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Manual Basico de Nutricion Clinica y Dietetica Gustavo PDF
Manual Basico de Nutricion Clinica y Dietetica Gustavo PDF
MANUAL BSICO DE
A. Mesejo Arizmendi
(Coordinador)
C O N S E L L E R I A
2000
D E
S A N I T A T
PRESENTACIN
Conforme el siglo XX se aproxima a su fin, la sociedad se ha ido enfrentando lentamente a una profunda alteracin en su estilo y sus condiciones de vida.
A medida que estos cambios afectaban a hbitos, como el alimentario, conceptos
como salud, nutricin y diettica, saltaban a un primer plano, como elementos de una estrategia global encaminada a transmitir la trascendencia de la salud como un bien que hay que
promover y proteger; y de la alimentacin, como el medio esencial para conseguirlo.
En los ltimos tiempos, hemos visto como la dieta mediterrnea, desde hace tiempo, paradigma de la dieta saludable, se ha visto sustituida por dietas hipercalricas e hiperproteicas, dietas que difcilmente garantizan unos valores nutritivos satisfactorios.
A esto hay que aadir la aparicin de factores socioculturales que favorecen el
culto al cuerpo y provocan la aparicin de trastornos alimentarios, sobretodo entre nuestra juventud.
En este contexto, la diettica surge como el medio ms efectivo para desterrar
malos hbitos.Y de ah precisamente nace el inters por profundizar en sus planteamientos.
Si queremos afrontar desafos globales, debemos aprender a pensar en trminos
globales y esto significa que para provocar un cambio en las costumbres sociales, debemos
adquirir primero un conocimientos cientfico de aquellos procesos, que como el de la nutricin, conforman de una manera tan precisa la naturaleza humana.
La aparicin de obras como la que estamos presentando, es un ejemplo de cmo
desde el rigor cientfico, la claridad de planteamientos y el respeto a las ms diversas sensibilidades, es posible acercar al estudioso y al profano, de una manera estimulante y amena, el complejo y controvertido mundo de la nutricin.
Para la Conselleria de Sanitat, siempre ha sido y ser un motivo de satisfaccin patrocinar trabajos, que como el presente, contribuyen de una manera tan notoria a promover la mejora de la educacin nutricional de nuestra sociedad y sobretodo a destacar la alta
calidad alcanzada por los profesionales sanitarios que trabajan en la red sanitaria pblica.
PRLOGO
Supone para m una gran satisfaccin tener la oportunidad desde la Direccin General de la Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales, de colaborar y contribuir a que parte del trabajo realizado en una Comisin Clnica,
vea la luz en la forma de este Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica.
Desde su formacin y constitucin, las Comisiones Clnicas han sido la estructura
bsica en la que los profesionales sanitarios han participado de manera voluntaria y altruista en la mejora continua de la Calidad.
Considerando la importancia del tema tratado, como mdico asistencial, estoy firmemente convencida que en el paciente Hospitalario, la primera pauta teraputica ha de
ser la referente a la dieta, en cualquiera de sus modalidades dependiendo de la situacin
y de la patologa del paciente.
He ledo con avidez cada uno de los captulos presentados. Por mi enfoque asistencial, en aos anteriores a mi actual etapa, he consultado libros y manuales referentes al
tema que nos ocupa. Puedo decir que muy pocas veces he tenido manuales tan completos y prcticos como ste.
Los captulos estn estructurados en cuanto a forma, contenido y bibliografa, de tal
manera que estoy convencida de que va a ser referente obligado de consulta para los
mdicos residentes.
La visin integral que los autores plasman, hace que pueda utilizarse por todos
nuestros compaeros fuera del mbito hospitalario. Numerosas tablas, guas de productos,
recomendaciones en nutricin artificial, tanto enteral como parenteral, etc. hacen del apndice una gua de consulta por s mismo.
He contado en numerosas ocasiones a lo largo de mi vida profesional con el apoyo
y asesoramiento de algunos de los autores que firman este libro. S de su dedicacin profesional y atencin a cualquier compaero que ha acudido a consultarles.
Tanta suerte o ms tienen y van a tener aquellos pacientes que se han de beneficiar de todas sus experiencias, hoy plasmadas en este manual; pero en s mismo, este libro
no es un fin, sino un medio para conseguir el grado ms elevado de la calidad que es la
excelencia.
Gracias por vuestro esfuerzo y dedicacin.
M Rosa Roca Castell
Directora General de la Agencia para la
Calidad, Evaluacin y Modernizacin
de los Servicios Asistenciales
PREFACIO
Desde que se implantaron en el medio hospitalario las Comisiones de Calidad, estas se han encontrado de forma sistemtica con el inconveniente de que su actividad permanece, las ms de las veces, circunscrita al reducido mbito de los profesionales que las
componen. Les resulta difcil establecer flujos de transmisin que lleven al seno del hospital el producto de su trabajo, y obtener as el eco necesario que sirva para los fines por
los que fueron creadas: mejorar la calidad en la asistencia y que esta se haga presente en
la actividad diaria del hospital. Si bien este Manual no pretende dar una solucin global a
este problema de comunicacin, si que al menos conseguir establecer una cabeza de
puente entre la Comisin de Nutricin y los profesionales del hospital, mejorando los criterios en el manejo de la nutricin hospitalaria.
Estoy convencido de la buena acogida que este Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica tendr entre los profesionales a los que va dirigido. En l se han aunado los
esfuerzos de un grupo de mdicos, farmacuticos y enfermeras, procedentes de diferentes reas del hospital, unidos por el denominador comn de su inters por el tema y el
hecho de pertenecer a la Comisin de Nutricin del Hospital Clnico Universitario de
Valencia. La intervencin multidisciplinar (Medicina Intensiva, Endocrinologa, Digestivo,
Medicina Interna, Anestesia-Reanimacin, Ciruga, Farmacia, Pediatra y Diettica) le aporta
valor aadido y asegura una amplia perspectiva en el desarrollo de los temas que aborda.
Si atendemos a la denominacin de origen, este Manual nace en el seno de la
Comisin de Nutricin, y su carcter institucional influye de forma positiva en la gnesis
del texto; sin embargo, ello no le resta frescura, pues sus autores surgen de la misma base
hospitalaria, sin contaminacin, con el impulso de su propia voluntad e inters por hacer
mejor las cosas. No encontraremos pues elementos que hayan enrarecido la atmsfera en
la que se gest y desarroll su redaccin. Esta es una razn ms de satisfaccin y garanta
de que se trata de un producto natural, hecho a la medida de sus destinatarios.
Con la edicin de este Manual, sus autores pretenden llevar al nimo de todos la
necesidad de establecer unas pautas comunes de comportamiento en el manejo de la
teraputica nutricional hospitalaria, convencidos de que las actuaciones unilaterales, en ocasiones basadas en el empirismo irreflexivo, slo producen ineficiencias en la asistencia a los
pacientes y deterioro en la calidad objetiva de los actos mdicos.
Deseo expresar mi reconocimiento personal e institucional a todos los autores de
esta obra; con toda seguridad de ella se derivarn beneficios tangibles en la atencin a
nuestros pacientes. Por otra parte, no oculto mi satisfaccin por el ofrecimiento que se me
hizo para escribir el prlogo; ello me brinda la oportunidad de dejar constancia escrita de
mi agradecimiento.
Manuel Montnchez Morera
Director del Hospital Clnico
Universitario de Valencia
NDICE
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PARTE 7: APNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(M.Tordera, A. Mesejo, J. Gabaldn)
1. Indice de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Indice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Cdigo de dietas del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Productos para nutricin enteral del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Productos para nutricin parenteral del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Protocolos de nutricin parenteral estandarizados del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Peso ideal segn la OMS y tablas antropomtricas de la poblacin
espaola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1
PRINCIPIOS GENERALES
1. MALNUTRICIN
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO:
CONCEPTO, TIPOS Y
2. VALORACIN
CONSECUENCIAS
3. REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES
4. BIBLIOGRAFA
A. Mesejo
V. Gimeno
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REDUCCIN DE
COMPLICACIONES
DISMINUCIN DEL GASTO SANITARIO
Las cargas hospitalarias pueden ser hasta un 75% ms elevadas en el paciente malnutrido respecto del bien nutrido, debido a la prolongacin de la estancia y al aumento en
la utilizacin de recursos para el tratamiento de las complicaciones asociadas. Muchos estudios han demostrado que los resultados clnicos del paciente malnutrido mejoran y los
costos disminuyen cuando se inicia un apropiado rgimen nutricional, bien dieta oral, nutricin enteral, nutricin parenteral o suplementos nutricionales. Adems, se mejora la calidad de vida en pacientes con patologa crnica o invalidante como cncer, SIDA, patologa
heptica, renal, pulmonar, cardiaca etc...
La mayora de los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de una dieta oral,
estndar o teraputica. Pero en un porcentaje que puede oscilar entre un 5-10%, segn el
tipo de patologa habitual de cada hospital, debe administrarse una nutricin artificial ante
la imposibilidad de dieta oral, bien por va enteral (gstrica o yeyunal) o por va parenteral. Las ventajas de la ruta enteral sobre la parenteral, tanto en el costo como en el nmero y gravedad de las complicaciones, unido a su facilidad de manejo, la hacen ms aconsejable si el tracto digestivo superior permanece til.
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tinales. Sin el estmulo enteral, como sucede en el ayuno total o en el uso de nutricin
parenteral total, las clulas epiteliales intestinales se atrofian provocando una disminucin
de la masa intestinal, as como del tamao de las vellosidades, ndice mittico y actividad
de la disacaridasa, junto con un aumento en la infiltracin de linfocitos.Todo ello constituye lo que se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparicin de translocacin de la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresin. Parece que la administracin de nutricin enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por va endovenosa, contribuye a
mantener la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal.
5. Sistema renal: La malnutricin tiene escasa repercusin en la funcin renal, a pesar
de que la masa renal est disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria,
leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminacin de nitrgeno ureico est
disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la agresin aguda.
6. Curacin de las heridas: La malnutricin hipoalbuminmica comunmente afecta
a la curacin de las heridas. La neovascularizacin, proliferacin de fibroblastos, sntesis del
colgeno y cierre de la herida, se retrasan. Adems, factores locales como el edema asociado y la deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema.
La vitamina C se requiere para la hidroxilacin de prolina y lisina, siendo necesaria para la sntesis del colgeno, por lo que su dficit contribuye a que la lisis del colgeno contine.
El zinc acta como cofactor en una variedad de sistemas enzimticos y en la sntesis
proteica. Su dficit es frecuente en pacientes con elevado estrs metablico y/o malnutridos. La ileostoma, la diarrea y la administracin crnica de corticoides precipitan su dficit.
Tambin el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo
cofactor en la sntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crnica, fstula intestinal o disfuncin en el tbulo renal.
7. Estado inmunolgico: En los procesos que cursan con malnutricin, puede afectarse tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por clulas, aunque la respuesta especfica es variable. La funcin celular inmune se altera comunmente en pacientes
hipoalbuminmicos o gravemente marasmticos. Puede apreciarse una anergia a los tests
cutneos ya en la primera semana de depleccin nutricional, aunque, con un adecuado tratamiento nutricional puede restaurarse la positividad a estos tests en dos o tres semanas.
El recuento de linfocitos totales es muy til y puede correlacionarse con la funcin
inmune y con el pronstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleccin proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se admite que
menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de 800/mm3
una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, as como tambin la afectacin secundaria de
las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8.
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30%
P. MUSCULAR
10%
3%
P. VISCERAL
P. PLASMTICAS
22%
EXTRACELULAR
10%
ESQUELETO
25%
GRASA
VALORACIN GLOBAL
1.Evaluacin clnica (Historia diettica y examen fsico)
Se considera la ingesta inadecuada como el primer estado de deplecin nutricional,
al que seguirn las alteraciones bioqumicas y antropomtricas y, finalmente, las manifestaciones clnicas. En la evaluacin clnica se incluye edad, sexo, peso y estatura, tanto para valoracin directa como para clculos diferidos. Dentro de la Historia Clnica interesa destacar:
Enfermedades crnicas: EPOC, diabetes, hepatopata, nefropata.
Patologa gastrointestinal previa.
Patologa aguda: sepsis, cncer, ciruga.
Tratamientos inmunosupresores: esteroides, AINES, antitumorales.
Ayuno prolongado.
Drogodependencias, alcoholismo.
Enfermedades del sistema nervioso: depresin, ansiedad.
Patologa nutricional previa: anorexia, bulimia, dficits nutricionales.
2. Peso corporal
Prdidas de peso 5% en el ltimo mes 10% en los ltimos 6 meses o pesos
corporales < 80% de peso ideal (Apndice 7) o de peso habitual son considerados como
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Moderada
Severa
Una semana
1-2%
2%
Un mes
< 5%
5%
> 5%
< 10%
10-15%
> 15%
Tres meses
> 2%
Limitaciones: Los ndices habitualmente utilizados (% de peso ideal, % de peso habitual y, fundamentalmente, % de prdida de peso) se correlacionan ms con las alteraciones de la grasa y, sobre todo, del agua corporal, que con los cambios de la masa magra.
Hay que tener en cuenta que diversas alteraciones de los lquidos corporales, tanto por
exceso (ascitis, edemas...) como por defecto (deshidratacin) pueden conducir a errores.
VALORACIN DE LOS COMPARTIMENTOS
1. Compartimiento proteico
Constituye el 15-20% del peso corporal total y est representado por las protenas corporales, tanto estructurales como funcionales.
a. Compartimiento proteico muscular. Se trata de un compartimento nutricional
importante que acta como reservorio de aminocidos que el organismo moviliza en situaciones de ayuno y estrs, para la obtencin de protena visceral y energa. Las protenas
musculares se determinan por ndices indirectos. Adems del peso, ya que la masa muscular refleja aproximadamente el 20-30% del mismo, se valora fundamentalmente mediante el
permetro braquial y circunferencia muscular del brazo, y el ndice creatinina-altura.
1: La estimacin de la masa muscular se realiza mediante la medicin del permetro braquial en el punto medio del brazo no dominante, entre el acromion y el olcranon.
Junto con la medicin del pliegue graso tricipital a ese nivel, se deriva la circunferencia muscular del brazo, que se calcula mediante la frmula:
Circunferencia muscular (cm) = circunferencia del brazo (0.314 x pliegue tricipital en mm)
Los resultados pueden compararse con las referencias poblacionales (Apndice 7).
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Interpretacin:
Desnutricin proteica leve o moderada < percentil 25
Desnutricin grave < percentil 10
Limitaciones:
Este clculo presupone un compartimiento muscular redondo, una medicin del
pliegue exacta y consistente a lo largo de todo el permetro, y que el rea transversal del
hueso es constante.
2: Indice creatinina-altura (ICA). La produccin endgena y la excrecin de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2% del fosfato de creatina del musculo se transforma diariamente en creatinina a travs de una reaccin irreversible. Resulta de comparar la excrecin de creatinina de un paciente, en orina
de 24 horas, con la atribuida a otro paciente de altura semejante y peso ideal (Tabla II).
TABLA I1: EXCRECIN URINARIA IDEAL DE CREATININA /
24 HORAS EN ADULTOS (Blackburn, 1977)
Altura (cm)
147,3
149,9
152,4
154,9
157,5
160,0
162,6
165,1
167,6
170,2
172,7
175,3
177,8
180,3
182,9
185,4
188,0
190,5
193,0
Hombres
Mujeres
830
851
875
900
925
949
977
1006
1044
1076
1109
1141
1179
1206
1240
1288
1325
1359
1386
1426
1467
1513
1555
1596
1642
1691
1739
1785
1831
1891
Interpretacin:
Desnutricin proteica leve:
Desnutricin moderada:
Desnutricin grave:
ICA 80-90%
ICA 60-80%
ICA < 60%
25
Limitaciones:
ICA (falsos diagnsticos de malnutricin) en insuficiencia renal y amputacin.
ICA en ejercicio intenso, ingesta rica en carne poco cocida, tratamientos con
corticosteroides o testosterona, empleo de ciertos antibiticos (amiglucsidos y
cefalosporinas).
b. Compartimiento proteico visceral. Representado por la concentracin plasmtica de las protenas circulantes (fundamentalmente por las protenas de sntesis heptica:
albmina, transferrina, protena ligada al retinol y prealbmina).
Limitaciones:
Los niveles sricos de las protenas de sntesis heptica dependen no slo de una
nutricin proteica adecuada, sino tambin de la capacidad de la propia sntesis heptica, del
ndice de aprovechamiento metablico, del estado de hidratacin y de la excrecin.
1: Albmina. Su medicin es el parmetro tradicional de valoracin del compartimiento proteico visceral. El hgado es su nico lugar de sntesis.
Interpretacin:
Normalidad:
Malnutricin leve:
M. moderada:
M. grave:
3,5-4,5
2,8-3,4
2,1-2,7
< 2,1
g/dl
g/dl
g/dl
g/dl
Limitaciones:
Pool intravascular del 40%.
Vida media prolongada: 20 das.
Cambios de decbito a bipedestacin: el pool intravascular (hasta el 16%).
Niveles en hepatopatas, edemas, sndrome nefrtico, hipotiroidismo, enteropata pierde-protenas, quemaduras.
Niveles en transfusiones (sangre y plasma).
2: Transferrina. El hgado es el principal lugar de sntesis, y la regula por medio de la
ferritina presente en el hepatocito.
Interpretacin:
Normalidad:
M. proteica leve:
M. proteica moderada:
M. proteica grave:
220-350
150-200
100-150
< 100
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Limitaciones:
Vida media: 8-10 das.
Niveles en procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de procesos crnicos,
hepatopata, sobrecarga de hierro, sndrome nefrtico, enteropata pierde-protenas, terapia con esteroides.
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< 3 mg/dl
Limitaciones:
brusco en estrs metablico agudo.
Se filtra y metaboliza en rin (no es vlido en insuficiencia renal).
4: Prealbmina. Sntesis heptica. Vida media corta de 2-3 das. Valores normales:
20-50 mg/dl.
Interpretacin:
M. proteica:
< 20 mg/dl
Limitaciones:
brusco en estrs metablico agudo.
Se afecta ms por la restriccin energtica que por la proteica.
2. Compartimiento graso
El tejido adiposo constituye, en el sujeto con normopeso, alrededor de un 25% del
peso corporal total. Las reservas grasas pueden ser estimadas por el peso corporal y
mediante la cuantificacin de la grasa subcutnea.
a. Grasa subcutnea
Su medida es una estimacin fiable del compartimiento graso, ya que el 50% del
tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutneo. Las mediciones del pliegue tricipital
han sido las ms utilizadas, pero las mediciones en ms de un lugar proporcionan una valoracin ms precisa del volumen de este compartimiento. Los pliegues utilizados son: tricipital, subescapular, suprailaco, abdominal y bicipital, sobre todo los dos primeros.
1: Pliegue tricipital. Se realiza aplicando un calibrador regulado a presin durante 3
segundos, en el punto medio entre acromion y olcranon del brazo no dominante, pellizcando piel y tejido celular subcutneo, repitiendo la operacin 3 veces y anotando la media
de las 3 determinaciones. Se compara con referencias poblacionales (Apndice 7).
2: Pliegue subescapular. Se realiza aplicando el calibrador 1 cm por debajo de la
punta de la escpula del brazo dominante, con el paciente en sedestacin, promediando 3
determinaciones y comparando con referencias poblacionales (Apndice 7).
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siendo C para el varn de 1,1143 y para la mujer de 1,1278; y M para el varn de 0,0618
y para la mujer de 0,0775.
Se compara con las referencias poblacionales (Apndice 7).
Interpretacin: Malnutricin calrica leve o moderada si % GC es < percentil 25 y
grave si < percentil 10.
VALORACIN DE LA INMUNIDAD
En la clnica diaria se valora el estado inmunitario con el nmero total de linfocitos,
las pruebas de hipersensibilidad cutnea tarda y la fraccin C3 del complemento. Estos
parmetros inmunolgicos reflejan una malnutricin proteico-energtica inespecfica, aunque se correlacionan fundamentalmente con el compartimiento proteico visceral.
1. Recuento total de linfocitos
La mayor parte de los linfocitos circulantes son clulas T. En la malnutricin disminuye el nmero de linfocitos T por involucin precoz de los tejidos formadores de esas
clulas, no alterndose el nmero de linfocitos B, ni la tasa de inmunoglobulinas (aunque
en ocasiones encontramos de Ig E as como de Ig A secretora). El nmero de leucocitos polinucleares no se altera, pero s su funcin.
Interpretacin:
Normalidad:
Malnutricin leve:
Malnutricin moderada:
Malnutricin grave:
> 2000
1200-2000
800-1200
< 800
linf/mm3
linf/mm3
linf/mm3
linf/mm3
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Limitaciones:
Infecciones.
Frmacos inmunosupresores.
Enfermedades que cursan con linfopenia o linfocitosis.
2. Reacciones de hipersensibilidad celular retardada. Los pacientes con depleccin
proteica visceral o depleccin proteico-calrica tienen una respuesta insuficiente al reconocimiento de antgenos (anergia). La respuesta normal consiste en una induracin superior a 5 mm despus de 24-72 horas de al menos dos de 5 antgenos aplicados.
Antgenos ms utilizados:
Tuberculina PPD: 5 UT en 0,1 ml
Estreptocinasa-estreptodornasa: 4/1 U; 0,1 ml
Candidina 1/1000; 0,1 ml
Tricofitina 1/1000; 0,1 ml
DNCB 0,01%; 0,1 ml
Limitaciones:
Enfermedades: Linfoma,TBC, sarcoidosis.
Frmacos: Inmunosupresores, corticoides.
Edema cutneo.
3. Sistema de complemento. El C4 normalmente no se altera, pero s disminuyen
en estados de malnutricin proteica las fracciones que se sintetizan en el hgado, sobre
todo la C3. Esto indica una estimulacin de la va alternativa en estados de deplecin proteico-energtica. Los valores de C3 < 70 mg/dl indican malnutricin proteica.
INDICES Y BALANCES EVOLUTIVOS DERIVADOS
1. Indice Pronstico Nutricional
La frmula del Indice Pronstico Nutricional (IPN), permite objetivar en forma de
porcentaje el riesgo de presentar complicaciones de un paciente malnutrido sometido a
una intervencin quirrgica:
IPN (%) = 158 (16,6 x Alb) (0,78 x PT) (0,2 x T) (5,8 x HS)
0 = no reactiva
1 = 5 mm
2 = 5 mm
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Apellidos:
N Historia:
Fecha:
VALORACIN GLOBAL
Edad:
Sexo:
IMC:
% Prdida de Peso:
Talla:
Peso actual:
Ultimo mes:
Ultimos 6 meses:
Triceps:
Subescapular:
Abdominal:
Biceps:
% Grasa corporal:
VALORACIN DE LA MASA MAGRA
PROTEINA MUSCULAR
Circunferencia de brazo:
Transferrina:
Prealbmina:
Linfocitos totales:
30
En la Tabla III de valoracin del estado nutricional se resumen los principales parmetros antropomtricos y bioqumicos relacionados con los compartimientos graso, proteico muscular y proteico visceral con los valores que expresan la existencia de malnutricin leve, moderada y grave.
TABLA III: VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Parmetro
Compartimiento
valorado
Valores
normales
Valores sugerentes de
malnutricin
Graso
Segn tablas
% GC
Graso
Segn tablas
ICA (%)
Proteico muscular
Segn tablas
> 90%
Permetro (PMB) y
circunferencia muscular
del brazo (CMB)
Proteico muscular
Segn tablas
Albmina (g/dl)
Proteico visceral
3,5-4,5 g/dl
Leve: 2,8-3,4
Moderada: 2,1-2,7
Grave: < 2,1
Transferrina (mg/dl)
Proteico visceral
220-350 mg/dl
Leve: 150-200
Moderada: 100-150
Grave: < 100
Linfocitos (cl/mm3)
Inespecfico
> 2000
Leve: 1200-2000
Moderada:800-1200
Grave: < 800
Test de hipersensibilidad
celular
Inespecfico
Reaccin a > 1
antgeno
Anergia: No reaccin
Anergia relativa:
Reaccin a 1 slo
antgeno
5%
10%
Se considerar malnutricin calrica cuando haya dos o ms parmetros del compartimiento graso (% prdida de peso, pliegue tricipital, % GC) patolgicos y malnutricin
proteica si existen dos o ms parmetros del compartimiento proteico y sistema inmune
anmalos. En caso de afectarse dos o ms parmetros de ambos compartimientos se
hablar de malnutricin calrico-proteica o mixta.
31
3. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Se entiende por requerimientos normales la cantidad de alimentos necesarios para
mantener un estado de equilibrio en el sujeto adulto y asegurar un crecimiento adecuado
en el nio. Las necesidades nutritivas se cubren mediante una dieta adecuada por va oral,
siempre y cuando la funcin digestiva sea la correcta y el apetito est conservado.
Para la realizacin de una nutricin completa se debe de administrar agua, macronutrientes (protenas, carbohidratos y grasas), de los que se requieren varios gramos al da
de cada uno de ellos para cubrir las necesidades diarias de una persona, y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y oligoelementos), de los que solo se requieren unos pocos miligramos o microgramos diarios para cubrirlas.
En circunstancias normales, los nutrientes deben estar presentes en proporciones
definidas: 12-15% de energa de origen proteico, 25-30% de origen lipdico y 50-55% de
origen glucdico.
En un cierto nmero de situaciones patolgicas la alimentacin oral no es posible,
debindose instaurar una nutricin artificial ya sea por va digestiva, nutricin enteral, o por
va endovenosa, nutricin parenteral. A continuacin se presentarn las reglas bsicas para
calcular las necesidades normales, y como ajustarlas a las distintas situaciones patolgicas
dependiendo del tipo de enfermedad y de los rganos afectados.
AGUA
Para el clculo de las necesidades de agua se utilizan las normas generales de fluidoterapia. De forma general, los requerimientos habituales son de 30-35 ml/kg/da o 1 ml
de agua por kcal administrada. Igualmente se puede estimar las necesidades de agua a partir del peso y de la superficie corporal.
Estas necesidades cuantitativas de lquidos se van a modificar por el estado del
paciente ya sea ste un postoperado, hipovolmico, etc. Se debe de prestar especial atencin a las prdidas extraordinarias (diarrea, fstulas, fiebre). Igualmente, en los pacientes
con insuficiencia renal oligoanrica, o con insuficiencia cardiaca deberemos ser cuidadosos en el aporte.
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Los pacientes hospitalizados pueden presentar una gran variedad de factores que
modifican el valor del gasto energtico (GE). Para conocer las necesidades calricas de
los enfermos debemos recurrir a la estimacin del GE, o bien a su medicin mediante
calorimetra.
1. Ecuaciones predictivas
El Gasto Energtico Basal (GEB) es el gasto de energa o la prdida de calor medido en condiciones de total reposo fsico y mental. Para la prediccin del GEB se emplean numerosas frmulas o normogramas. Sin embargo, la que sigue siendo ms utilizada
32
es la frmula de Harris-Benedict, que predice el GEB a partir del sexo, la edad, la altura
y el peso:
Hombres: GEB (Kcal/da) = 66,47 + (13,75 x Peso en Kg) + (5 x Altura en cms.) (6,76 x Edad)
Mujeres: GEB (Kcal/da) = 655,1 + (9,56 x Peso en Kg) + (1,85 x Altura en cms.) (4,6 x Edad)
Factor de actividad
Reposo en cama
Actividad en la cama
Deambulacin
1,0
1,2
1,3
Factor de agresin
Ciruga menor
Traumatismos
Sepsis
Quemaduras
1,20
1,35
1,60
2,10
Grado de estrs
Patologa
Nitrgeno ureico (g/d)
Glucemia (mg/dl)
Indice Consumo O2 (ml/mn.m2)
Resistencia a la insulina
RQ (Cociente respiratorio)
0
Ayuno
1
Ciruga
2
Politrauma
3
Sepsis
<5
100 20
90 10
NO
0.7
5-10
150 25
130 6
NO
0.85
10-15
200 25
140 6
NO/SI
0.85
>15
250 50
160 10
SI
0.85-1
33
Kcal no proteicas/g de N2
0
1
2
3
1.1-1.2
1.3-1.5
1.6-1.9
2
150/1
130/1
110/1
80-100/1
Por todo ello, cuando se requiere un control muy exacto del aporte calrico se
recomienda la medicin de las necesidades calricas de forma peridica mediante la calorimetra indirecta.
2. Calorimetra indirecta
La determinacin de los requerimientos calricos en cada individuo se pueden
obtener por medio de la calorimetra indirecta. Se basa en el principio de que el oxgeno
consumido por el organismo (VO2) se utiliza en la produccin de calor, de CO2 (VCO2) y
de agua, por lo que los requerimientos energticos se pueden calcular midiendo el consumo de O2 y la produccin de CO2, segn la frmula de Weir simplificada
GE (Kcal/minuto) = (3.9 x VO2) + (1.1 x VCO2)
34
dose con aumentos paulatinos hasta 200-300 g/d. La mxima oxidacin inmediata y mnima produccin de CO2 se consiguen con la administracin aproximada de 4 mg/Kg/min.
(unos 400 g/da, para una persona de 70 Kg). Sin embargo, en el paciente grave, con cierto grado de intolerancia a la glucosa, estas cantidades pueden resultar excesivas. Si se
aumenta el aporte por encima de estas cifras se produce glucognesis y lipognesis, con
los problemas suplementarios que conllevan la produccin de CO2, el consumo de O2 y
la esteatosis heptica adicionales.
Aunque la glucosa es el sustrato energtico preferente y el mejor tolerado en situaciones normales, puede no ocurrir lo mismo en los estados postagresivos. Por ello se han
introducido otros HC no glucosa, en nutricin parenteral, como la fructosa y los alcoholesazcares, los polioles xilitol y sorbitol, y el triol glicerol. Sus ventajas, en general, son que no
se altera su metabolismo en las situaciones postagresivas por no depender totalmente de
la insulina, tienen menor tendencia a la hiperglucemia, as como buen efecto ahorrador de
protenas y disminucin de los niveles de cidos grasos y cuerpos cetnicos. Sin embargo,
no estn exentos de problemas, como un turnover ms lento y un aumento del lactato
y del cido rico con disminucin de los adenin-nucletidos hepticos. La combinacin glucosa-fructosa-xilitol (G/F/X) en proporcin 2/1/1 y en perfusin intravenosa ha demostrado ser de utilidad en las situaciones que presentan hiperglucemias de difcil control.
GRASAS
Los lpidos constituyen la reserva energtica ms importante del organismo. Cada
gramo de lpido metabolizado aporta 9 Kcal. En alimentacin son adems el vehculo de
las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y del cido linoleico esencial. Sus necesidades diarias
siguen siendo motivo de controversia. Parece recomendable disminuir el consumo de
grasa hasta un 30% de la tasa energtica total, repartida entre un 10% de grasa saturada,
un 10% de monoinsaturada (rica en cido oleico) y un 10% de poliinsaturada (rica en
cido linoleico). La ingesta diaria en nuestro entorno se sita alrededor de los 100 g, en un
90% en forma de triglicridos de cadena larga (LCT) y el resto como triglicridos de cadena media (MCT).
En nutricin artificial, su baja osmolaridad (280-320 mOsm/l) permite incluso la utilizacin por una va venosa perifrica proporcionando un elevado aporte calrico con
volmenes bajos.
Es recomendable que la tasa de administracin de triglicridos no exceda los 80100 mg/kg/hr. Los lpidos van a representar del 30 al 35% de la ingestin total de caloras
en situaciones de poco estrs, y hasta el 50% del aporte calrico no proteico en situaciones de hipermetabolismo. La dosis total no debe superar los 100-125 g/d e incluso debera ser < 1g/kg/d en pacientes muy hipermetablicos.
Aunque los cidos grasos esenciales imprescindibles son los LCT (con 12 o ms
tomos de carbono), pueden ocasionalmente alterar la funcin de los monocitos y neutrfilos, as como la funcin del sistema reticuloendotelial, empeorando la respuesta a las
infecciones bacterianas. Los MCT (con 6-12 tomos de carbono) inducen menos alteraciones en la funcin inmunitaria pero carecen de cidos grasos esenciales. Los MCT son
una fuente energtica como mnimo tan eficaz para el organismo como los LCT, oxidn-
35
dose ms rpidamente y generando cuerpos cetnicos que pueden servir como fuente
energtica de varios tejidos, como el corazn, el cerebro y la musculatura esqueltica.
Adems, las emulsiones de MCT parece que mantienen mejor la integridad heptica despus de una NPT prolongada. Actualmente existen preparados comerciales que aportan
LCT y MCT en una proporcin 50:50.
PROTENAS
La ingesta de protenas es necesaria ya que sin ellas es imposible la renovacin
celular. En general, las protenas de origen animal contienen todos los aminocidos indispensables para las sntesis humanas, mientras que las de origen vegetal carecen de alguno
de ellos, por lo que se admite que al menos el 50% de protenas de la dieta debe ser de
origen animal.
Un aporte insuficiente o desequilibrado de protenas conlleva, a corto plazo, un balance nitrogenado negativo y fenmenos de desnutricin, provoca una disminucin de la masa muscular y de la resistencia frente a las infecciones y retrasa el proceso de cicatrizacin.
El aporte diario recomendado de protenas para mantener el equilibrio nitrogenado en los adultos sanos es de 0,8 g/kg/da. Con 1,2 g/kg/da se puede lograr el anabolismo.
Con un aporte de 1,5 a 2 g/kg/da se consigue la mxima sntesis neta de protenas en los
pacientes con catabolismo intenso, como en los enfermos spticos. La eliminacin de nitrgeno ureico es la forma ms simple de evaluar el catabolismo proteico y, por tanto, las
necesidades.
En nutricin artificial, tanto enteral como parenteral, se han comercializado diferentes productos o soluciones de aminocidos con proporciones diferentes de los mismos
(esenciales, ramificados, aromticos), con el fin de adaptar cualitativamente el aporte de
aminocidos a las distintas situaciones clnicas. As, en la insuficiencia renal se han propuesto clsicamente frmulas enriquecidas con aminocidos esenciales, hoy en entredicho; en
los enfermos con insuficiencia heptica, frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena
ramificada y pobres en aminocidos aromticos, sobre todo en presencia de encefalopata
heptica, y en las situaciones de sepsis algunos autores tambin recomiendan el uso de
formulaciones enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada.Todo ello, sin embargo,
lo analizaremos con detenimiento al estudiar cada una de las patologas concretas.
Para el correcto aprovechamiento del nitrgeno es necesaria la administracin
simultnea de caloras que provengan de otras fuentes energticas como son los lpidos y
los hidratos de carbono. La proporcin de caloras por gramo de nitrgeno administrado
debe de estar en el rango entre 130 y 150 kcal/g N2 en pacientes estables. Si el paciente
est hipercatablico esta relacin debe disminuirse a 110-125 kcal/g N2, e incluso hasta 80100 kcal/g N2 en los pacientes gravemente spticos.
MINERALES Y OLIGOELEMENTOS
El grupo de los minerales lo componen sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio y fsforo. Deben aportarse para el mantenimiento de las necesidades diarias y reposicin de
prdidas agudas o crnicas. Las necesidades varan segn la enfermedad de base y el tipo
de prdidas.
36
Su aporte est garantizado con la ingesta de una dieta equilibrada. En nutricin artificial es preciso aportarlos, bien mediante la adicin a las mezclas de nutricin, tanto enteral (la mayor parte de los productos llevan las cantidades recomendadas) como parenteral, o por otra va venosa ajustando su dosificacin a las necesidades diarias.
Los oligoelementos u oligominerales constituyen menos del 0.01% del cuerpo
humano y sus concentraciones en los lquidos corporales se expresan en microgramos o
menos. Estas sustancias conforman de modo esencial las metaloenzimas, actuando como
cofactores. Los oligoelementos que se consideran actualmente indispensables son el cinc,
selenio, hierro, cobre, molibdeno, cromo, manganeso, yodo y cobalto.
Las necesidades diarias, y por tanto su aporte, tanto de minerales como de oligoelementos, varan considerablemente segn se trate de ingesta con la dieta normal o va
enteral o administracin va parenteral. La Food and Nutrition Board estableci las
Recommended Dietary Allowances (RDA) (raciones diarias recomendadas) que hacen
referencia a los aportes orales o en nutricin enteral, mientras que las recomendaciones
de The American Medical Association (AMA) hacen referencia a las pautas de administracin parenteral (Tabla VI).
TABLA VI: RECOMENDACIONES / DA DE OLIGOELEMENTOS
ORALES Y PARENTALES
Oligoelementos
Va oral o enteral
Va parenteral
Cobre (mg)
Cromo (mcg)
Fluor (mg)
Hierro (mg)
Yodo (mcg)
Manganeso (mg)
Molibdeno (mcg)
Selenio (mcg)
Zinc (mg)
1,5-3
50-200
1,5-4
12-15
150
2-5
75-250
40-70
12-15
0,5-1,6
10-15
1-2
120
0,15-0,8
100-200
40-80
2,5-4
VITAMINAS
En nuestro entorno no existen problemas carenciales de vitaminas, pero s que pueden aparecer carencias o subcarencias en el paciente con hospitalizacin prolongada sobre
todo si pertenece a grupos de riesgo (ancianos) o padece una enfermedad consuntiva aguda
o crnica reagudizada. Los estados carenciales son con frecuencia difciles de diagnosticar, traducindose en fatigabilidad, menor resistencia a las infecciones y debilidad general.
Las vitaminas son compuestos indispensables para el normal funcionamiento del
organismo. Actan como sustancias reguladoras formando parte, generalmente como
coenzimas, en los procesos metablicos del organismo.Ya que el organismo no puede sintentizarlas es indispensable su aporte con la dieta. Se dividen en liposolubles (A, D, E, K) e
hidrosolubles (C,Tiamina, Riboflavina, Niacina, B6, A, Flico, B12).
Las vitaminas suelen administrarse en forma de soluciones multivitamnicas que
incluyen prcticamente todas las existentes. Al igual que con los minerales, las recomendaciones de aporte varan segn se trate de dieta oral o enteral o parenteral (Tabla VII).
37
Va oral o enteral
Va parenteral
800-1000 mcg
5-10 mcg
8-10 mg
45-80
50-60
1-1,3
1,2-1,5
1,6-1,7
2
13-17
150-180
200
7
3300 UI
200 UI
10 UI
500
100
3
3,6
4
5
40
400
60
15
38
4. BIBLIOGRAFA
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2
DIETTICA Y DIETOTERAPIA
1. GRUPOS
2. CARACTERSTICAS
3. TRATAMIENTO
DE ENFERMEDADES
DIABETES, DISLIPEMIA Y
APARATO
OBESIDAD
DIGESTIVO
PATOLOGA
RENAL
CIRUGA ABDOMINAL Y
BARITRICA
4. BIBLIOGRAFA
J. Gabaldn
A. Mesejo
A. Gimnez
V. Oliver
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
de
de
de
de
de
de
Las fculas, como la patata, se incluyen en el grupo de los cereales por ser ricas en
hidratos de carbono, pero se pueden incluir, en funcin de su composicin en nutrientes,
44
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
en el de las verduras y hortalizas. Igual ocurre con las legumbres, que aunque se han incluido en el grupo de las fculas, en ocasiones podemos encontrarlas en el grupo de las carnes por su alto contenido en protenas.
Con frecuencia olvidamos hacer referencia al agua, sustancia nutritiva no energtica pero imprescindible para el adecuado funcionamiento y equilibrio de nuestro organismo. A pesar de estar contenida, en mayor o menor cantidad, en los alimentos, es conveniente una ingesta de agua natural de aproximadamente 1-1,5 1 al da. Se recomienda evitar, corno hbito, la ingesta de bebidas refrescantes o gaseosas en sustitucin de agua.
PIRMIDE NUTRICIONAL Y OBJETIVOS NUTRICIONALES (SENC)
30-35% GRASAS
<10% AGS, >10% AGMI, <10% AGPI
300 Mg Colesterol
10-13% PROTENAS
50% vegetales - 50% animales
stos son los alimentos que pueden considerarse bsicos, siendo necesario o conveniente ingerir a diario alimentos de estos seis grupos para conseguir un equilibrio adecuado en la alimentacin. Por otro lado, existen una serie de alimentos y bebidas, que no
se consideran bsicos, por lo que se incluyen en la denominacin de alimentos complementarios: sal, azcar y productos azucarados, grasas, bebidas estimulantes y alcohlicas.
CONCEPTO DE RACIN ALIMENTARIA
Se considera que una racin de alimentos es la cantidad habitual de stos que suele
consumirse. Teniendo en cuenta que no todas las personas comen la misma cantidad, se
selecciona una media determinada por las costumbres sociales y las encuestas alimentarias
realizadas, aunque las porciones son flexibles en cuanto a las necesidades nutricionales de
cada individuo. La coordinacin de las diferentes raciones de los grupos alimentarios configura nuestra alimentacin equilibrada, o dicho de otra forma, una representacin diaria
PARTE 2: DIETTICA Y
45
DIETOTERAPIA
de cada uno de los grupos de alimentos que, en las distintas comidas del da, aportan todos
los elementos necesarios para una adecuada nutricin (Tabla VIII).
TABLA VIII: NUTRIENTES, FUENTES, OBJETIVOS NUTRICIONALES Y RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES PARA LA POBLACIN ESPAOLA (Varela 1980)
Nutriente
Fuentes principales
Objetivos y recomendaciones
nutricionales
Hidratos de Carbono
Cereales y derivados
Leguminosas, leche, frutas y
verduras
Lpidos
Agua
Energa
Bebidas, alimentos
Carbohidratos (4 Kcal/gr)
Lpidos (9 Kcal/gr)
Protenas (4 Kcal/gr)
Calcio
Fsforo
Magnesio
Hierro
50 60% de la energa
polisacridos / oligosacridos (4:1).
No existen necesidades mnimas,
(recomendable ms de 125 g/da)
30% de la energa
AGS (7-10%),
AGM (10-15%)
AGP (8-10%)
(2-6% de ac. Linoleico)
1 ml/kcal
Segn actividad:
- Sedentaria 30-35 Kcal/Kg
- Ligera 35-40 Kcal/Kg
- Pesada40-70 Kcal/Kg
600-850 mg/da
600-850 mg/da
300-400 mg/da
10-18 mg/da
Zinc
Yodo
Selenio
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Tiamina (B1)
Riboflavina (B2)
Niacina (PP)
Piridoxina (B6)
cido flico
Cobalamina (B12)
15 mg/da
95-140 g/da
70 g/da
750 g ER/da
2,5 g/da
10 mg/da
80 g/d
46
PARTE 2: DIETTICA Y
N raciones: 3-5
Equivalencias:
Pan 50-60 g
Arroz o pasta (cruda) 60-80 g
Patatas 180-200 g
Legumbres (crudas) 50-80 g
DIETOTERAPIA
N raciones:
Verduras: 2-4
Frutas: 2-3
Equivalencias:
Verduras en general 200-250 g
Frutas en general 130 g
Cantidad diaria: 50 g
Equivalencias: 1 cuch. = 10 gr
N raciones: 2-4
N raciones: 2
Equivalencias:
Leche 200 ml
Yogur 2 unidades
Requesn o queso fresco 120-180 g
Queso semicurado 40 g
Queso curado 15 g
Equivalencias:
Carnes 80-100 g
Pescado 130-150 g
Jamn cocido 110 g
Huevos 2U
Pollo 1/4
2
2
3
2
2
3
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
47
tiene cantidades importantes de protenas, calcio, vitaminas del grupo B y menores, aunque significativas, de cinc y vitamina A (excepto en la leche desnatada).
Con el trmino leche se designa especficamente la leche de vaca, pues es la ms
consumida en nuestro medio, ya que la obtenida de otros mamferos o de semillas y frutos suele denominarse con el nombre de la especie (leche de cabra, leche de oveja, leche
de almendras).
COMPOSICIN DE LA LECHE ENTERA DE VACA
Las protenas de la leche poseen alto valor biolgico, es decir, contienen todos los
aminocidos esenciales necesarios para la construccin de nuestros propios componentes
proteicos, siendo las protenas lcteas ms abundantes, casena, lactoglobulina y lactoalbmina en menor proporcin. La casena es una protena que se caracteriza por tener un elevado valor biolgico, aunque esta calidad proteica no llega al de la protena patrn. Pero a
pesar de esta elevada calidad proteica, la casena lctea bovina no es exactamente idntica desde el punto de vista de composicin de aminocidos a la casena de la leche humana, comportndose como una protena extraa al organismo pudiendo generar reacciones alrgicas, como a veces ocurre en el nio pequeo, motivo por el que no se aconseja su consumo hasta los 18 meses o ms, debiendo emplearse leches adaptadas.
Desde el punto de vista proteico, 250 ml de leche equivalen a unos 35 g de queso
semiseco, o a unos 50 g de carne. La leche desnatada conserva el mismo valor proteico
que la entera y tambin igual aporte de calcio y lactosa, aunque pierde las vitaminas liposolubles (A y D), adems de la grasa correspondiente. Los aminocidos de la leche se complementan muy bien con los de los cereales, de tal forma que ingiriendo estos dos alimentos juntos se consigue un aporte de protenas de mejor calidad.
La lactosa es el azcar contenido en la leche, siendo qumicamente un disacrido
de fcil digestin y rpida absorcin. Es el nico glcido de origen animal.
La grasa est constituida principalmente por triglicridos de cidos grasos saturados, de cadena corta, media y larga. Slo una tercera parte corresponde a cidos grasos
poliinsaturados, y contiene unos 14 mg de colesterol/100 ml.
La leche es una fuente importante de calcio, ya que contiene 100-130 mg/l00 ml,
adems de 90-100 mg de fsforo/l00 ml.
El valor nutritivo de las leches concentradas o evaporadas es ms elevado como
consecuencia de su menor contenido en agua, aunque al diluirlas, segn las instrucciones
del etiquetado, suponen un aporte en nutrientes muy parecido.
CLASIFICACIN DE LA LECHE
Podemos encontrar diferentes tipos de leche, en funcin del proceso industrial al
que haya sido sometida.
I. Modificacin en el contenido de agua
a. Leche concentrada: es leche pasteurizada que ha sido privada de parte de su
agua de composicin. Una vez diluida con la cantidad de agua correspondiente,
se obtiene una leche equivalente a la leche pasteurizada.
48
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Refrigeracin.
Traslado a la central lechera.
Centrifugacin y almacenamiento.
Homogeneizacin. Proceso de filtracin mediante el cual se disminuye el volumen de los glbulos de grasa de la leche para evitar que se acumulen en la
superficie de sta.
5. Higienizacin o pasteurizacin. La leche es sometida a un tratamiento trmico
mediante el cual es calentada a 75-90 C durante unos segundos y posteriormente enfriada. Este tratamiento destruye todos los grmenes patgenos. Esta
leche puede consumirse directamente, sin ser tratada. La pasteurizacin es el
proceso trmico que altera menos el sabor de la leche y su valor nutritivo, aunque su perodo de conservacin es limitado. Debe consumirse en el plazo de 23 das y mantenerse en el frigorfico. En el mercado puede encontrarse tambin
con la denominacin de leche fresca.
6. Esterilizacin. La leche esterilizada es la que ha sido sometida a una temperatura
de 105-110 C durante 20-30 min. Este tratamiento destruye todos los microorganisrnos que contiene. Este mtodo produce una caramelizacin de la lactosa,
por lo que la leche presenta un color ms tostado y un sabor ms dulce.
Actualmente se utiliza mucho el sistema de esterilizacin UHT (Uperised High
Temperature). La leche se calienta a una temperatura de 140-150 C durante 23 segundos, e inmediatamente es enfriada y envasada en condiciones aspticas.
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
49
Mediante este tratamiento se consigue una alteracin mnima del contenido nutritivo y del sabor, al mismo tiempo que se obtiene una buena conservacin (durante meses sin necesidad de mantenerla en el frigorfico si el envase est cerrado).
DERIVADOS LCTEOS
Se entiende por derivados lcteos todos aquellos productos que se forman partiendo de la leche, como son las leches fermentadas y los quesos.
Leches fermentadas
Bajo el trmino de leche fermentada se engloban aquellos productos de consistencia semislida en las que el fenmeno ms importante es la transformacin de la lactosa en cido lctico u otros componentes, debido a la accin de microorganismos especficos que se adicionan a la leche.
El cido lctico formado acta sobre el componente proteico de la leche, modificando el estado coloidal de la misma, formando un cogulo, que es el que dar la consistencia
final. La accin de los microorganismos no slo se extiende a la fermentacin de los carbohidratos sino a otros macronutrientes que, adems de conferirle ciertas carctersticas nutricionales, son tambin determinantes de la consistencia, gusto y aroma fundamentalmente.
Leches fermentadas cidas: Yogur
El yogur se obtiene a partir de la accin de ciertas bacterias saprofitas (Lactobacillus
bulgaricus y Streptococcus thermophilus), las cuales producen una transformacin parcial
de la lactosa en cido lctico y una mayor consistencia por la coagulacin de sus protenas.
En la actualidad se comercializan leches fermentadas con otros microorganismos
distintos a los tradicionales como los bifidobacterium bifidum, lactobacilus casei, o el lactobacilo acidfilo 1, que adems de conferir al yogur un sabor y consistencia distinta, tienen
un efecto interesante sobre la flora colnica. Su conservacin es superior a la leche fresca
o pasteurizada, como consecuencia del descenso del pH (4,2). Su valor nutritivo es similar
al de la leche de la que se parte, si bien su tolerancia digestiva es mayor, probablemente
como consecuencia de los cambios en sus principios inmediatos.
La ingestin de yogur puede resultar interesante en ciertas situaciones patolgicas,
como en la insuficiencia heptica, pues existe una gran produccin de iones amonio (como
consecuencia de la actuacin sobre los alimentos proteicos de la flora ureasa positiva del
intestino), que pueden precipitar, tras su absorcin intestinal, el coma heptico. En este sentido se ha intentado evitar esta alta produccin de amonio por modificacin de la flora
intestinal sustituyendo las bacterias ureasa positiva por una flora acidfila.
Leches fermentadas cido-alcoholicas
I. Kefir. El kefir es el producto de la fermentacin lctica de la leche de oveja o cabra.
Se prepara utilizando granos de kefir (Bacterium caucasicum,Torulopsis lactis, Streptococus
casucasicus). Es un producto lcteo, de sabor bastante agrio y consistencia espumosa producida por una doble fermentacion, cido-alcohlica (<1g/100 de alcohol etlico) con formacin de dixido de carbono (CO2). Es originario de la regin del Cucaso.
50
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
2. Kumiss. Es muy similar al kefir, pero elaborado con leche de yega. Originario
de Rusia.
3. Cuajada. Es el producto resultante de coagular la leche mediante calor y cuajo
(renina), de tal modo que se obtiene una masa de cierta consistencia y de elevado valor
proteico dada su riqueza en casena. La cuajada es, asimismo, rica en calcio y tiene niveles
de grasa y colesterol inferiores a los de la leche de la que se parti.
En la elaboracin de la cuajada se pierden aquellos nutrientes que quedan en el
suero que no retuvo el cogulo. Por otra parte, el poco suero que puede quedar atrapado en el cogulo es el que se elimina si el producto resultante que se pretende es la elaboracin de queso.
4. Requesn. Este producto se obtiene a partir de la coagulacin del suero por calor,
resultando una masa blanca, mantecosa, sin costra y de consistencia blanda y friable. Destaca
por su riqueza en protenas sricas o solubles, de elevado valor biolgico y en calcio.
5. Queso. El queso es el producto fresco o madurado, slido o semislido, obtenido por separacin del suero, despus de la coagulacin de la leche natural, entera, semi
o desnatada, por la accin del cuajo u otros coagulantes apropiados.
Existe una gran variedad de quesos de produccin espaola, sin contar los quesos
extranjeros, cada vez ms numerosos en nuestros mercados. A pesar de su gran diversidad, tienen siempre en comn su riqueza en protenas, materias grasas, calcio y sodio. El
contenido en glcidos de los quesos es casi nulo. Slo el queso fresco contiene pequeas
cantidades de lactosa y cido lctico, que desaparecen totalmente a lo largo del proceso
de maduracin. Los quesos se pueden clasificar segn su:
a. Proceso de elaboracin:
Frescos. Son de elaboracin reciente, no habiendo sufrido ninguna transformacin ni fermentacin excepto la lctica. Desde el punto de vista nutritivo
contienen menor cantidad de grasa que los quesos maduros.
Madurados. En su proceso de maduracin fermentan y pierden agua por lo
que aumenta su densidad nutricional (protenas, calcio y grasa), siendo sta
proporcional al tiempo de curacin.
Fundido. Se obtiene por la mezcla, fusin y emulsin de una o ms variedades
de quesos con o sin adicin de agentes emulsionantes y otros productos, lcteos o no.
b. Contenido en grasa:
Extragrasos. Con un contenido en grasa mayor o igual al 60%.
Grasos. Con un contenido comprendido entre el 45-60%.
Semigrasos. La grasa oscila entre el 25-45%.
Semidesnatados. Con un porcentaje de grasa que va desde el 10 al 15%.
Desnatados. Con un contenido inferior al 10%.
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
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52
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
el pan y las pastas alimenticias. Si los cereales o sus derivados se consumen previa extraccin de las envolturas, se dice que estn refinados. Si se utiliza el grano entero (a excepcin de la envoltura ms externa, que se elimina) se conoce como cereal completo o integral. Por tanto el valor nutritivo de los cereales o sus derivados, harinas, pan o pastas
depender del grado de extraccin al que se haya sometido.
COMPOSICIN DEL GRANO CEREAL
Endosperma:
Almidn 75%
Protenas
(BVB):
Gluten
Ceina
Oricenina
82%
Aleurona:
Protenas
(AVB)
6,5%
Germen (3,5%):
Protenas (AVB)
Grasa (AGPI)
Vit E
Teg. Externos:
Fibra: Celulosa
Vit B1
8,5%
Pan
Es el producto resultante de la coccin de una masa obtenida por mezcla de harina (generalmente de trigo), sal y agua, fermentada por adicin de levaduras activas. En el
pan se distingue la parte externa y dura, que es la corteza, cuya densidad nutricional es
superior a la parte interna o miga, pues su contenido en agua es menor, siendo interesante tenerlo en cuenta en las dietas hipocalricas pues a igualdad de peso, el pan tostado (biscotes) o la corteza aportaran ms valor energtico a la dieta que el pan fresco o la miga.
El valor nutricional del pan blanco e integral, junto con otros cereales, se muestran
en la Tabla IX, mientras que la Figura 7 recoge distintas clasificaciones del pan.
Actualmente, la mayor parte de las harinas utilizadas en la elaboracin de panes,
pastas, etc. son muy refinadas. Este refinamiento empobrece el cereal, disminuyendo su
aporte en fibras, protenas, sales minerales y vitaminas. El pan de consumo ms frecuente
en nuestro pas es el de harina de trigo. Esto se debe a que la composicin de la harina de
trigo, especialmente de sus protenas denominadas gluten, absorben gran cantidad de agua,
lo cual permite obtener una masa muy dctil, siendo por ello el cereal ms panificable.
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
Pan blanco
Pan integral
Arroz blanco
Arroz integral
Pastas
Kcal
Pro
g
G
g
HC
g
Fibra
g
Fe
mg
Ca
mg
255
183
350
350
375
7
8
7.6
8
12.8
0.8
1.4
1.7
1.1
1.5
58
49
77
77
82
4
9
0.3
1.2
2
1
2.2
0.8
0
3.5
19
21
10
50
22
Folato Niacin
mcg
EN
0
22
0.5
3
3.8
4.6
2
PAN. CLASIFICACIN
Segn el cereal empleado
Segn el grado de extraccin de la harina empleada:
Blanco
Semiintegrales
Integrales
Segn la cantidad de agua empleada:
Candeal o normal: menos agua
Flama: ms agua
Biscotes
Panes enriquecidos: gluten, viena, francs, fibra, vitaminas
Figura 7: Clasificacin del pan
Pastas
Las pastas son los productos obtenidos por desecacin de una masa no fermentada, elaborada por smolas, semolinas o harinas procedentes de trigo duro, semiduro o
trigo blando y sus mezclas con agua. A diferencia del pan, la harina para elaborar pasta de
calidad superior, proviene del trigo duro, variedad tpica del rea mediterrnea.
Existen distintos tipos de pastas alimenticias en funcin de la materia prima utilizada en su elaboracin, o bien por la adicin a sta de otros componentes. As podemos
citar adems de las pastas alimenticias simples, las semiintegrales e integrales y las pastas
compuestas, a las que en su elaboracin se le aade gluten, soja, huevos, leche, verduras,
legumbres. Las pastas simples o compuestas pueden ir rellenas de carne, queso, o verduras (tortelini, ravioli, etc.).
Aparte del valor nutricional, la pasta tiene aspectos alimenticios de gran importancia en la alimentacin habitual, destacando los siguientes: permite gran variedad de platos,
por la diversidad existente en cuanto a tipos de pasta y modos de preparacin, resultan
econmicos, son fciles de preparar y resultan apetecibles para todas las edades.
Arroz
Despus del trigo, el arroz es el cereal ms consumido en el mundo, aunque a diferencia de aquel, se ingiere como grano en la totalidad de los casos. La estructura y composicin del grano de arroz es anloga a la de otros cereales. Su protena caracterstica es
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
350-386 Kcal
4.4-7.9%
0.2-0.4%
84-91%
0.8-10%
TUBRCULOS
Son engrosamientos de las races de ciertas plantas. Incluye alimentos como la patata, el boniato, la batata, y la mandioca, todos ellos con un valor nutricional semejante. Este
grupo tambin incluye la chufa, si bien constituye la excepcin como consecuencia de su
alto contenido en grasa (25%).
Patata
La patata posee en su composicin un porcentaje elevado de agua, y glcidos.
Apenas contiene lpidos y sus protenas son consideradas de aceptable valor biolgico. Son
TABLA XI: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g
DE PATATA
Energa
Agua
Protenas
Glcidos
Fibra
Minerales
Vitaminas
86 Kcal
75%
2-3%
18%
2%
K
C, Niacina
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
tambin ricas en vitamina C, aunque sta se oxida con facilidad al pelarlas, al trocearlas o
con la exposicin prolongada al aire.
Precisa de coccin para la digestibilidad completa de su fcula. Los mtodos culinarios ms aconsejados para este alimentos son el vapor, el horno o la coccin en agua
con piel, ya que sta preserva sus cualidades nutritivas (Tabla XI).
LEGUMBRES
Las legumbres generalmente se presentan como granos secos separados de las vainas donde se encuentran (lentejas, garbanzos, alubias, judas blancas) o tambin en su forma
fresca o congeladas como en el caso de las habas y los guisantes. La soja es tambin una legumbre de gran inters nutricional, aunque con poca repercusin en la dieta de nuestro pas.
Son alimentos muy interesantes desde el punto de vista nutritivo. Forman parte de
este grupo por su contenido en almidn, aunque tambin son ricos en protenas, fibra,
algunas vitaminas como la tiamina y niacina y minerales como el calcio y hierro (Tabla XII).
TABLA XII: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g
DE LEGUMBRES
Energa
Agua
Protenas
Glcidos
Lpidos
Fibra
Vitaminas
Minerales
317-422 Kcal
12%
18-24%
60-65%
1,5-5%
4-7%
B1, B2, Niacina
P, K, Fe, Ca, Zn
Las legumbres son una importante fuente de protenas de alta calidad en aquellos
pases donde hay poca produccin de protenas animales. Para mejorar la calidad proteica
de las leguminosas pueden complementarse, ya que las legumbres son ricas en lisina pero
tienen como aminocido limitante la metionina.As, pueden ser complementadas con cereales y verduras (ricas en metionina).
La cubierta fibrosa de las legumbres est constituida por fibra hidrosoluble (galactomanos) y de la que conviene destacar su efecto beneficioso en ciertos procesos patolgicos como la diabetes (Figura 8). Cuando se elimina esta cubierta, mejora su digestibilidad y disminuye el meteorismo que pueden producirse como consecuencia de la degradacin de la fibra por la flora bacteriana del colon.
A la hora de su preparacin conviene tener en cuenta los siguientes aspectos:
Cuando las legumbres son secas precisan de un tiempo de remojo previo a su
preparacin, para rehidratarlas, aunque en el mercado actualmente se encuentran variedades de algunas de ellas, como las lentejas que han sido tratadas para
acortar el tiempo de remojo y coccin.
No conviene aadir bicarbonato al agua de remojo, pues el medio bsico reduce el valor vitamnico.
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Aconsejado
Diabetes
Estreimiento
Hiperlipidemias
D. Hipercalricas
FRUTOS SECOS
En este grupo se incluyen: almendras, avellanas, cacahuetes, piones, nueces, castaas. Son alimentos con una alta densidad energtica y nutricional, por lo que se podran
incluir en diferentes grupos, debido a su composicin. Se podran incluir, por su alto contenido en protenas, en el grupo de las carnes o, incluso, en el de las grasas, por su alto
contenido en dicha sustancia, con un predominio de cidos grasos poliinsaturados. No obstante y dado su alto contenido en hidratos de carbono, fibras y minerales, permiten que
tambin se puedan incorporar en el de los cereales.
Su uso ms frecuente es como suplemento nutritivo, en aperitivo, como postre o
mezclado con cereales de desayuno (Tabla XIII).
TABLA XIII: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g
DE FRUTOS SECOS
Energa
Agua
Protenas
Glcidos
Lpidos
Fibra
Vitaminas
Minerales
199-675 Kcal
5%
4-23%
40-6%
2,6-66%
2,4-14%
B1, B2, Niacina, A. Flico
CA, Fe, P, K, Mg, Na
Frecuencia diaria
N Raciones: 4-6
Frecuencia semanal segn tipo
alimentos:
Pan: >7 veces
Legumbres: 3-4 veces
Pastas: 2-4 veces
Arroz: 2-4 veces
Patatas: 4-6 veces
Figura 9: Farinceos: Ingesta recomendada
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
En recientes estudios sobre consumo y hbitos alimentarios en Espaa, se ha podido observar un descenso importante en el consumo de alimentos de este grupo. A consecuencia de este descenso, se cree conveniente recomendar un aumento en la ingesta de
hidratos de carbono, fundamentalmente en los primeros platos, sin que esto suponga un
incremento del aporte energtico global. La Figura 9 recoge la frecuencia semanal recomendada para la ingesta de los distintos alimentos que conforman el grupo de farinceos.
GRUPO DE LAS VERDURAS Y HORTALIZAS
A pesar de que las verduras y las hortalizas forman una amplia gama de alimentos,
pueden ser reunidas en un mismo grupo, ya que los nutrientes que aportan son similares.
Son alimentos en general de bajo contenido energtico, ya que casi un 80 % de su composicin es agua. Aportan vitaminas A y C principalmente y una considerable cantidad de
fibra vegetal. Las verduras y las hortalizas ms verdes son ms ricas en carotenos (por ello,
es un error comer slo la parte ms blanca de la lechuga, por ejemplo). Dada la variabilidad en la riqueza de vitaminas y minerales que contienen los alimentos de este grupo,
debe recomendarse la ingesta variada de verduras y hortalizas, debiendo consumirlas en
forma cruda, como ensaladas y cocidas (Tabla XIV).
TABLA XIV: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g
DE VERDURAS
Energa
Agua
Protenas
Glcidos
Lpidos
Fibra
Vitaminas
Minerales
14-33 Kcal
>80%
1%
1,2-10%
0%
1-3,4% Celulosa, hemicelulosa, lignina
Beta-carotenos, C
(25-50 mg), cido flico, B1, B2
K, Fe (0,5-4 mg),
Ca (11-113 mg), Zn, Mg
La fibra que aportan los productos vegetales no se absorbe en el aparato digestivo, captando al mismo tiempo agua, por lo que aumenta el volumen de los residuos fecales y favorece el trnsito a travs del intestino. En este sentido, se puede afirmar que el
consumo de verduras y hortalizas es una de las mejores formas de prevenir el estreimiento, as como diversas patologas, algunas de cierta gravedad.
CONSEJOS PARA PREPARAR Y COCER LAS VERDURAS
La coccin modifica la consistencia de los vegetales, su color y sabor, lo que tiene
poca incidencia diettica. En cambio, provoca la destruccin parcial de vitaminas hidrosolubles que pasan al lquido de coccin, en particular B y C. Las prdidas pueden abarcar del 25 al 60 %, segn el mtodo de coccin empleado. Los minerales, que no se
destruyen por la accin del calor, pasan tambin al lquido de coccin. Las prdidas se
producen por:
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Oxidacin.
Altas temperaturas.
Largo tiempo de coccin.
Disolucin en el lquido de cocin.
Estas prdidas pueden minimizarse teniendo en cuenta las siguientes precauciones:
1. Siempre que sea posible, las hortalizas debern cocinarse al horno y con la piel
(pimientos, berenjenas, patatas, etc.).
2. Si se preparan hervidas o al vapor, se evitar pelarlas.
3. Cuando sea necesario cortarlas, se realizar en grandes porciones para conseguir la menor superficie de contacto con el agua.
4. La cantidad de agua utilizada ser mnima, y la coccin se efectuar en un recipiente tapado (siempre que la verdura lo permita). Es aconsejable el uso de las
ollas a presin o las de cierre hermtico, pues acortan los tiempos de cocin. La
coccin al vapor es uno de los mtodos culinarios ms adecuado.
5. El lquido de coccin podr utilizarse para hacer sopas o purs, aprovechando as
las sustancias solubles.
6. El lquido de coccin ser el mnimo para cocer el alimento a fuego rpido
durante un corto espacio de tiempo.
7. Debe evitarse los recalentados sucesivos.
8. Siempre que la preparacin lo permita, conviene aadir unas gotas de zumo de
limn o vinagre, ya que el medio cido por lo general protege las vitaminas.
9. No es conveniente dejar las verduras demasiado tiempo en remojo, sobre todo
si se han cortado.
La coccin, realizada de forma adecuada, mejora la digestibilidad de las verduras, al
dextrinar parcialmente los almidones, modificando as las fibras vegetales.
GRUPO DE LAS FRUTAS
La funcin de las frutas en nuestro organismo es bastante parecida a la de las verduras y hortalizas, dado que tambin actan bsicamente como alimentos reguladores,
proporcionando vitaminas y sales minerales, aunque en el caso de las frutas la cantidad de
hidratos de carbono es bastante elevada y ello las convierte en alimentos ms energticos. Estos hidratos de carbono estn formados principalmente por monosacridos y disacridos (fructosa y sacarosa), por lo que son azcares de fcil digestin y rpida absorcin.
Slo puede encontrarse almidn (hidrato de carbono complejo) en el pltano poco
maduro, que lo contiene en abundancia. A medida que la fruta madura, este almidn se
transforma en azcares simples de absorcin ms rpida.
Gran parte de la fibra alimentaria (pectinas, hemicelulosas) desaparece una vez se
ha mondado la fruta, de manera que normalmente aporta menos fibra que las verduras
y hortalizas.
El contenido de grasa en la mayora de las frutas es inapreciable, excepto en el caso
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
del aguacate (16%) y el coco (60%), predominando en este ltimo los cidos grasos saturados a pesar de su origen vegetal (Tabla XV).
La produccin de frutas en nuestro pas es rica y variada, tanto por el aroma y
sabor como por la diversidad de colores que presentan y que nos predisponen de buen
grado a su ingestin, por lo que su consumo es relativamente fcil. Forma parte de nuestro comportamiento alimentario tomar postre despus de las principales ingestas, normalmente diferentes tipos de fruta, dependiendo de la poca, aunque con bastante facilidad se sustituyen estos postres por otros, como helados, cremas o dulces, sobre todo los
nios. Esta sustitucin no es adecuada si se hace de manera habitual, debiendo realizarse
slo en ocasiones especiales (Figura 10).
TABLA XV: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE FRUTAS
Energa
Agua
Protenas
Glcidos
Lpidos
Fibra
Vitaminas
Minerales
25-83 Kcal
>80%
1%
6-20%
0%
1-3,4% Pectina, hemicelulosa, lignina
Beta-carotenos, C (25-50 mg),
cido flico, B1, B2
K, Mg, Fe, Ca
Frecuencia diaria
N Raciones: 2-4
1/2 verdura cruda
(ensaladas)
1/2 verdura cocida
N Raciones: 2-4
1/2 frutas ctricas
1/2 frutas no ctricas
El mercado ofrece un gran nmero de bebidas con sabor a frutas. La mayor parte
de estos productos aromatizados contienen sobre todo azcar, conservantes y aromatizantes y, algunos, vitamina C. No forman parte del grupo de alimentos que estamos tratando, ni como frutas, ni como zumos, ya que el nico elemento nutritivo que pueden contener es la vitamina C aadida. ltimamente han aparecido en el mercado diferentes preparados de zumos de fruta con elevados contenidos de frutas naturales, incluso del 100
%, que han de considerarse como una racin de fruta (un vaso), si bien han perdido el
contenido de fibra propia de dichos alimentos.
GRUPO DE LAS CARNES, PESCADOS, HUEVOS
Los alimentos de este grupo son especialmente ricos en protenas de alto valor
biolgico, as como en grasas, hierro, vitaminas B1, B12, niacina y cido flico.
60
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
CARNES
Las ms consumidas en nuestro pas son las de ternera, buey, cordero, pollo y
conejo. La cantidad de grasa es lo que vara ms de unas carnes a otras. Estas grasas estn
constituidas principalmente por cidos grasos saturados de cadena larga, con poca cantidad de insaturados, y adems contienen colesterol, como todos los productos animales
(Tablas XVI y XVII).
TABLA XVI: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g
DE TEJIDO MUSCULAR
Agua
Protenas
Glcidos
Lpidos
Vitaminas
Minerales
Bases Nitrogenadas
70% (50-80%)
20% (16-22%)
1%
4% (2-25%)
Niacina, B2, B12 (25-50% RDA)
Fe, P, K
(Hipoxantina, xantina, adenina y guanina)
Grasa
Hierro (mg)
Caballo
Ternera
Cordero
Cerdo
Pollo
Conejo
Hgado
Embutidos
Foiegras
2%
10%
24%
25%
8%
5%
4,5%
30-50%
42%
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
8
2
5,5
2. Segn su color: Carnes rojas o blancas. Su color depende de la cantidad de mioglobina (pigmento muscular que contiene mucho hierro). La cantidad de hierro
es considerablemente superior en las vsceras, aunque la cantidad de protenas
no vara prcticamente de unas a otras.
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
61
3. Segn su grasa: Carnes magras o grasas. La grasa puede ser visible, tejido adiposo que acompaa al tejido muscular, o invisible de constitucin, de la cual encontrarnos en todas las carnes. La cantidad de grasa puede variar del 2 al 25 % de
unas carnes a otras, siendo las menos grasas la de caballo, ternera, pollo, pavo y
conejo, intermedia la de buey y ciertas piezas de cerdo y cordero, y muy grasa la
de cerdo en general y algunas aves (pato).
Vsceras
Son los rganos y partes no musculares de los animales. Estn constituidas anatmicamente por fibras cortas, por lo que su masticacin a veces resulta ms fcil que la de
la carne.
Las vsceras pueden ser rojas, como el hgado, el rin y el corazn, que contienen
tantas protenas como las carnes, son ricas en hierro, contienen algo ms de colesterol y
vitaminas liposolubles. Un segundo grupo se denominan blancas, como el tutano, los
sesos y las criadillas, que a diferencia de las otras tienen un elevado contenido en grasa y
colesterol. Esta grasa contiene un poco de fsforo, y por este motivo gozaron de mucho
prestigio en alimentacin infantil. Actualmente se sabe que el aporte de fsforo a partir
de estas fuentes no guarda relacin con el mayor desarrollo estructural ni funcional del
sistema nervioso.
Estos alimentos deben incorporarse a la alimentacin, en la medida en que sta
debe ser lo ms variada posible, es decir, consumirlos de vez en cuando.
Aves
Sus protenas poseen el mismo valor biolgico que el resto de las carnes. La carne
de las aves, una vez extrada la grasa que se encuentra concentrada debajo de la piel y
junto a las vsceras, resulta muy magra.
Los mtodos de crianza de las aves pueden hacer variar las cualidades organolpticas, pero no las nutricionales, siendo recomendable consumir piezas no inferiores a 1,5
kg de peso. Por debajo de este peso, hay demasiado desperdicio y los tejidos estn poco
formados, siendo ms elevado el contenido en agua de la carne.
Elaborados crnicos y embutidos
El valor nutritivo de toda la charcutera es muy difcil de precisar, ya que la legislacin permite la adicin de mltiples sustancias. En general, contienen carne, grasa, harina
de trigo o soja, sales de sodio y de potasio en cantidad limitada, aromatizantes, nitratos,
fosfatos, cido ascrbico y otros aditivos.
El Cdigo Alimentario espaol diferencia el jamn o paletilla cocida, el cual no
puede contener harina ni aditivos, de otras nomenclaturas empleadas para productos
parecidos. El grado de digestibilidad de las carnes depende de la cantidad de tejido conjuntivo y de la grasa de cada pieza, as como de la forma de coccin.
PESCADOS
El pescado, al igual que la carne, carece de glcidos.Tiene un porcentaje algo inferior de protenas porque contiene ms agua, pero stas son de igual calidad nutritiva.
62
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
CRUSTCEOS
ALIMENTO
(100 g)
PROTENAS
(g)
GRASA
(g)
Colesterol
(mg)
Merluza
Bacalao
Sardinas
Gambas
Mejillones
16
14
20
20
10
2
1
8
3
2
22
44
80
125
150
Fe, P, K,
Na, I, D
B12
AVB
AA
limitante
triptfano
AGPI
(Omega 3)
Vit
liposolubles
MOLUSCOS
CEFALPODOS
Figura 11: Pescados. Clasificacin y contenido medio en algunos nutrientes por 100 g
Con relacin a las sales minerales, el pescado es rico en yodo, fsforo, potasio, calcio y magnesio, mientras que en su contenido en vitaminas destacan las vitaminas A, D y
el grupo B.
El pescado contiene muy poco tejido conjuntivo y el pescado blanco, adems, muy
poca grasa, por lo que se digiere con facilidad. Cabe recordar que el pescado congelado
tiene igual valor nutritivo que el fresco, siempre que la congelacin, conservacin y descongelacin, hayan sido adecuadas.
HUEVOS
El huevo es el alimento que contiene las protenas de ms alto valor biolgico, no
existiendo ninguna diferencia nutricional entre los huevos de cscara oscura o blanca. El
huevo consta de cscara, clara, yema y cmara de aire (Figura 12). El peso representa un
10 % para la cscara, 30 % para la yema y 60 % para la clara o albmina.
La cscara est formada por carbonato y fosfato clcicos.
La clara contiene albmina, agua, sodio y algo de vitamina B12.Tambin contiene sustancias como la avidina y el ovomucoide, que actan como antinutrientes. La coccin, inac-
PARTE 2: DIETTICA Y
63
DIETOTERAPIA
tiva estas sustancias. Por dicho motivo, la clara de huevo no se aprovecha completamente
si no est cocida o en emulsin. Debido a esto, debe desmitificarse el aducido alto valor
nutritivo de los huevos crudos.
CSCARA
Color = Raza
YEMA
Protena AVB
AGS
Colesterol
CLARA
Protena AVB
Agua
Avidina y Ovomucoides inhiben accin
de la biotina y tripsina
64
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
oleosa, existe otra no oleosa, que es la denominada fraccin insaponificable, que contiene
diversos componentes como vitaminas, que tambin poseen un significativo valor nutricional como los carotenos, tocoferoles y compuestos fenlicos con una funcin antioxidante.
Dado que el exceso de grasas de procedencia animal ha sido implicado como factor precursor de enfermedades cardiovasculares y de algunos tumores, recomendamos la
utilizacin de aceites vegetales, sobre todo de aceite de oliva, mucho ms beneficiosos para
el organismo, debido a su elevado contenido en cidos grasos monoinsaturados (Figura 14).
EFECTOS BENEFICIOSOS DEL CONSUMO DE DIETAS RICAS EN
ACEITE DE OLIVA SOBRE LA SALUD
APARATO DIGESTIVO
Disminuye la secrecin de
cido gstrico
Mejora el vaciamiento de
la vescula biliar
Mejora la funcin del
pncreas
Facilita la absorcin
intestinal de diversos
nutrientes
DIABETES
Mejora la evolucin del
enfermo diabtico
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Disminuye el colesterol
Disminuye la presin
arterial
EFECTOS
ANTIOXIDATIVOS
Disminuye en gran manera
la oxidacin celular
FRITURA: NORMAS
Calentar a fuego moderado
No dejar humear el aceite
Debe filtrarse inmediatamente despus
Puede utilizarse un mximo de 5 o 6 frituras
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Debe evitarse que en las cocciones los aceites humeen, ya que es indicativo de que
se estn quemando (Figura 15). El aceite quemado produce toxinas (acrolena), con produccin de sustancias de mayor o menor toxicidad, a largo plazo, por modificaciones de su
estructura qumica.
Los aceites vegetales de oliva, girasol, soja o maz, han de formar parte de la dieta
en cantidades moderadas. Se recomiendan entre 30 y 50 ml (de 3 a 5 cucharadas soperas), ya que son una fuente importante de energa, de cidos grasos esenciales y de vitamina E. Un gramo de cualquier aceite equivale a 9 kilocalorias.
Margarinas
Son sustitutos alimenticios de la mantequilla, que pueden diferenciarse qumicamente en mayor o menor grado segn los aceites y grasas utilizados para su elaboracin.
Las margarinas pueden ser mixtas (grasas animales y vegetales) o vegetales. Se obtienen
por un tratamiento qumico denominado hidrogenacin; de este modo se produce una
saturacin artificial de los cidos grasos insaturados para darle una consistencia semislida.
GRASAS ANIMALES
Las grasas animales, al contener cidos grasos saturados, son slidas a temperatura
ambiente y contienen colesterol. La mantequilla, se elabora a partir del extracto graso de
la leche y no puede considerarse como un derivado lcteo, al igual que la nata. Contiene
aproximadamente un 80% de grasa, as como vitaminas, B1, A y D.
RECOMENDACIONES ALIMENTICIAS RESPECTO AL CONSUMO DE GRASAS Y ACEITES
En general, es aconsejable disminuir el consumo de grasa total de la dieta. Conviene
reducir el aporte de grasa saturada. Este objetivo se consigue reduciendo, especialmente
la ingesta de carnes, embutidos y mantequilla y de margarinas slo en el caso de un consumo excesivo. Se debe mantener o aumentar el consumo de pescados como fuente de
cidos grasos de beneficiosos efectos cardiovasculares. Usar preferentemente, aceite de
oliva frente a los de semillas. Esta eleccin se aprovecha de los efectos beneficiosos propios de este aceite y adems permite mantener nuestras tradiciones y cultura culinaria.
ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS
Hay alimentos que no estn comprendidos en estos seis grupos bsicos, por lo que
los denominamos alimentos complementarios, como son: los azcares, las bebidas refrescantes, estimulantes y alcohlicas y la sal.
AZCARES
El azcar puede considerarse un alimento superfluo, ya que proporciona exclusivamente energa que normalmente no es necesaria en nuestra sociedad. Adems, el exceso
de azcar, especialmente si se toma a travs de caramelos, bombones y pastelera en general, puede ser causa directa de caries dentaria y de sobrepaso.
En este grupo se incluyen el azcar comn, los pasteles y los dulces y, en general,
aquellos alimentos en los que para su elaboracin se precisa gran cantidad de azcar. Los
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
67
productos de pastelera, adems de la gran proporcin de azcar que contienen, se elaboran con bastante grasa animal (manteca, mantequilla), por lo que se aconseja consumirlos con moderacin.
BEBIDAS REFRESCANTES
Se consideran bebidas refrescantes las colas, naranjadas, limonadas, etc., que estn
compuestas normalmente de agua, azcar, colorantes y aditivos varios, que suponen una
aportacin energtica no prevista o innecesaria (100 ml de cola contienen unos 10 g de
azcar). Es preciso, pues, limitar su consumo, especialmente en las personas con tendencia
a la obesidad (200 ml de cola y otros refrescos, equivalente a un vaso, suministran aproximadamente 80 a 110 kcal de energa).
BEBIDAS ESTIMULANTES
Se incluyen el caf, el t y las colas. Contienen sustancias como la cafena y la tena
que actan sobre el sistema nervioso y que, cuando se consumen grandes cantidades, pueden provocar trastornos, como el insomnio. Debe procurarse no abusar de dichas bebidas y menos an cuando las endulzamos con azcar.
BEBIDAS ALCOHLICAS
Proporcionan energa a travs del alcohol que contienen. Dicha energa no podemos considerarla til, ya que el alcohol es causa de muchos trastornos y empeora otros,
por lo que debe considerarse perjudicial para el organismo. Las bebidas alcohlicas no han
de formar parte de nuestra alimentacin cotidiana. Esto no supone que no puedan introducirse de forma moderada bebidas alcohlicas de baja graduacin (vino, cava, etc.), ya que
forman parte de nuestra gastronoma y de nuestra cultura, pero es preciso reducir su consumo. Las bebidas alcohlicas deben prohibirse a los nios, mujeres embarazadas y mujeres lactantes.
68
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
PARTE 2: DIETTICA Y
69
DIETOTERAPIA
No tiene limitaciones en cuanto a tcnicas culinarias, salvo las propias de tener que
elaborar muchos platos.
Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal
Protenas
(g)
Grasas
(g)
H carbono
(g)
1600-2200
60-80
60-80
200-300
En la actualidad los pacientes con esta dieta pueden elegir su men entre tres
opciones distintas en el mbito general y entre diez opciones en Onco-Hematologa y
Medicina Intensiva.
Esta dieta tambin puede ofrecerse sin sal a aquellos pacientes que tengan esta restriccin diettica.
2. Dieta lquida (Cdigo 03), sin sal (Cdigo 04)
a. Clara: Proporciona alimentos en estado lquido. Es una dieta de transicin. Est
indicada en sujetos en los que interesa proporcionar una adecuada hidratacin y nutricin
aportando lquidos fciles de absorber, con mnimo residuo intestinal y baja estimulacin
del tracto digestivo (postoperatorio, paso de nutricin parenteral a enteral, exploraciones
especiales...). La limitacin o inclusin de algunos alimentos o bebidas depender del proceso patolgico del paciente.
TABLA XVIII: DIETA LQUIDA CLARA: ALIMENTOS RECOMENDADOS
Tipo alimento
Producto
Caldos
Bebidas
Frutas
Dulces
Preparados comerciales
70
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Protenas
(g)
Grasas
(g)
H carbono
(g)
300-600
8-16
2,5
45-130
Ejemplo tipo:
Desayuno:
Media maana:
Comida y Cena:
Merienda:
Resopn:
1
1
1
1
1
1
Producto
Preparados comerciales
Caldos
Bebidas
Frutas
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
cos, como postoperatorios, diversas patologas digestivas, sndromes febriles, etc. Puede ser,
as mismo, con sal y sin sal.
TABLA XX: DIETA BLANDA: ALIMENTOS RECOMENDADOS
Grupos
Alimentos
Lcteos
Farinceos
Leche, yogur
Smola, patatas, arroz, pastas
alimenticias, pan de molde
Pollo y carnes magras
Pescado blanco
Jamn cocido
Carnes, pescados
Huevos
Frutas, verduras
Grasas
Otros alimentos
P. Culinarias
Frutas maduras
Aceite, mantequilla, margarina
Galletas tipo Mara
Mermelada
Infusiones suaves
Vegenat-3
Jamn a la jardinera
Ternera a la hortelana
Merluza con arroz y verduras
Estofado de ternera y jamn
Ternera a la jardinera
Pollo con arroz y zanahorias
Pavo a la jardinera
b. Blanda mecnica, de proteccin dental o fcil masticacin (Cdigo 19), sin sal
(Cdigo 20). Es una variante de la dieta blanda cuyo objetivo principal es facilitar su masticacin. Los alimentos han de poder ser triturados con el mnimo esfuerzo, no limita las
tcnicas culinarias siempre que stas no dificulten la masticacin. Indicada en pacientes con
problemas dentales, patologa quirrgica de la cavidad oral, farngea, esofgica, etc.
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
DIETAS TERAPUTICAS
1. Dietas con control de energa
La caracterstica principal de este grupo de dietas es la reduccin del valor calrico total, con el fin de conseguir un balance energtico negativo y reducir el peso del
paciente.
Desde el punto de vista nutricional se procurara que sean equilibradas aunque
incompletas por su bajo valor calrico y por tanto debe realizarse durante periodos de
tiempo cortos, bajo estrecha vigilancia medica, recomendndose la administracin conjunta de suplementos vitamnicos y minerales cuando el valor calrico es inferior a
1000 Kcal.
Estas dietas tienden a ser hiperproteicas y deben contener al menos 50 g de carbohidratos para evitar un balance nitrogenado negativo.
Las tcnicas culinarias de eleccin en la preparacin de los alimentos son: vapor,
hervido, plancha y horno, evitando los fritos, rebozados, estofados, guisados y salsas.
Pueden utilizarse todo tipo de especias y hierbas aromticas en la condimentacin
de los alimentos, as como el uso de la sal, excepto que exista contraindicacin.
Se excluirn o limitaran de la dieta cualquier alimento con alto contenido calrico
o graso: aceites, mantequilla, margarina, frutos secos, frutas grasas (aguacate, coco), quesos
curados, carnes grasas, bollera y pastelera, dulces, bebidas alcohlicas y refrescos.
a. Dieta hipocalrica 600 Kcal (Cdigo 33)
Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal
600
Racin diaria
de alimentos
Protenas (g)
42
Grasas (g)
15
H carbono (g)
65-75
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
Protenas (g)
42
Grasas (g)
25
H carbono (g)
100
Protenas (g)
45
Grasas (g)
38
H carbono (g)
120
Protenas (g)
60
Grasas (g)
40
H carbono (g)
150
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
calcio, tiamina, niacina, riboflavina y cido flico. Generalmente precisan tambin de restriccin de lquidos, que vara segn el estado del paciente.
Se aconseja suplir la dieta con un complejo vitamnico y de calcio.
TABLA XXII: DIETAS CON CONTROL PROTEICO: ALIMENTOS RECOMENDADOS
Grupos
Permitidos
Lcteos y Crnicos
Limitados
Prohibidos
Quesos curados
Cereales, Legumbres
Frutos secos, azcares
Azcar, miel
mermeladas
Verduras y frutas
Grasas
Todas
Aceites todos,
margarina y mantequilla
Legumbres (habichuelas,
lentejas, garbanzos)
frutos secos (nueces,
almendras, avellanas,
cacahuete, etc.)
Hervidas, en pur o en
gazpacho
Protenas (g)
20-23
Grasas (g)
75
H carbono (g)
300
Protenas (g)
40
Grasas (g)
65
H carbono (g)
300
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
80 g de pan, 40 g de galletas
300 g de verdura, 400 g de fruta
50 g de azcar, 25 g de mermelada
12 g de mantequilla o margarina
40 g de aceite oliva
c. Dieta hiperprotica
Es una dieta normocalrica equilibrada y con un porcentaje proteico de entre un
18-20% sobre el valor calrico total. Esta indicada en pacientes que presenten riesgo de
malnutricin proteica, hipercatablicos o desnutricin marcada.
Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal
2200
Racin diaria
de alimentos
Protenas (g)
80-110
Grasas (g)
60-80
H carbono (g)
200-300
Protenas (g)
90
Grasas (g)
50
H carbono (g)
300
Racin diaria
de alimentos
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Limitados o prohibidos
Lcteos
Crnicos
Harinas
Bebidas
Verduras y frutas
Grasas
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
Grupo 2.Verduras
Una racin de HC
100 g alcachofas
cebollas
coles de Bruselas
remolacha
zanahoria
200 g judas verdes
nabos
puerros
300 g acelgas
berenjenas
calabacn
cardo
col
coliflor
setas y championes
esprragos
espinacas
pimiento
rbano
tomate
endibia
Consumo libre:
apio
pepino
lechuga
Grupo 3: Frutas
Una racin de HC
200 g meln
sanda
150 g fresas
granada
pomelo
moras
100 g naranja
albaricoque
mandarina
pia natural
melocotn
limn
80 g nectarina
pera
manzana
cerezas
kiwi
caqui
50 g nspero
uva
pltano
chirimoya
higos secos
pasas
120 cc zumo pomelo
100 cc zumo pia
zumo naranja
80 cc zumo manzana
zumo melocotn
70 cc zumo uva
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Grupo 5. Carnes/pescados
Una racin de Protenas
Grupo 6: Grasas
Una racin de grasa
POLIINSATURADAS
5 g aceite girasol
aceite maz
aceite soja
margarina vegetal
mahonesa
MONOINSATURADAS
5 g aceite de oliva
SATURADAS
5 g manteca cerdo
bacon
15 g quesos curados
quesos cremosos
20 g nata
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
al colon provocando dolor abdominal y diarreas cidas con expulsin de gases, debidos a
la irritacin fsica y osmtica y al desdoblamiento ocasionado por la flora colnica.
El tratamiento es diettico y consiste en suprimir la ingesta de leche o ajustar la
cantidad tolerable en los dficit parciales. El yogur y especialmente los quesos muy curados son siempre mejor tolerados que la leche, pues en el proceso de fermetacin parte
de la lactosa se transforma en cido lctico, si bien deben administrarse con prudencia,
probando los efectos de una cantidad determinada.
Desde el punto de vista diettico, el problema ms frecuente en estos pacientes es
la dificultad para cubrir las necesidades de calcio, ya que la leche y los derivados son la
mejor fuente por su riqueza y biodisponibilidad, siendo aconsejable realizar una valoracin
de la ingesta de calcio individual, para determinar la conveniencia de suministrar suplementos farmacolgicos, en caso de que la alimentacin sea deficitaria.
b. Dieta exenta en gluten
La enfermedad celiaca est causada por la intolerancia al gluten. El gluten es una
protena que se encuentra en algunos cereales, como el trigo, la cebada, la avena y el centeno o en productos derivados que contengan harinas como base del producto (pan, galletas, pastas) o utilizados con una finalidad semejante a la de un aditivo (esprragos en lata,
pescado congelado comercial, fiambres, salsas, etc.) como espesante o antiapelmazante.
Est protena est compuesta por dos fracciones proteicas, la gliadina y la glutenina, siendo la primera de ellas la causante de la enfermedad.
El tratamiento diettico consiste en suprimir el gluten de la alimentacin.
Las asociaciones de pacientes celacos editan listados de marcas de alimentos procesados en los que el fabricante garantiza la ausencia de gluten.
TABLA XXV: CONTENIDO EN GLUTEN DE DIVERSOS ALIMENTOS
Alimentos con gluten
Salsas de tomate
Salsa mahonesa
Embutidos
Fiambre de jamn
Algunos quesos
Pescado congelado
Sucedneos de pescado
Esprragos de lata
Algunos cafs
instantneos
Postres lcteos
Algunos yogures
Algunas verduras
congeladas
Algunas marcas de azcar
Arroz
Maz
Legumbres (frescas o
secas)
Carnes
Pescados frescos
Huevos
Pan, galletas o harinas
sin gluten
Verduras frescas
Frutas frescas y secas
Jamn serrano
Jamn cocido
Embutidos, quesos
yogur, azcar en las
que el fabricante
garantice e informe de
la ausencia de gluten
Aceites, mantequilla
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
En los productos dietticos elaborados sin gluten deber figurar el anagrama identificativo correspondiente (espiga de trigo tachada).
7. Dieta con control de fibra o residuos
Estas dietas estn indicadas en pacientes con procesos intestinales mdicos o quirrgicos o en algunas preparaciones para realizar exploraciones radiolgicas o endoscopias.
a. Dieta sin residuos o baja en fibra (Cdigo 21)
Se caracteriza por ser una dieta pobre en fibra insoluble y baja en lactosa. Las preparaciones culinarias deben ser simples y se evitarn alimentos o bebidas que estimulen el
reflejo gastroclico. Es una dieta incompleta desde el punto de vista nutricional y se deben
establecer niveles de progresin en funcin de la evolucin del paciente. Est indicada en
enteropatas diarricas agudas o crnicas, pre y post-operatorios del tramo intestinal y
preparacin de exploraciones radiolgicas.
Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal
300-2200
Protenas (g)
16-84
Grasas (g)
2,5-77
H carbono (g)
130-290
A Recomendados
Lcteos
Queso fresco
Farinceos
Carnes y Pescados
Huevos
Frutas y Verduras
Grasas
Otros alimentos
Zanahoria
Pltano y manzana
muy maduros
Aceite, mantequilla
margarina
Galletas tipo Mara
Membrillo
Infusiones suaves
Zumo de limn
P. Culinarias
A. Excluidos
En principio yogur.
La leche es uno de los
ltimos alimentos en
reintroducir
Harinas o pastas
integrales
Carnes grasas
Frutas y verduras en
general
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
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DIETOTERAPIA
PARTE 2: DIETTICA Y
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Mtodo con sistema de unidades: Los alimentos se distribuyen en 6 grupos (lcteos, verduras, frutas, pan, carnes y grasas). En cada grupo, los diferentes alimentos
se expresan en porciones equivalentes o unidades, de similar valor calrico y composicin nutricional. Al confeccionar la dieta, los alimentos se distribuyen en cada
comida en porciones. Por ejemplo, una dieta de 2200 kcal/da puede expresarse
tambin en: 2 U de leche, 7 U de fruta, 12 U de pan, 8 U de carne y 4 U de grasa.
DISLIPEMIA
1. Recomendaciones higinico-dietticas:
Mantener el peso ideal.
Disminuir las grasas saturadas y el colesterol.
Aumentar los carbohidratos complejos y las grasas monoinsaturadas.
Aporte adecuado de fibra.
Aporte adecuado de antioxidantes.
Disminucin del alcohol.
Disminucin de la sal.
Ejercicio fsico adecuado.
Prohibicin de fumar.
2. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia:
Sigue los patrones de la dieta sana o recomendable a la poblacin general
Caloras necesarias para mantener o conseguir el peso ideal.
Protenas 10-12%.
Carbohidratos complejos 45-55%.
Grasas 30-35%.
Grasas Saturadas < 8%.
Grasas Poliinsaturadas < 10%.
Preferencia para Grasas Monoinsaturadas.
Colesterol < 300 mg/d (en casos graves < 200 mg/d).
3. Hiperquilomicronemias e hipertrigliceridemias graves:
Como ampliacin del apartado anterior
Disminucin importante de las grasas de la dieta.
Aporte adecuado de proteinas y carbohidratos.
Se pueden utilizar las grasas de cadena media (MCT).
4. Alimentos recomendados:
A diario
Cereales
Legumbres
Desaconsejado
Bollera
PARTE 2: DIETTICA Y
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DIETOTERAPIA
A diario
Frutas y verduras
Todas en general
Aguacate
Huevos y lcteos
Leche y yogur
desnatados, clara de
huevo
Pescado blanco y azul
(fresco, congelado o
en lata), marisco con
concha
Pollo y pavo sin piel,
conejo, jamn magro,
caza, venado
Aceite de oliva,
girasol y maz
Pescado y marisco
Carnes y aves
Aceites y grasas
Postres
Frutos secos
Bebidas
Mermelada, miel*,
azcar, almibar*,
sorbetes, postres con
leche descremada, sin
huevo y con aceites
permitidos
Dtiles*, higos*,
almendras, nueces,
avellanas, castaas*
Agua mineral, zumos
de fruta o tomate,
caf, t, vino o
cerveza (alcohol <30
g/da, excepto en
hipertrigliceridemias
Calamares, gambas
Partes magras de
buey, ternera, cordero
y cerdo
Margarinas vegetales
Desaconsejado
Fritos con aceites no
recomendables, coco
Leche entera, nata, crema
flanes, quesos duros y
grasos
Huevas, frituras en
aceites no
recomendables
Embutidos, panceta,
salchichas, vsceras
pats, pato, ganso
Mantequilla,
manteca, tocino,
aceite de palma y coco
Postres con nata,
mantequilla o huevo,
tartas y pasteles
Cacahuetes
2: Beneficioso.
AGM cis
Fibra soluble
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
OBESIDAD
El tratamiento de la obesidad debe contemplarse siempre desde un punto de
vista multidisciplinario en el que se tendr en cuenta: dieta, frmacos (anorexgenos y/o
calorgenos), soporte psicolgico y terapia conductual, ejercicio fsico y, en determinados
casos, ciruga.
La dieta hipocalrica es necesariamente el primer paso a seguir. El seguimiento
escrupuloso durante las primeras fases por parte del paciente nos indicar cual es la respuesta individual a una determinada cantidad de caloras y nos servir para disear la estrategia diettica posterior ms adecuada.
Las dietas hipocalricas para el tratamiento de la obesidad se pueden clasificar en:
Dietas bajas en caloras.
Dietas muy bajas en caloras.
Dietas especiales (a seguir por pacientes sometidos a ciruga baritrica).
1. Dietas bajas en caloras:
Para el tratamiento de la obesidad utilizamos dietas que aportan entre 800-1500
kcal/da y la proporcin que mantienen para los diferentes principiso inmediatos son parecidos a los de una dieta normal: 55% en HC, 30% en grasas y 15% en protenas. Pueden
utilizarse en cualquier obesidad, pero estn fundamentalmente indicadas en pacientes con
un ndice de masa corporal (IMC) entre 25-35 kg/m2.
Cuando el contenido calrico es < 1000 kcal/da se precisa un suplemento vitamnico-mineral. La restriccin de sal slo se indica en pacientes hipertensos. Cuando la dieta
aporta 1000-1200 kcal/da, slo se precisa suplemento de calcio (500-1000 mg/d). Es
necesario observar algunas normas:
Evitar bebidas edulcoradas por su elevado contenido calrico.
Prohibicin absoluta de alcohol.
Repartir la ingesta en 5-6 tomas/da.
Dado que este tipo de dietas poseen cantidades equilibradas de principios inmediatos, vitaminas y minerales, no suelen producir ningn efecto secundario, como a menudo comentan algunos pacientes (hipotensin, cefalea, debilidad).
2. Dietas de muy bajo contenido calrico (VLCD o very low calorie diet):
Su contenido calrico oscila entre 400-800 kcal/da. Si la fuente alimentaria proviene de alimentos habituales, la dieta aporta entre 500-800 kcal/da y precisa un suplemento vitamnico-mineral adems de 1500 mg/d de calcio.
Si se utiliza una dieta frmula, el contenido calrico es aproximadamente de 400
kcal/d (ModifastR, BiomannR, Cambridge dietR) y no precisa suplementos. La diferencia
entre las VLCD que utilizan alimentos naturales y las comerciales estriba en su costo y
palatabilidad.
Las dietas frmula ofrecen todas las garantas de seguridad, puesto que cumplen
las RDA y contienen protenas de alto valor biolgico. Las VLCD proporcionan una rpida
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
89
3. Dietas especiales:
Normalmente, son las utilizadas en los pacientes que han sido sometidos a ciruga
baritrica (gastroplastia vertical anillada o by-pass gstrico). Una vez se ha demostrado en
el periodo postoperatorio, mediante trnsito baritado, que no existe fuga de contraste, el
paciente podr comenzar la realimentacin paulatina segn el esquema siguiente.
1: Dieta post gastroplastia (primer mes)
a. Normas generales:
Debe consumir exclusivamente lquidos: 2-2.5 litros/da, que consistirn en 1
litro de leche descremada y 1-1.5 litros de zumos naturales colados (si quiere
endulzarlos, lo har con sacarina u otro edulcorante artificial), caldos vegetales, caldo de carne o pescado.Tomar los lquidos en pequeas cantidades, sin
obligarse. Debe detenerse cuando aparezca nusea, dolor o vmitos.
Deber tomar un suplemento polivitamnico y de hierro.
b. Dieta:
Desayuno: Un vaso de leche (con caf descafeinado o malta) con sacarina.
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
En episodios de malabsorcin se recomiendan dietas con elevado contenido kilocalrico y proteico, que se deben normalizar a medida que mejora la absorcin. En algunos casos puede requerirse una restriccin inicial de lactosa y de grasa por deficiencia
secundaria de lactasa, y malabsorcin grasa, debindose reintroducirse de forma gradual.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Se define como la disminucin de la actividad de la lactasa intestinal. El grado de
intolerancia a la lactosa vara de un individuo a otro, siendo muy raros los casos de intolerancia completa. La lactosa no digerida atrae agua al tracto digestivo por efecto osmtico y cuando alcanza el intestino grueso es fermentada, formndose cidos grasos, CO2
e hidrgeno, responsables de los retortijones, meteorismo y diarrea. Puede aparecer un
dficit transitorio de lactasa secundario a enfermedades crnicas o agudas que lesionen
el intestino.
Las recomendaciones dietticas se basan en establecer la tolerancia individual, aadiendo pequeas cantidades de alimento con lactosa a una dieta inicial sin ella.
Generalmente se toleran sin problemas de 5 a 8 g de lactosa en una sola toma (100 ml
de leche o equivalente). Es mejor tolerada si se acompaa de otros alimentos. El yogur se
tolera mejor que la leche debido a la presencia de la lactasa bacteriana, aunque esto
depende del mtodo de procesado y de marcas. Existen preparados comerciales de lactasa para su adicin a la leche antes de ser consumida.
Una dieta exenta de lactosa puede provocar un descenso de calcio, riboflavina, y vitamina D, especialmente en nios, adolescentes, embarazo y lactancia, y mujeres pos-menopusicas, por lo que se recomienda el consumo de leche y derivados tratados con lactasa.
SNDROME DEL COLON IRRITABLE
Constituye un trastorno crnico funcional caracterizado por dolor abdominal y
alteracin del hbito intestinal, en el que se ha excluido la presencia de una enfermedad
orgnica y en cuya patogenia se han implicado trastornos de la motilidad intestinal, el
estrs, y la dieta. Los alimentos grasos inducen una respuesta gastro-clica que exacerba el
sndrome del colon irritable, mientras que la sintomatologa puede reducirse mediante la
ingesta de comidas ms frecuentes, menos copiosas, de menor contenido en grasa y con
un horario regular.
Las recomendaciones dietticas se basan en evitar los alimentos nocivos identificados individualmente (leche, bebidas carbonatadas, sorbitol), limitar la ingesta de cafena y
de alcohol, incrementar el consumo de fibra diettica hasta 15-25 g/da, ingesta abundante de lquido >1500 ml/da, comidas regulares, frecuentes, poco copiosas y bajas en grasas,
y la prctica de un ejercicio fsico regular, junto con tcnicas de reduccin del estrs.
MALABSORCIN DE GRASA
Las grasas dietticas estn compuestas fundamentalmente por triglicridos de
cadena larga. La restriccin de grasas en la dieta est indicada en los casos de maldigestin
(pancreatitis crnicas, fibrosis qustica, resecciones pancreticas) y malabsorcin (trastornos
que alteren la funcin y estructura de la mucosa del intestino delgado).
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
93
94
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
PARTE 2: DIETTICA Y
95
DIETOTERAPIA
HEMODILISIS (HD)
Los objetivos dietticos consisten en proporcionar una ingesta suficiente de protenas para compensar las prdidas de aminocidos esenciales y de nitrgeno, evitando a la
vez el acmulo excesivo de productos de deshecho; aportar una cantidad adecuada de
kilocaloras para prevenir el catabolismo tisular; limitar la ingesta de sodio; controlar el
potasio y la ingesta de lquidos; limitar el fsforo.
La prescripcin diettica debe indicar:
96
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
Sodio
Potasio
Lquidos
Fsforo
Calcio
El paciente sometido a hemodilisis crnica desarrolla con frecuencia hipertrigliceridemia y/o hipercolesterolemia. Los esfuerzos dietticos para el control de estas dislipemias deben basarse en el control del peso, evitar la ingesta de alcohol y estimular la prctica de actividad fsica, ya que la restriccin diettica de grasas e hidratos de carbono suele
ser impracticable. Adems, corre el riesgo de sufrir carencia de vitaminas hidrosolubles,
especialmente vit. B6 y cido flico. Se recomienda la administracin de un suplemento diario de vitaminas hidrosolubles que incluya entre 0.8 y 1 mg de cido flico.
PARTE 2: DIETTICA Y
97
DIETOTERAPIA
Sodio
Potasio
Lquidos
Fsforo
Calcio
1,2-1,5 g/Kg/da
Suficientes para mantener el peso del paciente
Kcal del dializado = [glucosa] (g/l) x 3,7 kcal/g x 0,8
x volumen (1)
Kcal dietticas = Necesidades kcal totales - kcal del
dializado
90-120 mEq/da.
Consumir con moderacin alimentos con elevado
contenido en potasio
En caso de hipercaliemia, 40-60 mEq/da
Generalmente no se encuentran limitados
Limitar la ingesta de fsforo
Suplementos de carbonato clcico
98
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
siete das antes de una dieta hiperproteica, recurriendo si es necesario a la utilizacin de suplementos.
b. Dieta postoperatoria: Las dietas incluidas en los regmenes postoperatorios
habituales son las dietas de progresin, que van desde la dieta lquida, pasando
por la semilquida y semiblanda, hasta llegar a la dieta blanda y dieta basal. El
ritmo de progresin de una a otra depende del tipo de intervencin y de la respuesta individual.
Con el objetivo de evitar deplecciones importantes de nutrientes en el organismo se iniciar, lo antes posible, la alimentacin oral del paciente en el postoperatorio. En general, la ingesta oral de dieta lquida se iniciar en cuanto se haya puesto en funcionamiento el peristaltismo intestinal (ruidos peristlticos y movimiento
de gases). Si aparece intolerancia, distensin abdominal o retortijones se interrumpir la alimentacin o se pasar a un nivel inferior de dieta de progresin.
Cuando se trate de pacientes con indicacin de nutricin artificial (malnutricin,
incapacidad de comer adecuadamente, periodo postoperatorio largo, etc.) se instaurar una nutricin parenteral o enteral. En relacin a la instauracin de nutricin artificial en el postoperatorio de ciruga abdominal y cuando se prev que
ste va a ser largo conviene la colocacin de una sonda nasoyeyunal durante la
intervencin quirrgica, para la administracin precoz de N.E. Incluso, puede ser
beneficiosa la realizacin de una yeyunostoma de alimentacin si las maniobras
anteriores no son posibles (Ejemplo: no reconstruccin de la continuidad del
tracto digestivo tras ciruga resectiva, o necrosectoma tras pancreatitis aguda
necrosante).
CIRUGA BARITRICA
Los cambios que produce este tipo de ciruga (gastroplastia vertical anillada o bypass gstrico) son tan importantes que resulta imprescindible una explicacin detallada al
paciente de la naturaleza y efecto de esta intervencin antes de su realizacin. Es por ello,
que se necesita la colaboracin de un equipo de especialistas: endocrinlogo, cirujano, psiclogo, dietista, enfermera.
a. Objetivo del tratamiento diettico:
En la fase postoperatoria inicial: Facilitar la prdida de peso y prevenir el
desarrollo de deficiencias nutricionales debidas a la ingesta reducida y/o
malabsorcin.
A largo plazo: Mantener un peso correcto mediante una alimentacin y estilo
de vida adecuados y diagnosticar o corregir las deficiencias nutricionales debidas a la disminucin de la ingesta y/o malabsorcin.
b. Insuficiencia nutricional:Tanto la gastroplastia vertical como la derivacin gstrica
pueden provocar insuficiencia nutricional.
Deficiencia de la ingesta de protenas: Se produce por intolerancia a las carnes
rojas y a la leche. Por ello, estos pacientes pueden beneficiarse de la administracin de suplementos nutricionales comerciales.
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
99
100
PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
4. BIBLIOGRAFA
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PARTE 2: DIETTICA Y
DIETOTERAPIA
101
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Thoulon CH. Cuadernos de Diettica.Vol 1. Nutrientes, alimentos y tecnologas alimentarias. 2 Ed. Barcelona: Masson 1996.
3
NUTRICIN ENTERAL
1. GENERALIDADES
2. MTODOS Y
MECNICA DE ADMINISTRACIN
3. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y
COMPLICACIONES
4. CLASIFICACIN
5. BIBLIOGRAFA
M.L. Blasco
A. Mesejo
1. GENERALIDADES
Entendemos por Nutricin Enteral (NE), la administracin de nutrientes parcial o
totalmente digeridos a travs del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada.
Su utilizacin rene una serie de ventajas frente al uso de la Nutricin Parenteral
(NP). Adems de ser ms fisiolgica, de mayor sencillez, con menores y menos graves
complicaciones y de menor costo, la NE tiene otras importantes ventajas:
a. Efecto trfico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de
las vellosidades intestinales que, sin embargo, se mantienen estructuralmente intactas con
la presencia de los mismos. Adems, determinados nutrientes poseen ventajas adicionales
por ser esenciales para el enterocito y colonocito. As la glutamina es utilizada como sustrato imprescindible en la multiplicacin celular intestinal y los cidos grasos de cadena
corta, especialmente el butirato, obtenidos de la fermentacin bacteriana de la fibra, actan como materiales energticos de eleccin en las clulas de la pared intestinal y particularmente en los procesos metablicos del colonocito.
b. Efecto barrera: En el momento actual se considera al intestino no nicamente un
rgano de paso, sino un complejo sistema funcional modulador del catabolismo proteico,
limitador de la implantacin y proliferacin de grmenes, modulador inmunolgico, etc.
La no utilizacin del tracto gastrointestinal en la nutricin provoca una serie de
efectos secundarios (Tabla XXXI).
TABLA XXX1: EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
106
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
NO
(obstruccin, peritonitis, vmitos
intratables, pancreatitis aguda grave,
sndrome de intestino corto, ileo)
NUTRICIN ENTERAL1
Larga duracin:
Gastronoma
Yeyunostoma
NUTRICIN PARENTERAL
Corta duracin:
Nasogstrica
Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Funcin gastointestinal*
Normal
Nutrientes intactos3
Comprometida
Frmula definida2
Corta duracin
Larga duracin o
restriccin de fluidos
NP Perifrica*
NP Central*
RECUPERACIN FUNCIN
GASTROINTESTINAL
TOLERANCIA NUTRIENTES
Adecuada
Progresar a
Nutricin oral
Inadecuada
Nutricin Parenteral
Suplementacin
NO
Adecuada
Progresar a dieta completa y
nutricin oral si es tolerada
Progresar a nutricin
enteral oral
* En la formulacin de las soluciones parenterales y enterales debe considerarse la funcin orgnica
(cardiaca, renal, respiratoria, heptica, etc...).
1
Si existe riesgo de aspiracin la alimentacin se debe administrar distalmente al ploro.
2
Segn la tolerancia gastrointestinal del paciente deberan elegirse dietas con alto/bajo contenido en grasa,
sin lactosa, rica en fibra, etc.
3
Frmulas completas, polimricas o dietas puras.
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
107
108
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
109
Est indicada en pacientes con obstruccin esofgica, problemas neurolgicos crnicos centrales o perifricos con dificultad para deglutir, traumatismo orofarngeo, ciertos
estados de alteracin mental y cncer. Las contraindicaciones se reducen a los casos de fstulas gastrointestinales altas, enfermedad de la pared gstrica y obstruccin del tracto de
salida gstrico o del intestino distal.
Se utilizan dos tcnicas de colocacin:
a. Quirrgica: Gastrostoma de Stamm, de Witzell o de Janeway
b. Percutnea:
Gastrostoma percutnea endoscpica (PEG): No requiere laparotoma, puede
realizarse con anestesia local y sedacin ligera. El endoscopio, por transilumionacin, marca el punto donde se debe puncionar el estmago con aguja fina
que servir para introducir una gua que extrada por la nariz, permite arrastrar la sonda de gastrostoma hasta que se coloca en el orificio practicado en
la pared abdominal.
Gastro-yeyunostoma percutnea endoscpica (PEG-J): Es una variante de la
anterior en la que la sonda se introduce hasta el yeyuno a travs del orificio
de la gastrostoma. Opcionalmente, puede dejarse otra sonda en estmago
para descompresin.
Gastrostoma percutnea radiolgica: Es una variante de la anterior. La puncin
se hace por fluoroscopia previa insuflacin del estmago por aire.
7. Duodenostoma: Suele utilizarse como mtodo alternativo a la yeyunostoma de
alimentacin en gastrectomas totales.Tambin se utiliza en los casos de reflujo gastroesofgico, para prevenirlo y tratar las complicaciones. Se puede colocar con la misma tcnica
que la gastrostoma, tanto de forma quirrgica como endoscpica o percutnea, pero
haciendo progresar la sonda hasta el duodeno.
8. Yeyunostoma quirrgica: Indicada sobre todo en pacientes con carcinoma de estmago, enfermedad pptica ulcerosa grave intervenida, obstruccin del tracto de salida gstrico tras gastroenterostomas y traumatismo gstrico. En general, en todos aquellos casos
en que no es posible la colocacin de una PEG-J por patologa gstrica pre-existente o por
el estado clnico del paciente. Una ventaja importante de esta tcnica en relacin con la gastrostoma, es la disminucin del reflujo gastroesofgico, con menor riesgo de aspiracin.
TIPOS DE SONDAS
Varan en funcin del material, longitud y dimetro. Antiguamente las sondas eran
de cloruro de polivinilo o de polietileno, aunque tambin se han utilizado sondas de ltex,
ms indicadas para aspirar el contenido gstrico que para alimentar.
Actualmente existen sondas de poliuretano y de silicona. Son las ms recomendables ya que es material biocompatible, son ms flexibles, no se endurecen en presencia de
jugos digestivos, son ms cmodas para el paciente y permiten disponer de sondas de
menor dimetro. En definitiva, son ms suaves, no ocasionan reacciones alrgicas y producen menores erosiones en las mucosas, pudiendo mantenerse durante 4-6 semanas.
110
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
En cuanto a la longitud, las nasogstricas miden entre 80-100 cm., mientras que las
nasoenterales son de 105-130 cm. El dimetro oscila entre 27 mm (8Fr) y 60 mm (18Fr),
aunque las ms recomendables son las de 8, 10 y 12 Fr. Con las dietas lquidas actuales, se
pueden utilizar sin problemas sondas de pequeo calibre.
En ocasiones, las sondas de pequeo calibre (hasta 12 Fr) son portadoras de guas
internas ms rgidas que facilitan su colocacin. As mismo, las hay lastradas en su extremo
distal y con diferentes tipos de orificios (distal, laterales o mixtos).
Tambin existen sondas de doble luz o nasogstrico-yeyunales, en las que el extremo de una de ellas finaliza en estmago permitiendo aspirar su contenido y el otro extremo termina en duodeno o en yeyuno, por donde se administra la nutricin. El terminal gstrico suele tener un calibre de 16-18 Fr. y el yeyunal de 9 Fr.
Las sondas para PEG son de poliuretano o silicona, de 15-20 cms. de longitud, con
baln inflable distal para su correcta sujeccin a la pared gstrica y con dimetros que
oscilan entre 15-16 Fr., generalmente utilizadas en pediatra, y 20-22 Fr. para utilizacin
general. As mismo, las hay que no precisan para su extraccin la realizacin de endoscopia. Existen Kits de sustitucin mediante botn, de 22 Fr. y 3 cms. de longitud, que se
adapta perfectamente a la pared gstrica cuando la PEG inicial se mantiene estable, sin
complicaciones. En los caso en que existe riesgo de reflujo gastroesofgico y/o broncoaspiracin, se coloca a travs del propio orificio de gastrostoma un catter yeyunal de 810 Fr. y alrededor de 70 cms. de longitud, que permite la alimentacin a nivel del ngulo
de Treitz.
En la yeyunostoma quirrgica tipo Witzel se introduce un catter, tras incisin en
el asa yeyunal a 15-20 cms. del ngulo de Treitz, que se hace progresar en yeyuno al menos
20 cms., enterrando los 5-7 cms. proximales en una incisin seromuscular, exteriorizndose a piel a travs de una contraabertura. Mediante la yeyunostoma de catter fino se realiza un tnel submucoso en la pared del asa yeyunal, de unos 5 cms., insertando en la luz
intestinal un catter de 3 mm. de dimetro y 15 cms. de longitud en direccin caudal, exteriorizando el extremo proximal y fijndolo a piel.
MTODOS DE ADMINISTRACIN
Una vez seleccionada la frmula y la va de administracin ms adecuada, lo fundamental para asegurar la tolerancia de la misma es indicar una adecuada pauta de administracin. Antes de comenzar la alimentacin deben realizarse unas valoraciones previas
(Tabla XXXII).
TABLA XXXI1: VALORACIONES PREVIAS A LA INFUSIN DE LA N.E.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
111
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PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
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PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
ta o relativa de la NE que las propias indicaciones, aunque hay que considerar que muchas
de ellas lo son por un espacio limitado de tiempo, pudiendo iniciarse la NE cuando se ha
solucionado la causa que lo impeda.
1. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso. En el caso de obstruccin del intestino proximal (esfago o estmago), el soporte nutricional de eleccin ser enteral, mediante sonda por ostoma distal a la obstruccin.
2. Ileo paraltico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de aspiracin
de la NE y de sobrecrecimiento bacteriano. Es preferible la NP hasta que se
recupere la motilidad, aunque gran parte de los pacientes responden bien a una
nutricin en yeyuno unido a procinticos.
3. Peritonitis difusa.
4. Vmitos incoercibles.
5. Fstulas entricas de dbito alto.
6. Enteritis aguda grave por radiacin o por infeccin. Requiere reposo intestinal
y NP. Ms dudosa es la contraindicacin en la enfermedad inflamatoria intestinal
grave activa, habindose obtenido buenos resultados con nutricin enteral. En
cuanto remite la fase ms aguda se puede reiniciar la NE como paso previo a la
dieta oral.
7. Pancreatitis aguda grave hemorrgica o necrotizante. Es una contraindicacin
relativa ya que en un gran porcentaje de casos se puede instaurar una nutricin
en yeyuno con aspiracin gstrica simultnea. Cuando esto no es posible, se
administrar NP.
8. Malabsorcin grave. Es una contraindicacin relativa, existiendo la posibilidad de
instaurar una nutricin mixta enteral y parenteral, aportando los sustratos que el
intestino no tolera por va parenteral y el resto por va enteral.
9. Perforacin gastroduodenal.
10. Hemorragia digestiva aguda grave activa.
11. Isquemia gastrointestinal.
12. Ciruga urgente.
13. Durante el shock (sptico, hipovolmico, cardiognico). El aporte de nutrientes se ha asociado con enteritis necrotizante por necrosis transmural, perforacin y muerte, por lo que se debe aportar los nutrientes por va parenteral hasta
que se haya recuperado la perfusin mesentrica y estabilizado el paciente
hemodinmicamente, en general en 48 h.
COMPLICACIONES
La NE puede presentar una serie de complicaciones, de las cuales las ms frecuentes son las gastrointestinales (aproximadamente el 30%-50% de los pacientes que reciben
NE presenta algn tipo de complicacin gastrointestinal). A pesar de ello la dieta enteral
puede mantenerse en muchas ocasiones aunque haya aparecido alguna complicacin, sin
necesidad de suprimirla.
PARTE 3: NUTRICIN
115
ENTERAL
1. Gastrointestinales:
a. Aumento del residuo gstrico: Se define como la presencia de un volumen superior a 200 ml obtenidos en cada valoracin del contenido gstrico. Debe ser valorado
mediante la conexin peridica de la SNG a bolsa de drenaje, cada 8 horas los dos primeros das de NE y posteriormente cada da. Se trata de la complicacin ms frecuente
(20-70%) cuando se administra la nutricin por va gstrica. Su elevada incidencia se explica por el gran nmero de factores que interfieren en la velocidad de vaciamiento gstrico
(Tabla XXXIV).
TABLA XXXIV: FACTORES QUE MODIFICAN EL
VACIADO GSTRICO
1. Factores relacionados con la ingesta
Posicin corporal
Distensin gstrica
2. Factores relacionados con la dieta
Consistencia
Temperatura
Densidad energtica
Carga osmolar
Acidez gstrica/duodenal
Concentracin de grasas
Concentracin de aminocidos
3. Factores neuro-endocrinos
Gastrina, secretina, colecistocinina, glucagn
Metabolismo cerebral/mediadores lesionales
Presin intracraneal
4. Alteraciones patolgicas
Intrnsecas (gastropatas)
Extrnsecas
Consecutivas a lesin peritoneal
Sin lesin peritoneal
5. Factores farmacolgicos
Estimuladores del vaciamiento gstrico
Metoclopramida, cisaprida, eritromicina
Inhibidores del vaciamiento
Anestsicos, analgsicos
Anticolinrgicos
Simpaticomimticos
Anticidos
Hipotensores
Antihistamnicos
6. Ventilacin mecnica
116
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
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PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
DIARREA
Hay distensin abdominal?
NO
Disminuir a la mitad el
ritmo de perfusin
Pasadas 8 h.
persiste la diarrea?
Pasadas 8 h.
persiste la diarrea?
NO
NO
Mantener 12 h ms y volver
a la pauta inicial
S
Administrar 500 ml/da de dieta
con fibra y realizar coprocultivo
Pasadas 8 h.
persiste la diarrea?
Pasadas 8 h.
persiste la diarrea?
NO
NO
SUSPENDER LA DIETA
Realizar un coprocultivo y administrar medicacin
Figura 17: Manejo de la diarrea en nutricin enteral
TABLA XXXV: FACTORES RELACIONADOS CON VMITOS /
REGIRGITACIN DE LA DIETA
Intolerancia gstrica a la NE
Causas debidas a la dieta
Olor
Osmolaridad
Contenido en grasa
Contaminacin microbiana
Causas debidas a la tcnica de NE
Rgimen intermitente (bolos)
Posicin supradiafragmtica de la SNG
Factores relacionados con el paciente
Agitacin
Infeccin intercurrente
Psicopatologa
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
119
2. Mecnicas
Todas ellas guardan relacin con el tipo de sonda y la posicin que ocupa.
Lesiones nasales.
Lesiones esofgicas.
Lesiones pared abdominal (ostomas).
Infusin intrabronquial.
Obstruccin de la sonda.
Autorretirada de la sonda.
Desplazamiento de la sonda.
Infeccin senos paranasales.
Una lesin mecnica que reviste suma gravedad es la fstula traqueoesofgica, producida en los enfermos que llevando sonda nasal, necesitan asistencia respiratoria mecnica y que son portadores de tubo orotraqueal o traqueotoma. La lesin se produce por
necrosis de presin.
Una de las ms frecuentes es la obstruccin de la sonda, que se previene por medio
de lavados de la propia sonda con agua, unos 20-40 ml cada 4-6 horas. El uso de dietas
hipercalricas, hiperproteicas o con fibra, con sondas muy finas, incrementa el riesgo.
Tambin se produce con la introduccin de medicacin por la sonda, por lo que debe
lavarse con 40 ml de agua antes y despus de su administracin.
3. Metablicas
Corresponden bsicamente a desequilibrios hidroelectrolticos.
a. Deshidratacin hipertnica: Se observa en pacientes que reciben dietas hiperosmolares, lo que motiva que el lquido extracelular salga a la luz del intestino.
b. Hiperosmolaridad: Es una forma ms grave de deshidratacin. Suele observarse
en ancianos, sobre todo en situaciones de estrs, en las que se comportan como
pseudodiabticos. El tratamiento consiste en administrar grandes cantidades de
lquido hipotnico, controlando al mismo tiempo la hiperglucemia.
c. Diuresis osmtica: Puede ser consecuencia de una hiperosmolaridad plasmtica,
que produce un mayor aflujo de agua al rin y, como consecuencia, dificultad
para la reabsorcin tubular.
d. Hipo/Hiperglucemia: En muchos pacientes malnutridos, puede aparecer una deficiencia insulnica relativa. La hiperglucemia debida a la alta concentracin de
hidratos de carbono de una dieta, puede ser importante en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia pancretica. El control de glucemia y glucosuria es
necesario, pudiendo necesitarse un ajuste de la dosis de insulina.
e. Hipo-Hiperpotasemia.
f. Hipo-Hipernatremia.
g. Hipo-Hiperfosfatemia.
h. Hipercapnia: Se ha comprobado que el aporte excesivo de glucosa puede proviocar un aumento en la produccin de CO2. En individuos sanos, la produccin
excesiva de CO2 no produce complicaciones significativas, pero en los pacientes
120
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
con una funcin pulmonar en el lmite, sobre todo aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, puede provocar hipercapnia e inducir una insuficiencia respiratoria aguda, aunque investigaciones recientes ponen en entredicho esta
posibilidad.
4. Respiratorias
La broncoaspiracin de la dieta es la complicacin ms peligrosa, ya que puede ocasionar neumona, edema pulmonar y asfixia, amenazando la vida del paciente. Es frecuente
en pacientes con disminucin del nivel de conciencia y/o retencin gstrica y en aquellos
con abolicin de los reflejos de deglucin y tusgenos.Tambin es posible en los que la propia patologa puede originar regurgitacin gstrica, como hernia de hiato, vmitos o en
pacientes que siendo portadores de SNG, tengan el nivel de la cama en posicin horizontal. Igualmente en pacientes agitados en los que la sonda puede desplazarse de su
correcta posicin quedando en tramos altos del esfago.
5. Interacciones de frmacos y nutrientes
Cuando se den frmacos con NE, debe plantearse la cuestin de compatibilidad,
con la posibilidad de precipitacin o formacin de gel, desnaturalizacin del frmaco o de
la solucin intrnseca e interferencia mutua de la absorcin. Es importante, adems, el lugar
de administracin de un frmaco puesto que segn el tramo de tubo digestivo utilizado se
pueden alterar sus propiedades de absorcin y actividad. Por ejemplo, algunos frmacos
requieren la acidificacin en el estmago o bien ejercen su efecto slo en un lugar especfico, como los anticidos en el estmago. Las propiedades de liberacin en el tiempo de
ciertas preparaciones de frmacos retard se pueden perder si se les pulveriza para administrarlos por sondas de calibre pequeo.Tambin se debe tener en cuenta la hipertonicidad de los frmacos por el riesgo de producir un sndrome tipo dumping.
En general se deben elegir, si es posible, formas farmacuticas lquidas frente a las
slidas, ya que se consigue una mezcla ms homognea y una mejor disolucin del principio activo.
6. Medidas generales para prevenir posibles complicaciones
a. Comprobacin de la colocacin de la sonda. La auscultacin es importante realizarla, no solo el primer da, sino peridicamente.
b. Comprobar el lugar de apoyo de la sonda en la nariz para evitar erosiones de la
misma, movilizando la sonda peridicamente.
c. Control de diuresis.
d. Control de glucemia digital, glucosurias y cetonurias.
e. Tener en cuenta que cualquier elemento que se administre conjuntamente a la
solucin enteral puede provocar en ocasiones trastornos de distinta etiologa.
Hay que destacar en este punto las distintas interacciones que se pueden producir con la administracin de determinados frmacos junto a la NE.
f. Observar el aspecto, color y consistencia de la mezcla. Cambiar la preparacin
cuando se adviertan alteraciones en la misma.
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
121
122
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
123
124
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
b. Mdulos lipdicos: LCT y MCT. Algunos MCT son enriquecidos en cidos grasos
esenciales.
c. Mdulos proteicos: Pueden aportar aminocidos totales, esenciales o ramificados. Algunos contienen oligoelementos y/o minerales.
En la Figura 18 se presenta un algoritmo orientativo para la seleccin de la dieta
ms adecuada al paciente con una patologa concreta
Valoracin nutricional y de requerimientos
Tracto gastrointestinal
funcionante
No
Nutricin parenteral
Nutricin enteral
Fallo orgnico
S
No
Dieta especial
Frmula estndar
Fallo intestinal
Estrs severo
No
No
Dieta adaptada a
la patologa
Dieta
oligomrica
Dieta
normoproteica
Dieta
hiperproteica
Aumento de
requerimientos
No
Dieta normocalrica
Figura 18: Algoritmo para la seleccin de dietas enterales
S
Dieta hipercalrica
PARTE 3: NUTRICIN
ENTERAL
125
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4
NUTRICIN PARENTERAL
1. CONCEPTO Y TIPOS
2. VAS Y
MECNICA DE ADMINISTRACIN.
CONTROLES
BSICOS
EN NUTRICIN PARENTERAL
5. BIBLIOGRAFA
A. Mesejo
M.Tordera
V. Gimeno
1. CONCEPTO Y TIPOS
Definimos la nutricin parenteral (NP) como el aporte de nutrientes por va venosa. Aunque histricamente son numerosos los intentos de administrar nutrientes por dicha
va, fue Dudrick quien consigui, en 1968, rentabilizar clnicamente esta tcnica que desde
entonces se ha hecho habitual en los hospitales. Simultneamente, la nutricin parenteral
ha evolucionado considerablemente, tanto en lo que respecta a las diferentes tcnicas de
fabricacin, preparacin, utilizacin, vas y controles, como a los propios productos que
poco o nada tienen que ver con los iniciales. La finalidad, sin embargo, sigue siendo la
misma: mantener un adecuado estado nutritivo que ayude a la resolucin de la enfermedad de base y permitir el reposo del aparato digestivo en aquellos pacientes en los que
est indicado.
La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono, grasas, protenas, sales minerales, vitaminas y oligoelementos. Ser necesario aportarlos en
forma elemental ya que se obvia el paso por el aparato digestivo y el filtro heptico.
La preparacin de las unidades nutrientes se centraliza en el Servicio de Farmacia
donde se mezclan de forma estril en cabinas de flujo laminar horizontal. Ello permite
reducir las posibilidades de contaminacin bacteriana, ya que las mezclas nutritivas son
excelentes medios de cultivo de grmenes, o de incompatibilidad fisico-qumica de los
nutrientes entre s, que pueden provocar precipitaciones y prdidas de actividad, por lo
que la seleccin de los productos de nutricin ha de ser cuidadosa, estudiando sus interrelaciones.
Generalmente se aaden aminocidos, glucosa y lpidos en una sola bolsa. Es el sistema que se denomina todo en uno. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en
pediatra, interesa administrar separadamente los lpidos en Y con el resto de nutrientes
juntos en la misma bolsa.
Algunos trminos utilizados en nutricin parenteral son:
NP COMPLETA O TOTAL (NPT)
Se aportan todos los principios inmediatos, carbohidratos, grasas y aminocidos, as
como vitaminas, minerales y oligoelementos para intentar cubrir todos los requerimientos.
Se administra por va central.
NP PERIFRICA (NPP)
Se administra por va perifrica y suele ser incompleta, aunque si se utilizan lpidos
puede ser suficiente para cubrir todos los requerimientos. Su principal inconveniente es la
elevada incidencia de flebitis debido a la alta osmolaridad. Hoy da es poco habitual esta
forma de administracin.
130
PARTE 4: NUTRICIN
PARENTERAL
NP HIPOCALRICA (NPH)
Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte enrgetico. Est indicada
en el postoperatorio inmediato o cuando se supone una nutricin parenteral de corta
duracin. Se administra con frecuencia por via perifrica pero debera hacerse por via central. No debe mantenerse ms de 5-7 das.
NP SUPLEMENTARIA (NPS)
Cuando se trata de complementar la va oral o enteral. Tras realizar el clculo de
necesidades diarias, se administra por esta va todo lo que, por el motivo que sea, no se
puede administrar por va digestiva.
NP DOMICILIARIA (NPD)
Cuando se realiza fuera del hospital, estando el paciente en su propio domicilio.
Con frecuencia suele ser cclica o intermitente. Suele precisar un entorno familiar y/o social
adecuado para soportar, al menos en parte, el control de la NP.
Dependiendo del aporte calrico y nitrogenado puede ser hipercalrica, normocalrica o hipocalrica e hiperproteica, normoproteica o hipoproteica.
PARTE 4: NUTRICIN
PARENTERAL
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132
PARTE 4: NUTRICIN
PARENTERAL
La transicin de la NP a la dieta enteral o a la va oral se realiza de forma paulatina y progresiva, disminuyndose los nutrientes administrados por va parenteral de acuerdo a la tolerancia por va enteral. La NP se suspende una vez que el paciente tolere tres
cuartas partes de la dieta por va oral o enteral durante tres das.
CONTROLES
Los controles clnicos y bioqumicos del enfermo sometido a nutricin parenteral
deben ir encaminados a valorar si los principios nutritivos que le estamos administrando
surten el efecto positivo que esperamos y a la prevencin y tratamiento de las posibles
complicaciones, sobre todo metablicas y spticas, que puedan surgir.
1. Controles clnicos habituales. Control de pulso, tensin arterial, presin venosa
central y frecuencia respiratoria 4-6 veces al da, con lo que valoraramos la funcin cardiocirculatoria y respiratoria. Con el control de la temperatura detectaremos complicaciones spticas y controlaremos balances hidroelectrolticos y caloras (las necesidades
calricas aumentan un 10%-12% por cada grado de temperatura).
2. Balance diario de lquidos. Balance diario de entradas y salidas de lquidos totales, diuresis y cuantificacin de prdidas extraordinarias por fstulas, diarrea, exudados, etc.
Se valora el estado de hidratacin del paciente y la presencia de edemas, sed, deshidratacin o sobrecarga de lquidos.
3. Peso corporal y parmetros antropomtricos. Se recomienda realizar mediciones al inicio de la NP y posteriormente una vez a la semana del peso, pliegue cutneo del
trceps y circunferencia muscular del brazo.
4. Glucemia, glucosuria y/o glucemia digital. Se recomienda el control 2-3 veces al
da, hasta su estabilizacin, ya que son frecuentes los episodios tanto de hiperglucemia
como de hipoglucemia. Este control ser ms estricto en el paciente diabtico. Tambin
resulta conveniente la monitorizacin de la osmolaridad plasmtica y urinaria.
5. Ionograma. Se realizarn controles diarios de cloro, sodio y potasio en sangre
durante la primera semana.
6. Compartimento proteico. El objetivo de la NP es tratar de aumentar la sntesis
proteica y frenar su degradacin. Para su valoracin es importante el control semanal de protenas sricas como la RBP (protena ligada al retinol), prealbmina, transferrina y albmina.
La realizacin de un balance nitrogenado cada 1-3 das puede servirnos como reflejo de que estamos logrando un aporte suficiente de protenas respecto al catabolismo del
paciente.
7. Hemograma y coagulacin. Recuento dos veces por semana de hemates, leucocitos, linfocitos y plaquetas y una vez por semana coagulacin completa.
PARTE 4: NUTRICIN
PARENTERAL
133
8. Microbiologa. Revisin diaria de la zona de penetracin del catter para descartar fenmenos inflamatorios, as como conexiones y equipo de NP. Deben realizarse
cultivos de la punta del catter si hay presencia de fiebre y se sospecha infeccin del
mismo, y siempre al final de la administracin de la nutricin parenteral, as como hemocultivos y urinocultivos seriados.
9. Hgado y Rin. Debe llevarse un estricto control sobre la funcin renal y heptica, pues estn descritas alteraciones funcionales en ambos rganos durante la NP. Se
recomienda cada 1-3 das de urea y creatinina y 1-2 veces por semana de transaminasas,
bilirrubina y fosfatasas alcalinas.
10. Controles especficos de la enfermedad de base.
134
PARTE 4: NUTRICIN
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135
una nutricin especfica adaptada a su patologa, que podr ser enteral o parenteral dependiendo del estado funcional de su aparato digestivo y de la patologa intercurrente frecuentemente asociada.
La nutricin parenteral est contraindicada de forma absoluta en todo paciente con
va digestiva normofuncionante y que tenga cubiertas sus necesidades nutricionales, tanto
calricas como proteicas, con la dieta oral o los productos de nutricin enteral que existen actualmente en el mercado farmaceutico.
COMPLICACIONES
Aunque la nutricin parenteral ha contribuido, desde su introduccin, a la evolucin
favorable y/o curacin de innumerables pacientes con patologas mdicas y quirrgicas
diversas, su utilizacin no est exenta de riesgos, por lo que tanto la colocacin de catteres como el manejo diario de las soluciones nutrientes, el establecimiento de controles
peridicos y la solucin de las posibles complicaciones, debe estar bajo la supervisin de
personal sanitario, tanto mdico como farmacutico y de enfermera especialmente preparado, y con conocimientos suficientes que garanticen, con el menor riesgo para el
paciente, la obtencin de los mejores resultados tanto desde el punto de vista nutricional
como del proceso de su enfermedad.
Las principales complicaciones inherentes a la nutricin parenteral podemos agruparlas en mecnicas, metablicas y spticas.
MECNICAS
1. Debidas a la colocacin del catter.
a. Malposicin intravenosa. La ms habitual es la introduccin en yugular interna
cuando se intenta canalizar subclavia infraclavicular
b. Trayectorias aberrantes: pleural, peritoneal y cardiaca
c. Seccin del catter
2. Debidas a la puncin: Estn directamente relacionadas con la experiencia del
equipo y la tcnica utilizada.
a. Neumotrax en el 1-10%, generalmente tras puncin de la vena subclavia, por
lo que es preceptivo la realizacin de radiografa de trax tras su canalizacin.
b. Puncin arterial en el 4%. Para su control suele ser sificiente la compresin
digital sobre la zona puncionada.
c. Rotura venosa y/o arterial y sus consecuencias: hemomediastino, hemotrax,
taponamiento. No es frecuente, pero es una complicacin grave que debe
diagnosticarse rpidamente para su solucin, que puede llegar a ser quirrgica.
d. Embolismo por aire y lesin linftica o del plexo braquial. Es infrecuente.
3. Trombosis venosas: Existe una alta incidencia cuando se utiliza la va perifrica
debida a irritacin del propio catter o de las soluciones hiperosmolares. En vas de grueso calibre se considera como principal factor en su gnesis la lesin del endotelio venoso
136
PARTE 4: NUTRICIN
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por el catter, segn su grado de rigidez, siendo los ms traumticos los de cloruro de polivinilo y, de forma decreciente, los de polietileno, poliuretano y silicona.
METABLICAS
Estn relacionadas con la administracin de los diferentes nutrientes.
1. Hidratos de Carbono
a. Intolerancia a la glucosa. Frecuente en pacientes con elevado estrs metablico. Provoca hiperglucemia con diuresis osmtica, deshidratacin e incluso coma
hiperosmolar. Precisar la administracin de insulina en perfusin continua.
b. Hipoglucemia de rebote al retirar la nutricin parenteral bruscamente, como
consecuencia de los altos niveles de insulina generados por la estimulacin
pancretica prolongada. Por ello la NP debe retirarse de forma paulatina en
48 horas.
c. Insuficiencia respiratoria aguda al infundir dosis elevadas de glucosa (>250
g/da), sobre todo en pacientes con patologa pulmonar crnica previa.
2. Lpidos
a. Intolerancia a las grasas. Se desarrolla de forma aguda y cursa con vmitos,
taquicardia, sudoracin y manifestaciones cutneas de tipo alrgico.
b. Sndrome de sobrecarga grasa. Se presenta de forma paulatina y suele cursar
con colostasis, acentundose si se acompaa de altas dosis de carbohidratos.
c. Dficit de cidos grasos esenciales en nutriciones parenterales prolongadas
con dosis/da insuficiente. Se manifiesta con diarrea por malabsorcin, piel seca,
prdida de cabello, aumento de las infecciones y alteraciones hematolgicas.
3. Aminocidos
Desde la introduccin de las actuales soluciones de aminocidos cristalinos en
forma L (levgira), las complicaciones clsicas como hiperamoniemia, azotemia y acidosis
metablica han disminuido de forma considerable, siendo hoy da de rara aparicin. El
mayor problema suele estar ms bien relacionado con un aporte escaso, lo que provoca
un balance negativo de nitrgeno e hipoproteinemia, desnutricin, mala cicatrizacin de las
heridas, etc...
4. Fluidos, minerales, oligoelementos y vitaminas
Sus complicaciones se producen tanto por exceso como por defecto, siendo las ms
frecuentes: sobrecarga hdrica, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, ferropenia e
hipocincemia. La hipovitaminosis generalmente es a expensas de las vitaminas hidrosolubles
que por su escaso o nulo depsito deben suplementarse de forma continuada.
SPTICAS
Son las ms frecuentes y graves en nutricin parenteral, aunque el establecimiento
de protocolos nutricionales y su seguimiento por personal especializado ha reducido su
PARTE 4: NUTRICIN
PARENTERAL
137
incidencia. Se considera que existe sepsis por catter cuando la puerta de entrada es la
lnea vascular, la clnica es significativa, no se aprecia otro foco de infeccin, los cultivos en
sangre y catter son positivos para el mismo germen y mejora o se resuelve totalmente al
retirarlo. Su origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusin.
1. Contaminacin de la mezcla: Desde la utilizacin de campanas de flujo laminar
para su preparacin estril, es poco frecuente.
2. Contaminacin del sistema y conexin: Por manipulaciones en condiciones no
estriles. El estafilococo es el germen ms habitual.
3. Contaminacin de la piel: Precisa desinfeccin cuidadosa de la zona de insercin del catter. Los grmenes habituales son estafilococos y gramnegativos.
4. Contaminacin del catter: Primaria o secundaria. La primera eventualidad no
suele darse si la puncin y posterior mantenimiento se realiza en unas condiciones mnimas de esterilidad. En la segunda, se trata de una diseminacin hematgena de un foco a
distancia que coloniza el catter. Los grmenes ms frecuentes son gramnegativos, estafilococos y, ocasionalmente, sobre todo en inmunodeprimidos, Cndidas.
138
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PARENTERAL
dar de aminocidos, esta relacin debe estar en torno a 3.Tambin debe tenerse en cuenta el porcentaje de aminocidos ramificados que debe situarse en un 20-25%.
Se han utilizado diversos patrones como base para la elaboracin de soluciones
estndar de aminocidos: ovoalbmina, plasmtico, leche humana (en pediatra).
Existen tambin patrones para situaciones clnicas especiales cuya finalidad es ejercer un determinado efecto teraputico adems de nutrir. Ejemplos de ello son los patrones para hepatopatas (F-080) con proporcin aumentada de aminocidos ramificados
(AARR, 34-36%) y disminuida de aromticos (AAA), en una relacin 37:1; para insuficiencia renal, con aporte solo de aminocidos esenciales e histidina, hoy da muy en entredicho; para situaciones de estrs, con mayor proporcin de AARR (HBC, 45%) o glutamina,
administrada en forma de dipptidos, dada su gran inestabilidad.
Tanto la glutamina como la arginina se consideran como semiesenciales en situaciones de estrs. La glutamina estimula la sntesis de glucgeno y protenas, inhibe la degradacin proteica y transporta el nitrgeno entre los tejidos, siendo fuente energtica esencial para el enterocito, clulas de divisin rpida, macrfagos y linfocitos. La arginina interviene en el transporte, almacenamiento y excrecin del nitrgeno, es precursor del xido
ntrico y acta de forma favorable en el sistema inmune.Todos ellos los analizaremos con
ms detenimiento al tratar las patologas concretas.
Los requerimientos de nitrgeno oscilan entre 0,15 -0,30 g/kg/d en funcin del
grado de agresin, con un mximo de 0,4 g/kg/d. La relacin entre kcal no proteicas y g
de N2 debe disminuir a medida que aumenta la agresin (desde 180-150 en agresin leve
a 80-120 en agresin severa).
AGUA Y ELECTROLITOS
Deben aportarse entre 35-50 ml/kg/dia, ajustndose en funcin del balance hdrico. El sodio y el potasio se ajustarn diariamente en funcin de las prdidas y del nivel plasmtico. Calcio y magnesio deben aportarse diariamente. En caso necesario pueden aportarse fosfatos en forma de sales sdicas o potsicas, vigilando siempre la compatibilidad fsica con el calcio, especialmente si el volumen de la nutricin es pequeo.
A modo de orientacin, la tabla siguiente expone las cantidades recomendadas
TABLA XXXVI: RECOMENDACIONES DIARIAS
DE MINERALES
Fosfato
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
20-40 mmol/da
> 60 mEq/da
60 mEq/da
10-15 mEq/da
8-20 mEq/da
MICRONUTRIENTES
1. Vitaminas: Las vitaminas se encuentran implicadas en la utilizacin de sustratos
energticos y en la sntesis proteica, mantenimiento de las defensas normales del organismo y cicatrizacin de heridas. En el momento actual, los sndromes claros de deficiencia
vitamnica son raros, sin embargo, son frecuentes carencias ms moderadas, especialmen-
142
PARTE 4: NUTRICIN
PARENTERAL
te en los grupos de riesgo. Con frecuencia los sntomas y signos que aparecen son poco
llamativos y nada especficos.
Para realizar el aporte vitamnico existen en el mercado farmacutico preparados
que se ajustan a las recomendaciones de la AMA. En caso de dficit o requerimientos
aumentados de alguna vitamina, sta deber aportarse individualmente. En situaciones de
estrs en las cuales se consideran aumentados los requerimientos de vitamina C, deber
adicionarse en cantidades de 500-1000 mg/dia. La vitamina K no forma parte de algn preparado multivitamnico por lo que se recomienda su administracin i.m. 1-2 veces por
semana, controlando el tiempo de protrombina. El cido flico, la cianocobalamina y la biotina pueden no estar presentes en los preparados polivitamnicos, en cuyo caso debern
suplementarse individualmente, especialmente los dos primeros. El ltimo slo suele ser
deficitario en nutriciones muy prolongadas.
Para evitar posibles deficiencias, las vitaminas debe administrarse desde el principio
de la nutricin, aadindolas a la bolsa junto a los dems nutrientes.
2. Oligoelementos: Zinc, cobre, hierro, manganeso, molibdeno, cromo, selenio, iodo,
y fluor. De ellos debe prestarse especial atencin al zinc, ya que son frecuentes las deficiencias. En los pacientes con requerimientos o prdidas incrementadas de zinc deber
suplementarse individualmente, adicionndose a la bolsa de nutricin . Se considera que
en pacientes con estrs o drenaje de heridas deben administrarse 10-15 mg/d de zinc y
12-17 mg/d en pacientes con prdidas intestinales. El hierro debe individualizarse en funcin de las necesidades del paciente, suplementndose por va im o iv si es necesario.
Los oligoelementos aceleran la degradacin de algunas vitaminas. Por ello, es prctica habitual en la preparacin de las bolsas de nutricin, aadir las vitaminas y los oligoelementos en das alternos.
TABLA XXXVII: RECOMENDACIONES DIARIAS
DE VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
VITAMINAS (AMA)
Vitamina A (UI)
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Vitamina K (mg)
Vitamina B1 (mg)
Vitamina B2 (mg)
Niacina (mg)
Vitamina B6 (mg)
Vitamina B12 (g)
Pantotnico (mg)
Vitamina C (mg)
Acido flico (mg)
Biotina (g)
OLIGOELEMENTOS (mg)
3300
200
10
0,5
3
3,6
40
4
5
15
100
0,4
60
Zinc
Cobre
Cromo
Manganeso
Cobalto
Selenio
Yodo
Hierro
2,5-4
0,5-1.5
0,01-0,02
0,15-0,8
0,002-0,005
0,120
0,120
1-2
PARTE 4: NUTRICIN
PARENTERAL
143
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5
NUTRICIN ARTIFICIAL EN
SITUACIONES ESPECIALES.
NUTRICIN ESPECFICA
1. INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
2. INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
3. HEPATOPATAS
4. CIRUGA
5. SEPSIS
6. POLITRAUMATISMO
7. ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
8. PANCREATITIS AGUDA
9. ENFERMEDADES
10. SITUACIONES
CONSUNTIVAS
HIPERGLUCMICAS
11. BIBLIOGRAFA
A. Mesejo
M.L. Blasco
A. Gimnez
V. Gimeno
V. Oliver
A. Pea
148
so. As mismo, grandes aportes enterales pueden provocar disminucin del peristaltismo
gstrico con aumento de residuo y mayor riesgo de aspiracin broncopulmonar por reflujo gastroesofgico, adems de dolor abdominal y diarrea, aunque a dosis adecuadas suelen
ser bien toleradas.
La malnutricin es una situacin frecuente en los pacientes con EPOC, especialmente enfisematosos. La prdida de peso est relacionada con una peor evolucin del
proceso, ya que provoca una alteracin funcional de los msculos respiratorios con descenso en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia, disminucin del volumen minuto y capacidad vital y aumento del consumo de oxgeno. El reto es prevenir la malnutricin sin exacerbar la enfermedad de base y provocar un aumento en la VCO2.
As pues, la hipercapnia asociada es una importante complicacin metablica del
soporte nutricional en pacientes con enfermedad pulmonar, lo que puede inducir insuficiencia respiratoria aguda o bien retrasar la desconexin del respirador en pacientes bajo
ventilacin mecnica.
Aunque, como se ha dicho, la causa de esa hipercapnia ha sido tradicionalmente
atribuida a un exceso de aporte calrico hidrocarbonado, las teoras actuales relacionan
ms el aumento en la VCO2 con un exceso en el total de caloras administradas que con
la proporcin carbohidratos/grasas con aporte calrico total adecuado.
JUSTIFICACIN DE AMBAS TEORAS
1. Frmulacin especfica: Con elevado aporte graso. Se basan en los trabajos iniciales de Askanazi y cols. en la dcada de los 80 (1980), en que describi aumentos de
VO2,VCO2 y Vm en pacientes que recibieron elevados aportes de glucosa, en ocasiones el
100% de las kcal no proteicas. As mismo, Delafosse y cols. (1987), observaron mayor
aumento de los mismos parmetros en pacientes con nutricin parenteral que llevaban
aporte calrico hidrocarbonado (100%), frente a aquellos a los que se les administraban
carbohidartos y grasas al 50%.
Tambin en pacientes ambulatorios se llegaron a similares conclusiones con los trabajos de Angelillo y cols. (1985) y Kuo y cols. (1993), entre otros, en que comparaban
pacientes con EPOC fente a otros normales, observando aumentos de VO2, VCO2 y trabajo respiratorio en los pacientes EPOC que reciban altos aportes de glucosa, lo que no
suceda en los pacientes normales.
Las mismas conclusiones obtuvo Al-Saady y cols. (1988) en pacientes bajo ventilacin mecnica ingresados en Cuidados Intensivos, con una reduccin del 42% en el tiempo de ventilacin mecnica en aquellos a los que se les administraba una dieta con elevado contenido graso.
La crtica que han recibido gran parte de estos trabajos es que se les administraba,
entre 1.8 y 2.2 veces sus necesidades calricas basales calculadas y que, en los pacientes
ambulatorios, aunque es cierto que aumentaba el RQ, en ningn caso sobrepasaba la unidad.
2. Frmulacin estndar: Hay evidencias que sugieren que estas formulaciones son
bien toleradas en los paciente con funcin pulmonar comprometida.Talpers y cols.(1992),
entre otros, seala a la hipernutricin y no a la ingesta hidrocarbonada como responsable
149
150
151
152
cin proteica. Adems, la existencia de acidosis metablica dificulta el correcto metabolismo de los nutrientes aportados.
La aparicin de hipertrigliceridemia es la norma, con descenso de actividad de la
lipoproteinlipasa. Existe elevacin plasmtica de cidos grasos libres (AGL), secundaria a
una depleccin de carnitina y disminucin del HDL-colesterol.
NUTRICIN ARTIFICIAL
Hasta finales de los 70 y mediados de la dcada de los 80 se consideraba que el
soporte nutricional de los pacientes con FRA deba basarse en una restriccin total de
protenas, independientemente del estado de hipercatabolismo que presentara, con el
aporte de gran cantidad de hidratos de carbono y exento de grasas. La tendencia actual
es administrar todos los aminocidos necesarios para su correcto metabolismo, con aporte calrico mixto carbohidratos / grasas.
1. Nutricin enteral
Sus indicaciones son las mismas que en el resto de pacientes, en casos de dificultad
para la ingesta o aumento de los requerimientos. La composicin de la misma ha de ser
hipercalrica e hipoproteica, con control estricto de los aportes. Reduccin de fsforo,
sodio, potasio, vitaminas A, D, y C. Aumento de calcio, cido flico y vit B6.
En el momento actual, contamos en el mercado farmacutico con dos dietas especficas de orientacin diferente. La primera est diseada para pacientes con insuficiencia
renal en situacin de predilisis, siendo lquida, completa, hipoproteica (6%) e hipercalrica, aportando 30 g de protenas en 2000 kcal., con 427 kcal no proteicas/g de N2. La segunda es hipercalrica, con aporte moderado de protenas (14%) para pacientes en dilisis,
aportando 70 g de protenas en 2000 kcal., con 154 kcal no proteicas/g de N2. Ambas contienen todas las vitaminas y minerales y en las proporciones adecuadas, recomendadas
para esta patologa (ver apndice 4).
2. Nutricin parenteral
Su principal indicacin es el fracaso renal por necrosis tubular aguda con intolerancia a la alimentacin oral o imposibilidad para alcanzar mediante esa va las necesidades diarias de principios inmediatos. Si el paciente es sometido a dilisis, como suele ser
habitual cuando se requiere la NPT, no se precisar una restriccin proteica estricta y
podremos aportar todos los requerimientos necesarios. El aporte calrico necesario suele
oscilar entre un 15% y un 30% superior al calculado mediante la frmula de HarrisBenedict, en general entre 25-40 kcal/kg/d. En cuanto a la fuente calrica, se recomienda
una proporcin glucosa/lpidos entre 60-70/40-30 en funcin de la existencia de intolerancia a la glucosa y/o de sepsis. El aporte nitrogenado debe oscilar entre 0.09-0.16 g/kg/d
(sin dilisis) y 0.15 y 0.25 g/kg/da (con dilisis) (0.6-1 y 1.1-1.8 g de protenas/kg/d, respectivamente), aportando soluciones equilibradas de aminocidos (tanto esenciales como
no esenciales) y, ltimamente, se preconiza la administracin de aminocidos de cadena
ramificada (AA.RR.), cuyo uso ha demostrado mejorar el balance nitrogenado, describiendose reducciones de hasta el 50% del BUN y ayudando a la mejora de la hipercaliemia,
153
154
3. HEPATOPATAS
El hgado juega un papel primordial en la metabolizacin de los principios inmediatos y en el metabolismo intermediario. Se conocen al menos 600 sistemas enzimticos
dependientes de l. En ms del 80% de las hepatopatas crnicas se constata un estado de
malnutricin, habitualmente calrico-proteico, la mayora de las veces severo.
La propia nutricin artificial puede producir por s misma alteraciones hepticas, las
ms conocidas como el hgado graso, la colestasis y la colelitiasis, son fcilmente identificables; en cambio otras, como las alteraciones del metabolismo oxidativo, de gran importancia en el aclaramiento de sustancias por los microsomas hepticos (citocromo P-450),
son difciles de detectar.
VALORACIN NUTRICIONAL
En las hepatopatias crnicas la malnutricin es la norma. Un problema aadido en
estos enfermos es que algunos de los parmetros habituales utilizados en la valoracin
nutricional no sirven. Ni el peso, por los problemas de aclaramiento del agua libre, ni la
determinacin de protenas como la prealbmina, albmina, retinol y transferrina dado el
papel del hgado en su metabolismo, ni la inmunidad celular dada la inmunodepresin de
estos pacientes, nos sirven para determinar el estado nutricional. Mantienen una cierta fiabilidad la circunferencia muscular del brazo y la medicin del pliegue tricipital.
En las hepatopatias agudas, aunque son pacientes con anorexia, si no existen enfermedades de base, no tendrn ninguna repercusin sobre el estado nutricional. La valoracin nutricional de estos pacientes se podr hacer con las medidas habituales. Si son alcohlicos ser este contexto el que determinara el estado nutricional. En el caso de la insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante) se trata de una situacin extrema que
suele colocar al paciente en un estado de malnutricin habitualmente mixta en un breve
espacio de tiempo.
De cualquier modo, el paciente con insuficiencia heptica, presenta un importante
grado de desnutricin. Las causas de esta desnutricin se atribuyen a:
155
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Depende de varios factores, como la cronicidad y severidad de la enfermedad, el
estado nutricional previo y la presencia de complicaciones. Los pacientes con enfermedad
heptica crnica no complicada simplemente necesitan recibir una dieta balanceada normal en una forma que sean capaces de tomarla. Los pacientes hospitalizados, invariablemente requieren atencin y seguimiento.
A la vez que los pacientes reciben soporte nutricional, debe intentarse mantener
la funcin intestinal y administrar nutricin por va enteral (NE) mejor que por va parenteral (NP), aunque a menudo resulta tentador su uso para mantener la estabilidad metablica y facilitar la restriccin de fluidos y sal. Adems, los pacientes son sometidos frecuentemente a limpieza intestinal, por lo que tienen reducida la tolerancia a la NE.
Debido a que el hgado normalmente produce 150 g/da de glucosa, los pacientes
con fallo heptico deberan recibir al menos 6 g/h de glucosa. Estudios recientes con emulsiones intravenosas de grasas, demuestran que la mayora de pacientes toleran entre 2530% de caloras en forma de grasas. La intolerancia a la glucosa es relativamente comn
debido a resistencia perifrica a la insulina a pesar de niveles de insulina generalmente mas
altos de lo normal.
La restriccin proteica no es una de las piedras angulares en el tratamiento diettico de pacientes con enfermedad heptica crnica o fallo heptico. Los aminocidos
(AA) deberan ser administrados con moderacin, comenzando con 08 g/kg/da y
aumentando a 15 g/kg/da en pacientes con dficit proteico y ascitis, que requieren frecuentes paracentesis. Solo si existe encefalopata debera ser disminuido a 06 g/kg/da o
modificado a formulas especiales enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada
(AARR). No obstante, se debe recordar que los aminocidos raramente causan encefalopatia, deberan descartarse otras causas potenciales, como hemorragias gastrointestinales y septicemias.
Debido al hiperaldosteronismo que acompaa a la enfermedad crnica heptica,
los pacientes retienen agua y sal que contribuye a la ascitis y edemas perifricos. Los niveles de sodio plasmtico son a menudo bajos. El tratamiento correcto consiste en restriccin hdrica. La toma total de sal esta limitada a menos de 20 mEq/da, y la toma de lquidos a 1500 ml/da.
Debe monitorizarse los niveles de potasio y administrar un suplemento vitamnico
adecuado.
Enfermedad crnica heptica reagudizada
Las causas ms comunes de reagudizacin son la descompensacin hidrpica, sepsis, hemorragia digestiva, encefalopata heptica y sndrome hepatorrenal.
1. Las descompensaciones hidrpicas precisan en principio restriccin de agua y sal,
y si esto no es suficiente, se deben asociar diurticos. Conviene monitorizar la excrecin
urinaria de sodio; si est elevada y no se controla la descompensacin, debemos sospechar
mala cumplimentacin de la dieta. La recomendacin es no sobrepasar los 1000 mg/da de
sodio y si hay refractariedad al tratamiento no sobrepasar los 500 mg/da.
2. Durante una sepsis se agrava la insuficiencia heptica y empeora el estado nutri-
156
157
dietas hiperproteicas suplementadas con preparados comerciales o, en casos ms severos, dietas enterales totales e incluso parenterales, con formulas tambin hipercalricas e
hiperproteicas.
Trasplante heptico
Conviene diferenciar dos etapas: una pre-trasplante y otra post-trasplante.
1. En la fase preoperatoria es recomendable la nutricin con soluciones enriquecidas en AARR o cetoanlogos de algunos aminocidos esenciales (AAEE). La dieta debe ser
moderadamente hipercalrica, para que a la vez que favorece el anabolismo, no plantee
descompensaciones metablicas por la dificultad con que el hgado en situacin terminal
pudiera manejar los hidratos de carbono o los lpidos.
2. En el postoperatorio se comienza con NP nada ms conseguida la estabilidad del
paciente, con el fin de disminuir el hipercatabolismo resultante del estrs quirrgico.
Cuando se soluciona el ileo postoperatorio (3-4 das) es conveniente iniciar la NE. Si el
injerto funciona bien suele ser aconsejable 1-15 g. de prot./kg/da con aporte calrico
mixto entre lpidos e hidratos de carbono. El buen funcionamiento del injerto hace innecesarias las soluciones enriquecidas en AARR. El aporte calrico debe ajustarse al gasto
energtico basal, pues el aporte hipercalrico con NP se asocia a complicaciones hepticas. En los casos de mala evolucin del injerto, el soporte debe ser como en la insuficiencia heptica aguda grave, con formulas enriquecidas en AARR.
158
4. CIRUGA
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Los pacientes candidatos a soporte nutricional son aquellos que presentan 3 o ms
criterios de Ramson a las 48 horas, o que con menos de tres criterios sufren una insuficiencia grave de algn rgano, o que presentan signos de shock, sepsis o hemorragia.
Las prdidas proteicas, debido al gran catabolismo y a la dificultad para un adecuado aporte calrico con la ingesta, provoca un estado de malnutricin del tipo calorico-proteico que contribuye a su elevada tasa de mortalidad.
Uno de los objetivos del tratamiento es el reposo del pncreas exocrino con el
ayuno. En la pancreatitis grave, donde el ayuno se preve prolongado, hay que iniciar nutricin artificial lo ms precozmente posible. Cuando se requiere una intervencin quirrgica, debe colocarse durante la misma un catter yeyunal o una sonda nasoyeyunal, de modo
que en el postoperatorio inmediato podamos iniciar la administracin de una nutricin
enteral, que podr o no coincidir con nutricin parenteral total, disminuyendo progresivamente el aporte de sta para seguir nicamente con el aporte de NE hasta que el paciente sea capaz de volver a una dieta oral completa.
Pancreatitis Aguda Grave
48 h
Ciruga inicial
Aporte H-E
Restaurar volemia
Valoracin gravedad
No indicacin
quirrgica
Yeyunostoma de
alimentacin
No Ileo
Ileo
NE
NPT/NY
Patologa resuelta
Mejora abdominal
Dieta oral
Sonda Nasoyeyunal
NEOPLASIA DE ESFAGO
Tenemos que diferenciar entre el paciente con posibilidad de ingerir alimento y el
que presenta una estenosis total o subtotal.
1. Paciente con posibilidad de ingerir alimento: Es aconsejable una alimentacin
mixta, aportando a la dieta de la cocina, que debe ser blanda, los suplementos dietticos
necesarios, ambos por va oral.
159
Estenosis completa
NE mixta
NE Dieta
Polimrica(PEG)
Intolerancia digestiva
Ciruga (Sonda NY o
Yeyunostoma)
NPT
NE (Dieta Polimrica)
Tolerancia digestiva
Dieta oral
NEOPLASIA GSTRICA
En los pacientes desnutridos o con intolerancia a la dieta oral, se administrar una
NE preoperatoria durante un mximo de 7 das a travs de la va oral en el primer caso
o por SNG en el segundo. Emplearemos una dieta polimrica y, si es posible, en rgimen
ambulatorio.
En el paciente quirrgico, colocaremos una sonda nasoyeyunal en la intervencin,
que mantendremos hasta la confirmacin radiolgica de la estanqueidad de la anastomosis y su incorporacin a una dieta oral. La pauta de administracin de la NE es la
misma que en la neoplasia de esfago. Se administrar NPT solo en caso de intolerancia
digestiva.
160
Paciente desnutrido
o intolerancia dieta oral
Paciente no desnutrido
NE preoperatoria
(Dieta Polimrica)
Ciruga (Sonda NY o
yeyunostoma)
NE
Dieta oral
NEOPLASIA DE COLON
Si el paciente presenta parmetros de desnutricin, es aconsejable la administracin
va oral de NE con una dieta polimrica durante una semana.
En la intervencin quirrgica, una vez realizada la reseccin clica, colocaremos una
SNG o una sonda naso-yeyunal, que nos permitir a las 48 horas la administracin de una
NE con dieta oligopeptdica para las resecciones derechas o subtotales y polimrica para
las resecciones izquierdas. El ritmo de administracin ser progresivo hasta alcanzar el
mximo prescrito en 48-72 horas.
Paciente desnutrido
No desnutrido
NE (D. polimrica)
Ciruga
Hemicolectoma
derecha
Hemicolectoma
izquierda
Dieta Oligopeptdica
Dieta Polimrica
Dieta oral
FSTULAS INTESTINALES
Es una complicacin relativamente frecuente originada, en general, por procesos
inflamatorios, neoplsicos o de origen quirrgico, que son las ms habituales. Pueden conducir al paciente a un estado de desnutricin severa, as como provocar prdidas hidroelectrolticas importantes, que son mayores cuanto ms alto se localice el tramo del tubo
digestivo afecto. Adems, suele asociarse a procesos infecciosos/spticos.
El diagnstico de las fstulas intestinales debe ser precoz. Hay que evidenciar la localizacin de la misma, sabiendo que cuanto ms altas estn localizadas mayor ser la repercusin general. Se considera de alto dbito cuando las prdidas son mayores de 500 ml/da.
En el diagnstico y con fines al tratamiento a establecer, es importante evidenciar
la existencia de procesos obstructivos, abscesos o restos tumorales distales a la fstula, circunstancias que indican el tratamiento quirrgico.
Los objetivos del soporte nutricional son asegurar la supervivencia durante el pe-
161
riodo de ayuno y reponer las intensas prdidas, mejorar la cicatrizacin y aumentar la capacidad de defensa del organismo contra la infeccin.
El cierre espontneo de una fstula mediante nutricin artificial requiere un mnimo
de 4 semanas. La eleccin del tipo de nutricin artificial depende del tramo del intestino
afecto por la fstula. La utilizacin de NE depende del nivel de la misma, del tamao, de su
dbito y del tipo de dieta empleado.
En las fstulas gstricas o duodenales, si el resto del intestino es funcionante, se
puede administrar una dieta enteral polimrica. La va de administracin puede ser a travs de una sonda nasoyeyunal o a travs de una yeyunostoma.
Las fstulas yeyunales, en general, requieren NPT.
En las fstulas ileales puede administrarse una dieta elemental u oligopeptdica, si son
de bajo dbito, al igual que en las clicas, a travs de una S.N.G. Las fstulas clicas pueden
responder bien a una dieta oral baja en residuos.
Correccin hidroelectroltica
Tratamiento de la sepsis
Valoracin y localizacin
Fstulas altas
(Gastroduodenales)
Fstulas Yeyunales
Fstulas Bajas
(Ileoclicas
NE (D. Polimrica)
Dbito elevado
D. Oligopeptdica
(Sonda NY)
Curacin
NPT
Curacin
Dieta Oral
Figura 23: Algoritmo de actuacin en las fstulas intestinales
162
Mala adaptacin
Dieta oral
NE y/o NP
163
5. SEPSIS
El correcto apoyo nutricional constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del paciente sptico. La sepsis desencadena una respuesta sistmica hormonal,
metablica, circulatoria e inmunolgica en cascada que se pone en marcha por la presencia de microorganismos o de sus toxinas.
El paciente sptico presenta un estado de hipermetabolismo durante periodos
prolongados de tiempo, que vendr definido por un incremento en el gasto energtico
basal y en el consumo de oxgeno. En esta situacin hay una movilizacin de carbohidratos, grasas y protenas para mantener los procesos inflamatorios, la funcin inmunitaria y la
reparacin de los tejidos, a expensas de una disminucin en la masa corporal magra. En
ausencia de un adecuado soporte nutricional alguno de estos procesos se puede ver comprometido.
Por tanto, el soporte nutricional en el paciente sptico debe de ser contemplado,
en un sentido amplio, como un soporte metablico. Los objetivos que se persiguen con el
soporte nutricional del paciente sptico son:
Proveer de sustratos para la produccin heptica de protenas reactantes de fase
aguda, protenas secretoras y glucosa.
Incrementar la sntesis de protenas necesarias para la reparacin de heridas.
Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema
inmune y la rpida replicacin de las clulas implicadas en la misma.
Corregir los desequilibrios metablicos que se producen.
SOPORTE NUTRICIONAL
La nutricin del paciente sptico es compleja y muchos puntos importantes permanecen sin resolver. El nico principio claramente aceptado es que la evaluacin y el
soporte nutricional debe ser individualizado para cada paciente. Diversos factores influyen
en la realizacin del plan nutricional:
El origen y grado de severidad de la sepsis.
El estado nutricional previo.
El conocimiento del estado nutricional evolutivo, especialmente de la tasa metablica y de las prdidas nitrogenadas.
La funcin de los rganos vitales: riones, hgado, pulmones, corazn.
El tiempo estimado para el soporte nutricional.
La disponibilidad y funcionamiento del tracto gastrointestinal para la alimentacin.
La funcin inmunitaria.
La posibilidad de interacciones con otras medidas teraputicas o alergias.
El estado de lquidos y electrolitos.
Debe realizarse, en funcin de todas estas premisas, un plan nutricional individualizado para cada paciente, que incluya el nmero de caloras totales a administrar diaria-
164
mente y su distribucin en cada una de las distintas fuentes nutritivas (glucosa, lpidos y
protenas), as como el total de minerales, oligoelementos y vitaminas.
La realizacin de los balances nitrogenados revelarn la magnitud de las prdidas
proteicas y podrn ajustarse as las frmulas utilizadas. La calorimetra indirecta, cuando sea
posible, o la ecuacin de Harris-Benedict, nos determinarn las necesidades energticas y
la utilizacin de los distintos substratos.
Actualmente se considera que la nutricin enteral es el mtodo preferente de
administracin de los nutrientes en el paciente sptico, siempre y cuando el tubo digestivo sea funcionante.
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
En el caso de la sepsis, por comparacin con estudios de calorimetra indirecta, se
considera como necesidades energticas ms adecuadas la obtenida tras multiplicar la
ecuacin de Harris-Benedict por un factor de 1.3-1.5, aunque el uso de la calorimetra indirecta, cuando se dispone del aparataje necesario, nos permite su ajuste individualizado con
total precisin.
La mayora de los pacientes spticos requieren entre 25-35 kcal/kg/da, aunque sus
necesidades calricas varan enormemente a los largo de su evolucin, con la actividad, fiebre, progresin de la enfermedad, etc. La relacin kcal no proteicas/g de N2 debe estar
entre 110-130 en agresin moderada y 80-110 en agresin severa.
Es importante no sobrealimentar al paciente sptico, lo que provocara un aumento de la retencin de grasas y agua entre otras complicaciones. Tanto es as, que algunos
autores recomiendan administrar solamente el 80% de las necesidades calricas calculadas
en el paciente crticamente enfermo parta evitar los efectos negativos de la sobrealimentacin. En todo caso, el aporte nutricional se debe de ajustar en funcin del balance nitrogenado y de la medicin de las protenas viscerales en plasma. No hay que olvidar que el
primer objetivo del soporte nutricional del paciente sptico es obtener un balance nitrogenado equilibrado o positivo, intentando minimizar las prdidas de nitrgeno.
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES
1. Protenas. El hipermetabolismo de la sepsis produce una prdida neta de masa
muscular, como consecuencia de un aumento en la degradacin proteica en relacin con
su sntesis, lo que se caracteriza por un balance nitrogenado negativo. Sin el apoyo nutricional el paciente sptico puede perder hasta 15 g de nitrgeno al da, que viene a representar 0.5 kg. de masa celular.
La administracin exgena de aminocidos aumenta la velocidad de sntesis proteica, ayudando a minimizar las prdidas de masa corporal magra y proporcionando substratos para la sntesis heptica, gluconeognesis y oxidacin celular. La cantidad habitualmente utilizada de nitrgeno oscila entre los 0.25 y 0.30 g/kg/da.
Se ha propuesto la utilizacin de mezclas enriquecidas con aminocidos de cadena
ramificada, que incrementan la sntesis proteica y reducen la proteolisis muscular, aunque
los estudios son contradictorios y no se ha demostrado de forma concluyente un aumento de la supervivencia.
165
En las situaciones de elevado estrs metablico como la sepsis, algunos aminocidos han demostrado poseer efectos beneficiosos especficos en determinados tejidos,
estando sus necesidades aumentadas en estas situaciones. As, la arginina parece mejorar
la inmunocompetencia en enfermos con inmunidad disminuida por el estrs metablico.
Por su parte, la glutamina se convierte en un aminocido esencial en estas situaciones, por
ser el sustrato energtico principal de los enterocitos y preservar la integridad de la mucosa intestinal y de su efecto barrera, previniendo contra el fenmeno de la traslocacin bacteriana. Por ello, se han propuesto la utilizacin de frmulas especficas, en nutricin enteral, que contienen arginina, adems de nucletidos y cidos grasos w-3 (inmunomoduladoras) o bien enriquecidas con glutamina, estas ltimas tambin disponibles en nutricin
parenteral mediante la administracin de dipptidos de glutamina.
2. Carbohidratos. En el paciente sptico, el metabolismo de la glucosa est claramente alterado. Durante el hipermetabolismo, hay un aumento de la produccin de glucosa por el hgado por elevacin de la glucogenolisis y de la neoglucognesis, de forma que
las concentraciones de glucosa circulante generalmente estn elevadas. Este aumento en
la produccin de glucosa va a ser fundamental para mantener la homeostasis, por el gran
aumento de su consumo por los tejidos perifricos.
Los pacientes spticos desarrollan cierto grado de resistencia a la insulina, de forma
que la hiperinsulinemia es incapaz de suprimir la produccin heptica de glucosa o de estimular el uso de la glucosa por los tejidos perifricos.
La glucosa sigue siendo el principal substrato energtico. En estos pacientes, debe
infundirse no ms de 4-5 g/kg/da a un ritmo no superior a 4 mg/kg/min. y debe proporcionar del 50 al 70% de los requerimientos calricos no proteicos. Se debe de administrar
insulina si aparecen glucemias superiores a 180-200 mg/ml, vigilando la aparicin de posibles hipoglucemias. El comportamiento de la tolerancia a la glucosa y las necesidades de
insulina tienen valor evolutivo en la sepsis, ya que cuando se agrava aumenta la intolerancia a la glucosa, disminuyendo al mejorar el cuadro sptico.
Disponemos de otros hidratos de carbono, como el azcar fructosa, los polioles
xilitol y sorbitol y el triol glicerol que han demostrado tener un metabolismo parcialmente independiente de la insulina, no condicionando hiperglucemia marcada, que podran ser
beneficiosos en el paciente sptico. La combinacin glucosa-fructos-xilitol (2/1/1) estara
recomendada en los pacientes que desarrollan hiperglucemia de difcil manejo durante la
nutricin parenteral.
3. Lpidos. El metabolismo lipdico en el paciente hipermetablico se caracteriza
por un incremento de la oxidacin de los cidos grasos, fundamentalmente de los de cadena larga (LCT). Este incremento sirve para cubrir las necesidades metablicas musculares
y preservar la glucosa para los tejidos que dependen obligatoriamente de ella para la
obtencin de energa.
El aporte exgeno de lpidos debe establecerse en 1-1.5 g/kg/da, y no superar los
2g/kg/da, a una velocidad de 0.5 a 1 mg/kg/min., y representar el 30-50% del aporte calrico total no proteico.
166
Hay evidencias que alterando el contenido de lpidos al aadir triglicridos de cadena media (MCT) se mejora la utilizacin y se enlentece la infiltracin grasa del hgado.
Mientras que los MCT son aclarados del plasma ms rpidamente que los LCT, quiz no
sean capaces de frenar el catabolismo proteico de una manera tan efectiva. La adicin de
grasas w-3 poliinsaturadas puede mejorar la respuesta inmunitaria y disminuir la produccin de prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de las plaquetas. La adicin de carnitina, que es necesaria para el transporte activo de los LCT al interior de la mitocondria
y que est descendida durante la sepsis, ha proporcionado una mejora en la utilizacin de
los lpidos. La adicin de antioxidantes lpidos, como el _-tocoferol podra ser beneficioso
al prevenir el dao celular. Por todo ello, parece ms recomendable la utilizacin de mezclas MCT/LCT al 50% en nutricin parenteral y de productos que contengan MCT y AG
w-3 en nutricin enteral.
4. Micronutrientes. Las necesidades de vitaminas, minerales y oligoelementos durante la sepsis estn incrementados, y aunque es difcil una valoracin cuantitativa de sus necesidades y su control analtico durante la enfermedad, se deben aadir de forma estndar a
los macronutrientes desde el primer da del apoyo nutricional. Cabe destacar un especial
cuidado en los niveles y aportes de fsforo, magnesio, zinc y vitaminas A, E, C y complejo B.
167
6. POLITRAUMATISMO
La lesin traumtica supone una agresin para el organismo, que va a conducir a
una serie de acontecimientos neuroendocrinos y metablicos que tienen como objetivo
facilitar la recuperacin del paciente.Tras la agresin, se ha descrito una fase ebb precoz
o fase de shock, o periodo de inestabilidad hemodinmica, en la cual la depresin de la
tasa metablica se desarrolla como mecanismo de proteccin, seguido a las 24-36 horas
de una fase flow, o periodo hipermetablico, en la que aumentan los niveles de hormonas catablicas del estrs. Estos niveles disminuyen gradualmente durante la fase flow de
adaptacin, continuando la recuperacin con el predominio de procesos anablicos, como
la curacin y la cicatrizacin de las heridas.
TABLA XXXVIII: CARACTERSTICAS DE LAS FASES METABLICAS
TRAS LA AGRESIN
Fase ebb
Shock
velocidad metablica
glucocorticoides
glucagn
catecolaminas
Reactantes de fase aguda
Liberacin de citokinas
excreta de nitrgeno
velocidad metablica
consumo de oxgeno
temperatura
Hiperglucemia frecuente
consumo de oxgeno
tensin arterial
temperatura
Asociado con hemorragia
respuestas hormonales
(disminucin adaptativa)
hipermetabolismo
La principal meta teraputica en la fase ebb es el apoyo y la estabilizacin cardiovascular y pulmonar, mientras que en la fase flow la nutricin artificial, ya sea con nutricin enteral o parenteral, se enmarca en un plan teraputico global del enfermo politraumatizado, encaminado a reducir la prdida proteica corporal que tiene lugar en la fase
hipercatablica. El reto en la actualidad consiste en la manipulacin de la composicin de
los nutrientes, con el fin de poder modificar la respuesta del organismo a la agresin y conseguir disminuir el hipermetabolismo, el catabolismo y la inmunosupresin.
SOPORTE NUTRICIONAL
No todos los pacientes politraumatizados van a requerir un soporte nutricional
artificial. As, el uso de la administracin oral es en ocasiones posible en el paciente traumatizado. Sin embargo, los niveles de apetito y toma espontnea de alimentos suelen ser
inferiores a las necesidades que el trauma provoca, por lo que se puede suplementar la
toma de comida con preparados que aporten suplementos energtico-proteicos en el
trauma leve.
En un individuo bien nutrido las reservas corporales son casi siempre suficientes
para proporcionar nutrientes durante periodos cortos de estrs sin que se comprometan
las funciones normales, se altere la resistencia a la infeccin o se retrase la capacidad de
168
cicatrizacin de las heridas. Estar indicado iniciar un soporte nutricional artificial cuando
el paciente est desnutrido inicialmente o cuando se prev que no va a poder iniciar la
ingesta normal en 4-5 das.
En todo caso, el uso de la nutricin enteral precoz tras un traumatismo es de eleccin, frente a la nutricin parenteral. La va enteral es ms fisiolgica, econmica y mantiene la integridad funcional del sistema digestivo.
Puede estar contraindicado el uso de NE en el paciente traumatizado cuando hay
una obstruccin intestinal, perforacin gastroduodenal, hemorragia digestiva aguda grave y
lesiones abdominales que obliguen a ciruga de urgencia. El uso de mrficos y barbitricos
ejercen efecto partico sobre el tracto gastro-intestinal superior y en los traumatismos
medulares se produce un leo secundario al traumatismo. En estos casos, deber introducirse una sonda transpilrica, naso-yeyunal o yeyunostoma o, en ltimo caso, administrar
nutricin parenteral en cuanto se ha superado la fase de estabilizacin hemodinmica y
mantenerla hasta que se pueda reiniciar la NE.
El paciente politraumatizado puede desarrollar un fallo multiorgnico como consecuencia de la evolucin de las lesiones iniciales. En este sentido se est dando cada da ms
importancia al papel que juega el intestino como origen de la sepsis y la endotoxemia. Hoy
en da disponemos de diversas estrategias para intentar mejorar la funcin del tubo digestivo y apoyar al sistema inmunitario (inmunomodulacin).
Se ha demostrado que durante la nutricin enteral se restablecen y se protegen la
morfologa y funcin intestinal, al contrario de la atrofia intestinal y la prdida de la funcin
de absorcin que se observa durante el ayuno o cuando se utiliza la nutricin parenteral
como nico soporte.
El contacto mecnico de los nutrientes intraluminales con la mucosa, incluyendo las
secreciones pancreticas y biliares, pueden actuar estimulando el crecimiento epitelial con
produccin de enzimas intestinales. En la actualidad, la glutamina es considerada como un
aminocido condicionalmente esencial durante la enfermedad grave en las situaciones de
hipercatabolismo, sobre todo en lo que se refiere al sustento de los requerimientos metablicos de la mucosa intestinal.
Existen en el mercado farmacetico dietas enterales con nutrientes que podran
actuar farmacolgicamente sobre el sistema inmune, y que han sido diseadas para restaurar o incrementar dicha funcin en pacientes crticamente enfermos. Entre otras caractersticas, estn suplementadas con arginina y/o glutemina, tienen un alto contenido en
protenas, una relacin caloras nitrgeno disminuida, nucletidos, antioxidantes, y su fuente de lpidos son aceite de pescado y lpidos estructurados que contienen cidos grasos
omega-3 (Apndice 4).
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Como respuesta al hipermetabolismo postraumtico, se recomienda un incremento en el aporte energtico de estos pacientes. Es difcil determinar frmulas para individualizar los diversos grados de requerimientos nutritivos entre individuos traumatizados.
Lo ideal sera obtener los requerimientos energticos por medio de la calorimetra indirecta. Sin embargo, en la prctica clnica habitual se suele utilizar la ecuacin de Harris-
169
Benedict multiplicada por un factor de correccin que oscila en estos pacientes entre 1.2
a 1.5, dependiendo fundamentalmente del tipo de traumatismo.
Parece que los TCE presentan unos requerimientos energticos ms elevados que
otros tipos de trauma severo, presumiblemente por ser el cerebro parte integrante del sistema termorregulador y por la gran reaccin general de inflamacin que se produce como
consecuencia de la lesin en dicho rgano con relacin a otros tejidos. En el politraumatizado, habr que valorar la frecuente coexistencia de fracaso multiorgnico, fundamentalmente renal y heptico, as como rabdomiolisis, que pueden variar considerablemente las
necesidades energticas globales.
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES
Protenas
El hipermetabolismo que se produce en estos pacientes se traduce en balances
nitrogenados negativos que persisten durante 7-10 das tras la agresin. Esto es consecuencia de un marcado hipercatabolismo proteico muscular con el fin de proporcionar los
aminocidos necesarios para apoyar la sntesis proteica en la herida, focos inflamatorios e
hgado, y facilitar precursores para la produccin de glucosa en el hgado y de amonio en
los riones. En esta situacin el aporte proteico debe ser elevado (1.5 a 2 gr. de protena/kg/da), habindose propuesto el uso de aminocidos especficos con el fin de disminuir
este proceso catablico.
En este sentido la glutamina es una fuente energtica especfica para el intestino y
quiz para otros tejidos con rpido crecimiento celular, como la herida, la mdula sea y
los macrfagos del tubo digestivo, convirtindose en un aminocido esencial en las situaciones hipercatablicas. Los aminocidos de cadena ramificada parecen mejorar significativamente el balance nitrogenado, por su capacidad demostrada de estimular la sntesis proteica e inhibir su degradacin. Por ltimo, la arginina ha demostrado su capacidad para estimular el sistema inmunitario, por lo que puede ser til en estos pacientes.
Carbohidratos
La glucosa es el substrato metablico por excelencia. La relacin de aporte calrico de carbohidratos/lpidos aconsejada es del 60/40 o 50/50. Dados los altos requerimientos energticos de estos pacientes se administran entre 2.5-4 mg/kg/min. no debindose superar esta cifra ya que aportes superiores se almacenan en forma de grasa y no
colaboran a una mayor reduccin del balance negativo de nitrgeno.
Dado que la glucosa puede no ser bien tolerada en los estados postagresin, como
alternativa puede utilizarse una mezcla de fructosa-glucosa-xilitol, en nutricin parenteral,
ya que estos carbohidratos no glucosa en las situaciones postagresivas no dependen totalmente de la insulina, hay una menor tendencia a la hiperglucemia y tienen un buen efecto
ahorrador de protenas. De todas maneras, deben reservarse para casos muy extremos de
intolerancia hidrocarbonada, despus de haber administrado las dosis mximas necesarias
de insulina en perfusin continua.
Desde que se describi que la hiperglucemia podra agravar las lesiones neurolgica en modelos experimentales de isquemia cerebral, tras sufrir un TCE, se ha preconizado
170
el control estricto de los niveles de glucemia en estos casos, evitando, por supuesto, la
hipoglucemia pero tambin la hiperglucemia. Por ello se recomienda que el aporte de glucosa sea inferior al 50% de la energa total si se utiliza NPT, y en NE deben elegirse dietas
euglucmicas para obtener controles de glucemia inferiores a 200 mg/dl.
Lpidos
Los lpidos son beneficiosos en el soporte nutricional del paciente traumatizado, y
se debe aportar en una cantidad que oscila entre 1 y 1.5 gr/kg/da, no sobrepasando el
50% del aporte calrico calculado.
A los cidos grasos de cadena larga (LCT) que son los habitualmente utilizados en
el soporte nutricional por ser los cidos grasos esenciales imprescindibles, es conveniente
aadirles los de cadena media (MCT), ya que son una fuente energtica eficaz, oxidndose ms rpidamente que los LCT. Por ello, se utilizar una mezcla MCT/LCT 50/50 en
Nutricin Parenteral. Tambin existen dietas de Nutricin Enteral que estn enriquecidas
con MCT.
Micronutrientes
Las recomendaciones en el sujeto sano no son representativas de las necesidades
de vitaminas y oligoelementos en el paciente traumatizado. Adems de la administracin
de micronutrientes habituales en las nutriciones parenterales, se acepta la indicacin de
suplementar aquellos elementos traza que son beneficiosos en trminos de reparacin de
heridas y mejora de la competencia inmune. En general, se recomienda suplementar las
nutriciones diariamente con vitaminas A y C y con Zinc. Adems, el aporte de suplementos de Selenio se postula en estos ltimos aos para evitar la alteracin inmune provocada por su dficit en las nutriciones prolongadas.
171
DFICITS DE NUTRIENTES
La mayora de los pacientes con EII presentarn algn tipo de dficit, sobretodo los
pacientes hospitalizados traducindose, fundamentalmente, en una prdida de peso en los
adultos y en un retraso del crecimiento y de la maduracin sexual en los nios (20-30%).
Se han observado una gran variedad de alteraciones (Tabla XL), aunque la mayora son
172
Prdida de peso
Hipoalbuminemia
Prdida intestinal de protenas
Balance negativo de nitrgeno
Anemia
Hierro
Vitamina B12
Acido flico
Calcio
Magnesio
Potasio
Vitamina A
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Zinc
Cobre
Selenio
E. Crohn
C. Ulcerosa
+++
+++
+++
+++
++
++
++
++
+
+
+
+
ID
++
+
ID
++
ID
+
++
++
ID
ID
++
+++
+
ID
ID
ID
+
+
ID
SOPORTE NUTRICIONAL
Los pacientes deben tomar una dieta normal, equilibrada en nutrientes, sin restricciones siempre que la situacin clnica lo permita. En caso de malnutricin, se debe incrementar la ingesta de alimentos aadiendo suplementos calricos, vitamnicos y de minerales, en principio administrados oralmente. Si esta medida no es suficiente se sustituir, si el
tubo digestivo mantiene su capacidad funcional, por una dieta enteral lquida polimrica o
elemental, administrada oralmente o si es necesario, especialmente en pacientes con enfermedad grave y extensa, mediante una sonda de alimentacin gstrica o transpilrica o incluso a travs de una gastrostoma percutanea endoscpica (PEG). En situaciones ms graves
puede ser necesaria la administracin, temporal o permanente, de nutricin parenteral total.
DIETA
No existen datos objetivos suficientes para recomendar dietas excluyentes de
determinados alimentos (carbohidratos refinados, proteinas animales,...) que frecuentemente han sido implicados en la gnesis de la EEI. Solamente en aquellos pacientes en los
que exista una clara relacin entre los sntomas y un determinado alimento, se excluir este.
La incidencia de intolerancia a la lactosa es la misma que en la poblacin general.
Si el paciente tiene deficiencia de lactasa se administrar en forma de suplemento o, en
ltimo caso, se suprimirn los productos lcteos, teniendo en cuenta que se retira una
173
fuente importante de protenas, calcio y vitamina D (la osteopenia es un problema relevante en los pacientes con EII).
La administracin de una dieta baja en fibra est indicada en pacientes con enfermedad de Crohn con estenosis intestinales sintomticas. Por contra, se ha visto que en
los pacientes con colitis ulcerosa inactiva, una dieta rica en fibra puede disminuir los brotes de actividad. La fibra soluble incrementa el tiempo de trnsito y, por su capacidad en
retener agua, puede ser beneficiosa para disminuir el nmero de deposiciones en pacientes con diarrea.
Los pacientes con enfermedad de Crohn que tienen una importante afectacion
ileal o con resecciones de intestino delgado extensas, en general mayores de 100 cm, frecuentemente tienen esteatorrea. En estos pacientes, se recomienda sustituir un 75% de los
triglicridos de cadena larga (LCT) por triglicridos de cadena media (MCT) y una dieta
baja en grasa, de 60-70 g/da, discretamente hipercalrica. Con estas medidas disminuiremos la diarrea (los hidroxicidos grasos no absorbidos estimulan la secrecin de agua y
electrolitos por parte del colon), la absorcin de oxalato con hiperoxaluria y litiasis renal
secundaria (como medida complementaria se recomienda administrar suplementos de calcio y una dieta baja en oxalato) y la prdida de cationes divalentes y de vitaminas liposolubles. Hay que tener en cuenta que la administracin de colesteramina de manera continuada, para disminuir la diarrea por malabsorcin de sales bilires que aparece en pacientes con enfermedad de Crohn y reseccin/afectacin ileal menos extensa, conduce a una
esteatorrea por vaciamiento de la reserva de sales biliares.
SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES
En los pacientes con factores de riesgo para presentar dficits vitamnicos y de
minerales (esteatorrea, actividad inflamatoria prolongada, determinados frmacos), deberan monitorizarse los niveles o administrarse suplementos antes de que estas carencias,
habitualmente subclnicas, sean sintomticas.
SOPORTE NUTRICIONAL COMO TRATAMIENTO PRIMARIO
En diversos estudios se observ que existan pacientes que, no respondiendo al
tratamiento convencional, mejoraban o entraban en remisin tras la administracin de
soporte nutricional y que esta accin no se relacionaba solamente con la mejora del estado nutricional, sino que poda deberse a un efecto teraputico directo sobre la EII. Los
resultados de estos primeros estudios son controvertidos y hoy se acepta que, aunque es
efectivo el tratamiento nutricional, el tratamiento con corticoides es superior para inducir
la remisin en un brote de actividad.
1. Nutricin enteral
El mecanismo responsable de la disminucin de actividad en la EII, como consecuencia de la administracin de nutricin enteral, se desconoce. La disminucin de los antgenos de la dieta, el efecto nutricional, el reposo intestinal del intestino afecto (con dietas elementales o peptdicas que se absorben proximalmente), la alteracin de la flora bacteriana, la disminucin de la permeabilidad intestinal y el efecto de ciertos constituyentes
174
de la dieta enteral (glutamina, cidos grasos de cadena corta y omega-3) han sido algunos
de los mecanismos propuestos.
a. Enfermedad de Crohn. Recientemente se han publicado tres meta-anlisis en los
que se demuestra la superioridad de los corticoides frente a la nutricin enteral, para
alcanzar la remisin (80 % vs 60%). Aunque no hay estudios que comparen nutricin enteral con placebo, se ha visto que la respuesta del placebo frente a otros tratamientos es de
un 20-40%, proporcin inferior a la obtenida con NE. Esta modalidad teraputica puede
ser til, como alternativa, en pacientes corticodependientes y en aquellos que presentan
efectos secundarios graves inducidos por los corticoides, particularmente nios y adolescentes, para evitar problemas como, por ejemplo, el retraso del crecimiento.
Se ha utilizado NE suplementaria o como nica forma de alimentacin, de manera
continua o intermitente, administrndose como suplemento nocturno mediante sonda de
alimentacin o a travs de una PEG, con poco riesgo de formacin de fstulas a nivel del
orificio de insercin.
Al comparar la eficacia teraputica entre dietas elementales o polimricas no se
han observado diferencias significativas, recomendndose estas ltimas por ser mejor toleradas (menor osmolaridad y mejores propiedades organolpticas), permitir un mayor
aporte de nitrgeno y tener un coste ms bajo. En pacientes con un sndrome de intestino corto o con afectacin extensa del intestino delgado puede ser preferible una dieta
elemental o peptdica.
Las contraindicaciones de la nutricin enteral en la EC son la presencia de fstulas
en el yeyuno medio, la obstruccin intestinal total, la hemorragia gastrontestinal grave y la
perforacin intestinal.
b. Colitis ulcerosa. A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn, la
nutricin enteral no ha demostrado ningn beneficio como inductor de remisin, desconocindose la causa de esta diferencia de comportamiento. No modifica el resultado clnico al asociarla a corticoides ni disminuye la necesidad de ciruga en los ataques graves.
La hemorragia grave, la perforacin intestinal y el megacolon txico son contraindicaciones absolutas para la utilizacin de NE.
2. Nutricin parenteral total
a. Enfermedad de Crohn. La nutricin parenteral total ha sido utilizada, como tratamiento primario, en pacientes con enfermedad extensa y grave y en pacientes corticodependientes, con una respuesta favorable variable, que oscila entre un 40% y un 90%, con
independencia de la localizacin y de la presencia de complicaciones. Tiene una eficacia
inferior a los corticoides como tratamiento primario y, al compararlos con la nutricin
enteral, no se encuentran diferencias en relacin con la eficacia clnica ni con la velocidad
de respuesta. Dado que el reposo intestinal no ejerce beneficio teraputico (influye negativamente sobre el trofismo de la mucosa intestinal), que la NPT es cara y que presenta
mayor nmero de complicaciones que la NE, se recomienda la nutricin enteral como
mecanismo de soporte nutricional, reservandose la NPT para pacientes con sndrome de
175
intestino corto, obstrucciones de alto grado, fstulas con dbito muy alto o para pacientes
con afectacin extensa que no toleran la NE . Se puede administrar una NP estndar enriquecida con glutamina, en forma de dipptidos.
b. Colitis Ulcerosa. Aunque no se han observado beneficios terapeticos primarios
objetivos al utilizar la NPT, ni se ha demostrado superior a la nutricin enteral en trminos de respuesta clnica o de necesidad de colectomia, se recomienda su utilizacin en ataques graves de colitis ulcerosa, sobretodo en pacientes malnutridos que requieren ciruga
a corto plazo. En esta ltima situacin se ha visto que la administracin perioperatoria de
NPT durante 7-14 dias disminuye, en pacientes severamente malnutridos, las complicaciones postoperatorias en un 10 %. No obstante, nunca se debe demorar la ciruga urgente
en espera de una mejora del estado nutricional.
176
8. PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis es una enfermedad de presentacin y severidad muy variable. La
severidad dictamina su tratamiento y pronstico, por lo que resulta clnicamente til clasificarla en diversos tipos, segn su presentacin. Normalmente presenta tres variaciones clnicas: pancreatitis edematosa leve, recada aguda de pancreatitis crnica y hemorrgica
aguda, grave o pancreatitis progresivamente necrotizante. El diagnstico y clasificacin de
su gravedad se realiza habitualmente mediante las escalas de Ramson y APACHE II, as
como mediante TAC abdominal segn la escala de Baltazar.
La inmensa mayora de pacientes presentan un edema leve autolimitado que se
resuelve rpidamente con algunos das de tratamiento conservador. Estos pacientes estn
capacitados para comer en unos 3-5 das con pocos requerimientos de soporte nutricional vigoroso.
Los que presentan una recada de pancreatitis crnica, particularmente los relacionados con la ingesta de alcohol, pueden presentar malnutricin al ingreso en el hospital, as
como insuficiencia exocrina o endocrina con las consiguientes malabsorcin, esteatorrea,
diabetes y deficiencias vitamnicas y minerales. Los episodios de pancreatitis crnica recurrente normalmente responden pronto al tratamiento conservador requiriendo menos de
una semana de hospitalizacin. Los efectos acumulativos de repetidos ataques de pancreatitis en ocasiones provocan un estado de malnutricin aguda o crnica que requiere
soporte nutricional artificial. En estas ocasiones, la administracin precoz de nutricin intravenosa durante periodos cortos tiene efecto clnico beneficioso.
Un 5-15% de pancreatitis desarrollan un proceso necrotizante moderado o severo que puede dar lugar a complicaciones locales y sistmicas que comprometen la vida.
Estas formas a veces se complican con sepsis intraabdominal. Pueden necesitar soporte
mdico intensivo durante semanas, requiriendo una o ms intervenciones quirrgicas. La
pancreatitis severa necrotizante tiene una mortalidad entre 5-20%. A diferencia de los
pacientes con edema leve autolimitado o reactivacin de pancreatitis crnica, stos son
altamente catablicos y estn predispuestos a la malnutricin. Presentan dolor severo postpandrial, nauseas, vmitos, estasis gstrico, e ileo duodenal, todo lo cual excluye la ingesta
oral, gstrica o duodenal. El soporte nutricional intensivo en estos pacientes influye significativamente en su evolucin.
CAMBIOS METABLICOS EN PACIENTES CON PANCREATITIS
Los pacientes con pancreatitis aguda severa presentan un estado hiperdinmico
catablico que es similar al estado metablico, cardiovascular y hemodinmico observado
en pacientes con estrs, ciruga mayor y sepsis (Tabla XLI). Estos cambios fisiolgicos son
desencadenados y mantenidos por la necrosis e isquemia tisular as como por la presencia de bacterias.
1. Necesidades calricas. El estado hipermetablico puede aumentar considerablemente los requerimientos energticos. Las necesidades calricas varan y estn determinadas por la severidad de la enfermedad, la presencia de infeccin y la edad, altura, peso
y temperatura del paciente.
177
Diversos estudios muestran que las necesidades nutricionales pueden no ser estimadas correctamente con las modificaciones de la formula de Harris-Benedict y sugieren
que estos enfermos deberan tener sus necesidades calricas calculadas por calorimetra
indirecta. Una razn importante para estimar exactamente el gasto energtico total es evitar la administracin de caloras en exceso, ya que la sobrealimentacin tiene consecuencias deletreas en los pacientes crticamente enfermos.
TABLA XLI: CAMBIOS METABLICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA
Cambios hormonales:
insulina y glucagn, relacin glucagn/insulina
catecolaminas
Cambios en sustratos:
Glucosa, urea y triglicridos
Aminocidos aromticos
Aminocidos totales, de cadena ramificada y glutamina
Aminocidos neoglucogenticos: alanina, treonina y serina
Oxidacin glucosa, lipolisis perifrica
Utilizacin energtica:
P. leve:
Gasto energtico
Consumo oxgeno
P. severa:
Shunt arteriovenoso
Consumo oxgeno
Utilizacin energa
Cambios msculo esqueltico:
Aminocidos libres totales, glutamina y aminocidos cadena ramificada
Contenido de agua y grasa
2. Metabolismo de protenas y aminocidos. Existe una depleccin de aminocidos y un aumento de la ureagnesis y de la excrecin de nitrgeno, que puede alcanzar
20-30 g/da. Esto es debido a la presencia de una proteolisis acelerada del msculo esqueltico y de la consiguiente liberacin de AA. El pool total libre de AA disminuye al 40% de
lo normal y la glutamina intracelular del msculo esqueltico desciende hasta un 15% por
debajo de lo normal. Simultneamente, aumenta la concentracin de AA aromticos fenilalanina, tirosina, triptfano y metionina.
Los cambios especficos del metabolismo de los AA en estos pacientes sugieren
que la administracin de soluciones ricas en AARR o en glutamina puede ser clnicamente beneficioso en los pacientes con formas severas de pancreatitis. La administracin intravenosa de dipptidos de glutamina atena el decremento en los niveles intracelulares de
glutamina del msculo esqueltico, as como la reduccin de las concentraciones plasmticas de glutamina. No existen estudios clnicos sin embargo, que demuestren un claro
beneficio clnico por la administracin tanto de glutamina como de AARR.
3. Metabolismo de los hidratos de carbono. El aumento del cortisol plasmtico circulante y los niveles de catecolaminas, junto a cierta resistencia perifrica a la insulina, disminucin de la relacin plasmtica glucagn-insulina y la disminucin del aclaramiento de
178
la glucosa da lugar a hiperglucemia en estos pacientes, que normalmente requieren suplementos de insulina.
La capacidad mxima endgena para oxidar la glucosa es de 5 mg/kg/min en humanos. En pacientes gravemente enfermos con pancreatitis, el aclaramiento y oxidacin de la
glucosa puede estar disminuido. Si se administra glucosa intravenosa en cantidades que
excedan la capacidad de oxidacin se desarrolla esteatosis heptica, de lo que se deduce
que no debera administrarse en forma de glucosa mas del 60% de las necesidades calricas totales del paciente. En un hombre de 70 Kg con un gasto energtico basal de 2500
Kcal/da, esto podra equipararse con una infusin de glucosa a una frecuencia menor de
3 mg/Kg/min.
4. Metabolismo de las grasas. El uso de emulsiones lipdicas en estos pacientes contina siendo controvertido, por la asociacin etiolgica entre hiperlipemia y pancreatitis. Si
los niveles de triglicridos (TGC) estn elevados, no deberan administrarse lpidos hasta
que los niveles retornen a la normalidad. Ciertos pacientes pueden presentar un desorden
lipdico previo desconocido, o una capacidad deteriorada para metabolizar lpidos, por lo
que es importante monitorizar los niveles lipdicos tanto antes como despus de la infusin para comprobar la adecuada capacidad de aclaramiento. Si los niveles sricos de TGC
son normales, se debera administrar una dosis de test de 100 ml de solucin lipdica al
20%. Si esta dosis test es bien tolerada, pueden ser administradas como grasas hasta un
30% de las caloras no proteicas, evaluando semanalmente los niveles de TGC sricos.
Existen numerosos razones fisiolgicas que apoyan su uso. En primer lugar, el metabolismo alterado del pncreas esta caracterizado por una capacidad disminuida de oxidar
glucosa, con resistencia perifrica a la insulina e hiperglucemia. Si administramos solo glucosa como nico origen de caloras no proteicas se aumenta el riesgo de hiperglucemia y
esteatosis heptica, mientras que la adicin de grasas disminuye este riesgo. Adems, la adicin de lpidos intravenosos a la solucin glucosada mejora el balance nitrogenado en
pacientes con NP, incluyendo los pacientes con pancreatitis aguda. Por ltimo, los pacientes con pancreatitis tienen un cociente respiratorio entre 076 y 091, demostrando una
utilizacin mixta de energa.
5. Electrolitos, minerales y vitaminas. Los pacientes con pancreatitis aguda severa
presentan precozmente un secuestro significativo de fluidos y requieren una reposicin
agresiva de fluidos y electrolitos, lo que puede retrasar el inicio de la nutricin artificial
hasta conseguir estabilizar el medio metablico del paciente. No obstante, no hay razn
para no haberla iniciado en las primeras 24-36 horas de enfermedad. Habitualmente se
requiere una lnea venosa adicional para el aporte de lquidos, electrolitos y drogas, que
deben ser administrados independientemente del soporte nutricional. Si se requiere
suplemento de insulina, tambin debera ser administrada por una lnea venosa distinta.
Cuando la fase de resucitacin inicial se completa y el estado metablico del paciente es
ms estable, entonces los requerimientos de insulina diarios y el mantenimiento o reemplazamiento de fluidos y electrolitos puede ser administrado a travs de la propia mezcla
de nutricin parenteral.
179
La hipocalcemia es la alteracin ms comn y puede requerir suplemento intravenoso. Los pacientes alcohlicos son particularmente susceptibles de presentar depleccin
de depsitos totales de zinc corporal y de niveles de magnesio. La replecin de estos
depsitos y otros micronutrientes pueden ser administrados diariamente con la NA.
Todos los pacientes deben recibir las necesidades diarias recomendadas de vitaminas.
Los alcohlicos, adems, suplementos de tiamina y folatos al inicio del soporte nutricional.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
La mayora de los estudios sugieren que la NP no estimula, o lo hace mnimamente, la secrecin pancretica. Los lpidos intravenosos son usualmente bien tolerados, aunque como ya se ha comentado, debe vigilarse la aparicin de hipertrigliceridemia.
Existen datos controvertidos respecto del efecto de la alimentacin enteral sobre
la secrecin pancretica. En algunos estudios, la alimentacin yeyunal con formulas elementales u oligopeptdicas bajas en grasa no evidencian un aumento de la estimulacin de
la secrecin pancretica mientras que en otros s que se ha constatado un aumento de
dicha secrecin. En cualquier caso, s que existe consenso en que la nutricin enteral, en la
pancreatitis grave debe realizarse a nivel yeyunal y nunca en estmago o duodeno.
1. Pancreatitis leve o moderada. El primer paso para valorar la necesidad de soporte nutricional artificial, debera estar basado en el estado nutricional del paciente. Los
pacientes con malnutricin (a menudo con antecedentes de alcoholismo crnico y pancreatitis crnica) deberan recibir NA desde el ingreso en el hospital. En ausencia de malnutricin basal, los pacientes con pancreatitis leve (<2 criterios de Ranson o APACHE II
<10) no deberan recibir alimentacin oral y ser tratados conservadoramente con fluidos,
electrolitos y analgesia mientras se investiga la causa de la pancreatitis y se resuelve.
Ocasionalmente, si mantienen buen peristaltismo, el ayuno se limita a 24-48 h. Cuando los
sntomas gastrointestinales y el dolor abdominal se resuelven pueden ser alimentados va
oral con una dieta baja en grasas. La experiencia muestra que son capaces de tolerar una
dieta oral completa a los 7 das de admisin en el hospital. Si el dolor abdominal, las nauseas y vmitos son persistentes o la amilasemia se mantiene elevada 5 das, se debe iniciar
una NA porque el tiempo de resolucin de la enfermedad subyacente es menos predecible y el riesgo de desarrollar malnutricin aumenta diariamente.
No hay evidencia de que la nutricin enteral agresiva o el tratamiento con NP cambie el curso natural de la enfermedad en este tipo de pacientes. De hecho los pacientes
que reciben NP tienen altos requerimientos de insulina y alta incidencia de infecciones
relacionadas con catter. Recientemente McClave y cols. demuestran que la nutricin en
yeyuno con una frmula hidrolizada oligomrica es bien tolerada y de menor coste que la
NP. No obstante solo 82% de pacientes que recibieron NE en dicho estudio alcanzaron
sus requerimientos calricos, comparado con un 96% de pacientes que recibieron NP. La
evolucin clnica fue similar en ambos grupos.
2. Pancreatitis grave. Los pacientes que ingresan en un hospital con este subtipo
de pancreatitis (Ranson > 2 o APACHE II 10) deberan recibir una inmediata y vigorosa
180
resucitacin en un Servicio Hospitalario adecuado a estas caractersticas y se les debe realizar una Eco y/o TAC abdominal urgente para diagnosticar la severidad de la enfermedad.
Tienen alta probabilidad de sufrir un prolongado ileo gstrico y duodenal, as como riesgo
de desarrollar necrosis retroperitoneal, sepsis y necesidad de una o ms intervenciones
quirrgicas. Deben recibir soporte nutricional artificial precoz, en las primeras 48 horas.
Debe realizarse un estudio lipdico al ingreso para valorar el porcentaje energtico
en forma de grasa recomendable. Los requerimientos totales energticos diarios pueden
ser estimados inicialmente con la ecuacin de Harris-Benedict con la correccin para estrs
(Tabla XLII). Las caloras totales no proteicas, estimadas por calorimetra indirecta, normalmente oscilan entre 1800-2400 kcal/da. La relacin caloras/nitrgeno debera ser aproximadamente 100:1, y las protenas totales entre 1.8 y 23 g/kg/dia. Los niveles de glucosa
srica deben ser estrechamente monitorizados en particular si comenzamos la NP con una
infusin perifrica de insulina para mantener niveles de glucosa menores de 200 mg/dl.
TABLA XLII: REQUERIMIENTOS ENERGTICOS EN
PANCREATITIS GRAVE
Energa estimada por:
1. Ecuacin de Harris-Benedict x factor de estrs (1.3-1.5)
2. Calorimetra indirecta
Fraccin de caloras totales diarias:
Glucosa: 50-60% o 2.5-3 mg/kg/min.
Protenas: 15-20% o 1.8-23 g/kg/da
Lpidos: 20-30%
Caloras no proteicas/g de nitrgeno: 100/1
La calorimetra indirecta, cuando se dispone de los medios adecuados, debe usarse cuando se quiere conocer con exactitud las necesidades calricas del paciente para evitar la sobre e infra-alimentacin. Los triglicridos sricos deben conocerse en todos los
pacientes antes de administrar lpidos intravenosos. Si los niveles son normales, los lpidos
se aaden a la NP para suplir entre 20-30% del total de caloras no proteicas. Los lpidos
totales no deben exceder 15 g/kg/da. Los pacientes con hipertrigliceridemia no deberan
recibir lpidos hasta que su perfil lipdico plasmtico se normalice, o de forma excepcional
no ms de 0.5 g/kg/da.
Hay que considerar el sondaje para alimentacin transpilrica yeyunal en todos los
pacientes pasadas las primeras 24-36 horas. Si se realiza una intervencin quirrgica, conviene valorar la implantacin de catter de yeyunostoma si el paciente requiere NE postoperatoria. La NP puede ser disminuida mientras la NE se tolera de forma paulatina.
Aproximadamente un 10-20% de pacientes con pancreatitis tienen enfermedad
severa y alto riesgo de complicaciones mdicas. Estos pacientes pueden tener aumentados
los requerimientos nutricionales por aumento del gasto energtico y las necesidades proteicas. El balance nitrogenado negativo se asocia con evolucin clnica adversa.
La NP no esta exenta de complicaciones. La prctica diaria ms extendida consiste en alimentar a estos pacientes parenteralmente, pero la ruta enteral, cuando la dieta
es administrada en yeyuno, debe ser considerada siempre como una alternativa o mtodo suplementario de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis ya que posee
181
menos riesgos, es menos invasiva y ms barata, proporciona mayor confort, menos cuidados de enfermera y puede conservar la funcin e integridad de la barrera gastrointestinal. Adems, no existe evidencia concluyente en la literatura que demuestre que la
NE yeyunal en pacientes con pancreatitis severa sea perjudicial o peligrosa.. Debe ser baja
en grasa, moderadamente alta en carbohidratos y alta en osmolaridad para reducir la
secrecin exocrina pancretica, recomendndose las dietas oligopeptdicas. Recientemente Kalfarentzos y cols., en un estudio aleatorizado y prospectivo comparando NP
versus NE, objetiva un menor nmero de complicaciones infecciosas, menor tasa de
infecciones por paciente y menor costo en los pacientes nutridos va yeyunal respecto de
los nutridos va parenteral.
La decisin de usar NE frente a NP debera tomarse considerando no solo la efectividad de ambos mtodos, sino tambin los costos, riesgos, y el confort del paciente. Los
bajos costos y evitar las complicaciones de la lnea central debera hacer que el uso de la
NE fuera el mtodo preferible de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis.
Adems, actualmente existen sondas de nutricin de doble luz que permiten nutrir distalmente, a nivel de yeyuno, y mantener una aspiracin de descarga gstrica continua de
forma simultnea (ver Figura 19).
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS COMPLICACIONES
1. Fstula. Los pacientes con pancreatitis aguda severa necrotizante pueden desarrollar tanto fstulas enterocutneas como pancreaticocutneas. El uso racional de la NP
en estos pacientes est basado en el hecho de que causa menos secrecin pancretica que
la NE, en parte por un efecto inhibitorio con la infusin de glucosa hipertnica. En general, pueden utilizarse lpidos intravenosos. Se ha constatado que combinando NP y somatostatina se acelera la curacin de la fstula ms que con NP solo.
2. Ascitis. Provocada por la ruptura espontnea de un pseudoquiste pancretico,
puede dar lugar a ascitis masiva con un escape ductal interno pancretico. Tratamiento
similar a la fstula.
3. Pseudoquiste. Si el desarrollo del pseudoquiste es dependiente de la acumulacin de secrecin exocrina pancretica fuera de sistema ductal pancretico, la NP tericamente disminuye su evolucin por inhibicin de dicha secrecin, aunque igual resultado
podra obtenerse con nutricin yeyunal. No existen estudios clnicos que demuestren que
la administracin de NP en pacientes con pancreatitis disminuya el desarrollo posterior de
pseudoquistes.
En algunos casos, cuando el pseudoquiste es drenado externamente por catter
percutaneo se crea una fstula pancretica. En este sentido, el uso de NP con o sin somatostatina debera tener el mismo efecto beneficioso descrito en la curacin de fstulas.
4. Abceso. Si el abceso est localizado, puede ser drenado percutneamente con
seguimiento mediante Ecografa o TAC. La localizacin anatmica del abceso a menudo
causa un ileo localizado en colon, estmago o duodeno provocando nauseas y vmitos. En
182
estos casos, el soporte nutricional puede ser la NP hasta que el abceso sea drenado y/o
retorne la funcin gastrointestinal. No existen datos clnicos publicados sobre la capacidad
de la NA para disminuir la incidencia de infeccin pancretica o retroperitoneal tras episodios severos de pancreatitis.
183
9. ENFERMEDADES CONSUNTIVAS
CNCER
La malnutricin est con frecuencia asociada a las enfermedades neoplsicas, tanto
que se considera parte del proceso maligno, siendo la caquexia una manifestacin comn
de la enfermedad tumoral (Tabla XLIII).
La disminucin de la inmunocompetencia aparece tambin frecuentemente en el
cncer y se asocia con niveles ms altos de morbi-mortalidad. Aunque no se ha establecido
una relacin causal directa, numerosos estudios subrayan un significativo papel del estado
nutricional sobre la funcin inmune y por tanto sobre la evolucin del paciente canceroso.
TABLA XLIII: CAUSAS DE MALNUTRICIN EN EL CNCER
Disminucin de la ingesta:
Anorexia.
Alteracin de la percepcin de los sabores.
Factores psicolgicos: Estrs, depresin.
Efecto local del tumor, si invade tubo digestivo.
Cambios metablicos:
Aumento de la neoglucognesis.
Aumento del catabolismo proteico.
Aumento de la lipolisis.
Secundarios al tratamiento:
Ciruga:
Catabolismo propio de la intervencin quirrgica.
Efecto local, si la ciruga afecta al tracto digestivo.
Quimioterapia: Mucositis, nuseas, vmitos, diarrea.
Radioterapia: Disminucin de la produccin de saliva.
184
NUTRICIN ENTERAL
Siempre que sea posible, es la va de eleccin. La administracin enteral consigue
una reduccin de la neoglucognesis y del catabolismo proteico, y ha demostrado un efecto beneficioso al mejorar el trofismo de la mucosa intestinal. Cuando no sea posible el uso
de la va oral o esta sea insuficiente, se puede recurrir al uso de sondas enterales, que
podr ser mediante sonda nasogstrica o nasoyeyunal, o mediante gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) si se plantea nutricin enteral domiciliaria de larga duracin.
Como norma general, la dieta a utilizar debe ser una dieta estndar que cubra las
necesidades del paciente, evitando el excesivo contenido en lactosa (para disminuir la incidencia de diarreas) y proporcionando suplementos orales fundamentalmente hiperproteicos en caso de malnutricin severa. Estudios recientes plantean la utilidad de las dietas
enterales enriquecidas en glutamina. Aunque los aportes de vitaminas y micronutrientes
suele estar bien cubiertos con una dieta estndar, han de suplementarse los dficits preexistentes tanto vitamnicos como de oligoelementos (zinc especialmente).
NUTRICIN PARENTERAL
Su indicacin principal es la imposibilidad de utilizar el tubo digestivo, aunque tambin se ha administrado de forma pre-operatoria en pacientes con desnutricin severa, y
en pacientes que vayan a ser sometidos a quimioterapia o radioterapia, previamente desnutridos. En estos casos la nutricin parenteral ha demostrado ser efectiva aumentando el
peso o disminuyendo su prdida.
La composicin de la nutricin parenteral no vara con respecto a otros pacientes,
dependiendo fundamentalmente de la situacin clnica individual. En condiciones normales,
se administrarn soluciones estndar, pudiendo estar indicado, al igual que en nutricin
enteral, la suplementacin con glutamina en forma de dipptidos, sobre todo en los casos
con enteritis por irradiacin o, recientemente, en TAMO.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
La caquexia es la mayor causa de morbilidad y la complicacin ms frecuente del
SIDA. La valoracin del estado nutricional y la intervencin diettico-nutricional de forma
precoz podra ser eficaz para evitar la prdida de peso y las complicaciones nutricionales
tardas de la enfermedad, prolongando as la supervivencia.
En la base del tratamiento nutricional est el de la propia enfermedad y el de las
posibles enfermedades oportunistas que afecten al paciente, individualizando su evaluacin
nutricional.
En el paciente infectado por el HIV asintomtico el objetivo de la terapia nutricional es preservar su masa corporal y prevenir las deficiencias nutricionales fundamentalmente mediante el control y el tratamiento de los dficits de zinc, piridoxina, cido flico,
vitamina B12, vitamina C, y vitamina A.
Si los requerimientos nutricionales no pueden ser aportados mediante la dieta,
recurriremos a la nutricin enteral siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante
utilizando formulaciones estndar o especficas de la posible enfermedad concomitante del
185
186
Aunque tales logros son beneficiosos para todo paciente diabtico, su mayor
influencia se aprecia en aquellos hospitalizados, con alguna patologa intercurrente que
empeora su estado metablico basal y que presentan mayores riesgos de complicaciones
metablicas o infecciosas.
Pero adems del paciente diabtico, tipo 1 o tipo 2, otra situacin en la cual se complica la administracin y control de la nutricin artificial, con aparicin de intolerancia
hidrocarbonada, es en la hiperglucemia de estrs, que puede aparecer en pacientes que
no se conocan previamente diabticos, secundario a patologa aguda estructural o infecciosa que provoca un elevado hipermetabolismo.
Cabe recordar las principales caractersticas de la respuesta general a la agresin:
Hipermetabolismo.
Hipercatabolismo.
Aumento de la neoglucognesis y de la proteolisis.
Aumento en la eliminacin de nitrgeno urinario.
Intolerancia a la glucosa.
Incremento de la lipolisis.
Disminucin del aclaramiento de cidos grasos.
Las hormonas contrareguladoras pueden inducir hiperglucemia al aumentar la produccin heptica de glucosa y disminuir su captacin perifrica. Si existe una respuesta adecuada por parte del organismo, se produce una mayor secrecin de insulina para contrarrestar la hiperglucemia y aumenta la captacin perifrica de glucosa y su utilizacin, con
aumento de la glucolisis.
187
Tejidos perifricos
Hormonas
Contrarreguladoras
Resistencia
Insulina
Captacin
Perifrica
Ciclo Cori
Produccin
Glucosa
Liberacin
Lactato
HIPERGLUCEMIA
Secrecin insulina
Glucolisis
Glucgeno heptico
Neoglucognesis
PERSISTENCIA
HIPERMETABOLISMO
Glucagn/Insulina
SOPORTE NUTRICIONAL
Los aspectos generales del soporte nutricional en el paciente diabtico, es decir,
indicaciones, contraindicaciones, necesidades energticas, necesidades proteicas, clculos y
controles, son similares a los de la poblacin no diabtica, debiendo adaptarse al nivel de
estrs hipermetablico y a la posible existencia de otra patologa orgnica (renal, heptica
etc...) conforme se ha expuesto en el presente manual.
El objetivo que debe marcarse es el control glucmico. En el paciente hospitalizado que precisa de nutricin artificial, dicho objetivo es algo diferente del paciente ambulatorio y/o compensado, siendo los lmites en los que debemos movernos ms amplios, oscilando entre 140-200 mg/dl, dependiendo del grado de estrs. En general, a mayor grado
de estrs las dificultades para su control sern mayores y por tanto el margen de actuacin ms amplio, lo que se acentuar considerablemente si al paciente se le est administrado tratamiento corticoideo por su enfermedad de base.
Como en cualquier otra patologa, debe utilizarse la va enteral siempre que sea
posible. Comparada con la nutricin parenteral, consigue mantener la estructura y funcin
del tracto gastrointestinal, limitar la traslocacin bacteriana, presentar menos complicaciones y menos graves, adems de tener un menor costo.
188
189
3
5
7
9
11
13
0.5-1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
5
190
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6
NUTRICIN EN PEDIATRA
1. TRATAMIENTO
SITUACIONES PATOLGICAS
DIARREA AGUDA
ESTREIMIENTO
HIPERLIPIDEMIAS
FIBROSIS
QUSTICA
ENFERMEDAD
2. NUTRICIN
INFLAMATORIA INTESTINAL
ENTERAL EN
PEDIATRA
C. Martnez Costa
A. Garca Vila
Alimentacin habitual.
Reposicin prdidas: SRO 10 ml/Kg (por deposicin).
b. Deshidratacin leve:
202
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
Na+
Cl-
K+
CO3H-
SueroralR
Sueroral
hiposdicoR
IsotonarR
90
80
20
30
50
60
40
50
20
25
30
28**
** Citrato
* Arroz-zanahorias
%Glucosa
/Otros
2
(1)
2/sacarosa (1)
1,4/Dextrinas (2)
Polmeros Gl.*
1= Diluir en 1 L agua
2= Diluir en 250 ml agua
PARTE 6: NUTRICIN
203
EN PEDIATRA
Lactancia artificial: No es necesario diluir la frmula ni excluir la lactosa (tolerancia en el 80%) sistemticamente, ya que no modifican la evolucin. La retirada de lactosa se plantear en caso de malnutricin severa, recada con la realimentacin o diarrea y deshidratacin grave.
REALIMENTACIN PRECOZ
) 5 meses
> 5 meses
LACTANCIA NATURAL
ad libitum
F. ADAPTADA
Recada (cribado +)
F. sin lactosa2
DIETA COMPLETA
Leche fermentada (yogur)
Carnes magras (pollo)
Carbohidratos complejos3
arroz, patata, manzana, pltano
zanahoria, pan
Recada
F. sin protenas de vaca:
Hidrolizados () 4 meses)
Frmula de soja (> 4 meses)
F= Frmula
No es preciso diluir o slo ligeramente (10%). Conviene reintroducirla en volmenes pequeos y tomas
frecuentes.
2
Plantear de entrada en lactantes pequeos con manifestaciones de intolerancia, en diarreas severas y en
malnutridos.
3
Aportan fibra soluble con produccin de cidos grasos de cadena corta (prebitico).
1
b. Lactantes que hayan introducido alimentacin complementaria y resto de edades. Se seguirn las siguientes recomentaciones:
Leche fermentada (yogur), carnes magras.
Suplementar con aceite vegetal.
Hidratos de carbono complejos, ricos en fibra soluble (arroz, otros cereales,
patata, zanahoria, manzana, etc), ya que son productores de cidos grasos de
cadena corta que favorecen la reparacin de los colonocitos y su absorcin
(prebitico).
Evitar el consumo de azcares simples (te, zumos, colas, etc).
Para nios mayores de 6 aos, se dispone de frmula polimrica enriquecida
en fibra soluble (Precitene GI control), cuya densidad energtica es de 1
Kcal/ml.
204
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
ESTREIMIENTO
1. Modificaciones dietticas generales:
Lactantes a pecho: ofrecer agua entre tomas o infusiones.
Lactantes con frmula: evitar la hiperconcentracin, ofrecer agua entre tomas,
zumo de naranja o infusiones.
Lactantes con alimentacin complementaria: aadir cereales integrales y/o de
avena (contiene gluten), abundantes lquidos y zumo de naranja.
Nios con alimentacin diversificada: alimentacin rica en fibra y con abundantes lquidos.
Favorecer el consumo de legumbres, verduras verdes, hortalizas (sobre todo
tomate), frutas (sobre todo naranja, uva, ciruelas, meln, etc).
2. Recomendaciones dietticas diarias:
a. Desayuno:
Leche semidesnatada, cola-cao o sucedaneo de caf.
Pan integral con mermelada casera hecha con la fruta sin pelar o con aceite
de oliva y sal.
Zumos de fruta con pulpa o ciruelas pasas.
b. Comida y cena:
Primeros platos a elegir.
Sopa de verduras juliana.
Pur de verduras.
Crema de espinacas.
Berenjenas rebozadas.
Esprragos con mahonesa.
Pisto manchego.
Menestra de verduras.
Lentejas, alubias o garbanzos enteros o en pur sin pelar ni tamizar.
Gazpacho sin tamizar.
Pimientos rellenos.
Pur de calabacn.
Ensaladilla rusa.
Judias verdes con tomate (sin pelar).
Arroz integral.
Segundos platos.
Carne o pescado, acompaados de ensalada de tomate y lechuga
aliada con aceite de oliva.
Postres.
Fruta sin pelar.
Compota de frutas casera.
Pan integral para acompaamiento.
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
205
c. Merienda.
Pan integral, embutido y fruta sin pelar.
Se puede complementar con salvado aadido en el desayuno y la cena.
HIPERLIPIDEMIAS
1. Normas generales
a. El tratamiento diettico de la hipercolesterolemia es la pieza fundamental para su
control en nios, (a partir de los 2 aos de edad), en los que salvo circunstancias
especiales, no estn indicados tratamientos farmacolgicos (al menos en los
menores de 10 aos).
b. No se debe recomendar restricciones muy severas de grasa, ya que pueden
suponer un aporte insuficiente de caloras e interferir con el crecimiento y desarrollo adecuados.
c. En general (dieta de nivel 1), se debe disminuir el aporte de grasa total (30-35%
kcal/dia), reduciendo las fuentes de grasa saturada (mximo 10%) y colesterol
(<100 mg/1000 kcal o < 300 mg/da). En los que no responden a la dieta de nivel
1, se reducir la grasa total a menos del 30% y la grasa saturada por debajo del
7% de las kcal/da.
d. Para el cocinado se debe emplear preferentemente aceite de oliva y para el aliado este ltimo adems de aceite de maz, soja o girasol.
e. El cocinado idneo ser el asado, plancha o hervido. Se deben reducir al mximo los fritos.
f. Hay que tener cuidado con fuentes ocultas de grasas en productos prefabricados (precocinados, bollera industrial).
g. Se debe incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos, incluyendo
fibra diettica (soluble e insoluble) que entre otros efectos interfiere con la
absorcin del colesterol.
2. Recomendaciones dietticas diarias (dieta de nivel 1)
a. Desayunos, meriendas y postres:
Leche y yogur desnatados.
Cereales integrales. Pan con aceite oliva, girasol o maz.
Frutas y zumos de frutas naturales.
Quesos bajos en grasas (< 18 g / 100 g del producto).
Jamn serrano magro.
b. Comidas y cenas:
Ensaladas y verduras hervidas y aliadas con aceite de oliva, vinagre y/o limn
Legumbres hervidas sin embutidos ni tocino y aliadas con tomate, aceite,
vinagre y/o limn.
Patatas hervidas al vapor o fritas en aceite de oliva.
Sopa de verdura o pescado casera.
206
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
Pastas o arroces en sopa o con salsa realizada con aceite de oliva y productos
vegetales como hierbas o sofritos con tomate natural. Paella con verduras y
carne de pollo sin piel o conejo.
Pescados azules o blancos hervidos, a la parrilla, al vapor, al horno o fritos en
aceite de oliva o rebozados sin huevo.
Conservas de pescado en aceite de oliva.
Consumir carnes magras, conejo, pollo o pavo sin piel, asado, frito en aceite de
oliva o al horno.
Huevos 2 a la semana (preparar tortillas con menos yema y ms clara).
3. Alimentos prohibidos
a. Desayunos, meriendas y postres:
Bollos, ensaimadas, cruasanes y magdalenas industriales.
Mantequilla o margarina.
Embutidos, excepto jamn serrano poco graso y pavo.
Sucedneos de chocolate, pastelera, bollera y galletas.
Quesos secos y grasos.
Helados, batidos, flanes y natillas.
b. Comidas y cenas:
Cocinar con mantequilla, tocino o embutidos.
Arroces y pastas preparados con salsas de mantequilla o nata o tocino.
Comidas precocinadas.
Patatas fritas de bolsa o churrera.
Hamburguesas comerciales, frankfurt, salchichas o embutidos.
Pato, cordero o cochinillo.
Vsceras y despojos.
4. Alimentos restringidos
Ternera, buey, cerdo magro o jamn serrano.
Moluscos, crustceos y mariscos.
FIBROSIS QUSTICA
1. Energa (Kcal):
a. 130-150% de las recomendaciones de la RDA para la edad.
b. Las grasas deben aportar el 35-40% de las kcal diarias, con un 3-5% en forma de
cidos grasos esenciales.
2. Alimentacin:
a. Hipercalrica, adicionando a la alimentacin habitual.
b. Frmula polimrica: hipercalrica (1.5 Kcal/ml) o normocalrica (1 Kcal/ml).
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
207
c. Suplementos calricos (pudding, polvo para disolver, etc). Se dispone de ScandishakeR (sobres 80 g de polvo para disolver con 250 ml de leche, aportando 600
kcal). Otras alternativas se recogen en el apartado de nutricin enteral en pediatra.
d. Mdulo de MCT.
3.Va de administracin:
a. Oral.
b. Enteral (por sonda nasogstrica o gastrostoma), continua (todo el da o slo
nocturna) o intermitente.
4. Suplementos vitamnicos:
a. Liposolubles:
Vitamina A: 5000-10.000 UI/da.
Vitamina D: 400-800 UI/da.
Vitamina E: 50 UI/da en lactantes.
100 UI/da en < 10 aos.
200 UI/da en >10 aos.
Vitamina K: 50-100 mcg/da o 5 mg/3 das (5 mg/d en tratamientos antibiticos).
b. Hidrosolubles: Doble de las recomendaciones de la RDA para la edad (polivitamnico).
5. Suplementos minerales:
a. Na: Administrar suplementos de sal en las comidas.
b. Fe: Monitorizar por si requiere suplementacin en forma de sulfato o gluconato.
c. Zn: Monitorizar y suplementar si se requiere con Sulfato Zn (22% Zn elemental).
6.Tratamiento sustitutivo con enzimas pancreticos (PancreaseR):
Administrar al inicio y hacia la mitad de la comida con soluciones no cidas. En nios
pequeos que no pueden tragar la cpsula entera, abrirla y suministrar las microesfrulas
con agua, procurando que no queden restos en la boca para evitar ulceraciones. Dosis (en
funcin de la edad y del grado de esteatorrea) de aproximadamente 1 cpsula/kg/da, sin
pasar de 25-30 diarias, fraccionado en las diversas comidas.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
1. Energa (Kcal):
a. En general 140-150% de las recomendaciones de la RDA para la edad y talla
(edad donde la talla se encuentra en P50).
b. Adolescentes 70-80 kcal/kg peso ideal (peso para la talla en P50).
2. Alimentacin:
a. Durante las recadas: Equilibrada, hipercalrica, hiperproteica, exenta o baja en
lactosa y rica en fibra soluble. Se recomienda:
208
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
209
2. NUTRICIN ENTERAL
INDICACIONES (Tabla XLVII)
La nutricin enteral (NE), debe considerarse en circunstancias de:
Malnutricin caloricoproteica grave, primaria o secundaria.
Trastornos severos de la ingesta por problemas psicolgicos, neurolgicos, funcionales o morfolgicos en bucofaringe, esfago y estmago.
Limitacin importante de las funciones de la digestin y/o absorcin.
Situaciones clnicas que generan un incremento de los requerimientos, de las prdidas (digestivas, renales, etc) y/o inadecuada utilizacin de los nutrientes.
TABLA XLVII: INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL
Prematuridad
Malnutricin calricoproteica severa primaria o anorexia nerviosa
SIDA
Enfermedades digestivas:
Trastornos de la deglucin (Maxilofaciales, S. de Pierre-Robin, neurolgicas, disfagia)
Estenosis esofgica
Reflujo gastroesofgico
Sndrome del intestino corto
Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Enteritis postirradiacin o postquimioterapia
Fstulas enterocutneas
Diarrea intratable del lactante
Atresia de vas biliares
Cirrosis heptica con o sin encefalopata y/o trasplante heptico
Enfermedades cardiorrespiratorias:
Enfermedad crnica del pulmn
Fibrosis qustica
Enfermedad cardaca congnita
Enfermedades renales:
Insuficiencia renal crnica
Enfermedades neurolgicas severas:
Parlisis cerebral y coma
Estados hipermetablicos:
Quemaduras
Traumatismos severos (T. craneoenceflicos)
Neoplasias
S. dienceflico
Glucogenosis tipo I
210
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
211
tuales. Es una tcnica sencilla, barata al no requerir material sofisticado y ms fisiolgica, siendo una modalidad de trnsito desde la infusin continua a la alimentacin bucal.
b.Nutricin enteral a dbito continuo (NEDC): Es la idnea en nios con enfermedad intestinal severa y desnutricin. Precisa un control del flujo de infusin que
habitualmente se realiza mediante las bombas de alimentacin. En caso de no disponer de este material o si el paciente no est grave, se puede realizar infusin
a goteo por gravedad.
Las bombas de infusin continua pueden ser volumtricas, basadas en el impulso
peridico de un volumen conocido controlado por un microprocesador dosificndose en
ml/h o peristlticas, regidas por el movimiento de un rotor que tracciona y libera peridicamente una conexin flexible. Se dosifican tambin en ml/h pero algunas requieren incrementos mnimos de 10 ml/h.
Ambos tipos de bombas, idealmente, deben tener un manejo sencillo, seguridad
elctrica, sistemas de alarma, ser silenciosas y la posibilidad de autonoma de al menos 8 h.
con batera.
Se pueden emplear eventualmente bombas de jeringa de infusin continua tipo
Harvard para medicacin, dotadas de un mbolo accionado por un motor de velocidad
regulable con flujos muy bajos y de gran precisin (2%), tiles para la alimentacin de
neonatos crticos con volmenes muy ajustados.
FRMULAS DIETTICAS EMPLEADAS EN NUTRICIN ENTERAL
En base a las caractersticas qumicas de las protenas empleadas, las frmulas de
NE se clasifican bsicamente en polimricas, oligomricas y monomricas. La heterogeneidad de las indicaciones de NE obliga a la inclusin de dietas diseadas especialmente para
diversas enfermedades. Las caractersticas e indicaciones de cada una de ellos son:
1. Polimricas
Las elaboradas para Pediatra tienen como fuente nitrogenada protenas intactas de
lactosuero, casena, caseinatos, huevo, carne o soja. Contienen polmeros de glucosa, alguna sacarosa y no llevan lactosa. Las grasas suelen ser aceites vegetales y grasa lctica, con
aportes variables de LCT, MCT y cidos grasos esenciales (AGE). Se adicionan de vitaminas, minerales y oligoelementos en diversa proporcin, para suministrar, en un volumen
determinado, los requerimientos de la RDA (Recommended Dietary Allowances 1989).
Estn indicadas en nios con funcin gastrointestinal normal o casi normal.
Suelen ser isocalricas (1-1,2 Kcal/ml), de osmolaridad adecuada (menor o igual a
300-320 mOsm/kg), y contenido proteico del 10-15 % de las caloras con una relacin g de
N2/Kcals no proteicas, entre 150-180. Estas frmulas son bien toleradas en nios a partir de
1,5-2 aos. En los ms pequeos, la NE se realizar con frmula adaptada o de continuacin
con adicin de cereales o bien con cremas bien tamizadas para no obstruir la sonda.
En nios mayores de 6 aos con necesidades calricas especiales pueden emplearse frmulas equilibradas, elaboradas para adultos, siempre que se tenga en cuenta su
212
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
213
rica de la frmula vigilando su tolerancia y carga osmolar. En enfermos graves con fallo congestivo crnico que requieren soporte ventilatorio, intervenidos o trasplantados se aconseja la nutricin a dbito continuo con sonda o con gastrostoma si persiste caquexia a
pesar del tratamiento.
d. Enfermedades renales: En nios con nefropatas graves e insuficiencia renal se
aconsejan frmulas con baja carga renal de solutos y fosfatos, as como suplementos de
aminocidos esenciales e histidina. Los preparados comerciales se orientan en su composicin a las necesidades del nefrpata adulto por lo que tienen osmolaridades y aportes
de nutrientes insuficientemente evaluados en el nio. Por todo ello, siempre que el estado
del paciente lo permita, se deben administrar frmulas nutricionalmente completas adecuadas para la edad.
e. Enfermedades hepticas: En hepatopatas crnicas, se recomienda un aporte proteico normal salvo en presencia de encefalopata e insuficiencia heptica en donde se debe
restringir al 60-90% de lo indicado por las RDA para la edad. Cualitativamente, se ha recomendado la restriccin de aminocidos aromticos y la adicin de los de cadena ramificada por su baja captacin heptica y su metabolizacin muscular. En pacientes con ascitis se
debe realizar la restriccin de fluidos y de Na. Se deben vigilar los suplementos de vitaminas liposolubles y la administracin de lpidos que se realizar en forma de MCT y AGE.
Los productos disponibles tambin van dirigidos a pacientes adultos no estando bien establecido su uso en nios.
f. Estados hipercatablicos: Se recomiendan frmulas polimricas e hipercalricas
(1,5 a 2 Kcal/ml), con incremento de la fuente nitrogenada (15-18 % de las Kcals en forma
de proteina). En nios mayores son aplicables frmulas polimricas diseadas para adultos,
pero hay que tener en cuenta que algunas de ellas tienen proporciones elevadas de protenas, por encima del 20%. En los pequeos, la suplementacin calrica se debe realizar a
partir de componentes modulares. Se ha propuesto la suplementacin con arginina y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (serie n-3, EPA y DHA) por las propiedades
antiinflamatorias de sus derivados leucotrienos, concretamente LTB5, y prostaglandinas de
la serie 3, sobre todo en casos de inmunodeficiencias y enfermedades inflamatorias del
intestino.
g. Otros: El tratamiento diettico de diversas metabolopatas se realiza con la exclusin de los nutrientes que aportan el sustrato metablico implicado, para lo que se dispone de diversas formulaciones dietticas.
Otras situaciones como las anomalas de los linfticos intestinales o la esteatorrea
severa por deficiencia de cidos biliares pueden requerir el empleo de frmulas con elevada proporcin de MCT.
4. Suplementos calricos
En nios con funcin gastrointestinal normal que tienen requerimientos aumentados, se puede suplementar la dieta habitual con productos generalmente polimricos que
incluyan los tres principios inmediatos, destacando la proporcin elevada de protena. Por
su presentacin y palatabilidad, son bien aceptados pudindose ingerir por boca en tomas
214
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
2. FUNCION G.I.
ANORMAL
1.1. REQUERIMIENTOS
NORMALES
1.2. REQUERIMIENTOS
AUMENTADOS
ESPECIALES
2.1. MOTILIDAD
GSTRICA
NORMAL
2.2. MOTILIDAD
GASTRICA
ALTERADA
Modificado de Walker WA, Hendricks KM, 1985 y Rombeau JL, Barot LR, 1981
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
215
Teniendo en cuenta que stas van dirigidas al nio sano desde el punto de vista clnico y nutricional, habr que realizar los clculos atendiendo a las necesidades especficas
del paciente, lo que ocasionalmente obligar a incrementar los aportes hasta 150 incluso
200 % de estos.
a. Controles: Debe evaluarse cuidadosamente el balance hdrico, las caractersticas
fisico-qumicas de la orina y el peso diario.
b. La tolerancia a la frmula y a su volumen debe valorarse:
Por el volumen de las heces (normal hasta 15-20 ml/kg/da) y sus caractersticas,
por la determinacin del pH ( 5,5) y por la ausencia de cuerpos reductores.
La aspiracin del contenido gstrico se realizar al inicio de la NE y posteriormente si se sospecha intolerancia, dado que la aspiracin repetida puede ser
causa frecuente de obstruccin de sondas de fino calibre. Si en la NEI se evala el volumen gstrico antes de la infusin y es menor de la mitad de lo infundido en el bolo anterior, o si en la NEDC es menor de la mitad de lo infundido en las cuatro horas antes, se debe mantener la pauta de administracin, de
lo contrario, habr que disminuir la velocidad e incluso detener la infusin
durante 1-2 h y reanudarla progresivamente.
c. Vigilancia de la frmula: Para evitar la contaminacin bacteriana es preciso establecer condiciones de asepsia durante la preparacin, debindose reemplazar el
producto al menos cada 8 h. Deben conservarse en refrigerador a 4 C, y dejarse a la temperatura ambiente unos minutos antes de su administracin.
COMPLICACIONES
Muchas de las complicaciones de la NE son evitables con la evaluacin y control
adecuado del estado del nio, con medidas de mantenimiento y control del instrumental
y con la seleccin adecuada de la frmula segn edad y funcin intestinal.
216
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
POSIBLES CAUSAS
TRATAMIENTO
Colocacin traqueal
Defecto de tcnica
Extraccin accidental
Recambio
Erosin, necrosis e
infeccin de la piel
Decbitos de la sonda
nasales, farngeos,
esofgicos
Drenaje de secreciones
inadecuado
Valorar antibioterapia
Neumona por
aspiracin
Reflujo gastroesofgico
Posicin 30
Vigilancia residuo
Reflujo gastroesofgico
Recolocacin
Considerar sondaje postpilrico
Paso a NEDC
Hipo/hiperglucemia
Desequilibrio energtico
Regular administracin HC
Control glucemia digital cada 8 h
Alteraciones hidroelectrolticas
(Na+, K+, Cl)
Desequilibrio
hidroelectroltico
Dficits especiales
(Zn, Mg, P, AGE)
Aporte insuficiente
Alteracin de la imagen
corporal en el nio
mayor
Ausencia de motivacin
Inmovilidad
Rechazo entre pares
Cambios psicolgicos de la
adolescencia
Falta de estmulo
Aversin a la comida
Hbito
Reeducacin
Dar pequeos volmenes bucales
Sequedad de la boca
Falta de estmulo
PARTE 6: NUTRICIN
217
EN PEDIATRA
POSIBLES CAUSAS
TRATAMIENTO
Oclusin de la sonda
No purgar regularmente
la sonda
Precipitacin de frmacos
Aspiracin repetida en sondas
finas
Retencin gstrica
Corregir la frmula
Considerar NEDC
Reducir la velocidad de infusin
Considerar domperidona o cisapride
Plantear NE postpilrica
Estreimiento
Encamamiento prolongado
Dieta pobre en residuos
Opiceos
218
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
3. NUTRICIN PARENTERAL
CONCEPTO, INDICACIONES Y OBJETIVOS
La nutricin parenteral (NP) constituye una tcnica de nutricin artificial que consiste en la administracin de energa y nutrientes por va venosa, cuando la va digestiva
resulta imposible o insuficiente.
INDICACIONES
1. Generales
Las indicaciones de NP sern las siguientes:
a. Prdida aguda de peso (>10% del peso habitual) y funcin gastrointestinal
alterada.
b. Imposibilidad de ingesta >5 das con/sin trastorno nutricional (RNPT>2-3 das).
c. Incremento de los requerimientos por la enfermedad o prdidas excesivas que
no pueden ser cubiertas por va enteral.
2. Especficas
Las indicaciones de esta tcnica pueden ser:
a. Digestivas:
Diarreas graves prolongadas (lactantes) y sndrome de malabsorcin y malnutricin severa, que no responden a nutricin enteral (NE) y/o que requieren
aportes muy elevados.
Enfermedad inflamatoria intestinal de evolucin severa con desnutricin. En
casos de colitis ulcerosa, previo a la ciruga.
Pancreatitis aguda y fstulas digestivas que requieren reposo digestivo absoluto.
Ciruga: Resecciones intestinales extensas. Peritonitis infecciosas o plsticas.
Vlvulo y malrotacin intestinal.
Recin nacido: Enterocolitis necrosante y malformaciones digestivas.
b. Extradigestivas:
En pacientes donde la repleccin nutricional puede condicionar cambios favorables en la evolucin y pronstico.
Estados hipercatablicos que entraan una malnutricin aguda (politraumatismos, ciruga mayor, quemados, enfermos oncolgicos).
Recin nacido pretrmino (RNPT) cuyos requerimientos y velocidad de crecimiento son elevados, sobre todo si cursan con enfermedad respiratoria y ventilacin asistida.
OBJETIVOS
En todas las situaciones referidas, la nutricin parenteral tendr como objetivo
aportar energa y nutrientes, que en los casos de duracin breve (< 7 das) eviten defi-
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
219
ciencias agudas, y en los de duracin prolongada, sean suficientes para evitar deficiencias,
corregir la producida y permitir un crecimiento adecuado.
VAS DE ACCESO
Est determinado por la duracin de la NP y por la densidad calrica.
1. Acceso perifrico
Indicado en NP de corta duracin, aproximadamente 7 das, mximo 2 semanas,
en nios con estado nutricional conservado, en los que se pretende evitar las deficiencias
agudas. Presenta una serie de limitaciones:
a. Necesidad de cambio regular de la va (cada 2-4 das). Esto hace que se vayan
agotando stas progresivamente, creando otras dificultades como la obtencin
de la muestra (importante en RNPT por la fragilidad capilar).
b. Osmolaridad de la solucin perfundida que condiciona la tolerancia venosa (idnea <500 mOsm/l y lmite en 900 mOsm/l).
c. Elevado aporte de fluidos con una densidad calrica baja (aprox. 150 ml/kg y 80
kcal/kg).
d. La necesidad de un dbito regular de glucosa que puede generar accidentes
hipoglucmicos cuando falla la va.
2. Acceso central
Indicado en NP prolongada (>1 2 semanas) y/o necesidad de aporte calrico
elevado y/o modificacin de fluidos (volumen limitado). Esta tcnica permite, por medio
de un catter, acceder a eje venoso central con dbito sanguneo elevado, lo que permite
soluciones hiperosmolares con menor riesgo de lesin venosa.Tambin presenta una serie
de limitaciones:
a. Tromboembolismo, sndrome de vena cava superior. Para disminuir el riesgo se
deben emplear catteres de silicona y heparinizacin.
b. Accidentes agudos: neumotrax, hemotrax, arritmias, taponamiento.
c. Infeccin: Staphilococcus epidermidis, Cndida sp, Malassezia furfur.
3.Tipos de vas y catteres
a. Desde una vena central: yugular interna, femoral, subclavia.
b. Desde una vena perifrica: percutnea (baslica, epicraneal), que se puede realizar mediante catteres epicutneos-cava, con tunelizacin subcutnea (tipo
Hickman o Broviac) o con reservorio tipo port-a-cath (elastmero de silicona).
La punta del catter venoso debe estar en vena cava superior, a la entrada de aurcula derecha, o inferior, a la altura del diafragma.
220
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
INCREMENTAR
PARTE 6: NUTRICIN
221
EN PEDIATRA
Este ingreso energtico debe ser progresivo, con cantidades proporcionales de aminocidos, glucosa y lpidos. Lo idneo es 10-15% kcal en forma de aminocidos y el resto
al 50% entre glucosa y lpidos, o bien 35-40% kcal en forma de lpidos y 45% en forma de
glucosa. Se debe guardar una relacin gramos de nitrgeno/kcal no proteicos de 1/150200, aunque si el grado de estrs es elevado, la relacin puede ser 1/100-130, pero incrementando el aporte calrico total.
NECESIDADES DE AMINOCIDOS
El aporte diario se iniciar con 1 g/kg/d, con incrementos progresivos de 0,5
g/kg/da hasta el aporte recomendado, que segn la edad ser:
RNPT: 2,5-3 g/Kg/d
< 1 ao: 2-2,5 g/Kg/d
1-11 a.: 1,5-2 g/Kg/d
12-18 a.: 1-1,5 g/Kg/d
Si son necesarios aportes superiores hay que vigilar la produccin de hiperamonemia y acidosis metablica y aportarlos guardando la relacin porcentual de kcal y nitrgeno/kcal no proteicas.
La solucin idnea disponible en nuestro Centro es el Aminopaed 10%R por contener cantidades adecuadas de taurina y ser bajo en glicina, guardar relacin aminocidos
esenciales (AAEE)/ aminocidos totales (AAT) aproximadamente de 3. Los AAEE constituyen el 46% y los aminocidos ramificados (AARR) el 20%. En nios mayores pueden
emplearse soluciones para adultos.
El metabolismo proteico se evaluar semanalmente mediante el balance nitrogenado.
NECESIDADES DE HIDRATOS DE CARBONO
La D-glucosa, debe constituir un 50 % de las kcal no proteicas (45% kcal totales),
pero su aporte debe ser progresivo para una adecuada respuesta insulnica, previniendo la
hiperglucemia y diuresis osmtica.
Los aportes sern:
mg/kg/min (g/kg/d)
RNPT, RNT
Resto edades
Inicial
Mantenimiento
Mxima
4-6
3-5
6-8
4-5
11-12 (16-18g/kg/d)
13 (19g/kg/d)
222
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
Los aportes excesivos de glucosa e insuficientes de lpidos tienen los riesgos de:
Hiperglucemia, retencin hdrica, diuresis osmtica.
Incremento del cociente respiratorio (VCO2/VO2), que puede inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con funcin pulmonar comprometida.
Esteatosis y alteracin de la funcin heptica por lipognesis va malonil.
NECESIDADES DE LPIDOS
Su aporte es fundamental por su elevada densidad calrica, por su aporte de cidos grasos esenciales y por disminuir la osmolaridad de la solucin. Deben suponer un 3540% de las Kcal totales (aproximandamente 50% de Kcal no proteicas).
Los requerimientos diarios son:
g/kg/d
Pretrminos RNPT
Lactantes
Resto edades
Dosis inicial
0.5
1
1
Aumento
0.25
0.5
0.5
Dosis mxima
2-3
3-4
2
PARTE 6: NUTRICIN
223
EN PEDIATRA
No se recomienda aadir frmacos a la solucin. Los contadores automticos pueden contar partculas de grasa como leucocitos (falsa leucocitosis). Cuando se haga un
control bioqumico, conviene parar 4-8 h la infusin.
ELECTROLITOS Y MINERALES
Los aportes vara considerablemente entre pacientes, segn edad y segn patologa subyacente y se recogen en la Tabla LI:
TABLA LI: RECOMENDACIONES DE ELECTROLITOS Y MINERALES EN NP
Sodio (mEq)
Cloro (mEq)
Potasio (mEq)
Calcio (mg)
(mM)
(mEq)
Fsforo (mg)
(mM)
(mEq)
Magnesio (mg)
(mM)
(mEq)
RN/kg/d
<1o/kg/d
1-11 aos/kg/d
12-15 aos.Total/da
3-5
3-5
2-4
30-50
0.8-1.2
1.6-2
30-45
1-1.5
2-3
3-6
0.12-0.25
0.25-0.5
3-4
3-4
2-3
20-25
0.5-0.6
1-1.2
10-30
0.3-1
0.6-2
3-6
0.12-0.25
0.25-0.5
2-3
2-3
2-3
10-20
0.25-0.5
0.5-1
8-22
0.25-0.7
0.5-1.5
3-6
0.12-0.25
0.25-0.5
60-120
60-120
60-120
4-9/Kg
0.12-0.2/kg
0.2-0.4/kg
5-10/kg
0.16-0-3/kg
0.3-0.6/kg
120-140
4-8
8-16
a. Electrolitos: Hay que tener en cuenta el ingreso de electrolitos por frmacos y por
otras perfusiones (de reposicin), por ello se requiere monitorizacin frecuente.
b. Minerales: Los requerimientos de Ca y P varan con la edad. Sus aportes dependen de la solubilidad de stos en la solucin de NP y del pH (condicionado por
los AA-L). Se disponen de clculos para aproximar las mximas cantidades que
admite la solucin y evitar precipitaciones. Posiblemente, el gluconato clcico
convencional ser sustituido por glicerofosfato clcico por su mejor solubilidad.
P (mM) x 1.8 Vol (L) = A
(Gluconato Ca (mg) 1000 x 4.6) Vol (L) = B
A x B < 300
OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS
Las recomendaciones en oligoelementos se recogen en la Tabla LII y las de vitaminas en la Tabla LIII.
Respecto de los oligoelementos, si la NP es mixta con enteral no es necesario
administrarlos, a excepcin del cinc, aunque parece conveniente aadir peridicamente el
resto. En colestasis no se debe administrar cobre y manganeso y en insuficiencia renal
aguda, suprimir selenio, cromo y molibdeno.
224
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
Las vitaminas liposolubles se suministrarn mediante Vitalipid N InfantR, que se adicionar a la solucin lipdica. En neonatos y lactantes no se recomienda superar los 4 ml
en 24 horas. El sistema deber estar protegido de la luz y en conexiones lo ms cortas
posibles. Las vitaminas hidrosolubles se aportarn con SoluvitR. En la Tabla LIII se recogen
los aportes con ambos productos, especificando la composicin en 1 ml para los clculos
en neonatos. Para el resto de las edades, las necesidades se cubren con 10 ml de Vitalipid
N InfantR y 7 ml de SoluvitR.
TABLA LII: RECOMENDACIONES DE OLIGOELEMENTOS EN NPT
RNPT
RNT - 1 ao
Resto edades
Elemento
mcg/kg/d
mcg/kg/d
mcg/kg/d
Zn
400
Cu
Se
Cr
Mn
Mo
I
20
2
0.2
1
0.25
1
50 (max 5000
mcg/d)
20 (max 300 mcg/d)
2 (max 30 mcg/d)
0.2 (max 5 mcg/d)
1 (max 50 mcg/d)
0.25 (max 5 mcg/d)
1 (max 50 mcg/d)
Multioligoelementos
PeditricoR
(1ml)
(10 ml)
200
2000 mcg
20
3
0.2
10
200 mcg
30 mcg
2 mcg
100 mcg
Vitamina
Vit A (UI)
Vit E (mg)
Vit K (mcg)
Vit D (UI)
Ascrbico (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Piridoxina (mg)
Niacina (mg)
Pantotnico (mg)
Biotina (mcg)
Folato (mcg)
Vit B12 (mcg)
RNPT1
Lactante/
Resto edades
dosis/kg/dia
dosis/dia
1ml
1500
2.8
80
160
25
0.35
0.15
0.18
6.8
2
6
56
0.3
2300
7
200
400
80
1.2
1.4
1
17
5
20
140
1
230
0.7
20
40
RNPT2
Vitalipid
Soluvit
N Infant
1ml
Resto edades3
Vitalipid
Soluvit
N Infant
10ml
7ml
2300
7
200
400
10
0.3
0.36
0.4
4
1.5
6
40
0.5
70
2.1
2.5
2.8
28
10.5
42
280
3.5
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
225
4. BIBLIOGRAFA
DIETTICA
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PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
PARTE 6: NUTRICIN
EN PEDIATRA
227
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EN PEDIATRA
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7
APNDICES
FIGURAS
1. INDICE
DE
2. INDICE
DE TABLAS
PARA
NUTRICIN ENTERAL
5. PRODUCTOS
PARA
NUTRICIN PARENTERAL
DEL
HCUV
DEL
HCUV
7. PESO
IDEAL SEGN LA
HCUV
OMS Y TABLAS ANTROPOMTRICAS
DE LA POBLACIN ESPAOLA
M.Tordera
A. Mesejo
J. Gabaldn
1. NDICE DE FIGURAS
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
16
22
29
44
46
52
53
56
56
59
62
63
63
65
65
106
118
124
158
159
160
160
161
162
187
203
234
PARTE 7: APNDICES
2. NDICE DE TABLAS
PARTE 7: APNDICES
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
235
171
172
177
180
183
185
189
202
209
214
216
217
223
224
224
236
PARTE 7: APNDICES
C
C1
C2
C3
C4
C5
D
E
TIPO DE DIETAS
CDIGO
Dietas de progresin
Lquida
Semilquida
Semiblanda
Blanda
Blanda peditrica
Basal con seleccin
Basal peditrica con seleccin
Astringente peditrica 1
Astringente peditrica 2
Astringente peditrica 3
03
05
07
09
13
01
11
27
29
31
15
65
19
21
33
25
23
Dietas teraputicas
Dietas con control de energa
Hipocalrica 600 kcals
Hipocalrica 800 kcals
Hipocalrica 1000 kcals
Hipocalrica 1200 kcals
Dietas con control de protenas
Hipoproteica 20 grs
Hipoproteica 40 grs
Hiperproteica
Dietas con control de lpidos
Hipolipdica
De proteccin bilio-pancretica
Dietas con control de glcidos
Diabtica 1500 kcals
Diabtica 1800 kcals
Diabtica 2000 kcals
Diabtica 2500 kcals
Blanda diabtica
Turmix diabtica
Otras dietas
Pobre en Potasio
Hiposdica (asociada a cualquiera de las dietas)
Sin gluten
Lquida acalrica
Protenas lcteas
Dieta de exploracin
Ovolcteofarincea
Especial
33
35
37
39
43
45
47
51
49
53
55
57
59
61
63
PARES
75
73
79
90
PARTE 7: APNDICES
237
238
PARTE 7: APNDICES
2. Pentaset Fibra
Porcentaje de caloras protecas < 18% del aporte calrico total.
Osmolaridad: 250 mOsm/l.
Densidad calrica: 1 kcal/ml.
Contiene fibra 15 g/l (Insoluble 50%, Soluble 50%).
Protenas 16%, H de C 49%, Grasas 35%.
Kcal no prot/g de nitrgeno: 133.
3. Novasource GI-Control (antes Precitene GI-Control)
Porcentaje de caloras protecas < 18% del aporte calrico total.
Osmolaridad: 324 mOsm/l.
Densidad calrico: 1 kcal/ml.
Contiene fibra 21,6 g/l (100% soluble).
Protenas16 %, H. de C. 54%, Grasas 30% (15% MCT).
Kcal no prot/g N2: 137.
HIPERPROTEICA
Isosource Protein (antes Precitene Hiperproteico)
Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total.
Osmolaridad: 292 mOsm/l.
Densidad calrica: 1,22 Kcal/ml.
Sin residuos.
Protenas 22%. H de C 48%. Grasas 30% (17.6% MCT).
Relacin n6/n3 de 7.
Kcal no prot/g de nitrgeno: 90.
DIETAS OLIGOMRICAS O ELEMENTALES
Requieren una mnima digestin y son absorvidos de forma casi completa en tramos altos de intestino delgado.
PEPTDICA
1. Peptinaut lquido
Porcentaje de caloras proteicas 16% del aporte calrico total (normoproteica)
El 100% del aporte proteico es hidrolizado de seroprotenas, sin aminocidos
libres.
Osmolaridad: 400 mOsm/l.
Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Fibra 0.19 g/100 ml.
Protenas 16%. H de C 75%. Grasas 9% (50% MCT).
Kcal no prot/g de nitrgeno: 145.
2. Alitraq
Porcentaje de caloras proteicas >18% del aporte calrico total (hiperproteica)
PARTE 7: APNDICES
239
240
PARTE 7: APNDICES
2. Nepro
Normoproteica. IRA y IRC en tratamiento dialtico.
Osmolaridad: 448 mOsm/l.
Densidad calrica: 2 Kcal/ml.
Protenas 14%. H de C 43%. Grasas 43%.
Kcal no prot/g de nitrgeno: 157.
Presentacin: Botes de 236 ml.
Sin residuos.
PULMONAR ESPECFICA
Pulmocare
Porcentaje de caloras proteicas <18% del aporte calrico total (normoproteica).
Osmolaridad: 385 mOsm/l.
Densidad calrica: 1,5 Kcal/ml.
Sin residuos.
Protenas 17%. H de C 28%. Grasas 55%.
Kcal no prot/g N2: 125.
Presentacin: botellas de 500 ml.
SITUACIN HIPERGLUCMICA
Ambas normoproteicas (<18% del aporte calrico total)
1. Novasource Diabet (antes Precitene Diabet)
Osmolaridad: 341 mOsm/l.
Densidad calrica: 0,93 Kcal/ml.
Contiene fibra diettica (goma guar): 15 g/l.
Protenas 15%. H de C 54%. Grasas 31% (12% MCT).
Kcal no prot/g N2: 148.
2. Glucerna
Osmolaridad: 328 mOsm/l.
Densidad calrica: 1 Kcal/ml.
Contiene fibra diettica (polisacrido de soja): 14,4 g/l.
Protenas 16,7%. H de C 33,3%. Grasas 50% (85% A. de crtamo).
Kcal no prot/g de nitrgeno: 125.
PARTE 7: APNDICES
241
INMUNOMODULACIN
1. Impact
Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total (hiperproteica)
Contiene arginina (12,5 g/l), RNA (1,2 g/l) y cociente n6/n3 de 0.7.
Osmolaridad: 320 mOsm/l.
Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Sin residuos.
Protenas 22%. H de C 53%. Grasas 25% (27% MCT).
Kcal no prot/g de nitrgeno: 90.
2. Pentaset Intensive
Dieta completa polimrica con fibra (0,9 g/100 ml: soluble 47%, insoluble 53%)
Porcentaje de caloras proteicas >18 % del aporte calrico total (hiperproteica)
Presentacin: pack de 500 ml. Lquida.
Densidad calrica: 1,25 kcal/ml.
Protenas 24%, Carbohidratos 46%, Lpidos 30% (LCT 60%; MCT 40%).
Kcal no proteicas/g de nitrgeno: 80.
Contiene glutamina (13g/l) y arginina (6.7 g/l).Vitaminas A, E, C y selenio.
Osmolaridad : 380 mOsm/l.
OBESIDAD
Modifast
Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total (hiperproteica)
Presentacin en polvo, sobres de 40 g.
Osmolaridad: 425 mOsm/l (con dilucin 1:5).
Densidad calrica: 153 Kcal/sobre.
Protenas 50%. H de C 35%. Grasas 15% (13% MCT).
Kcal no prot/ g de nitrgeno: 25.
SUPLEMENTOS
Diseados como complementarios a otro tipo de dieta, generalmente oral.
HIPERPROTEICOS
Pentaplus / Pentafresh
Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total.
Presentacin lquida (Pentapls) o textura de yogur (Pentafresh).
Osmolaridad: 370 mOsm/l.
Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Sin residuos.
Protenas 39%. H de C 42%. Grasas 19%.
Kcal no prot/g de nitrgeno: 40.
HIPERCALRICO
Pentadrink
Uso restringido. Debe consultarse con Servicio de Farmacia.
Osmolaridad: 390 mOsm/l.
Densidad calrica: 1,5 Kcal/ml. Sin residuos.
242
PARTE 7: APNDICES
243
PARTE 7: APNDICES
Aminopaed
10%
Aminoplasmal
L-10
Aminoplasmal
L-5
Freamine
HBC
6,9%
Pediatra
250 ml
Estndard
500 ml
Estndard
500 ml
Estrs. FRA
500 ml
15,20
95
16
100
5
8
50
9,73
61,3
10
62
31
>3
400
7
970 mOsm/l
200
7
480 mOsm/
57
250
6,5
620 mOsm/l
380
6,1
740 mOsm/l
Producto
Comercial
Hepatofusn
Doble
Neframine
5,4%
Dipeptivn
Intrafusn
3,5%
Periplasmal
3,5 g
Indicacin
I. Heptica
I. Renal
Hipocalrica
Hipocalrica
500 ml
250 ml
Hipercatabolismo
100/50 ml
1000 ml
1000 ml
12,2
78
6,4
53,5
6
32
200
2,7
35
20
12,5
2
3
19,5
5,6
35
59
30
Presentacin
Composicin/l
N2 (g)
Protenas (g)
Na (mEq)
K (mEq)
Ca (mEq)
Mg (mEq)
Cl (mEq)
Fsforo (mg)
Acetato (mEq)
Otros
Caloras/l
PH
Osmolaridad
44
54
44
Glutamina
312
5,2
790 mOsm/l
224
6,5
440 mOsm/l
800
5,4-6
921 mOsm/l
34
Xilitol 25 g
Sorbitol 25 g
340
6,5-6,8
700 mOsm/l
5,2
62,2
9
40
Glucosa 55 g
340
6,5-6,8
790 mOsm/l
244
PARTE 7: APNDICES
SOLUCIONES LIPDICAS
Producto
Comercial
Presentacin (ml)
Composicin /l
LCT (soja)
MCT (g)
Glicerol (g)
Lecitina (g)
O. sdico (mg)
Agua (ml)
Fsforo (mg)
Caloras /l
PH
Osmolaridad (mOsm/l)
Conservacin
Lipovenos
10%
Ivelip
20%
Intralipid
30%
Lipofundina
20%
Lipofundina
10%
500
500
250/333
500 /250
500/250
200
300
100
100
25
16,7
25
12
12
12
300
300
1000
1000
1000
465
465
465
2000
3000
1910
8
7,8
6,5 8,5
270
300
380
Temperatura ambiente (15-25C)
50
50
25
8
300
1000
310
960
6,5-8,5
345
100
25
6
150
1000
232
1100
7,8 8,7
300
SOLUCIONES HIDROCARBONADAS
Producto
Glucosa
5%
Glucosa (g/l)
50
Caloras/l
200
PH
4,5
Osmolaridad
278
(mosm/l)
Presentacin 500/250
(ml)
Conservacin
Glucosa
10%
Glucosa
20%
Glucosa
30%
Glucosa
40%
Glucosa
50%
FGX
40%
100
400
4,5
555
200
800
4,5
1110
300
1200
5
1665
400
1600
5
2222
500
2000
5
2780
*
1600
4,3
2325
500
500
500
500
500
1000
ELECTROLITOS
Electrolito
Na +
K+
Ca ++
Mg ++
Zn ++
Fsforo
Composicin
Volumen /
Ampolla
mEq/ml
mg/ml
Cloruro sdico
Cloruro potsico
Cloruro clcico
Gluconato clcico
Sulfato magnsico
Sulfato zinc
Fosfato
monopotsico
10 ml
20 ml
10 ml
5 ml
10 ml
10 ml
10 ml
3,5
2
1,8
0,45
1,22
0,0094
K: 1,25
80,5
78
36
9
14,8
300 mcg
38,75 mg P
48,75 mg K
245
PARTE 7: APNDICES
OLIGOELEMENTOS
Producto
Composicin
Fe +++
Zn ++
Mn ++
Cu ++
Cr +++
Se
Mo
F
I
Xilitol
ADULTOS
ADDAMEL (por 10 ml)
mEq
mg
mmoles
0,06
0,2
0,01
0,04
0,0006
0,0016
0,0012
0,05
0,001
1,12
6,5
0,275
1,27
0,0104
0,0316
0,0192
0,95
0,127
3000
0,02
0,1
0,005
0,02
0,0002
0,0004
0,0002
0,05
0,001
PEDIATRA
OLIGOPEDITRICO (por 10 ml)
mEq
mg
mmoles
0,06
0,004
0,006
0,00012
0,0016
2
0,1
0,2
0,002
0,03
0,03
0,002
0,003
0,00004
0,0004
VITAMINAS
1. Polivitamnicos
Producto
Conservacin
Polivitamnico
Rius
(amp 3 ml)
Cernevit
Soluvit
(amp 5 ml)
(amp 10 ml)
3000
300
1,65
13,3
3,23
3,7
30
8
150
3500
220
11,2
3,51
4,14
4,53
46
17,25
125
6
414
69
Polisorbato 80
Conservantes
A.gliclico
Lecitina
2-8C
15-25C
Vitalipid
Peditrico
(amp 10 ml)
2300
400
7
2,5
3,6
4
40
15
100
5
400
60
Glicina Edetato
20
Intralipid 20%
Conservantes
2-8C
2-8C
246
PARTE 7: APNDICES
247
PARTE 7: APNDICES
el apndice 5. Adems se suplementa con Calcio (10 mEq) y Magnesio (5 mEq). La ausencia de Vitamina K en el complejo polivitaminico obliga a programar su administracin en la
Sala de Hospitalizacin.
Es preceptivo administrar, adems de la Unidad Nutriente, una fluidoterapia complementaria, a lo largo de 24 horas, con los electrolitos sodio y potasio calculados diariamente segn balance de prdidas y entradas, as como la insulina regular correspondiente,
en caso de necesidad, calculada en funcin de los aportes de glucosa y de los controles
de glucemia.
CDIGO DE DIETAS DE NUTRICIN PARENTERAL
DIETAS HIPOCALRICAS
Dieta n 1: Intrafusn 3,5%
Dieta n 2: Periplasmal 3,5 g
DIETAS DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
Dieta n 3: NPT Estndar de inicio.
Dieta n 4: NPT Estndar de mantenimiento.
Dieta n 5: NPT Estndar en paciente muy hipercatablico.
Dieta n 6: NPT Inicio para fracaso renal agudo o crnico sin dilisis.
Dieta n 7: NPT Mantenimiento para fracaso renal agudo o crnico sin dilisis.
Dieta n 8: NPT Inicio para fracaso renal agudo o crnico con dilisis.
Dieta n 9: NPT Mantenimiento para fracaso renal agudo o crnico con dilisis.
Dieta n 10: NPT Inicio para hepatopata crnica (con funcin renal normal).
Dieta n 11: NPT Mantenimiento para hepatopata crnica (con funcin renal
normal).
Dieta n 12: NPT Inicio para sepsis grave, politraumatismo, ciruga abdominal
mayor,TMO.
Dieta n 13: NPT Mantenimiento para sepsis grave, poltraumatismo, ciruga
mayor,TMO.
Dieta n 14: NPT para paciente muy hipercatablico con las patologas de las
dietas 12 y 13.
DIETA N 1: INTRAFUSIN 3,5% SX-E
Volumen /da
1000 ml
1500 ml
2000 ml
H.C. (g)
200
5,4
300
8,1
400
10,8
Fuente hidrocarbonada: Polioles
Sodio (mEq)
50
40
75
60
100
80
(Xilitol/Sorbitol 1/1).
Potasio (mEq)
25
37,5
50
248
PARTE 7: APNDICES
1000 ml
1500 ml
2000 ml
200
300
400
H.C. (g)
5,6
50
8,4
75
11,2
100
Fuente hidrocarbonada: Glucosa
Sodio (mEq)
Potasio (mEq)
59
88,5
118
30
45
50
500
500
500
Alternos
1500
Kcal no prot.
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
8
600
500
1150
150
50
8
150
50
Kcal no prot.
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
4
8
1000
600
1600
250
60
12
250
60
Kcal no prot.
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
16
1200
1000
2200
300
80
16
300
80
249
PARTE 7: APNDICES
750
250
250
Alternos
1250
Kcal no prot.
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
4,8
500
250
750
125
25
4,8
125
25
Kcal no proteicas/g de N2: 177. Reparto calrico: HC 66%, Lpidos 34%. Equivalente proteico: 42 g
DIETA N 7: NPT FRACASO RENAL AGUDO O CRNICO SIN DILISIS
DIETA DE MANTENIMIENTO (con diuresis parcialmente conservada)
Volumen (ml)
Neframine 5,4%
Glucosa 40%
LCT 10%
Polivit/Oligoel
TOTAL
1000
500
250
Alternos
1750
Kcal no prot.
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
6,4
800
250
1050
200
25
6,4
200
25
Kcal no proteicas/g de N2: 164. Reparto calrico: HC 81%, Lpidos 19%. Equivalente proteico: 56 g
DIETA N 8: NPT FRACASO RENAL AGUDO O CRNICO CON DILISIS
DIETA DE INICIO
Volumen (ml)
Freamine HBC
Glucosa 30%
Lipofundina 10%
Polivit/Oligoel
TOTAL
750
500
250
Alternos
1500
Kcal no prot.
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
7,2
600
250
850
150
25
7,2
150
25
Kcal no proteicas/g de N2: 118. Reparto calrico: HC 70%, Lpidos 30%. Equivalente proteico: 46 g
DIETA N 9: NPT FRACASO RENAL AGUDO O CRNICO CON DILISIS
DIETA DE MANTENIMIENTO
Volumen (ml)
Freamine HBC
Glucosa 50%
Lipofundina 20%
Polivit/Oligoel
TOTAL
1250
500
250
Alternos
2000
Kcal no prot.
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
12,2
1000
500
1500
250
50
12,2
250
50
Kcal no proteicas/g de N2: 123. Reparto calrico: HC 66%, Lpidos 34%. Equivalente proteico: 75 g
250
PARTE 7: APNDICES
Kcal no prot.
Hepatofusin Doble
500
Glucosa 50%
250
Lipofundina 10%
250
Polivit/Oligoel
Alternos
TOTAL
1000
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
6
500
250
125
25
750
125
25
Kcal no prot.
Hepatofusin Doble
1000
Glucosa 50%
500
Lipofundina 20%
250
Polivit/Oligoel
Alternos
TOTAL
1750
Nitrgeno (g)
Glucosa (g)
Lpidos (g)
12
1000
500
250
50
1500
12
250
50
Kcal no
prot.
Nitrgeno
(g)
Glucosa
(g)
Lpidos
(g)
Glutamina
(g)
8
1,6
600
500
1100
6,72
150
50
9,6
150
50
6,72
Kcal no
prot.
Nitrgeno
(g)
Glucosa
(g)
Lpidos
(g)
4
8
3,2
1000
800
1800
Glutamina
(g)
13,45
250
80
15,2
250
80
13,45
251
PARTE 7: APNDICES
Kcal no
prot.
Nitrgeno
(g)
Glucosa
(g)
Lpidos
(g)
16
4,8
1200
1000
2200
Glutamina
(g)
20.17
300
100
20,8
300
100
20,17
252
PARTE 7: APNDICES
Varones (kg)
51.9
52.4
52.9
53.5
54
54.5
55
55.6
56.1
56.6
57.2
57.9
58.6
59.3
59.9
60.5
61.1
61.7
62.3
62.9
63.5
64
64.6
65.2
65.9
66.6
67.3
68
68.7
69.4
70.1
70.8
71.6
72.4
73.3
74.2
75
75.8
76.5
77.3
78.1
78.9
Mujeres (kg)
44.9
45.4
46.4
46.4
47
47.5
48
48.6
49.2
49.8
50.4
51
51.5
52
52.5
53.1
53.7
54.3
54.9
55.5
56.2
56.9
57.6
58.3
58.9
59.5
60.1
60.7
61.4
62.1
253
PARTE 7: APNDICES
Subgrupos de edad
16-19
20-24
25-29
1.53
56.66 (4.45)
60.53 (5.01)
58.5 (4.33)
1.54
57 (1)
61.9 (8.27)
61.64 (6.13)
63.08 (6.3)
62.53 (5.43)
1.55
57.75 (4.57)
63 (3.85)
62.25 (5.77)
63.27 (5.6)
65.93 (8.64)
58.71 (4.33)
63 (8.25)
59.5 (4.27)
63.14 (4.45)
1.56
1.57
58.72 (3.16)
30-39
40-49
50-59
60-69
> 70
62 (6.03)
58.33 (8.11)
62.66 (2.05)
61.4 (4.31)
62.45 (6.72)
67.8 (4.51)
67 (10.65)
1.58
59 (1.41)
61 (3.89)
63.9 (9.74)
65.2 (7.22)
68.17 (7.2)
67.3 (8.59)
1.59
60.66 (2.86)
62.92 (7.03)
64.56 (5.5)
65.58 (6.39)
66 (7.91)
70.62 (8.86)
1.60
60.25 (2.16)
60.73 (5.19)
65.28 (7.08)
1.61
60.6 (1.74)
63.1 (6.51)
65.45 (5.84)
1.62
61.33 (10.9)
64.34 (4.91)
67.17 (7.97)
67.5 (6.8)
66.33 (1.24)
1.63
61 (4.13)
65.23 (6.96)
68.1 (8.43)
66.8 (5.6)
64.44 (6.13)
1.64
64.6 (6.19)
65.92 (6.01)
69.49 (9.77)
68.55 (11.3)
65.6 (7.86)
1.65
64.61 (5.73)
66.61 (7.81)
69.85 (8.63)
70 (5.45)
68.33 (2.62)
1.66
64.58 (4.53)
66.54 (7.74)
69.5 (8.33)
1.67
66.5 (5.56)
67.85 (6.4)
69.47 (8.53)
1.68
66.44 (5.78)
67.2 (7.12)
69.89 (7.22)
72.23 (7.6)
1.69
66.56 (3.96)
67.76 (8.6)
71.36 (9.43)
72.4 (8.88)
74 (6.22)
1.70
66.22 (5.6)
68.34 (8.85)
71.66 (8.4)
74.2 (3.91)
72 (11.02)
1.71
66.73 (9.28)
70.5 (9.94)
73.76 (9.14)
74.7 (8.74)
74.4 (9.6)
72.6 (7.91)
1.72
68.5 (6.32)
69.32 (8.79)
73.69 (9.49)
74 (6.22)
72.33 (0.47)
1.73
70.7 (7.9)
71.46 (8.74)
74.32 (7.97)
76.5 (9.01)
77.95 (8.3)
78.89 (12.5)
1.74
69.33 (9.36)
72.75 (7.92)
73.28 (8.36)
76.42 (7.91)
77.7 (11.4)
80.09 (9.56)
76.6 (3.39)
1.75
69.11 (7.87)
72.71 (7.93)
76.41 (10.7)
76.16 (4.98)
1.76
69 (4.88)
73.21 (8.7)
76.78 (7.81)
1.77
69 (6.05)
74.7 (7.27)
77.76 (9.38)
1.78
70.93 (5.11)
75.61 (6.95)
80.02 (9.39)
79.6 (10.1)
80.75 (8.81)
1.79
73.18 (8.81)
75.88 (8.03)
80.11 (8.55)
81.71 (9.43)
1.80
74 (8.34)
77.97 (9.95)
80.57 (9.46)
79.85 (8.4)
1.81
75.8 (8.3)
77.94 (11.4)
81 (9.41)
1.82
77.5 (1.5)
77.16 (4.54)
81.06 (8.8)
86 (7.03)
1.83
81.33 (2.05)
80.45 (10.7)
82.9 (8.81)
89 (8.48)
1.84
80.25 (2.58)
81.5 (2.5)
83.33 (1.24)
84.27 (6.07)
92 (10.2)
84 (0)
83.56 (6.41)
84.8 (3.91)
88 (8)
83.83 (8.57)
85.54 (2.53)
90.66 (7.4)
86 (3.96)
86 (8)
1.85
1.86
86 (6)
1.87
1.88
97.5 (6.5)
67.48 (8)
71.2 (7.1)
73.94 (10.8)
72.39 (7.3)
84.33 (11.7)
86 (4.6)
84 (4.74)
92.2 (11.8)
85 (6.01)
91.25 (5.88)
84 (7.28)
87.5 (2.21)
66 (3.65)
64.57 (8.46)
72.58 (8.67)
69.5 (6.87)
73 (6.55)
71.4 (2.33)
75.37 (8.03)
77.6 (7.7)
77 (8.31)
71.85 (11.5)
254
PARTE 7: APNDICES
Subgrupos de edad
(m)
16-19
1.45
49.75 (4.46)
59.5 (8.46)
1.47
49.75 (3.58)
60.96 (7.17)
1.50
49.37 (4.02)
56.33 (10.9)
62.19 (8.3)
59.85 (8.91)
57.28 (9.79)
58 (8.87)
1.51
50.93 (5.39)
51.33 (5.09)
54.3 (6.97)
60.69 (7.53)
58.9 (6.43)
57.33 (7.13)
1.52
51.16 (9.16)
61.9 (5.44)
60.16 (9.8)
58.88 (10.3)
1.53
51.78 (5.24)
58.05 (7.24)
64.5 (7.46)
61.87 (7.26)
1.54
52.54 (6.68)
62.37 (4.99)
1.55
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54.25 (7.1)
55.41 (9.05)
58.4 (5.28)
64.77 (8.01)
1.56
53.2 (7.26)
58.86 (8.57)
65.3 (7.41)
1.57
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59.4 (6.26)
65.31 (9.12)
64.79 (9)
1.58
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1.59
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1.60
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1.61
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1.62
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1.63
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70.8 (8.51)
69.6 (9.15)
1.64
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1.65
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1.66
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1.67
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1.68
60.25 (7.32)
63.2 (5.89)
63.58 (6.38)
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70.33 (7.67)
73 (1)
1.69
60.44 (3.37)
65.9 (12.3)
64.2 (6.3)
73.66 (5.24)
1.70
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1.71
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1.72
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1.73
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1.74
66.5 (3.2)
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1.75
20-24
25-29
71.5 (1.11)
30-39
40-49
50-59
60-69
> 70
63 (9.07)
61.4 (3.61)
62.37 (4.99)
63 (9.07)
61.4 (3.61)
62.27 (8.71)
62.57 (7.63)
60.5 (6.52)
67.3 (8.24)
63.42 (5.52)
68.83 (6.82)
67 (4)
64 (3.03)
70.52 (10.6)
67.15 (7.87)
255
PARTE 7: APNDICES
PB
PT
PSc
Pab
PT+PSc
CB
CMB
MAMA
IAM
% GC
16
A
19
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
0.07
1.90
2.90
4.08
4.54
4.95
5.67
6.35
7.02
7.75
8.15
8.61
9.80
10.79
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2.55
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9.00
9.73
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11.55
12.63
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14.88
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18.17
19.77
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1.65
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9.76
11.06
12.21
14.28
16.19
18.11
20.18
21.33
22.63
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28.84
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19.80
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2.83
10.10
14.30
19.30
21.23
22.93
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28.83
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22.84
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25.00
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28.99
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32.40
19.77
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24.52
24.77
25.05
25.78
26.40
27.53
29.87
34.21
36.57
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40.46
41.42
43.14
44.74
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48.06
49.02
50.10
52.91
55.27
59.61
0.03
0.13
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6.47
10.05
12.00
14.32
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16.01
17.44
18.76
20.07
21.50
22.29
23.19
25.51
27.46
31.04
20
A
24
1
5
10
20
25
30
40
50
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70
75
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99
0.76
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5.97
6.78
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9.50
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12.13
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10.74
12.14
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16.91
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21.99
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16.07
18.50
20.93
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20.07
20.84
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26.07
31.41
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39.09
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25
A
29
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
0.92
1.26
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30.07
31.04
31.85
33.35
20.43
21.56
22.17
22.89
23.17
23.42
23.87
24.28
24.69
25.14
25.39
25.67
26.39
27.00
28.13
32.15
36.53
38.91
41.74
42.83
43.80
45.54
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48.75
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62.14
0.01
0.09
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12.82
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16.07
16.87
18.31
19.64
20.98
22.42
23.22
24.12
26.47
28.44
32.07
PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal;
CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.
256
PARTE 7: APNDICES
PB
PT
PSc
Pab
PT+PSc
CB
CMB
MAMA
IAM
% GC
30
A
39
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
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90
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2.24
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4.70
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5.68
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8.84
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9.82
11.16
12.28
14.35
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5.69
7.35
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10.07
10.74
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14.18
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16.81
18.78
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39.36
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20.16
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40.24
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50.84
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27.64
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30.86
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0.03
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0.18
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0.69
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18.79
20.47
21.11
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26.85
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29.93
32.51
40
A
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10
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50
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11.08
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33.64
37.17
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14.04
18.28
23.31
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26.97
30.06
32.92
35.78
36.87
40.58
42.53
47.56
51.79
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22.42
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25.22
26.39
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30.41
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33.02
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23.05
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24.81
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25.90
26.21
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28.27
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35.69
38.75
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43.80
45.04
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53.65
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56.30
59.95
63.01
68.64
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18.01
19.92
22.19
23.06
23.83
25.22
26.51
27.80
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29.96
30.84
33.11
35.01
38.52
50
A
59
1
5
10
20
25
30
40
50
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70
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11.31
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18.20
19.79
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16.33
17.69
18.90
21.07
23.08
25.09
27.26
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33.35
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10.42
14.92
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18.20
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17.34
21.47
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32.99
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41.60
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26.60
26.99
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27.95
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29.09
29.70
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30.43
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32.26
33.80
20.13
21.45
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23.27
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25.76
26.09
26.90
27.58
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43.26
44.36
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21.03
23.05
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27.19
28.67
30.04
31.40
32.88
33.69
34.63
37.02
39.04
42.76
PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal;
CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.
257
PARTE 7: APNDICES
PB
PT
PSc
Pab
PT+PSc
CB
CMB
MAMA
IAM
% GC
60
A
69
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
0.83
1.57
2.88
3.43
4.03
4.57
5.52
6.40
7.29
8.24
8.77
9.38
10.93
12.24
14.65
1.98
2.28
3.60
6.36
7.43
8.37
10.06
11.63
13.19
14.89
15.83
16.89
19.65
21.97
26.24
2.15
3.86
5.69
10.23
11.99
13.54
16.33
18.91
21.49
24.28
25.83
27.59
32.14
35.96
42.99
1.49
2.06
4.18
9.08
10.97
12.64
15.64
18.43
21.21
24.21
25.88
27.77
32.67
36.79
44.36
4.75
5.54
11.15
17.81
20.39
22.00
26.76
30.54
34.33
38.42
40.70
43.27
49.94
55.55
65.85
17.19
19.83
21.27
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23.65
24.23
25.29
26.26
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28.28
28.87
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18.15
19.15
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20.80
21.20
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24.41
24.87
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27.06
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25.35
28.91
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34.78
36.23
38.83
41.24
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47.69
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20.26
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31.65
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1
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20
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12.93
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15.65
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21.99
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19.01
20.25
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30.06
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17.90
19.96
21.08
22.42
22.93
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24.20
24.96
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26.99
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29.97
32.03
16.55
18.04
18.86
19.83
20.20
20.53
21.12
21.67
22.22
22.82
23.15
23.52
24.49
25.30
26.80
20.24
25.36
28.14
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32.73
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35.89
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44.09
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19.92
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28.85
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PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal;
CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.
258
PARTE 7: APNDICES
PB
PT
PSc
Pab
PT+PSc
CB
CMB
MAMA
IAM
% GC
16
A
19
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
1.21
3.89
5.34
7.08
7.75
8.34
9.40
10.39
11.37
12.43
13.02
13.69
15.43
16.88
19.56
7.39
11.53
13.78
16.46
17.49
18.4
20.05
21.57
23.09
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29.36
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35.75
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6
9.49
13.65
15.26
16.68
19.23
21.59
23.96
26.51
27.93
29.53
33.69
37.19
43.62
2.43
8.85
12.34
16.5
18.1
19.52
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24.43
26.79
29.34
30.76
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50.73
52.91
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19.57
21.05
21.85
22.81
23.18
23.50
24.09
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25.76
26.08
26.45
27.41
28.21
29.69
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15.72
16.20
16.77
16.99
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17.53
17.85
18.18
13.52
18.72
18.94
19.51
19.99
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16.87
19.39
20.76
22.39
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23.57
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26.43
27.43
27.98
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31.61
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0.16
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0.50
0.64
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1.00
1.09
1.14
1.19
1.34
1.46
1.68
20.42
23.63
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28.27
28.98
30.25
31.43
32.62
33.89
34.60
35.41
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39.24
42.45
20
A
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1
5
10
20
25
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40
50
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19.04
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11.69
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36.82
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44.61
25
A
29
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5
10
20
25
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40
50
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95
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0.24
3.05
4.57
6.39
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7.71
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9.86
10.89
12.01
12.63
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10.13
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49.94
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19.56
21.22
22.12
23.19
23.61
23.97
24.63
25.24
25.85
26.51
26.87
27.29
28.36
29.26
30.92
14.10
15.22
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16.54
16.82
17.06
17.51
17.91
18.32
18.77
19.01
19.29
20.01
20.61
21.73
14.72
17.94
19.70
21.78
22.59
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26.94
28.22
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33.58
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1.11
1.21
1.27
1.33
1.50
1.64
1.90
19.80
23.59
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45.74
PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal;
CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.
259
PARTE 7: APNDICES
PB
PT
PSc
Pab
PT+PSc
CB
CMB
MAMA
IAM
% GC
30
A
39
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
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3.17
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16.37
18.03
21.10
8.91
13.25
15.61
18.42
19.50
20.46
22.19
23.78
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28.06
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1.35
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51.15
55.32
57.63
60.26
67.05
72.77
83.27
19.95
21.66
22.60
23.71
24.14
24.52
25.20
25.84
26.47
27.15
27.53
27.96
29.07
30.01
31.72
13.91
15.21
15.92
16.76
17.08
17.37
17.88
18.36
18.84
19.36
19.64
19.97
20.81
21.52
22.82
13.80
17.69
19.81
22.33
23.30
24.16
25.70
27.13
28.56
30.11
30.96
31.94
34.45
36.57
40.46
0.15
0.40
0.54
0.70
0.76
0.82
0.92
1.01
1.10
1.20
1.25
1.32
1.48
1.61
1.86
22.53
25.90
27.74
29.92
30.76
31.51
32.84
34.08
35.32
36.66
37.41
38.95
40.43
42.27
45.64
40
A
49
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
1.83
5.18
7.00
9.17
10.00
10.74
12.07
13.31
14.54
15.87
16.61
17.44
19.61
21.44
24.79
9.90
14.69
17.30
20.41
21.61
22.66
24.57
26.33
28.09
30.00
31.06
32.25
35.36
37.97
42.76
1.83
9.86
14.23
19.43
21.44
23.21
26.40
29.35
32.30
35.48
37.27
39.27
44.47
48.84
56.87
1.59
10.67
15.61
21.48
23.75
25.76
29.36
321.70
36.03
39.64
41.64
43.91
49.78
54.72
63.80
14.89
26.79
33.27
40.98
43.95
46.58
51.31
55.69
60.06
64.79
67.42
70.40
78.10
84.58
96.49
20.49
22.52
23.63
24.94
25.45
25.90
26.71
27.46
28.21
29.01
29.46
29.97
31.29
32.40
34.43
15.26
16.41
17.03
17.77
18.06
18.31
18.76
19.18
19.61
20.06
20.31
20.60
21.34
21.96
23.11
17.61
21.08
22.98
25.23
26.10
26.86
28.24
29.52
30.80
32.18
32.95
33.82
36.07
37.96
41.44
0.28
0.50
0.63
0.78
0.84
0.89
0.98
1.06
1.15
1.24
1.29
1.35
1.49
1.62
1.85
28.01
31.26
33.02
35.12
35.93
36.65
37.94
39.13
40.32
41.61
42.33
43.14
45.24
47.00
50.25
50
A
59
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
1.93
5.39
7.27
9.51
10.37
11.13
12.50
13.77
15.05
16.42
17.18
18.04
20.28
22.16
25.62
12.90
16.99
19.21
21.86
22.88
23.78
25.40
26.91
28.41
30.03
30.93
31.96
34.60
36.83
40.92
2.29
10.49
14.95
20.26
22.31
24.12
27.37
30.39
33.40
36.66
38.47
40.52
45.82
50.29
58.49
6.97
15.36
19.93
25.37
27.47
29.32
32.65
35.74
38.83
42.16
44.02
46.11
51.55
56.12
64.52
17.81
29.34
35.61
43.06
45.94
48.49
53.06
57.30
61.54
66.11
68.66
71.54
78.99
85.26
96.79
22.19
23.88
24.80
25.89
26.32
26.69
27.36
27.98
28.60
29.27
29.65
30.07
31.16
32.08
33.77
15.46
16.65
17.29
18.06
18.36
18.62
19.09
19.53
19.96
20.44
20.70
21.00
21.76
22.41
23.60
18.09
21.74
23.73
26.09
27.00
27.80
29.25
30.60
31.94
33.39
34.19
35.10
37.47
39.45
43.10
0.32
0.54
0.66
0.80
0.85
0.90
0.99
1.07
1.15
1.24
1.29
1.34
1.48
1.60
1.82
33.40
36.18
37.70
39.49
40.19
40.80
41.91
42.93
43.95
45.06
45.67
46.37
48.17
49.68
52.46
PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal;
CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.
260
PARTE 7: APNDICES
PB
PT
PSc
Pab
PT+PSc
CB
CMB
MAMA
IAM
% GC
60
A
69
1.70
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
6.75
2.47
3.29
6.65
7.94
9.08
11.14
13.05
14.95
17.01
18.15
19.45
22.80
25.62
30.80
0.93
11.52
14.12
17.21
18.41
19.46
21.36
23.12
24.87
26.77
27.82
29.02
32.11
34.71
39.48
1.36
2.34
7.39
13.40
15.72
17.77
21.45
24.87
28.28
31.96
34.01
36.33
42.34
47.39
56.67
4.19
7.97
13.05
19.09
21.42
23.48
27.18
30.62
34.05
37.75
39.81
42.15
48.19
53.26
62.60
17.28
16.97
23.92
32.20
35.39
38.21
43.29
47.99
52.69
57.76
60.58
63.78
72.05
79.00
91.79
13.36
20.12
21.66
23.49
24.20
24.83
25.95
27.00
28.04
29.16
29.79
30.50
32.33
33.87
36.71
10.94
15.22
16.23
17.43
17.90
18.31
19.05
19.73
20.41
21.15
21.56
22.03
23.23
24.24
26.10
0.17
16.96
20.23
24.13
25.64
26.96
29.35
31.57
33.78
36.17
37.50
39.00
42.90
46.17
52.19
24.55
0.38
0.49
0.62
0.68
0.72
0.80
0.88
0.96
1.04
1.09
1.14
1.27
1.39
1.60
29.10
31.58
34.52
35.66
36.67
38.47
40.15
41.82
43.63
44.63
45.77
48.71
51.19
55.74
70
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
1.07
2.14
3.54
3.73
4.97
6.06
8.02
9.83
11.65
13.61
14.70
15.93
19.13
21.81
26.75
0.63
4.34
7.06
10.28
11.53
12.63
14.61
16.44
18.27
20.25
21.35
22.60
25.82
28.54
33.52
0.52
5.56
8.31
11.57
12.83
13.95
15.95
17.80
19.66
21.66
22.77
24.04
27.30
30.04
35.09
2.64
7.63
10.34
13.57
14.81
15.91
17.89
19.73
21.56
23.54
24.64
25.88
29.11
31.82
36.81
2.28
11.61
16.69
22.73
25.06
27.12
30.82
34.24
37.68
41.38
43.44
45.77
51.81
56.89
66.22
15.24
18.15
19.74
21.63
22.36
23.00
24.16
25.24
26.31
27.47
28.11
28.84
30.73
32.32
35.23
14.10
15.84
16.79
17.92
18.35
18.74
19.43
20.07
20.71
21.40
21.78
22.22
23.35
24.30
26.04
12.99
18.70
21.81
25.51
26.94
28.20
30.47
32.57
34.67
36.94
38.20
39.63
43.33
46.44
52.16
0.03
0.14
0.24
0.35
0.40
0.44
0.51
0.58
0.64
0.71
0.75
0.80
0.91
1.01
1.19
22.10
26.00
28.12
30.64
31.61
32.47
34.01
35.45
36.88
38.42
39.28
40.26
42.78
44.90
48.79
PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal;
CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.