Investigacin clnica

Vol. 4, No. 1
Enero-Abril 2001
pp 22-28

Evaluacin de pacientes con

traumatismo raquimedular clnico
y radiolgico
Dr. Diego de la Torre Gonzlez,* Dr. Jos Adolfo Prez Meave,** Dr. Jorge Gngora Lpez,*
Dr. Vctor M. Huerta Olivares*

Palabras clave: Traumatismo raquimedular, diagnstico y tratamiento.

Key words: Spinal trauma,
diagnosis and treatment.

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Resumen
Existen diversos mtodos para realizar la evaluacin clnica y radiolgica de los
pacientes con traumatismo raquimedular. El objetivo de nuestro estudio es de
correlacionar clnica y radiolgicamente el nivel de la lesin a nivel vertebral, conociendo si son lesiones completas o incompletas y la relacin con las fracturas
vertebrales, con poco tiempo se logra una evaluacin clnica con 6 puntos utilizando la clasificacin de ASIA y de 5 puntos radiogrficos. Este mtodo nos da
una evaluacin precisa del diagnstico, el pronstico, as como tambin de un
diseo adecuado de la teraputica a seguir. Se ha realizado hasta el momento
una evaluacin integral, clnica y radiogrfica en 29 pacientes con traumatismo
raquimedular, en este protocolo de estudio que inici en enero de 1999 y terminar en diciembre de 2000, en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital
Jurez de Mxico, SSA. Sin contar con una amplia experiencia, ya que nuestro
Servicio no slo capta pacientes traumatolgicos, no impide que se realice una
evaluacin integral diagnstica para ofrecer un tratamiento rpido y efectivo,
evitndose un agravamiento de los daos neurolgicos y msculo esqueltico.

Abstract
There are different methods to assess clinically and radiologically the status of
patients with spinal trauma. The purpose of the study was the correlate clinically
and radiologically the level of the injury on the spine, to learn weather the injury
was complete or not and their relation to vertebral fractures. In short clinical
evaluation was achieved using six parameters of the ASIA classification and 5
radiographic parameters. There method provides an accurate evaluation of the
diagnosis, outcome and an adequate design the therapy to be instituted. Up to
date in a study that started on January 1999, and that will come to an end on
December 2000, in the Orthopaedics Clinic at Hospital Jurez de Mxico. We

* Mdico Adscrito al Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Jurez de Mxico.

** Mdico Residente del 3er ao de la especialidad de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Jurez de Mxico.

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De la Torre GD y cols. Evaluacin de pacientes con traumatismo raquimedular clnico y radiolgico

have performed a complete evaluation, clinical and radiological of 29 patients with

spine trauma. Regardless of the level of experience (since our clinic not only deals
with trauma patients), the method does not prevent a complete diagnostic evaluation
form being performed, and then allows an effective and fast treatment, which
prevents worsening of skeletal and neurologic damage.

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de la lesin. En lesiones completas, tenemos zona

de preservacin parcial, que puede incluir hasta
tres segmentos caudales al nivel neurolgico de la
lesin. El nivel esqueltico se valora por medio del
examen radiolgico o por TAC e IRM.

Introduccin

Los traumatismos raquimedulares cada da son

ms frecuentes, por accidentes de trabajo, automovilsticos, por agresiones a la integridad fsica,
etc. Lo que nos cre la necesidad de unificar criterios de anlisis con otras instituciones para llegar a
un diagnstico clnico y radiolgico. Identificndose datos patolgicos y agrupndolos.
Para integrar clasificaciones que faciliten las labores del mdico y as llegar a un diagnstico e
instaurar un tratamiento rpido.
Las normas para la clasificacin neurolgica de
pacientes con lesin medular espinal, estn dadas
por la Asociacin Americana de lesiones medulares
(ASIA).
En lesiones incompletas, existe un grado de preservacin de la funcin motora y sensitiva en uno
de los segmentos por debajo del nivel neurolgico

Material y mtodos
Es un estudio prospectivo, que se efecta en el
Hospital Jurez de Mxico; inici en enero de 1999,
y que terminar en diciembre de 2000, presentamos los resultados parciales hasta junio de 2000,
de 29 pacientes con el diagnstico de traumatismo
raquimedular. Fueron evaluados 10 pacientes del
sexo femenino y 19 pacientes del sexo masculino,
con edades entre los 18 y los 69 aos, con un promedio de edad de 45 aos. Todos los pacientes
fueron admitidos en el Servicio de Urgencias del
Hospital Jurez de Mxico.

Cuadro I.
REAS SENSITIVAS
C2 Protuberancia occipital

T9

C3 Fosa supraclavicular

T10

C4 Borde superior de articulaciones acromio-clavicular

T 11

C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7

T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5

Borde lateral de la fosa anterocubital

Dedo pulgar
Dedo medio
Dedo meique
Borde medial (ulnar) de la fosa anterocubital
Apex de la axila
Tercer espacio intercostal
Cuarto espacio 1C (pezones)
Quinto espacio (entre T4 y T6)
Sexto espacio 1C (Xifoesternn)
Continuacin del sptimo espacio 1C hacia la lnea media
(mitad del trayecto entre T6 y T8)
T8 Continuacin del octavo espacio 1C hacia la lnea media
(mitad del trayecto entre T6 y T10)

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Continuacin del noveno espacio 1C hacia la lnea media

(mitad del trayecto entre T8 y T10)
Continuacin del dcimo espacio 1C hacia la lnea media
(ombligo)
Continuacin del undcimo espacio 1C hacia la lnea media
(mitad del trayecto entre T10 y T12)
Ligamento inguinal en regin de la arteria femoral
Un tercio de la distancia entre T12 y L2
Tercio medio anterior del muslo
Cndilo femoral izquierdo
Maleolo interno
Dorso del pie a nivel de tercera articulacin metatarsofalngica.
Borde externo del taln
Lnea media de la fosa popltea
Tuberosidad isqumica
rea perianal (se toma como un solo nivel)

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Cuadro II.
Escala de graduacin motora:
(Para evaluar la fuerza muscular)
0
1
2
3
4

Ausente
Trazas
Pobre
Regular
Bueno

Parlisis total.
Contraccin palpable o visible.
Movimiento activo con la gravedad eliminada.
Movimiento activo contra la gravedad.
Movimiento activo, contra gravedad y pequeas
resistencias.

5 Normal

Los pacientes fueron evaluados clnica y

radiogrficamente. La forma de evaluacin es por
medio de un sistema de calificacin que consiste
de 6 puntos clnicos y 5 puntos radiolgicos.

3. Msculos claves para la clasificacin del nivel

motor, cuadro III.
4. Marcador del ndice motor (MIM), cuadro IV.
Cuando se utiliza correctamente, ofrece un sistema de resultados numrico para determinar
cambios en la funcin motora, cada uno de los
msculos claves se cataloga de acuerdo al grado de la escala.
Otro msculo a evaluar, pero que no se marca
numricamente es el diafragma, los dos se evalan por fluoroscopa sobre la base de los espacios intercostales, que descienden la cpula de
los hemidiafragmas durante la inspiracin 2 o 3
espacios, que se considera normal.
5. Clasificacin de Frankel, cuadro V.
6. Uso clnico de las normas de clasificacin
neurolgica de ASIA:

Puntos clnicos

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1. Escala de evaluacin sensitiva:

Se lleva a cabo por medio de los dermatomas
en los cuales tambin se valoran los esfnteres,
tanto anal como el vesical.
Los niveles sensitivos deben ser determinados
por las reas sensitivas claves y guindose en
cualquier diagrama de dermatomas, cuadro I.
2. Escala de evaluacin motora
Se lleva a cabo por medio de la evaluacin de la
fuerza, cuadro II.

Debe incluir la siguiente

informacin: Cuadro VI.

En lesiones completas,
cuadro VIa.
En lesiones incompletas, cuadro VIb.

El sistema de clasificacin de las fracturas vertebrales, tiene como objeto usar y entender fcilmente el grado y tipo de lesin que tiene el paciente, tomando en cuenta los siguientes parmetros,
cuadro VII.

Cuadro III.
Msculos claves para la clasificacin del nivel motor

C1-4
C5
C6
C7
C8
T1
T2-L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2-S5

El nivel motor se determina por medio del examen de los msculos clave que se dan a continuacin:
Use el nivel sensitivo y el diafragma para ayudar a localizar el segmento neurolgico normal ms bajo.
Flexores del codo (bceps, braquial y braquiorradial).
Extensores de mueca (extensor carpo radial largo y corto).
Extensores del codo (trceps).
Flexores de los dedos-falange distal (flexor profundo).
Intrnsecos de la mano (inteseos).
Use el nivel sensitivo y el signo de beevor para localizar el segmento neurolgico normal ms bajo.
Flexores de cadera (ileopsoas).
Extensores de rodilla (cuadriceps).
Dorsiflexores del pie (tibial anterior).
Extensores del primer ortejo (extensor largo del primer ortejo).
Flexores plantares (soleo y gemelos).
Use el nivel sensitivo y esfnter anal para localizar el segmento neurolgico normal ms bajo.

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Cuadro IV.
Marcador del ndice motor (MIM)
Sistema de resultado numrico para documentar cambios
en la funcin motora. Ilustracin de un examen normal.
Segmento muscular
Derecho
Clave
Izquierdo
5

C5

C6

C7

C8

T1

L2

L3

L4

L5

S1

50

50

Resultado mximo= 100 (resultado mximo posible).

Cuadro V.
Clasificacin de Frankel para lesiones incompletas.

A. Completa

Ausencia de toda funcin motora y sensitiva por debajo de la zona de preservacin

parcial.

B. Incompleta Sensibilidad preservada. Funcin motora

voluntaria ausente.
C. Incompleta Preservacin de funcin motora voluntaria, la cual es mnima y no es til funcionalmente. La mayora de los msculos,
clave estn en menos de 3 grados.
D. Incompleta Actividad motora funcional preservada por
debajo de la lesin, la funcin motora voluntaria es til. Los msculos estn por
lo menos en grado 3.
E. Completo

Retorno de toda la funcin motora y sensitiva, aunque pueden persistir reflejos

anormales.

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1. Nmero de columnas lesionadas. Clasificacin de

Francis Denis, que nos indica: si la lesin llega a
la columna media, se considera inestable y por lo
tanto el tratamiento ser quirrgico, figura 1.
2. El desplazamiento se valora: mayor de 25% y
menos del 25% de la superficie de la plataforma
vertebral, generalmente ms del 25% es quirrgico, tratando de hacer la reduccin del desplazamiento A.P. o lateral, figura 2.
3. La angulacin: obtener el porcentaje de angulacin de la superficie corporal para valorar estabilidad, tambin depende de la regin vertebral,
se considera inestable:

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mayor de 11 cervical.
mayor de 40 torcica.
mayor de 25 lumbar, figura 3.
4. Compromiso: del canal se debe evaluar la ocupacin del canal en trminos de porcentaje
aproximado, incluyendo el grado de dao neurolgico de acuerdo a la clasificacin de ASIA,
figura 4.
5. Prdida de la altura: se debe evaluar tomando
como modelo el nivel inmediato superior y anotar
el porcentaje de prdida en el sitio de la lesin.
Como se ver, tenemos datos para valorar la
estabilidad de la columna y datos para valorar la
disfuncin neurolgica acompaa de la escala de
ASIA, que permite una correlacin que tiene aplicacin en la integracin diagnstica para normar
el criterio de tratamiento.
As mismo, se incluyeron a pacientes de ambos
sexos con el diagnstico de trauma raquimedular y
se excluyeron a pacientes que presentaban:
a.
b.
c.
d.

Alteraciones del estado de conciencia.

Amputaciones de tipo traumticas.
Malformaciones musculoesquelticas.
Poli-fracturados.

Resultados
Los niveles de lesin encontrados en el paciente
valorados, corresponden a la siguiente frecuencia:
- Columna lumbar
- Columna torcica
- Columna cervical

14 pacientes.
10 pacientes.
5 pacientes.

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Cuadro VI.
Uso clnico de las normas de clasificacin neurolgica de ASIA
Derecho

Izquierdo

Nivel sensitivo
Nivel motor
Marcador de ndice motor
Marcador total del ndice motor
Clasificacin de Frankel
En completas (zona de preservacin parcial). Cuadro VIa
En incompletas (clasificacin anatmica). Cuadro VIb

Cuadro VIa.
En lesiones completas tenemos
Zona de preservacin parcial (ZPP).
Segmento sensitivo derecho e izquierdo
Segmento motor derecho e izquierdo

26

Puede incluir hasta tres segmentos caudales al nivel neurolgico de la lesin. Los segmentos con funcin disminuida
se denominan como zona de preservacin parcial y la lesin
es considerada como completa.
Si se encuentra funcin ms all de un tercer segmento, la
lesin es incompleta y el trmino ZPP no se utiliza.

Cuadro VIb.
Descripcin neuroanatmica de lesiones incompletas
Las lesiones incompletas pueden ser clasificadas sobre la
base de Sndromes Clnicos reconocidos como:

Sndrome central de la mdula espinal

Sndrome de Brown-Seguard
Sndrome anterior de la mdula espinal
Sndrome posterior de la mdula espinal
Sndrome de cono medular
Sndrome de cola de caballo

Las lesiones asociadas: Trauma cerebral, lesiones de plexo

o lesiones no neurolgicas, interfieren en el examen neurolgico completo y la clasificacin de Frankel y MIM no son
aplicables.

Figura 1.

Tuvimos 3 pacientes que ingresaron por el Servicio de Urgencias, con datos de parapleja y un
paciente con cuadripleja, con diagnstico de fractura de columna torcica y columna cervical, respectivamente. Su evolucin fue mala, porque no
recuperaron la funcin neurolgica. Veinticinco pacientes que evolucionaron satisfactoriamente.
Norma de clasificacin de ASIA:
Ejemplo de lesin completa nivel C5
Derecho izquierdo
Nivel sensitivo
Borde lateral de la fosa anticubital
Nivel motor
1
2
Marcador de ndice motor
5
5
Marcador total de ndice
motor
5
5

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Clasificacin Frankel
Zona preservacin parcial
sensitiva
Motor

E
C7
C6

C7
C5

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Idx Fractura de C5 con colapso vertebral ms

del 30% de la superficie corporal e invasin al canal raqudeo ms del 25%.
Cuadro VII.
La clasificacin se basa en:
1. Nmero de columnas lesionadas
(clasificacin de F. Denis).
2. Desplazamiento (anterior y lateral).
3. Angulacin (xifosis medida por el ngulo de Konstman).
4. Compromiso del canal (incluye el grado de dao neurolgico de acuerdo a la clasificacin de ASIA.
5. Prdida de la altura.

27

Figura 3.

Figura 2.

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Figura 4.

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Tratamiento: Liberacin del canal raqudeo, estabilizacin anterior y posterior, con un resultado
malo para la funcin.
Ejemplo de lesin incompleta nivel L1
Derecho Izquierdo
Nivel sensitivo
L3
L3
Nivel motor
4
4
Marcador de ndice motor
48
48
Marcador total de ndice motor 5
5
Clasificacin Frankel
A
Clasificacin anatmica: Sndrome de cola de
caballo.
Fractura de columna lumbar L1: Compresin del
10%, e invasin al canal menos del 25%, fractura
que involucra la segunda columna de Denis.
Tratamiento: Se efectu estabilizacin por va
posterior y artrodesis posterolateral con buen pronstico.

Conclusiones

28

Con el manejo del protocolo de evaluacin a pacientes con traumatismo raquimedular en el Hos-

pital Jurez de Mxico, apegndose a las normas

Internacionales de la Asociacin Americana de
Lesiones Medulares, se ha facilitado la elaboracin
de un diagnstico rpido, certero, adems que se
puede dar un plan teraputico y un pronstico,
evitndose agravamiento de los daos neurolgicos
o msculo-esquelticos.

Referencias
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classification of closed indirect fractures ab dislocation of the
lower cervical spine. Spine 1982; 7: 1-27.
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thoracolumbar spine injuries. Spine 1983; 8: 871-31.
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columna vertebral del Dr. Paul R. Meyer Jr. Revista Mexicana
de Ortopedia y Trauma 1998; 12: 549-553.
4. Holdsworth F. Review article: Fractures, dislocation and fracture dislocations of the spine. J Bone and Joint Sup 1970; 52(A):
1534-51.
5. Magerl F. The Spine. AO Classification 1989; 5: 1-25.
6. William HD, Frederick M, Maynard JR. Normas para la clasificacin neurolgica de pacientes con lesin de la mdula espinal.
Asociacin Americana de Lesiones Medulares (ASIA).

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