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HOSPITAL UNIVERSITARIO

REA DE

REINA SOFA ENFERMERA

Protocolo de Cuidados en
lceras por presin

Consejera de Salud

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C R D O B A

PROTOCOLO DE CUIDADOS EN LCERAS POR PRESIN


En el desarrollo de este protocolo han intervenido:
Pilar Ayora Torres
M. Carrillo Snchez
M. Angustias Donaire Guarnido
Esperanza Lpez Jimnez
Beln Romero Castro
Joaqun Ruz Ramrez
Isabel Segarra Valls
M. ngeles Turrado Muoz
Carlos Zayas Navarro
Coordinacin:
Manuel Rich Ruiz
Unidad de Docencia, Calidad e Investigacin de Enfermera

Edita
Direccin de Enfermera
Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera
Divisin de Enfermera
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA
CRDOBA
Patrocina

Imprime
Imprenta Vistalegre
Telfono 957 421 616
CRDOBA
Depsito Legal
CO-599/99

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NDICE

CUADRO .............................................................................................................................................................................................

REVISICIN CONCEPTUAL .........................................................................................................................................

CRITERIOS DE INCLUSIN ...........................................................................................................................................

OBJETIVOS PARA LA PERSONA ............................................................................................................................

OBJETIVOS PARA LAS ACTUACIONES ........................................................................................................

FACTORES DE RIESGO ......................................................................................................................................................

ALTERACIN DE LAS NECESIDADES ............................................................................................................ 10


MATERIAL/EQUIPO ................................................................................................................................................................ 10
INFORMACIN ........................................................................................................................................................................... 11
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA ............................................................................................................. 11
VALORACIN DEL RIESGO ......................................................................................................................................... 13
DESCRIPCIN DE LOS CRITERIOS UTILIZADOS EN LA NOVA 5 ............................... 15
Estado Mental ......................................................................................................................................................... 15
Incontinencia ............................................................................................................................................................. 15
Movilidad ....................................................................................................................................................................... 16
Nutricin ......................................................................................................................................................................... 17
Actividad ......................................................................................................................................................................... 18
VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS .................................................................................. 19
PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN ............................................................................... 21
VALORACIN DE LA LESIN ................................................................................................................................... 23
TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN ........................................................................... 25
EDUCACIN ................................................................................................................................................................................... 29
1. Posicin decbito supino ................................................................................................................. 29
2. Posicin decbito prono .................................................................................................................... 30
3. Posicin decbito lateral ................................................................................................................... 30
4. Posicin sentada ........................................................................................................................................... 31
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EVALUACIN ................................................................................................................................................................................ 33
Evaluacin del proceso ................................................................................................................................ 33
Evaluacin de los resultados ................................................................................................................ 34
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA ............................................................................................................................ 41
ANEXO ................................................................................................................................................................................................... 43
PAUTA DE ELECCIN Y CAMBIO DE APSITOS .......................................................................... 45

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VALORAR RIESGOS
Nova 5

SIN RIESGO

DE RIESGO

VALORAR EL ENTORNO
DE CUIDADOS

APLICAR ACCIONES
DE PREVENCIN

COMPETENTE

INCOMPETENTE

NO APARECE LESIN

HIGIENE CORPORAL, ROPA DE CAMA


PROTECCIN ENZIMTICA (VASELINA)
LUBRICAR PIEL
(ACEITE DE ALMENDRAS)
ALIVIAR PRESIN Y ROZAMIENTO
CAMBIAR POSTURA/LEVANTAR
OBSERVAR INGESTA
ASEGURAR HIDRATACIN/
REQUERIMIENTOS PROTEICOS

APARECE LESIN

VALORAR LESIN

ESTADIO I

Aplicar hidrocoloide
en placa
Proteccin

ESTADIO II

LOCALIZACIN
ESTADIO
TIPO DE TEJIDO
EN EL LECHO
SECRECIN
DOLOR
INFECCIN
ANTIGEDAD

ESTADIO III y IV

Tejido necrtico
Aplicar gel, pasta
Limpia:
Infeccin local
o esfacelos:
o grnulos en la parte hidrocoloide
Evitar curas oclusivas
debridamiento quirrgico Comenzar por las
profunda + en placa
en placa
y/o desbridamiento
superficial
menos contaminadas
enzimtico y /o
Intensificar limpieza y
desbridamiento autoltico
desbridamiento
+
apsito de cura en
ambiente hmedo

INFORMAR Y EDUCAR

No resuelta:
antibitico local
< 2 semanas

Resuelta

MANTENER LA PIEL SECA Y LIBRE DE PRESIN


LIMPIEZA CON SUERO FISIOLGICO
NO UTILIZAR ANTISPTICOS LOCALES

No resuelta:
cultivo
+
antibitico local

Resuelta

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REVISIN CONCEPTUAL
Se define la lcera por presin como toda lesin de la piel producida cuando
se ejerce una presin sobre un plano o prominencia sea, provocando un
bloqueo del riego sanguneo a este nivel; como consecuencia de lo cual, se
produce una degeneracin rpida de los tejidos.
Aunque podramos citar otro gran nmero de definiciones sobre UPP, el uso
de una misma acepcin junto con la utilizacin de una misma clasificacin
para los estadios que estas pueden presentar nos va a permitir valorar la
evolucin de las lesiones a la vez que realizar comparaciones entre diferentes
realidades.
Pero adems conceptos como la calidad, la disminucin de riesgos evitables
o el de optimizacin de recursos requieren, as mismo, pasar de experiencias
individuales a contextos ms generales e integrados en aspectos como la
valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin. Aunque tambin en
este aspecto son muchas las escalas diseadas, y ninguna de ellas adoptada
de manera universal, se ha optado por la Nova 5 por consenso de un grupo
de profesionales de las unidades implicados en el cuidado de las UPP debido
a su claridad y sencillez.
Citar tambin los requisitos sealados por la GNEAUPP para el tratamiento
del paciente con lceras por presin, y a los que pretendemos dar respuesta
con este protocolo:
Contemplar al paciente como un ser integral.
Hacer especial nfasis en las medidas de prevencin.
Conseguir la mxima implicacin del paciente y la familia en la planificacin y ejecucin de los cuidados.
Desarrollar guas de prctica clnica sobre lceras por presin en el mbito
local con la implicacin de la atencin comunitaria, atencin especializada
y la atencin socio-sanitaria
Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-beneficio.
Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigacin
Configurar un marco asistencial basado en la evidencia cientfica.
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CRITERIOS DE INCLUSIN
Est generalmente aceptado que una presin mantenida ms de dos horas puede ocasionar una lesin. En pacientes terminales o con grave afectacin del estado general, el dao tisular puede ocurrir en un tiempo inferior a
dos horas. En general se adopta como criterio de inclusin: Pacientes identificados de riesgo segn la Nova 5.

OBJETIVOS PARA LA PERSONA


La persona mantiene (o recupera) una piel templada, hmeda, intacta y de
color natural.
La persona (o la familia) cuenta sentimientos de satisfaccin personal por
haber conseguido la competencia en el cuidado de la lcera; y practica hbitos de salud sanos basados en el conocimiento o las capacidades de salud
adquiridas.

OBJETIVOS PARA LAS ACTUACIONES


Identificar la persona con riesgo de desarrollar lceras por presin.
Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con
conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la lesin por
presin.
Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin
y vigilando el estado nutricional del enfermo.
Caracterizar mediante unos parmetros unificados la evolucin de la lesin.
Devolver a la piel su integridad fsica.

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FACTORES DE RIESGO
1.- Factores permanentes:
Edad,
Capacidad fsica mermada (inmovilidad, parlisis, estado de coma...).

2.- Factores variables o patolgicos:


Factores fisiopatolgicos: Una presin prolongada sobre el tejido o irritacin qumica, la friccin o la deficiencia de oxgeno causa destruccin progresiva de la piel y el tejido subyacente.
Signos y sntomas:
- Disminucin del nivel de conciencia,
- Inmovilidad y parlisis,
- Incontinencia,
- Alteraciones en la nutricin, como estados deficitarios de protenas, de vitamina C, de oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producen
una demora en la epitelizacin y retraccin de la herida- as como la obesidad
y la caquexia.
Enfermedades: Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, sndrome
de Guillai-Barr, esclerosis mltiple, hemorragia subaracnoidea, hematoma
subdural.
Lesiones: Fractura sea, fractura y compresin de la mdula espinal.
Factores derivados de los cuidados de salud:
- tratamiento mdico:
- sedantes, pues interfieren en la movilidad,
- corticoides, que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la
resistencia e inhibiendo por tanto la cicatrizacin,
- citostticos, debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia
endovenosa,
- uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, frulas,
- reposo prolongado en cama con ausencia o defecto de cambios posturales,
- exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o
antispticos que alteran la flora saprofita de la piel.
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ALTERACIN DE LAS NECESIDADES


- Respirar,
- dormir y descansar,
- mantenerse limpio,
- evitar los peligros, y
- aprender.

MATERIAL/EQUIPO
Material:
Observacin directa, entrevista.
Hoja de Valoracin/Registro de lceras por presin.
Guantes estriles
Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo
Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.
Vaselina pomada
Absorbentes, salvacamas, etc
Apsito hidrocoloide extrafino
Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados, etc.
Paos.
Guantes estriles.
Compresas y gasas estriles.
Set de curas con: pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur, hoja de
bistur.
Solucin salina.
Vendas, almohadillados,...
Desbridantes enzimticos.
Gel de lidocana 2%
Apsitos basados en la cura hmeda:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos, en pasta o en
hidrofibra.
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Alginatos.
Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.
Poliuretanos.
Apsitos Hidropolimricos.
Material necesario para la recogida de cultivo.

Personal:
Enfermera
Auxiliar de enfermera
Celador.

INFORMACIN
Informar al paciente y/o familia de las situaciones de riesgo que pueden desencadenar una lcera por Presin y de la pertinencia de la valoracin del
riesgo de padecerlas para prevenir la aparicin de lceras.
Informar al paciente y/o familia de los aspectos que caracterizan una lcera
por Presin y de la pertinencia de la valoracin de aquellos para tratar las
lceras.
Informar, en general, de los conocimientos bsicos de estas lesiones y educar
en el espectro completo de cuidados para el tratamiento.

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
Valoracin del riesgo de lcera por presin.
Valoracin del entorno de cuidados.
Prevencin de la lcera por presin.
Valoracin de la lesin.
Tratamiento de la lcera por presin.

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VALORACIN DEL RIESGO


Realizar la valoracin segn la escala Nova 5 de acuerdo a los cinco aspectos
considerados
PUNTUA- ESTADO
CIN
MENTAL

INCONTINENCIA MOVILIDAD

NUTRICIN
INGESTA

ACTIVIDAD

No

Completa

Correcta

Deambula
Deambula

Alerta

Desorientado Ocasional
limitada

Ligeramente
incompleta

Ocasionalm.
con ayuda

Letrgico

Urinaria o fecal
importante

Limitacin

Incompleta
Deambula
siempre con ayuda

Coma

Urinaria y fecal

Inmvil ni enteral,
No ingesta oral,
ni parenteral superior
a 72h y/o desnutricin
previa

No deambula

Segn la puntuacin obtenida de la aplicacin de la escala se obtienen 4


categoras de riesgo:
0 Puntos
>
Sin riesgo.
De 1 a 4 Puntos
>
De riesgo bajo.
De 5 a 8 Puntos
>
De riesgo medio.
De 9 a 15 Puntos
>
De riesgo alto.
La valoracin se realizar al ingreso del paciente en la Unidad y con una
revisin peridica cada 7 das despus de la ltima, en caso de no observarse
cambios relevantes.
Se consideran cambios relevantes:
- Una intervencin quirrgica superior a diez horas.
- La aparicin de isquemia por cualquier causa
- Los perodos de hipotensin.
- Las prdidas de sensibilidad de cualquier origen.
Las prdidas de movilidad de cualquier origen
Las pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo de 24 horas,
como por ejemplo la arteriografa o el cateterismo cardaco.
En cualquiera de estos casos se deber proceder a una nueva valoracin.
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En los pacientes de alto riesgo o en pacientes ingresados en servicios de


cuidados crticos se medir diariamente.
Se registrar el resultado de la valoracin, as como el da de la prxima, en la
Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de enfermera y se aplicarn los cuidados en funcin del resultado obtenido si es
identificado de riesgo aplicar acciones de prevencin.

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DESCRIPCIN DE LOS CRITERIOS


UTILIZADOS EN LA NOVA 5
ESTADO MENTAL
Paciente consciente o alerta
Es aquel paciente que est orientado y consciente.
- Puede realizar autocuidados en la prevencin del riesgo.
- Podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo.
Paciente desorientado
Es aquel que tiene disminuida la orientacin en el tiempo y/o en el espacio.
- Puede estar aptico.
- No puede realizar autocuidados por s mismo de prevencin del riesgo,
necesita de nuestra ayuda.
- No podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo.
Paciente letrgico
Es aquel paciente que no est orientado en el tiempo ni en el espacio.
- No responde a ordenes verbales pero puede responder a algn estmulo
- No podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo.
- Tambin tienen el mismo valor los pacientes hipercinticos por agresividad
o irritabilidad.
Paciente inconsciente o comatoso
Es aquel paciente que tiene perdida de consciencia y de sensibilidad.
- No responde a ningn estmulo. Puede ser un paciente sedado.

INCONTINENCIA
Paciente continente
Es aquel paciente que tiene control de esfnteres.
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- Puede ser portador de sondaje vesical permanente.


Paciente con incontinencia ocasional
Es aquel que tiene el reflejo de cualquiera de los esfnteres disminuido o
alterado.
- Puede llevar un colector urinario.
Paciente con incontinencia urinaria o fecal
Es aquel paciente que no tiene control del esfnter vesical o fecal y en caso de
incontinencia urinaria no lleva sondaje vesical ni dispositivo colector.
Paciente con incontinencia urinaria y fecal
Es aquel paciente que no tiene control de ningn esfnter.

MOVILIDAD
Paciente con movilidad completa
Es aquel paciente que tiene un grado de autonoma total.
- El tiempo de inmovilidad se ajusta al mnimo necesario.
Paciente con limitacin ligera en la movilidad
Es aquel paciente que tiene una ligera limitacin que induce a un aumento
del tiempo de inmovilidad por causas externas (procedimientos teraputicos
invasivos, sonda nasogstrica, cateterizacin venosa o vesical, drenajes, ferulas, yesos, etc).
- No necesita ayuda para cambiar de posicin.
Paciente con limitacin importante en la movilidad
Es aquel paciente que tiene una limitacin importante tanto por causas externas (procedimientos teraputicos invasivos, sonda nasogstrica, cateterizacin venosa o vesical, drenajes, frulas, yesos, etc) como por causas propias
(ACVA, amputacin de miembros inferiores sin prtesis, paraplejia), que le
produce un aumento del tiempo de inmovilidad. Siempre necesita ayuda para
cambiar de posicin.
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Paciente immvil o encamado 24 horas


Es aquel paciente que tiene disminuida el mximo de su movilidad y siempre
necesita ayuda de agentes externos para moverse:
es completamente dependiente

NUTRICIN
Paciente con nutricin correcta
Es aquel que tiene un buen estado nutricional e hdrico, entendido este como
el volumen y tolerancia de la dieta.Tiene cubiertas las necesidades mnimas
diarias y no tiene deficiencias nutricionales anteriores conocidas. Tiene una
constitucin fsica normal.
Puede ser por:
- Comer siempre la dieta pautada.
- Lleva nutricin enteral o parenteral adecuada.
- Est en ayunas menos de tres das para prueba diagnstica, intervencin
quirrgica o causa similar.
Paciente con nutricin ocasionalmente incompleta
Es aquel paciente en el que el volumen o la tolerancia de su nutricin diaria
son ocasionalmente deficitarias. Tiene una constitucin fsica que demuestra
exceso o defecto de peso.
Puede ser por:
- Dejar ocasionalmente parte de la dieta oral (platos proteicos) o presentar
alguna intolerancia a la nutricin enteral o parenteral.
Paciente con nutricin incompleta
Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e
hdricas mnimas diarias y tiene deficiencias anteriores conocidas (hipovitaminosis, hipoproteinemia,...) Puede presentar sobrepeso, caquexia o normopeso.
Puede ser por :
- Dejar diariamente parte de la dieta oral (platos proteicos).
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- Tener un aporte deficiente de lquidos orales o parenterales (tanto si es por


prescripcin como por inapetencia)
- Por intolerancia digestiva crnica mantenida: diarrea y/o vmitos.
Paciente sin ingesta oral
No tiene ingesta oral por cualquier causa. Es aquel paciente que no tiene
cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas mnimas diarias y/o adems
tiene desnutricin previa comprobada con una determinacin normal de laboratorio (albmina < 30 mg. proteinas < 60mg) y/o perdida importante
actual de peso (hipovitaminosis, hipoproteinemia,...).
Puede ser tambin por no tener ingesta oral, enteral ni parenteral por cualquier causa ms de 72 horas.

ACTIVIDAD
Paciente que deambula
Tiene deambulacin autnoma y actividad completa.
Paciente que deambula con ayuda
Tiene alguna limitacin para la deambulacin y algunas veces necesita ayuda
externa para deambular (soporte humano, bastones, muletas).
Paciente que siempre precisa ayuda
No puede deambular (silla de ruedas o andadores). Siempre necesita ayuda
externa y de medios auxiliares para deambular.
Paciente encamado
No puede deambular. Est encamado las 24 horas. Puede tener perodos
cortos de sedestacin.

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VALORACION DEL ENTORNO DE CUIDADOS


Observar dificultades en la comunicacin; signos reales de que la persona
tiene dificultad para enviar y recibir mensajes - tartamudeo, balbuceo, disartria, respuesta emocional inadecuada, falta de inters en la comunicacin,...
Observar la preparacin para aprender, signos como observar con curiosidad,
hacer preguntas sobre el tema,...
Observar la preparacin para asumir el cuidado:
1. La persona (o la familia) dice que es capaz de manejar su problema y saber
cmo hacerlo:
- La persona o miembros de la familia tienen informacin suficiente.
- La informacin es correcta.
- Comprende las causas y los efectos.
- Sabe dnde puede obtener conocimiento adicional si es necesario
2. La persona (o la familia) demuestra la capacidad para manejar el problema
o ejecutar la tarea:
- La persona o familia realiza los tratamientos y procedimientos prescritos.
- La tarea se realiza sin riesgo.
- Los mtodos se realizan segn lo prescrito y se demuestra correctamente.
La competencia para el cuidado se determinar por rendimiento y ser la
enfermera responsable de la persona la que determine si los cambios son
aceptados significativamente.
Se registrar el resultado de la valoracin, as como el da de la prxima valoracin, en la Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de enfermera. Si tiene la voluntad para aprender y /o asumir el cuidado
aplicaremos actuaciones de educacin

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PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN


Realizar higiene diaria con agua y jabn neutro segn procedimiento; as
como bao local cuando:
- se observe un rea corporal hmeda el paciente puede presentar comportamientos como llanto, permanecer con las piernas separadas, quitarse la ropa, girarse y permanecer en un lado de la cama. La piel puede
estar enrojecida y fisurada o presentar un exantema rojizo -;
- el paciente refiera molestias por humedad ropa de vestir o cama hmedas o fras, escalofros -.
Al realizar la higiene: Eliminar pomadas y polvos.
Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene
Aclarar y secar bien la piel, entre los dedos y pliegues.
Aplicar vaselina (para proteger contra el dao enzimtico por la saliva, diarrea, drenaje de fstula) tras la higiene diaria o bao local en zonas potencialmente hmedas.
Lubricar la piel con aceite de almendras tras el bao, utilizar compuesto lipdico tpico (1) en zonas de riesgo.
Masajear muy suavemente con el aceite de almendras tras la higiene. No
masajear reas rojas/eritemas.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad).
Si el paciente presenta incontinencia:
- Aplicar sonda urinaria externa o colocar una bolsa de recogida en el perin.
- Proteger con paales absorbentes.
- Cambiar inmediatamente el paal hmedo.
Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento con los materiales con que cuenta
el hospital: almohadas, piel de oveja, colchones, etc. Use una superficie esttica si el paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la
(1) tipo Corpitol

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lcera por presin, o una superficie dinmica de apoyo, colchones de aire


alternante para enfermos de medio y alto riesgo, si es incapaz de asumir
varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la lcera/s.
Colocar apsitos hidrocoloides transparentes/extrafinos en puntos de friccin.
Colocar almohadas (para reducir la presin)
Vigilar sondas, vas centrales, drenajes y vendajes, evitando la presin constante en una zona que pueda provocar lceras.
Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotacin programada cada 2-3 horas durante el da, y cada 4 horas durante la noche
(segn procedimiento de movilizacin del paciente).
Levantar al silln siempre que el estado del paciente lo permita. Cuando se
ha formado una lcera sobre las superficies de asiento, deber evitarse que
permanezca sentado. Si precisara levantar al silln por otras consideraciones
de su patologa procurar un dispositivo de alivio. Nunca utilizar dispositivos
tipo flotador o anillo.
Observar y anotar la ingesta de alimentos y lquidos. Registrar las cantidades
y las clases de alimentos slidos, semislidos y lquidos que el paciente toma
cada 24 h.
Asegurar una hidratacin adecuada del enfermo (aporte hdrico: 30cc. de
agua/da x Kg de peso).
Administrar suplementos hiperproteicos de nutricin enteral (para evitar situaciones carenciales; si ya presenta lceras, considerar que las necesidades
nutricionales de una persona con lceras por presin estn aumentadas ).

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VALORACIN DE LA LESIN
Realizar la valoracin segn los siguientes parmetros:
- Localizacin de la lesin (Ver documento de valoracin de UPP).
- Clasificacin-estadiaje (Ver documento de valoracin de UPP).
- Tipos de tejido/s en el lecho de la lesin:
Tejido necrtico
Tejido esfacelado
Tejido de granulacin
- Exudado de la lcera
Escaso
Abundante
Muy abundante
Purulenta
- Dolor
- Signos clnicos de infeccin local
Exudado purulento
Mal olor
Bordes inflamados
Fiebre
- Antiguedad (Ver documento de valoracin de UPP).
La valoracin se realizar al ingreso del paciente en la Unidad, al menos una
vez por semana y siempre que existan cambios que as lo sugieran.
Se registrar el resultado de la valoracin as como el da de la prxima en la
Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de enfermera y se aplicar el tratamiento en funcin del resultado obtenido.

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TRATAMIENTO DE LAS LCERAS


POR PRESIN
Utilizar tcnicas de posicin (encamado o sentado) y elegir una adecuada superficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento, presin y cizallamiento.
Mantener la zona seca (medidas de prevencin).
Crear un campo estril para la limpieza de la herida.
Usar guantes estriles.
Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiolgico, usando la mnima
fuerza mecnica para la limpieza as como para su secado posterior - la proporcionada por la gravedad -. No aplicar suero fisiolgico a presin con jeringa.
No limpiar la herida con antispticos locales - povidona yodada, clorhexidina,
agua oxigenada, cido actico), txicos para los fibroblastos humanos.
Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc.
El apsito elegido para ocluir la lcera deber siempre sobrepasar en 2,5 - 4
cm los bordes de la misma.
El plan de tratamiento de la lcera por presin depender de la valoracin
de la lesin:
Si son lesiones de grado I
Aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador de baja absorcin (transparente/extrafino) en placa. Si la zona lesionada es el taln utilizar siempre proteccin y dispositivo (almohadas) que evite la presin.
Si son lesiones de grado II
Aplicar apsitos hidrocoloides en placa favorecedores de la limpieza rpida
de la herida, que atrapan la secrecin cargada de grmenes.
En la parte profunda de la lcera aplicar gel, pasta o grnulos, adems de la
placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudacin,
solamente la placa.
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En lesiones de grado III y IV


Si la lcera est limpia o tuviera esfacelos pero tras la limpieza quedara libre
de ellos, aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador en placa.
Si se observa en el lecho de la lesin tejido necrtico o esfacelos utilizar
mtodos de desbridamiento, estos mtodos no son incompatibles entre s,
por lo que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados:
1. Debridamiento quirgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones,
siempre empezando por el rea central - salvo en el desbridamiento radical
en quirfano -. Es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de
lidocana 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresin directa o apsitos hemostticos. Requiere conocimientos, destreza y una tcnica y material estril.
2. Desbridamiento enzimtico: Aplicar productos enzimticos del tipo de la
colagenasa; Aumentando el nivel de humedad con suero fisiolgico. No utilizar como mtodo nico si ya existe placa necrtica seca. No asociar a hidrocoloides/hidrorreguladores.
3. Desbridamiento autoltico: Aplicar cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda.
Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin, ser necesario rellenar parcialmente - entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda, adems de la placa superficial.
Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas absorbindolos en la estructura gelatinosa, adems de retener la secrecin cargada de
grmenes (fase de limpieza). As mismo, crean un equilibrio dinmico que se
caracteriza por un ambiente hmedo estable en la herida y que aporta las
condiciones ideales para la granulacin y la epitelizacin.
Los apsitos basados en cura hmeda son:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos o en pasta (slo
ejercen su accin cuando se convierten en gel al absorber las secreciones de la herida).
Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su accin hidratante,
facilitan la eliminacin de tejidos no viables en el caso de las heridas
con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados) y de rpida accin
desbridante.
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Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales


sdicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secrecin de las heridas, se transforma en un gel hidrfilo con un poder absorbente tambin muy elevado).
Hidrofibra de hidrocoloide.
Poliuretanos
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinado por el nivel de
exudado.
Si estamos utilizando el apsito correcto, segn el nivel de exudado, realizar
los cambios segn las caractersticas del apsito.
Si existen fugas con el apsito seleccionado, es signo de que ste deba haber
sido cambiado por un apsito de mayor poder absorbente.
Un apsito hidrocoloide se cambiar cuando el abombamiento producido al
absorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,5 o 1 cm del borde del
apsito.
Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la
limpieza y el desbridamiento; Utilizaremos apsitos de alginato clcico o de
hidrofibra . Si la lcera no evoluciona favorablemente al cabo de una semana, o contina con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de
tratamiento con una pomada antibitica local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan la lcera por presin y durante un perodo mximo de dos semanas - sulfadiazina argntica -. Si al
cabo de las dos semanas continuara con infeccin realizar cultivo.
En pacientes con varias lceras comenzar siempre por la menos contaminada.
No utilizar antispticos locales.
Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de hueso o tendones.
No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infeccin.
Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a
pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.

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EDUCACIN
Ensear a mantener la piel seca y limpia (dar instrucciones especficas de
acuerdo con la causa).
Ensear cmo cambiar inmediatamente los paales hmedos.
Explicar la necesidad de aumentar la ingesta de protenas durante la cicatrizacin de los tejidos.
Explicar cmo se mantiene la posicin anatmica correcta:
Proporcionar detalles claros, de forma que consiga la posicin adecuada.
Ensear cmo hacer los cambios de posicin:
El cambio de posicin corporal previene la congestin de las secreciones respiratorias, facilita la expectoracin, favorece la circulacin, proporciona bienestar al evitar la presin prolongada sobre determinadas reas corporales,
reduce la fatiga y previene las contracturas.
La persona encamada debe moverse de una posicin a otra:

1.- Posicin de decbito supino:


Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta
de forma que se encuentre en alineacin perfecta con el resto del cuerpo;
apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada para evitar la hiperextensin (extremidades en abduccin de 30 grados), codos estirados y manos
abiertas.
Se proteger en decbito supino:
- Occipital
- Omplatos
- Codos
- Sacro y coxis
- Talones
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2.- Posicin de decbito prono.


Colocar(se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojn, los
brazos flexionados rodeando el cojn, las palmas giradas hacia abajo y los
pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexin
plantar de los pies.
Se proteger en decbito prono:
- Frente
- Ojos
- Orejas
- Pmulos
- Pectorales
- Genitales masculinos
- Rodillas
- Dedos

3.- Posicin de decbito lateral


Mantener la alineacin, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas.
Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotacin interna
de la cadera y del hombro.
En decbito lateral derecho o izquierdo se prestar especial atencin a:
- Orejas
- Escpulas
- Costillas
- Crestas ilacas
- Trocnteres
- Gemelos
- Tibias
- Maleolos
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4.- Posicin sentada


Sentar(se) con la espalda apoyada cmodamente contra una superficie firme. Colocar una almohada debajo de cada brazo, as como un rodillo en la
regin cervical.
Posicin sentada, vigilar y proteger:
- Omplatos
- Sacro
- Tuberosidades isquiticas

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EVALUACIN
Se considera la evaluacin tanto del Proceso como de los resultados.

EVALUACIN DEL PROCESO


Los requisitos establecidos para la evaluacin de los cuidados ofrecidos sern:
Se ha aplicado la escala Nova 5 al ingreso.
Se ha aplicado la escala Nova 5 al menos a los 7 das de la ltima valoracin
del riesgo.
Se ha aplicado la escala Nova 5 ante la ocurrencia de cambio relevante.
Se ha registrado la valoracin del entorno.
Estn registrados los cambios posturales:
Nivel 1 No estn registrados cambios posturales
Nivel 2 Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 6
horas y/o nocturnos de 10
Nivel 3 Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 4
horas y/o nocturnos de 6
Nivel 4 Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 2
horas y/o nocturnos de 4
Est anotada la ingesta de alimentos en las 24 horas.
Se ha registrado el resultado de la valoracin de la lesin al ingreso
Se ha registrado el resultado de la valoracin de la lesin al menos a los 7
das de la ltima valoracin.
Todos los aspectos descritos anteriormente sern evaluados mediante revisin de las incidencias recogidas en la Hoja de registro para UPP.
Se realizar as mismo la evaluacin de determinadas normas de actuacin
mediante observacin directa. Se propone a las unidades el sistema de autoevaluacin, considerndose los siguientes requisitos:
Se ha utilizado aceite de almendras tras el bao.
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Utiliza guantes estriles para la limpieza y cura


Monta campo estril para la limpieza y cura de la herida.
No se ha utilizado para la limpieza antisptico local.
No se realiza cura oclusiva, en caso de infeccin.
Se ha tomado frotis en caso de observar signos de infeccin.
No se mantendr antibitico local en cuidados domiciliarios ms de dos
semanas.

EVALUACIN DE LOS RESULTADOS


Se plantea el estudio de la prevalencia puntual y de incidencia de perodo
como indicadores de resultado.
1.- PREVALENCIA PUNTUAL
N. de pacientes con UPP
Poblacin estudiada en la fecha en la que se hace el estudio
Existe un cierto consenso en cuanto a la no idoneidad de incluir a toda la
poblacin en los denominadores, o sea, no calcular tasas crudas, pues no
tiene sentido incluir pacientes con muy bajo o nulo riesgo de desarrollar UPP.
A continuacin presentamos las exclusiones en el clculo de denominadores
utilizadas para determinar la prevalencia global:
TIPO DE PACIENTE

PROPUESTA

Pacientes ingresadas
en obstetricia

Excluirlas de los denominadores

Pacientes peditricos

Excluirlos de los denominadores excepto:


Nios ingresados en UCI peditrica y/o
UCI de Neonatos.

Pacientes ingresados
en unidades de corta
estancia

Aunque no hay referencias en la bibliografa,


en un principio los pacientes ingresados en
unidades de corta estancia (2-3 das de ingreso)
son pacientes con un riesgo bajo-nulo de

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TIPO DE PACIENTE

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PROPUESTA
desarrollar UPP. A excepcin de los pacientes
ingresados en unidades de corta estancia
geritrica.

Otros

Aunque normalmente no se tienen en cuenta


como pacientes ingresados: pacientes en el
hospital de da, en sesin de dilisis ambulatoria,...

Se recogrn datos cada 6 meses, tomando como indicadores de resultado:


N. enfermos con UPP / N. pacientes estudiados.
N. de UPP / N. de enfermos ulcerados.
2.- INCIDENCIA DE PERODO
Nmero de pacientes (libres de UPP al inicio
del perodo de tiempo que se estudia) en los que
aparecen UPP durante el perodo de tiempo de estudio
x 100
Nmero de pacientes en riesgo durante el perodo de estudio
Se incluyen estudios de incidencia en algunos de los servicios de hospitalizacin; introduciendo la autoevaluacin. Presenta informacin de mayor calidad
acerca de la etiopatogenia de las UPP, sus factores de riesgo y su dinamismo.
Se recogern datos tomando as mismo como indicadores de resultado:
N. enfermos con UPP / N. pacientes estudiados:
- N. de pacientes identificados de riesgo bajo con lceras/ N. pacientes
estudiados
- N. de pacientes identificados de riesgo medio con lceras/ N. pacientes
estudiados
- N. de pacientes identificados de riesgo alto con lceras/ N. pacientes
estudiados
N. de UPP / N. de enfermos ulcerados:
- N. de lceras en pacientes identificados de riesgo bajo / N. pacientes
ulcerados
- N. de lceras en pacientes identificados de riesgo medio / N. pacientes
ulcerados
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- N de lceras en pacientes identificados de riesgo alto / N pacientes


ulcerados
Nmero de lceras por presin.
Nmero de lceras por friccin.
Nmero de lceras por cizallamiento.
Nmero de lceras por presin intra-hospitalarias.
Nmero de lceras por presin extra-hospitalarias.
Nmero de lceras por presin intra-servicio.
Nmero de lceras por presin extra-servicio.
Los datos son recogidos en la Hoja de registro de incidencias de UPP

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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
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Campbell Claire. Tratado de Enfermera. Diagnsticos y mtodos. Edicin espaola. Times Mirror de Espaa, S.A. Barcelona; 1994.
Fernndez Narvez P. Valls Fernndez M.J. lceras por presin. Evaluacin
de un protocolo. Revista Rol de Enfermera, Mayo1997. n 225: 73-78.
Gua Prctica para la elaboracin de un Protocolo de lceras por Presin.
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Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ceras por Presin. Clasificacin y estadiaje de las lceras por presin. Gerokomos (Supl Helcos)
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Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ceras por Presin. Directrices Genrales sobre el Tratamiento de las lceras por Presin. Julio 1997Enero 1998.
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Masachs i Fatjo E. Educacin sanitaria en las lceras por presin. Gerokomos/
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de lceras por presin en Atencin Primaria. FOMECO 1998, vol 6 n2: 89-100.
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presin con un apsito hidrocoloide extrafino. Enfermera clnica, noviembrediciembre 1995. 5(6): 243-249.
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Torra i Bou J.E. Informe EPUAP. Gerokomos/Helcos, Vol IX n 1. Febr 1998. 3-4.
Torra i Bou J.E. Epidemiologa de las lceras por presin. O el peligro de una
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Estudios de enfermera en todos los grados de las lceras por presin. 1996
Knoll s.a.

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ANEXO
NOMBRE COMERCIAL COMPOSICIN

INDICACIONES

Iruxol mono

Clostridiopeptidasa A (colagenasa)

lceras que presentan necrosis


o detritus (limpieza enzimtica).

Dertrase

Tripsina Quimo
tripsina

lceras que presentan necrosis


o detritus (limpieza enzimtica).

Blastoestimulina
(polvo)

Extracto de
centella asitica

Estimula el tejido de granulacin

Blastoestimulina
(pomada)

Extracto de centella
asitica Neomicina

Estimula el tejido de granulacin


Heridas infectadas o con riesgo
de infeccin.

Crystacide
crema 1%

Perxido de
hidrgeno

Infecciones
(agente antibacteriano).

Silvederma

Sulfadiazina argntica Infecciones (agente antibacteriano).

Bactroban

Mupirocina

Infecciones (antibiotico de amplio


espectro).

Pasta lasar

Oxido de zinc,
almidn de maz,
lanolina, vaselina

Proteccin de piel periulceral

APSITOS DE CARBN ACTIVADO:

lceras infectadas. Con capacidad


para absorber el mal olor

APSITOS BASADOS EN LA CURA HMEDA:


Hidrogel
Por su accin hidratante, facilitan
la eliminacin de tejidos no
viables en el caso de las heridas
con tejido esfacelado. Se tratan de
geles acabados. Favorece el
desbridamiento autoltico pero
tiene poca capacidad de absorcin.
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NOMBRE COMERCIAL COMPOSICIN

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INDICACIONES

Hidrocoloides transparentes/extrafinos

Prevencin de la aparicin y
tratamiento de estadio I.

Hidrocoloides

Ejercen su accin cuando se


convierten en gel al absorber
las secreciones de la herida

Alginato de Calcio

El alginato de calcio, igualmente,


en contacto con las sales sdicas
presentes, por ejemplo en la
sangre y la secrecin de las
heridas, se transforma en un gel
hidrfilo con un poder absorbente
tambin muy elevado. Tiene
adems propiedades hemostticas.

Hidrofibra

lceras altamente exudativas y


lceras infectadas. Tiene adems
propiedades hemostticas.

Elegir en todos los casos el tamao especfico


segn la regin anatmica a tratar. El momento
de cambio viene dado por: la saturacin del apsito apareciendo un aumento del volumen del mismo y un cambio de color, en la parte externa; si
existe lcera inicial o por la disminucin a la mitad
del espesor del foam que lo rodea.

Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en
2,5 cm. El momento de cambio viene dado
por: la saturacin del apsito apareciendo un
aumento del volumen del mismo y un cambio
de color blanquecino con disminucin del borde elegido de 2,5 cm. a 1,5 cm.

Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en
2,5 cm. El momento de cambio viene dado
por: la saturacin del apsito apareciendo un
aumento del volumen del mismo y un cambio
de color blanquecino con disminucin del borde elegido de 2,5 cm. a 1,5 cm.

Hidrocoloide/
Hidrorregulador
transparente

Hidrocoloide/Hidrorreguladores
+ Alginato
(dependiendo de
la localizacin
anatmica)

TAMAO/MOMENTO DE CAMBIO

Hidrocoloide/Hidrorregulador protector

PRODUCTO

Pudiendo conjugarse para el desbridamiento con un desbridante autoltico con


el hidrogel amorfo + alginato. En lceras catav inadas para poner en contacto
el lecho de la lesin con el apsito: Hidrocoloide en pasta. Para asegurar mayor permanencia del apsito: hidrocoloide en grnulos.

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lceras en fase
de desbridamiento hasta
que el tejido de
granulacin llega al borde.

D E

En lceras desde
el momento en
el que el tejido
de granulacin
llega al borde
hasta completar
la cicatrizacin.

Desde el inicio
de la epitelizacin hasta el inicio de la maduracin.

POSIBLES
INDICACIONES COMBINACIONES DE PRODUCTOS

PAUTA DE ELECCIN Y CAMBIO DE APSITOS

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PRODUCTO
Hidrogel amorfo
Agua
Alginato Ca
C.M.C.Na

Apsito de
alginato

TAMAO/MOMENTO DE CAMBIO
El Hidrogel amorfo con alginato permite adaptarse a la forma y tamao del tejido especfico
a tratar.
Si se utiliza combinado con un hidrorregulador
+ alginato las consideraciones de cambio sern las mismas que para los hidrorreguladores
+ alginato.

Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en
2,5 cm.
El momento de cambio vendr dado por la aparicin de la parte externa del apsito de la huella impresa del exudado.

Heridas en fase
de debridamiento.
Heridas crnicas
en fase de desbridamiento.

Si la lcera en fase de desbridamiento


est infectada se puede combinar con
un apsito de alginato no utilizando
para su fijacin apsitos oclusivos ni
semioclusivos.
Si la lcera en fase de desbridamiento
no est infectada se puede combinar
con apsitos hidrorreguladores + alginato.

POSIBLES
INDICACIONES COMBINACIONES DE PRODUCTOS

Heridas infectadas y/o altamente exudativas

No utilizar como mtodo de fijacin


apsitos oclusivos o semioclusivos si la
lcera est infectada.
Si la lcera no est infectada puede utilizarse como mtodo de fijacin apsitos semioclusivo y/o mtodo tradicional a criterio profesional.

Si tras varios cambios consecutivos se ha conseguido controlar la infeccin y/o exudacin presente en la lcera pasaramos a utilizar apsitos hidrorreguladores + alginato.

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