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Molar Retenido
Molar Retenido
SECCION ADULTOS
Jefe: Jorge R. Figueroa
Jefe de Residentes:
Autora:
Tutor:
LAURA S. SANGUINETTI
LLORENSI MARIANA
VALLEJO RODRIGO
Tema:
AO 2007
RESUMEN
En pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente y tener un papel
funcional en la denticin.
En pacientes de cuya historia medica se desprende que la extraccin supone un riesgo
inaceptable para su salud global o cuando el riesgo excede los beneficios.
En los pacientes con terceros molares profundamente impactados sin historia ni evidencia de
patologa sistmica o local relacionada con el molar.
En pacientes en los que el riesgo de complicaciones quirrgicas es inaceptablemente alto, o en
los casos de mandbula atrfica en los que pudiera ocurrir una fractura.
En los casos en los que se planifica la exodoncia quirrgica de un tercer molar bajo anestesia
local, no debera hacerse la extraccin del molar contra lateral asintomtico.
C
B
C
C
De todo lo anterior, y dado que la incidencia real de patologa asociada con los
terceros molares retenidos no es tan elevada, lo aconsejable es adoptar una actitud
expectante, con controles peridicos, de los molares retenidos asintomticos,
procediendo a la exodoncia preventiva solo en las siguientes circunstancias:
En aquellos pacientes que van a ser sometidos a radioterapia, debido a la alta
incidencia de mucositis y radionecrosis que pueden presentarse. Aqu
incluiramos los parcialmente erupcionados y aquellos que se sospeche
puedan dar sntomas en el futuro, no considerndose los totalmente retenidos
que probablemente nunca erupcionaran. Se recomienda la exodoncia al
menos 2 semanas antes del comienzo de la radiacin.
Cuando los terceros molares se encuentren bajo prtesis removibles. La
presencia de la prtesis por un lado acelera la reabsorcin sea por encima
del molar, pero adems se piensa que acta como mecanismo propioceptivo
estimulando la erupcin.
Aquellos molares parcialmente erupcionados, que presentan un riesgo mucho
ms alto para desarrollar pericoronaritis, caries distal del segundo molar o
enfermedad periodontal.
Exodoncia profilctica para disminuir el riesgo de fracturas del ngulo
mandibular; ha sido preconizado por algunos autores que han comprobado
una mayor incidencia de fracturas en aquellos individuos que tienen terceros
molares incluidos. Esta indicacin es cuanto menos debatible, pero se
sugerira a aquellos individuos jvenes que practiquen deportes de contacto.
En casos de fracturas del ngulo mandibular, aquellos molares que se
encuentran en la lnea de fractura, se extraern o no en funcin de que
impidan o no la fijacin de los fragmentos fracturados.
En aquellos casos en los que el tercer molar este en la zona de reseccin de
un tumor, ser eliminado con este. (4)
En aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a determinadas tcnicas de
ciruga ortogntica en las que la lnea de osteotoma coincida con la zona de
ubicacin de estos dientes. Esto puede ser igualmente aplicado a cualquier
tipo de procedimiento quirrgico de la mandbula en esta zona.
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EXPRESION CLINICA
EVOLUCION
En cuanto a la evolucin de la pericoronaritis se refiere, una forma tpica de
presentacin es en forma de brotes de agudizacin que remiten en el plazo de unos
das -con o sin tratamiento-, y que son seguidos por un perodo asintomtico o de
leves molestias hasta el nuevo brote.
Sin embargo conviene no olvidar que el molar inferior asienta en una zona
ricamente inervada y vascularizada, que es una autntica encrucijada comunicada
con diferentes espacios anatmicos que abarcan estructuras y rganos vitales para el
organismo. Es por ello que una pericoronaritis puede dar lugar a diferentes
complicaciones, algunas de las cuales puede comprometer la vida del paciente.
Siguiendo a Gay Escoda, podemos esquematizar las complicaciones de la
pericoronaritis segn queda reflejado en la tabla:
Complicaciones de la pericoronaritis
COMPLICACIONES MUCOSAS
Estomatitis odontisica
Angina de Vincent
Ulceraciones mucosas peri y retromolares
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Absceso buccinatorio-maxilar
Absceso supra e inframilohioideo
Angina de Ludwig
Absceso maseterino
Absceso periamigdalino
Absceso temporal
COMPLICACIONES GANGLIONARES
Adenitis simple o congestiva
Adenitis supurada
Adenoflemn
COMPLICACIONES OSEAS
Ostetis
Periostitis
Osteoperiostitis
COMPLICACIONES INFECCIOSAS A
Uvetis
DISTANCIA
Nefritis
Endocarditis - Mediastinitis
Infeccin focal
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento de la pericoronaritis, por una parte se instaurar un
tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, usando el frmaco al que este
acostumbrado el clnico.
En caso de existir supuracin, asociaremos cuanto antes un antibitico, siendo
el mas conveniente Amoxicilina/Acido clavulmico por su capacidad para
contrarrestar la accin de las beta lactamasas de la flora anaerobia y ofrecer una
cobertura mas adecuada frente al nivel de resistencia habitual contra
aminopenicilinas de los estreptococos orales.
Ries Centeno agrega a su vez un tratamiento local y/o quirrgico segn el caso
clnico e indica lavar profusamente el capuchn pericoronario inflamado con una
solucin antisptica dbil, agua oxigenada o perborato de sodio, para la limpieza de
las secreciones. Es conveniente favorecer las condiciones de defensa locales,
administrando enjuagatorios que actan como emolientes y revulsivos.
El tratamiento quirrgico se basa en la apertura de los focos de supuracin. En
presencia de es un absceso submucoso, debajo del capuchn, ste debe ser abierto
quirrgicamente a bistur, termo o galvanocauterio o recomienda la extraccin del
molar causante.
Celulitis maseterina
La infeccin del espacio maseterino clnicamente se caracteriza por la presencia
de trismus importante y fuerte dolor en el borde posterior de la mandbula y ngulo
mandibular, al quedar atrapada la infeccin entre el msculo y la rama ascendente
mandibular en su cara externa. No suele cursar con tumoracin, pero puede
evolucionar hacia formas complejas como su extensin a la fosa temporal,
infratemporal o espacio pterigoideo, o complicarse con la miositis y fibrosis del
masetero que cursa con trismus importante, o la periostitis de la cortical externa de
la rama.
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Celulitis periamigdalina
Cuando la infeccin progresa entre el msculo constrictor superior de la faringe
y el ligamento pterigomaxilar por fuera, y la mucosa del velo palatino por dentro,
aparecen los abscesos periamigdalinos, del pilar anterior del velo, etc. Aparece
tumefaccin importante del velo del paladar, con edema importante de la vula y
desviacin de sta, todo ello acompaado de dolor intenso, disfagia y trismus. Su
evolucin es hacia la fistulizacin y drenaje espontneo a nivel de los pilares
anteriores, o bien hacia la complicacin con aparicin de celulitis difusa.
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cara distal del segundo molar, a distintos niveles de profundidad, lo que dificulta su
reconstruccin mediante obturaciones convencionales y obliga con frecuencia a
practicar la endodoncia del molar.
Lesin peridontal distal al segundo molar
En aquellos casos de inclinacin mesioangular u horizontal del tercer molar
respecto al eje del segundo molar, en los que el molar est parcialmente
erupcionado, se produce la impactacin de alimentos, generndose unos fondos de
saco que favorecen por un lado la pericoronaritis y por otro la prdida sea del
tabique que separa el tercer molar del segundo, facilitando la aparicin de bolsas y
provocando una enfermedad periodontal a ese nivel.
Complicaciones temporomandibulares
Si bien el grado de implicacin de la oclusin en la etiopatogenia de la disfuncin
temporomandibular se considera hoy en da mnimo, es fcilmente demostrable en la
clnica diaria, que los cambios bruscos de oclusin inducen con rapidez la aparicin
de sntomas temporomandibulares, especialmente dolor y chasquido. En este
sentido, la erupcin parcial de un molar mandibular inducen una modificacin
relativamente rpida de la oclusin, con la aparicin de interferencias que induce una
situacin de sobrecarga a los msculos y ligamentos de la ATM, con la consiguiente
aparicin de dolor, sobre todo de tipo muscular, y chasquidos al obligar a funcionar
al complejo cndilo-menisco en una mala situacin mecnica.
Fracturas mandibulares
Los molares mandibulares retenidos condicionan una zona de debilidad sea a nivel
del ngulo mandibular, lo que para algunos autores aumenta la posibilidad de
fracturas mandibulares iatrognicas o traumticas.
PATOLOGIA TUMORAL
Granulomas marginales
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Quistes foliculares
Quistes lateroradiculares o paradentales
Quistes radiculares
Ameloblastomas y otros tumores
PATOLOGAS NERVIOSAS VASOMOTORA Y REFLEJA
La presin que el diente ejerce sobre los dientes vecinos, sobre su nervio o
sobre troncos mayores, es posible que origine algias de intensidad, tipo y duracin
variables. Este tipo de patologas es poco frecuente.
Trastornos sensitivos
Algias faciales.
Trastornos de la sensibilidad; Pueden encontrarse diversos trastornos
tales como hipoestesia en el territorio del nervio dentario inferior sobre todo a
nivel de la zona mentoniana, o hiperestesia cutnea en distintos territorios
faciales.
Trastornos sensoriales
Trastornos motores. La irritacin de terminaciones nerviosas motoras y
mecanismos reflejos pueden condicionar la aparicin de signos motores a nivel
de la musculatura masticatoria como el trismus o los espasmos labiales.
Trastornos secretorios
Trastornos trficos
Anatoma radiogrfica
Clasificacin segn la inclinacin del molar respecto al eje del segundo
molar
Winter realiz esta clasificacin basndose en cuatro parmetros: la posicin de
la corona, la forma radicular, la naturaleza de la estructura sea que rodea al tercer
molar y la posicin del molar en relacin al segundo molar.
Segn la inclinacin del molar se distingue:
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Pell y Gregory clasifican los molares segn dos parmetros; por una parte la
posicin de los terceros molares en relacin con el borde anterior de la rama
ascendente mandibular y el segundo molar, distinguiendo:
Posicin A; la porcin alta del tercer molar se encuentra al mismo nivel o por
encima de la lnea oclusal que pasa por encima del segundo molar.
Posicin B; molar situado por debajo de la lnea oclusal del segundo molar,
pero por encima de la lnea cervical del mismo.
Grado primero; el molar no est cubierto por su cara oclusal ni por hueso ni
por mucosa.
Grado tercero: molar totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.
Grado cuarto: molar totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.
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paralela al plano oclusal y trazada por debajo del punto ms inferior del molar
retenido.
Todo el alvolo del tercer molar est proyectando hacia la cara lingual del
hueso, formando lo que se ha denominado balcn del tercer molar. Una vertical,
tirada desde el borde superior del hueso lingual, cae aproximadamente 1 cm. por
dentro del borde inferior del hueso.
Para la radiografa comn, lo expresado al estudiar el hueso bucal se aplica al
lingual, muy poco visible e identificable, por las mismas razones.
Slo las
radiografas oclusales pueden brindar alguna informacin sobre el estado y forma del
hueso lingual.
Por otra parte, el ngulo sea distooclusal debe ser bien estudiado, porque all
reside la dificultad para la extraccin.
El septm y el interseptm.
Ambas entidades anatmicas han sido
denominadas as por Winter. El septm es la porcin sea situada entre las races
del tercer molar inferior retenido. Constituida por hueso esponjoso de caractersticas
similares a las del hueso mesial, su forma es sumamente variable y est en relacin
directa con la posicin del molar y la disposicin de sus races.
De todas maneras, su forma y disposicin deben estudiarse previamente a la
extraccin, pues siendo un slido anclaje del molar es menester considerar si ser
posible fracturarlo o se deber abandonar todo intento en tal sentido y proceder en
cambio a dividir y separar las races del molar (odontoseccin).
Nervio dentario inferior
El conducto dentario inferior. El conducto es inferior y externo con respecto a
las races, en la gran mayora de los casos; en molares en posicin bucoangular
puede estar situado lingualmente.
Sicher ha sealado tres tipos de relacin del conducto con las races del molar.
1. Primer tipo: El conducto esta en contacto fondo del alveolo del tercer molar.
2. Segundo tipo. Existe una franca distancia entre el conducto y los pices de
los molares inferiores.
3. Tercer tipo. Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.
La determinacin de la relacin del conducto dentario inferior con los pices del
molar es detalle que hay que valorar cuidadosamente. Si el tercer molar se halla en
ntimo contacto con el conducto dentario inferior se puede lesionar el nervio durante
las maniobras de exodoncia, habitualmente por compresin del mismo, y menos
frecuentemente por seccin.
Cuando el molar est en relacin con el conducto, lo ms frecuente es que se
observe la interrupcin de la continuidad de la banda radioopaca superior, lo que
implica que el techo del conducto dentario inferior se relaciona con el pice del
diente, quedando generalmente el conducto por el lado lingual de las races, y ms
raramente por vestibular. A veces se puede incluso apreciar como un surco o una
perforacin en las races del molar. Rara vez el contenido del conducto dentario
perfora o atraviesa las races del cordal, lo que se observa como un estrechamiento
de la banda radiolcida y prdida de ambas lneas radiopacas, pero conviene no
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olvidar que en una gran proporcin de estos casos, se trata en realidad de una
superposicin radiogrfica, que no implica necesariamente relacin anatmica ntima.
Se ha podido demostrar que los signos siguientes estn asociados con un riesgo
significativamente aumentado de dao nervioso durante la ciruga;
1. Desviacin del conducto del nervio dentario.
2. Oscurecimiento de la raz donde es cruzada por el conducto.
3. Interrupcin de la lnea blanca del conducto.
Para la identificacin ms exacta de la relacin entre el molar y el nervio, se
puede utilizar la tomografa computarizada.
Sin embargo, con un aparato
convencional podemos emplear una tcnica de paralelizacin aplicada al conducto
dentario; esta tcnica consiste en realizar dos radiografas intrabucales en posicin
de +10 y -10 en relacin perpendicular la mandbula. De esta manera pueden
darse tres situaciones:
1- Que el conducto est por lingual; al hacer la radiografa a -10, el conducto
desciende con respecto al molar, en comparacin con la radiografa tomada a
+10.
2- Que el conducto est por vestibular; al hacer la radiografa a-10, el
conducto asciende con respecto al molar, en comparacin con la radiografa
tomada a + 10.
3- Relacin ntima entre ambas estructuras; si en ambas proyecciones, la
superposicin no vara, la relacin es ntima.
Si se observa un defecto en el techo del conducto dentario implica generalmente
que el nervio se sita por lingual de la raz, debindose realizar en este caso una
amplia osteotoma por vestibular y la correspondiente odontoseccin para disminuir
la posibilidad de lesin del nervio.
importante de entre todos los otros, puesto que las maniobras destinadas a eliminar
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y producirn, por lo tanto, las imgenes de los molares, con sus cspides
superpuestas, en otras palabras, slo se ver el perfil de los molares, sin que
sea notable ninguna porcin de la cara oclusal de estos dientes. Pero si el rayo
central est desviado de adelante atrs o de atrs adelante, como atraviesa
porciones de los tres molares dar falsas superposiciones radiogrficas.
9 Desviacin bucal. La traduccin radiogrfica de esta desviacin estar
dada por la presencia de superposiciones coronarias (un segmento de la corona
del tercero se superpone sobre la del segundo) y la ausencia de las caras
oclusales de los tres molares.
9 Desviacin lingual. La imagen radiogrfica mostrar conservacin de los
puntos de contacto entre los tres molares, ausencia de superposicin coronaria,
ausencia de la cara oclusal del primero y segundo molar y presencia neta de la
cara oclusal del tercero, de un tamao radiogrfico proporcional al grado de
desviacin del tercero.
9 Desviacin bucolingual. Podr observarse conservacin de los puntos de
contacto entre segundo y primer molar, ausencia de las caras oclusales de
estos molares, superposicin coronaria (un segmento de la corona del tercero
sobre un segmento del segundo) y cara oclusal del tercer molar visible, en
virtud de estar dirigida hacia lingual.
Acceso a la cara mesial del tercer molar inferior
Para la extraccin del tercer molar inferior, interesa que la cara mesial puede
ser alcanzada por el instrumental destinado a tal fin.
Cara mesial accesible, desde el punto de vista anatomoquirrgico, la cara
mesial accesible es aquella que no esta cubierta por hueso.
Cara mesial inaccesible, la inaccesibilidad esta dada por la cubierta sea parcial
o total de la cara mesial por el hueso homnimo o por el hueso bucal.
VALOR
1
2
20
Vertical
Distoangular
PROFUNDIDAD
Nivel A
Nivel B
Nivel C
RELACIN CON LA RAMA/ESPACIO DISPONIBLE
Clase I
Clase II
Clase III
NDICE DE DIFICULTAD
Muy difcil
Moderadamente difcil
Poco difcil
3
4
1
2
3
1
2
3
7-10
5-7
3-4
PUNTUACN
0
1
2
0
1
2
3
4
2
1
0
2
1
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
1-16
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PUNTUACIN
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0-5
6 - 10
> 10
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VARIABLE
RELACIN ESPACIAL
Mesioangular
Horizontal/transversal
Vertical
Distoangular
PROFUNDIDAD
Nivel A
Nivel B
Nivel C
RELACIN CON LA RAMA/ESPACIO DISPONIBLE
Clase I
Clase II
Clase III
INTEGRIDAD DE HUESO Y MUCOSA
Recubierto parcialmente por mucosa
Recubierto parcialmente por hueso y mucosa
Totalmente cubierto por mucosa, pero no por hueso
Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso
Cubierto totalmente por mucosa y hueso
RACES
Ms de 2/3, fusionadas
Ms de 2/3, separadas o menos de 1/3
Ms de 2/3, mltiples
TAMAO DEL FOLCULO
0-1 mm
0 mm
INDICE DE DIFICULTAD (SUMA DIVIDIDA POR LA MITAD)
Muy difcil
Difcil
Poco difcil
VALOR
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
7-10
5-7
3-4
Planificacin de la exodoncia
Partimos de una completa historia clnica, los datos ms importantes a tener en
cuenta son edad del paciente, sintomatologa, antecedentes mdicos y quirrgicos.
Exploracin del paciente (intraoral y extraoral).
Estudio preoperatorio inmediato
El diagnstico de la inclusin del molar se basa en las manifestaciones clnicas,
pero es fundamental apoyarnos en tcnicas de diagnstico por imagen, por
diferentes motivos:
1- Para cerciorarnos de si se trata de una autntica inclusin, o si por el
contrario estamos ante una situacin de agenesia del cordal.
2- Para realizar el diagnstico diferencial con otros tipos de patologas en
otras zonas de los maxilares,
3- Obtener una serie de datos importantes para la planificacin quirrgica,
como son:
9
9
23
Incisin y despegamiento
Se describir a continuacin la tcnica propuesta por el Dr. Ries Centeno, siendo mas
adelante detalladas otras tcnicas.
Incisin tpica: Con bistur de Parker se inicia la incisin en la parte ms
alta de la cresta distal, por detrs de la cara distal, del segundo molar, con
trazo enrgico, que permita percibir debajo del instrumento la sensacin de
hueso o de la cara dentaria. La longitud de la incisin estar dada por el tipo de
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retencin del tercer molar; por lo tanto se funda en el detalle que se obtenga del
examen radiogrfico.
Al llegar a la cara distal del segundo molar contornea su cuello y continua
despus festoneando la enca en su adaptacin al cuello del segundo y
primer molares, en tanto que su profundidad llega tambin hasta el hueso y
secciona en su penetracin los ligamentos correspondientes: esta incisin se
detiene en el espacio interdentario del primer molar y segundo premolar.
En los casos de ausencia del segundo molar, la incisin se realiza sobre la
cresta alveolar, se detiene en el centro de la cara distal del primer molar y
prosigue hacia el cuello de este diente, contornendolo. En caso de ausencia de
todos los dientes de la arcada, la incisin corre por el borde hasta
aproximadamente 2 cm. del limite mesial del molar retenido y puede
eventualmente prolongarse hacia la cara vestibular del maxilar. Si bien no es
ideal pues crea condiciones desfavorables para la cicatrizacin.
Preparacin de los colgajos. Despus de realizada la incisin, se insina el
periosttomo en la brecha quirrgica, progresando desde el lado distal al mesial. El
periosttomo toca francamente el hueso, y apoyndose en l y merced a suaves
movimientos de lateralidad y de giro del instrumento, se desprende el labio bucal de
la incisin en toda la extensin que va del tercer molar al espacio situado entre el
primer molar y el segundo premolar y aun al espacio interdenatrio subsiguiente.
Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periosttomo o con el separador
de Austin (o similar).
Ostectoma. El objeto de ellas es resecar la cantidad necesaria de hueso como
para tener acceso al molar y disminuir la resistencia. Tiempo importante en la
ciruga del tercer molar, la ostectoma, junto con la odontoseccin, simplifican
extraordinariamente un problema que de otra manera sera altamente traumatizante.
Ostectoma
El instrumental de eleccin en la literatura mas reciente es la fresa redonda de
carburo de tungsteno N 8 montada en pieza de mano, no turbina, con abundante
irrigacin y aspiracin continua.
Podemos encontrarnos con dos circunstancias:
Que el molar sea visible en cuanto levantemos el colgajo, en este caso, en
aquellos que estn en posicin vertical, mesioangular y horizontal realizaremos tres
pasos que consideramos indispensables y necesarios.
El primer paso consiste en realizar un triangulo en la zona distal del molar, el
cual proporcionar el espacio necesario para que, en caso de que la inclusin sea
mesioangular, esta pueda rotar hacia distal. Siempre ser conveniente introducir con
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cuidado un periosttomo en la zona del colgajo lingual, para evitar el correr el riesgo
de que la fresa pase hacia lingual y lesione el nervio lingual, que se localiza en ntima
relacin con la cortical interna lingual. El segundo paso es realizar un surco en la
zona vestibular del molar de forma que permita liberar el diente de hueso a este
nivel. El tercer paso ser realizar un hoyo en mesial del molar que permita el acceso
del elevador a una zona donde el punto de apoyo sea ptimo.
La otra circunstancia con la que podemos encontrarnos es que al levantar el
colgajo el molar se encuentre totalmente retenido en el hueso, entonces pasaremos
lentamente le fresa redonda y basndonos en la planificacin previa, se eliminar
hueso hasta descubrir la corona dentaria intentando buscar un campo de trabajo que
permita introducir correctamente los elevadores, y una zona libre de hueso hacia
donde desplazar el molar durante la exodoncia.
Otra tcnica quirrgica de ostectoma es la tcnica del Dr. Figueroa o tcnica
del microalvolo lateral u ostectoma en forma de prisma triangular, en la
que se realiza una ostectoma en forma de prisma triangular por vestibular del tercer
molar inferior en la zona de la lnea oblicua externa, una cara del prisma se halla
ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical, las
otras cara del prisma se ubican en el hueso, la base del prisma se ubica hacia oclusal
en tejido seo de la lnea oblicua externa y el vrtice orientado hacia apical. Las
medidas del prisma pueden variar dependiendo del molar y del instrumental.
Aproximadamente son 5 milmetros de largo, 3 milmetros de ancho y 8 milmetros
de profundidad. Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en
turbina a alta velocidad con abundante irrigacin con agua destilada estril o
solucin fisiolgica, insinuando la base del prisma, luego se utiliza fresas cilndricas
para llegar a la profundidad y conseguir el largo y el ancho del prisma con
movimientos que van de mesial a distal. Desde all, con un elevador Winter N 11
adecuado, se eleva el molar con movimientos firmes, finos y controlados. Las
ventajas que presenta esta tcnica es que es sencilla, prctica y segura, retira tejido
seo de una zona muy generosa como es la lnea oblicua externa del maxilar inferior,
no daa la arquitectura sea, aprovechamos la lnea oblicua externa que nos sirve
para apoyarse en una zona de tejido seo fuerte para poder tomar buen punto de
apoyo y as realizar la elevacin del molar, es una tcnica que evita maltratar la zona
con frceps que no llegan cmodamente, es eficaz en el 98% de los casos, es rpida
de realizar, no necesita extirpar de tejido seo en demasa y puede ser realizada
tanto por cirujanos como por el prctico general avezado.
Inclusin mesioangular
El grado de dificultad vendr marcado por la inclinacin del tercer molar en
relacin con el segundo y por la profundidad de retencin. De igual manera, la
inclinacin del eje longitudinal del segundo molar influir en el grado de dificultad, de
manera que si est inclinado hacia distal la exodoncia ser ms complicada.
En una inclusin no complicada ser suficiente una incisin festoneada sin
descarga, aplicacin del elevador recto en la cara mesial del tercer molar y luxacin
del molar. En aquellas ocasiones que el tercer molar se encuentre en situacin mas
profunda o en una inclinacin desfavorable, ser preciso hacer un colgajo triangular
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que permita un buen acceso. Realizaremos una osteotoma que ser mayor cuanto
ms profunda sea la inclusin, eliminamos el hueso que cubre la corona y parte de
hueso vestibulomesial, para conseguir acceso a la cara mesial donde aplicaremos la
fuerza de palanca. Tambin es muy importante la ostectoma que libere la cua
distal de hueso que cubre parte de la superficie distal del tercer molar, para facilitar
la expulsin del diente.
Se puede realizar tres tipos de odontoseccin segn la orientacin del eje de
corte de la misma en relacin con el eje del tercer molar.
1. Lnea de corte paralela al eje mayor del tercer molar.
2. Lnea de corte oblicua al eje del diente
3. Corte oblicuo que separe las cspides distales del resto del diente
Inclusin vertical
La dificultad en la exodoncia del molar en esta posicin va a depender de la
anatoma y del nmero de races, y sobre todo, de la profundidad de la inclusin.
Si no esta muy profundo (grado A) se suele extraer sin excesiva dificultad
realizando una adecuada ostectoma en el hueso mesiovestibular del tercer molar,
que permita la aplicacin de un elevador.
Si la retencin es mas profunda, hay que realizar una gran ostectoma oclusal,
mesial vestibular y distal, de manera de liberar de retenciones al molar y poder
obtener un buen punto de apoyo para el elevador. Habitualmente si el molar
presenta 2 races separadas ser necesario realizar la odontoseccin de esas races
para poder extraer el molar.
Inclusin horizontal
El tratamiento quirrgico de este tipo de inclusiones generalmente es complejo
y difcil, pudiendo presentarse diferentes posibilidades en funcin de la profundidad
de la inclusin y del espacio entre el segundo molar y la rama ascendente.
En lneas generales, estas extracciones requieren la realizacin de un colgajo
amplio y una gran ostectoma, adems de precisar siempre cuando menos la
odontoseccin de la corona dentaria a nivel del cuello (seccin transversal).
Evidentemente, el nivel de Ostectoma tiene que estar en relacin con la profundidad
de la inclusin, ya que necesitamos adems de descubrir toda la porcin sea que
cubre la corona del molar y parte de la superficie radicular, liberar suficiente hueso
por vestibular para poder introducir la punta de un elevador y provocar la luxacin de
la porcin coronal primero y de la porcin radicular despus. Si se dividen las races,
extraeremos primero la mas distal (mas superficial). Hay casos en los que por la
profundidad de la inclusin, habr que recurrir a mltiples odontosecciones para,
poco a poco ir eliminando las diferentes porciones del molar que vamos obteniendo.
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Inclusin distoangular
Este es suele ser uno de los procedimientos mas difciles, debido a que
frecuentemente la corona se encuentra muy orientada hacia la rama ascendente y
las races orientadas y muy prximas a la raz distal del segundo molar. Si la inclusin
es ligera, bastar con una amplia Ostectoma en forma de cua de hueso distal ala
corona, para poder luxarla distalmente y darle salida al diente.
En el resto de los casos sern necesarios realizar la odontoseccin del diente
retenido.
Inclusin transversa
Son aquellas en las que el molar esta en posicin horizontal pero su eje mayor
es paralelo al plano vestibulolingual, pudiendo presentarse con la corona hacia
vestibular y la raz hacia lingual (vestibuloversion) o el caso contrario, corona hacia
lingual y raz hacia vestibular (linguoversion). La exodoncia de estas inclusiones
siempre requiere de una amplia ostectoma y la necesidad de realizar odontoseccin
de la corona a nivel amelocementario y se valorara la conveniencia de realizar
odontosecciones adicionales.
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cual disminuye la tensin dentro de sta y permite la deteccin precoz del pus, si
llegara a producirse.
En el caso de haber realizado un colgajo triangular, tanto si el tercer molar esta
semierupcionado como si no, se suturar primero el punto ms cercano al cuello
dentario de la descarga vertical, que une el ngulo ms mesial y oclusal del colgajo,
con la enca adherida del segundo molar, para seguir con el punto mas prximo a la
cara distal del segundo molar, este punto es muy importante para evitar la
afectacin periodontal posterior del segundo molar, por lo que debe hacerse lo mas
mesial que sea posible. Con ambos puntos el colgajo estar adecuadamente
posicionado, y a partir de aqu se darn los dems.
Complicaciones
Las complicaciones son accidentes, fenmenos adversos que sobrevienen
durante un acto operatorio o despus de l. En la exodoncia de los terceros molares
retenidos, pueden ocurrir las mismas complicaciones que en cualquier exodoncia,
pero el hecho de que se trate de un acto quirrgico con caractersticas propias y que
tenga lugar en una zona de encrucijada anatmica, hace que las complicaciones sean
especialmente frecuentes y adquieran caractersticas propias. Como no son tema de
esta monografa solo se nombraran y desarrollaran las ms importantes.
Complicaciones dentarias
9 Fractura dentaria. Puede ocurrir que se fracture una parte del tercer
molar, normalmente una de sus races o un fragmento de estas, como
suele suceder con frecuencia en caso de fracturas curvas. Obviamente,
ante tal eventualidad, lo que precede es intentar extraer el fragmento
roto y slo en el caso en el que su exodoncia conlleve un riesgo de
complicaciones mayor que dejarlo retenido, procederemos a dejarlo all,
informando al paciente y realizando controles peridicos radiogrficos.
9 Luxacin o fractura distal del segundo molar
9 Necrosis pulpar del segundo molar
9 Desplazamiento del cordal a espacios anatmicos adyacentes, esto es
posible si la luxacin del tercer molar se realiza de forma brusca o poco
cuidadosa. Este puede ser desplazado hacia piso de boca, al conducto
dentario inferior, al espacio submaxilar o al espacio parafarngeo.
Cuando se presenta una complicacin de este tipo, el cirujano debe
valorar si tiene suficiente pericia y conocimiento para rescatarlo y si es
factible recuperarlo en el mismo acto quirrgico, lo cual es siempre lo
deseable. Hay autores que han sugerido la posibilidad de dejar el molar
sin recuperarlo y hay algunos casos publicados que han permanecido
asintomtico durante aos. Sin embargo, la mayora de los autores
coinciden en que hay que retirarlo, unos recomiendan esperar entre 24
horas y 3 o 4 das para que de tiempo a que se forme una capsula
fibrosa alrededor del cordal que facilite su exodoncia.
Complicaciones periodontales
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Complicaciones seas
9 Fractura mandibular
9 Formacin de secuestros
Complicaciones articulares
9 Luxacin de la ATM
9 Disfuncin de la ATM
Complicaciones nerviosas
9 Lesin del nervio dentario inferior
9 Lesin del nervio lingual
Complicaciones de los tejidos blandos
9 Trismus
9 Desgarros de partes blandas
9 Quemaduras de los labios
9 Erupciones muco cutneas
9 Enfisema subcutneo
CONCLUSIONES
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