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VHI en Español, Factores Predictivos
VHI en Español, Factores Predictivos
INVESTIGACIN CLNICA
INTRODUCCIN
La voz es un fenmeno multidimensional que debe ser
evaluado por medio de una batera de herramientas que
miden distintos parmetros para definir su calidad: las medidas acsticas cuantitativas son las que ms frecuentemente se estudian, encontrando valores alterados en la mayora
de los estudios sobre patologa vocal; la valoracin estroboscpica que ayuda a describir el comportamiento vibrtil
de las cuerdas vocales; y la evaluacin perceptual de la calidad vocal mediante la escala semiobjetiva GRABS, que vara enormemente en los diferentes trabajos1. Aunque estas
medidas acsticas, fisiolgicas y perceptuales son parmetros importantes para conocer el estado del sistema fonatorio, no dan informacin acerca de la percepcin de la calidad vocal por parte del propio paciente.
Segn el Protocolo Bsico del Comit de Foniatra de
la Sociedad Laringolgica Europea (ELS) deben incluirse en
la valoracin de todo problema vocal los siguientes estudios: videoestroboscopia, anlisis perceptual, aerodinmica
y eficiencia, anlisis acstico y valoracin subjetiva por el
paciente. Cada tem tiene su propia relevancia especfica de
forma que el conjunto genera una visin multidimensional,
para la valoracin de los resultados teraputicos se debe
buscar la mxima objetividad2.
El ndice de Incapacidad Vocal (VHI), es un instrumento desarrollado para permitir que las sensaciones subjetivas del paciente con respecto a su problema vocal orienten
al profesional que lo trata en el momento de tomar una determinada actitud teraputica. Se trata de un mtodo de va-
101
loracin de los resultados globales obtenidos tras un tratamiento, desde un punto de vista de la sensacin de bienestar global percibida por el paciente (bienestar fsico, mental
y social)3. Aunque se trata de una evaluacin subjetiva basada en la percepcin del propio paciente, puede proporcionar datos valiosos acerca de los motivos por los que pacientes con disfona de caractersticas objetivamente similares
pueden presentar niveles de severidad en su handicap vocal muy diferentes4. El VHI permite a los investigadores obtener informacin acerca de la percepcin subjetiva del paciente y proporciona al clnico datos importantes en la
evaluacin pre y postoperatoria. Dado que el principal objetivo del tratamiento fonoquirrgico es la mejora en la satisfaccin del paciente con su voz, el VHI es una herramienta
de gran importancia dentro del proceso de la toma de decisiones y de valoracin de los resultados teraputicos de una
disfona.
El VHI parece ser independiente de los factores comnmente estudiados dentro de la evaluacin de las disfonas: no parece tener relacin con la lesin que la origina ni
con sus consecuencias fsicas y solamente parece tener una
relacin dbil con la relacin armnico-ruido y con la valoracin auditivo perceptual de la disfona5. Nosotros planteamos la hiptesis de que el cierre gltico defectuoso, la creacin de un flujo areo turbulento y los intentos de
compensacin de la prdida de la eficiencia vocal por parte
del paciente con una lesin tipo masa benigna de las cuerdas vocales estn relacionados con la percepcin de la disfona por el mismo.
Este estudio pretende evaluar los factores que pueden
influir en la puntuacin del VHI y sus subescalas fsica,
funcional y emocional por parte del paciente con patologa
benigna de las cuerdas vocales.
MATERIAL Y MTODO
Seleccin de pacientes
Se realiz un estudio prospectivo de 81 registros correspondientes a 72 pacientes que acuden a la Consulta de
voz del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Central de Asturias presentando disfona secundaria a patologa benigna de las cuerdas vocales.
En cada paciente se lleva a cabo un protocolo bsico de
exploracin que incluye: laringoestroboscopia, anlisis perceptual de la severidad de la disfona, anlisis acstico de la
voz, anlisis de la eficiencia aerodinmica y percepcin del
propio paciente.
Estroboscopia
El diagnstico etiolgico de la disfona se realiza mediante laringoestroboscopia, utilizando para ello un endoscopio rgido 90 Karl Storz y una fuente de luz estroboscpica Brel-Kjaer, con el fin de identificar las posibles
lesiones de la cuerda vocal, as como sus caractersticas vi-
102
Mtodo estadstico
Los datos obtenidos se recogen en una base de datos
del paquete estadstico SPSS 12.0. El anlisis estadstico de
los datos incluye el estudio descriptivo de medias, desviacin standard y rango para todas las variables. Previamente
a realizar el anlisis de los datos mediante regresin lineal
mltiple para valorar la influencia de las diferentes variables analizadas sobre el resultado del ndice de incapacidad
vocal, se lleva a cabo el Test de Kolmogorov de bondad de
ajuste a la normal. Las variables analizadas para calcular la
prediccin sobre el VHI son: tiempo mximo de fonacin
(TMF), anlisis del espectrograma (clasificacin de Yanagihara, clasificacin de falta de armnicos y la presencia de
subarmnicos), jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el anlisis
perceptual de la disfona (mtodo GRABS).
Se realiza tambin un anlisis mediante correlacin de
Pearson entre los 3 dominios del VHI y el resultado global.
RESULTADOS
De los 72 pacientes incluidos en el estudio, 47 eran
mujeres (65,3%) y 25 varones (34,7%), con una media de
edad de 39,43 aos y un rango comprendido entre 18 y 63
aos (desviacin estndar: 11,43).
Plipo vocal
Ndulos vocales
Edema de Reinke
Puente mucoso
Sulcus vocalis
Parlisis vocal
Funcional
40 (55,6%)
12 (16,7%)
11 (15,3%)
2 (2,8%)
2 (2,8%)
2 (2,8%)
3 (4,2%)
103
Nombre:_______________________________. Historia:______________
Instrucciones: Las siguientes afirmaciones han sido usadas por muchos pacientes para
describir sus voces y los efectos de sus alteraciones en la vida diaria. Marque con un
crculo la respuesta que indica que usted tiene la misma experiencia.
0 = Nunca
1 = Casi nunca
2 = A veces
3 = Casi siempre
4 = Siempre
0
0
0
1
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0
0
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4
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0
0
0
0
0
0
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1
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1
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2
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3
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4
4
4
4
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
104
27,2% (22)
74,1% (60)
76,5% (62)
32,1% (26)
92,6% (75)
39,5% (32)
13,6% (11)
12,3% (10)
42% (34)
4,9% (4)
18,5% (15)
9,9% (8)
8,6% (7)
12,3% (10)
2,5% (2)
Total
14,8% (12)
2,5% (2)
2,5% (2)
13,6% (11)
0%
100% (81)
100% (81)
100% (81)
100% (81)
100% (81)
G=grado global de severidad de disfona, R=voz spera, A=voz dbil, B=voz soplada, S=voz forzada. Puntuacin: 0= normal, 1=ligero,
2=moderado, 3=severo.
Media
Rango
ST D
198,6330
0,6376
3,9533
19,2058
-5,6767
102,97/324,03
0,11/4,50
0,93/16,64
2,80/30,61
-11,06/1,12
51,8529
0,8478
3,0288
5,9042
3,3253
Media
Rango
ST D
11,38
21,91
5,99
39,28
0/35
0/39
0/22
0/83
8,82
10,24
5,81
20,48
105
Funcional
Fsico
Emocional
Leve
Moderado
Severo
(0-20)
(21-30)
(31-40)
67 (87,2%)
30 (37%)
79 (97,5%)
12 (10,3%)
33 (40,8%)
2 (2,5%)
2 (2,5%)
18 (22,2%)
0%
(clasificacin de falta de armnicos, clasificacin de Yanagihara, presencia de subarmnicos) y TMF sobre el dominio
Emocional del ndice Incapacidad Vocal:
VHI EMOCIONAL= -0,276 x HNR + 2,717(-0,2) x F0+5,689
- Prediccin de parmetros del anlisis perceptual de
la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Funcional del ndice Incapacidad Vocal:
VHI FUNCIONAL= 2,393 x B + 5,795 x S+ 8,241
- Prediccin de parmetros del anlisis perceptual de
la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Emocional del ndice
Incapacidad Vocal:
VHI EMOCIONAL= 5,450 x S + 5,449
- No existe frmula de regresin lineal para el dominio
Fsico del ndice de Incapacidad Vocal.
DISCUSIN
La salud se define como un concepto multidimensional
que incorpora los estados fsico, mental y social10. Sin embargo, la concepcin mdica tradicional tiende a dar ms
importancia a la condicin fsica de los pacientes, subestimando con frecuencia los estados mental y social. En el caso de los pacientes con disfona, la mayor parte de los profesionales enfocan el tratamiento hacia los aspectos fsicos
de la voz. Sin embargo, la disfuncin vocal se manifiesta de
forma distinta en los diferentes grupos de pacientes en funcin de las demandas vocales en su vida cotidiana (amas de
casa, locutores, profesores...)11.
La patologa benigna de las cuerdas vocales no supone
una amenaza para la vida del paciente y su importancia ra-
Global
106
VHI Global
Correlacin Pearson
N
VHI fsico
Correlacin Pearson
N
VHI funcional
Correlacin Pearson
N
VHI
VHI
VHI
VHI
Global
Fsico
funcional
emocional
1,000
81
0,814**
81
0,839**
81
0,819**
81
0,814**
81
1,000
81
0,421**
81
0,469**
81
0,839**
81
0,421**
81
1,000
81
0,699**
81
VHI emocional
Leve
Moderado
Severo
Grave
(0-30)
(31-60)
(61-90)
(91-120)
0,469**
0,699**
1,000
26 (32,1%)
41 (50,6%)
14 (17,3%)
0%
81
81
81
81
de la vida de los pacientes, que incluyen los emocionales, fsicos, funcionales, econmicos y otros. Por lo tanto, los sntomas de un proceso de disfona incluyen no slo una voz
ronca sino que suelen afectar ms en profundidad a la persona, resultando un problema complejo, diferente en cada
paciente.
La percepcin de la disfona por el paciente proporciona informacin respecto a la funcin vocal desde su perspectiva, en cuanto al deterioro en la calidad de vida. Como
ocurre en muchos problemas de salud, los pacientes con la
misma disfuncin larngea de acuerdo con criterios exclusivamente mdicos, pueden percibir la severidad de la disfona resultante de formas diferentes, experimentando un determinado handicap. Las necesidades comunicativas y las
expectativas de cmo debera sonar y funcionar la propia
voz, varan considerablemente de unos individuos a otros,
influenciando la percepcin del menoscabo vocal y transformndolo en un fenmeno complejo que no resulta fcilmente predecible por factores recogidos en la historia clnica o
de la exploracin fsica del paciente.
Durante muchos aos, los profesionales se han apoyado nicamente en las medidas objetivas del laboratorio de
voz para valorar las necesidades de los pacientes disfnicos.
Mientras que las medidas del laboratorio de voz como Jitter,
Shimmer, HNR, NNE y tambin el TMF proporcionan cierta
informacin para valorar la severidad de la afectacin en
pacientes disfnicos en relacin con las caractersticas de las
voces normales, no explican porqu pacientes con patologa
vocal de las mismas caractersticas presentan diferentes niveles de severidad de incapacidad vocal4.
En el presente estudio se evaluaron los factores que
pueden influir en la percepcin de la prdida de eficiencia
de la funcin vocal por parte del propio paciente.
Se calcul por un lado la prediccin de los parmetros
fonticos del anlisis fsico (Frecuencia fundamental, Jitter,
Shimmer, HNR, NNE), la valoracin espectrogrfica y la valoracin aerodinmica (TMF) sobre el ndice de Incapacidad
Vocal, obtenindose unas ecuaciones de regresin que
muestran que la puntuacin total del VHI se relaciona con
la relacin armnico-ruido (HNR) y la frecuencia fundamental. Las subescalas funcional y emocional del VHI tambin se relacionan con los mismos parmetros, mientras que
no existe frmula de regresin lineal para la subescala fsica
del VHI.
Existen trabajos que no han encontrado relacin del
VHI con los parmetros analizados habitualmente en el estudio de la disfona. Hsiung y cols15 estudiaron la correlacin entre las medidas del laboratorio de voz y los resultados del VHI en pacientes con disfona, evidenciando una
gran discrepancia entre ambas valoraciones, de lo que deducen que las sensaciones de un paciente acerca de su problema vocal no pueden ser evaluadas mediante medidas
objetivas. Este hecho se observa de forma frecuente en las
consultas de voz en pacientes que no valoran un tratamiento que se haya realizado como particularmente efectivo a
pesar de que pueda presentar unos excelentes resultados
postratamiento en las medidas objetivas. Para estos autores
107
CONCLUSIONES
La puntuacin del VHI se relaciona con la relacin armnico-ruido (HNR) y con los parmetros B y S del sistema
GRABS.
Las subescalas funcional y emocional son las que contribuyen a dicha relacin, pero no la fsica, por lo que esta
subescala del VHI es independiente de los parmetros analizados.
108
Referencias
1. Behrman A, Abramson AL, Myssiorek D. A comparison of radiation-induced and presbylaryngeal dysphonia. Otolaryngol Head
Neck Surg 2001;125:193-200.
2. Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, Crevier- Buchman L,
Friedrich G, et al. A basic protocol for functional assessment of voice
pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical)
treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological
Society (ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: 77-82. Disponible
en: http://www.md.ucl.ac.be/mont/chirurg/orl/larynx/els/texte/Elsprotocvoix.htm
3. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G,
Benningger MS, et al. The voice handicap index (VHI): development and validation. Am J Speech Lang Pathol 1997;6:66-70.
4. Murry T, Rosen CA. Outcome measurements and quality of life in
voice disorders. En: Rosen CA, Murry T (eds). The Otolaryngologic
Clinics of North America: Voice disorders and Phonosurgery I, WB
Saunders, Philadelphia, 2000;33:905-16.
5. Behrman A, Sulica L, He T. Factors Predicting Patient Perception of
Dysphonia caused by Benign Vocal Fold Lesions. Laryngoscope
2004;114:1693-700.
6. Hirano M. Clinical examination of voice. New York: Springer Verlag, 1981:81-4.
7. Titze IR. National Center for Voice and Speech. Workshop on
Acoustic Voice Analysis. Summary Statement, Denver, 1994. Disponible en: http://www.ncvs.org/rescol/sumstat.pdf
8. Yanagihara N. Significance of Harmonic changes and noise components in hoarseness. J Speech Hear Res 1967;30:531-41.
9. Nez Batalla F, Corte Santos P, Searis Gonzlez B, Rodrguez
Prado N, Surez Nieto C. Evaluacin espectral cuantitativa de la hipofuncin vocal. Acta Otorrinolaringol Esp 2004;55:327-33.
10. Worl Health Organization: The economics of health and disease.
World Health Organization Chronicles 1970;25:20-4.
11. Hsuing MW, Pai L, Kang BH, Wang HW. Measurement and validation of the voice handicap index in voce-disordered patients in Taiwan. J Laryngol Otol 2003;117:478-81.
12. Rosen CA, Murry T. Voice handicap index results in singers. J Voice 2000;14:370-77.
13. Rosen CA, Murry T, Zinn A, Zullo T, Sonbolian M. Voice handicap
index change following treatment of voice disorders. J Voice 2000;
14:619-23.
14. Glicklich RE, Glovsky RM, Montgomery WW. Validation of a voice
outcome survey for unilateral vocal fold paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:152-58.
15. Hsiung MW, Pai L, Wang HW. Correlation betweeen voice handicap index and voice laboratory measurements in dysphonic patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:97-99.
16. Eskenazi L, Childers DG, Hicks DM. Acoustic correlates of vocal
quality. J Speech Hear Res 1990;33:298-306.
17. de Krom G. Some spectral correlates of pathological breathy and
rough vocal quality for different types of vowel fragments. J Speech
Hear Res 1995;38:794-811.
18. Nez Batalla F, Corte Santos P, Sequeiros Santiago G, Searis
Gonzlez B, Surez Nieto. Evaluacin perceptual de la disfona: Correlacin con parmetros acsticos y fiabilidad. Acta Otorrinolaringol Esp 2004;55:282-87.
19. Voice disorders: Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V). American Speech-Language-Hearing Association Special Interest Division 3: Voice and Voice Disorders. 2003. Disponible
en: http://www.asha.org