mental
Epilepsia
Migraa/cefaleas
Psiquitricas
Vrtigo/otras

Hematolgicas
Quirrgicos

Niega

Si

Niega

Si

Parentesco

Alrgicos

Otitis
Sinusitis
Hipoacusia
Otras

Osteomuscular

Si

Describir

Fracturas
Luxaciones
Esguinces
Otros traumas

ORL

No

Describir

Aclaracin de la historia personal:

5. HISTORIA GINECOBSTETRICA
Ciclos:
/
Dismenorrea: Si___

FUM:
No___

G:
P:
C:
Mtodo de planificacin: __________________

A:
Vivos:
FUP:
Ultima Citologa:_________________

ltima Eco. Mamaria:

6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11o mas):__
Aos de hbito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__
Exfumador____

Dejo de fumar: <1ao__ 1-5__ 6-10__ >10aos__

6.4 Hbitos de ejercicio: No____

Lesiones deportivas: No____
Cdigo:F-AGH-07

6.2 Licor: No____

Si____

6.3 Drogadiccin: No____ Si____

Ocasional____
Tipo de droga:______________

Si____ Cul?_______________________________________
Frecuencia:____________________
Si____ Cul?____________________________________________________________
Versin: 00

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Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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7. REVISIN POR SISTEMAS
N S
Sistema

Describir

rganos de los sentidos

Neurolgico / mental
Cardiorrespiratorio
Metablico y endocrino

Sistema
Gastrointestinal
Genitourinario
Osteomuscular
Piel y anexos

SIGC

Describir

8. EXAMEN FSICO
Peso: ______Kg.

Estatura: _______metros

Estado General: Normal_____ Anormal_____

P.A: _____/______
Pulso:_______
IMC:________
Estado Mental: Normal____ Anormal____

F.R:____________
Diestro: ___
Zurdo: ___

Ambidiestro: ___

8.1 Cabeza
Normal

Crneo

Describir

Anormal

Normal

Prpados
Nariz

Escleras

Odos

Describir

Mucosa

Conjuntiva
Ojos

Anormal

Inspeccin
Tabique
Cornetes

Crnea

Senos

Iris-pupilas

Paranasales

Fondo de ojo

Paladar

Pabellones

Mucosas

Conductos

Lengua

Tmpanos
Visiometra
Carta Snellen

Observaciones

OD

OI

AO

Cercana

20/

20/

20/

Lejana

20/

20/

20/

Correccin

20/

20/

20/

8.2 Cuello

Orofaringe

Amgdalas
Faringe
Dentadura
Superior:______
Prtesis

Inferior:_______
Total:_________

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Inspeccin
Palpacin
Adenopatas
Glndula tiroides

8.3 Trax
Inspeccin
Palpacin

Describir

Normal

Anormal

Describir

Palpacin
Cicatrices

Auscultacin

Corazn

Anormal

Glndula
Pezones
Mamaria

Percusin
Pulmonar

Normal

Inspeccin

Secrecin
Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

P.M.I
Ritmo
Ruidos
Soplos

8.4 Abdomen
Inspeccin
Palpacin (Megalias)
Percusin
Auscultacin
Masas
Hernias

8.5 Genitourinario

Describir

Inspeccin
Hombre

Vello pbico
Testculos

Inspeccin
Mujer

TR (si aplica)

Cdigo:F-AGH-07

Vello pbico
TV / TR
(si aplica)

Versin: 00

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8.6 Osteomuscular

Miembros Superiores
Arcos de
movimiento

Miembros Inferiores

Anormalidad

PHALEN

Homb. Codo Muec Dedos

D I D I D I D

(-) (+)

Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rot. interna
Rot. externa
Pronacin
Supinacin
Desv. ulnar
Desv. radial
Oponencia

TINNEL

I
(-)

D
(+)

(-) (+) (-) (+)

Arcos de
movimiento

Anormalidad

Inspeccin:

Cader Rodill Cll pie Dedos

Atrofia: No___ Si___ Cul?______________

D I D I D I D I

Hipertrofia: No___ Si___ Cul?___________

Flexin
Palpacin:Normal___ Anormal___
Inspeccin:
Sensibilidad: Normal___ Anormal___
Extensin
Atrofia: No___ Si___ Cul?___________
MARCHA: Normal______Anormal________
Abduccin
Hipertrofia: No___ Si___ Cul?________
Clauidicacin:___________________________
Aduccin
Ayudas:________________________________
Palpacin: Normal___ Anormal___
Rot. Interna
Sensibilidad: Normal___ Anormal___
Rot. Extern.
Inversin
Eversin
Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):
(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO

8.7 Columna vertebral

Regin
Curva

Cervical Dorsal Lumbar

N A D N A D N A D

Cifosis
Lordosis
Arcos de movimiento

Escoliosis

Cervical
No
Si

Derecha
Izquierda
Cervical
Dorsolumbar
Normal Anorm.
Normal Anorm.

Dorsal
No
Si

Lumbar
No
Si

Pruebas especiales
Test Schber (movilidad lumbar):
Test de Wells (Isquiotibiales):

Dolor
No
Si

Espasmo
No
Si

Lassegue
Maniobra de Valsalva
Maniobra de Neri
Maniobra de Wassermann
Maniobra de Spurlin
Maniobra de Patrick
Maniobra de Nigram
Wadell
Estructuras retradas
No_____
Si_____
Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:_________

Flexin
Extensin
Rotacin derecha
Rotacin izquierda
Inclinacin lateral derecha
Inclinacin lateral izquierda
Fuerza de msculos abdominales:
Fuerza de msculos dorsales:
Normal
Reflejos
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Examen neurolgico

8.8 Vascular perifr.

Balance Muscular
Normal___
Normal___
Anormal Describir

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Anormal___
Anormal___

______cm.
__________grados
Negat.
Posit.

Pulsos perifricos
Vrices

8.9 Piel y faneras

Cicatrices
Tatuajes
Nevus
Acne
Uas
Dermatosis / otras

9. EXMENES DE LABORATORIO
Examen

Fecha

Resultado

Examen

1.

4.

2.

5.

3.

6.

Fecha

Anotaciones:

Resultado

Hemoclasificacin:

10. INMUNIZACIONES
Vacuna

Cdigo:F-AGH-07

Fecha

Prxima dosis

Vacuna

Versin: 00

Fecha

Prxima dosis

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Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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11. DIAGNSTICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

12. RECOMENDACIONES

Ojos

Uso de Elementos de Proteccin

recomendado para la labor asignada:

Odos

Cara

Cabeza

Respirac/n

Traje

Otro (Cul?)

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO

Concepto

Observaciones

Apto
Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal
Apto con restricciones que limitan su trabajo normal
Aplazado
No apto
Requiere reubicacin:

No___

Si___

Restricciones:____________________________________________

14. CONCEPTO MEDICO PERIDICO

Normal: Si___

No___ Describir:_______________________________

Remisin: No___ Si___ EPS_______________

ARP_________________

Remisin: No___ Si___ EPS_______________

ARP_________________

15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRO

Normal: Si___

No___ Describir:_______________________________

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud.
Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por la Ley.

Firma y cdula del examinado

Nombre, firma y registro del Mdico

Observaciones generales y seguimiento mdico:

Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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