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PROTOCOLO
I. IDENTIFICACIN
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Con quien vive
Domicilio / Telfono
Quin consulta
Interconsulta
Derivado por
Fecha de evaluacin
Nombre del evaluador
II. CONSIGNA1:
Dibuje
CONSIGNA ALTERNATIVA
PROTOCOLO
necesidad
de
De qu manera expresa la
necesidad de ser asistido por el
evaluador?
SI
NO
Comentarios:
Inseguro
_____
Ansioso
_____
Impulsivo
_____
Desconfiado _____
Arrogante
_____
Cauteloso
_____
Hostil
_____
Negativo
_____
Tenso
_____
Incmodo
______
Jocoso
_____
Triste
_____
IV.
PROTOCOLO
4.2. TAMAO
Muy pequeos
Pequeo
Normal
Grande
4.3. PRESIN
4.4 TRAZOS
Trazos fuertes
Largos
Rectos
Cortos
Dentados
Circulares5
Quebrados
Muy Grande
4.5. PROYECCION
DERECHA
IZQUIERDA
4.5. UBICACION
MEDIA
SUPERIOR DERECHA
INFERIOR DERECHA
IZQUIERDA
IZQUIERDA
4.5. DETALLES
Presencia de detalles inadecuados (Dnde)
SI
NO
PROTOCOLO
NO
NO
4.6. SIMETRA
Fallas en la simetra (Dnde)
SI
NO
4.7. EMPLAZAMIENTO
4.8. MOVIMIENTO
El dibujo expresa movimiento?
SI
NO
Otra explicacin
Desestructurados
Desordenado
Sombreado excesivo
4.10. INTEGRACIN
Integracin pobre de las partes?
SI
NO
PROTOCOLO
PROTOCOLO
PROTOCOLO
5.7. La figura le recuerda a alguien en particular?. Le gustara ser esa persona? (Para nios y
adultos)
5.14. Crea una historieta o cuento acerca de esta persona, imagnate que existe realmente.
PROTOCOLO
INTERPRETACIN :
Anlisis
Interpretacin
PROTOCOLO
PROTOCOLO
MECANISMOS DE DEFENSA
Mecanismo de
defensa
Anlisis
Interpretacin
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PROTOCOLO
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PROTOCOLO
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PROTOCOLO
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