IMSS: HGR 110

Universidad de Guadalajara
Urgencias Adultos

Desequilibrio Hidroelectroltico

MIP. Dr Enrique Reynaga Moreno.

Guadalajara Jal, a 07 de Agosto del 2007

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Lquidos Corporales
.

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L
I
Q
U
I
D
O

30-40% del peso corporal total.

K y el Mg principales cationes
Fosfatos y las protenas principales
aniones.

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E
X
T
R
A
C
E
L
U
L
A
R

2
0
%
D
E
L

5%

P
E
S
O
C
O
R
P
O
R
A
L

Na principal catin del lquido

extracelular. Cloruro y el
bicarbonato principales aniones
principales.

15%

PRESION OSMOTICA
Osmosis: difusin con
movimiento de agua a
travs de una
membrana
semipermeable de una
regin de
concentracin de
solutos baja a una de
concentracin alta.
Cuando la concentracin
de solutos aumenta, las
moleculas de agua
disminuyen.

Las protenas
disueltas en el plasma
son la causa principal
de la presin osmtica
efectiva entre los
compartimientos
plasmtico e
intersticial.

290-310 mOsm
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CALCULO DE LA OSMOLARIDAD.
Para calcular la osmolaridad se mide la
concentracin de todas las partculas
osmticamente activas
Osmolaridad del plasma
Osmolaridad = 2(Na + K) + glucosa + BUN
18
2.8
Normalidad: 290-310 mOsm/L

18 = dcima parte del PM de la glucosa que

es de 180.
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Una clula en
solucin
Isotonica

Intercambio de
solutos y H2O
entre Liquido
intersticial y
clula.
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No hay retraccin ni
edema celular.

Hipotnica

Hipertnica

Se edematiza

Se retrae

Entrada de agua

Salida de agua

Para diluir concentracin

intracelular

Para diluir concentracin

extracelular

REGULACION DE LA OSMOLARIDAD
PLASMATICA.
HIPERTONICIDAD

HIPOTONICIDAD

Estimulo a osmoreceptores
hipotalmicos

Inhibicin de
osmoreceptores
hipotalmicos.

Sed

Liberacin de
hormona
antidiuretica.

Liberacin de
hormona
antidiuretica.

Ingestin

Retencin
renal de agua.

Excrecin
renal de agua.

de agua.

Isotonicidad.
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Sed

Ingestin
de agua.

FLUIDOTERAPIA.
Ingresos.

1500 ingeridos.

2000-2500
ml de agua.

Producto de oxidacin.

Homeostasis.
Egresos.

Heces: 250ml
Orina: 8001500 ml

Piel 25%,
Pulmones 75%.

500ml adicionales por cada grado

Celsius de fiebre.

Perdidas
insensibles.
Perdidas actuales.

Perdidas
insensibles: 600ml

500-1500 adicionales por sudor.

1 ml por cada ml de perdida del aparato digestivo.
Sed intensa.

Perdidas
previas.

Hipotona de globos oculares, taquicardia,

oliguria o disfuncin orgnica.
Deshidratacin.

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Indica dficit volumtrico de al menos 3% del

peso corporal.
Deshidratacin
grave.

Leve

Moderada.

Severa.

6% p.c.

8% p.c.

10% p.c.

DEFICIT VOLUMETRICO EXTRACELULAR.

Trastorno hdrico ms frecuente
Vmito, aspiracin
nasogstrica, diarrea y
drenaje de fstulas.

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Secuestro de lquido en las

lesiones e infecciones de tejidos
blandos, abdomen agudo y
quemaduras.

DEFICIT VOLUMETRICO EXTRACELULAR.

SIGNOS Y SINTOMAS

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SODIO
La cantidad de Na corporal es de 40-50 meq/kg. Catin.
Principal elemento de la osmolaridad.

Predomina en el LEC (98%) con concentracin aproximada a 140 meq/L

Normalmente el adulto ingiere 150 mEq (2gr) de sodio con la dieta diaria y el
rin excreta 140mEq por piel y sudor (5 mEq/da),y con las heces (5mEq/da),

Normalidad: 135-145 meq/kg

Hiponatremia
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Hipernatremia

HIPONATREMIA
Disminucin del sodio srico
por debajo de 135 mEq/L
Es el trastorno
hidroelectroltico ms
frecuente en la practica
mdica.
Se describe igual tasa de
presentacin en hombres
que en mujeres y es ms
frecuente en edades
extremas de la vida
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HIPONATREMIA
Mecanismos posibles de origen
De la hiponatremia.

1. Ingestin deficiente de sodio: Ingestin de alimentos hipotnicos.

2. Excesiva perdida de sodio (renal o extrarenal):

administracin de diurticos o perdidas a nivel gastrointestinal.

3. Retencin excesiva de agua:

El exceso de ADH
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CAUSAS
Alteracin renal en la excrecin de agua
Disminucin del LEC
Prdida renal de sodio
Diurticos
Diuresis osmtica (rea, glucosa, manitol)
Insuficiencia adrenal.
Prdida extrarenal de sodio
Diarrea
Vmito
Perdida sangunea
Sudoracin excesiva
Tercer espacio (obstruccin intestinal, pancreatitis, quemaduras,
trauma muscular, peritonitis)
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CAUSAS
Incremento del LEC
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Falla renal (aguda o crnica)
Embarazo.

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CAUSAS
Euvolemia

Diurticos tiazidicos
Hipotiroidismo
Insuficiencia adrenal
Desrdenes del SNC (hemorragia, trauma, masa
expansiva intracraneana, enfermedad desmielinizantes
o inflamatorias)
Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazidas,
recaptadores de serotonina, derivados opiceos,
carbamazepinas, ciclofosfamida, vincristina)

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HIPONATREMIA.
Verdadera.

Ficticia.
Sin
edema.

Hiperlipemia.
Hiperproteinemia.
Hiperglucemia.
Solutos Exgenos.
Prdida de sodio
mayor que de agua.
Deplecin de volumen
extracelular (VEC).

Prdidas
Renales.
Diurticos.
Deficiencia de
aldosterona.
Nefritis con baja de Na.
Bicarbonato en orina.
Cetonuria.
Diuresis Osmotica.
Efdema cerebral.
Hiperreninemia.

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Prdidas
Extrarenales.

Vomitos y Diarrea.
Quemaduras.
Pancreatitis.
Peritonitis.
Traumatismos.
Diaforesis profusa.

Exceso de agua
total.
Expansin leve de
VEC.

SSIHAD.
Medicamentosa.
Ciruga.
Supresin de alcohol.
Enfermedad de
Addison.
Hipotiroidismo.
SIDA.
Hiponatremia esencial.
Polidipsia psicogena.

Con
edema.

Exceso de sodio
pero mayor de agua.
Expansin de VEC.

Sindrome
nefrtico.
Cirrosis.
Insuficiencia
cardiaca..

Insuficiencia
renal aguda
y crnica.

CLINICA
Anorexia

Letargia

Cefalea

Convulsiones

Calambres
musculares

Hipertensin
endocreneana

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TRATAMIENTO
En casos de hiponatremia grave <120meq/L que
se desarrolla rpidamente con disminucin de
mas de 0.5 meq/L x hora que sucede en un
paciente grave (coma o convulsiones) se indica
la administracin de solucin salina al 3% (513
meq/l).
A velocidad de 25-100 ml/hr.
La elevacin del Na no debe ser mayor de 0.5 a
1.0 meq/L/hr.
Si hay convulsiones se aumenta a 1-2 meq/L/hr.
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TRATAMIENTO
Elevar niveles de Na a razn de 8mEq/L por da.

Se puede administrar furosemida para reducir la

cantidad de agua corporal y corregir mas
rpidamente el sodio plasmatico.
La correccin arriba de 12 mEq/L puede causar
mielinolisis pontina.
CALCULO DE DEFICIT DE SODIO: Na plasmatico
deseado- sodio real x agua corporal total = deficit de
sodio corporal total en meq/L
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HIPERNATREMIA
Se define como la concentracin de sodio que excede
los 145 mEq/L.
La incidencia internacional de hipernatremia, vara del
1,5 al 20%.
Sin predileccin por raza o genero.
La hipernatremia se presenta en:
1. Deplecin de agua.
2. Exceso de sodio.

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CAUSAS

1. Prdida de agua
Perdidas insensibles
Hipodipsia
Diabetes inspida
Post-traumatica
Tumores, histiocitosis,
tuberculosis, sarcoidosis
Causas renales
Diurticos de asa
Diuresis osmtica
(glucosa, urea, manitol)

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Prdidas
gastrointestinales
Vmito
Drenajes gstricos
Fstulas enterocutneas
Diarrea
Agentes catrticos
(lactulosa)
Perdidas cutneas
Quemaduras
Sudoracin excesiva

CAUSAS
2.Ganancia de sodio
Infusin de bicarbonato de
sodio
Ingestin de alimentos
hipertnicos
Ingestin de agua de mar
Enemas hipertnicos
Hiperaldosteronismo
primario
Sndrome de Cushing
Dilisis con soluciones
hipertnicas
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Sodio srico > 150 meq/L

Prdida de sodio
y agua.
Sodio total bajo.

Prdida
Renal.

Diuresis
Osmtica:
Glucosa.
Manitol.
Urea.
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Prdida de agua.
Sodio total
normal.

Ingreso de sodio.
Sodio total alto.

Prdida
extrarenal.

Prdida
Renal.

Prdida
Renal.

Diarrea.
Sudor.

Diabetes
Inspida:
Renal.
Central.

Prdida
extrarenal.

Prdidas
insensibles:
Pulmn.
Piel.

Prdida
extrarenal.

Solucin salina
hipertnica.
Bicarbonato de sodio.
Tabletas de sal.
Dilisis hipertnica.
Aldosteronismo primario.
Sndrome de Cushing.

CLNICA
LA SINTOMATOLOGIA SE
PRESENTA POR ENCIMA
DE 160mEq/L.
Taquipnea.
Debilidad muscular.
Fatiga.
Insomnio.
Letargo.
Coma

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Clnica relacionada con la

osmolalidad.
Manifestacin.

Mosm/kg.

Inquietud,
irritabilidad

350-375

Temblores,
ataxia.

375-400

Hiperreflexia,
contracciones,
espasticidad.

400-430.

Convulsiones y
muerte.

> 430

TRATAMIENTO
(reponer volumen)

Determinar la causa de la hipernatremia.

Hipernatremia aguda se disminuye a razn de 1mEq/L.

En la crnica debe se de 0.5 mEq/L para prevenir el edema cerebral y

las convulsiones.
Reducir la concentracin de Na de 10-15 meq/L/da.

Administrar agua va oral.

IV administrar Sol. Dextrosa 5%.

La correccin rpida origina convulsiones y secuelas neurolgicas
graves.
Hipernatremia aguda se puede corregir rpido por que no hay
presencia de osmoles idiogenicos en clulas cerebrales, pero puede
ser causa de hipervolemia y EAP.

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POTASIO
Principal catin intraclular. Intracelular es de 100-150 meq/L
y extraclular de 3.5 a 5 meq/L

Hay almacenado entre 35-55 meq/kg o 3500 meq. 70-75% se encuentra

En tejido muscular.

La ingesta diaria varia entre 50-150 meq. Alimentos: naranja, toronja,

Platano, aguacate, pasas.

Se excreta 90% por va renal 6meq/kg/da. Se filtra por el glomerulo, se

Reabsorbe en tubulos proximales y ascendentes , y en tubulo distal
Es secretado a cambio de sodio.
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HIPOKALEMIA
Se define la hipopotasemia o
hipokalemia como el descenso
en la concentracin plasmtica
de potasio por debajo de 3.5
mEq/Litro

Aparece en ms del 20 % de
los pacientes hospitalizados y
en el 10-40% de los pacientes
tratados con diurticos
tiazdicos.
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ETIOLOGA
Secuestro celular de K+.
Resultado de una deplecin de K+, bien sea por
prdidas renales o extrarrenales (habitualmente
digestivas).
La causa ms frecuente de hipopotasemia es la
prdida de potasio con aportes insuficientes para
compensarla, como ocurre en caso de vmitos, uso
de diurticos y diarrea

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CAUSAS
Prdidas renales de K
- Con TA normal
Diurticos *
Vmitos *
Enfermedades tubulares
renales
Acidosis tubular renal
Txicos tubulares renales
(aminoglu-csidos, cisplatino,
anfotericina B)
Hipomagnesemia
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Prdidas extrarrenales de
potasio.
Digestivas:
Diarrea*
Uso crnico de laxantes.*
Fstulas, adenoma velloso,
etc.

Cutneas
Sudoracin profusa
Quemaduras extensas

CLINICA
La clnica de la hipopotasemia aparece
hipopotasemias severas (< 3 mEq/L).
a) Arritmias cardiacas.
b) Hipoventilacin por debilidad muscular.
c) Debilidad de las extremidades.
La hipopotasemia altera la funcin de tejidos
excitables, hiperpolariza la membrana que aumenta
as su umbral para iniciar un potencial de accin.

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AFECCIN CARDIACA
La repolarizacin ventricular est muy retardada.
Cambios electrocardiogrficos aplanamiento o
inversin de la onda T, onda U muy marcada,
depresin del segmento S-T, intervalo Q-U
prolongado, PR largo, QRS ensanchado.
La afeccin cardiaca es mas severa especialmente si
existe cardiopata isqumica o si se toman digitlicos.

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TRATAMIENTO
La reposicin debe iniciarse preferentemente por va
oral.
Debe considerarse como prioritaria la va i.v. en los
siguientes casos:
Intolerancia a la va oral,
Sospecha de leo paraltico,
Hipopotasemia severa ([K+] <2.5 mEq/l),
Existencia de arritmia, infarto agudo de miocardio o
digitalizacin.

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TRATAMIENTO
En la forma grave se repone
IV con KCL en solucin
salina.

En la forma moderada sin

clnica se repone VO.
Cloruro potsico.

No mas de 40mEq/L de
suero.

Fosfto potsico.

No ms de 20 mEq/hora.

Bicarbonato potsico.

No ms de 200 mEq/da.

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HIPERKALEMIA
Se define la hiperpotasemia o hiperkalemia como el
incremento en la concentracin plasmtica de potasio por
encima de 5.5 mEq/Litro.

Es la alteracin electroltica ms grave, ya que cifras

superiores a 6.5 mEq/L pueden dar arritmias ventriculares
fatales.

La prevalencia de esta alteracin est aumentando sobre

todo en los ancianos, por el uso creciente de frmacos que
favorecen la hiperpotasemia ( IECAs, espironolactona,
AINEs, betabloqueantes)
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ETIOLOGA
Puede obedecer a un aumento en el contenido total
de potasio, bien por excesivo aporte, bien por
excrecin disminuida.
la mayora de los pacientes con hiperkalemia severa
tienen ms de un factor contribuyente,
fundamentalmente insuficiencia renal y frmacos

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RETENCIN RENAL DE
POTASIO

AUMENTO EN EL APORTE DE
POTASIO

Descenso en el flujo tubular renal

distal
Disminucin del filtrado glomerular
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica
Dficit de mineralocorticoides
Secundario:Hipoaldosteronismo
hiporreninmico

Exgeno:
Frmacos que incluyen K
(penicilina V, ClK, etc.)
Trasfusin de hemates viejos

Endgeno
Hemlisis
Por destruccin tisular
Rabdomiolisis
Lisis tumoral

Frmacos:
IECAs
AINEs
Diurticos distales ahorradores de
potasio: Espironolactona,
Ciclosporina, Tacrolimus
Trimetoprim, Pentamidina, LArginina

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CLNICA
La clnica no suele aparecer con cifras de potasio
inferiores a 6,5 mEq/L.
Debilidad muscular.
Parlisis flcida.
Alteraciones en la conduccin cardiaca.
Acidosis metablica.

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ALTERACION EN EL EKG.
Alteracin electrocardiograficas considerando los
niveles plasmticos de potasio.
6.5-7.5 meq/L

7.5-8 meq/L

10-12 meq/L

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Ondas T altas y
acuminadas, intervalo QT
corto e intervalo PR
prolongado.
QRS amplio y aplanamiento
de la onda P.
QRS degenerado a un
patron sine onda.

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento son:
1. Estabilizacin de la membrana (especialmente del
tejido cardiaco).
2. Movilizacin de potasio del LEC a LIC.

3. Forzar la eliminacin de potasio del cuerpo.

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TRATAMIENTO
Gluconato Clcico al 10 ml en 2-3 min. Disminuye la
excitabilidad de la membrana. Inicio: 1-3 minutos.
Duracin: 30-50 min.
HCO3 dosis 50-100 meq IV. Inicia a los 5-10 min.
Dura 1-2 hrs. Antagonismo y redistribucin.
Insulina 10 u. iv con 50 g a 100 ml de glucosa al 50%
en infusin. Promueven la entrada de K al medio
intracelular. Inicia 30 min. Dura 4-6 hrs.
Resinas de intercambio 40 mg VO 50-100 g en
enema repetirse alas 2-4 horas. Excrecin.
Furosemida 40mg IV cada 2-4hrs. Excrecin.
Dialisis peritoneal o hemodialisis. Excrecin.
NUS con salbutamol.
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TRATAMIENTO
HIPERPOTASEMIAS
MODERADAS
sin alteraciones en el
ECG (6-7 mmEq/L)
Glucosa + Insulina
Salbutamol en
nebulizacin
Bicarbonato sdico

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HIPERPOTASEMIAS
SEVERAS (> 7) y/o
alteraciones en el ECG
Gluconato Clcio.
Glucosa + Insulina
Bicarbonato sdico
Salbutamol en nebulizacin o
i.v.
Diurticos
Enemas de resinas de
intercambio
Dilisis en caso de oliguria o
insuficiencia renal severa.

Bibliografa.
1. Medicina de Urgencias. 5ta edicin. Tintinalli. Mc Graw Hill.
2. Nefrologia clinica. 2da edicin. L Hernando Avendao. Ed
panamericana.
3. Harrison Principios De Medicina Interna 16 Edicion
4. Cecil medicina interna. 2004.
5. Farreras medicina interna dcimo tercera edicin. Tratado de
fisiologa medica, guyton hall. 10a EDICION.
6. Principios de Cirugia. Schartwz. 7ma edicin. Mc Graw Hill.
7. Liquidos y electrolitos en cirugia. 1er edicin. Guzman. Ed.
Medica panamericana.
8. Trastornos clinicos de agua y electrolitos. Felipe Mata. Mc
Graw Hill-Interamericana.
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