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9º Curso - Interpretación Del Hemograma PDF
9º Curso - Interpretación Del Hemograma PDF
Seminario:
Interpretacin del hemograma
y del estudio de coagulacin
Moderador:
Josep Bras i Marquillas
Pediatra. CAP Poble Nou. Barcelona
Ponentes/monitores:
n Montserrat Torrent Espaol
Hemato/oncologa peditrica. Servicio de
Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona.
Textos disponibles en
www.aepap.org
RESUMEN
El hemograma y las pruebas de coagulacin son determinaciones
analticas que se utilizan habitualmente en la atencin primaria
peditrica. A veces se realizan en nios que consultan por fiebre,
astenia, hemorragias u otros sntomas, pero en otras ocasiones se
realizan como parte del estudio preoperatorio o como escrutinio
de alguna patologa concreta en poblacin de riesgo.
Cuando detectamos alteraciones en estas analticas debemos saber
cmo interpretarlas: qu valor tienen (principalmente si las detectamos en nios en principio sanos), cundo estar indicada la realizacin de estudios complementarios o cundo ser necesario derivar
al paciente al hematlogo peditrico con mayor o menor rapidez.
Las alteraciones del hemograma que con ms frecuencia encontramos en los nios son las microcitosis, con o sin anemia, seguido de
las alteraciones en el nmero de plaquetas y las leucocitosis. La causa
ms frecuente de anemia en nios es la falta de hierro y se trata de
una patologa prevalente a nivel mundial, tanto en nios como en
adultos. Su diagnstico, manejo y seguimiento se pueden realizar
inicialmente en el mbito de la atencin primaria. El diagnstico
diferencial principal a plantear ser con las talasemias, que tambin
son prevalentes en nuestra rea geogrfica. Las causas ms frecuente de leucocitosis y trombocitosis en pediatra son las infecciones.
Por lo que se refiere a las pruebas de coagulacin, el estudio inicial
podr realizarse en atencin primaria, pero si detectamos alteracio-
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Hb
g/dl
Eritrocitos
x 1012/l
VCM
fl
Leucocitos
x109/l
Neutrfilos
x109/l
Linfocitos
x109/l
Eosinfilos
x109/l
RN
14,9-23,7
3,7-6,5
100-125
10,0-26,0
2,7-14,4
2,0-7,3
0,00-0,85
2 semanas
13,4-19,8
3,9-5,9
88-110
6,0-21,0
1,5-5,4
2,8-9,1
0,00-0,85
2 meses
9,4-13,0
3,1-4,3
84-98
5,0-15,0
0,7-4,8
3,3-10,3
0,05-0,90
6 meses
10,0-13,0
3,8-4,9
73-84
6,0-17,0
1,0-6,0
3,3-11,5
0,10-1,10
1 ao
10,1-13,0
3,9-5,1
70-82
6,0-16,0
1,0-8,0
3,4-10,5
0,05-0,90
2-6 aos
11,0-13,8
3,9-5,0
72-87
6,0-17,0
1,5-8,5
1,8-8,4
0,05-1,10
6-12 aos
11,1-14,7
3,9-5,2
76-90
4,5-14,5
1,5-8,0
1,5-5,0
0,05-1,00
Nias
12,1-15,1
4,1-5,1
77-94
4,5-13,0
1,5-6,0
1,5-4,5
0,05-0,80
Nios
12,1-16,6
4,2-5,6
77-92
12-18 aos
1.ANAMNESIS:
Edad:
A
nemia de clulas falciformes y b-talasemia se
manifiestan a partir de los 4 - 8 meses de edad,
coincidiendo con la desaparicin de la Hb F.
A
lgunos trastornos congnitos como las alteraciones
de la membrana eritrocitaria y dficits enzimticos
pueden ser evidentes al nacer (ictericia neonatal).
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Actualizacin
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Pediatra
Parmetros
Los diferentes parmetros que valoramos inicialmente,
adems de la Hb, el nmero de hemates y el Hto, son:
n V olumen corpuscular medio (VCM): representa la
media del volumen de los hemates. Segn el VCM,
las anemias se clasifican en normocticas, microcticas
y macrocticas. En nios < 10 aos su lmite inferior
se puede calcular de forma prctica mediante la
siguiente frmula: 70 fL + edad en aos. Despus de
los 6 meses de vida su lmite superior aproximado
es de 84 + 0,6 fL x ao, hasta un mximo de 96 fL
en adultos.
n H
emoglobina corpuscular media (HCM): informa
del contenido medio de Hb de cada hemate. Se
correlaciona con el VCM, as las anemias microcticas
se acompaan de una disminucin de la HCM (hipocroma) y las anemias macrocticas de un aumento
de la HCM.
n R eticulocitos: son un indicador de la capacidad
regenerativa de la medula sea. En funcin de su
nmero las anemias se clasifican en arregenerativas
(disminuidos o normales), y regenerativas (aumentados). El recuento puede expresarse en valor absoluto o relativo (%), y puede verse afectado por la vida
media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que se suele utilizar el ndice de produccin de reticulocitos (IPR): nmero de reticulocitos
corregidos segn la intensidad de la anemia:
IPR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal)
Factor de correccin
(Factor de correccin segn Hto: 45% =1 25% = 2
35% =1,5 15% = 2,5)
Se considera un IPR regenerativo si > 3.
n R DW o amplitud de distribucin del volumen eritrocitario (ADE): Si es alto, traduce la existencia de
anisocitosis, es decir la presencia al mismo tiempo de
poblaciones de eritrocito de diferentes tamaos: eritrocitos normales y eritrocitos microcticos y/o macroc-
ticos. Normalmente es < 15%. En las anemias carenciales como las ferropnicas o megaloblsticas, el ADE
estar aumentado. En la talasemia, el ADE es normal.
Clasificacin
Las anemias pueden clasificarse segn el mecanismo de
produccin, aunque en la prctica es ms til la clasificacin en funcin del VCM (figura 1):
Anemias microcticas
La causa ms frecuente de anemia microctica e hipocroma
es la anemia ferropnica3 y se acompaa de anisocitosis
(ADE aumentado). En general la causa es un aporte insuficiente de hierro en la dieta o un problema en su absorcin, aunque debemos tener en cuenta la posibilidad de
prdidas, principalmente por sangrado crnico. Suele aparecer en las pocas de mximo crecimiento: de los 6 meses
a los 2 aos de vida y en la adolescencia, principalmente
en nias. En fases precoces cursa solo con microcitosis sin
anemia, pero podemos encontrar ya sntomas relacionados
con la ferropenia que afectar principalmente a la funcin
cerebral, digestiva e inmunolgica. El patrn de hierro
tpico muestra sideremia baja, transferrina elevada, ndice
de saturacin de la transferrina (IST) bajo y ferritina baja.
Una ferritina <12 mg/l es un indicador de ferropenia, pero
una ferritina normal o aumentada no excluye el dficit de
hierro, ya que puede quedar enmascarada por un cuadro
inflamatorio o infeccioso. El tratamiento incluye corregir las
posibles causas (dieta rica en hierro, limitar leche de vaca,
descartar celiaqua, descartar infeccin por helicobacter
pylori, etc.) y administrar hierro oral, preferentemente en
forma de sales ferrosas que presentan mejor absorcin. Si
no hay respuesta al tratamiento deberemos ampliar el
estudio para descartar prdidas ocultas de sangre.
El diagnstico diferencial principal ser con la talasemia
minor, heterozigota o rasgo talasmico. Cursan con
una microcitosis, en general desproporcionada para el
grado de anemia, que suele ser leve/moderada, no hay
anisocitosis y cursan con pseudopoliglobulia (aumento en
el nmero de eritrocitos asociado a una cifra baja de Hb).
El ndice de Mentzer = VCM/nmero de eritrocitos, orienta hacia ferropenia si es > 12 y hacia una talasemia minor
si es < 11. El estudio de hierro es normal. Las talasemias
ANEMIAS
D
FICIT DE HIERRO.
S ndromes talasmicos.
A
nemia inflamatoria crnica.
Intoxicacin por plomo.
A
nemias sideroblsticas.
NORMOCTICAS
(VCM normal)
Reticulocitos
Leucocitos y plaquetas
A
nemia por fallo medular (congnita o adquirida).
Infiltracin medular:
Leucemias, tumores slidos.
Enfermedades de depsito.
Leucocitos y plaquetas normales
A
plasia de serie roja (congnita o adquirida):
Eritroblastopenia transitoria de la infancia.
A
NEMIAS INFECCIOSAS.
A
nemia inflamatoria (fase inicial).
A
nemia asociada a insuficiencia renal crnica.
A
nemia asociada a frmacos.
A
nemia carencial "equilibrada" (dficit de hierro, +
dficit de cido flico o de vitamina B12).
MACROCTICAS
(VCM )
A
NEMIA MEGALOBLSTICA (95%).
Dficit cido flico.
Dficit vitamina B12.
R eticulocitosis intensa: hemlisis, hemorragia.
H
ipoplasia medular congnita:
Anemia de Fanconi.
Anemia de Blackfan-Diamond.
H
epatopata.
H
ipotiroidismo.
C
arcinopata congnita.
S ndrome de Down.
Reticulocitos
ANEMIAS HEMOLTICAS (+ Bilirrubina y LDH):
Morfologa alterada:
M
embranopatas (esferocitosis, eliptocitocitosis).
A
nemia hemoltica autoinmune.
H
emoglobinopatas (A. de clulas falciformes: Hb S).
Fragmentacin eritrocitos:
A
nemia microangioptica (SHU, CID).
No alteraciones:
H
iperesplenismo.
E nzimopatas.
H
emoglobinopatas (Hemoglobinas inestables).
ANEMIAS HEMORRGICAS
Anemias macrocticas
Se caracterizan por la presencia de macrocitos que son
eritrocitos grandes (VCM > 95 fL). La mayora son secundarias a dficits de cido flico o vitamina B12 (megaloblsticas) aunque debemos descartar otras causas que
pueden cursar con macrocitosis, como hepatopatas
crnicas o hipotiroidismo.
Las anemias megaloblsticas cursan con eritrocitos grandes y ovalados y anisocitosis.
Si el cido flico est bajo: descartar aporte diettico
insuficiente (leche de cabra, leches evaporadas), aumen-
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Actualizacin
en
Pediatra
to de requerimientos (hemlisis crnica), posible malabsorcin (diarrea crnica) o ingesta de frmacos que
pueden interferir en su absorcin (anticonvulsivantes) o
con actividad antiflica (cotrimoxazol, sulfamidas, metotrexate).
Si la vitamina B12 est baja: descartar aporte diettico
insuficiente (vegetarianos estrictos), malabsorcin, alteracin en el transporte (dficit de transcobalamina II). El
test de Schilling sirve para diferenciar entre un dficit de
factor intrnseco y una malabsorcin intestinal por alguna
otra causa (proliferacin bacteriana excesiva, parsitos,
etc.).
Si no hay respuesta al tratamiento con cido flico y/o
vitamina B12, debemos descartar otras causas de anemia
megaloblstica menos frecuentes, como algunos errores
congnitos del metabolismo o trastornos adquiridos que
interfieren en la sntesis del DNA.
Otra causa menos frecuente de anemia macroctica en
nios son las aplasias medulares congnitas (anemia de
Fanconi, anemia de Blackfan-Diamond) o adquiridas.
Cursan sin anisocitosis. Debemos pensar en estas entidades una vez se han descartado las causas previas de
macrocitosis, y derivar al paciente para estudio medular.
Anemias normocticas
n R egenerativas = con reticulocitos altos: aparecen
despus de una hemorragia aguda y en todas aquellas entidades que cursan con hemlisis y que por lo
tanto se acompaan de ictericia y esplenomegalia,
ms o menos importantes. Hay una serie de parmetros analticos que nos harn sospechar un proceso hemoltico como bilirrubina alta y LDH alta.
n A
rregenerativas = con reticulocitos normales o
bajos:
Si las plaquetas y los leucocitos son bajos: sospechar aplasia medular, congnita o adquirida, principalmente si se acompaan de alteraciones morfolgicas de los leucocitos o de las plaquetas.
Tambin pensar en infiltracin medular neoplsica
o por enfermedades de depsito. Estos pacientes
deben ser derivados para estudio medular.
Poliglobulia o policitemia1
Es el aumento del contenido de Hb o del nmero de
eritrocitos totales. La policitemia real es poco frecuente
en pediatra, pero si hay hemoconcentracin (grandes
quemados, deshidratados) podemos encontrar una policitemia relativa por disminucin del volumen plasmtico
con eritrocitos normales. Fuera del perodo neonatal, se
considera significativa una Hb > 17 g/dl y un Hto >
50-55%. Puede ser primaria, por proliferacin de los
precursores eritroides, o secundaria a otras enfermedades y condiciones. Las policitemias secundarias son las
ms frecuentes en pediatra. Son secundarias a un aumento del estmulo medular de la eritropoyetina (EPO), ya
sea en situaciones de hipoxemia mantenida (cardiopatas
congnitas cianosantes, enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, nios con vivienda habitual a grandes
alturas, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia)
como por tumores secretores de EPO, enfermedades
renales y administracin exgena de testosterona o de
hormona de crecimiento.
Las policitemias primarias son muy raras en nios. La
policitemia vera es una entidad englobada dentro del
grupo de trastornos mieloproliferativos que afectan la
clula madre pluripotencial. Cursa con Hb > 20 g/dl y se
acompaa de afectacin de las otras lneas celulares. La
EPO es indetectable. La policitemia o eritrocitosis benig-
Leucocitosis
Es el aumento en el recuento total de leucocitos. Las
leucocitosis ms frecuentes son las neutroflicas, seguidas
de las linfocitosis. En nios suelen ser secundarias a infecciones, frmacos y enfermedades sistmicas. El aumento
desproporcionado y acompaado de importante desviacin izquierda se llama reaccin leucemoide y a veces
puede ser difcil de diferenciar de una leucemia. Las leucocitosis persistentes no etiquetadas deben ser derivadas
al hematlogo para estudio.
Neutrofilia
El hemograma solo refleja el nmero de neutrfilos circulantes que representan < 50% del total. El resto se encuentran mayoritariamente adheridos al endotelio vascular y
son liberados ante un gran nmero de estmulos o en
situaciones de estrs, principalmente en relacin a la adrenalina. Por lo tanto, las situaciones de estrs (emocional o
metablico), dolor, ciruga o el ejercicio intenso pueden
provocar una neutrofilia reactiva, leve, pasajera y que, en
general, no se acompaa de desviacin izquierda.
LUC (large unstained cell): son linfocitos grandes hiperactivos (en condiciones normales < 4%). Incluye todas
las clulas patolgicas grandes sin actividad peroxidasa,
como pueden ser blastos y linfocitos reactivos.
Linfocitosis
La linfocitosis relativa (leucocitos normales o poco
aumentados con neutropenia) es ms frecuente que la
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Actualizacin
en
Pediatra
linfocitosis absoluta. La causa ms frecuente son las infecciones vricas que suelen cursar con linfocitosis relativas
y moderadas. Algunas infecciones bacterianas subagudas/
crnicas pueden tambin cursar con linfocitosis como la
tuberculosis, brucelosis o fiebre tifoidea. Tambin podemos encontrar linfocitosis en enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal, despus de
vacunas o por reaccin a frmacos. Otras infecciones
pueden cursar con linfocitosis absolutas intensas como la
tosferina, la mononucleosis infecciosa, la infeccin por
citomegalovirus o la toxoplasmosis. Estas ltimas pueden
acompaarse de linfocitos reactivos o atpicos.Una entidad a descartar es la leucemia linfoblstica aguda que
cursa con linfocitosis acompaada o no de blastos en
sangre perifrica. En general son pacientes que presentan
afectacin de las otras series hematolgicas y sntomas
acompaantes.
Eosinofilia
Es el recuento de eosinfilos > 0,5 x 109/L. Las causas
ms frecuentes de eosinofilia en pases industrializados
son los trastornos alrgicos: asma, rinitis, dermatitis atpica, urticaria, hipersensibilidad a frmacos o alimentos. En
el asma suele tener correlacin con la gravedad de la
enfermedad. Las causas ms frecuentes en pases en vas
de desarrollo y tambin de forma global son las infecciones por parsitos: principalmente por helmintos, y ms
si producen invasin tisular. La infestacin por Toxocara
canis puede dar afectacin sistmica originando el cuadro
de larva migrans visceral. En estos casos podemos
encontrar eosinofilias marcadas y que pueden persistir
durante aos. Otros parsitos que pueden cursar con
eosinofilias importantes son: Ascaris lumbricoides, triquinosis, Echinococcus, Strongyloides. Los oxiuros cursan con
eosinofilias poco importantes.
El sndrome hipereosinoflico es poco frecuente. Engloba
diferentes entidades que cursan con eosinofilia marcada
y persistente asociada a afectacin de diferentes rganos
por infiltracin eosinoflica. Otras causas a tener en cuenta son algunas enfermedades hematoncolgicas como
linfoma de Hodgkin, leucemia eosinoflica y trastornos
mieloproliferativos crnicos.
Los cuadros de larva migrans visceral, leucemia eosinoflica y sndrome hipereosinoflico se asocian a leucocitosis
eosinoflicas muy importantes. En el resto, los leucocitos
son normales o discretamente elevados y los eosinfilos
representan un 10 - 40 % del total.
Las eosinofilias leves < 1,5 x 109/L sin otras alteraciones
clnico-analticas acompaantes suelen ser un hallazgo
benigno y no suelen requerir ms estudios.
Basofilia
Es el recuento de basfilos > 0,5 x 109/L. Se puede
encontrar en muchas situaciones patolgicas principalmente en reacciones de hipersensibilidad a frmacos o
alimentos o en asociacin a urticaria aguda. Aunque
poco frecuente, debemos descartar la leucemia mieloide
crnica en la que pueden representar > 30% de los
leucocitos totales. Excepto en los sndromes mieloproliferativos crnicos, su valor diagnstico y pronstico es
escaso.
Monocitosis
Es el recuento de monocitos > 1,0 x 109/L hasta los 2
aos y > 0,8 x 109/L en nios mayores. Es poco frecuente y muy poco especfico. La mayora de veces que
encontramos monocitosis importantes son de causa
hematolgica y puede ser el primer signo de recuperacin de una neutropenia. Podemos encontrarla en algunas
infecciones subagudas/crnicas como tuberculosis, brucelosis y en parasitosis con abundantes fenmenos de
macrofagia como el paludismo y la leishmaniosis.Tambin
en algunos trastornos hematooncolgicos (leucemias
mieloides, linfomas, sndromes mielodisplsicos, histiocitosis y asociada a muchas neutropenias crnicas) y enfermedades inflamatorias crnicas.
Neutropenia4-5
Es la disminucin del recuento de neutrfilos circulantes
< 1,0 x 109/L en nios entre 14 das y 12 meses de vida
asociada a neutrofilia, es ms frecuente que la linfocitopenia absoluta. Pueden ser congnitas (inmunodeficiencia
congnita), que son poco frecuentes, o adquiridas por
infecciones virales o frmacos.
Monocitopenia, eosinopenia y basofilopenia
Es la disminucin en el nmero de monocitos, eosinfilos
y basfilos, respectivamente. Debido a que estas clulas
circulan en sangre perifrica en escaso nmero, estas
alteraciones son difciles de detectar y muchas veces
pasan desapercibidas. De todas maneras no producen
ningn efecto adverso y no tienen significado clnico.
ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS1,7-11
El recuento plaquetar en nios es igual que en adultos:
150-450 x 109/L y las alteraciones en su nmero son
frecuentes en pediatra. Tambin podemos detectar alteraciones en el volumen plaquetar medio (VPM) que
pueden ayudarnos a orientar la etiologa de la alteracin.
El valor normal del VPM es de 6 - 9 fL. Estar aumentado
cuando hay plaquetas jvenes (trombocitopenias inmunes) o en algunas trombopatas (sndrome de Bernard
Soulier) y caractersticamente disminuido en alguna
trombocitopenia congnita (sndrome de WiskottAldrich).
Trombocitopenias
Es el recuento de plaquetas < 150 x 109/L. Debemos
descartar agregados plaquetares o plaquetas gigantes as
como una pseudotrombocitopenia EDTA dependiente:
aglutinacin plaquetaria in vitro debido al anticoagulante EDTA. Para descartar esta entidad hay que repetir el
recuento utilizando otro antiagregante, como el citrato.
La clnica depender de la cifra de plaquetas y se trata
principalmente de hemorragias mucocutneas. Cuando
las plaquetas son < 20 x 109/L pueden presentar hemorragias espontneas, pero si las plaquetas son > 50-60 x
109/L suelen ser asintomticas y hacerse solo evidentes
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Actualizacin
en
Pediatra
Trombocitosis11
nen el endotelio vascular, las plaquetas y distintas protenas plasmticas (factores de la coagulacin) que se activan
de forma secuencial. El sistema fibrinoltico reacciona de
forma coordinada para hacer que el trombo quede
localizado solo en el sitio de la lesin. Clsicamente el
conjunto de reacciones y activaciones de los factores de
la coagulacin se ha interpretado como una cascada en
donde se distinguan tres vas: extrnseca, intrnseca y una
final comn (figura 2). Actualmente se considera que estas
vas no son independientes pero se sigue utilizando esta
nomenclatura para interpretar las pruebas de coagulacin
e identificar defectos en la coagulacin.
Los trastornos de la coagulacin aparecen cuando se
altera cualquiera de las partes que intervienen en estos
procesos. Las alteraciones de los vasos sanguneos, de las
plaquetas y defectos del factor Von Willebrand (FVW)
son responsables de trastornos de la hemostasia primaria
Figura 2. Modelo clsico de activacin de la coagulacin: vas intrnseca, extrnseca y comn. Este modelo es til para la
interpretacin de las pruebas bsicas de la coagulacin: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA) y tiempo de trombina (TT).
TP
VA INTRNSECA
HMWK + Precalikreina
(quiningeno
de alto peso
molecular)
VA EXTRNSECA
Factor tisular
TTPA
XII XIIa
VII VIIa
XI XIa
IX
VIII
VA COMN
Xa
Va
+2
+ Ca + Fosfolpidos
TP
TTPA
Protrombina
TT
Fibringeno
Trombina
IXa
+
Fibrina
XIIIa XIII
(estabilizador
de la fibrina)
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Actualizacin
en
Pediatra
que se mide con el analizador de funcin plaquetaria PFA-100. Tiene el mismo valor que el TH pero
es ms sensible y fiable y fcil de realizar, aunque
puede ser normal en formas leves de enfermedad
de VW.
n T iempo de cefalina activada (TCA) o de tromboplastina parcial activada (TTPA): se utiliza para la
valoracin de la va intrnseca, aunque engloba adems la va comn. Las causas ms importantes de
alargamiento son:
Historia clnica:
ntecedentes sangrado
{ AHistoria
familiar
Exploracin fsica:
RECUENTO PLAQUETAR
Trombocitopenia
TTPA
Enfermedad V. Willebrand
Hemofilia A o B
Dficit FXI
Dficit FXII
cido anti FVIII
cido Antifosfolpido
Anticoagulante lpico
TP
TTPA + TP
Dficit FVII
Dficit Protrombina
Dficit FV
Dficit FX
Cumarinicos
Hepatopata
Dficit vitamina K
+ TT
Fibringeno
Disfibrinogenemia
Heparina TR normal
CID
TTPA, TP y TT: Normales
+ TH
TH normal
Enfermedad V. Willebrand
Trombopata
El TTPA y el TP se encuentran elevados de forma simultnea en los dficits hereditarios de los factores de va
comn: FV, FX, protrombina, fibringeno y disfibrinogenemias. Tambin por dficits adquiridos en nios con
hepatopatas, coagulacin intravascular diseminada (CID)
o dficit importante de vitamina K. Los recin nacidos
presentan un leve alargamiento de los TP y TTPA de
forma fisiolgica y en relacin con unos niveles bajos de
los factores de coagulacin vitamina K-dependientes
despus de su nacimiento. Estos suelen alcanzar los valores de los adultos hacia los 6 meses de edad.
Ambos tiempos permiten detectar la mayor parte de los
trastornos hemorrgicos producidos por defectos de los
factores de la coagulacin. nicamente el FXIII no es
explorado por ninguna de las pruebas de coagulacin
Presencia de heparina, CID por aumento de productos de degradacin del fibringeno (PDF).
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