CASO 1

Un estibador trat de afilar la punta de un gancho de fardos en una amoladora. El

Supervisor del departamento lo vio, pero pens todo el mundo sabe cmo se usa la
amoladora de banco pequea. la punta del gancho se trab entre la rueda amoladora y
el apoyo de la herramienta.
Se parti la rueda y uno de los pedazos que saltaron golpe al trabajador en la cara. la
lesin lo dej incapacitado permanentemente.
1.
2.
3.
4.
5.

Qu pudo haberse hecho para

prevenir el accidente?
Y para prevenir accidentes en el
futuro similar?
Cules fueron aparentemente las
causas inmediatas de este accidente?
Cules son posiblemente las causas
bsicas?
Qu controles de la gerencia
pudieron posiblemente haber
prevenido o controlado estas
prdidas?

CASO 2
Un tcnico electricista se encontraba en el descanso de una
escalera metlica, realizando algunas reparaciones, para ello
ocupo un taladro con broca de 1/2 y una extensin elctrica
tanto el taladro como la extensin eran de tres cables pero no
alcanzaba a conectar por lo que se dirigi al almacn de
refacciones a buscar otra extensin.
Cuando el tcnico encendi el taladro sufri descarga elctrica
que le provoco quemaduras de segundo y tercer grado en
ambas manos, estuvo en terapia intensiva pero despus de
tres das falleci.
1.
2.
3.

Cules fueron las causas inmediatas del accidente?

Cules fueron las causas bsicas?
Cmo controlara estas perdidas

ESTUDIO DE CASO
Del anlisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de
Frank Bird, responda lo siguiente:
1. Cules fueron las principales prdidas accidentales?
2. Cul fue la energa involucrada en el contacto?
3. Cules fueron los actos o condiciones subestndares que
aparecen
como causas directas del accidente?
4. Cules fueron las causas bsicas o problemas reales que
explican los
actos y condiciones subestndares?
5. Cules fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que
representan falta de control administrativo en que se originaron
estos problemas?

ESTUDIO DE CASO
ACCIDENTE
Las bombas de alimentacin de agua de la caldera, al no ser mantenidas, habran
perdido su rendimiento, lo que creaba problemas al operador para mantener el nivel
de agua en las horas pico. El operador tena una mnima experiencia y no haba sido
entrenado como tal.
Mientras el operador trataba de mantener este nivel, el quemador de la caldera se
apag debido a una baja temperatura del combustible, originada en una falla del
calentador elctrico de petrleo, que el operador no haba reportado.
El petrleo sigui fluyendo al interior del fogn. Los vapores del petrleo, al entrar en
contacto con las superficies calientes, explotaron, provocando graves daos al fogn
y a los tubos.
Debido a la fuerte vibracin provocada por la explosin, se cort una lnea de vapor
externa que ocasion graves quemaduras en la cara y trax del operador.
La caldera estuvo 33 das en reparacin y el operador perdi la visin del ojo
izquierdo, lo que le impidi retornar al trabajo.

ACCIDENTE
Un operario trat de afilar la punta de un gancho de fardos en
un esmeril. El supervisor del departamento lo vio, pero pens
todo el mundo sabe como se usa un esmeril de banco. La punta
del gancho se trab entre la piedra del esmeril y el apoyo de la
herramienta. Se parti la piedra y uno de los pedazos que
saltaron golpe al trabajador en la cara. La lesin lo dej
incapacitado permanentemente.
1. El esmeril de banco estaba bien montado, la guarda de
proteccin no estaba en su lugar.
2. La piedra haba sido probada correctamente antes de ser
montada
3. Se dispona de gafas, que el operador no us
4. No haba un reglamento interno en cuanto al uso de equipos
sin autorizacin