HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I.
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos..
Edad..Sexo:...Lugar de NacFecha deNac
Grado de Inst..ReliginRaza
IdiomasRazaOcupacin:..Est. Civil:
DomicilioTelef.Cel...
Persona Responsable..Parentesco.
II.
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNAMIENTO
SEGN INFORMANTE(S).....
..
..
SEGN PACIENTE:
..
..
CIRCUNSTANCIAS:..
..
..
III.
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD..INICIO.CURSO
SINTOMAS PRINCIPALES:..
..
..
RELATO: (Iniciar por episodio actual y proseguir con episodios anteriores en orden
cronolgico):
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES

FUENTES DE INFORMACIN:
..
PSIQUITRICOS:
NO
SI
ESPECIFIQUE:...
..
..
MDICOS:
NO
SI
ESPECIFIQUE
..
..
PERSONA CON ESPECIAL ASCENDENCIA SOBRE EL PAC.:..
..
A. LNEA PATERNA (Nom, edad, nac, res, ocup, est.civ. hijos , personalidad,
defuncin, rel c/pac., enf psq o med, int. suic, suicidios)
Abuelo:.
.
Abuela:.
.
Padre:
.
.
..
Tios ( ):...

OTROS: (Familiares paternos cercanos o lejanos con antecedentes de importancia

o que hayan tenido algn contacto significativo con el paciente en el pasado o en
presente).

B. LNEA MATERNA(Nom, edad, nac, res, ocup, est.civ. hijos , personalidad,

defuncin, rel c/pac., enf psq o med, int. suic, suicidios).
ABUELO:...

MADRE:


TIOS ( ).

OTROS: (Familiares paternos cercanos o lejanos con antecedentes de importancia

o que hayan tenido algn contacto significativo con el paciente en el pasado o en
presente)

C. HERMANOS:

D. HIJOS:

E. OTROS ( Esposa (o), conviviente u otro personaje del hogar o fuera de l que
cobre importancia en la vida del paciente)
..

..

F. AMBIENTE Y ESTRUCTURACIN FAMILIAR Y SOCIAL:.

..

..

V ANTECEDENTES PERSONALES:
A. FISIOLGICOS
a) EMBARAZO: Deseado
SI
NO Circunstancias:
..
..
b) PRENATAL: Control Mdico SI NO Complicaciones:
..
c) NATAL: Atencin:
Mdica
Emprica
Parto:
EutcicoDistcicoComplicaciones
..
d) NEONATAL: Peso.Sin complicaciones..Con Complicaciones
..
e) DESARROLLO PSICOMOTOR. Normal
Anormal (Retardado).
..
..
..
..
f) HBITOS PERSONALES ( Alimenticios e higinicos) EN LA INFANCIA
..
..
..
..
g) INMUNIZACIONES:
..
..
B. ANTECEDENTES MDICOS
a) Enfermedades de la infancia: ..
..
b) Enfermedades o problemas fsicos despus de la infancia..
..
c) Enfermedades Neurolgicas:..
..
d) Enfermedades Psicosomticas
.
e) Intervenciones quirrgicas:
..
f) Traumatismos (fracturas, TECs, prdida de conocimiento etc)
..
Alergias: NO
SI:
Transfusiones: NO SI..
g) Trastornos Somticos y tratamientos actuales:
..
..
..
..
C. ANTECEDENTES PSIQUITRICOS:
a) Trastornos Emocionales en el adolescente (fugas, delincuencia, sentimientos de
inferioridad, etc).

..
..
b) Trastorno Psiquitrico anterior: NO
SI
ESPECIFIQUE..
..
..
c) Hospitalizaciones Psiquitricas Anteriores:.
..
..
d) Trastornos Emocionales Derivados de Enfermedades Somticas:
..
..
e) Uso de Substancia: Alcohol
caf:..............................................Tabaco.................................................................
drogas: (Otros)............................................................................................................
..
AVIDA DE RELACIN EN LA FAMILIA
1. COMPORTAMIENTO EN LA INFANCIA: Enuresis: NO SI..
Mutismo: NO
SI..
Pataletas o Rabietas:
NO
SI.
Otros (Personalidad, onicofagia, etc.):.
..
..
..
..
2. FORMAS DE EDUCACIN DE PADRES O TUTORES (Actitudes):
..
..
..
3. RELACIN MADRE-HIJO EN LA INFANCIA:.
..
..
..
4. RELACION CON PADRES Y HERMANOS:
..
..
5. PROBLEMAS FAMILIARES MIENTRAS CRECIA: NO SI.
ESPECIFIQUE.
..
..
..
E. PERSONALIDAD PREVIA: (en la adolescencia y adultez)
(Actitud hacia familia, compaeros, amigos, amigos ntimos, lder o seguidor,
Popularidad social, inters fsico e intelectual, tendencias , etc. )
..
..
..
..
..
..

F. VIDA ESCOLAR Y UNIVERSITARIA (Ini, adap, sep, rela, prof-com, rend,

postulacin, ingreso)
..
..
..
..
..
..
G. VIDA LABORAL (tipo, empls, desempl, ren, relac)
..
..
..
..
..
H. VIDA SEXUAL (1ra. Atracc, mast, reacc, RS, enam, vida marital)
..
..
..
..
..
..
I . EVENTOS RESALTANTES EN LA VIDA PASADA DEL PACIENTE:.........
..
..
..
..
..
..
..
VII

EXAMEN MENTAL

.
AAPARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA:
..
..
..
..
B LENGUAJE :..
..
..
..
..
C. ESTADO AFECTIVO:
..
..
..
..
D. PENSAMIENTO Y PERCEPCIN
..
..

..
..
..
..
E. FUNCIONES COGNOSCITIVAS.
1. SENSORIO.
..
..
2. ORIENTACIN:.
..
..
..
3. MEMORIA.
..
..
..
4. INFORMACIN GENERAL.
..
..
..
5. CONCENTRACIN Y ATENCIN:.
..
..
6. GNOSIA:..
..
..
..
7. HABILIDAD CONSTRUCCIONAL:
..
..
8. ABSTRACCIN:
..
..
..
9. JUICIO:
..
..
10. INSTROSPECCIN.
..
..
..

VII EXAMEN FSICO:

VIII
EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO Y EXAMENES
PSICOMTRICOS
IX IMPRESIN DIAGNSTICA
CIE 10 :..
..
DSM IV : EJE I
............................................................................................................
EJE II .............................................................................................
............................................................................................................
EJE III ...........................................................................................
............................................................................................................
EJE IV ........................................................................
............................................................................................................
EJE V .
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
PLAN DE TRATAMIENTO
................................................................................................................................
............................................................................................................ ...................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Nombre del estrevistador

NOTA: DENTRO DE LA PRESENTACIN

DESCRIBA LOS SINTOMAS PSICOPATOLGICOS HALLADOS EN SU
EVALUACIN HAGA USTED UN RESUMEN DEL CASO DE SU
PACIENTE.
REVISTAS: 04 ARTCULOS RELACIONADOS A LA PATOLOGA DE SU
PACIENTE (PERMITIDO 3 LTIMOS AOS DE PBLICACIN 2013,2014,
2015)