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ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Grupo de Protocolos 061 Cantabria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. ALGORITMOS EN PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
SOPORTE VITAL BSICO. ADULTOS Y PEDIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . 15
DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
SOPORTE VITAL AVANZADO. ADULTOS Y PEDIATRA. . . . . . . . . . . . . . 26
ALGORITMO DE REANIMACIN PARA EL NEONATO . . . . . . . . . . . . . . 33
2. ALGORITMOS EN ARRITMIAS DE PERIPARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
BRADICARDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
TAQUICARDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3. OTRAS URGENCIAS CARDIOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
EDEMA AGUDO DE PULMN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
DOLOR TORCICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
SITUACIONES DE HIPOPERFUSIN (SHOCK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4. SVA EN SITUACIONES ESPECIALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5. CUIDADOS POST-REANIMACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
6. CRITERIOS DE NO INICIO Y FINALIZACIN DE RCP . . . . . . . . . . . . . . . 73
7. CADENA DE SUPERVIVENCIA. ATENCIN PRIMARIAUNIDAD MVIL DE EMERGENCIAS (UME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
8. VA AREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
TCNICA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
CAPNGRAFO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
MASCARILLA LARNGEA FASTRACH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3
VENTILACIN MECNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
SISTEMA DE ASPIRACIN PORTTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
9. MONITOR. DESFIBRILADOR. MARCAPASOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
TCNICA DE DESFIBRILACIN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
CARDIOVERSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
MARCAPASOS TRANSCUTNEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
10. VAS DE ADMINISTRACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
11. MATERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
URGENCIA CARDIOLGICA.
UNIDAD MVIL DE EMERGENCIA (UME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
CARRO DE PARADA TIPO. ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . 112
12. DIAGRAMAS DE DIVISIN DEL TRABAJO EN RCP AVANZADA . . . . . . 117
RCPA MDICO, ENFERMERO/A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
RCPA MDICO, ENFERMERO/A, 2 AUXILIARES . . . . . . . . . . . . . . . . 120
RCPA MDICO, ENFERMERO/A, AUXILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
13. HOJA DE REGISTRO RCP AVANZADA Y SNDROME
CORONARIO AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
PRESENTACIN
PRLOGO
INTRODUCCIN
LLAMAR
061
RCPB
DESFIBRILACIN
PRECOZ
RCPA
1 ALGORITMOS EN PCR
SOPORTE VITAL BSICO. ADULTOS Y PEDIATRA
DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA
SOPORTE VITAL AVANZADO. ADULTOS
Y PEDIATRA
ALGORITMO DE REANIMACIN PARA
EL NEONATO
INCONSCIENTE
ABRIR VA AREA
Maniobra frente-mentn
COMPRUEBE LA RESPIRACIN
Slo 10 segundos
RESPIRA?
PLS
NO
COMPRUEBE LA CIRCULACIN
Slo 10 segundos
Pulso carotdeo
Signos de circulacin
CIRCULACIN PRESENTE
Siga con la respiracin artificial
AUSENCIA DE CIRCULACIN
Compresiones torcicas
COMPROBAR INCONSCIENCIA
Estimular suavemente,
hablar en voz alta
ABRIR VA AREA
COMPROBAR RESPIRACIONES
Or, ver y sentir
Slo 10 seg.
PLS
NO
REEVALUAR
VCTIMA
INICIAR MASAJE
RATIO 1:5
100 Compresiones por minuto
Para nios <8 aos la presin ejercida sobre el trax ser de aproximadamente 1/3 la altura del trax.
Las compresiones torcicas inapropiadas pero correctamente realizadas muy raramente causan dao al nio y al lactante.
Si parada respiratoria mantener ventilacin aproximada de
20 resp. x min.
Signos de circulacin: tos, movimientos, respiracin normal. Si no est
seguro de encontrar alguno de estos signos incluido el pulso inicie las
compresiones torcicas.
INCONSCIENTE
ABRIR VA AREA
EXAMINAR LA BOCA
COMPROBAR LA RESPIRACIN
1er Ciclo
INTENTAR VENTILAR
2 insuflaciones efectivas en 5 intentos mx.
XITO
SVB
COMPROBAR LA CIRCULACIN
FRACASO
2 o Ciclo
COMPRESIONES TORCICAS
- Aplicar 15 compresiones
ininterrumpidas
- No se comprueban signos
de circulacin
INCONSCIENTE
Gritar pidiendo
ayuda
EVALE A LA VCTIMA
Siguiendo las recomendaciones de SVB
PCR
CONECTE EL DEA
Coloque los electrodos
Seguir las indicaciones auditivas/visuales
ANALIZANDO
CHOQUE
NO CHOQUE
NO
RCP 1 minuto
Conectar monitor-desfibrilador
Evaluar ritmo
Comprobar pulso
comprobar signos de circulacin
10 segundos
FV, TV
NO FV, TV
Desfibrilar hasta
DURANTE LA RCP
3 veces
Si es necesario
Si no se ha hecho todava:
Corregir causas reversibles: 4H/4T.
Comprobar posicin y
contacto de palas y electrodos.
Intentar (o comprobar)
intubacin endotraqueal y
va venosa.
Administrar 1 mg. adrenalina cada tres minutos.
Considerar amiodarona,
atropina, alcalinizantes,
marcapasos y otros.
200/200/360J
(Tb. ondas bifsicas del
mismo nivel de energa)
RCP
1 minuto
Desfibrilar hasta
3 veces
Si es necesario
360/360/360J
Ciclos de RCP
Hasta 3 minutos
(1 minuto si es
despus de FV)
Causas potencialmente reversibles: hipoxia, hipovolemia, hiper/hipopotasemia y desrdenes metablicos, hipotermia, neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco, intoxicaciones, tromboembolismo pulmonar u
obstruccin mecnica.
3. Si despus de la tercera desfibrilacin persistiese la FV o la TVSP, se realizarn 1 de RCP intentando intubar y conseguir una va venosa en ese
tiempo.
4. A partir de la primera serie de 3 descargas y despus de administrar la
primera dosis de adrenalina, se puede considerar el empleo de antiarrtmicos. Mantener adrenalina cada 3 minutos.
5. La amiodarona puede administrarse 300 mg. bolo iv. (Completada hasta
20 ml. con SF) considerar repetir bolo iv 150 mg. 3- 5despus del 1er
bolo y seguido de infusin de 1 mg./min. durante 6 hr.
6. La lidocana y la procainamida constituyen alternativas. No deben administrarse asociadas con la amiodarona.
7. La lidocana se administrar cada 5 minutos, a una dosis media para
adulto de 100 mg. (dosis mxima 200 mg.). Si se recuperase la circulacin espontnea, se administrara una perfusin de 2-4 mg./min. (junto
con un bolo inicial de 50 mg. si no se haba administrado previamente).
8. En la FV persistente deber evaluarse constantemente las tcnicas de
SVA (va area, ventilacin, uso de frmacos) y las posibles causas de
dicho ritmo. Lo mismo en la FV y TVSP recidivante, en las que se desfibrilar en primer lugar con la ltima energa seleccionada eficaz.
9. Se recomienda magnesio para casos refractarios o recurrentes de FV,
cuando hay sospecha de hipomagnesemia (pacientes con diurticos, alcohlicos, malnutridos): indicada en TV, en Torsade de Pointes. Admn. de
un bolo IV de 1-2 mg. (8 mmol) diluido en 100 cc. de suero-glucosado al
5% a pasar en 1-2 minutos.
PCR
Evaluar ritmo
Comprobar pulso
FV, TV
Desfibrilar hasta
3 veces
Si es necesario
2-2-4 jul./kg.
NO FV, TV
DURANTE LA RCP
Si no se ha hecho todava:
Comprobar posicin y contacto e palas y electrodos.
Intentar intubacin endotraqueal (comprobar me-
RCP
1 minuto
diante capnografa) y va
venosa (IO).
Administrar adrenalina ca -
Desfibrilar hasta
3 veces
Si es necesario
4-4-4 jul./kg.
da tres minutos.
Corregir causas reversibles.
Considerar
antiarrtmi-
Ciclos de RCP
Hasta 3 minutos
Causas potencialmente reversibles: hipoxia, hipovolemia, hiper/hipopotasemia y desrdenes metablicos, hipotermia, neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco, intoxicaciones, tromboembolismo pulmonar u
obstruccin mecnica.
RCPA EN PEDIATRA
1. El diagnstico de PCR en pediatra (despus de haber realizado una
buena ventilacin y oxigenacin) es igual al del adulto salvo que en los
lactantes (<1ao) se consideran en asistolia con pulso <60 x min. o en
cualquier edad (hasta 8 aos) asociado a signos de mala perfusin.
2. La primera dosis de adrenalina ser de 0,01 mg./Kg. (1:10.000) si es
ev. o io. y 0,1 mg./Kg. (1:1.000) si es endotraqueal (siempre despus
del primer ciclo de tres descargas ya que su administracin no debe
demorar la desfibrilacin en el caso de FV y TV sin pulso). Las siguientes dosis recomendadas sern de 0,1 mgr./kgr. al 1:1.000, independientemente de la va de administracin. (D max: 5 mg.).
Adrenalina 0,01 mg./Kg.= 0,1 ml./Kg. de adrenalina 1:10.000*
Adrenalina 0,1 mg./Kg.= 0,1 ml./Kg. de adrenalina 1:1.000
3. En el uso de antiarrtmicos, el de mayor preferencia vuelve a ser la amiodarona a partir del 1er ciclo de tres descargas a dosis de 5 mg./Kg. en
bolo IV/IO seguido de SVB y un intento de desfibrilacin en los siguientes 60 segundos y despus de administrar la adrenalina durante la RCP.
4. El uso de lidocana en dosis de 1 mg./Kg. iv/io/et se reserva como alternativa a la amiodarona.
5. En caso de considerar la lidocana, las dosis en perfusin continua sern
de 20 g/Kg./min. iv/io y despus de administrar el bolo correspondiente.
6. En bradiarritmias antes de utilizar la atropina intentar una ventilacin y oxigenacin adecuadas pues su causa ms frecuente es la hipoxia. La atropina tendr una dosis de 0,02 mg./kg. (dosis mnima de
* 1 ampolla de 1 mgr./1ml. de adrenalina diluida en 9 ml. suero.
Proporcionar calor.
Despejar va area.
Secar.
Entregar a la madre.
NO
Proporcionar calor.
Despejar va area.
Valorar IOT.
Administracin de O 2.
Secar.
Apnea o bloqueo.
FC <100.
FC <60
Respira.
FC >100
Rosado
Ventilando
FC >100
Rosado
FC >60
En el RN los golpecitos suaves en la planta de los pies pueden estimular el inicio de respiraciones espontneas. La estimulacin tctil
puede iniciar respiraciones espontneas en los RN que presentan
apnea primaria. Si estas maniobras no determinan de forma rpida el
comienzo de la ventilacin efectiva, suspndalas porque el RN presenta apnea secundaria y requerir ventilacin con presin positiva.
En el RN el problema es casi siempre inicialmente respiratorio. Si
la respiracin no es eficaz su corazn puede seguir latiendo durante
20 min. o ms por si mismo; es por ello que en la reanimacin del
RN a menudo requiere solamente ventilar y oxigenar de manera
significativa.
Mantener caliente al RN es esencial. Los RN expuestos al estrs del
fro inmediatamente despus del nacimiento tienen menos presin de
02 en sangre y sufren mayor riesgo de acidosis metablica.
La va umbilical admite espansores y drogas de uso en PCR (ver vas
de administracin).
B. Respiracin:
Si FR normal, mantener caliente y reevaluar peridicamente.
Si FR irregular y/o cianosis dar 5 insuflaciones con 02 al 100%. de
2-3 seg. por insuflacin.
- Si se ventila con bolsa-mascarilla hacerlo con un mnimo de volumen 450-500 ml.
- Si se ventila boca boca-nariz, sin dispositivos de barrera, cuidado
por riesgo de contagio VIH .
Comprobar la expansin del trax y si ste se expande sin problemas
seguir ventilando de 30-40 resp./min. (30 resp. x min. cuando se
practican las compresiones torcicas).
Si el trax no se expande con las insuflaciones reposicionar la va
area recolocando la cabeza e intentando la maniobra mandibular,
insuflar de nuevo.
Considerar el control de va area y ventilacin por 2 reanimadores.
36 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
C. Circulacin:
Valorar FC:
Si FC >60 lat./min. y con tendencia a elevarse, ventilar y control de
coloracin, tono muscular, respiracin y frecuencia cardaca.
Si FC <60 lat./min. iniciar compresiones torcicas por el mtodo de
los dos pulgares. Si slo hay un reanimador usar el mtodo de los dos
dedos (corazn/anular) encima del esternn a un dedo por debajo de
la lnea recta imaginaria que une ambas mamilas.
Durante las maniobras de RCP debe de exigirse una mayor calidad en
las insuflaciones y compresiones (relacin ventilacin compresin
1:3) antes que tratar de conseguir el nmero exacto por minuto (120
compresiones x min. no menos de 90 comp. y 30 resp.).
Si la frecuencia cardaca se eleva tras 30 seg. de compresiones y ventilaciones:
- Detener el masaje si la fc>60 lat./min. y con tendencia a subir.
- Continuar las insuflaciones hasta que el RN respire adecuadamente y est rosado.
Si la frecuencia cardaca no se eleva tras 30 seg. de compresiones y
ventilaciones, valorar el uso de drogas:
- Adrenalina: La dosis de adrenalina es de 0,01 a 0,03 mg./Kg. de
peso (0,1-0,3 ml./kg. en una solucin 1:10.000) va endotraqueal o endovenosa. Si el nio est intubado, la primera dosis se
puede administrar a travs del tubo endotraqueal. En nios y
adultos se utilizan dosis ms altas de adrenalina cuando se administra por va endotraqueal, lo que no ha sido recomendado en
recin nacidos. Una mejor distribucin del frmaco en la va area
se consigue si la dosis correspondiente se diluye en solucin
salina fisiolgica en una proporcin 1:1 y siempre que el pulmn
este completamente reexpandido. Si la va de admn. es por TOT
el bolo ser de 0,3 ml./Kg. de la solucin 1:10.000.
- Bicarbonato sdico: Su utilizacin en reanimacin neonatal sigue
siendo motivo de controversia. Algunos autores recomiendan su
uso si fracasan todas las medidas anteriores, otros slo si la acidosis metablica est avalada por el pH (pH<7,20). La dosis
37 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
recomendada es de 1-2 mEq/Kg. (de una solucin en agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml.) administrada en 2-3 minutos. El
bicarbonato sdico es una solucin hiperosmolar y por tanto en
prematuros de <32 semanas de gestacin debe ser administrado
muy lentamente por el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.
- Naloxona: La naloxona debe ser administrada slo en nios en los
que existe depresin respiratoria con el antecedente de administracin
de narcticos a la madre en las 4 horas previas al parto. Antes de
administrar naloxona el nio debe ser ventilado adecuadamente. La
dosis recomendada es de 0,1 mg./Kg., por va intravenosa o endotraqueal preferentemente, siendo tambin aceptables las vas intramuscular o subcutnea. Posteriormente el nio debe ser vigilado, repitindose la dosis de naloxona si reaparecen signos de depresin respiratoria. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta
a opiceos ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave.
La va umbilical es la va venosa a la que se puede acceder con ms
rapidez (ver vas de administracin). La va IO queda relegada como
tercera opcin ya que los huesos en el naonato son muy frgiles y el
espacio IO de un prematuro es muy pequeo (Clase IIb).
Comprobar el pulso en la base del cordn umbilical y/o mediante la
auscultacin precordial. El pulso debe ser comprobado 1 minuto despus de iniciado el masaje cardaco y despus peridicamente si se
contina con las compresiones.
Sospechar de hipovolemia en cualquier RN cuando ha habido una presunta prdida de sangre o parece estar en estado de shock (palidez,
hipoperfusin y pulso dbil) y que no responde a otras medidas de
reanimacin (Clase I):
- El lquido de eleccin es el SF o de Ringer lactato, cuya dosis inicial es de 10 ml./Kg. en bolo lento en 5-10 min., se puede repetir la dosis de cristaloides despus de volver a realizar una evaluacin clnica y observar la respuesta.
- Tanto en RN asfixiados, como en prematuros la expansin inapropiada de volumen puede provocar una sobrecarga u otro tipo
de complicaciones como la HIC.
2 ALGORITMOS EN ARRITMIAS
DE PERIPARO
BRADICARDIAS
TAQUICARDIAS
BRADICARDIAS
BRADICARDIA
Oxgeno
Va IV
Monitorizacin
RIESGO DE ASISTOLIA?
NO
Asistolia reciente.
Alguna pausa 3.
Bloqueo 2 tipo II.
Bloqueo completo con QRS
ancho.
SIGNOS ADVERSOS?
TA sistlica <90 mm. Hg.
Insuficiencia cardaca.
FC. <40 lpm.
Arritmias ventriculares
que precisen tratamiento.
VALORAR
Atropina 0,5-1 mg.
Mximo 3 mg.
MARCAPASOS IV
NO
Observacin
y control
Considerar:
Marcapasos transcutneo
Adrenalina, 2-10 g./min.
BUENA RESPUESTA?
NO
BRADICARDIAS
1. La bradicardia puede ser absoluta (<60 lpm) o relativa (FC< que la
esperada en relacin con el cuadro o la causa de base).
2. ECG de 12 derivaciones.
3. Si el paciente presenta signos o sntomas graves, asegrese de que estn
relacionados con la FC lenta.
4. Se deben considerar y tratar posibles causas de la lentitud de la FC.
(Hipotermia, hipoxia, hiperpotasemia, sobredosis, lesiones intracraneales, etc.).
5. Aunque la atropina puede resultar no recomendable en pacientes con Bloqueo 2 grado tipo II y Bloqueo completo con QRS ancho, se puede considerar su uso, sobre todo, si es la nica oferta teraputica disponible.
6. Los corazones transplantados denervados no responden a la atropina.
7. Mientras se prepara el marcapasos se puede considerar el uso de atropina, adrenalina y/o dopamina.
8. La dopamina puede usarse en pacientes con bradicardia sintomtica
asociada con hipotensin, a dosis de 5-20 g./Kg./minuto.
9. La perfusin de adrenalina tambin puede usarse en estos pacientes en
dosis de 2-10 g./min. Suelen ser pacientes en shock cardiognico
severo, prximos a una asistolia o a una AESP.
TAQUICARDIAS
TAQUICARDIAS CON PULSO
MONITORIZACIN
OXGENO
VA IV
COMPLEJOS ANCHOS
Signos adversos?
TA <90 mmHg
Dolor precordial
Insuficiencia cardaca
FC >150 lpm.
NO
Sedacin+/-analgesia
Cardioversin SINCRONIZADA.
100-200-360 jul. o energa
bifsica equivalente.
Sedacin+/-analgesia
Cardioversin SINCRONIZADA.
100-200-360 jul. o energa
bifsica equivalente.
Sedacin+/-analgesia
Cardioversin SINCRONIZADA.
100-200-360 jul.
Sedacin+/-analgesia
Cardioversin SINCRONIZADA.
100-200-360 jul. o energa
bifsica equivalente.
42 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
MONITORIZACIN
OXGENO
VA IV
COMPLEJOS ESTRECHOS
MANIOBRAS VAGALES
OPCIONES:
Esmolol 0,5 mg/kg. en 1 min.+
P. C. 50 g/Kg./min.
(el bolo iv puede repetirse con
incrementos de infusin de hasta
12 mg/min.)
Amiodarona 300 mg. en 1 hora.
Verapamilo 5-10 mg.
Digoxina 0,5 mgr. en 30 min.
Sedacin+/-analgesia
Cardioversin SINCRONIZADA.
100-200-360 jul. o energa
bifsica equivalente.
Sedacin+/-analgesia
Cardioversin SINCRONIZADA.
TAQUICARDIAS
1. Diferenciar si es la taquicardia la que produce signos de gravedad al
paciente, o si son los sntomas o signos graves los que producen la taquicardia al paciente.
2. ECG de 12 derivaciones.
3. En general se recomienda un solo antiarrtmico por paciente.
TRATAMIENTO SEGN TA
90<TAS<160
NITROGLICERINA
SL 2-3 pulsiones
o
Perfusin iv
+
FUROSEMIDA
2-3 amp. de
20 mgr. iv
TAS<90
CONTRAINDICADO LA
ADMINISTRACIN DE
NITROGLICERINA
y de dobutamina.
Precaucin con los
diurticos
TAS>160
Igual actuacin que en el
rango 90<TAS<160
pudindose
admin. tambin 12,5-25 mg.
de CAPTOPRIL SL.
Repetir si es necesario a
los 20.
+
CLORURO MRFICO diluido
5 cc.=5 mgr.
Se puede repetir cada
5 hasta un total de 15 mgr.
DOPAMINA (2)
2 ampollas de 200 mgr. en 250 cc. SG 5%
Dosis: 2,5 g./kg./min.
+
DOBUTAMINA
Usar cuando persista la inestabilidad 1 amp. de 250 mgr. en 250 cc. SG 5%
Dosis: 2,5-20 g./kg/min. Aadir dopamina a dosis bajas si TAS<90
+
DOPAMINA (2)
Ultimo recurso, si falla lo anterior 2 amp. de 200 mgr. en 250 cc. SG 5%
Dosis: 2,5-20 g./kg./min.
1. Valorar intubacin con PEEP si trabajo respiratorio aumentando (FR >35-40/min.) e hipoxia refractaria al tratamiento inicial junto con disminucin del nivel de consciencia.
2. La dopamina se administrar comenzando por dosis bajas hasta obtener una diuresis, presin arterial y frecuencia cardaca adecuadas.
DOLOR TORCICO
CARDACO
A-B-C
MONITORIZACIN
(E.C.G. de 12 derivaciones y pulsiox.)
TA
VA CON SALINO
D/D EN FUNCIN DE
SNTOMAS Y SIGNOS
Localizacin, irradicacin,
duracin desencadenante,
agravantes, atenuantes
NO CARDACO
Pulmonar
Digestivo
Muscular
Psicolgico
Otros
(ca. mama)
SIGNOS DE GRAVEDAD
COMPROMISO HEMODINMICO
nivel de consciencia
TA <100/50
FC >120 <60
Palidez, sudoracin
Pulso parvus, mal relleno
COMPROMISO RESPIRATORIO
Disnea de reposo
FR >24
trabajo respiratorio
sat <90%
LLAMAR AL 061!
Monitorizacin contnua.
2.
3.
4.
A.A.S en dosis de 160-325 mgr., preferiblemente masticada. Si alergia CLOPIDOGREL. Dosis 300 mgr.
5.
6.
NITROGLICERINA iv si el dolor persiste Ampollas 5 mgr./5ml., perfusin 10-200 g./min. Preparar en botella de cristal SG al 5%. 10 mgr.
en 100 ml. Dosis: aumentar 5 a 10 g./min. cada 5 hasta alcanzar
el efecto deseado o si TA <90.
Contraindicaciones: TAS<90 mmhg., bradicardia<50 pm, IAM que
incluya VD, ingesta de sildenafilo (Viagra) 8 horas antes.
7.
SEDACIN si precisa.
8.
ANTIEMTICOS SI ES NECESARIO.
9.
Tabletas/txicos
Taponamiento cardaco
Neumotorax a tensin
TEP
Trombosis coronaria (SCA)
AHOGAMIENTO
Factores a tener en cuenta en el SVA:
Control de la columna cervical (riesgo de posible lesin medular).
Maniobra de Heimlich slo si se sospecha cuerpo extrao.
Ventilacin con O 2 al 100%.
Valorar la utilizacin de la vlvula PEEP. Si el paciente presenta lquido en
los alveolos tendr un patrn restrictivo por lo que se puede beneficiar de
la utilizacin de la vlvula PEEP. Ojo con la PEEP: disminuye el retorno
venoso y por tanto puede causar hipotensin!
Tratamiento de la hipotermia (presente habitualmente en grados variables).
Aumento de los intervalos entre PCR, SVB, SVA as como la duracin de
estos ltimos (por la hipotermia asociada).
HIPOTERMIA
Se considera hipotermia toda temperatura central <35 C.
En caso de reanimacin, prolongar los tiempos, por lo menos, hasta que el
paciente tenga una temperatura central de 30-32 C.
A nivel de actuacin, disponemos de un mayor tiempo entre PCR, SVB
y SVA. Asimismo, deber aumentar el tiempo de duracin de las maniobras
de soporte vital bsico y avanzado.
H. severa: <30 C. En FV/TV sin pulso se deben realizar las tres primeras
desfibrilaciones, suspendindolas hasta que la temperatura sea >30 C de
igual manera se restringe la medicacin IV hasta que la temperatura suba
por encima de esta cifra. Se intentar un calentamiento central activo hasta
conseguir una temperatura >30 C. El calentamiento es prioritario, por ello
se trasladar al paciente al hospital ms prximo realizando maniobras de
RCPA durante el traslado.
El calentamiento del paciente se puede realizar de tres maneras:
Calentamiento pasivo: retirar ropas hmedas y aislar al paciente.
Calentamiento externo activo: mantas calefactoras, objetos calientes,
calor radiante, etc.
Calentamiento central activo:
- O2 templado y hmedo (42-46 C).
- Fluidos IV templados (43 C): 120-200 ml./hora.
- Lavado peritoneal libre de potasio (43 C): 2 litros.
- Tubo de recalentamiento esofgico.
- Recalentamiento extracorpreo.
H. moderada: 30-34 C.
Se pueden repetir las desfibrilaciones para FV/TV sin pulso a medida que
aumenta la temperatura central. Se administra medicacin IV segn est indicado pero prolongando los intervalos entre cada dosis ya que el metabolismo
est disminuido. Se continuar con recalentamiento pasivo ms recalentamiento externo activo slo de regiones del tronco (cuello, axilas o ingles).
H. leve: 34-35 C.
La bradicardia puede ser fisiolgica en la hipotermia y, en general, no est indicado un marcapasos a menos que la bradicardia persista despus del recalentamiento. Ante un paciente hipotrmico se evitarn movilizaciones bruscas
para prevenir la FV.
TRAUMATISMO GRAVE
Inmovilizacin y movilizacin adecuadas.
Evitar hipotermia.
Tratar factores precipitantes de PCR (neumotrax a tensin, taponamiento
cardaco, hipovolemia, etc.).
Realizar triage en accidentes con mltiples vctimas.
ELECTROCUCIN-FULGURACIN
Seguridad del equipo rescatador.
Control cervical si se sospecha traumatismo cervical.
Realizar triage inverso (las vctimas que parecen clnicamente muertas
deben ser tratadas antes que las que muestran signos de vida), ya que las
vctimas que no sufren paro cardaco inmediato logran sobrevivir.
Puede existir paro respiratorio aislado, debido a contraccin tetnica del
diafragma y musculatura torcica e inhibicin del centro respiratorio bulbar por el paso de la corriente.
En la electrocucin el ritmo inicial ms frecuente es la FV. La permeabilidad de la va area puede estar comprometida si existen quemaduras
faciales o edema de tejidos blandos. De igual manera podemos encontrar
dificultad en canalizar la va venosa por la posibilidad de trombosis
venosa.
En la electrocucin se produce una importante destruccin tisular, por lo
que es necesaria la infusin rpida de 20 ml/Kg. (10 ml/Kg. en neonatos)
de cristaloides para evitar el shock hipovolmico y facilitar la depuracin
de mioglobina evitando la aparicin de insuficiencia renal secundaria.
En la fulguracin el ritmo inicial de PCR suele ser asistolia y debemos
tener cautela en el tratamiento con lquidos, pues no son de esperar lesiones tisulares importantes, y se podran agravar otras lesiones relacionadas con los edemas.
ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Nos referimos a las que pueden producir inestabilidad cardaca, como
aumentos y disminuciones de K+, Mg++, y la disminucin del Ca++, que
slo se pueden diagnosticar en medio hospitalario.
1. Hiperpotasemia
Sospecharlo en pacientes con insuficiencia renal, toma de diurticos ahorradores de potasio, IECA o AINES. Las alteraciones en el ECG ms frecuentes son: T altas y picudas (el signo ms precoz), alargamiento del P-R
y ensanchamiento del QRS, pudiendo llegar a FV y PCR.
Si la sospecha es elevada est indicado el tratamiento emprico con:
Gluconato clcico al 10%, 10-20 ml. IV (o cloruro clcico al 10%, 510 ml.) en bolo lento de 2 a 5 min.
Bicarbonato sdico 50 mEq. en 5 min.
Glucosa 50 gr. (500 ml. de S. Glucosado al 10%) y 10 UI de insulina
regular, a pasar en 15-30 min.
Salbutamol nebulizado 10-20 mg. en 15 min. (2-4 ml. de solucin
al 0,5%).
Furosemida 40-80 mg. IV.
Enema de resinas quelantes del potasio.
2. Hipopotasemia
Sospecharla en diarrea profusa, toma de diurticos (furosemida) y malnutricin.
Las alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes son: aplanamiento de la
onda T, y aparicin de ondas U, que puede evolucionar a AESP o asistolia.
Tratamiento emprico si la sospecha es elevada:
Potasio, 10-20 mEq./hora, con monitorizacin continua del ECG.
ASMA
Prevenir PCR causadas por :
Broncoespasmo severo.
Neumotrax a tensin.
Arritmias cardacas por la hipoxia y las asociadas al uso de -adrenrgicos.
Hipotensin y bradicardia en paciente intubado y con ventilacin
mecnica se observan signos de auto PEEP debido al atrapamiento
areo (aumento gradual de la presin de va area, disminucin del
retorno venoso e hipotensin arterial).
- Hipotona muscular
- Agitacin severa o confusin, lucha contra la mascarilla de
O 2 (signos de hipoxia).
- Aumento de PCO2 por si mismo no indica la necesidad de intubacin. Hay que tratar al paciente, no a las cifras.
Agonistas 2 nebulizados: salbutamol, 2,5 a 5 mgr./15-20 min.,
hasta 3 dosis en 1 hora.
Corticoides IV: 125 mgr. de metilprednisolona. (1-2 mgr./Kgr.).
Anticolinrgicos nebulizados: B. de ipratropio 0,5 mgr.
Aminofilina IV: 5 mgr./Kgr. en 100 cc de suero salino o glucosado a pasar
en 30 minutos, seguida de una infusin de 0,5-0,7 mgr./kgr./hora. Reducir ambas dosis a la mitad si el paciente ya estaba tomando teofilina.
Adrenalina SC, 0.3 mg. cada 20 min, hasta 3 dosis.
60 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
ANAFILAXIA
Actuaciones para prevenir la PCR :
Oxgeno al 100%.
Adrenalina IV 0,3-0,5 mgr. cada 5-10 minutos.
Antihistamnicos H1 iv, bolo lento de dexclorfeniramina (polaramine).
5 mgr. y repetir si hace falta. Asociar antihistamnicos H2 (ranitidina
150 mg. V Oral, o 50 mg. IV).
Soluciones isotnicas: 1-2 litros de cristaloides isotnicos (incluso
hasta 4 litros si no responde).
61 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
Si existe broncoespasmo:
- -adrenrgico nebulizado: salbutamol (2,5 a 5 mgr.).
- Anticolinrgico nebulizado: de ipratropio (0,5 mg.).
Corticoides: metilprednisolona bolo de 5mg/kgr. Efecto a las 4-6 horas.
Glucagn: puede ser eficaz si no responde a la adrenalina y sobre todo
los que reciben -bloqueantes. (1-2 mgr. cada 5 minutos IV o IM).
Si es secundaria a una picadura: aplicacin prudente de hielo.
Mantener en observacin durante 24 horas.
Recomendaciones en PCR:
Puede ser necesaria la cricotirotoma con ventilacin transtraqueal si
existe angioedema y la intubacin es imposible.
Rpida expansin de volumen con cristaloides. De 2-4 litros de cristaloides isotnicos.
Uso de dosis altas de adrenalina (megadosis 3-5 mgr. IV) en los
pacientes que no respondan a ella con rapidez.
Antihistamnicos IV.
Corticoides. Su efecto comenzar en el periodo postreanimacin.
Algoritmo para asistolia/AESP:
- Atropina.
- Marcapasos transcutneo.
RCP
prolongada. El paro cardaco asociado a anafilaxia puede responder a tto. ms prolongado de lo habitual.
INTOXICACIONES
1- Cocana
Sospechar en jvenes fumadores con euforia, agitacin, convulsiones, dolor
torcico, taquicardia, HTA, ECG: QT largo. Carece de antdoto especifico.
Las medidas a aplicar sern sintomticas.
Sd Coronario agudo asociado al uso de cocana:
- Benzodiacepinas: diazepam en bolos de 5 a 20 mg. , cada 5-10 min.
(clase IIa).
- Nitroglicerina sl/iv a dosis habituales (IIa).
- Alfa-bloqueantes (fentolamina), si no mejora con los previos (IIb).
- CONTRAINDICADOS los -bloqueantes no selectivos como el propranolol ya que agravan la hipertensin arterial y disminuyen el
flujo coronario (III). Esmolol, metoprolol y labetalol: clase indeterminada.
- No se recomienda fibrinolisis perifrica. Preferible tromblisis
intracoronaria (confirmar primero con cateterismo la existencia de
obstruccin coronaria). Contraindicada si emergencia hipertensiva
no controlada.
Arritmias:
- Taquicardia supraventricular con estabilidad hemodinmica: valorar uso de benzodiacepinas (diazepam).
- Taquicardia ventricular con pulso: considerar bicarbonato sdico,
1mEq./Kg. en bolo iv. (clase IIa). No repetir dosis de lidocana
(sinergia proconvulsiva y proarritmia con cocana), clase IIb.
** Propranolol u otro -bloqueante no selectivo: actualmente CONTRAINDICADOS (III).
Parada Cardiorrespiratoria:
- Prolongar maniobras de RCPA durante ms de 30 min.
- Adrenalina: aumentar intervalos a 5- 10 min., dosis 1 mg. (sinergia efectos cardiovasculares con cocana).
- Lidocana: evitar repetir dosis (IIb).
63 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
Crisis Hipertensiva:
- Benzodiacepinas (diazepam).
- Nitroglicerina si existe angor asociado.
- Evitar los -bloqueantes no selectivos.
2. Opiceos
Si parada respiratoria:
Ventilar con bolsa y mascarilla.
Naloxona 0,4 a 0,8 mg. IV o 0,8 mg. IM o SC, hasta un total de
10 mg. (IIa).
En caso de intoxicacin por opiceos en pediatra:
La naloxona est especficamente indicada para revertir la depresin
respiratoria en el RN cuya madre recibi opiceos en las 4 horas anteriores al parto. Siempre antes de la administracin de naloxona, establezca y mantenga una ventilacin adecuada. Cuando se sospeche que
la madre ha abusado de opiceos justo antes del parto, no administrar
naloxona al RN, ya que puede precipitar signos bruscos de abstinencia.
Si no es necesario revertir totalmente el efecto, administrar dosis
bajas reiteradas de naloxona 0,01-0,03 mg./Kg. iv/io hasta obtener
el efecto deseado.
Si es necesario revertir completamente el efecto, administrar las
siguientes dosis considerando el rango por edades:
- Si 5 aos 20 Kg.: 0,1mg./Kg.
- Si >5 aos >20 Kg: 2 mg.
3. xtasis (MDMA)
Los sntomas ms frecuentes son la hipertermia (que puede evolucionar a
golpe de calor), ansiedad, taquicardia, hipertensin arterial, nuseas-vmitos, sudoracin y convulsiones.
Tratamiento:
Sueroterapia.
Sedacin con benzodiazepinas (midazolam, diazepam).
64 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
Si la taquicardia o la hipertensin no ceden con la sedacin, utilizaremos labetalol o esmolol (0,5 mg./Kg. bolo inicial y seguir 50
microgr./Kg./min. Repetir bolo inicial y doblar el ritmo de perfusin si
no hay respuesta a los 5 min.), evitando el propanolol y otras bloqueantes no selectivos.
Es importante iniciar medidas para el enfriamiento del paciente.
4. xtasis lquido (GHB)
Sus efectos ms relevantes son coma hipotnico e hiporreflxico, bradicardia y bradipnea.
Tratamiento:
Medidas sintomticas.
Soporte respiratorio.
5. Antidepresivos tricclicos
Pueden presentarse complicaciones como hipotensin arterial, arritmias (bloqueo AV, TV, FV, Torsades de Pointes), convulsiones, coma, shock o PCR.
Tratamiento:
Sobrecarga 500-1.000 ml. SSF o Ringer lactato.
Si convulsiones: diazepam.
Si arritmias ventriculares: bicarbonato sdico inicialmente en bolo
(1 mEq./Kg.) o infusin contnua (IIa), seguir con lidocana a dosis
habituales (IIb).
Si Torsades o QT largo, sulfato de magnesio IV, 2 gr. en 1-5 min.
CONTRAINDICADA la PROCAINAMIDA (sinergia proarrtmica).
Si AESP: bicarbonato sdico inicialmente.
6. Antagonistas del calcio
Los hallazgos ms comunes son nuseas, vmitos, bradicardia (bloqueo AV
en los diversos grados, QT largo), hipotensin arterial, shock (por depresin
miocrdica y/o vasodilatacin perifrica), alteracin del SNC (depresin o
convulsiones) y PCR (asistolia).
65 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
Tratamiento:
Oxigenoterapia FiO2 35-50%.
Sobrecarga de 20 ml./Kg. de SSF.
Vasopresores como adrenalina, dopamina, dobutamina (dosis habituales de tratamiento del shock).
Cloruro clcico 10 ml. al 10% o gluconato clcico 30 ml. al 10%, IV
en 2 min. Se pueden repetir los bolos a los 10-20 min. si hubo eficacia inicial (IIa).
Glucagn 1 a 5 mg. IV, si no es eficaz lo anterior (aumenta el inotropismo y cronotropismo miocrdico por liberacin de AMPc).
Marcapasos externo.
7. -bloqueantes
Pueden aparecer nuseas, vmitos, bradicardia (bloqueo AV en los diversos
grados, QRS ensanchado, bloqueos de rama), hipotensin arterial, alteracin del SNC (depresin o convulsiones) y PCR (asistolia).
Tratamiento:
Igual que en la intoxicacin por antagonistas del calcio, pero NO
INDICADO administrar cloruro o gluconato clcico (clase indeterminada).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El 50-70% de las paradas cardiorespiratorias extrahospitalarias se deben a
IAM o TEP.
El 36% de las PCR no esperadas y con ritmo inicial AESP son debidas a
TEP.
Si sospechamos TEP como causa de la PCR, hay que valorar tromblisis.
En los estudios publicados no parece aumentar el riesgo de sangrado el realizar masaje cardaco.
5 CUIDADOS POST-REANIMACIN
INTRODUCCIN
En el contexto del PCR, tras la recuperacin del latido cardaco eficaz
tiene lugar el denominado fenmeno de reperfusin, durante el cual el
cerebro continua dandose.
Los supervivientes a un PCR que posteriormente fallecen, fundamentalmente lo hacen por causa cardaca (60%), o por causa cerebral (40%).
En el denominado sndrome post-reanimacin influyen:
- Falta de reperfusin.
- Lesin por reperfusin.
- Intoxicacin cerebral por metabolitos txicos.
- Coagulopata.
Reestablecida la circulacin espontnea, se pueden diferenciar cuatro
fases:
- Inicial: 12-24 h., disfuncin cadiovascular.
- Spsis, con evolucin hacia SFMO (Sndrome de fracaso multiorgnico).
- Infeccin grave y deterioro progresivo .
- Muerte.
El objetivo prioritario en la fase de post-reaminacin es el restablecimiento completo de la perfusin en rganos y tejidos.
El cerebro (2% del peso corporal), recibe el 15% del gasto cardaco, y
consume el 20% del oxgeno .
En la PCR se agota rpidamente la reserva cerebral de O 2 , cesan las funciones del tallo cerebral, se consumen la glucosa y el ATP mediante metabolismo anaerobio y se produce la muerte neuronal.
Adems de las lesiones producidas durante el tiempo de isquemia, la
reperfusin va a producir daos adicionales, ya que existe una hipoperfusin generalizada, vasoconstriccin cerebral, disminucin de deformabilidad eritrocitaria, aumento de agregabilidad plaquetaria, flujos anormales
de Ca hacia el interior de las clulas, edema celular pericapilar etc, que
provocan destruccin celular.
OBJETIVOS
Mantener la circulacin espontnea.
Prevenir PCR.
Estabilizar la hemodinmica.
Minimizar los efectos de la reperfusin.
Atenuar la lesin residual.
Tratamiento especfico de la causa de PCR.
Traslado a UCI.
MEDIDAS POST-REANIMACIN
1. Recogida de datos
Estado de salud, enfermedades previas, alergias, tratamientos farmacolgicos. Datos y circunstancias previas al PCR. Tiempos (PCR, RCPb, RCPa,
1 desfibrilacin, duracin total RCP). Complicaciones de RCP.
2. Soporte respiratorio
Ventilacin asistida. Pa O2, 100% y PCO 2 (30-45 mm Hg). Monitorizacin de oximetra y capnografa.
Exploracin del trax valorando posibles complicaciones de la RCP,
como fracturas costales, meumotrax, aspiracin y posicin del tubo
traqueal.
Evitar hiperventilar ya que el descenso de PCO2, produce vasoconstricin
y agrava la isquemia cerebral. Asimismo, puede aumentar la presin en
va area y auto PEEP, generando aumento de presin venosa cerebral e
intracraneal. La hiperventilacin de rutina es clase III.
En PCR y en trauma de crneo, ventilar hasta alcanzar normocapnia
(clase IIa).
Es til hiperventilar en situaciones de herniacin cerebral y en PCR por
hipertensin pulmonar (clase IIa).
No extubar al paciente.
70 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
3. Soporte circulatorio
Continuar con la monitorizacin ECG (12 derivaciones).
Control de la tensin arterial. Evaluacin de la volemia y de la funcin
ventricular.
En PCR, se produce una hipovolemia relativa, ya que disminuye la P.
hidrosttica y se mantiene la P. onctica. Hay que tender a la normotensin, mediante la administracin de volumen, (no en EAP), y si persiste la hipotensin, mediante drogas presoras: (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradranalina) en perfusin.
Prevencin de la aparicin de arritmias. Utilizar el antiarrtmico til
durante la RCP en perfusin.
Evitar la utilizacin de S. glucosado, ya que junto con la hipoxia, favorece el edema cerebral (nicamente en hipoglucemia demostrada).
4. Soporte neurolgico
El objetivo de la RCP es conseguir un cerebro y un paciente funcionales, por tanto la prioridad es mantener una adecuada perfusin cerebral. (NORMOTENSIN).
El cerebro post-parada carece de autorregulacin del flujo sanguneo,
y ste depende de la presin de perfusin cerebral (PPC).
PPC = PAM (presin arterial media) - PIC (presin intracraneal), de tal
modo que cualquier aumento de PIC o disminucin de PAM, pueden
reducir la PPC.
Valoracin: Escala de Coma de Glasgow, pupilas, tono, movimientos y
deteccin de posturas patolgicas.
Tratamiento de la hipertermia. El metabolismo cerebral aumenta un
8% por cada incremento de 1 C. Por el contrario, la hipotermia lo
enlentece. Los pacientes hemodinmicamente estables que presentan
hipotermia leve tras la reanimacin, no deben ser calentados activamente. Puede ser beneficiosa para el pronstico neurolgico (clase
IIb). No inducir hipotermia activamente tras la reanimacin (clase
indeterminada).
71 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
6 CRITERIOS DE NO INICIO Y
FINALIZACIN DE RCP
7 CADENA DE SUPERVIVENCIA.
ATENCIN PRIMARIA-UNIDAD MVIL
DE EMERGENCIAS (UME)
PCR
INICIAR RCP (algoritmo adecuado). Importante la divisin preestablecida en el trabajo del equipo reanimador (ver cap. 12- Diagramas
de divisn del trabajo en RCP avanzada). Importancia de la desfibrilacin precoz.
Si ausencia y/o demora del desfibrilador iniciar RCPB inmediatamente.
La RCPB previa a la desfibrilacin (durante 1 min.) mejora las expectativas de la misma, pero no debe retrasarla.
Llamar al 061 (si no se ha realizado antes) y solicitar la ayuda necesaria.
Informe mdico (se realizar para el equipo mdico al que se transfiere el paciente y antes de su traslado).
URGENCIAS CARDIOLGICAS
Llamar al 061 (si se considera necesario el traslado).
Atencion inmediata:
- Oxigenoterapia.
- Va venosa.
- Monitorizacin (ecg, ta).
- Otras medidas terapeticas disponibles adecuadas a la patologa
sospechada (algoritmo adecuado).
Informe mdico (se realizar para el equipo mdico al que se transfiere el paciente y antes de su traslado).
Si la atencin se fuera a prestar en domicilio o va pblica se deber llevar
el material adecuado, incluido el necesario para una RCPA, que existe preparado en cada centro mdico.
INFORME MDICO
Antecedentes personales de inters.
Sntomas y signos relevantes (con FC y TA).
ECG (si ha sido posible su realizacin). Resultado de glucemia capilar
(s se ha considerado necesaria su determinacin).
Juicio clnico probable.
Tratamiento realizado.
8 VA AREA
INTUBACIN OROTRAQUEAL
CAPNGRAFO
MASCARILLA LARNGEA FASTRACH
SISTEMA DE ASPIRACIN PORTTIL
VENTILACIN MECNICA
21. Introducir un Guedel para evitar que el tubo pudiera ser mordido si
el paciente recupera la consciencia.
22. Continuar ventilando al paciente; en este punto podemos utilizar el
respirador porttil.
23. El tiempo recomendado para realizar esta tcnica es de 20 a 30
segundos, en caso de intento fallido volveramos a ventilar y comenzaramos de nuevo.
24. Valorar la colocacin de SNG sobre todo en los nios (frecuente la
distensin gstrica).
CAPNGRAFO
Mide la concentracin de CO2 espirado de los pulmones. Muestra una onda
capnogrfica.
La presencia de CO2 espirado apoya una confirmacin secundaria de la
correcta posicin del tubo traqueal sobre todo en pacientes con circulacin
espontanea. Estos monitores permiten detectar el desplazamiento ulterior
del tubo traqueal.
El suministro de CO2 es bajo en PCR con maniobras de RCPA adecuadas.
EAP (y otra patologa pulmonar que aumente el espacio muerto). Situaciones de bajo gasto cardaco. Hipotermia severa.
En PCR la presencia de CO2 espirado se relaciona con un masaje eficaz.
Con circulacin espontanea y estabilidad hemodinmica y sin patologa pulmonar entendemos normoventilacin con CO 2 espirado de 30-35 mmHg.
Uno de los problemas que nos podemos encontrar es la impactacin vestibular o epiglotis doblada totalmente. Se encuentra una resistencia a unos
2 cms. de la seal transversal. Rotar el tubo ante una potencial impactacin del TET en el vestbulo. Si no se soluciona, retire 6 cms. la ML sin
deshinchar el manguito y vuelva a reinsertar. Esta maniobra suele solucionar el problema.
Podemos encontrar tambin resistencias si la mascarilla no es de un tamao
adecuado.
88 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
VENTILACIN MECNICA
En RCP deben emplearse solo los ciclados por volumen o tiempo (no
por presin).
Ventajas sobre la ventilacin manual con bolsa-mascarilla: podemos
seleccionar con mayor exactitud el volumen corriente, la frecuencia
respiratoria, la concentracin de oxgeno y la presin mxima intratorcica que en general se recomienda que no sobrepase los 60 cm.
H2O (intentar <35 cm. de H2O en cada ciclo).
O 2 100% (posicin no air-mix).
En nios menores de 5 aos mejor ventilar con amb.
Volumen corriente (volumen tidal) x FR= volumen minuto (ml.).
Volumen corriente= 7-10 ml. /Kg.
FR (Frecuencia respiratoria) segn edad:
Recin nacido-1 ao . . . . . . . . . 25-21 respiraciones/minuto
1-4 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . 21-20 respiraciones/minuto
6-12 aos . . . . . . . . . . . . . . . . 19-17 respiraciones/minuto
Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-16 respiraciones/minuto
PEEP (presin positiva al final de la espiracin).
Indicaciones:
- Patrones restrictivos (neumonas, ahogados, FAD, etc.)
- Saturacin O2 <90% con FiO2 1.
Instauracin:
- Empezar con 3-5 cm. H 2O e ir aumentando cada 10-15 minutos
hasta conseguir saturacin O 2 >90%.
- Mantener siempre la mnima PEEP posible.
- Precaucin por la hipotensin que puede causar: si aparece
shock, administrar lquidos y si persiste inotrpicos.
- En pediatra 2-3 cm. H 2O.
89 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
9 MONITOR. DESFIBRILADOR.
MARCAPASOS
TCNICA DE DESFIBRILACIN
CARDIOVERSIN
MARCAPASOS TRANSCUTNEO
TCNICA DE DESFIBRILACIN
1. Despejar el trax del paciente quitando medallas, cadenas y parches de
nitroglicerina.
2. Conectar el monitor en derivacin palas en desincronizado.
3. Monitorizacin rpida con las palas.
4. Confirmar el ritmo subsidiario de desfibrilacin.
5. Lubricar las palas con pasta conductora. Se podra utilizar suero salino,
pero nunca alcohol.
6. Evitar puentes de pasta entre las palas.
7. Colocar las palas de la siguiente manera:
Pala apex, numerada con un 2, en la lnea medio clavicular izquierda
a la altura del pezn .
Pala esternn, numerada con un 3, en la zona paraesternal derecha
por debajo de la clavcula.
Las palas para adulto son tiles tambin en pacientes 1 ao o 10 Kg.
Se pueden utilizar electrodos autoadhesivos del monitor/desfibrilador
(en hombres con trax hirsuto a veces es necesario rasurar rpidamente
la zona donde se van a colocar los electrodos).
8. Seleccionar la energa del primer choque a 200 julios. En caso de ser
un nio seleccionar 2 julios/Kilogramo .
9. Apretar el botn de carga.
10. Presionar fuertemente las palas contra el trax (fuerza de 11 a 12 Kg.);
esto no es necesario con los electrodos autoadhesivos.
11. Confirmar que en el monitor continua el ritmo de fibrilacin ventricular (FV).
12. Avisar en voz alta y comprobar visualmente que se despeje la zona.
13. Descargar la energa apretando los dos botones de forma simultnea.
CARDIOVERSIN
Este procedimiento sigue aproximadamente los mismos pasos que la desfibrilacin exceptuando los siguientes puntos:
1. Oxgeno a alta concentracin (50-100%). Va IV pulsioxmetro. Tener
preparado a mano material de intubacin y dispositivo de aspiracin.
2. Valorar sedacin+/-analgesia.
3. Escoger una derivacin en el monitor en la que tengamos unos complejos QRS altos, 2 veces superior a otro componente del ECG.
4. Seleccionar el modo sincronizado comprobando que la seal luminosa
coincide con la mxima deflexin del QRS en todos los complejos. Repetir este punto antes de cada choque. Si hay demoras en la sincronizacin y el cuadro clnico es crtico, aplique de inmediato descargas no sincronizadas.
5. Si es preciso mantener la va area abierta con cnula-orofarngea y ventilar con bolsa-mascarilla mientras dure y se pase el efecto de la sedacin. (Considerar la utilizacin de flumazenil).
6. La energa del primer choque vara entre 50 y 200 julios, en pediatra
0,5 j/kg. inicialmente y 1 j/Kg. en los siguientes choques (o dosis clnicamente equivalentes de energa bifsica) dependiendo del tipo de arritmia a tratar.
7. Antes de cada choque avisar en voz alta y comprobar visualmente que se
despeje la zona y comprobar que el ritmo del monitor es susceptible de ser
cardiovertido y no es un ritmo desfibrilable (FV, TVSP o una TV polimorfa).
MARCAPASOS TRANSCUTNEO
INDICACIONES
Bradiarritmias con deterioro hemodinmico que no responden a atropina y otros tratamientos farmacolgicos indicados (si la bradicardia
es grave y la situacin clnica inestable se debe colocar de inmediato
el MTC, si se dispone de el).
En bradiarritmias asociadas a IAM y el paciente est consciente se debe
dejar preparado y probar captura por si fuese necesaria su activacin.
Para sobreestimulacin (supresin) con marcapasos de taquicardias refractarias a farmacoterapia o cardioversin elctrica.
Se puede considerar en PCR sin trazado de FV o TV cuando hay ondas
P o se tiene evidencia que la asistolia es secundaria a una bradiarritmia severa (si se emplea utilizarlo precozmente).
TCNICA
Valorar analgesia y sedacin.
Monitorizar colocando electrodos lejos de los marcapasos y elegir derivacin.
Colocar electrodos autoadhesivos en trax:
- Anterior-posterior (- en precordio, + infraescapular izquierdo).
- Anterior-anterior (+ subclavicular derecho, - en apex).
Asegurar va area y oxgeno suplementario.
Seleccionar frecuencia (entre 60 y 90 l.p.m) y modo (fijo o a
demanda).
Activar con la menor intensidad valorando la aparicin en el monitor de espculas a la frecuencia seleccionada y contraccin muscular torcica.
Aumentar progresivamente la intensidad hasta que arrastre (aparicin de espcula que se contina de complejo QRS ancho con onda T
opuesta al QRS).
En asistolia comenzar con la mxima intensidad y disminuir hasta
nivel de captura.
En todos los casos agregar 2 mA como margen de seguridad.
Comprobar el pulso en cartida o femoral derecha.
PROBLEMAS A DESTACAR
Falta de captura:
- Aumentar la intensidad.
- Cambiar la posicin de los electrodos.
- Descartar causas reversibles: hipoxia, acidosis, aire o fluido en el
trax, hipotermia.
Infradeteccin:
- Aumentar el tamao del ECG.
- Cambiar la derivacin.
- Cambiar posicin de los electrodos.
Sobredeteccin:
- Diminuir el tamao del ECG si es que el marcapasos est detectando la onda T como un complejo.
- Utilizar el modo fijo.
10
VAS DE ADMINISTRACIN
VA ENDOVENOSA
1.
2.
3.
Desinfectar la piel.
4.
5.
6.
7.
Soltar el compresor.
8.
9.
VA ENDOTRAQUEAL
1. En caso de fallar la va endovenosa se tienen otras opciones como la va
endotraqueal.
2. Los frmacos que se pueden administrar por esta va son la adrenalina,
atropina, lidocana, diazepam y naloxona.
3. La dosis es de 2 a 3 veces superior a la endovenosa, en pediatra la dosis
inicial de adrenalina es 10 veces mayor.
4. Diluir el frmaco en 10 cc. de suero salino y de 1 a 2 cc. en pediatra.
5. Tras la administracin ventilar 5 veces seguidas.
VA INTRASEA
1. En pacientes de corta edad se considera como va de segunda eleccin
en caso de fallar la endovenosa, tambin es una alternativa posible en
adultos.
2. Utilizar esta va en pediatra, si a los 90 segundos no se tiene acceso
venoso.
3. En menores de 6 aos el lugar recomendado es la extremidad proximal
de la tibia. Se palpar la tuberosidad anterior de la tibia, y el borde
interno de la misma. En la lnea media de ambos puntos y a 1-2 cms.
por debajo se encuentra el sitio de puncin. A partir de 6 aos debe utilizarse el maleolo tibial interno. Otra alternativa es el esternn.
4. Pinchar con la aguja intrasea a 90.
5. Los fluidos a utilizar y las dosis de frmacos son las mismas que en la
va venosa.
VA UMBILICAL
1. La va umbilical es la va venosa de eleccin en los RN en la que se
puede acceder con ms rapidez, y adems admite espansores y drogas
de uso en PCR.
2. La clorhexidina acuosa o alcohlica al 0,5% son los antispticos de eleccin. Evitar povidona yodada, el mercuro cromo y soluciones alcohlicas
concentradas (pueden provocar quemaduras).
3. Introducir un catter 3,5 o 5F debidamente purgado con SSF y llave de
tres vas en conexin con jeringa de 2 ml. de manera que el extremo del
catter quede inmediatamente por debajo del nivel de la piel del abdomen del RN y haya reflujo de sangre durante la aspiracin.
4. La introduccin profunda conlleva el riesgo de infundir directamente medicaciones hipertnicas (adrenalina, bicarbonato) y vasoactivas en el hgado.
5. La localizacin de eleccin es el conducto venoso o VCI.
6. Cualquier cogulo identificable en la luz, debe ser retirado antes de la
introduccin del catter.
7. El ombligo debe dejarse al descubierto, para vigilar la posibilidad de sangrado.
8. Evitar mbolos gaseosos por vena umbilical.
Canalizar con una llave de tres vas en la posicin proximal del catter, evita
el riesgo de que quede abierto a la atmsfera y de embolismo areo.
9. Contraindicaciones:
- Cuando exista una v. v. central.
- Canalizaciones umbilicales sobre cordones necrosados y envejecidos,
onfalitis, onfalocele, enterocolitis necrotizante y peritonitis.
11
MATERIAL
URGENCIA CARDIOLGICA. UNIDAD MVIL
DE EMERGENCIA (UME)
CARRO DE PARADA TIPO. ATENCIN PRIMARIA
URGENCIA CARDIOLGICA.
UNIDAD MVIL DE EMERGENCIA (UME)
CONTENIDO BOLSA PARA SOPORTE DE VA AREA
BOLSA-AUTOINFLABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MASCARILLA FACIAL GRANDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MASCARILLA FACIAL MEDIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
LARINGOSCOPIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
PALA LARINGOSCOPIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
TUBO ENDOTRAQUEAL N 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TUBO ENDOTRAQUEAL N 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TUBO ENDOTRAQUEAL N 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TUBO ENDOTRAQUEAL N 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TUBO ENDOTRAQUEAL N 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
FIADOR 3, 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
FIADOR 4, 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
LUBRICANTE HIDROSOLUBLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
PINZA MAGILL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
JERINGA 10 cc
.........................................................
VENDA HILO 5 cm
FIJADOR TUBO
.....................................................
.........................................................
.......................................
1
1
1
1
CNULA GUEDEL N 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
CNULA GUEDEL N 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
CNULA GUEDEL N 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
FASTRACH N 4
........................................................
TET FASTRACH N 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
JERINGA 20 cc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MASCARILLA VENTIMASK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
MASCARILLA NEBULIZACIN
.......................................
...............................................
g. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
PULMICORT N 1 mg.
..................................................
CAPNGRAFO/PULSIOXMETRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
107 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
MEDICACIN
PRESENTACIN
CANTIDAD
A.A.S.
ADENOSINA
Amp. 6 mg.
ADRENALINA
Jeringa 10 mg.
AMIODARONA
ATROPINA
Jeringa 3 mg.
CAPTOPRIL
Comp. 25 mg.
DEXCLORFERAMINA
Amp. 5 mg.
DIAZEPAM
Amp. 10 MG.
Canuleta 10 mg.
Canuleta 5 mg.
ETOMIDATO
Amp. 20 mg.
FENTANILO
Amp. 150 g
FLUMACENIL
FUROSEMIDA
Jeringa 60 mg.
GLUCOSA 50 %
Amp. 5 gr.
LIDOCANA
MAGNESIO
METILPREDNISOLONA
Amp. 40 mg.
METOCLOPRAMIDA
Amp. 40 mg.
MIDAZOLAM
Amp. 15 mg.
MORFINA
Amp. 10 mg.
NALOXONA
NITROGLICERINA
Spray
PROCAINAMIDA
Amp. 1 gr.
PETIDINA
SUCCINILCOLINA
URAPIDIL
Amp. 50 mg.
VECURONIO
Amp. 10 mg.
SALINO 0,9%
500 ml.
SALINO 0,9%
100 ml.
OTROS
GLUCOMETER
CANTIDAD
..........................................................
ECG 12 DERIVACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
ESFINGOMANMETRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
FONENDOSCOPIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
CNULA IV 14 G
.......................................................
CNULA IV 16 G
.......................................................
CNULA IV 18 G
.......................................................
CNULA IV 20 G
.......................................................
CNULA IV 22 G
.......................................................
COMPRESOR VENOSO
APSITO ALCOHOL
SISTEMA GOTERO
................................................
..................................................
2
2
12
.....................................................
LLAVE 3 VAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
OPSITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MEPORE 9X5
...........................................................
RASURADORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
JERINGA 2 cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
JERINGA 5 cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
JERINGA 10 cc
.........................................................
JERINGA 20 cc
.........................................................
AGUJA 9X40
............................................................
AGUJA 9X25
............................................................
MALETIN PEDITRICO
VA AREA
BOLSA-AUTOINFLABLE LACTANTE (500)
..........................
NEONATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
LACTANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
NIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
RESERVORIO
CONEXIN O 2
MASCARILLA O 2 VENTIMASK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
MASCARILLA NEBULIZACIN C/MEDICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MASCARILLA ALTO FLUJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MANGO LARINGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
PALA PEQUEA RECTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
PALA PEQUEA CURVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TOT n: 2,5 - 3 - 3,5 - 4 - 4,5 - 5 - 5,5 - 6 . . . . . . . . . . . . . . . 2
(de cada)
FIADOR 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
FIADOR 3,3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
GUEDEL n: 00 - 0 - 1 - 2 - 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
(de cada)
SONDAS ASPIRACIN 6, 8, 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
SONDA YANKAUER PEQ.
............................................
LUBRICANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
VENDA FIJAR TOT
PINZAS MAGUILL
......................................................
FILTRO RESPIRADOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
CONEXIN O2 EN T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MASCARILLA LARNGEA PEDITRICA n 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
VA VENOSA
CNULAS EV n: 20, 22, 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
(de cada)
(de cada)
MICROGOTERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
AGUJA INTRAOSEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
110 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS
INMOVILIZACIN
FRULAS KRAMER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
MONITORIZACIN
ELECTRODOS PEDITRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
SENSOR PULSIOXMETRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MANGUITOS TA LACTANTE Y NIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
OTROS
PINZA UMBILICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TABLA PARMETROS Y MEDICACIN
..............................
Balda superior
Primer cajn
Segundo cajn
Cajn va parenteral
Primera balda
Segunda balda
BALDA SUPERIOR
N UNIDADES
DESFIBRILADOR
GUANTES ESTRILES N 65, 7, 8
GEL CONDUCTOR
4 DE CADA
2
N UNIDADES
6
LIDOCANA
ATROPINA
AMIODARONA
DIAZEPAM
NALOXONA
FLUMAZENILO (Anexate)
MORFINA CLORURO
2
(en armario de seguridad)
MICROGOTEROS
AGUJAS:
5 ml.
N UNIDADES
5
10 ml.
20 ml.
I.M.
10
I.V.
10
3 DE CADA
3 DE CADA
SISTEMA DE GOTERO
HOJAS DE BISTUR N 11 Y 21
LLAVES DE 3 VAS
3
5 DE CADA
5
N UNIDADES
N2
N3
N4
N5
N5
N7
N8
N9
DEPRESOR LINGUAL
2
varios
Peditricos
MASCARILLAS (VENTIMASK)
LARINGOSCOPIO
PALAS
Adultos
Peditricas
PILAS
BOLSA MASCARILLA
Adultos
Peditricos
SONDAS DE ASPIRACIN
N UNIDADES
N UNIDADES
120
VENDAS:
ESPARADRAPO
2X5
5X5
2,5X10
ANTISPTICO
LUBRICANTE
12
DIAGRAMAS DE DIVISIN
DEL TRABAJO EN RCP AVANZADA
RCPA MDICO, ENFERMERO/A
RCPA MDICO, ENFERMERO/A, 2 AUXILIARES
RCPA MDICO, ENFERMERO/A, AUXILIAR
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
NUEVAS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS UTILIZADAS
EN ESTA EDICIN
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129 GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS