ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTRATEGIA
En el ao 1991 el MINSA mediante el Ex - Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), actualmente Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB), decidi implementar la estrategia DOTS para el
control de la Tuberculosis, estrategia recomendada por la OMS por ser altamente costo efectiva, y que considera entre sus
principales componentes:
Compromiso poltico del gobierno de garantizar los recursos necesarios para el control de la Tuberculosis, a travs del
suministro regular de medicamentos e insumos de laboratorio en todos los servicios de salud.
Organizacin en la deteccin, diagnstico y tratamiento de casos.
Diagnstico mediante el examen de esputo en los sintomticos respiratorios (personas con tos y expectoracin con ms de 15
das) que acuden a los servicios de salud.
Tratamiento acortado con observacin directa de la toma de medicamentos por el personal de los establecimientos de salud.
Sistema de informacin oportuno para el registro y seguimiento de los pacientes hasta su curacin.
Capacitacin, supervisin y evaluacin.
La aplicacin de esta estrategia DOTS, se realiza en todos los servicios de la red sanitaria del MINSA, lo cual ha contribuido a
disminuir la tasa de incidencia de Tuberculosis en todas sus formas.
DETECCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La deteccin de casos se realiza a travs de la bsqueda del sintomtico respiratorio en todos
los servicios de los establecimientos de salud (consultorios, sala de espera, triaje,
emergencia, admisin, caja, etc.) y para el diagnstico de casos se realiza el examen de
esputo mediante el procesamiento de dos baciloscopas (BK) de diagnstico.
El tratamiento de los enfermos de Tuberculosis es ambulatorio y supervisado por el personal
de salud, asegurndose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al da.
En el Per se aplican Esquemas de Tratamientos Antituberculosos Diferenciados, los cules son recomendados por la
Organizacin Mundial de la Salud y cuentan con la aprobacin de asesores nacionales e internacionales.
Se aplican 6 esquemas de tratamiento:
Esquema UNO para pacientes nuevos con Tuberculosis Pulmonar BK o cultivo
positivo. Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol,
Pirazinamida e Isoniacida. Duracin: 6 meses. El tratamiento est dividido en dos fases,
la primera de dos meses, con administracin diaria de las drogas antes mencionadas
excepto los domingos y feriados y la segunda fase de 4 meses que se administra dos
veces por semana solo con Rifampicicina e Isoniacida.
Esquema DOS para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes
tratados (recadas o abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo. Los
medicamentos que se administran son: Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin: 8 meses.
En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibir todos los frmacos antes sealados de manera diaria a excepcin de
los domingos y feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluir la Estreptomicina, continuando
con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
Esquema TRES para pacientes nuevos con Tuberculosis Pulmonar con BK o cultivo negativo. Los medicamentos que se
administran son: Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida. Duracin: 5 meses. La primera fase que comprende 2 meses de
administracin diaria de tratamiento a excepcin de los domingos y feriados con los medicamentos referidos y una segunda
fase de 3 meses, dos veces por semana con Rifampicina e Isoniacida.
Esquema para asociacin VIH/SIDA/TB para pacientes nuevos con esta coinfeccin. Los medicamentos que se
administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin de 9 meses. La primera fase de 2 meses, de
administracin diaria a excepcin de domingos y feriados y la segunda de 7 meses, dos veces por semana slo con Rifampicina
e Isoniacida.
Esquema de Retratamiento Estandarizado TB MDR para pacientes con Tuberculosis que fracasan al esquema UNO o
DOS. Los medicamentos que se administran son: Kanamicina, Ciprofloxacina, Etionamida, Pirazinamida y Etambutol.
Duracin: 18 meses. Comprende dos fases ambas de administracin diaria a excepcin de los domingos y feriados, la primera
fase de 4 meses incluye todas las drogas antes descritas, la segunda fase de 14 meses excluye la Kanamicina.

 Esquemas de Retratamiento Individualizado TB MDR para pacientes con Tuberculosis que fracasan o recaen al esquema
de Retratamiento Estandarizado TB MDR. Los medicamentos que se administran son de 2da lnea, los esquemas se disean en
base a una prueba de sensibilidad. Duracin de 18 a 24 meses.
El seguimiento de los casos de Tuberculosis se realiza a travs de la atencin integral, en
la que interviene un equipo de profesionales de la salud (mdico, enfermera, laboratorista,
asistenta social, etc.) con el objetivo de vigilar, controlar y evaluar la evolucin de los
sntomas, registrar la respuesta al tratamiento y tratar las reacciones adversas.
La eficacia y eficiencia de los esquemas de tratamientos aplicados en el pas, son
evaluados peridicamente mediante estudios de cohorte. Esto ha permitido modificar los
esquemas de tratamiento de acuerdo a los resultados; tal es el caso del Esquema DOS
Reforzado que se aplic para los fracasos a los esquemas primarios que luego de la evaluacin fue retirado al haber demostrado
bajos niveles de curacin. Actualmente se vienen revisando los protocolos de tratamiento para los enfermos con TB MDR, ya que
la tasa de curacin en el Esquema de Retratamiento Estandarizado para TB MDR, es inferior al 50%.
Es necesario considerar que la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR), la forma ms grave de Tuberculosis, esta siendo
atendida mediante la estrategia DOTS Plus, que consiste en la utilizacin de medicamentos antituberculosos de segunda lnea con
observacin directa de su administracin por el personal de salud y de ser necesario por promotores de salud capacitados.
La ESNPyCTB cuenta con el apoyo de la Unidad Tcnica de Tuberculosis Multidrogorresistente (UT-TB MDR), para el registro
y seguimiento de las actividades de atencin de pacientes con TB MDR.
PREVENCION
Con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa, se administra Quimioprofilaxis
(administracin de Isoniacida por 6 meses) a todo contacto de paciente con tuberculosis
pulmonar BK positivo menor de 15 aos sin evidencia de la enfermedad. Se denomina
contactos a las personas que conviven con el enfermo, teniendo por ello alto riesgo de
infectarse y enfermar.
Es de resaltar adems que existen otras indicaciones para quimioprofilaxis como son:
-Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) sin evidencia de
enfermedad tuberculosa activa.
-Sintomticos respiratorios en seguimiento diagnstico, portadores de lesiones fibrticas pulmonares compatibles con el
diagnstico de secuela de tuberculosis y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa.
-Contactos de casos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo en situaciones clnicas especiales, en los que podr emplearse
quimioprofilaxis nicamente por indicacin mdica cuando presenten diabetes, silicosis, gastrectoma, enfermedades
hematolgicas malignas, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal terminal y transplantes renales, terapia con
corticoides y enfermedades caquectizantes.
-As mismo en aquellas situaciones especiales no contempladas en el documento normativo del 2001 previa evaluacion del equipo
tcnico de la ESNPyC TB y las autoridades sanitarias locales.
Con finalidad de prevenir las formas graves de Tuberculosis, se aplica la vacuna BCG a menores de un ao. Actividad que se
realiza en coordinacin con el Componente Inmunizaciones.
No obstante la medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comunidad
a travs de la deteccin, diagnstico precoz y el tratamiento completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar.
CAPACITACION, SUPERVISION Y EVALUACION
Estas actividades, nos permiten garantizar la adecuada implementacin de la
estrategia DOTS y DOTS Plus, el cumplimiento de la normatividad vigente, brindar
asesora tcnica, vigilar un adecuado registro de la informacin, para elaborar y
evaluar los indicadores operacionales y epidemiolgicos que nos permitan la toma
de decisiones con el objetivo de optimizar los procesos.
ENCUESTAS NACIONALES
La ESNPyC TB promueve la investigacin cientfica, fundamentalmente operacional y epidemiolgica; tecnolgica y clnica, que
contribuya a la toma de decisiones con la finalidad de lograr una mayor eficiencia, eficacia y calidad.

III Encuesta Nacional Vigilancia de la resistencia a frmacos antituberculosos en el Per. En fase de implementacin a
nivel nacional.
Encuesta Nacional Prevalencia de la coinfeccin VIH/SIDA - Tuberculosis en el Per. En fase de implementacin.
II Estudio de Riesgo Anual de Infeccin en el Per. En fase de implementacin.

SITUACION DE TUBERCULOSIS AL AO 2003

Producto de la aplicacin de esta estrategia, podemos mostrar los siguientes
resultados:
Respecto a la cobertura de las acciones de control en la red sanitaria del
pas, cabe mencionar que en 1990 slo 25% de los servicios de salud del
MINSA desarrollaban acciones de diagnstico y tratamiento para
Tuberculosis; en el ao 2003 el 99,8% de los mismos garantizaron acceso al
diagnstico y tratamiento gratuito antituberculoso.
La cobertura de deteccin de casos se increment cerca de diez veces en los
ltimos aos particularmente entre 1993-2002, pero se ha registrado una
disminucin en la captacin de sintomticos respiratorios en el ao 2003 ,
evidenciada con el descenso de 3.3% en el nmero de baciloscopas de
diagnstico realizadas en ese ao en relacin al ao 2002, debido al desabastecimiento de insumos de laboratorio para el
diagnostico de la TB, situacin que fue subsanada en el ltimo trimestre del 2003.
TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS. PERU 1990-2003
250

200

150

100

50

1 990

199 1

19 92

1993

19 94

1995

199 6

1 997

1998

19 99

2000

2001

2 002

2003

M OR BIL

1 9 8 .6

2 0 2 .3

2 5 6 .1

2 4 8 .6

2 2 7 .9

2 0 8 .7

1 9 8 .1

1 9 3 .1

1 8 6 .4

1 6 5 .4

1 5 5 .6

1 4 6 .7

1 4 0 .2 7

1 2 3 .7

IN C I D T B C

1 8 3 .3

1 9 2 .0

2 4 3 .2

2 3 3 .5

2 1 5 .7

1 9 6 .7

1 6 1 .5

1 5 8 .2

1 5 6 .6

1 4 1 .4

1 3 3 .6

1 2 6 .8

1 2 1 .1 9

1 0 7 .7

IN C I D B K +

1 1 6 .1

1 0 9 .2

1 4 8 .7

1 6 1 .1

1 5 0 .5

1 3 9 .3

1 1 1 .9

1 1 2 .8

1 1 1 .7

9 7 .1

8 7 .9

8 3 .1

7 7 .4 2

6 8 .8

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis-MINSA

Durante el ao 2003, se han diagnosticado y tratado gratuitamente a 33.040 personas enfermas con Tuberculosis en todo el
pas, cifra que traducida en tasa de morbilidad (122.6 x 100,000 hab.) ha significado una disminucin del 51,2% en la tasa
global de Tuberculosis en relacin con 1992 (ao de mxima tasa) y de 12.7% en relacin al 2002.
De ellos 18,421 personas enfermas corresponden a casos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP-FP) nunca tratados,
los que determinan una tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo de 68.4 x 100,000 hab., mostrando una
disminucin del 58.5% en relacin a 1993 y 11.7% con relacin al 2002.
Del total de casos diagnosticado en el ao 2003, el 57.8% corresponde a las Direcciones de Salud de Lima y Callao, siendo las
Direcciones de Salud del interior del pas con mayor nmero de casos: La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica y Junin.
Por las cifras notificadas debemos considerar que la Tuberculosis continua siendo un problema de salud pblica, por lo
que debemos mantener un esfuerzo sostenido en el mediano y largo plazo para lograr que la Tuberculosis deje de ser un
problema sanitario en nuestro pas.
La eficiencia (curacin de pacientes) evaluada a travs del estudio de cohorte de tratamiento con esquema primario para
pacientes nuevos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo, mejor de 76,8% para la cohorte de 1991 a 91.4% para la cohorte
del primer semestre del ao 2002.
A partir de octubre de 1997, se viene aplicando un Esquema de Retratamiento Estandarizado para pacientes con Tuberculosis
Pulmonar Multidrogoresistente (TB MDR) de acuerdo a las recomendaciones de la OMS para pases de mediano y escasos
recursos. Analizado el periodo 1997 - 1999 se ha obtenido un porcentaje de curacin menor del 50% en la aplicacin de este
retratamiento, por ello luego de realizarse reuniones tcnicas con la participacin de mdicos Neumlogos del MINSA,
expertos, Sociedades Cientficas y otras instituciones se ha propuesto modificar la estructura de este retratamiento, resultado de
dicho anlisis un nuevo esquema teraputico entrar en vigencia en los prximos das, actualmente se gestiona la
disponibilidad de la logstica necesaria para su aplicacin.

ESTUDIOS DE COHORTE DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS (2 HREZ/4 H2R2). PERU 1991-2002

100
80
60
40
C urado s
A ban do no s
Fa llec ido s
F rac aso s
T .S .C .

20
0

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

T.S.C.

3,4

2,4

1,9

1,7

1,2

1,1

0,6

0,7

0,7

0,7

0,8

0,9

Fra casos

3,6

2,6

2,1

2,1

1,3

1,4

1,6

1,6

2,2

Fa lle cidos

4,1

3,3

3,1

3,1

2,6

2,3

2,2

2,1

2,1

2,2

2,2

Abandonos

12,1

9,2

7,7

6,9

5,9

3,7

3,1

2,7

3,2

Cura dos

76,8

82,5

85,3

86,1

87,7

91,3

92,1

92,5

92,6

92,9

92

91,6

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis-MINSA

En atencin a la intensa labor realizada en los ltimos trece aos, el Per es un modelo de lucha eficaz contra la
Tuberculosis en un pas con alta carga de esta enfermedad, el haber implementado exitosamente la estrategia DOTS, le
ha permitido alcanzar las metas de detectar el 70% de los casos de TB y curar el 85% de los casos detectados, logros
que mantiene durante mas de una dcada, por ello el Per ha sido uno de los 6 pases que recibi el reconocimiento
pblico en la sesin inaugural del 2do Forum de Asociados Alto a la Tuberculosis, que tuvo lugar el 24 de marzo del
presente ao en Nueva Delhi (India) por el Director General de la OMS y en presencia de los Ministros de Salud de los
22 pases con alta carga de tuberculosis.

RESPUESTA DEL MINISTERIO DE SALUD

Reconocimiento de la TB como un problema de salud pblica.

Decisin poltica del mayor nivel de otorgar prioridad y recursos para las actividades de control de la TB.
Sostenibilidad y amplificacin de la estrategia DOTS .
Consolidacin del DOTS PLUS.
Aplicacin de estrategias innovadoras y selectivas para enfrentar los actuales desafos.
Fortalecer las actividades preventivo promocionales.
Mantener las alianzas estratgicas con sociedad civil y agencias cooperantes internacionales.

PRINCIPALES DESAFIOS PARA EL AVANCE DE LA ESNPyC TB

Sostenibilidad y Amplificacin de la estrategia DOTS

Implementacin de estrategias locales en las Areas de Elevado Riesgo de transmisin de TB (AERT-TB)
Mejorar la calidad de atencin de pacientes con TB MDR
Impacto de la coinfeccin VIH/SIDA/TB
Desarrollo de la investigacin operacional y epidemiolgica
Establecer alianzas estratgicas con instituciones del sector, organismos multinacionales, instituciones cientficas, ONG,
personas afectadas
Cogestin Pblico-Privada para el control de la Tuberculosis

Para mayor informacin visite la Sociedad Peruana de Neumologa (http://www.spn.com.pe/)