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Protocolo Imp Upp 2015 PDF
Protocolo Imp Upp 2015 PDF
REA DE
Protocolo de Cuidados en
lceras por presin
Consejera de Salud
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Direccin de Enfermera
Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera
Divisin de Enfermera
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA
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Telfono 957 421 616
CRDOBA
Depsito Legal
CO-599/99
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NDICE
CUADRO .............................................................................................................................................................................................
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EVALUACIN ................................................................................................................................................................................ 33
Evaluacin del proceso ................................................................................................................................ 33
Evaluacin de los resultados ................................................................................................................ 34
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA ............................................................................................................................ 41
ANEXO ................................................................................................................................................................................................... 43
PAUTA DE ELECCIN Y CAMBIO DE APSITOS .......................................................................... 45
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VALORAR RIESGOS
Nova 5
SIN RIESGO
DE RIESGO
VALORAR EL ENTORNO
DE CUIDADOS
APLICAR ACCIONES
DE PREVENCIN
COMPETENTE
INCOMPETENTE
NO APARECE LESIN
APARECE LESIN
VALORAR LESIN
ESTADIO I
Aplicar hidrocoloide
en placa
Proteccin
ESTADIO II
LOCALIZACIN
ESTADIO
TIPO DE TEJIDO
EN EL LECHO
SECRECIN
DOLOR
INFECCIN
ANTIGEDAD
ESTADIO III y IV
Tejido necrtico
Aplicar gel, pasta
Limpia:
Infeccin local
o esfacelos:
o grnulos en la parte hidrocoloide
Evitar curas oclusivas
debridamiento quirrgico Comenzar por las
profunda + en placa
en placa
y/o desbridamiento
superficial
menos contaminadas
enzimtico y /o
Intensificar limpieza y
desbridamiento autoltico
desbridamiento
+
apsito de cura en
ambiente hmedo
INFORMAR Y EDUCAR
No resuelta:
antibitico local
< 2 semanas
Resuelta
No resuelta:
cultivo
+
antibitico local
Resuelta
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REVISIN CONCEPTUAL
Se define la lcera por presin como toda lesin de la piel producida cuando
se ejerce una presin sobre un plano o prominencia sea, provocando un
bloqueo del riego sanguneo a este nivel; como consecuencia de lo cual, se
produce una degeneracin rpida de los tejidos.
Aunque podramos citar otro gran nmero de definiciones sobre UPP, el uso
de una misma acepcin junto con la utilizacin de una misma clasificacin
para los estadios que estas pueden presentar nos va a permitir valorar la
evolucin de las lesiones a la vez que realizar comparaciones entre diferentes
realidades.
Pero adems conceptos como la calidad, la disminucin de riesgos evitables
o el de optimizacin de recursos requieren, as mismo, pasar de experiencias
individuales a contextos ms generales e integrados en aspectos como la
valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin. Aunque tambin en
este aspecto son muchas las escalas diseadas, y ninguna de ellas adoptada
de manera universal, se ha optado por la Nova 5 por consenso de un grupo
de profesionales de las unidades implicados en el cuidado de las UPP debido
a su claridad y sencillez.
Citar tambin los requisitos sealados por la GNEAUPP para el tratamiento
del paciente con lceras por presin, y a los que pretendemos dar respuesta
con este protocolo:
Contemplar al paciente como un ser integral.
Hacer especial nfasis en las medidas de prevencin.
Conseguir la mxima implicacin del paciente y la familia en la planificacin y ejecucin de los cuidados.
Desarrollar guas de prctica clnica sobre lceras por presin en el mbito
local con la implicacin de la atencin comunitaria, atencin especializada
y la atencin socio-sanitaria
Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-beneficio.
Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigacin
Configurar un marco asistencial basado en la evidencia cientfica.
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CRITERIOS DE INCLUSIN
Est generalmente aceptado que una presin mantenida ms de dos horas puede ocasionar una lesin. En pacientes terminales o con grave afectacin del estado general, el dao tisular puede ocurrir en un tiempo inferior a
dos horas. En general se adopta como criterio de inclusin: Pacientes identificados de riesgo segn la Nova 5.
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FACTORES DE RIESGO
1.- Factores permanentes:
Edad,
Capacidad fsica mermada (inmovilidad, parlisis, estado de coma...).
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MATERIAL/EQUIPO
Material:
Observacin directa, entrevista.
Hoja de Valoracin/Registro de lceras por presin.
Guantes estriles
Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo
Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.
Vaselina pomada
Absorbentes, salvacamas, etc
Apsito hidrocoloide extrafino
Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados, etc.
Paos.
Guantes estriles.
Compresas y gasas estriles.
Set de curas con: pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur, hoja de
bistur.
Solucin salina.
Vendas, almohadillados,...
Desbridantes enzimticos.
Gel de lidocana 2%
Apsitos basados en la cura hmeda:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos, en pasta o en
hidrofibra.
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Alginatos.
Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.
Poliuretanos.
Apsitos Hidropolimricos.
Material necesario para la recogida de cultivo.
Personal:
Enfermera
Auxiliar de enfermera
Celador.
INFORMACIN
Informar al paciente y/o familia de las situaciones de riesgo que pueden desencadenar una lcera por Presin y de la pertinencia de la valoracin del
riesgo de padecerlas para prevenir la aparicin de lceras.
Informar al paciente y/o familia de los aspectos que caracterizan una lcera
por Presin y de la pertinencia de la valoracin de aquellos para tratar las
lceras.
Informar, en general, de los conocimientos bsicos de estas lesiones y educar
en el espectro completo de cuidados para el tratamiento.
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
Valoracin del riesgo de lcera por presin.
Valoracin del entorno de cuidados.
Prevencin de la lcera por presin.
Valoracin de la lesin.
Tratamiento de la lcera por presin.
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INCONTINENCIA MOVILIDAD
NUTRICIN
INGESTA
ACTIVIDAD
No
Completa
Correcta
Deambula
Deambula
Alerta
Desorientado Ocasional
limitada
Ligeramente
incompleta
Ocasionalm.
con ayuda
Letrgico
Urinaria o fecal
importante
Limitacin
Incompleta
Deambula
siempre con ayuda
Coma
Urinaria y fecal
Inmvil ni enteral,
No ingesta oral,
ni parenteral superior
a 72h y/o desnutricin
previa
No deambula
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INCONTINENCIA
Paciente continente
Es aquel paciente que tiene control de esfnteres.
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MOVILIDAD
Paciente con movilidad completa
Es aquel paciente que tiene un grado de autonoma total.
- El tiempo de inmovilidad se ajusta al mnimo necesario.
Paciente con limitacin ligera en la movilidad
Es aquel paciente que tiene una ligera limitacin que induce a un aumento
del tiempo de inmovilidad por causas externas (procedimientos teraputicos
invasivos, sonda nasogstrica, cateterizacin venosa o vesical, drenajes, ferulas, yesos, etc).
- No necesita ayuda para cambiar de posicin.
Paciente con limitacin importante en la movilidad
Es aquel paciente que tiene una limitacin importante tanto por causas externas (procedimientos teraputicos invasivos, sonda nasogstrica, cateterizacin venosa o vesical, drenajes, frulas, yesos, etc) como por causas propias
(ACVA, amputacin de miembros inferiores sin prtesis, paraplejia), que le
produce un aumento del tiempo de inmovilidad. Siempre necesita ayuda para
cambiar de posicin.
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NUTRICIN
Paciente con nutricin correcta
Es aquel que tiene un buen estado nutricional e hdrico, entendido este como
el volumen y tolerancia de la dieta.Tiene cubiertas las necesidades mnimas
diarias y no tiene deficiencias nutricionales anteriores conocidas. Tiene una
constitucin fsica normal.
Puede ser por:
- Comer siempre la dieta pautada.
- Lleva nutricin enteral o parenteral adecuada.
- Est en ayunas menos de tres das para prueba diagnstica, intervencin
quirrgica o causa similar.
Paciente con nutricin ocasionalmente incompleta
Es aquel paciente en el que el volumen o la tolerancia de su nutricin diaria
son ocasionalmente deficitarias. Tiene una constitucin fsica que demuestra
exceso o defecto de peso.
Puede ser por:
- Dejar ocasionalmente parte de la dieta oral (platos proteicos) o presentar
alguna intolerancia a la nutricin enteral o parenteral.
Paciente con nutricin incompleta
Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e
hdricas mnimas diarias y tiene deficiencias anteriores conocidas (hipovitaminosis, hipoproteinemia,...) Puede presentar sobrepeso, caquexia o normopeso.
Puede ser por :
- Dejar diariamente parte de la dieta oral (platos proteicos).
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ACTIVIDAD
Paciente que deambula
Tiene deambulacin autnoma y actividad completa.
Paciente que deambula con ayuda
Tiene alguna limitacin para la deambulacin y algunas veces necesita ayuda
externa para deambular (soporte humano, bastones, muletas).
Paciente que siempre precisa ayuda
No puede deambular (silla de ruedas o andadores). Siempre necesita ayuda
externa y de medios auxiliares para deambular.
Paciente encamado
No puede deambular. Est encamado las 24 horas. Puede tener perodos
cortos de sedestacin.
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VALORACIN DE LA LESIN
Realizar la valoracin segn los siguientes parmetros:
- Localizacin de la lesin (Ver documento de valoracin de UPP).
- Clasificacin-estadiaje (Ver documento de valoracin de UPP).
- Tipos de tejido/s en el lecho de la lesin:
Tejido necrtico
Tejido esfacelado
Tejido de granulacin
- Exudado de la lcera
Escaso
Abundante
Muy abundante
Purulenta
- Dolor
- Signos clnicos de infeccin local
Exudado purulento
Mal olor
Bordes inflamados
Fiebre
- Antiguedad (Ver documento de valoracin de UPP).
La valoracin se realizar al ingreso del paciente en la Unidad, al menos una
vez por semana y siempre que existan cambios que as lo sugieran.
Se registrar el resultado de la valoracin as como el da de la prxima en la
Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de enfermera y se aplicar el tratamiento en funcin del resultado obtenido.
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EDUCACIN
Ensear a mantener la piel seca y limpia (dar instrucciones especficas de
acuerdo con la causa).
Ensear cmo cambiar inmediatamente los paales hmedos.
Explicar la necesidad de aumentar la ingesta de protenas durante la cicatrizacin de los tejidos.
Explicar cmo se mantiene la posicin anatmica correcta:
Proporcionar detalles claros, de forma que consiga la posicin adecuada.
Ensear cmo hacer los cambios de posicin:
El cambio de posicin corporal previene la congestin de las secreciones respiratorias, facilita la expectoracin, favorece la circulacin, proporciona bienestar al evitar la presin prolongada sobre determinadas reas corporales,
reduce la fatiga y previene las contracturas.
La persona encamada debe moverse de una posicin a otra:
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EVALUACIN
Se considera la evaluacin tanto del Proceso como de los resultados.
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PROPUESTA
Pacientes ingresadas
en obstetricia
Pacientes peditricos
Pacientes ingresados
en unidades de corta
estancia
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TIPO DE PACIENTE
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PROPUESTA
desarrollar UPP. A excepcin de los pacientes
ingresados en unidades de corta estancia
geritrica.
Otros
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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
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Campbell Claire. Tratado de Enfermera. Diagnsticos y mtodos. Edicin espaola. Times Mirror de Espaa, S.A. Barcelona; 1994.
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de un protocolo. Revista Rol de Enfermera, Mayo1997. n 225: 73-78.
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Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ceras por Presin. Clasificacin y estadiaje de las lceras por presin. Gerokomos (Supl Helcos)
1997; VIII (22)(Supl Helcos n 22: III).
Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ceras por Presin. Directrices Genrales sobre el Tratamiento de las lceras por Presin. Julio 1997Enero 1998.
Ibars Moncasi MP. Farr Llarden M. Asensio Agelet T. Prevencin de las lceras por presin. Dos alternativas: bloques de almohadas, colchones de aire
alternantes. Gerokomos, mayo 1998 IX (24): 15-24.
Maklebust J. Sieggreen MY. Cmo vencer a las lceras por presin. Rev Nursing, mayo 1997. 15(5): 10-16.
Masachs i Fatjo E. Educacin sanitaria en las lceras por presin. Gerokomos/
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Oteo Revuelta JA: Soldevilla Agredo JJ: Infeccin y lceras por presin. Gerokomos, febrero 1996. VII (6): 13-28.
Rodriguez Torrente M. Gabs Gallego G. Olivera Pueyo F.J. Protocolo de asistencia
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Saez de Parayuelo V. Lpez E. Gins P y otros. Prevencin de las lceras por
presin con un apsito hidrocoloide extrafino. Enfermera clnica, noviembrediciembre 1995. 5(6): 243-249.
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ANEXO
NOMBRE COMERCIAL COMPOSICIN
INDICACIONES
Iruxol mono
Clostridiopeptidasa A (colagenasa)
Dertrase
Tripsina Quimo
tripsina
Blastoestimulina
(polvo)
Extracto de
centella asitica
Blastoestimulina
(pomada)
Extracto de centella
asitica Neomicina
Crystacide
crema 1%
Perxido de
hidrgeno
Infecciones
(agente antibacteriano).
Silvederma
Bactroban
Mupirocina
Pasta lasar
Oxido de zinc,
almidn de maz,
lanolina, vaselina
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INDICACIONES
Hidrocoloides transparentes/extrafinos
Prevencin de la aparicin y
tratamiento de estadio I.
Hidrocoloides
Alginato de Calcio
Hidrofibra
Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en
2,5 cm. El momento de cambio viene dado
por: la saturacin del apsito apareciendo un
aumento del volumen del mismo y un cambio
de color blanquecino con disminucin del borde elegido de 2,5 cm. a 1,5 cm.
Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en
2,5 cm. El momento de cambio viene dado
por: la saturacin del apsito apareciendo un
aumento del volumen del mismo y un cambio
de color blanquecino con disminucin del borde elegido de 2,5 cm. a 1,5 cm.
Hidrocoloide/
Hidrorregulador
transparente
Hidrocoloide/Hidrorreguladores
+ Alginato
(dependiendo de
la localizacin
anatmica)
TAMAO/MOMENTO DE CAMBIO
Hidrocoloide/Hidrorregulador protector
PRODUCTO
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lceras en fase
de desbridamiento hasta
que el tejido de
granulacin llega al borde.
D E
En lceras desde
el momento en
el que el tejido
de granulacin
llega al borde
hasta completar
la cicatrizacin.
Desde el inicio
de la epitelizacin hasta el inicio de la maduracin.
POSIBLES
INDICACIONES COMBINACIONES DE PRODUCTOS
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PRODUCTO
Hidrogel amorfo
Agua
Alginato Ca
C.M.C.Na
Apsito de
alginato
TAMAO/MOMENTO DE CAMBIO
El Hidrogel amorfo con alginato permite adaptarse a la forma y tamao del tejido especfico
a tratar.
Si se utiliza combinado con un hidrorregulador
+ alginato las consideraciones de cambio sern las mismas que para los hidrorreguladores
+ alginato.
Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en
2,5 cm.
El momento de cambio vendr dado por la aparicin de la parte externa del apsito de la huella impresa del exudado.
Heridas en fase
de debridamiento.
Heridas crnicas
en fase de desbridamiento.
POSIBLES
INDICACIONES COMBINACIONES DE PRODUCTOS
Si tras varios cambios consecutivos se ha conseguido controlar la infeccin y/o exudacin presente en la lcera pasaramos a utilizar apsitos hidrorreguladores + alginato.
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