IMPAC Manejo Emergencias Obstetricas

Derechos de autor Organizacin Mundial de la Salud, 2000.
Traduccin en
espaol publicada en 2002 por la Organizacin Panamericana de la Salud.
La presente es una traduccin de la obra original en ingls Managing
Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors,
publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La traduccin fue
realizada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y es de
exclusiva responsabilidad de la misma. Este documento no es una publicacin
oficial de la Organizacin Mundial de la Salud. Si bien la Organizacin se
reserva todos los derechos, el documento se puede revisar, resumir, reproducir
o traducir libremente, en parte o en su totalidad, pero no para la venta ni otro
uso relacionado con fines comerciales.
Las opiniones expresadas en los documentos firmados son de la exclusiva
responsabilidad de sus autores.
Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo de la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) en el marco del subsidio
Proyecto Prioridades en salud 598-0825-G-00-7-001-00. LAC-G-00-98000012-0.
Nota: Deseamos aclarar que en este documento se ha utilizado el gnero
masculino en todas las ocasiones en que el texto puede referirse a personas
tanto de gnero masculino como femenino. Esta medida obedece
exclusivamente a razones de simplificar el texto y no connota ninguna
preferencia.
AGRADECIMIENTOS
Colaboradores principales: Matthews Mathai
Harshad Sanghvi
Richard J. Guidotti
Otros colaboradores:
Fredrik Broekhuizen
Beverley Chalmers
Robert Johnson
Ann Foster-Rosales
Jeffrey M. Smith
Jelka Zupan
Redaccin:
Melissa McCormick
Auxiliares de redaccin:
Ann Blouse
David Bramley
Kathleen Hines
Georgeanna Murgatroyd
Elizabeth Oliveras
Artista:
Mary Jane Orly
Diseo de la cubierta:
Mire N Mhearin
Presentacin:
Deborah Brigade
Se agradece en particular la contribucin especial de George Povey, cuyo

trabajo original sirvi de inspiracin para este manual.
Revisores:
Sabaratnam Arulkumaran
Ann Davenport
Michael Dobson
Jean Emmanuel
Susheela Engelbrecht
Miguel Espinoza
Petra ten Hoope-Bender
Monir Islam
Barbara Kinzie
Andr Lalonde
Jerker Liljestrand
Enriquito Lu
Florence Mirembe
Glen Mola
Zahida Qureshi
Allan Rosenfield
Abdul Bari Saifuddin
Willibrord Shasha
Betty Sweet
Paul Van Look
Patrice White
Edicin en espaol:
Traduccin:
Organizacin Panamericana de la Salud

(Pan American Health Organization)
Revisora tcnica:
Virginia Camacho
Redaccin:
Roxana C. Del Barco
Esta gua representa el entendimiento comn a la OMS, FNUAP, UNICEF

y el Banco Mundial acerca de los elementos fundamentales que debe
contener un enfoque para reducir la morbilidad y la mortalidad maternas y
perinatales. Estas agencias continan colaborando estrechamente en la
realizacin de esfuerzos conducentes a la reduccin de la morbilidad y la
mortalidad maternas y perinatales. Los principios y polticas de cada una de
estas agencias estn regidos por las decisiones pertinentes de los cuerpos
gubernativos de cada una de ellas, y cada agencia ejecuta las intervenciones
descritas en este documento de acuerdo a estos principios y polticas, y
dentro de los trminos de referencia que comprende su mandato.
La gua ha sido asimismo revisada por la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO)/International Federation of Gynecology
and Obstetrics y la Confederacin Internacional de Matronas/International
Confederation of Midwives (ICM) y cuenta con el respaldo de ambas
entidades.
Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia
La OMS agradece expresamente la asistencia tcnica y editorial
proporcionada por el personal de los Programas de Capacitacin en Salud
Reproductiva y Salud Materna y Neonatal (SMN) de JHPIEGO. Se recibi
el apoyo financiero de la Divisin de Comunicaciones, Gerencia y
Capacitacin; Oficina de Poblacin y Salud Reproductiva; Direccin para
la Salud Mundial de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID), conforme a los trminos del Acuerdo No.
HRN-A-00-98-00041-00, y de la Oficina de Salud y Nutricin; Centro para
la Poblacin, la Salud y la Nutricin; Direccin para Programas Mundiales,
Apoyo sobre el Terreno e Investigacin de USAID, conforme a los trminos
del Acuerdo No. HRN-A-00-98-00043-00.
NDICE
Prlogo a la edicin en ingls
Prlogo a la edicin en espaol
Introduccin
Uso del manual
Abreviaturas
Lista de diagnsticos
iii
iv
v
vii
ix
xi
SECCIN 1: PRINCIPIOS CLNICOS

Evaluacin inicial rpida
Cmo conversar con las mujeres y sus familias
Apoyo emocional y psicolgico
Emergencias
Principios generales de atencin
Uso clnico de la sangre, los productos sanguneos y los lquidos
de reposicin
Terapia antibitica
Anestesia y analgesia
Principios de la atencin quirrgica
Trabajo de parto y parto normales
Principios de la atencin del recin nacido
Vnculos entre los proveedores de salud y la comunidad
C-1
C-5
C-9
C-17
C-19
C-27
C-39
C-43
C-55
C-65
C-89
C-91
SECCIN 2: SNTOMAS
Shock
Sangrado vaginal en la etapa inicial del embarazo
Sangrado vaginal en la etapa avanzada del embarazo y durante el
trabajo de parto
Sangrado vaginal despus del parto
Presin arterial elevada, cefalea, visin borrosa, convulsiones o
prdida de la conciencia
Progreso insatisfactorio del trabajo de parto
Anomalas de posicin y presentacin
Distocia de hombro
Trabajo de parto con tero sobredistendido
Trabajo de parto con cicatriz uterina previa
Sufrimiento fetal durante el trabajo de parto
Prolapso del cordn umbilical
Fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto
Fiebre despus del parto
Dolor abdominal en la etapa inicial del embarazo
S-1
S-7
S-19
S-27
S-39
S-63
S-75
S-89
S-93
S-99
S-101
S-105
S-107
S-117
S-127
ii
ndice
Dolor abdominal en la etapa avanzada del embarazo y despus

del parto
Dificultad respiratoria
Desaparicin de los movimientos fetales
Rotura prematura de membranas
Afecciones o problemas inmediatos del recin nacido
S-131
S-139
S-145
S-149
S-155
SECCIN 3: PROCEDIMIENTOS
Bloqueo paracervical
Bloqueo pudendo
Anestesia local para realizar la cesrea
Raquianestesia (anestesia subaracnoidea)
Ketamina
Versin externa
Induccin y conduccin del trabajo de parto
Extraccin por vaco o ventosa obsttrica
Parto con frceps
Parto de nalgas
Cesrea
Dilatacin y legrado
Aspiracin manual endouterina
Culdocentesis y colpotoma
Episiotoma
Remocin manual de la placenta
Reparacin de los desgarros del cuello uterino
Reparacin de los desgarros vaginales y perineales
Correccin de la inversin uterina
Reparacin de la rotura uterina
Ligadura de las arterias uterina y teroovrica
Histerectoma postparto
Salpingectoma por embarazo ectpico
P-1
P-3
P-7
P-11
P-15
P-17
P-21
P-31
P-35
P-39
P-47
P-59
P-63
P-69
P-73
P-79
P-83
P-85
P-95
P-99
P-105
P-109
P-115
SECCIN 4: APNDICE
Medicamentos esenciales para el manejo de las complicaciones
del embarazo y el parto
Otras alternativas de medicamentos y tratamientos para el manejo
de las complicaciones del embarazo y el parto
ndice alfabtico
A-1
A-3
A-13
ADENDA
Anestesia epidural
Adenda-1
PRLOGO A LA EDICIN EN INGLS
iii
En apoyo de la Iniciativa por la Maternidad Saludable, la Estrategia de

la OMS para Reducir los Riesgos del Embarazo se centra en la
contribucin del sector salud a la reduccin de la mortalidad materno
neonatal.
IMPAC (Integrated Management of Pregnancy and Childbirth, por sus
siglas en ingls) que aborda el manejo integrado del embarazo y el
parto, es el componente tcnico de esta estrategia y se orienta
principalmente a lo siguiente:
$
Una mejor capacitacin del personal de salud mediante la

utilizacin de guas y estndares adaptados a los usos locales para
el manejo del embarazo y el parto en los diferentes niveles del
sistema de atencin de salud;
Las intervenciones necesarias para mejorar la respuesta del sistema

de atencin de salud a las necesidades de las mujeres embarazadas
y sus recin nacidos, as como el gerenciamiento de los servicios
de salud a nivel distrital, incluida la provisin del personal, la
logstica, los suministros y los equipos adecuados;
La educacin en salud y la promocin de actividades que mejoren

las actitudes y prcticas de la comunidad y de la familia con
relacin al embarazo y al parto.
Este manual, y otro similar sobre el manejo de los recin nacidos

pretrmino y las afecciones de los recin nacidos, se ha redactado
teniendo en cuenta a las obstetrices y a los mdicos que trabajan en los
hospitales de distrito. Es un complemento de la Gua prctica de
atencin esencial del embarazo y el parto, preparada principalmente
para el nivel de atencin primaria de salud, y es compatible con ella. En
conjunto, estos manuales proporcionan una orientacin para el personal
de salud encargado de prestar atencin, en todos los niveles, a las
mujeres embarazadas y a los recin nacidos.
Las intervenciones descritas en estos manuales se basan en las ltimas
evidencias cientficas disponibles. Puesto que la medicina basada en la
evidencia es el estndar sobre el cual se fundamenta la prctica clnica,
se proyecta actualizar el manual a medida que se vaya adquiriendo
nueva informacin.
Se espera que este manual se utilice siempre junto a la cabecera de las
pacientes, y que toda vez que una obstetriz o un mdico deban enfrentar
una emergencia obsttrica puedan recurrir a l fcilmente.
PRLOGO A LA EDICIN EN ESPAOL
iv
En un esfuerzo por satisfacer las necesidades especficas de la Regin

de Amrica Latina y el Caribe (ALC) y para ampliar la capacidad de
este manual, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), a travs
de la Iniciativa Regional para la Reduccin de la Mortalidad Materna
(OPS/USAID) organiz una conferencia en mayo de 2001 en su sede
central de Washington, D.C. En ella se presentaron la estrategia
IMPAC, que est siendo implementada por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y el manual Manejo de las complicaciones del
embarazo y el parto [original en ingls titulado Managing
Complications in Pregnancy and Childbirth]. Se aprovech, adems, la
oportunidad para continuar el dilogo acerca de la necesidad de contar
con estndares clnicos actualizados y basados en la evidencia que
sirvan de gua para la prestacin de los servicios de salud a las madres
y a los recin nacidos. Esta ocasin tambin permiti a los
representantes de los ministerios de salud, las sociedades profesionales
y diversas instituciones de pregrado en el campo de la medicina y de la
obstetricia de Amrica Latina, revisar el propsito, el contenido y los
mecanismos para la implementacin del manual.
En seguimiento a las recomendaciones de la conferencia regional, en
agosto de 2001, la OPS convoc a una consulta tcnica en la cual
participaron asesores en el tema. En esta reunin se revis este manual
con mayor detenimiento y se sugiri la introduccin de algunas
modificaciones en la versin en espaol, a fin de hacerla ms
ampliamente pertinente a la prctica de la atencin en salud materna a
travs de toda Amrica Latina y el Caribe. Obedeciendo a esta
intencin, en el manual en espaol se han eliminado los captulos de
Sinfisiotoma y Craneotoma y craneocentesis de la seccin de
Procedimientos, se ha ampliado el Apndice, que ahora incluye un
captulo con otras alternativas de medicamentos y tratamientos a usar si
los recomendados en el texto no se encuentran disponibles, y se ha
agregado una Adenda donde se describe la administracin de la
anestesia epidural. En la traduccin, no se han cambiado las
recomendaciones tcnicas del manual, aunque s se han aadido las
aclaraciones o explicaciones que se estimaron necesarias a manera de
notas o notas al pie.
La OPS desea expresar su agradecimiento a los Ministerios de Salud de
la regin de ALC que aportaron valiosos comentarios, y de igual
manera, a los siguientes expertos en la materia que contribuyeron a la
versin final en espaol de este manual:
Vicente Bataglia, Paraguay
Ren Castro, Chile
Delia Crespo, Ecuador
Haydee Escobar de Padilla, El Salvador
Elva Quionez, Per
Ricardo Schwarcz, Argentina

Jos Miguel Belizan, CLAP
Virginia Camacho, OPS
Ren Ramos, FLASOG
Jeffrey M. Smith, JHPIEGO
INTRODUCCIN
Si bien la mayora de los embarazos y de los partos transcurren sin

incidentes, todos los embarazos representan un riesgo. Alrededor del
15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna
complicacin potencialmente mortal que requiere atencin calificada y,
en algunos casos, una intervencin obsttrica importante para que
sobrevivan. Este manual est destinado a las obstetrices y los mdicos
de los hospitales de distrito responsables de prestar atencin a las
mujeres que presentan complicaciones durante el embarazo, el parto o
el perodo de postparto, el cual incluye los problemas del recin nacido.
Adems de la atencin que las obstetrices y los mdicos prestan a las
mujeres en los establecimientos de salud, ambos tambin desempean
una funcin especial en relacin con:
$
la comunidad de proveedores de salud dentro del sistema de salud

del distrito, incluidos el personal de salud auxiliar y polivalente;
los familiares de las pacientes;
los lderes de la comunidad;
las poblaciones con necesidades especiales (por ejemplo, los

adolescentes, las mujeres con infeccin por el VIH/SIDA).
Las obstetrices y los mdicos, adems:

$
apoyan las actividades para el mejoramiento de todos los servicios

de salud distritales;
se esfuerzan por implantar sistemas de referencia eficaces y

confiables;
monitorean la calidad de los servicios de atencin de la salud;
abogan por la participacin comunitaria en los asuntos que se

relacionan con la salud.
Un hospital de distrito se define como un establecimiento en

condiciones de proporcionar servicios de calidad, incluyendo el parto
quirrgico y las transfusiones de sangre. Aunque muchos de los
procedimientos incluidos en este manual requieren equipo
especializado y profesionales expertos especialmente capacitados, debe
sealarse que muchos de los procedimientos descritos que permiten
salvar vidas tambin pueden realizarse en los centros de salud.
vi
Introduccin
USO DEL MANUAL
vii
Una mujer que presenta una complicacin obsttrica que podra llegar a
ser mortal se encuentra en una situacin de emergencia que requiere
diagnstico y manejo inmediatos. Por consiguiente, el texto principal
del manual se ha organizado por sntoma (por ejemplo, el sangrado
vaginal en la etapa inicial del embarazo). Puesto que este enfoque
basado en los sntomas difiere del adoptado en la mayora de los textos
mdicos, que estn organizados por enfermedades, se ha incluido una
lista de diagnsticos con el nmero de la pgina en la cual aparece el
cuadro de diagnstico correspondiente.
El manual hace hincapi en la rapidez de la evaluacin y de la toma de
decisiones. Los pasos de la intervencin clnica se basan en la
evaluacin clnica, con dependencia limitada en las pruebas de
laboratorio o de otro tipo, y la mayora de ellos se pueden realizar en
distintos entornos clnicos (por ejemplo, un hospital de distrito o un
centro de salud).
En la seccin 1 se esbozan los principios clnicos del manejo de las
complicaciones durante el embarazo y el parto. La seccin comienza
con un cuadro que el profesional de salud puede utilizar para evaluar
rpidamente el trastorno que afecta a la mujer e iniciar el tratamiento
apropiado. Se incluyen los principios generales relacionados con las
emergencias, la atencin general y quirrgica, entre ellos, la prevencin
de infecciones, el uso de la sangre y los lquidos de reposicin, los
antibiticos, y la anestesia y analgesia. En esta misma seccin se ofrece
una descripcin del trabajo de parto y parto normales, incluido el uso
del partograma y el manejo activo del tercer perodo, a fin de
proporcionarle al profesional de salud la informacin que necesita para
diferenciar entre el proceso normal y las complicaciones. Tambin se
brinda orientacin sobre la atencin inicial del recin nacido normal. En
la seccin 1 se incluye asimismo informacin sobre la prestacin de
apoyo emocional a la mujer y su familia y se expone brevemente la
vinculacin entre los proveedores de salud y la comunidad.
En la seccin 2 se describen los sntomas que llevan a la consulta a las
mujeres con complicaciones durante el embarazo y el parto. Los
sntomas reflejan las causas principales de mortalidad y morbilidad.
Para cada sntoma se incluye una descripcin del manejo general
inicial. Luego, los cuadros de diagnstico conducen a identificar el
diagnstico que causa el sntoma. A continuacin se presentan los
protocolos simplificados del manejo para estos diagnsticos
especficos. En los casos en que hay varias opciones de tratamiento, se
elige la que sea ms eficaz y de menor costo. Tambin en esta seccin
se proporciona informacin sobre el manejo de las afecciones o
viii
Uso del manual
problemas inmediatos (dentro de las primeras 24 horas) del recin

nacido.
En la seccin 3 se describen los procedimientos que puede ser
necesario aplicar para el manejo de la afeccin. Estos procedimientos
no se han concebido como instrucciones paso a paso, sino ms bien
como un resumen de los pasos principales inherentes a cada
procedimiento. Puesto que los principios generales de la atencin
quirrgica se resumen en la seccin 1, los mismos no se repiten para
cada procedimiento, a menos que exista determinada atencin
especfica al procedimiento de que se trate (por ejemplo, la atencin
posterior al procedimiento en el caso de la anestesia con ketamina). Se
proporciona una gua clara sobre el uso de los medicamentos y sus
dosificaciones, as como una amplia variedad de opciones de anestesia
(por ejemplo, una cesrea de menor riesgo con anestesia local) y
tcnicas eficaces, seguras y de bajo costo (por ejemplo, la sutura de una
sola capa del tero).
La seccin 4 contiene una lista de medicamentos esenciales, una lista
de otras alternativas de medicamentos y tratamientos (agregada a la
versin en espaol) y un ndice alfabtico. El ndice se ha organizado
de modo tal que, en una situacin de emergencia, se pueda encontrar el
material pertinente con rapidez. En primer trmino aparece en negrita la
informacin fundamental, que incluye el diagnstico, el manejo y los
pasos del procedimiento; a continuacin, le siguen otras entradas de
importancia en orden alfabtico. En lugar de enumerar todas las pginas
en las que aparece una palabra o frase determinada, se han incluido slo
aquellas que contienen informacin importante o pertinente.
Al final, como adicin al manual en espaol, se ha incorporado una
adenda en la cual se describe la administracin de la anestesia
epidural, cuyo uso para los procedimientos gineco-obsttricos es de
amplia difusin en la regin de Amrica Latina y el Caribe.
ABREVIATURAS
AMEU
aspiracin manual endouterina
DIU
dispositivo intrauterino
EPI
enfermedad plvica inflamatoria
ETS enfermedades de transmisin sexual
IM
intramuscular
IV
intravenoso/a
PA
presin arterial
SIDA
sndrome de inmunodeficiencia adquirida
VIH
virus de la inmunodeficiencia humana
dl
g
kg
L
mcg
mg
ml
decilitro
gramo
kilogramo
litro
microgramo
miligramo
mililitro
ix
Abreviaturas
LISTA DE DIAGNSTICOS
Trabajo de parto y parto
normales
Shock
Aborto
Absceso plvico
Actividad uterina inadecuada
Amnionitis
Anemia grave
Apendicitis
Asma bronquial
Cistitis
Coagulopata
Desgarros del cuello uterino
y la vagina
Desprendimiento prematuro
de placenta
Desproporcin cefaloplvica
Distocia de hombro
Eclampsia
Embarazo ectpico
Embarazo molar
Embarazo mltiple
Encefalitis
Epilepsia
Exceso de lquido amnitico
Fase expulsiva prolongada
Fase latente prolongada
Feto grande
Frecuencia cardaca fetal
anormal
Hemorragia antes del parto
Hemorragia postparto
Hipertensin crnica
Hipertensin inducida por
el embarazo
Infeccin de heridas
Infeccin mamaria
Ingurgitacin mamaria
Insuficiencia cardaca
Inversin uterina
Malaria grave/complicada
Malaria no complicada
Meconio
C-65
S-1
S-8
S-118
S-64
S-150
S-140
S-128
S-140
S-108
S-21
S-29
S-20
S-63
S-89
S-43
S-8
S-8
S-93
S-43
S-43
S-93
S-64
S-63
S-93
S-101
S-19
S-29
S-42
S-42
S-118
S-118
S-118
S-140
S-30
S-43
S-108
S-101
xi
Meningitis
S-43
Metritis
S-118
Migraa
S-43
Muerte fetal
S-146
Neumona
S-140
Peritonitis
S-118
Pielonefritis aguda
S-108
Placenta previa
S-20
Posicin occpito-posterior
S-78
Posicin occpito-transversa S-78
Preeclampsia moderada o grave S-42
Presentacin compuesta
S-80
Presentacin de cara
S-79
Presentacin de frente
S-79
Presentacin de hombro
S-81
Presentacin de nalgas
S-80
Prolapso de cordn umbilical S-105
Quiste ovrico
S-128
Retencin de placenta o
fragmentos placentarios
S-29
Rotura prematura de
membranas
S-150
Rotura uterina
S-20
Situacin transversa
S-81
Ttanos
S-43
Trabajo de parto falso
S-63
Trabajo de parto obstruido
S-63
Trabajo de parto pretrmino S-132
tero atnico
S-29
tero con cicatriz previa
S-99
xii
Lista de diagnsticos
SECCIN 1
PRINCIPIOS CLNICOS
EVALUACIN INICIAL RPIDA
C-1
Cuando una mujer en edad frtil se presenta con un problema, evale

rpidamente su estado para determinar el grado de su enfermedad.
CUADRO C-1
Evaluacin inicial rpidaa
Evale
Signos de peligro
Vas areas y
respiracin
BUSQUE:
$ cianosis (color azulado)
$ dificultad respiratoria
EXAMINE:
$ piel: palidez
$ pulmones: sibilancias o estertores
Considere
anemia grave
insuficiencia cardaca
neumona
asma
Vase Dificultad
respiratoria, pgina
S-139
$
$
$
$
Circulacin
(signos de
shock)
EXAMINE:
$ piel: fra y hmeda
$ pulso: rpido (110 o ms) y dbil
$ presin arterial: baja (sistlica
menos de 90 mm de Hg)
Shock, pgina S-1
Sangrado
vaginal
(etapa inicial o
final del
embarazo o
despus del
parto)
PREGUNTE SI:
$ est embarazada, tiempo de
gestacin
$ ha dado a luz recientemente
$ ha expulsado la placenta
$ aborto
$ embarazo ectpico
$ embarazo molar
Vase Sangrado vaginal

en la etapa inicial del
embarazo, pgina S-7
EXAMINE:
$ vulva: cantidad de sangrado,
$ desprendimiento
retencin de placenta, desgarros

obvios
$ tero: atona
$ vejiga: llena
$ rotura uterina
$ placenta previa
NO REALICE EXAMEN
VAGINAL EN ESTA ETAPA
prematuro de placenta
en la etapa avanzada del
embarazo y en el trabajo
de parto, pgina S-19
$ tero atnico
$ desgarros del cuello
uterino y la vagina
$ retencin de placenta
$ inversin uterina

despus del parto,
pgina S-27
a
Esta lista no incluye todos los problemas posibles que una mujer puede presentar
durante el embarazo o el perodo de postparto. Su propsito es identificar los
problemas que ponen a la mujer en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
maternas.
C-2
CUADRO C-1 Cont.

Evale
Inconsciente
o con
convulsiones

Signos de peligro
PREGUNTE SI:
gestacin
EXAMINE:
$ presin arterial: elevada
(diastlica 90 mm de Hg o ms)
o
Considere
eclampsia
malaria
epilepsia
ttanos
Vase Convulsiones o
prdida de la conciencia,
pgina S-39
$
$
$
$
$ temperatura: 38 C o ms
Fiebre alta
PREGUNTE SI:
$ se siente dbil, letrgica
$ orina con frecuencia y dolor
EXAMINE:
temperatura: 38oC o ms
inconsciente
cuello: rigidez
pulmones: respiracin poco
profunda, consolidacin
$ abdomen: sensibilidad severa
$ vulva: secrecin purulenta
$ mamas: sensibilidad
$
$
$
$
$ infeccin urinaria
$ malaria
Vase Fiebre durante el

embarazo y el trabajo de
parto, pgina S-107
metritis
absceso plvico
peritonitis
infeccin mamaria
Vase Fiebre despus del
parto, pgina S-117
$
$
$
$
$ complicaciones del
aborto
embarazo, pgina S-7
$ neumona
Vase Dificultad
respiratoria, pgina
S-139
C-3
CUADRO C-1 Cont.

Evale
Dolor
abdominal

Signos de peligro
PREGUNTE SI:
gestacin
EXAMINE:
$ presin arterial: baja (sistlica
menos de 90 mm de Hg)
$ pulso: rpido (110 o ms)
o
$ temperatura: 38 C o ms
$ tero: estado del embarazo
Considere
$ quiste ovrico
$ apendicitis
$ embarazo ectpico
Vase Dolor abdominal

embarazo, pgina S-127
$ posible trabajo de parto
a trmino o pretrmino
$ amnionitis
$ desprendimiento
prematuro de placenta
$ rotura uterina
Vase Dolor abdominal

en la etapa avanzada del
embarazo y despus del
parto, pgina S-131
La mujer tambin necesita atencin inmediata si presenta cualquiera

de los siguientes signos:
$
secrecin mucosa con manchas de sangre (expulsin del tapn

mucoso) con contracciones palpables;
rotura de membranas;
palidez;
debilidad;
sensacin de desmayo;
cefaleas severas;
visin borrosa;
vmitos;
fiebre;
distrs respiratorio.
La mujer debe ser enviada al principio de la fila de pacientes y tratada

de inmediato.
C-4
IMPLANTACIN DE UN ESQUEMA DE EVALUACIN INICIAL

RPIDA
La iniciacin rpida del tratamiento requiere reconocimiento inmediato
del problema especfico y pronta accin. Esto se puede hacer:
$
capacitando a todo el personalincluidos los auxiliares

administrativos, los guardias, los porteros y los telefonistaspara
reaccionar de una manera convenida de antemano (hacer sonar la
alarma, pedir ayuda) cuando una mujer llega al establecimiento de
salud por alguna emergencia obsttrica o complicacin del
embarazo o cuando se notifica al establecimiento que se est
refiriendo a una mujer en ese estado;
realizando repetidos simulacros clnicos o de emergencia con el

personal para asegurar su disponibilidad en todos los niveles;
asegurndose de que el acceso no est bloqueado (las llaves estn

en un lugar accesible), y de que el equipo est en buenas
condiciones de funcionamiento (controles diarios) y el personal
debidamente capacitado para usarlo;
contando con normas y protocolos (y sabiendo cmo usarlos) para

reconocer una verdadera emergencia y saber cmo reaccionar de
inmediato;
estableciendo claramente qu mujeres en la sala de esperaaun

aquellas que aguardan para hacer su consulta de rutinadeben
recibir atencin a la mayor brevedad o inmediata del personal de
salud y, por consiguiente, deben pasar al principio de la fila de
pacientes (habindose convenido que las mujeres en trabajo de
parto y las embarazadas que presentan cualquiera de los problemas
sealados en el Cuadro C-1 deben ser atendidas inmediatamente
por un profesional de salud);
llegando a un acuerdo sobre esquemas en virtud de los cuales se

podr eximir del pago, al menos momentneamente, a las mujeres
que se presentan con emergencias (planes locales de seguro, fondos
de emergencia del comit de salud).
CMO CONVERSAR CON LAS MUJERES Y

SUS FAMILIAS
C-5
El embarazo se caracteriza por ser una etapa de alegra y expectativa.

No obstante, tambin suele ser motivo de preocupacin y ansiedad. Las
conversaciones eficaces con la mujer y su familia pueden contribuir a
aumentar la confianza que ella deposite en sus proveedores de salud.
A las mujeres que desarrollan complicaciones les puede resultar difcil
hablar con el proveedor de salud y explicarle su problema. Conversar
con la mujer en forma respetuosa y hacer que se sienta cmoda es una
tarea que incumbe a todo el equipo de atencin de salud. Concentrar la
atencin en la mujer significa que tanto el proveedor de salud como el
personal:
$
respetan la dignidad y el derecho de la mujer a la privacidad;
son sensibles y receptivos a las necesidades de la mujer;
no juzgan las decisiones que la mujer y su familia han adoptado

hasta ese momento en lo que respecta a su atencin.
Es comprensible estar en desacuerdo con el comportamiento de una

mujer si ste entraa riesgos o con una decisin que haya demorado la
bsqueda de atencin. No es aceptable, sin embargo, no demostrarle
respeto a una mujer o mantener una posicin indiferente ante una
afeccin mdica que es consecuencia de su comportamiento. Lo que
hay que hacer es brindarle orientacin formativa una vez que se haya
tratado la complicacin, nunca antes de manejar el problema ni durante
el proceso de hacerlo.
DERECHOS DE LA MUJER
Los proveedores deben estar informados sobre los derechos de la mujer
cuando se le proporcionan servicios de maternidad:
$
Toda mujer que recibe atencin tiene derecho a que se le informe

sobre el estado de su salud.
Toda mujer tiene derecho a hablar de los temas que la preocupan

en un ambiente en el que se sienta protegida.
Toda mujer debe ser informada con antelacin sobre el tipo de

procedimiento que se le va a realizar.
Los procedimientos deben llevarse a cabo en un ambiente (por

ejemplo, la sala de partos) en el cual se respete el derecho de la
mujer a tener privacidad.
C-6

$
Debe procurarse que la mujer se sienta lo ms cmoda posible al

recibir los servicios.
Toda mujer tiene derecho a expresar sus opiniones acerca del

servicio que se le presta.
Cuando un proveedor conversa con una mujer acerca de su embarazo o

de una complicacin, debe utilizar las tcnicas bsicas de
comunicacin. Estas tcnicas le ayudan al proveedor a establecer con la
mujer una relacin sincera, que demuestre inters e inspire confianza.
Si una mujer confa en el proveedor y siente que ste se esforzar por
lograr lo que es ms conveniente para ella, es mucho ms probable que
retorne al establecimiento de salud para el parto o que venga antes si se
presenta alguna complicacin.
TCNICAS DE COMUNICACIN
Hable de una manera tranquila, sosegada y asegrele a la mujer que la
conversacin es confidencial. Demuestre ser sensible a las
consideraciones culturales o religiosas y respete sus opiniones.
Adems, los proveedores deben:
$
Alentar a la mujer y a su familia a que hablen con sinceridad y sin

reservas sobre los hechos relacionados con la complicacin.
Escuchar lo que tienen que decir la mujer y su familia y alentarlos

a que expresen sus inquietudes, procurando no interrumpir.
Respetar el sentido de privacidad y recato de la mujer, cerrando la

puerta o corriendo las cortinas que rodean la camilla de exmenes.
Demostrarle a la mujer que se la escucha y comprende.
Recurrir a la comunicacin no verbal como, por ejemplo, asentir

con la cabeza y sonrer en seal de apoyo.
Responder directamente a las preguntas de la mujer de manera

sosegada, tranquilizadora.
Explicarle las medidas que se adoptarn para manejar la situacin o

la complicacin.
Pedirle a la mujer que repita los puntos claves para tener la certeza
de que los ha comprendido.
Si la mujer debe ser sometida a un procedimiento quirrgico,

explquele la naturaleza de la operacin y sus riesgos y aydela a
disminuir su ansiedad. Las mujeres que se encuentran en un estado de
ansiedad muy grande tienen ms dificultades durante las operaciones y
la recuperacin.
C-7
Para obtener ms informacin sobre la prestacin de apoyo emocional

durante una situacin de emergencia, vase la pgina C-9.
C-8
APOYO EMOCIONAL Y PSICOLGICO
C-9
A menudo las situaciones de emergencia originan una preocupacin

muy grande en todos los que atraviesan por ellas y despiertan diversas
emociones que pueden tener consecuencias importantes.
REACCIONES EMOCIONALES Y PSICOLGICAS

La manera en que cada miembro de la familia reacciona ante una
situacin de emergencia depende de:
$
el estado civil de la mujer y su relacin con su acompaante;
la situacin social de la mujer o de la pareja y sus prcticas,

creencias y expectativas culturales y religiosas;
las personalidades de la gente que atraviesa por la situacin y la

calidad y naturaleza del apoyo social, prctico y emocional;
la naturaleza, la gravedad y el pronstico del problema y la

disponibilidad y calidad de los servicios de atencin de la salud.
Las reacciones corrientes ante las emergencias o la muerte por razones

de origen obsttrico incluyen:
$
la negacin (sentimientos de que no puede ser cierto);
la culpa ante una posible responsabilidad;
la ira (dirigida frecuentemente contra el personal de salud, pero que

a menudo encubre la ira que los padres sienten contra ellos mismos
por su fracaso);
la negociacin (en particular si la paciente se debate durante un

tiempo entre la vida y la muerte);
la depresin y la prdida de la autoestima, que pueden persistir

durante largo tiempo;
el aislamiento (sensacin de ser diferente o estar separado de los

dems), que los prestadores de salud pueden reforzar al evitar el
trato con las personas que han sufrido la prdida de un ser querido;
la desorientacin.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA COMUNICACIN Y EL APOYO

Si bien cada situacin de emergencia es nica en su gnero, los
siguientes principios generales pueden servir de gua. La comunicacin
y la empata sincera son probablemente el aspecto fundamental de la
atencin eficaz en tales situaciones.
C-10
EN EL MOMENTO DEL HECHO

$
Escuche a quienes estn sumidos en la afliccin. La mujer y su

familia necesitarn hablar de su pesar y tristeza.
No cambie el tema de conversacin ni hable de cuestiones menos

comprometidas o menos dolorosas. Demuestre empata.
Mantenga informadas a la mujer y a la familia lo ms posible

acerca de lo que est sucediendo. La comprensin de la situacin y
de la manera en que se la debe manejar pueden disminuir su
ansiedad y preparar a todos para lo que ocurra despus.
Sea sincero. No vacile en admitir lo que usted no conoce. Mantener

la confianza es ms importante que parecer informado.
Si el idioma es un impedimento para la comunicacin, busque un

intrprete.
No traslade el problema al personal de enfermera o a los mdicos

auxiliares.
Asegrese de que la mujer cuente con la compaa de una persona

de su eleccin y de que, toda vez que sea posible, sea asistida por
el mismo proveedor durante todo el trabajo de parto y el parto. El
apoyo de una persona que la acompae puede permitirle a la mujer
enfrentar el temor y el dolor, al tiempo que disminuyen su soledad
y afliccin.
Toda vez que sea posible, aliente a los acompaantes a que asuman
un papel activo en la atencin. Pdale al acompaante que se
coloque junto a la cabecera de la cama para poder concentrarse en
atender a las necesidades emocionales de la mujer.
Tanto durante el hecho como despus del mismo, proporcione toda

la privacidad posible a la mujer y su familia.
DESPUS DEL HECHO

$
Proporcione ayuda prctica, informacin y apoyo emocional.
Respete las creencias y costumbres tradicionales y satisfaga las

necesidades de la familia en la medida de lo posible.
Proporcione orientacin tanto a la mujer como a su familia y

permtales que reflexionen sobre lo ocurrido.
Explique el problema para contribuir a disminuir la ansiedad y el

sentimiento de culpa. Muchas mujeres, y tambin sus familias, se
culpan a s mismas de lo ocurrido.
C-11
Preste odos a los sentimientos de la mujer y manifistele su

comprensin y aceptacin. La comunicacin no verbal puede
expresar ms que las palabras: un apretn de la mano o una mirada
de preocupacin pueden ser sumamente elocuentes.
Repita la informacin varias veces y, si fuera posible,

proporcinela por escrito. Las personas que atraviesan por una
situacin de emergencia no recordarn gran parte de lo que se les
dice.
Los proveedores de salud pueden sentir ira, culpa, pena, dolor y

frustracin ante las urgencias obsttricas, lo que puede llevarlos a
evitar a la mujer y su familia. Mostrar las propias emociones no
constituye una debilidad.
Recuerde velar por el personal, que tambin puede experimentar

culpa, afliccin, confusin y otras emociones.
MORTALIDAD Y MORBILIDAD MATERNAS

MORTALIDAD DE LA MADRE
La muerte de una mujer en el parto o a consecuencia de hechos
relacionados con el embarazo, es una experiencia devastadora para la
familia y para los nios que la sobreviven. Adems de los principios
enumerados ms arriba, recuerde lo siguiente:
$
Proporcione ayuda psicolgica mientras la mujer est despierta o

vagamente consciente de lo que le est sucediendo o puede
sucederle.
Si la muerte es inevitable, ofrezca consuelo emocional y espiritual

en lugar de centrar su inters en la atencin mdica de emergencia
(carente de importancia en esos momentos).
En todo momento mantenga la dignidad y trato respetuoso, aunque

la mujer est inconsciente o ya haya muerto.
C-12
DESPUS DEL HECHO

$
Permita que el acompaante o la familia de la mujer permanezcan a

su lado.
Si fuera posible, preste colaboracin a la familia para organizar los

detalles del funeral, y cercirese de que tengan todos los
documentos necesarios.
Explique lo sucedido y responda a todas las preguntas. Ofrezca a la

familia la oportunidad de regresar para formularle ms preguntas.
MORBILIDAD GRAVE DE LA MADRE

En algunas ocasiones, el parto produce en la mujer graves daos fsicos
o psicolgicos.
$
Toda vez que sea posible, incluya a la mujer y a su familia en los

procedimientos del parto, en particular si esto es apropiado desde
el punto de vista cultural.
Asegrese de que un funcionario se haga cargo de las necesidades

emocionales y de informacin de la mujer y su acompaante, si
fuera posible.
DESPUS DEL HECHO

$
Explique claramente la afeccin y su tratamiento para que la mujer

y sus acompaantes los comprendan.
Coordine el tratamiento y/o la referencia de la paciente, cuando

corresponda.
Programe una visita de seguimiento para verificar el progreso y

examinar las opciones disponibles.
MORTALIDAD O MORBILIDAD NEONATAL

Aunque se aplican los principios generales del apoyo emocional a las
mujeres que presentan emergencias obsttricas, cuando un beb muere
o nace con alguna anormalidad es necesario considerar algunos factores
especficos.
C-13
MUERTE INTRAUTERINA O MORTINATO

Adems de los mencionados anteriormente, muchos factores influyen
en la reaccin de la mujer ante la muerte de su beb, entre ellos:
$
los antecedentes obsttricos y de vida de la mujer;
la expectativa con la que el beb era esperado;
los sucesos en torno al nacimiento y la causa de la prdida;
las experiencias anteriores con la muerte.

$
Evite usar la sedacin para ayudar a la mujer a que haga frente a la

situacin. La sedacin puede demorar la aceptacin de la muerte y
hacer que sea ms difcil revivir posteriormente esa experiencia, lo
cual forma parte del proceso de recuperacin emocional.
Permtales a los padres que vean los esfuerzos que realizan los
proveedores de atencin para hacer revivir a su beb.
Aliente a la mujer o a la pareja a que vean y carguen en brazos al

beb para facilitar el duelo.
Prepare a los padres para que no los sorprenda el aspecto

inesperado o perturbador del beb (piel enrojecida, arrugada y
despellejada). Si fuera necesario, envuelva al beb de modo que a
primera vista su aspecto sea lo ms normal posible.
Evite separar a la mujer demasiado pronto del beb (antes de que

ella le indique que est preparada), puesto que ello puede dificultar
y retardar el proceso de duelo.
DESPUS DEL HECHO

$
Permtale a la mujer y a la familia que pasen un poco ms de

tiempo con el beb. Los padres de un beb nacido muerto sienten
la necesidad de llegar a conocerlo.
Las personas sienten el dolor de diferentes maneras, pero para

muchas conservar algn recuerdo es importante. Ofrezca pequeos
recordatorios a la mujer y a la familia como por ejemplo un rizo de
cabello, la etiqueta de la cuna o la tarjeta de identificacin.
Cuando es costumbre dar un nombre a los bebs en el momento de

nacer, aliente a la mujer y a su familia a que llamen a su beb por
el nombre que haban elegido.
C-14

$
Permtale a la mujer y a la familia que preparen al beb para el

funeral, si lo desean.
Aliente las prcticas aceptadas localmente para los entierros y

asegrese de que los procedimientos mdicos (como por ejemplo
las autopsias) no las impidan.
Planee mantener una conversacin tanto con la mujer como con su

acompaante para tratar lo sucedido y las medidas preventivas
posibles para el futuro.
NACIMIENTO DE UN BEB CON ANORMALIDADES

El nacimiento de un beb con alguna malformacin es una experiencia
devastadora para los padres y la familia. Las reacciones ante este hecho
pueden ser diversas.
$
Permtale a la mujer ver al beb y cargarlo en brazos. Algunas

mujeres aceptan a su beb inmediatamente, mientras que a otras
puede llevarles ms tiempo.
La incredulidad, la negacin y la tristeza son reacciones normales,

especialmente si la anormalidad es imprevista. Son comunes los
sentimientos de injusticia, la desesperacin, la depresin, la
ansiedad, la ira, el fracaso y el temor.

$
Entrgueles el beb a los padres en el momento del parto. Permitir

que los padres vean el problema de inmediato puede ser menos
traumtico.
En los casos de deformidad severa, envuelva al beb antes de

drselo a la madre para que lo cargue en brazos, de modo que lo
primero que vea sea el aspecto normal. No obligue a la madre a
que examine la anormalidad.
Pida que coloquen una cama o un catre en la habitacin para que el

acompaante pueda permanecer con la mujer, si ella as lo desea.
DESPUS DEL HECHO

$
Si fuera posible, hable sobre el beb y su problema con la mujer y

su familia en conjunto.
Permita que la mujer y su acompaante tengan libre acceso a su

beb. Mantenga al beb con su madre en todo momento. Cuanto
C-15
ms puedan atenderlo por s mismos la mujer y su acompaante,

ms rpidamente lo aceptarn como propio.
$
Garantice que haya profesionales y grupos de profesionales de

apoyo accesibles.
MORBILIDAD PSICOLGICA
El sufrimiento emocional en el postparto es bastante comn despus del
embarazo y vara desde la depresin postparto leve (que afecta a cerca
de 80% de las mujeres), hasta la depresin postparto y la psicosis. La
psicosis postparto puede representar una amenaza para la vida de la
madre o del beb.
DEPRESIN POSTPARTO
La depresin postparto afecta hasta al 34% de las mujeres y
habitualmente ocurre en las primeras semanas o meses despus del
parto y puede persistir durante un ao o ms. La depresin no es
necesariamente uno de los sntomas principales aunque por lo general
es evidente. Entre otros sntomas se mencionan el agotamiento, la
irritabilidad, la predisposicin al llanto, bajos niveles de energa y
motivacin, sentimientos de impotencia y desesperanza, prdida de la
libido y el apetito, y trastornos del sueo. A veces se notifican cefaleas,
asma, dolor de espalda, secrecin vaginal y dolor abdominal. Los
sntomas pueden incluir pensamientos obsesivos, temor de daar al
beb o a la propia persona, pensamientos suicidas y despersonalizacin.
Con un diagnstico y tratamiento tempranos, el pronstico de la
depresin postparto es bueno. Ms de dos tercios de las mujeres se
recuperan en un ao. La presencia de un acompaante durante el
trabajo de parto puede prevenir la depresin postparto.
Una vez establecida, la depresin postparto requiere orientacin
psicolgica y asistencia prctica. En general:
$
Proporcione apoyo psicolgico y ayuda prctica (con el beb y el

cuidado de la casa).
Escuche a la mujer y brndele aliento y apoyo.
Asegrele a la mujer que la experiencia es bastante comn y que

muchas otras mujeres atraviesan por la misma situacin.
Ayude a la madre a replantearse la imagen de la maternidad y a la

pareja, a analizar sus funciones respectivas en su condicin de
C-16
nuevos padres. Es posible que tengan que modificar sus expectativas

y actividades.
$
Si la depresin es grave, considere usar medicamentos

antidepresivos, si los hay disponibles. Tenga en cuenta que los
medicamentos pueden pasar al beb a travs de la leche materna y
que habr que reevaluar la lactancia materna.
La atencin puede brindarse en el hogar o en los consultorios de

atencin diurna. Los grupos de apoyo locales de mujeres que han
pasado por experiencias similares son sumamente valiosos.
PSICOSIS POSTPARTO
La psicosis postparto ocurre de manera caracterstica cerca del
momento del parto y afecta a menos de 1% de las mujeres. No se
conoce la causa, aunque aproximadamente la mitad de las mujeres que
presentan psicosis tambin tienen antecedentes de enfermedades
mentales. La psicosis postparto se caracteriza por la aparicin abrupta
de delirios o alucinaciones, insomnio, preocupacin por el beb,
depresin grave, ansiedad, desesperacin e impulsos suicidas o
infanticidas.
A veces, la atencin del beb puede continuar como de costumbre. El
pronstico de recuperacin es excelente pero cerca de 50% de las
mujeres padecer una recada en partos posteriores. En general:
$
Proporcione apoyo psicolgico y ayuda prctica (con el beb y el

cuidado de la casa).
Escuche a la mujer y brndele aliento y apoyo. Esto es importante

para evitar consecuencias trgicas.
Reduzca el estrs.
Evite tocar cuestiones emocionales cuando la condicin de la

madre es inestable.
Si se administran medicamentos antipsicticos, tenga en cuenta que

los medicamentos pueden pasar al beb a travs de la leche
materna y que habr que reevaluar la lactancia materna.
EMERGENCIAS
C-17
Las emergencias pueden ocurrir repentinamente, al igual que una

convulsin, o pueden desarrollarse como resultado de una complicacin
que no se trata o monitorea adecuadamente.
PREVENCIN DE LAS EMERGENCIAS

La mayora de las emergencias se pueden prevenir mediante:
$
una planificacin cuidadosa;
el seguimiento de las guas clnicas;
el monitoreo estrecho de la mujer.
RESPUESTA A UNA EMERGENCIA

La respuesta a una emergencia con prontitud y eficacia requiere que los
miembros del equipo clnico sepan cules son sus funciones y cmo
debe funcionar el equipo para responder a las emergencias con mxima
eficacia. Los miembros del equipo tambin deben tener conocimiento
de:
$
las situaciones clnicas y sus diagnsticos y tratamientos;
los medicamentos y su uso, administracin y efectos secundarios;
el equipo para emergencias y su funcionamiento.

La capacidad de un establecimiento de salud para hacer
frente a las emergencias debe evaluarse y reforzarse
mediante la prctica frecuente de simulacros de situaciones
de emergencia.
MANEJO INICIAL
Al manejar una emergencia:
$
No pierda la calma. Piense de manera lgica y concntrese en las

necesidades de la mujer.
No deje a la mujer desatendida.
Hgase cargo de la situacin. Evite confusiones mediante la

presencia de una sola persona a cargo.
C-18
Emergencias
$
Pida ayuda. Disponga que una persona vaya en busca de ayuda y

que otra recoja el equipo y los suministros para emergencias (por
ejemplo, cilindro de oxgeno, botiqun de emergencia).
Si la mujer est inconsciente, evale las vas areas, la

respiracin y la circulacin.
Si se sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente (pgina

S-1). Aun si no hay signos de shock presentes, tngalo en mente
mientras evala a la mujer puesto que su estado general puede
empeorar rpidamente. Si se desarrolla shock, es importante
iniciar el tratamiento de inmediato.
Posicione a la mujer acostada sobre su lado izquierdo con los pies

elevados. Afloje la ropa ajustada.
Converse con la mujer y aydela a permanecer tranquila.

Pregntele qu ocurri y qu sntomas experimenta.
Realice una evaluacin rpida incluyendo los signos vitales

(presin arterial, pulso, respiracin, temperatura) y el color de la
piel. Calcule la cantidad de sangre que ha perdido y evale los
signos y sntomas.
PRINCIPIOS GENERALES DE ATENCIN
C-19
PREVENCIN DE INFECCIONES
$
La prevencin de infecciones tiene dos objetivos primordiales:

-
prevenir las infecciones graves durante la prestacin de los

servicios de salud;
reducir al mnimo el riesgo de transmisin de serias

enfermedades, como por ejemplo la hepatitis B y la infeccin
por el VIH/SIDA, tanto a la mujer como a los proveedores de
servicios y al personal, incluidos el personal de limpieza y el
de mantenimiento.
Las prcticas recomendadas para la prevencin de infecciones se

basan en los siguientes principios:
-
Toda persona (paciente o miembro del personal) debe

considerarse como un agente de infeccin en potencia.
El lavado de manos es la tcnica ms prctica para prevenir la

contaminacin cruzada.
Pngase guantes antes de entrar en contacto con cosas

hmedas: piel abierta, mucosas, sangre u otros fluidos
orgnicos (secreciones o excreciones).
Use barreras protectoras (anteojos, mscaras faciales o

delantales protectores) si se prevn salpicaduras y derrames de
cualquier fluido orgnico (secreciones o excreciones).
Aplique las prcticas de seguridad en el trabajo, como por

ejemplo no volver a colocar las cubiertas ni doblar las agujas,
esterilizar de manera apropiada el instrumental y eliminar los
desechos mdicos de la manera prescrita.
LAVADO DE MANOS
$
Restrguese vigorosamente toda la superficie de las manos con

abundante espuma de un jabn comn o antimicrobiano. Lveselas
durante 1530 segundos y enjuguese con un chorro de agua del
grifo o de un balde.
Lvese las manos:

-
antes y despus de examinar a la mujer (o de cualquier

contacto directo con ella);
C-20
despus de haber estado expuesto a la sangre u otro fluido

orgnico (secreciones o excreciones), aunque hubiese
trabajado con guantes;
despus de quitarse los guantes, porque pueden tener orificios.
Para fomentar el lavado de las manos, los directores del programa

deben hacer todo lo posible para suministrar jabn y agua limpia,
ya sea del grifo o en un balde, as como toallas desechables. No se
debe compartir el uso de las toallas para secarse las manos.
Para obtener informacin sobre el lavado de manos cuando se trata

de procedimientos quirrgicos, vase la pgina C-57.
GUANTES Y BATAS
$
Utilice guantes:
-
al realizar cualquier procedimiento (Cuadro C-2, pgina C-21);
al manipular instrumental, guantes y otros artculos sucios;
al eliminar desechos contaminados (algodn, gasa o apsitos).
Se debe utilizar un par de guantes limpios con cada mujer a fin de

evitar la contaminacin cruzada.
Es preferible usar guantes desechables, pero cuando los recursos

son limitados, se pueden reutilizar los guantes quirrgicos siempre
que:
-
se los descontamine mantenindolos en remojo durante 10

minutos en una solucin de cloro al 0,5%;
se los lave y enjuague;
se los esterilice colocndolos en un autoclave (se elimina todos

los microorganismos) o se los someta a desinfeccin de alto
nivel por vaporizacin o ebullicin (se elimina todos los
microorganismos excepto algunas endosporas bacterianas).
Nota: Si se van a reutilizar los guantes quirrgicos desechables

previstos para usarse una sola vez, no se deben procesar ms de
tres veces porque se pueden producir rasgaduras invisibles.
No utilice guantes agrietados, desgastados o que tengan
agujeros o rasgaduras visibles.
C-21
En todos los procedimientos de parto debe utilizarse una bata

limpia, pero no necesariamente estril:
-
Si la bata tiene mangas largas, los guantes deben colocarse por

encima de las mangas para evitar que stos se contaminen.
Una vez que se haya colocado los guantes, (esterilizados o

sometidos a desinfeccin de alto nivel) asegrese de mantener
las manos a una altura por encima de la cintura y de no rozar
con ellas la bata.
CUADRO C-2
Requisitos que deben reunir los guantes y las batas

para procedimientos obsttricos corrientes
Procedimiento
Guantes
recomendadosa
Guantes
sustitutivosb
Extraccin de sangre,
inicio de infusin IV
Para exmenesc
Quirrgicos
sometidos a
desinfeccin de
alto niveld
Ninguna
Examen plvico
Para exmenes
Quirrgicos
sometidos a
desinfeccin de
alto nivel
Ninguna
Aspiracin manual
endouterina, dilatacin y
legrado, culdocentesis y
colpotoma
Quirrgicos
sometidos a
desinfeccin de
alto nivel
Quirrgicos
esterilizados
Ninguna
Bata
Limpia,
Quirrgicos
Quirrgicos
Laparotoma y
sometida a
sometidos a
procedimientos quirrgicos esterilizados
desinfeccin de desinfeccin de
intraabdominales, parto
alto nivel o
alto nivel
normal y procedimientos
esterilizada
relacionados, compresin
bimanual del tero,
remocin manual de la
placenta, correccin de la
inversin uterina
a
No se requiere el uso de guantes ni batas para tomar la presin arterial o la
temperatura, ni para aplicar inyecciones.
b
Los guantes sustitutivos son en general ms costosos y requieren ms preparacin
que los guantes recomendados.
c
Los guantes para exmenes son guantes de ltex desechables previstos para usarse
una sola vez. Si se desea reutilizarlos, previamente se los debe descontaminar,
limpiar y esterilizar, o bien someter a desinfeccin de alto nivel.
d
Los guantes quirrgicos son guantes de ltex fabricados para acomodarse a la
mano.
e
Los guantes de servicio son guantes gruesos para uso en quehaceres domsticos.
C-22
CUADRO C-2 Cont.
Requisitos que deben reunir los guantes y las batas

para procedimientos obsttricos corrientes
Procedimiento
Guantes
recomendadosa
Guantes
sustitutivosb
Bata
Manipulacin y limpieza
del instrumental
De servicioe
Para exmenes o
quirrgicos
Ninguna
Manipulacin de desechos
contaminados
De servicio
Para exmenes o
quirrgicos
Ninguna
Limpieza de derrames de
sangre o fluidos orgnicos
De servicio
Para exmenes o
quirrgicos
Ninguna
MANIPULACIN DE INSTRUMENTOS PUNZOCORTANTES Y

AGUJAS
QUIRFANO Y SALA DE PARTOS
$
No deje instrumental punzocortante ni agujas (objetos

punzocortantes) en otro lugar que no sean las zonas de
seguridad (pgina C-59).
Antes de pasar cualquier objeto punzocortante a otro trabajador,

dle aviso previo.
AGUJAS Y JERINGAS HIPODRMICAS

$
Utilice cada aguja y jeringa slo una vez.
No desmonte la aguja de la jeringa despus del uso.
Antes de desecharlas, no doble, quiebre ni vuelva a colocarles la

cubierta protectora a las agujas.
Deseche las agujas y jeringas en un recipiente a prueba de

perforaciones.
Inutilice las agujas hipodrmicas sometindolas a la accin del

fuego.
Nota: En los lugares donde no se dispone de agujas desechables y se

acostumbra volver a colocarles la cubierta, emplee para ello el mtodo
de una sola mano:
-
Coloque la cubierta sobre una superficie dura y plana;
Sostenga la jeringa con una mano y utilice la aguja como

pala para recoger la cubierta;
C-23
Una vez que la cubierta cubra la aguja por completo, sostenga

la base de la aguja y utilice la otra mano para asegurar la
cubierta en su sitio.
ELIMINACIN DE DESECHOS
$
La finalidad de la eliminacin de desechos es:

-
prevenir la propagacin de infecciones al personal hospitalario

que manipula los desechos;
prevenir la propagacin de infecciones a la comunidad local;
proteger de lesiones accidentales al personal que manipula los

desechos.
Los desechos no contaminados (por ejemplo, papel de las oficinas,

cajas) no entraan ningn riesgo de infeccin y se pueden eliminar
segn las normas locales.
La manipulacin adecuada de los desechos contaminados (artculos

contaminados por sangre o fluidos orgnicos) es necesaria para
reducir al mnimo la propagacin de infecciones al personal
hospitalario y a la comunidad. La manipulacin adecuada implica:
-
el uso de guantes de servicio;
el transporte en recipientes cerrados de los desechos

contaminados slidos hasta el sitio en el que se eliminarn;
la eliminacin de todos los objetos punzocortantes en

recipientes a prueba de perforaciones;
el vertido cuidadoso de lquidos de desecho en un desage o

inodoro que pueda baldearse con agua;
el quemado o entierro de los desechos contaminados slidos;
el lavado de manos, guantes y recipientes despus de la

eliminacin de los desechos infecciosos.
INICIO DE UNA INFUSIN IV

$
Inicie una infusin IV (dos, si la mujer est en shock) utilizando

una cnula o aguja de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre
disponible).
Administre lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer)

a una velocidad apropiada para el estado o la afeccin de la mujer.
C-24
Nota: Si la mujer est en shock, evite utilizar sustitutos del

plasma (por ejemplo, dextrano). No hay evidencia de que los
sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal en
la reanimacin de la mujer en shock y el dextrano puede ser daino
en dosis elevadas.
$
Si no puede canalizarse una vena perifrica, realice una

venotoma (Figura S-1, pgina S-4).
PRINCIPIOS BSICOS PARA REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS

Antes de realizar cualquier procedimiento sencillo (no quirrgico), es
necesario:
$
Reunir y preparar todos los suministros. La falta de suministros

puede perjudicar la realizacin de un procedimiento.
Explicar a la mujer de qu se trata el procedimiento y la necesidad

de llevarlo a cabo, y obtener su consentimiento.
Administrar los medicamentos para el dolor apropiados de acuerdo

a la importancia del procedimiento planificado. Calcular el tiempo
que requerir el procedimiento y administrar medicamentos para el
dolor en consecuencia (pgina C-43).
Colocar a la paciente en una posicin apropiada para el

procedimiento que se le va a realizar. La posicin ms usada para
los procedimientos ginecolgicos es la posicin litotmica (Figura
C-1).
FIGURA C-1
Posicin litotmica
Lavarse las manos con agua y jabn (pgina C-19) y ponerse los
guantes apropiados para el procedimiento (Cuadro C-2, pgina C21).

$
C-25
Si es necesario preparar la vagina y el cuello uterino con un

antisptico para la realizacin del procedimiento (por ejemplo
aspiracin manual endouterina):
-
Lave el abdomen inferior y el rea perineal de la mujer con

agua y jabn, si fuera necesario;
Inserte suavemente en la vagina un espculo o retractor(es)

estril(es) o sometido(s) a desinfeccin de alto nivel;
Aplique una solucin antisptica (por ejemplo, yodforos,

clorhexidina) tres veces a la vagina y al cuello uterino
utilizando una pinza de aro estril o sometida a desinfeccin
de alto nivel y un hisopo de algodn o de gasa.
Si es necesario preparar la piel con un antisptico para la

realizacin del procedimiento (por ejemplo, episiotoma):
-
Lave el rea con agua y jabn, si fuera necesario;
Aplique una solucin antisptica (por ejemplo yodforos,

clorhexidina) tres veces al rea utilizando una pinza de aro
estril o sometida a desinfeccin de alto nivel y un hisopo de
algodn o de gasa. Si el hisopo se sostiene con una mano
enguantada, no contamine el guante tocando la piel no
preparada;
Comience en el centro del rea y realice movimientos

circulares hacia afuera;
Deseche el hisopo al borde del campo estril.
Nunca vuelva a tocar el medio del rea preparada con el mismo

hisopo. Mantenga los brazos y los codos en alto, y la vestimenta de
ciruga alejada del campo quirrgico.
C-26
USO CLNICO DE LA SANGRE, LOS PRODUCTOS

SANGUNEOS Y LOS LQUIDOS DE REPOSICIN
C-27
La atencin obsttrica puede requerir transfusiones de sangre. Es

importante que la sangre, los productos sanguneos y los lquidos de
reposicin se empleen de manera adecuada, y que se tenga
conocimiento de los principios cuyo propsito es ayudar al personal de
salud a decidir cundo debe efectuarse una transfusin y cundo no.
El uso adecuado de productos sanguneos se define como la transfusin
de productos sanguneos inocuos para tratar un estado que puede
conducir a una morbilidad o mortalidad significativa, y que no se puede
prevenir ni manejar eficazmente por otros medios.
Los trastornos que pueden requerir una transfusin de sangre son, entre
otros:
$
la hemorragia postparto que puede producir shock;
la prdida de una cantidad importante de sangre en un parto

quirrgico;
la anemia grave, especialmente en la etapa avanzada del embarazo

o si est acompaada por una insuficiencia cardaca.
Nota: Para la anemia en la etapa inicial del embarazo, trate la
causa de la misma y administre hematnicos.
Los hospitales de distrito deben estar preparados para atender las

emergencias que requieran una transfusin de sangre. Es obligatorio
que las unidades obsttricas dispongan de reservas de sangre
almacenada, especialmente del tipo O negativo, as como de plasma
fresco congelado, ya que stos pueden ser instrumentos para salvar
vidas.
USO INNECESARIO DE LOS PRODUCTOS SANGUNEOS

Usada correctamente, la transfusin de sangre puede salvar vidas y
mejorar el estado de salud. Como cualquier otra intervencin
teraputica, puede conducir, sin embargo, a complicaciones agudas o
tardas y conlleva el riesgo de transmisin de agentes infecciosos. Tiene
tambin un costo elevado y utiliza recursos que son escasos.
$
La transfusin es a menudo innecesaria dado que:

-
Los estados que en algn momento podran requerir una

transfusin se pueden evitar mediante un tratamiento precoz o
programas preventivos.
A menudo se hacen transfusiones de sangre total, eritrocitos o

plasma a fin de preparar rpidamente a una mujer para una
C-28
Uso clnico de la sangre, los productos sanguneos y los lquidos de reposicin
operacin planificada o de facilitar su salida ms rpida del

hospital. Hay otros tratamientos, tales como la infusin de
lquidos IV, que por lo general son ms baratos, ms seguros e
igualmente eficaces (pgina C-35).
$
La transfusin innecesaria puede:

-
exponer a la mujer a riesgos innecesarios;
ocasionar la escasez de productos sanguneos para las mujeres

que realmente los necesiten. La sangre es un recurso escaso y
de un costo considerable.
RIESGOS DE LA TRANSFUSIN
Antes de prescribir a una mujer una transfusin de sangre o de productos
sanguneos, es fundamental considerar los riesgos que entraa la
transfusin en comparacin con los riesgos de no hacerla.
TRANSFUSIN DE SANGRE TOTAL O DE ERITROCITOS

$
La transfusin de eritrocitos conlleva el riesgo de una transfusin

incompatible y las serias reacciones hemolticas que la misma
puede producir.
Los productos sanguneos pueden transmitir al receptor agentes

infecciosos, incluidos el VIH y los de la hepatitis B, la hepatitis C,
la sfilis, la malaria y el mal de Chagas.
Cualquier producto sanguneo se puede contaminar con bacterias y

tornarse muy peligroso si se lo ha elaborado o almacenado
incorrectamente.
TRANSFUSIN DE PLASMA
$
El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes

en la sangre total.
El plasma tambin puede causar reacciones transfusionales.
Hay muy pocas indicaciones claras para realizar una transfusin de

plasma (por ejemplo, una coagulopata) y muy a menudo los
riesgos pesan ms que cualquier beneficio posible para la mujer.
C-29
INOCUIDAD DE LA SANGRE
$
Los riesgos asociados con una transfusin pueden reducirse

mediante:
-
la seleccin, postergacin y exclusin eficaces de los donantes

de sangre;
el tamizaje para detectar infecciones transmisibles por

transfusin en la poblacin de donantes de sangre (por
ejemplo, VIH/SIDA y hepatitis);
los programas de garanta de calidad;
alta calidad en la determinacin del grupo sanguneo, las

pruebas de compatibilidad, la separacin de componentes y el
almacenamiento y transporte de los productos sanguneos;
el uso clnico correcto de la sangre y los productos sanguneos.
TAMIZAJE DE AGENTES INFECCIOSOS

$
Cada unidad de sangre donada debe ser sometida a tamizaje para la

deteccin de infecciones transmisibles por transfusin utilizando
las pruebas ms apropiadas y eficaces, en conformidad con las
polticas nacionales y la prevalencia de agentes infecciosos en la
poblacin de los posibles donantes de sangre.
Toda la sangre donada debe ser sometida a tamizaje para detectar

los siguientes factores:
el VIH-1 y el VIH-2;
el antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg);
los anticuerpos contra Treponema pallidum (sfilis).
Cuando sea posible, toda la sangre donada debe someterse tambin

a tamizaje para detectar:
-
la hepatitis C;
el mal de Chagas, en los pases en los que la seroprevalencia

es significativa;
la malaria, en los pases de baja prevalencia, cuando los

donantes han viajado a zonas malricas. En las zonas en las
que la prevalencia de la malaria es alta, la transfusin de
sangre debe ir acompaada de la administracin de agentes
antimalricos profilcticos.
C-30

$
No se debe distribuir ninguna clase de sangre ni productos

sanguneos para transfusiones hasta que los resultados de todas las
pruebas requeridas por las autoridades nacionales hayan sido
negativos.
Realice las pruebas de compatibilidad en todos los componentes

sanguneos que se van a transfundir, aunque en el caso de
emergencias potencialmente mortales dichas pruebas se lleven a
cabo despus de la transfusin.
La sangre que no se ha obtenido de donantes debidamente
seleccionados y que no se ha sometido a tamizaje para la
deteccin de agentes infecciosos transmisibles por transfusin
(por ejemplo, VIH, hepatitis) en conformidad con los requisitos
nacionales, no debe distribuirse para transfusiones, salvo en
situaciones excepcionales que implican riesgo de muerte.
PRINCIPIOS DE LA TRANSFUSIN CLNICA

El principio fundamental del uso apropiado de la sangre o de los
productos sanguneos es que la transfusin es slo uno de los
elementos del manejo de la mujer. Cuando hay una prdida rpida y
sbita de sangre causada por una hemorragia, por una operacin o como
consecuencia de una complicacin del parto, por lo general lo ms
urgente es la reposicin inmediata de los fluidos de circulacin
perdidos. La transfusin de eritrocitos tambin puede ser vital para
restaurar la capacidad de la sangre para transportar oxgeno.
Evite en lo posible el desperdicio de sangre en una mujer (para
reducir la necesidad de transfusin). Esto se logra:
$
usando lquidos de reposicin para la reanimacin;
evitando, en lo posible, las extracciones de sangre para uso de

laboratorio;
aplicando las mejores tcnicas anestsicas y quirrgicas para

evitar, en lo posible, la prdida de sangre durante la ciruga;
recuperando y reinfundiendo la sangre perdida durante los

procedimientos (autotransfusin), cuando fuera lo indicado
(pgina S-16).
C-31
Principios que hay que recordar:

$
La transfusin es slo uno de los elementos del manejo de una

mujer.
Las decisiones de prescribir una transfusin deben basarse en las

normas nacionales sobre el uso clnico de la sangre, tomando en
cuenta las necesidades de la mujer.
Hay que evitar en lo posible la prdida de sangre para reducir la

necesidad de transfusin.
La mujer que sufre una prdida aguda de sangre debe ser

reanimada eficazmente (lquidos de reposicin IV, oxgeno, etc.)
mientras se evala la necesidad de una transfusin.
El valor de hemoglobina de la mujer, aunque es importante, no

debe ser el nico factor que se tome en cuenta para comenzar una
transfusin. La decisin debe estar respaldada por la necesidad de
aliviar signos y sntomas clnicos y prevenir una morbilidad y
mortalidad significativas.
El profesional mdico debe conocer los riesgos de infecciones

transmisibles por transfusin que tienen los productos sanguneos
disponibles.
La transfusin slo debe prescribirse cuando sea probable que los

beneficios para la mujer compensen con creces los riesgos.
Una persona debidamente capacitada debe monitorear a la mujer

sometida a una transfusin y responder de inmediato ante cualquier
efecto adverso que se presente (pgina C-32).
El profesional mdico debe tener registro del motivo de la

transfusin e investigar cualquier efecto adverso (pgina C-33).
PRESCRIPCIN DE UNA TRANSFUSIN DE SANGRE

Las decisiones de prescribir una transfusin deben basarse en las
normas nacionales sobre el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta
las necesidades de la mujer.
$
Antes de prescribir sangre o productos sanguneos a una mujer,

tenga en cuenta lo siguiente:
-
la mejora que cabe esperar en el estado clnico de la mujer;
los mtodos para evitar, en lo posible, la prdida de sangre, a

fin de reducir la necesidad de la mujer de recibir una
transfusin;
C-32
otros tratamientos que se pueden administrar, entre ellos,

lquidos de reposicin IV u oxgeno, antes de tomar la decisin
de hacer una transfusin;
las indicaciones especficas, tanto clnicas como de

laboratorio, para una transfusin;
los riesgos de transmisin del VIH, hepatitis, sfilis u otros

agentes infecciosos a travs de los productos sanguneos que
hay disponibles;
los beneficios de la transfusin frente a los riesgos en el caso

de la mujer de que se trate;
otras opciones de tratamiento, si no se dispone de sangre en

ese momento;
la necesidad de que una persona capacitada monitoree a la

mujer y responda de inmediato si se produce una reaccin a la
transfusin.
Finalmente, en caso de duda, formlese la siguiente pregunta:

-
Si esta sangre fuera para m o para uno de mis hijos, aceptara

la transfusin en estas circunstancias?
MONITOREO DE LA MUJER SOMETIDA A UNA

TRANSFUSIN
Por cada unidad de sangre transfundida, monitoree a la mujer en las
siguientes etapas:
$
antes de iniciar la transfusin;
al inicio la transfusin;
15 minutos despus de iniciar la transfusin;
al menos cada hora durante la transfusin;
a intervalos de 4 horas, despus de finalizar la transfusin.

Monitoree estrechamente a la mujer durante los primeros 15
minutos de la transfusin y a partir de ah a intervalos
regulares para detectar los primeros signos y sntomas de
cualquier efecto adverso.
C-33
En cada una de estas etapas, anote la siguiente informacin en la

planilla de registro de la mujer:
$
aspecto general;
temperatura;
pulso;
presin arterial;
respiracin;
balance de lquidos (ingreso de lquidos por va oral e IV,

produccin de orina).
Adems, registre lo siguiente:

$
la hora de inicio de la transfusin;
la hora de finalizacin de la transfusin;
el volumen y el tipo de todos los productos transfundidos;
el nmero nico de donacin de todos los productos transfundidos;
cualquier efecto adverso.
RESPUESTA A UNA REACCIN TRANSFUSIONAL

Las reacciones a las transfusiones pueden variar desde una erupcin
cutnea poco importante hasta un shock anafilctico. Detenga la
transfusin y mantenga la va IV abierta con lquidos IV (solucin
salina normal o lactato de Ringer) mientras hace una evaluacin inicial
de la reaccin aguda a la transfusin y busca asesoramiento. Si la
reaccin es poco importante, administre a la mujer prometazina, 10
mg va oral y obsrvela.
MANEJO DEL SHOCK ANAFILCTICO POR TRANSFUSIN DE SANGRE
INCOMPATIBLE
$
Maneje a la mujer igual que en el shock (pgina S-1) y administre:

-
solucin de adrenalina 1:1 000 (0,1 ml en 10 ml IV de

solucin salina normal o lactato de Ringer) IV lentamente;
prometazina 10 mg IV;
hidrocortisona 1 g IV cada 2 horas, segn la necesidad.
Si se produce broncoespasmo, administre aminofilina 250 mg en

10 ml de solucin salina normal o lactato de Ringer IV lentamente.
Combine las medidas de reanimacin previamente descritas hasta

conseguir la estabilizacin.
C-34

$
Monitoree las funciones renal, pulmonar y cardiovascular.
Traslade a la mujer al centro de referencia cuando se haya

estabilizado.
DOCUMENTACIN DE UNA REACCIN TRANSFUSIONAL

$
Inmediatamente despus de producida la reaccin, tome las

muestras siguientes y envelas al banco de sangre con un
formulario de pedido para estudios de laboratorio:
-
muestras de sangre extraidas inmediatamente despus de la

transfusin:
-
1 coagulada;
1 con anticoagulante (EDTA o Sequestrene) extrada de la

vena del lado opuesto al sitio de infusin;
la unidad de sangre y el equipo de transfusin con residuos de

eritrocitos y plasma de la sangre transfundida del donante;
la primera muestra de orina de la mujer despus de la reaccin.
Si se sospecha shock sptico causado por una unidad de sangre

contaminada, tome una muestra para hemocultivo en un frasco
especial para este cultivo.
Llene un formulario de informe sobre la reaccin transfusional.
Despus de la investigacin inicial de la reaccin transfusional,

enve al banco de sangre para estudios de laboratorio lo siguiente:
-
muestras de sangre extradas a las 12 y a las 24 horas despus

del comienzo de la reaccin:
-
1 coagulada;
1 con anticoagulante (EDTA o Sequestrene) extrada de la

vena del lado opuesto al sitio de infusin;
toda la orina producida durante al menos 24 horas despus del

comienzo de la reaccin.
Informe de inmediato de toda reaccin aguda a una transfusin,

salvo las erupciones cutneas leves, a un funcionario mdico y al
banco de sangre que suministr la sangre.

$
C-35
Anote la siguiente informacin en la planilla de registro de la

mujer:
-
el tipo de reaccin transfusional;
el perodo de tiempo entre el inicio de la transfusin y la

aparicin de la reaccin;
el volumen y el tipo de los productos sanguneos

transfundidos;
el nmero nico de donacin de todos los productos

transfundidos.
LQUIDOS DE REPOSICIN: SUSTITUTOS SENCILLOS DE LA

TRANSFUSIN
Son lquidos eficaces de reposicin slo las soluciones salinas normales
(0,9% de cloruro de sodio) y las soluciones de sales balanceadas que
tengan una concentracin de sodio similar a la del plasma. Todos los
hospitales en los que se utilizan lquidos de reposicin IV deberan
tener en existencia estas soluciones.
Los lquidos de reposicin se usan para reponer las prdidas anormales
de sangre, plasma u otros fluidos extracelulares mediante un aumento
del volumen del compartimento vascular. Se utilizan principalmente en:
$
el manejo de mujeres con hipovolemia establecida (por ejemplo, en

el shock hemorrgico);
el mantenimiento de una volemia normal en las mujeres con

prdidas de fluido progresivas (por ejemplo, en la prdida de
sangre quirrgica).
TERAPIA DE REPOSICIN INTRAVENOSA

Los lquidos de reposicin intravenosos son el tratamiento de primera
lnea para la hipovolemia. El tratamiento precoz con estos lquidos
puede salvar vidas y proporcionar algo de tiempo para controlar la
hemorragia y obtener sangre para la transfusin, si sta llega a ser
necesaria.
SOLUCIONES DE CRISTALOIDES
$
Las soluciones de cristaloides de reposicin:

-
contienen una concentracin de sodio similar a la del plasma;
C-36
no pueden penetrar en las clulas porque la membrana celular

es impermeable al sodio;
pasan del compartimento vascular al compartimento del

espacio extracelular (normalmente slo un cuarto del volumen
de la solucin de cristaloides administrada por infusin queda
en el compartimento vascular).
Para restaurar el volumen de sangre circulante (volumen

intravascular), infunda la solucin de cristaloides en un volumen
por lo menos tres veces mayor que el volumen perdido.
Las soluciones de dextrosa (glucosa) son lquidos de reposicin
inadecuados. No deben utilizarse para tratar la hipovolemia a
menos que no exista ninguna otra opcin.
SOLUCIONES DE COLOIDES
$
Las soluciones de coloides estn compuestas de una suspensin de

partculas ms grandes que los cristaloides. Los coloides tienden a
permanecer en la sangre, en la que imitan a las protenas
plasmticas para mantener o elevar la presin coloidosmtica de la
sangre.
Los coloides se administran por lo general en un volumen igual al

volumen de sangre perdido. En muchos estados en los que hay un
aumento de la permeabilidad capilar (por ejemplo, traumatismo,
sepsis), se produce una filtracin hacia afuera del volumen
circulatorio y ser necesario realizar infusiones adicionales para
mantener el volumen de sangre.
Puntos que hay que recordar:

$
No hay ninguna evidencia que demuestre que las soluciones de

coloides (soluciones de albmina, dextranos, gelatinas, almidones
de hidroxietileno) presenten ventajas para la reanimacin respecto
de las soluciones salinas normales o de sales balanceadas.
Existe evidencia de que las soluciones de coloides pueden tener un

efecto adverso en la supervivencia.
Las soluciones de coloides son mucho ms costosas que la solucin

salina normal y las soluciones de sales balanceadas.
El plasma humano no se debe usar como lquido de reposicin.

Todas las formas del plasma conllevan un riesgo similar al de la
sangre total en lo que respecta a la transmisin de infecciones, tales
como el VIH y la hepatitis.

$
C-37
Nunca se debe infundir agua por va intravenosa. Ocasiona una

hemlisis y ser probablemente mortal.
Los coloides desempean un papel muy limitado en la
reanimacin.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Antes de realizar cualquier infusin IV:
$
verifique que el sello del frasco o bolsa de infusin no est roto;
verifique la fecha de vencimiento;
verifique que la solucin sea clara y est libre de partculas

visibles.
MANTENIMIENTO CON FLUIDOTERAPIA

Los lquidos de mantenimiento son soluciones de cristaloides, tales
como la dextrosa o la dextrosa en solucin salina normal, que se usan
para reponer las prdidas fisiolgicas normales a travs de la piel, los
pulmones, las heces y la orina. Si se prev que la mujer recibir
lquidos IV durante 48 horas o ms, infunda una solucin equilibrada
de electrlitos (por ejemplo, 1,5 g de cloruro de potasio en 1 L de
lquidos IV) con dextrosa. El volumen de lquidos de mantenimiento
que requiere una mujer vara, especialmente si la mujer tiene fiebre o la
temperatura o humedad del ambiente son altas, circunstancias en que
las prdidas aumentan.
OTRAS VAS DE ADMINISTRACIN DE LQUIDOS
Hay otras vas para la administracin de lquidos, adems de la va IV.
ADMINISTRACIN ORAL Y NASOGSTRICA
$
Es frecuente que esta va se pueda usar en el caso de mujeres con
una hipovolemia leve y de aqullas que pueden recibir lquidos por
va oral.
$
La administracin oral y nasogstrica no debe usarse si:

-
la mujer presenta una hipovolemia grave;
la mujer est inconsciente;
hay lesiones gastrointestinales o reduccin de la movilidad

intestinal (por ejemplo, una obstruccin);
se planea una ciruga inminente con anestesia general.
C-38
ADMINISTRACIN RECTAL
$
La administracin rectal de lquidos no es adecuada para mujeres
con una hipovolemia grave.
$
Entre las ventajas de la administracin rectal se incluyen:

-
Permite la absorcin rpida de lquidos.
La absorcin cesa y los lquidos se expelen cuando la

hidratacin se ha completado.
Se administra a travs de un tubo de enema, plstico o de

goma, insertado en el recto y conectado a una bolsa o un
frasco con lquido.
La velocidad del lquido se puede controlar mediante el uso de

un equipo para infusin IV, si fuera necesario.
Los lquidos no tienen que ser estriles. Una solucin segura y

eficaz para la rehidratacin rectal es 1 L de agua potable
limpia a la cual se ha agregado una cucharadita de sal de mesa.
ADMINISTRACIN SUBCUTNEA
$
Cuando no es posible usar otras vas, se puede recurrir
ocasionalmente a la administracin subcutnea, si bien no es
apropiada para mujeres con una hipovolemia grave.
$
Se suministran lquidos estriles a travs de una cnula o aguja

insertada en el tejido subcutneo (el sitio de preferencia es la pared
abdominal).
Las soluciones que contienen dextrosa pueden causar necrosis
tisular y no deben administrarse por va subcutnea.
TERAPIA ANTIBITICA
C-39
La infeccin durante el embarazo y el perodo de postparto puede ser

causada por una combinacin de microorganismos, entre ellos los cocos
y los bacilos aerobios y anaerobios. La administracin de antibiticos
debe iniciarse sobre la base de la observacin de la mujer. Si no hay
ninguna respuesta clnica, el cultivo de la secrecin uterina o vaginal,
del pus o la orina puede ayudar a elegir otros antibiticos. Adems, si
se sospecha septicemia (invasin de la corriente sangunea) se puede
hacer un hemocultivo.
La infeccin uterina puede seguir a un aborto o un parto y es una de las
principales causas de muerte materna. Para tratar estas infecciones a
menudo son necesarios los antibiticos de amplio espectro. En los casos
de aborto realizado en condiciones de riesgo y el parto no institucional,
tambin se debe suministrar profilaxis contra el ttanos (Recuadro S-5,
pgina S-56).
ADMINISTRACIN DE LOS ANTIBITICOS PROFILCTICOS

La realizacin de ciertos procedimientos obsttricos (por ejemplo, la
cesrea, remocin manual de la placenta) aumenta el riesgo de
morbilidad infecciosa para la mujer. Este riesgo se puede reducir si:
$
se siguen las prcticas recomendadas para la prevencin de

infecciones (pgina C-19);
se administran antibiticos profilcticos en el momento en que se

realiza el procedimiento.
Los antibiticos profilcticos se administran para ayudar a prevenir la

infeccin. Si se sospecha que una mujer tiene una infeccin o se le
ha diagnosticado una infeccin, la terapia antibitica es ms
apropiada.
Siempre que sea posible, administre antibiticos profilcticos 30
minutos antes de comenzar un procedimiento, para que se alcancen los
niveles adecuados del antibitico en sangre en el momento de realizar
el procedimiento. Una excepcin a ello es la cesrea, para la cual se
deben administrar antibiticos profilcticos cuando se pinza el cordn
umbilical despus del parto del beb. Una dosis de antibiticos
profilcticos es suficiente y no es menos eficaz para prevenir la
infeccin que tres dosis o 24 horas de antibiticos. Si el procedimiento
dura ms de 6 horas o la prdida de sangre es de 1 500 ml o ms,
administre una segunda dosis de antibiticos profilcticos para
mantener los niveles adecuados en sangre durante el procedimiento.
C-40
Terapia antibitica
ADMINISTRACIN DE LOS ANTIBITICOS TERAPUTICOS

$
Como una primera defensa contra las infecciones serias, administre

una combinacin de antibiticos:
-
ampicilina 2 g IV cada 6 horas;
MS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;
MS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Nota: Si la infeccin no es severa, se puede usar amoxicilina 500

mg va oral cada 8 horas en lugar de ampicilina. El metronidazol
puede tambin administrarse va oral en lugar de IV.
$
Si la respuesta clnica es mala despus de 48 horas, asegrese de

que se le administren a la mujer las dosificaciones adecuadas de
antibitico, reevale minuciosamente a la mujer para detectar otras
fuentes de infeccin o considere la posibilidad de modificar el
tratamiento segn la sensibilidad microbiana informada (o agregar
otro agente para abarcar los anaerobios, si an no se ha
administrado).
Si no se dispone de laboratorios para realizar cultivos, examine

nuevamente para recolectar pus, especialmente de la pelvis, y para
determinar si existen causas no infecciosas, tales como trombosis
de venas profundas y de venas plvicas. Considere la posibilidad
de una infeccin causada por organismos resistentes a la
combinacin de antibiticos antes mencionada:
-
Si se sospecha infeccin estafiloccica, agregue:

-
cloxacilina 1 g IV cada 4 horas;
O vancomicina 1 g IV cada 12 horas infundida durante

1 hora;
Si se sospecha infeccin por clostridios o por estreptococo

hemoltico del Grupo A, agregue penicilina 2 millones de
unidades IV cada 4 horas;
Si no se trata de ninguna de estas posibilidades, agregue

ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas.
Nota: Para evitar la flebitis, se debe cambiar el sitio de infusin

cada 3 das o ante el primer signo de inflamacin.
$
Si la infeccin no cede, evale para determinar el origen de la

infeccin.
Para el tratamiento de la metritis, generalmente se contina administrando

combinaciones de antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48
Terapia antibitica
C-41
horas. Interrumpa los antibiticos una vez que la mujer haya estado sin
fiebre por 48 horas. No es necesario continuar con la administracin de
antibiticos va oral, ya que no se ha demostrado que ello tenga ningn
beneficio adicional. Sin embargo, las mujeres con infeccin en la
corriente sangunea requerirn antibiticos durante al menos 7 das.
C-42
Terapia antibitica
ANESTESIA Y ANALGESIA
C-43
A menudo es necesario aliviar el dolor durante el trabajo de parto y

siempre, durante los procedimientos quirrgicos y despus de ellos. Los
mtodos de alivio del dolor que se tratarn a continuacin incluyen
medicamentos analgsicos y mtodos de apoyo durante el trabajo de
parto, la anestesia local, los principios generales para el uso de la
anestesia y la analgesia, y la analgesia postoperatoria.
MEDICAMENTOS ANALGSICOS DURANTE EL TRABAJO DE

PARTO
$
La percepcin del dolor vara enormemente segn el estado

emocional de la mujer. El apoyo continuo durante el trabajo de
parto proporciona tranquilidad y disminuye la percepcin del dolor
(pgina C-65).
Si la mujer est muy afectada por el dolor, permtale caminar o

adoptar cualquier posicin cmoda. Aliente al acompaante para
que le masajee la espalda o le pase una esponja por la cara entre
una contraccin y otra. Fomente el uso de tcnicas respiratorias y
permita que la mujer tome un bao o una ducha tibia si lo desea.
Para la mayora de las mujeres, esto es suficiente para hacer frente
al dolor del trabajo de parto. Si fuera necesario administre:
-
petidina 1 mg/kg de peso corporal (pero no ms de 100 mg)

IM o IV lentamente cada 4 horas segn la necesidad, o
administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM;
prometazina 25 mg IM o IV si se producen vmitos, u otros

analgsicos tambin aceptables (pgina A-3).
Los barbitricos y sedantes no se deben usar para aliviar la

ansiedad durante el trabajo de parto.
PELIGRO
Si se le administra a la madre petidina o morfina, el beb puede
sufrir una depresin respiratoria. El antdoto es la naloxona.
Nota: No administre naloxona a los recin nacidos de cuyas madres se
sospecha que recientemente han abusado de los narcticos.
$
Si hay signos de depresin respiratoria en el recin nacido, inicie

la reanimacin de inmediato:
-
Despus de haber establecido los signos vitales, administre al

recin nacido naloxona 0,1 mg/kg de peso corporal IV;
C-44
Si la circulacin perifrica del beb es adecuada despus de

lograda la reanimacin, se le puede administrar naloxona IM.
Puede ser necesario repetir las dosis para prevenir que se
repita la depresin respiratoria.
Si no hay signos de depresin respiratoria en el recin nacido,

pero se le administr a la madre petidina o morfina dentro de
las 4 horas despus del parto, observe al beb en espera de signos
de depresin respiratoria y, si se producen, trtelo segn se ha
descrito anteriormente.
PREMEDICACIN CON PROMETAZINA Y DIAZEPAM

Se requiere premedicacin para los procedimientos que tienen una
duracin de ms de 30 minutos. Hay que ajustar la dosis al peso y al
estado de la mujer y al estado del feto (si existe).
Una combinacin muy usada es la de petidina y prometazina o la de
petidina y diazepam:
$
Administre petidina 1 mg/kg de peso corporal (pero no ms de 100

mg) IM o IV lentamente, o administre morfina 0,1 mg/kg de peso
corporal IM.
Administre diazepam en incrementos de 1 mg IV y espere por lo

menos 2 minutos antes de administrar otro incremento. Se ha
alcanzado un nivel sin riesgo y suficiente de sedacin cuando el
prpado superior del ojo de la mujer cae y cubre apenas el borde de
la pupila. Monitoree la frecuencia respiratoria cada minuto. Si la
frecuencia respiratoria desciende por debajo de 10
respiraciones por minuto, suspenda la administracin de todos
los sedantes y medicamentos analgsicos.
No administre el diazepam y la petidina en la misma jeringa ya

que la mezcla de ambos forma un precipitado. Utilice jeringas
diferentes.
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local (lidocana con o sin adrenalina) se usa para infiltrar
el tejido y bloquear los nervios sensoriales.
$
Dado que una mujer a la que se le administra anestesia local

permanece despierta y alerta durante el procedimiento, es
especialmente importante asegurarse de que se le proporcione:
C-45
orientacin para aumentar su cooperacin y reducir al mnimo

sus temores;
buena comunicacin a lo largo del procedimiento y tambin

reafirmacin fsica por parte del proveedor, si fuera necesario;
tiempo y paciencia, puesto que los anestsicos locales no

actan de inmediato.
Para que el uso de la anestesia local no plantee riesgos, se

requieren las siguientes condiciones:
-
Todos los miembros del equipo quirrgico deben tener un

conocimiento adecuado del uso de los anestsicos locales y
experiencia en el uso de los mismos;
Los medicamentos y equipos de emergencia (succin,

oxgeno, reanimacin) deben estar fcilmente disponibles y
encontrarse en condiciones de funcionamiento, y todos los
miembros del equipo quirrgico deben estar capacitados para
usarlos.
LIDOCANA
Los preparados de lidocana son generalmente al 2% o al 1% y es
necesario diluirlos antes de usarlos (Recuadro C-1). Para la mayora de
los procedimientos obsttricos, la preparacin se diluye al 0,5%, con lo
cual se obtiene el mximo efecto con una toxicidad mnima.
RECUADRO C-1
Preparacin de la solucin de lidocana al 0,5%
Combine:
$
1 parte de lidocana al 2%;
$
3 partes de solucin salina normal o agua destilada estril, (no use la
solucin de glucosa ya que aumenta el riesgo de infeccin).
O bien:
$
1 parte de lidocana al 1%;
$
1 parte de solucin salina normal o agua destilada estril.
C-46
ADRENALINA
La adrenalina causa vasoconstriccin local. Su uso con la lidocana
tiene las siguientes ventajas:
$
menor prdida de sangre;
efecto ms prolongado del anestsico (generalmente 12 horas);
menor riesgo de toxicidad debido a la absorcin ms lenta en la

circulacin general.
Si el procedimiento requiere anestesiar una superficie pequea o

menos de 40 ml de lidocana, la adrenalina no es necesaria. Para
superficies ms grandes, sin embargo, especialmente cuando se
necesitan ms de 40 ml, la adrenalina es necesaria para reducir la
velocidad de absorcin y de ese modo disminuir la toxicidad.
La mejor concentracin de adrenalina es 1: 200 000 (5 mcg/ml). sta
produce un efecto local mximo con un riesgo mnimo de los efectos
txicos de la adrenalina misma (Cuadro C-3).
Nota: Es fundamental medir la adrenalina con cuidado y exactitud
utilizando para ello una jeringa como las de la BCG o insulina. Las
mezclas deben prepararse observando prcticas estrictas de prevencin
de las infecciones (pgina C-19).
CUADRO C-3
Frmulas para preparar soluciones de lidocana al

0,5% que contengan 1: 200 000 de adrenalina
Cantidad deseada de
anestsico local
necesario
Solucin salina
normal
Lidocana al 2%
Adrenalina
1:1 000
20 ml
15 ml
5 ml
0,1 ml
40 ml
30 ml
10 ml
0,2 ml
100 ml
75 ml
25 ml
0,5 ml
200 ml
150 ml
50 ml
1,0 ml
COMPLICACIONES
PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES
Todos los medicamentos anestsicos locales son potencialmente txicos.
Las complicaciones graves de la anestesia local son, sin embargo,
sumamente raras (Cuadro C-5, pgina C-48). La mejor manera de
evitar tales complicaciones es prevenirlas:
$
Evite el uso de concentraciones de lidocana mayores que 0,5%.
C-47
$
Si hay que usar ms de 40 ml de solucin anestsica, agregue

adrenalina para retardar su dispersin. Los procedimientos que
pueden requerir ms de 40 ml de lidocana al 0,5% son la cesrea o
la reparacin de desgarros perineales extensos.
Use la dosis eficaz ms baja.
Respete la dosis mxima sin riesgo. Para un adulto, sta es

lidocana sin adrenalina 4 mg/kg de peso corporal y lidocana con
adrenalina 7 mg/kg de peso corporal. El efecto anestsico debe
durar por lo menos 2 horas. Si fuera necesario, las dosis pueden
repetirse despus de 2 horas (Cuadro C-4).
CUADRO C-4
Dosis mximas sin riesgo de los medicamentos

anestsicos locales
Medicamento
Dosis mxima
(mg/kg de peso
corporal)
Dosis mxima para un

adulto de 60 kg (mg)
Lidocana
240
Lidocana + adrenalina
1: 200 000 (5 mcg/ml)
420
Inyecte lentamente.
Evite la inyeccin accidental en un vaso sanguneo. Hay tres

formas de lograrlo:
-
la tcnica de mover la aguja (preferida para la infiltracin

tisular): la aguja se mantiene constantemente en movimiento
durante la inyeccin; esto hace imposible que una cantidad
importante de solucin pueda entrar en un vaso;
la tcnica de retirar el mbolo (preferida para el bloqueo

neural, cuando se inyectan cantidades considerables en un solo
lugar): el mbolo de la jeringa se retira antes de inyectar; si
aparece sangre, la aguja se vuelve a colocar en posicin y se
intenta nuevamente;
la tcnica de retirar la jeringa: se inserta la aguja y el

anestsico se inyecta a medida que se retira la jeringa.
C-48
Para evitar los efectos txicos de la lidocana:

$
use una solucin diluida;
$
agregue adrenalina cuando se van a usar ms de 40 ml;
$
use la dosis eficaz ms baja;
$
respete la dosis mxima;
$
evite la inyeccin IV.
DIAGNSTICO DE ALERGIA A LA LIDOCANA Y SU TOXICIDAD
CUADRO C-5
Alergia
$ Shock
$ Enrojecimiento
de la piel
$ Erupcin
cutnea/
urticaria
$ Broncoespasmo
$ Vmitos
$ Enfermedad del
suero
Signos y sntomas de alergia a la lidocana y su

toxicidad
Toxicidad leve
Toxicidad severa
Somnolencia
Desorientacin
Contracciones
musculares y
temblores
$ Articulacin
confusa de la
palabra
Toxicidad
potencialmente
mortal (muy
rara)
$ Adormecimiento $
de los labios y la $
lengua
$
$ Sabor metlico
$ Convulsiones
en la boca
$ Mareo/
obnubilacin
$ Zumbido en los
odos
$ Visin borrosa
$ Depresin o paro
tnico-clnicas
$ Depresin o paro
respiratorio
cardaco
MANEJO DE LA ALERGIA A LA LIDOCANA

$
Administre adrenalina 1:1 000, 0,5 ml IM; repita cada 10 minutos

si fuera necesario.
En situaciones agudas, administre hidrocortisona 100 mg IV cada

hora.
Para prevenir la repeticin, administre difenhidramina 50 mg IM o

IV lentamente; luego 50 mg va oral cada 6 horas.
Trate el broncoespasmo con aminofilina 250 mg en 10 ml de

solucin salina normal IV lentamente.
El edema larngeo puede requerir una traqueostoma inmediata.
Para el shock, comience el manejo estndar para el shock (pgina

S-1).
En el caso de signos severos o recurrentes puede que se requieran

los corticosteroides (por ejemplo, hidrocortisona 2 mg/kg de peso
C-49
corporal IV cada 4 horas hasta que mejore el estado de la paciente).

En situaciones crnicas, administre prednisona 5 mg o
prednisolona 10 mg va oral cada 6 horas, hasta que mejore el
estado de la paciente.
MANEJO DE LA TOXICIDAD DE LA LIDOCANA
Los signos y sntomas de toxicidad (Cuadro C-5, pgina C-48) deben
poner sobre aviso al profesional para interrumpir de inmediato la
inyeccin y prepararse para tratar los efectos colaterales severos y
potencialmente mortales. Si se observan signos y sntomas de
toxicidad leve, espere unos pocos minutos para ver si los sntomas
ceden, verifique los signos vitales, converse con la mujer y luego
contine con el procedimiento, si fuera posible.
CONVULSIONES
$
Voltee a la mujer sobre su costado izquierdo, inserte una va
respiratoria y aspire las secreciones.
$
D oxgeno a razn de 68 L por minuto por mscara o catter

nasal.
Administre diazepam 15 mg IV, en incrementos de 1 mg. Repita

si se repiten las convulsiones.
Nota: El uso del diazepam para tratar las convulsiones puede
causar depresin respiratoria.
PARO RESPIRATORIO
$
Si la mujer no respira, ayude a la ventilacin utilizando una bolsa
de Amb y mscara, o mediante la intubacin endotraqueal; d
oxgeno a razn de 46 L por minuto.
PARO CARDACO
$
Hiperventile con oxgeno.
$
Realice masaje cardaco.
Si la mujer todava no ha dado a luz, extraiga el beb de

inmediato por cesrea (pgina P-47) usando anestesia general.
Administre adrenalina 1:10 0000, 0,5 ml IV.
TOXICIDAD DE LA ADRENALINA
$
La toxicidad sistmica de la adrenalina se debe a la administracin

de cantidades excesivas o a la administracin IV inadvertida y
produce:
-
inquietud;
C-50
sudoracin;
hipertensin;
hemorragia cerebral;
frecuencia cardaca rpida;
fibrilacin ventricular.
La toxicidad local de la adrenalina ocurre cuando la concentracin

es excesiva y produce isquemia en el lugar de infiltracin, con
mala cicatrizacin.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA Y ANALGESIA

$
Los puntos fundamentales para el manejo del dolor y para

proporcionar alivio a la mujer son:
-
apoyo continuo por parte del personal antes, durante y despus

de un procedimiento (contribuye a disminuir la ansiedad y el
dolor);
un proveedor que se sienta cmodo trabajando con mujeres

que estn despiertas, y que se ha capacitado para utilizar el
instrumental con delicadeza;
la seleccin de un tipo y nivel apropiados de medicamentos

para el dolor.
Los consejos para realizar procedimientos en mujeres despiertas

incluyen:
-
Explique cada paso del procedimiento antes de realizarlo;
Administre la premedicacin adecuada en los casos cuya

duracin prev ser mayor que los 30 minutos;
Administre los analgsicos o los sedantes en el momento

apropiado antes del procedimiento (30 minutos antes para la
va IM y 60 minutos antes para la medicacin oral), a fin de
proporcionar el mximo alivio durante el procedimiento;
Use las soluciones diluidas en cantidades adecuadas;
Verifique el nivel de la anestesia pellizcando el rea con una

pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos y vuelva
a probar;
Espere unos cuantos segundos despus de realizar cada paso o

tarea para que la mujer se prepare para el siguiente;
Muvase lentamente, sin movimientos bruscos o rpidos;
C-51
Manipule el tejido con delicadeza y evite las retracciones,

tensiones o presiones indebidas;
Utilice el instrumental con confianza;
Evite decir esto no va a doler cuando en realidad ser

doloroso o estoy casi por terminar cuando no es as;
Converse con la mujer durante todo el procedimiento.
La necesidad de medicamentos analgsicos o sedativos

suplementarios (va oral, IM o IV) depender de:
el estado emocional de la mujer;
el procedimiento que se va a realizar (Cuadro C-6);
la duracin prevista para el procedimiento;
la habilidad del proveedor y la asistencia del personal.
CUADRO C-6
Opciones de analgesia y anestesia
Procedimiento
Aspiracin manual
endouterina
$ Bloqueo paracervical (pgina P-1)
Cesrea
$
$
$
$
$
Correccin de la
inversin uterina
$ Petidina y diazepam (pgina C-44)

$ Anestesia general
Anestesia local (pgina P-7)

Raquianestesia (pgina P-11)
Ketamina (pgina P-15)
Anestesia epidural (Adenda-1)
Anestesia general
Culdocentesis y colpotoma $ Anestesia local (pgina C-44)

Desgarros del cuello
uterino (extensos)

$ Ketamina (pgina P-15)
Desgarros perineales
(primer y segundo grado)
$ Anestesia local (pgina C-44)

$ Bloqueo pudendo (pgina P-3)
(tercer y cuarto grado)
$ Anestesia local ms petidina y diazepam
(pginas C-44 y C-45)

$ Raquianestesia (pgina P-11)
Dilatacin y legrado
$ Petidina (pgina C-44)

$ Bloqueo paracervical (pgina P-1)
C-52
CUADRO C-6 Cont.
Procedimiento
Episiotoma
$ Anestesia local (pgina C-44)

Extraccin por vaco o

ventosa obsttrica
$ Apoyo emocional y aliento (pgina C-9)

Laparotoma
$ Raquianestesia (pgina P-11)

$ Anestesia epidural (Adenda-1)
$ Anestesia general
Parto con frceps
$
$
$
$
Parto de nalgas
$ Mtodos generales de apoyo al trabajo de parto
Apoyo emocional y aliento (pgina C-9)

Bloqueo pudendo (pgina P-3)
Raquianestesia (pgina P-11)
Anestesia epidural (Adenda-1)
(pgina C-65)

Remocin manual de la
placenta

$ Mtodos generales de apoyo al trabajo de parto
(pgina C-65)
$ Petidina y prometazina (pgina C-44)
ANALGESIA POSTOPERATORIA
El control adecuado del dolor postoperatorio es importante. Una mujer
que tiene dolor severo no se recupera bien.
Nota: Evite la sedacin excesiva puesto que limita la movilidad, la cual
es importante durante el perodo postoperatorio.
Los regmenes adecuados para el control del dolor postoperatorio
incluyen:
$
analgsicos leves, no narcticos, tales como paracetamol 500 mg

va oral, segn la necesidad;
narcticos tales como petidina 1 mg/kg de peso corporal (pero no

ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o morfina 0,1 mg/kg de peso
corporal IM cada 4 horas, segn la necesidad;
combinaciones de dosis bajas de narcticos con paracetamol.
C-53
Nota: Si la mujer tiene vmitos, los narcticos se pueden combinar

con antiemticos tales como prometazina 25 mg IM o IV cada 4 horas,
segn la necesidad.
C-54
PRINCIPIOS DE LA ATENCIN QUIRRGICA
C-55
La mujer es el centro principal de la atencin del mdico y/o la

obstetriz y la enfermera durante cualquier procedimiento. La enfermera
de ciruga o instrumentista concentra su atencin en el procedimiento y
las necesidades del mdico y/o la obstetriz que lo realizan.
PRINCIPIOS DE LA ATENCIN PREOPERATORIA

PREPARACIN DE LA SALA DE OPERACIONES
Asegrese de que:
$
la sala de operaciones est limpia (debe limpiarse despus de

realizar cada procedimiento);
haya los suministros y equipo necesarios disponibles, incluidos los

medicamentos y un cilindro de oxgeno;
se disponga de un equipo de emergencia en condiciones de

funcionamiento;
haya el suministro adecuado de vestimentas de ciruga para los

miembros previstos del equipo quirrgico;
se cuente con artculos de tela limpios;
haya los elementos estriles necesarios (guantes, gasa,

instrumental) y que no haya pasado su fecha de vencimiento.
PREPARACIN DE LA MUJER PARA UN PROCEDIMIENTO

QUIRRGICO
$
Explquele a la mujer el procedimiento que se le va a realizar y el

propsito del mismo. Si la mujer est inconsciente, explqueselo a
su familia.
Obtenga el consentimiento informado para el procedimiento.
Ayude a la mujer y a su familia a prepararse emocional y

psicolgicamente para el procedimiento (pgina C-9).
Revise la historia clnica y verifique que la mujer no tenga ninguna

alergia.
Asegrese de que la mujer tenga el esquema completo de vacuna

antitetnica. Caso contrario, administre una dosis de toxoide
tetnico.
Enve una muestra de sangre para las determinaciones de

hemoglobina o hematcrito y el tipo, y para el tamizaje. Haga un
C-56
pedido de sangre para una posible transfusin. No demore la

transfusin si fuera necesaria.
$
Lave el rea alrededor del sitio propuesto para la incisin con agua
y jabn, si fuera necesario.
No afeite el vello pbico de la mujer puesto que ello aumenta el

riesgo de infeccin de la herida. Se puede recortar el vello, si fuera
necesario.
Monitoree y registre los signos vitales (presin arterial, pulso,

frecuencia respiratoria y temperatura).
Administre la premedicacin apropiada para la anestesia que se va

a utilizar (pgina C-44).
Administre un anticido (citrato de sodio al 0,3% 30 ml o

trisilicato de magnesio 300 mg) para reducir la acidez estomacal en
caso de aspiracin.
Cateterice la vejiga si fuera necesario y monitoree la produccin de

orina.
Asegrese de que toda la informacin pertinente se comunique a

los dems miembros del equipo (mdico/obstetriz, enfermera,
anestesista, asistente y otros).
PRINCIPIOS DE LA ATENCIN INTRAOPERATORIA

POSICIN
Coloque a la mujer en una posicin apropiada para el procedimiento a
fin de favorecer:
$
la exposicin ptima del sitio de la operacin;
el acceso del anestesista;
el acceso de la enfermera para tomar los signos vitales y

monitorear la administracin de medicamentos e infusiones IV;
la seguridad de la mujer, previendo las posibles lesiones y

manteniendo la circulacin;
el respeto por la dignidad y el recato de la mujer.
Nota: Si la mujer no ha dado a luz, incline la mesa de operaciones

hacia la izquierda o coloque una almohada o artculos de tela doblados
bajo la parte inferior derecha de su espalda para disminuir el sndrome
de hipotensin supina.
C-57
LAVADO Y CEPILLADO DE MANOS PREQUIRRGICO

$
Qutese todas las joyas.
Mantenga las manos por encima del nivel de los codos, mjeselas
totalmente con agua y enjabneselas; preferentemente, use un
yodforo, por ejemplo, la betadina.
Empiece el enjabonado y lavado en las yemas de los dedos

realizando movimientos circulares:
-
Lvese entre todos los dedos;
Inicie el lavado en las yemas de los dedos de una mano y

contine hasta el codo; repita lo mismo con la otra mano;
Lvese durante 35 minutos.
Enjuguese cada brazo por separado empezando por las yemas de

los dedos, y manteniendo las manos por encima del nivel de los
codos.
Squese las manos empezando por las yemas de los dedos hasta el
codo y luego deseche la toalla, o deje secar las manos al aire.
Asegrese de que las manos lavadas y cepilladas no entren en

contacto con ningn objeto (por ejemplo, el equipo, la bata
protectora) que no haya sido sometido a desinfeccin de alto nivel
o esterilizado. Si las manos rozan una superficie contaminada,
repita el lavado y cepillado de manos prequirrgico.
PREPARACIN DEL SITIO DE INCISIN

$
Prepare la piel con un antisptico (por ejemplo, yodforos,

clorhexidina):
-
Aplique una solucin antisptica tres veces al sitio de incisin

utilizando una pinza de aro estril o sometida a desinfeccin
de alto nivel y un hisopo de algodn o de gasa. Si el hisopo se
sostiene con una mano enguantada, no contamine el guante
tocando la piel no preparada;
Comience en el sitio propuesto para la incisin y realice

movimientos circulares hacia afuera, alejndose del sitio de
incisin;
Deseche el hisopo al borde del campo estril.
Nunca vuelva a tocar el medio del rea preparada con el mismo

hisopo. Mantenga los brazos y codos en alto, y la vestimenta de
ciruga alejada del campo quirrgico.
C-58
Cubra a la mujer inmediatamente despus de haber preparado el

rea para evitar la contaminacin:
-
Si el cobertor tiene una ventana, primero coloque la ventana

directamente sobre el sitio de incisin.
Desdoble el cobertor lejos del sitio de incisin para evitar la

contaminacin.
MONITOREO
Monitoree el estado de la mujer a intervalos regulares durante todo el
procedimiento.
$
Monitoree los signos vitales (presin arterial, pulso, frecuencia

respiratoria), el nivel de conciencia y la prdida de sangre.
Registre los hallazgos en una hoja de monitoreo para permitir el

reconocimiento rpido si el estado de la mujer empeora.
Mantenga la hidratacin adecuada durante todo el procedimiento

quirrgico.
MANEJO DEL DOLOR

Mantenga un manejo adecuado del dolor durante todo el procedimiento
(pgina C-43). Cuando las mujeres estn cmodas durante un
procedimiento, es menos probable que se muevan y se provoquen
lesiones. El manejo del dolor puede incluir:
$
apoyo emocional y aliento;
anestesia local;
anestesia regional (por ejemplo, la raquianestesia);
anestesia general.
ANTIBITICOS
$
Administre antibiticos profilcticos antes de comenzar el

procedimiento. Si a la mujer se le va a realizar una cesrea,
administre los antibiticos profilcticos despus de que nazca el
beb (pgina C-39).
REALIZACIN DE LA INCISIN
$
No realice una incisin de tamao mayor que el necesario para el

procedimiento.
Realice la incisin con sumo cuidado y proceda una capa a la vez.
C-59
MANIPULACIN DE LOS TEJIDOS

$
Manipule los tejidos con delicadeza.
Si se utilizan pinzas con traba, cirrelas hasta el primer clic del

trinquete, siempre que sea posible. Esto permitir disminuir el
malestar al mnimo y reducir la cantidad de tejido muerto que
queda al final del procedimiento, con lo cual el riesgo de infeccin
ser menor.
HEMOSTASIS
$
Asegure la hemostasis durante todo el procedimiento.
Las mujeres con complicaciones obsttricas a menudo tienen

anemia. Por consiguiente, mantenga la prdida de sangre al
mnimo.
INSTRUMENTAL Y OBJETOS PUNZOCORTANTES

$
Comience y finalice el procedimiento haciendo un recuento del

instrumental, los objetos punzocortantes y las esponjas:
-
Realice el recuento cada vez que se cierre una cavidad

corporal (por ejemplo, el tero);
Documente en el expediente mdico de la mujer que los

recuentos del material quirrgico fueron correctos.
Utilice con cuidado el instrumental, especialmente los objetos

punzocortantes, para reducir el riesgo de lesiones (pgina C-22).
Use las zonas de seguridad cuando manipule y pase el
instrumental y los objetos punzocortantes:
-
Use un recipiente como una rionera, por ejemplo, para llevar

y pasar los objetos punzocortantes y pase las agujas de sutura
en un portaagujas;
Como alternativa, pase el instrumental con el mango dirigido

hacia quien lo recibe, en lugar del extremo punzocortante.
DRENAJE
$
Siempre deje un drenaje abdominal colocado si:

-
el sangrado persiste despus de la histerectoma;
se sospecha un trastorno de la coagulacin;
existe o se sospecha que haya una infeccin.
C-60
Se puede usar un sistema cerrado de drenaje o colocar un drenaje

de goma corrugada a travs de la pared abdominal o del fondo de
saco de Douglas.
Retire el drenaje una vez que haya cedido la infeccin o que no

haya drenaje de pus ni lquido con manchas de sangre por 48
horas.
SUTURA
$
Seleccione el tipo y el tamao apropiados de sutura para el tejido

(Cuadro C-7). Los tamaos se clasifican segn el nmero de ceros
(0):
-
La sutura ms fina tiene un mayor nmero de ceros [por

ejemplo, la sutura 000 (3-0) es ms fina que la sutura 00 (2-0)];
el dimetro de una sutura clasificada 1 es mayor que el de
una sutura 0.
Una sutura que es demasiado fina ser dbil y puede romperse

fcilmente; una sutura de un dimetro demasiado grueso
desgarrar el tejido.
Consulte en la seccin pertinente el tamao y el tipo de sutura

recomendados para cada procedimiento.
CUADRO C-7 Tipos de sutura recomendados

Tipo de sutura
Tejido
Nmero de nudos
recomendado
Catgut simple
Trompa de Falopio
3a
Catgut cromado
Msculo, aponeurosis
3a
Poligliclica
Msculo, aponeurosis, piel
Nailon
Piel
Seda
Piel, intestino
3a
Debido a que estas suturas son de origen natural, no utilice ms de tres nudos
porque la sutura se desgarrar y el nudo se debilitar.
a
APSITO
Al concluir el procedimiento quirrgico, cubra la herida quirrgica con
un apsito estril (pgina C-62).
C-61
PRINCIPIOS DE LA ATENCIN POSTOPERATORIA

ATENCIN INICIAL
$
Coloque a la mujer en la posicin de recuperacin:

-
Posicione a la mujer de costado con la cabeza ligeramente

extendida para asegurar que la va area est despejada;
Coloque la parte superior del brazo delante del cuerpo para

facilitar la verificacin de la presin arterial;
Coloque las piernas en posicin flexionada, con la pierna de

arriba ligeramente ms flexionada que la de abajo para
mantener el equilibrio.
Evale el estado de la mujer inmediatamente despus del

procedimiento:
-
Verifique los signos vitales (presin arterial, pulso, frecuencia

respiratoria) y la temperatura cada 15 minutos durante la
primera hora, y cada 30 minutos durante la hora siguiente.
Evale el nivel de conciencia cada 15 minutos hasta que la

mujer est alerta.
Nota: Asegrese de que la mujer est bajo supervisin
continua hasta que recobre la conciencia.
Asegure que la va area est despejada y que la ventilacin sea

adecuada.
Transfunda, si fuera necesario (pgina C-27).
Si los signos vitales se tornan inestables o si el hematcrito

contina descendiendo a pesar de la transfusin, regrese
rpidamente a la sala de operaciones porque la causa puede ser el
sangrado.
FUNCIN GASTROINTESTINAL
Es caracterstico que en las pacientes obsttricas la funcin
gastrointestinal se recupere rpidamente. En la mayora de los
procedimientos no complicados, la funcin intestinal debera
normalizarse dentro de las 12 horas despus de la ciruga.
$
Si el procedimiento quirrgico no tuvo complicaciones,

administre a la mujer una dieta lquida.
C-62
Si hubo signos de infeccin, o si el motivo de la cesrea fue un

parto obstruido o una rotura uterina, espere hasta que se
produzcan ruidos intestinales antes de administrar lquidos.
Cuando la mujer expele gases, comience a darle alimentos

slidos.
Si la mujer est recibiendo lquidos IV, se debe continuar su

administracin hasta que tolere bien los lquidos.
Si prev que la mujer recibir lquidos IV por 48 horas o ms,

infunda una solucin balanceada de electrlitos (por ejemplo
cloruro de potasio 1,5 g en 1 L de lquidos IV).
Si la mujer recibe lquidos IV por ms de 48 horas, monitoree

los electrlitos cada 48 horas. La infusin prolongada de lquidos
IV puede alterar el equilibrio electroltico.
Asegrese de que la mujer est ingiriendo una dieta normal antes

de darla de alta del hospital.
CUIDADO DE LOS APSITOS Y DE LA HERIDA

El apsito proporciona una barrera protectora contra la infeccin
mientras se produce el proceso de curacin conocido como
reepitelializacin. Mantenga el apsito sobre la herida durante el
primer da despus de la ciruga como proteccin contra la infeccin,
mientras se produce la reepitelializacin. De ah en adelante, el apsito
no es necesario.
$
Si se filtra sangre o lquido a travs del apsito inicial, no

cambie el apsito:
-
Refuerce el apsito;
Monitoree la cantidad de sangre o lquido perdido dibujando

con un lapicero el contorno de la mancha de sangre sobre el
apsito;
Si aumenta el sangrado o si la mancha de sangre cubre la

mitad del apsito o ms, retire el apsito e inspeccione la
herida. Reemplcelo por otro apsito estril.
Si el apsito se ha aflojado, refuerce con ms cinta adhesiva el

apsito en lugar de retirarlo. Ello contribuir a mantener la
esterilidad del apsito y a reducir el riesgo de que la herida se
infecte.
Cambie el apsito utilizando una tcnica estril.
C-63
La herida debe estar limpia y seca, sin indicios de infeccin o

seroma antes de que la mujer sea dada de alta del hospital.
ANALGESIA
El control adecuado del dolor postoperatorio es importante (pgina
C-43). Una mujer que tiene dolor severo no se recupera bien.
Nota: Evite la sedacin excesiva puesto que limita la movilidad, la cual
es importante durante el perodo postoperatorio.
CUIDADO DE LA VEJIGA
Puede que en algunos procedimientos se requiera un cateterismo
urinario. El retiro temprano del catter reduce la posibilidad de
infeccin y alienta a la mujer a que camine.
$
Si la orina es clara, retire el catter 8 horas despus de la ciruga o

despus de la primera noche postoperatoria.
Si la orina no es clara, deje colocado el catter hasta que la orina

sea clara.
Espere 48 horas despus de la ciruga antes de retirar el catter si

hubo:
-
rotura uterina;
trabajo de parto prolongado u obstruido;
edema perineal masivo;
sepsis puerperal con peritonitis plvica.
Nota: Asegrese de que la orina sea clara antes de retirar el catter.

$
Si hubo lesin en la vejiga (como consecuencia de la rotura

uterina o en el curso de la cesrea o la laparotoma):
-
Deje colocado el catter por un mnimo de 7 das y hasta que

la orina sea clara;
Si la mujer no est recibiendo antibiticos en ese momento,

administre nitrofurantona 100 mg va oral una vez al da hasta
que se retire el catter, como profilaxis contra la cistitis.
ANTIBITICOS
$
Si hubo signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese

momento, contine administrando antibiticos hasta que la mujer
est sin fiebre por 48 horas (pgina C-39).
C-64
RETIRO DE LAS SUTURAS

El apoyo principal para las incisiones abdominales proviene del cierre
de la capa de aponeurosis. Retire las suturas de la piel 5 das despus de
la ciruga.
FIEBRE
$
Debe evaluarse la fiebre (temperatura de 38C o ms) que se

produce posteriormente a un procedimiento quirrgico (pgina
S-117).
Asegrese de que la mujer est sin fiebre por un mnimo de 24

horas antes de darla de alta del hospital.
DEAMBULACIN
La deambulacin mejora la circulacin, promueve la respiracin
profunda y estimula el retorno a la normalidad de la funcin
gastrointestinal. Aliente a la paciente a hacer ejercicios con los pies y
las piernas y a movilizarse cuanto antes, generalmente dentro de las 24
horas.
TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMALES
C-65
TRABAJO DE PARTO NORMAL

$
Realice una evaluacin rpida del estado general de la mujer,

incluyendo los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura).
Evale el estado del feto:

-
Ausculte la frecuencia cardaca fetal inmediatamente despus

de una contraccin:
-
Tome la frecuencia cardaca fetal por un minuto

completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante
la fase activa y cada 5 minutos durante el segundo
perodo;
Si hay irregularidades en la frecuencia cardaca fetal

(menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto),
sospeche sufrimiento fetal (pgina S-101).
Si hay rotura de membranas, observe el color del lquido

amnitico que se escurre:
-
La presencia de meconio espeso indica la necesidad de

monitoreo continuo y posible intervencin para el manejo
del sufrimiento fetal (pgina S-101);
La ausencia de salida de lquido despus de la rotura de

las membranas es una indicacin de reduccin del
volumen del lquido amnitico que podra estar asociada a
sufrimiento fetal.
APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL

PARTO
$
Aliente a la mujer para que cuente con el apoyo personal de una

persona de su eleccin durante el trabajo de parto y el parto:
-
Aliente al acompaante elegido para el parto para que brinde

su apoyo;
Proporcione al acompaante un asiento al lado de la mujer;
Aliente al acompaante para que brinde el apoyo adecuado a

la mujer durante el trabajo de parto y el parto (frotarle la
espalda, limpiarle la frente con un pao hmedo, ayudarla a
moverse).
C-66
Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor, o

psicoprofilaxis, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas
Asegrese de que haya una comunicacin y un apoyo satisfactorios

por parte del personal:
Explique a la mujer todos los procedimientos, solicite la

autorizacin correspondiente y converse con ella sobre los
hallazgos;
Cree una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respeto

hacia los deseos de la mujer;
Asegure la privacidad y la confidencialidad.
Mantenga el aseo de la mujer y del ambiente que la rodea:

-
Aliente a la mujer para que se lave, se bae o se duche al

inicio del trabajo de parto;
Lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen;
Lvese las manos con jabn antes y despus de cada examen;
Asegrese de la limpieza de las reas destinadas al trabajo de

parto y el parto;
Limpie de inmediato todos los derrames que ocurran.
Asegure la movilidad:
-
Aliente a la mujer para que se mueva libremente;
Manifieste su apoyo por la posicin que la mujer elige para el

trabajo de parto y el parto (Figura C-2, pgina C-67), por
ejemplo, deambulacin, sentada, en cuclillas, etc.
Aliente a la mujer para que vace su vejiga con regularidad.

Nota: No administre un enema de rutina a las mujeres en trabajo
de parto.
Aliente a la mujer para que coma y beba lo que desee. Si la mujer

est visiblemente desnutrida, o se cansa durante el trabajo de
parto, asegrese de que se la alimente. Las bebidas nutritivas son
importantes, aun en las etapas finales del trabajo de parto.
Ensele a la mujer las tcnicas respiratorias para el trabajo de

parto y el parto. Alintela a que exhale con mayor lentitud que la
habitual y a que se relaje con cada espiracin.
Asista a la mujer que est ansiosa, atemorizada o con dolor durante

el trabajo de parto:
-
Elgiela, alintela y tranquilcela;
C-67
Infrmele sobre el proceso y el progreso del trabajo de parto;
Escchela y sea sensible a sus sentimientos.
Si la mujer est muy afectada por el dolor:

-
Sugiera cambios de posicin (Figura C-2);
Alintela a que se mueva;
Aliente al acompaante para que le masajee la espalda o le

sostenga la mano y le pase una esponja por la cara entre una
contraccin y otra;
Fomente el uso de las tcnicas respiratorias;
Alintela para que tome un bao o una ducha tibios;
Si fuera necesario, administre petidina 1 mg/kg de peso

corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o
administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM; u otros
analgsicos tambin aceptables (pgina A-3);
Considere la administracin de anestesia epidural (Adenda-1).
FIGURA C-2
Posiciones que puede adoptar la mujer durante el

trabajo de parto
DIAGNSTICO
El diagnstico del trabajo de parto incluye:
$
el diagnstico y la confirmacin del trabajo de parto;
el diagnstico del perodo y la fase del trabajo de parto;
la evaluacin del encajamiento y descenso del feto;
la identificacin de la presentacin y la posicin del feto.
Un diagnstico incorrecto del trabajo de parto puede conducir

a estados de ansiedad e intervenciones innecesarios.
C-68
DIAGNSTICO Y CONFIRMACIN DEL TRABAJO DE PARTO

$
Sospeche o anticipe el trabajo de parto si la mujer tiene:

-
dolor abdominal intermitente despus de las 22 semanas de

gestacin;
dolor a menudo asociado con secrecin mucosa con manchas

de sangre (expulsin del tapn mucoso);
secrecin vaginal acuosa o un chorro sbito de agua.
Confirme el inicio del trabajo de parto si hay:

-
borramiento del cuello uterino, es decir, acortamiento y

adelgazamiento progresivos del cuello uterino durante el
trabajo de parto; y
dilatacin del cuello uterino, es decir, aumento del dimetro

de la abertura cervical medida en centmetros (Figura C-3
AE).
FIGURA C-3
Borramiento y dilatacin del cuello uterino
DIAGNSTICO DEL PERODO Y LA FASE DEL TRABAJO DE

PARTO
CUADRO C-8 Diagnstico del perodo y la fase del trabajo de partoa
Signos y sntomas
$ Cuello uterino no dilatado
Perodo
Fase
Trabajo de parto falso/

No hay trabajo de parto
$ Cuello uterino dilatado menos de 4 cm Primer
Latente
C-69
CUADRO C-8 Cont.
Diagnstico del perodo y la fase del trabajo de

partoa
Signos y sntomas
$ Cuello uterino dilatado de 49 cm

$ Tasa de dilatacin caracterstica de
Perodo
Fase
Primer
Activa
Segundo
Temprana
(no expulsiva)
1 cm por hora o ms
$ Comienza el descenso fetal

$ Cuello uterino totalmente dilatado
(10 cm)
$ Contina el descenso fetal
$ No hay deseos de pujar
$ Cuello uterino totalmente dilatado
Segundo
Avanzada
(expulsiva)
(10 cm)
$ La parte fetal que se presenta llega al
piso de la pelvis
$ La mujer tiene deseos de pujar
a
El tercer perodo del trabajo de parto comienza con el parto del beb y termina con
la expulsin de la placenta.
DESCENSO
PALPACIN ABDOMINAL
$
Mediante palpacin abdominal, evale el descenso en trminos de

quintos de cabeza fetal palpable por encima de la snfisis del pubis
(Figura C-4 AD, pgina C-70):
-
Una cabeza que est enteramente por encima de la snfisis del

pubis es cinco quintos (5/5) palpable (Figura C-4 AB,
pgina C-70);
Una cabeza que est enteramente por debajo de la snfisis del

pubis es cero quintos (0/5) palpable.
C-70
FIGURA C-4
Palpacin abdominal del descenso de la cabeza fetal
EXAMEN VAGINAL
$
Si fuera necesario, se puede realizar un examen vaginal para

evaluar el descenso, relacionando el nivel de la parte fetal que se
presenta con las espinas citicas de la pelvis de la madre, en
trminos de centmetros o planos de Hodge (Figura C-5, pgina
C-71).
Nota: Cuando hay un grado significativo de caput o
moldeamiento, la evaluacin mediante palpacin abdominal
usando los quintos de cabeza palpable es ms til que la
evaluacin mediante el examen vaginal.
FIGURA C-5
C-71
Evaluacin del descenso de la cabeza fetal mediante el

examen vaginal; la estacin 0 tercer plano de Hodge
est al nivel de la espina citica (Esp).
PRESENTACIN Y POSICIN
DETERMINE LA PARTE QUE SE PRESENTA
$
El vrtice de la cabeza fetal es la parte que se presenta ms

comnmente. Si el vrtice no es la parte que se presenta, maneje
igual que si se tratara de una anomala de presentacin. (Cuadro
S-12, pgina S-79).
Si el vrtice es la parte que se presenta, use los puntos de

referencia del crneo fetal para determinar la posicin de la cabeza
del feto en relacin con la pelvis de la madre (Figura C-6).
FIGURA C-6
Puntos de referencia del crneo fetal
C-72
DETERMINE LA POSICIN DE LA CABEZA FETAL

$
La cabeza fetal se encaja normalmente en la pelvis materna en una

posicin occpito-transversa, es decir, con el occipucio del feto
transversal a la pelvis materna (Figura C-7).
FIGURA C-7
Al descender, la cabeza fetal rota de modo que el occipucio del

feto queda hacia la parte anterior de la pelvis materna (posiciones
occpito-anteriores, Figura C-8). La ausencia de rotacin de una
posicin occpito-transversa a una posicin occpito-anterior, debe
manejarse como si se tratara de una posicin occpito-posterior
(pgina S-81).
FIGURA C-8
Posiciones occpito-transversas
Posiciones occpito-anteriores
Otra caracterstica de una presentacin normal es un vrtice bien

flexionado (Figura C-9, pgina C-73), con el occipucio ms bajo
en la vagina que el sincipucio.
FIGURA C-9
C-73
Vrtice bien flexionado
EVALUACIN DEL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO

Una vez diagnosticado el trabajo de parto, su evolucin se evala
mediante:
$
la medicin de los cambios en el borramiento y la dilatacin del

cuello uterino (Figura C-3 AE, pgina C-68) durante la fase
latente;
la medicin de la tasa de dilatacin del cuello uterino y del

descenso fetal (Figura C-4, pgina C-70 y Figura C-5, pgina C-71)
durante la fase activa;
la evaluacin del descenso fetal adicional durante el segundo

perodo.
El progreso del primer perodo del trabajo de parto debe registrarse

grficamente en un partograma una vez que la mujer entra en la fase
activa del trabajo de parto. En la Figura C-10, pgina C-77 se presenta
una muestra de partograma. Otra alternativa es trazar un grfico simple
de la dilatacin del cuello uterino (en centmetros) en el eje vertical,
contra el tiempo transcurrido (en horas) en el eje horizontal.
EXMENES VAGINALES
Los exmenes vaginales se deben realizar por lo menos una vez cada 4
horas durante el primer perodo del trabajo de parto y despus de la
rotura de las membranas. Registre grficamente los hallazgos en un
partograma.
$
En cada examen vaginal, registre lo siguiente:

-
el color del lquido amnitico;
C-74
la dilatacin del cuello uterino;
el descenso (tambin puede evaluarse abdominalmente).
Si en el primer examen el cuello uterino no est dilatado, puede

que no sea posible diagnosticar el trabajo de parto.
-
Si persisten las contracciones, examine nuevamente a la

mujer despus de 4 horas para detectar cambios en el cuello
uterino. En esta etapa, si hay borramiento y dilatacin, la
mujer est en trabajo de parto; si no hay ningn cambio, el
diagnstico es trabajo de parto falso.
En el segundo perodo del trabajo de parto, realice exmenes

vaginales una vez cada hora.
USO DEL PARTOGRAMA

En la actualidad, el partograma se est usando en muchas unidades de
maternidad para manejar el trabajo de parto (por ejemplo, el
partograma del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo
Humano, CLAP). Independientemente de cul sea el que se elija, se
debe utilizar un partograma que sirva de ayuda para tomar las
decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.
El partograma utilizado por la OMS se ha modificado para hacerlo ms
sencillo y ms fcil de usar. Se ha eliminado la fase latente y el registro
grfico en el mismo comienza a hacerse en la fase activa cuando el
cuello uterino tiene 4 cm de dilatacin. En la pgina C-77 (Figura C-10)
se incluye una muestra del partograma modificado. Antes de utilizarlo,
tenga en cuenta que debe ser ampliado a su tamao real. Registre lo
siguiente en el partograma:
Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad,
nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el
tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
Frecuencia cardaca fetal: Registre cada media hora.
Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada
examen vaginal:
$
I: membranas intactas;
R: momento de la rotura de membranas;
C: membranas rotas, lquido claro;
M: lquido con manchas de meconio;
S: lquido con manchas de sangre.
C-75
Moldeamiento
$
1: suturas lado a lado;
2: suturas superpuestas, pero reducibles;
3: suturas superpuestas y no reducibles.
Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y

marque con una cruz (X). A los 4 cm de dilatacin, comience el registro
en el partograma.
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del
cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm
por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha
de la misma.
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a
la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la
snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada examen
vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la

fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).
Hora: Registre el tiempo real.
Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el
nmero de contracciones por 10 minutos y la duracin de las mismas
en segundos.
$
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
C-76
Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por

volumen de lquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento
adicional que se administre.
Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura: Registre cada 2 horas.
Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina.
FIGURA C-10
Partograma de la OMS modificado
C-77
C-78
La Figura C-11, pgina C-79 es una muestra de partograma del

trabajo de parto normal:
$
Primigrvida admitida en la fase latente del trabajo de parto a las

5 a.m.:
-
cabeza fetal 4/5 palpable;
cuello uterino dilatado 2 cm;
3 contracciones en 10 minutos, cada una de 20 segundos de

duracin;
estado de la madre y del feto, normales.
Nota: Esta informacin no se registra grficamente en el

partograma.
$
A las 9 a.m.:
-
Nota: La mujer estaba en la fase activa del trabajo de parto y esta

informacin s se registra grficamente en el partograma. La
dilatacin del cuello uterino se registra grficamente en la lnea de
alerta.
$

duracin.
A la 1 p.m.:
-
cuello uterino totalmente dilatado;

-
la dilatacin del cuello uterino progres a razn de ms de

1 cm por hora;

duracin;
el parto vaginal espontneo se produjo a la 1:20 p.m.
FIGURA C-11
C-79
Muestra de partograma del trabajo de parto normal
C-80
PROGRESO DEL PRIMER PERODO DEL TRABAJO DE

PARTO
$
Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el primer

perodo del trabajo de parto son:
-
las contracciones regulares, de frecuencia y duracin que

aumentan progresivamente;
una tasa de dilatacin del cuello uterino de al menos 1 cm por

hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del
cuello uterino sobre la lnea de alerta o a la izquierda de la
misma;
el cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se presenta.
Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en el

primer perodo del trabajo de parto son:
-
las contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase

latente;
O una tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm

por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin
del cuello uterino a la derecha de la lnea de alerta);
O el cuello uterino mal adosado a la parte fetal que se

presenta.
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un

trabajo de parto prolongado (Cuadro S-10, pgina S-63).
PROGRESO DEL SEGUNDO PERODO DEL TRABAJO DE

PARTO
$
Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el

segundo perodo del trabajo de parto son:
-
el descenso constante del feto por el canal de parto;
el inicio de la fase expulsiva (de pujar).
Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en el

segundo perodo del trabajo de parto son:
-
la ausencia de descenso del feto por el canal de parto;
la falta de expulsin durante la fase avanzada (expulsiva).
C-81
PROGRESO DEL ESTADO DEL FETO

$
Si hay irregularidades en la frecuencia cardaca fetal (menos de

100 o ms de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal
(pgina S-101).
En el trabajo de parto, cualquier posicin o presentacin que no sea

la occpito-anterior con un vrtice bien flexionado, se considera
una anomala de posicin o presentacin (pgina S-75).
Si se sospecha progreso insatisfactorio del trabajo de parto, o

trabajo de parto prolongado, maneje la causa del progreso lento
(pgina S-63).
PROGRESO DEL ESTADO DE LA MADRE

Evale a la mujer para detectar signos de sufrimiento, por ejemplo:
$
Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar

deshidratada o con dolor. Asegrese de que reciba una hidratacin
adecuada va oral o IV y administre la analgesia adecuada (pgina
C-43).
Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche

hemorragia (pgina S-19).
Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutricin

deficiente y administre dextrosa IV.
PARTO NORMAL
Los mtodos generales de apoyo durante el trabajo de parto
son sumamente tiles para ayudar a la mujer a que tolere
mejor los dolores del trabajo de parto.
$
Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer

est en la fase expulsiva del segundo perodo, aliente a la mujer
para que adopte la posicin que prefiera (Figura C-12, pgina C-82)
y para que puje.
C-82
FIGURA C-12 Posiciones que la mujer puede adoptar durante el

parto
Nota: La episiotoma ya no se recomienda como procedimiento de

rutina. No hay ninguna evidencia de que la episiotoma de rutina
reduzca el dao perineal, un futuro prolapso vaginal o la incontinencia
urinaria. En realidad, la episiotoma de rutina se asocia con un aumento
de los desgarros de tercer y cuarto grados y la consecuente disfuncin
muscular del esfnter anal.
La episiotoma (pgina P-73) debe considerarse slo en los
casos de:
$ parto vaginal complicado (parto de nalgas, distocia de
hombro, parto con frceps, extraccin por vaco o ventosa
obsttrica);
$ cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de
desgarros de tercer o cuarto grado mal curados;
$ sufrimiento fetal.
EXPULSIN DE LA CABEZA
$
Pdale a la mujer que jadee o que d slo pequeos pujos

acompaando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza
del beb.
Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de una

mano contra la cabeza del beb para mantenerla flexionada
(inclinada).
Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la

cabeza del beb se expulsa.
Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pdale a la mujer

que deje de pujar.
Aspire la boca y la nariz del beb.
Tantee con los dedos alrededor del cuello del beb para verificar si
encuentra el cordn umbilical:
C-83
Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est

flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb;
Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello,

pncelo dos veces y crtelo antes de desenrollarlo del cuello.
FINALIZACIN DEL PARTO

$
Permita que la cabeza del beb gire espontneamente.
Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada

lado de la cabeza del beb. Dgale a la mujer que puje suavemente
con la prxima contraccin.
Reduzca la posibilidad de desgarros extrayendo un hombro a la

vez. Mueva hacia atrs la cabeza del beb para extraer el hombro
anterior.
Nota: Si hay dificultad en la extraccin de los hombros,
sospeche una distocia de hombro (pgina S-89).
Levante la cabeza del beb hacia adelante para extraer el hombro

posterior.
Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras ste
se desliza hacia fuera.
Coloque al beb sobre el abdomen de la madre. Seque al beb por

completo, lmpiele los ojos y evale su respiracin:
Nota: La mayora de los bebs comienzan a llorar o respiran
espontneamente dentro de los primeros 30 segundos despus del
nacimiento.
-
Si el beb llora o respira (ascenso del trax por lo menos 30

veces por minuto), deje al beb con la madre;
Si el beb no comienza a respirar dentro de los 30

segundos, pida ayuda y adopte los pasos necesarios para
reanimar al beb (pgina S-156).
Prevea la necesidad de reanimacin y prepare un plan para

conseguir ayuda para todos los bebs, pero especialmente si
la madre tiene antecedentes de eclampsia, sangrado, trabajo
de parto prolongado u obstruido, partos pretrmino o
infeccin.
C-84
Pince y corte el cordn umbilical en el lapso de 13 minutos

siguientes.
Asegrese de que el beb se mantenga tibio y en contacto piel-a-piel

con el pecho de la madre. Envuelva al beb con un pao suave y
seco, cbralo con una manta y asegrese de que la cabeza est
cubierta para prevenir la prdida de calor.
Si la madre no est bien, pida que un asistente atienda al beb.
Palpe el abdomen para descartar la presencia de otro u otros bebs

y proceda con el manejo activo del tercer perodo.
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERODO

El manejo activo del tercer perodo (expulsin activa de la placenta)
ayuda a prevenir la hemorragia postparto. En el manejo activo del
tercer perodo del trabajo de parto se incluyen:
$
la administracin inmediata de oxitocina;
la traccin controlada del cordn umbilical; y
el masaje uterino.
OXITOCINA
$
Dentro del minuto despus del nacimiento del beb, palpe el

abdomen para descartar la presencia de otro u otros bebs y
administre oxitocina 10 unidades IM.
La oxitocina se prefiere porque produce efecto 23 minutos

despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se
puede usar en todas las mujeres. Si no se dispone de oxitocina,
administre ergometrina 0,2 mg IM o prostaglandinas. Antes de
administrar estos medicamentos asegrese de que no exista ningn
otro beb.
No administre ergometrina a mujeres con preeclampsia,

eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo
de convulsiones y accidentes cerebrovasculares.
TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL
$
Pince el cordn umbilical cerca del perineo, usando una pinza de

esponjas. Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con
una mano.
Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer,

estabilice el tero aplicando contratraccin durante la traccin
C-85
controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin

uterina.
$
Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una

contraccin fuerte del tero (23 minutos).
Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue, hale del

cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta.
No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar traccin
al cordn. Con la otra mano, contine ejerciendo contratraccin
sobre el tero.
Si la placenta no desciende despus de 3040 segundos de

traccin controlada del cordn umbilical (es decir, si no hay
ningn signo de separacin placentaria), no contine halando del
cordn, sino:
-
Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta

que el tero est bien contrado nuevamente. Si es necesario,
utilice una pinza de esponjas para pinzar el cordn ms cerca
del perineo a medida que se alargue;
Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del

cordn umbilical, manteniendo la contratraccin.
Nunca aplique traccin al cordn umbilical (haln) sin

aplicar la contratraccin (pujo) por encima del pubis con la
otra mano.
$
Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden

desgarrarse. Sostenga la placenta con las dos manos y hgala girar
con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas.
Hale lentamente para completar la extraccin.
Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte

superior de la vagina y el cuello uterino provisto de guantes
estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel y utilice una
pinza de esponjas para retirar cualquier trozo de membrana
retenido.
Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est

ntegra. Si falta una porcin de la superficie materna o hay
desgarros de membranas vascularizadas, sospeche retencin de
fragmentos placentarios (pgina S-35).
Si se produce una inversin uterina, coloque el tero

nuevamente en su posicin (pgina P-95).
C-86
Si se ha arrancado el cordn umbilical, puede ser necesaria la

remocin manual de la placenta (pgina P-79).
MASAJE UTERINO
$
Masajee de inmediato el fondo del tero a travs del abdomen de la

mujer hasta conseguir que el tero se contraiga.
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras

horas.
Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener

el masaje uterino.
EXAMEN PARA DETECTAR DESGARROS

$
Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro

del cuello uterino (pgina P-83) o la vagina (pgina P-85), o
repare la episiotoma (pgina P-75).
ATENCIN INICIAL DEL RECIN NACIDO

$
Verifique la respiracin y el color del beb cada 5 minutos.
Si el beb se torna ciantico (azulado) o tiene dificultad

respiratoria (menos de 30 o ms de 60 respiraciones por minuto),
administre oxgeno por catter nasal o bigoteras (pgina S-161).
Verifique la temperatura del beb tocndole los pies cada 15

minutos:
-
Si los pies del beb estn fros, verifique la temperatura

axilar;
Si la temperatura del beb es menos de 36,5C, vuelva a

hacer entrar en calor al beb (pgina S-163).
Verifique el cordn umbilical para detectar sangrado cada 15

minutos. Si el cordn sangra, telo nuevamente con mayor
firmeza.
Aplique a los ojos del beb gotas antimicrobianas (solucin de

nitrato de plata al 1% o solucin de povidona yodada al 2,5%) o un
ungento antimicrobiano (ungento de tetraciclina al 1%).
Nota: No se debe confundir la povidona yodada con la tintura de
yodo, cuyo uso podra causar ceguera.
Limpie todo el meconio y la sangre de la piel.
C-87
Aliente el amamantamiento cuando el beb parezca estar preparado

(empiece a hurgar con la boca). No hay que forzar al beb
acercndolo al pecho.
Evite separar a la madre del beb siempre que sea posible.

No deje a la madre y al beb desatendidos en ningn momento.
C-88
PRINCIPIOS DE LA ATENCIN DEL RECIN

NACIDO
C-89
Cuando un beb nace de una madre a la que se est tratando por

complicaciones, el manejo del recin nacido depender de:
$
si el beb tiene una afeccin o un problema que requiere

tratamiento rpido;
si el estado de la madre le permite atender a su recin nacido en

forma completa, parcial o en ninguna medida.
RECIN NACIDOS CON PROBLEMAS

$
Si el recin nacido tiene un problema agudo que requiere

tratamiento dentro de la primera hora despus del parto, los
proveedores de salud de la sala de partos tendrn que prestarle la
atencin necesaria (pgina S-155). Entre los problemas o las
afecciones del recin nacido que requieren intervenciones urgentes
se incluyen:
-
jadeo o ausencia de respiracin;
dificultad respiratoria;
cianosis (lengua o membranas mucosas azuladas);
bajo peso al nacer (menos de 2 500 g);
letargia;
hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5oC);
convulsiones.
Las afecciones siguientes requieren tratamiento temprano:

-
posible infeccin bacteriana en un recin nacido

aparentemente normal cuya madre tuvo rotura prematura o
prolongada de membranas;
posible sfilis congnita (la madre tiene prueba serolgica

positiva o est sintomtica).
Si el recin nacido tiene una malformacin u otro problema

que no requiere atencin urgente (en la sala de partos):
-
Preste al recin nacido la atencin inicial de rutina (pgina

C-86);
Traslade al beb lo ms rpidamente posible a un servicio

apropiado para la atencin de los recin nacidos enfermos
(pgina C-90).
C-90
Principios de la atencin del recin nacido
RECIN NACIDOS SIN PROBLEMAS

$
Si el recin nacido no tiene ningn problema evidente, preste al

recin nacido la atencin inicial de rutina, incluido el contacto
precoz dentro de la primera hora de piel-a-piel con la madre y la
lactancia materna temprana (pgina C-86).
Si el estado de la madre lo permite, mantenga al beb en

contacto de piel-a-piel con la madre en todo momento.
Si el estado de la madre no le permite mantener contacto de

piel-a-piel con el beb despus del parto (por ejemplo, una
cesrea):
Envuelva al beb con un pao suave y seco, cbralo con una

manta y asegrese de que la cabeza est cubierta para prevenir
la prdida de calor;
Obsrvelo con frecuencia.
Si el estado de la madre requiere una separacin prolongada

del beb, traslade al beb a un servicio apropiado para la atencin
de los recin nacidos (vase abajo).
TRASLADO DE LOS RECIN NACIDOS

$
Explique a la madre el problema del beb (pgina C-5).
Mantenga tibio al beb. Envuelva al beb con un pao suave y

seco, cbralo con una manta y asegrese de que la cabeza est
cubierta para prevenir la prdida de calor.
Traslade al beb en brazos de un proveedor de salud, si fuera

posible. Si el beb requiere tratamiento especial, como por
ejemplo oxgeno, trasldelo en una incubadora o en un moiss.
Inicie la lactancia materna tan pronto como el beb est preparado

para succionar o lo permita el estado de la madre.
Si la lactancia materna tiene que retrasarse debido a problemas

de la madre o del recin nacido, ensele a la madre a extraerse
leche cuanto antes y asegrese de que le d esta leche al recin
nacido.
Asegrese de que el servicio que atiende al recin nacido reciba el

registro del trabajo de parto, del parto y de cualquier tratamiento
que se le haya administrado al recin nacido.
VNCULOS ENTRE LOS PROVEEDORES DE

SALUD Y LA COMUNIDAD
C-91
CREACIN DE UN AMBIENTE MS FAVORABLE PARA LA

ATENCIN DE LA SALUD
El hospital de distrito debe hacer todo lo posible para crear un ambiente
acogedor para las mujeres, los miembros de la comunidad y los
proveedores de las unidades de salud perifricas. Debe apoyar los
esfuerzos meritorios de otros proveedores y trabajar junto con ellos
para corregir las deficiencias.
En su trato con otros proveedores de salud, los mdicos y obstetrices
del hospital de distrito deben:
$
alentar a los proveedores que les refieren pacientes y agradecerles

por ello, especialmente en presencia de la mujer y su familia;
ofrecerles orientacin clnica e indicaciones correctivas en forma

privada para mantener la confianza de la comunidad en los
proveedores de salud;
involucrar activamente a los proveedores (en la medida adecuada)

en la atencin continua de la mujer.
En su trato con la comunidad, los mdicos y obstetrices del hospital de

distrito deben:
$
invitar a los miembros de la comunidad a que formen parte del

comit del hospital de distrito o del comit de desarrollo de salud;
identificar a las personas claves en la comunidad e invitarlas a las

instalaciones del hospital a fin de informarse sobre el papel y la
funcin del mismo, as como sobre sus dificultades y limitaciones;
crear oportunidades para que la comunidad vea en el hospital de

distrito un establecimiento que tambin ofrece servicios a las
personas sanas (por ejemplo, mediante campaas de vacunacin y
programas de tamizaje).
RESPUESTA A LAS NECESIDADES DE LAS MUJERES

Para mejorar su imagen frente a las mujeres y la comunidad, el hospital
de distrito debe estar dispuesto a examinar sus propias prcticas de
prestacin de servicios. El establecimiento debe brindar un ambiente
cmodo, sensible a las pautas culturales en el que:
$
se respeta el recato y la privacidad de la mujer;
los miembros de la familia son bien acogidos;
C-92
se proporciona un lugar cmodo a la mujer y/o a su recin nacido

(por ejemplo, cama de parto ms baja, una habitacin agradable y
limpia).
Mediante una planificacin cuidadosa, el hospital puede crear un ambiente

semejante sin que ello interfiera con su capacidad para responder a las
complicaciones y emergencias.
MEJORA DE LOS PATRONES DE REFERENCIA DE PACIENTES

A cada mujer que es referida al hospital de distrito debe entregrsele
una hoja estndar de referencia en la que conste la informacin
siguiente:
$
informacin general sobre la paciente (nombre, edad, direccin);
antecedentes obsttricos (paridad, edad gestacional,

complicaciones en el perodo prenatal);
complicaciones obsttricas anteriores pertinentes (cesrea previa,

hemorragia postparto);
el problema especfico por el cual se la refiri;
tratamientos que se le aplicaron hasta ese momento y resultados de

los mismos.
En la hoja de referencia tambin debe incluirse el resultado de la

referencia. Dicha hoja debe devolverse al establecimiento referente
por intermedio de la mujer o de la persona que la acompa. Tanto el
hospital de distrito como el establecimiento referente deben mantener
un registro de todas las referencias a modo de mecanismo de garanta
de la calidad. Ello permite que:
$
Los establecimientos referentes puedan evaluar el resultado

satisfactorio y el acierto de sus referencias;
El hospital de distrito pueda examinar los registros en lo que

respecta a los patrones seguidos y as sealar los casos en los que
un proveedor o un establecimiento de salud necesitan mayor apoyo
o capacitacin tcnica.
PROVISIN DE CAPACITACIN Y DE SUPERVISIN DE APOYO

La capacitacin clnica que los hospitales de distrito deben ofrecer a los
proveedores perifricos ha de ser participativa y de alta calidad. La
capacitacin participativa se concentra en las habilidades y es ms
eficaz que la capacitacin basada en el aula porque:
C-93
mejora la relacin entre los proveedores en el hospital de distrito y

los trabajadores auxiliares y polivalentes de las unidades
perifricas;
familiariza en mayor medida a los proveedores perifricos con la

atencin clnica que se proporciona en el hospital de distrito;
promueve la formacin de equipos y facilita la supervisin de los

trabajadores de salud cuando regresan a su comunidad para aplicar
las habilidades que han adquirido.
C-94
SECCIN 2
SNTOMAS
SHOCK
S-1
El shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulatorio para

mantener el riego sanguneo adecuado de los rganos vitales. El shock
es una afeccin potencialmente mortal que requiere tratamiento
inmediato e intensivo.
Sospeche shock si se presenta al menos una de las siguientes
manifestaciones:
$
sangrado en la etapa inicial del embarazo (por ejemplo, aborto,

embarazo ectpico o molar);
sangrado en la etapa avanzada del embarazo o en el trabajo de

parto (por ejemplo, placenta previa, desprendimiento prematuro de
la placenta, rotura uterina);
sangrado despus del parto (por ejemplo, rotura uterina, tero

atnico, desgarros del tracto genital, retencin de placenta o de
fragmentos placentarios);
infeccin (por ejemplo, aborto realizado en condiciones de riesgo o

sptico, amnionitis, metritis, pielonefritis);
traumatismo (por ejemplo, lesin del tero o intestino durante el

aborto, rotura uterina, desgarros del tracto genital).
SIGNOS Y SNTOMAS
Diagnostique shock si estn presentes los signos y sntomas siguientes:
$
pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
presin arterial baja (sistlica menos de 90 mm de Hg).
Entre otros signos y sntomas del shock se incluyen:

$
palidez (especialmente en el interior de los prpados, la palma de

las manos y alrededor de la boca);
sudoracin o piel fra y hmeda;
respiracin rpida (frecuencia de 30 respiraciones por minuto o

ms);
ansiedad, confusin o inconsciencia;
produccin escasa de orina (menos de 30 ml por hora).
S-2
Shock
MANEJO
MANEJO INMEDIATO
$
Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,

temperatura).
Voltee a la mujer sobre su costado para reducir al mnimo el riesgo

de aspiracin en caso de que vomite y para asegurar que la va
area est despejada.
Mantenga a la mujer abrigada pero sin acalorarla puesto que el

exceso de calor aumentar la circulacin perifrica y disminuir el
suministro de sangre a los centros vitales.
Eleve las piernas para aumentar el retorno de la sangre al corazn

(si fuera posible, eleve la parte de los pies de la cama).
MANEJO ESPECFICO
$
Inicie una infusin IV (dos, si fuera posible) utilizando una cnula

o aguja de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible).
Recoja sangre para la determinacin de la hemoglobina, pruebas
cruzadas y pruebas de coagulacin junto a la cama (vase abajo)
inmediatamente antes de la infusin de lquidos:
-
Rpidamente administre lquidos IV (solucin salina normal o

lactato de Ringer) inicialmente a razn de 1 L en 1520 minutos;
Nota: Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo,
dextrano). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma
sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin
de la mujer en shock y el dextrano puede ser daino en dosis
elevadas.
Administre al menos 2 L de dichos lquidos en la primera hora.

Esto es ms que los lquidos de reposicin para las prdidas
progresivas;
Nota: En el manejo del shock como consecuencia de un
sangrado, la infusin debe realizarse a un ritmo ms rpido.
Fjese como meta reponer de 2 a 3 veces la prdida de lquido
calculada.
No administre lquidos por va oral a una mujer en shock.
S-3
Shock
$
Si no puede canalizarse una vena perifrica, realice una

venotoma (Figura S-1, pgina S-4).
Contine monitoreando los signos vitales (cada 15 minutos) y la

prdida de sangre.
Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la

produccin de orina.

nasal.
PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA

$
Evale el estado de la coagulacin mediante esta prueba de

coagulacin junto a la cama:
-
Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio

pequeo, limpio y seco (aproximadamente 10 mm x 75 mm);
Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente

(37oC);
Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se

est formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto
hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner
boca abajo;
La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o

un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere
coagulopata (pgina S-21).
S-4
Shock
FIGURA S-1
Venotoma
DETERMINACIN Y MANEJO DE LA CAUSA DEL SHOCK

Determine la causa del shock despus de que la mujer se ha
estabilizado.
$
Si se sospecha que un sangrado profuso es la causa del shock:

-
Adopte medidas simultneas para detener el sangrado (por

ejemplo, oxitcicos, masaje uterino, compresin bimanual,
compresin artica, preparativos para la intervencin
quirrgica);
S-5
Shock
Transfunda lo ms pronto posible para reemplazar la prdida

de sangre (pgina C-27);
Determine la causa del sangrado e inicie el manejo:
Si el sangrado se produce durante las primeras 22

semanas del embarazo, sospeche aborto, embarazo
ectpico o molar (pgina S-7);
Si el sangrado se produce despus de las 22 semanas o

durante el trabajo de parto pero antes de que se
produzca el parto, sospeche placenta previa,
desprendimiento prematuro de la placenta o rotura uterina
(pgina S-19);
Si el sangrado se produce despus del parto, sospeche

rotura uterina, tero atnico, desgarros del tracto genital,
retencin de la placenta o de fragmentos placentarios
(pgina S-27);
Reevale el estado de la mujer para determinar si hay signos

de mejora (pgina S-6).
Si se sospecha que una infeccin es la causa del shock:

-
Recoja las muestras (de sangre, orina, pus) apropiadas para el

cultivo microbiano antes de comenzar la administracin de
antibiticos, si hay instalaciones disponibles;
Administre a la mujer una combinacin de antibiticos para

abarcar las infecciones por aerobios y anaerobios y continelos
hasta que est sin fiebre por 48 horas (pgina C-39):
-
penicilina G 2 millones de unidades O ampicilina 2 g IV

cada 6 horas;
MS gentamicina 5 mg/kg peso corporal IV cada

24 horas;
No administre antibiticos va oral a una mujer en shock.

$
Reevale el estado de la mujer para determinar si hay signos

de mejora (pgina S-6).
Si se sospecha que un traumatismo es la causa del shock, haga

los preparativos para la intervencin quirrgica.
S-6
Shock
REEVALUACIN
$
Reevale la respuesta de la mujer a los lquidos dentro de los

30 minutos para determinar si su estado mejora. Los signos de
mejora incluyen:
-
pulso que se estabiliza (frecuencia de 90 latidos por minuto o

menos);
presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms);
mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad);
produccin de orina en aumento (30 ml por hora o ms).
Si el estado de la mujer mejora:

-
Regule la velocidad de infusin de lquidos IV a 1 L en 6 horas;
Contine el manejo para la causa subyacente del shock

(pgina S-4).
Si el estado de la mujer no mejora ni se estabiliza, la mujer

requiere manejo adicional (vase abajo).
MANEJO ADICIONAL
$
Contine la infusin de lquidos IV regulando la velocidad de

infusin a 1 L en 6 horas y mantenga el oxgeno a razn de 68 L
por minuto.
Monitoree estrechamente el estado de la mujer.
Realice pruebas de laboratorio, incluyendo las de hematcrito,

determinacin del grupo sanguneo y del Rh y pruebas cruzadas de
sangre, segn la necesidad. Si hay instalaciones disponibles,
verifique los valores de electrlitos en suero, creatinina en suero y
el pH de la sangre.
SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA INICIAL

DEL EMBARAZO
S-7
PROBLEMA
$
El sangrado vaginal se produce durante las primeras 22 semanas

del embarazo.
MANEJO GENERAL
$
Realice una evaluacin rpida del estado general de la mujer

temperatura).
Si se sospecha shock, inicie el tratamiento inmediatamente

(pgina S-1). Aun si no hay signos de shock presentes, tngalo en
cuenta mientras evala a la mujer puesto que su estado general
puede empeorar rpidamente. Si se desarrolla shock, es
importante iniciar el tratamiento de inmediato.
Si la mujer est en shock, considere un embarazo ectpico roto

(Cuadro S-4, pgina S-15).
Inicie una infusin IV y administre lquidos IV (pgina C-23).
DIAGNSTICO
$
Considere un embarazo ectpico si se trata de una mujer con

anemia, enfermedad plvica inflamatoria (EPI), amenaza de aborto
o que tenga quejas inusuales de dolor abdominal.
Nota: Si se sospecha un embarazo ectpico, realice un examen
bimanual con delicadeza porque un embarazo ectpico en la etapa
inicial se rompe con facilidad.
Considere un aborto si se trata de una mujer en edad reproductiva

a quien le ha faltado un perodo menstrual (sangrado menstrual
retrasado por ms de un mes desde su ltimo perodo menstrual) y
que tiene uno o ms de los siguientes sntomas: sangrado, clicos,
expulsin parcial de los productos de la concepcin, cuello uterino
dilatado o tero ms pequeo que lo esperado.
Si el aborto es un posible diagnstico, identifique y trate

cualquier complicacin de inmediato (Cuadro S-2, pgina S-9).
S-8
CUADRO S-1
Diagnstico del sangrado vaginal en la etapa inicial

del embarazo
Manifestaciones iniciales y otros

signos y sntomas tpicos
Signos y sntomas que a

veces se presentan
$ Sangrado leve
$ Clico/ dolor abdominal
inferior
$ Cuello uterino cerrado
$ tero correspondiente a la fecha $ tero ms blando que lo
de ltima menstruacin
$ Sangrado leve
$ Dolor abdominal
$ tero ligeramente ms grande
que lo normal
$ tero ms blando que lo normal
$ Sangrado leve
$ tero ms pequeo que el
correspondiente a la fecha de
ltima menstruacin
$ tero ms blando que lo normal
normal
$ Sensacin de desmayo
$ Masa anexial sensible
$ Amenorrea
$ Sensibilidad al
movimiento del cuello

uterino
Diagnstico
probable
Amenaza de
aborto, pgina
S-11
Embarazo
ectpico
(Cuadro S-4,
pgina S-15)
Aborto completo,
inferior leves
pgina S-12
$ Antecedentes de expulsin
de productos de la
concepcin
$ Sangrado profuso
inferior
$ Cuello uterino dilatado
$ tero correspondiente a la fecha $ tero sensible
de ltima menstruacin
$ No hubo expulsin de
Aborto inevitable,
pgina S-11
productos de la concepcin
$ Sangrado profuso
$ tero ms pequeo que el
ltima menstruacin
$ Sangrado profuso
$ tero ms grande que el
Aborto
inferior
incompleto,
$ Expulsin parcial de
pgina S-12
productos de la concepcin
$ Nuseas/ vmitos
$ Aborto espontneo
Embarazo molar,
pgina S-16
inferior
ltima menstruacin
$ Quistes ovricos (que se
rompen fcilmente)
$ tero ms blando que lo
normal
$ Preeclampsia de aparicin
temprana
$ Expulsin parcial de productos
de la concepcin, semejantes a $ No hay indicio de feto
uvas
a
Sangrado leve: el que empapa una compresa o un pao limpio en ms de 5 minutos.
b
Sangrado profuso: el que empapa una compresa o un pao limpio en menos de
5 minutos.
S-9
CUADRO S-2 Diagnstico y manejo de las complicaciones del aborto

Signos y sntomas
$ Dolor abdominal inferior
$ Sensibilidad al rebote
$ tero sensible
$ Sangrado prolongado
$ Malestar general
$ Fiebre
$ Secrecin vaginal de mal
Complicacin
Infeccin/ sepsis
Manejo
Empiece los antibiticosa lo
ms pronto posible, antes
de intentar la aspiracin
manual endouterina
(pgina P-63)
olor
$ Secrecin purulenta del
cuello uterino
$ Sensibilidad al movimiento
del cuello uterino

Lesiones uterinas, Realice una laparotoma
para reparar la lesin y
inferior
vaginales o
realizar la aspiracin
intestinales
manual endouterina
$ Distensin abdominal
$ Abdomen rgido (tenso y
(pgina P-63)
duro)
simultneamente; busque
$ Dolor en el hombro
ayuda adicional, si se
$ Nuseas/ vmitos
requiere
$ Fiebre
a
Administre ampicilina 2 g IV cada 6 horas, MS gentamicina 5 mg/kg de peso
corporal IV cada 24 horas, MS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas hasta que la
mujer est sin fiebre por 48 horas (pgina C-39).
S-10
RECUADRO S-1
Tipos de aborto
El aborto espontneo se define como la prdida de un embarazo cuando

el feto an no es viable (22 semanas de gestacin). Las etapas del aborto
espontneo pueden incluir:
$
la amenaza de aborto (el embarazo puede seguir);
el aborto inevitable (el embarazo no puede seguir y pasar a ser un

aborto incompleto o completo);
el aborto incompleto (los productos de la concepcin se expulsan

parcialmente);
el aborto completo (los productos de la concepcin se expulsan

completamente).
El aborto provocado se define como un proceso por el cual el embarazo

es terminado cuando el feto an no es viable.
El aborto realizado en condiciones de riesgo se define como un
procedimiento realizado, ya sea por personas que no tienen las habilidades
necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas mdicas
mnimas, o por ambos factores simultneos.
El aborto sptico se define como un aborto complicado por infeccin. La
sepsis puede ser consecuencia de la infeccin, si los microorganismos
ascienden del tracto genital inferior despus de un aborto espontneo o
uno realizado en condiciones de riesgo. Es ms probable que ocurra si hay
retencin de productos de la concepcin y se ha retrasado su evacuacin.
La sepsis es una complicacin frecuente del aborto realizado en
condiciones de riesgo, a consecuencia del instrumental utilizado.
MANEJO
Si se sospecha un aborto realizado en condiciones de riesgo,
busque signos de infeccin o de lesin uterina, vaginal o
intestinal (Cuadro S-2, pgina S-9) e irrigue a fondo la
vagina para extraer cualquier hierba, medicamentos locales
o sustancias custicas.
AMENAZA DE ABORTO
$
Por lo general, el tratamiento mdico no es necesario.
Recomiende a la mujer que evite actividades arduas y las

relaciones sexuales, pero el reposo en cama no es necesario.
Si se detiene el sangrado, haga un seguimiento en el consultorio

prenatal. Reevale si el sangrado se repite.
Si persiste el sangrado, evale la viabilidad fetal (prueba de

embarazo, ecografa) o la existencia de un embarazo ectpico
(ecografa). Un sangrado persistente, en particular en presencia de
un tero ms grande que lo esperado, puede indicar la existencia de
gemelos o de un embarazo molar.
No administre medicamentos tales como hormonas (por

ejemplo, estrgenos o progesterona) o agentes tocolticos
(por ejemplo, salbutamol o indometacina), ya que no
impedirn el aborto espontneo.
ABORTO INEVITABLE
$
Si el embarazo es de menos de 16 semanas, planifique la

evacuacin del contenido uterino (pgina P-63). Si la evacuacin
no es posible de inmediato:
-
Administre ergometrina 0,2 mg IM (repitiendo despus de

15 minutos, si fuera necesario) O misoprostol 400 mcg va oral
(repitiendo una vez despus de 4 horas, si fuera necesario);
Disponga la evacuacin del tero lo ms pronto posible.
Si el embarazo es de ms de 16 semanas:
-
Aguarde la expulsin espontnea de los productos de la

concepcin y luego evace el tero para eliminar cualquier
producto de la concepcin residual (pgina P-63);
Si fuera necesario, infunda oxitocina 40 unidades en 1 L de

lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer), a
40 gotas por minuto, para ayudar a lograr la expulsin de los
productos de la concepcin.
Asegrese de dar seguimiento a la mujer despus del tratamiento

(pgina S-13).
S-11
S-12
ABORTO INCOMPLETO
$
Si el sangrado es de leve a moderado y el embarazo es de

menos de 16 semanas, use los dedos o una pinza de aro (o de
esponjas) para extraer los productos de la concepcin que
protruyen a travs del cuello uterino.
Si el sangrado es profuso y el embarazo es de menos de

16 semanas, evace el tero:
La aspiracin manual endouterina es el mtodo preferido para

la evacuacin (pgina P-63). La evacuacin por curetaje
cortante (legrado) slo debe hacerse si la aspiracin manual
endouterina no est disponible (pgina P-59);
Si la evacuacin no es posible de inmediato, administre

ergometrina 0,2 mg IM (repitiendo despus de 15 minutos, si
fuera necesario) o misoprostol 400 mcg va oral (repitiendo
una vez despus de 4 horas, si fuera necesario).
Si el embarazo es de ms de 16 semanas:
-
Infunda oxitocina 40 unidades en 1 L de lquidos IV (solucin

salina normal o lactato de Ringer), a 40 gotas por minuto,
hasta que se produzca la expulsin de los productos de la
concepcin;
Si fuera necesario, administre misoprostol 200 mcg va vaginal

cada 4 horas hasta que se produzca la expulsin, pero no
administre ms de 800 mcg;
Evace del tero cualquier producto de la concepcin residual

(pgina P-63).

(vase abajo).
ABORTO COMPLETO
$
Por lo general, la evacuacin del tero no es necesaria.
Observe a la mujer para detectar un sangrado profuso.

(vase abajo).
SEGUIMIENTO DE LAS MUJERES QUE HAN TENIDO

UN ABORTO
Antes de darla de alta, dgale a la mujer que ha tenido un aborto
espontneo que ste es comn y ocurre al menos en un 15% (uno en
cada siete) de los embarazos clnicamente reconocidos. Tambin
tranquilice a la mujer respecto de las perspectivas favorables de un
embarazo posterior exitoso, a menos que haya habido infeccin o se
haya identificado una causa para el aborto que pudiese tener un efecto
adverso sobre embarazos futuros (lo cual es raro).
Algunas mujeres pueden querer quedar embarazadas poco despus de
haber tenido un aborto incompleto. Hay que alentar a la mujer a
demorar el embarazo siguiente hasta que est completamente
recuperada.
Es importante orientar a las mujeres que han tenido un aborto realizado
en condiciones de riesgo. Si no se desea el embarazo, ciertos mtodos
de planificacin familiar (Cuadro S-3) pueden comenzar a utilizarse de
inmediato (en 7 das) siempre que:
$
no haya ninguna complicacin severa que requiera tratamiento

adicional;
la mujer reciba orientacin adecuada y ayuda para seleccionar el

mtodo de planificacin familiar ms apropiado.
CUADRO S-3
Mtodos de planificacin familiar
Tipo de anticonceptivo
Asesoramiento sobre el momento de

comenzar
Hormonal (pldoras,
inyecciones, implantes)
$ De inmediato
Condones
$ De inmediato
Dispositivo intrauterino (DIU)
$ De inmediato
$ Si hay o se sospecha infeccin, se debe
demorar la insercin hasta que se aclare el

cuadro
$ Si hay menos de 7 g/dl de Hb, es necesario
demorar la insercin hasta que la anemia
mejore
$ Proporcione un mtodo provisional (por
ejemplo, el uso de condones)
S-13
S-14
CUADRO S-3 Cont.
Mtodos de planificacin familiar
Tipo de anticonceptivo
Oclusin tubrica voluntaria
Asesoramiento sobre el momento de

comenzar
$ De inmediato
$ Si hay o se sospecha infeccin, se debe
demorar la ciruga hasta que se aclare el

cuadro
$ Si hay menos de 7 g/dl de Hb, es necesario
demorar la ciruga hasta que la anemia mejore
$ Proporcione un mtodo provisional (por
ejemplo, el uso de condones)
Tambin identifique cualquier otro servicio de salud reproductiva que

pueda necesitar la mujer. Por ejemplo, algunas mujeres pueden
necesitar:
$
profilaxis para el ttanos o refuerzo antitetnico;
tratamiento para las enfermedades de transmisin sexual (ETS);
tamizaje para el cncer del cuello uterino.
EMBARAZO ECTPICO
Un embarazo ectpico es aquel en el cual la implantacin se produce
fuera de la cavidad uterina. La trompa de Falopio es el sitio ms comn
de la implantacin ectpica (ms del 90%).
Los signos y sntomas son sumamente variables, dependiendo de si el
embarazo se ha roto o no (Cuadro S-4, pgina S-15). La culdocentesis
(puncin del fondo de saco, pgina P-69) es una herramienta
importante para el diagnstico de rotura de un embarazo ectpico, pero
es menos til que una prueba de embarazo srico combinada con
ecografa. Si se obtiene sangre que no se coagula, inicie el tratamiento
de inmediato.
S-15
CUADRO S-4
Signos y sntomas de embarazo ectpico roto y no roto
Embarazo ectpico no roto
Embarazo ectpico roto
$ Sntomas de embarazo inicial
$ Colapso y debilidad
(manchado o sangrado irregular,
$ Pulso rpido y dbil (110 por minuto
nuseas, hinchazn de mamas,
o ms)
pigmentacin azulada de la vagina y
$ Hipotensin
del cuello uterino, ablandamiento del $ Hipovolemia
cuello uterino, ligero aumento del
$ Dolor abdominal y plvico agudos
volumen uterino, mayor frecuencia
urinaria)
$ Dolor abdominal y plvico
$ Palidez
a
La distensin del abdomen con matidez que se desplaza, puede indicar sangre
libre.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial ms comn para el embarazo ectpico es la
amenaza de aborto. Otros son EPI aguda o crnica, quistes ovricos
(torsin o rotura) y apendicitis aguda.
Si se cuenta con el servicio, la ecografa puede ayudar a distinguir una
amenaza de aborto o la torsin de un quiste ovrico, de un embarazo
ectpico.
MANEJO INMEDIATO
$
Identifique el tipo de sangre y preprese para una laparotoma

inmediata. No espere que llegue la sangre antes de realizar la
operacin.
En la operacin, inspeccione tanto los ovarios como las trompas de

Falopio:
-
Si hay dao extenso de las trompas, realice una

salpingectoma (la trompa que sangra y los productos de la
concepcin se extirpan juntos). Este es el tratamiento preferido
en la mayora de los casos (pgina P-115);
Excepcionalmente, si hay poco dao de las trompas realice

una salpingostoma (los productos de la concepcin se pueden
eliminar conservando la trompa). Esto debe hacerse slo
cuando la conservacin de la fecundidad es muy importante
para la mujer, ya que el riesgo de otro embarazo ectpico es
alto (pgina P-117).
S-16
AUTOTRANSFUSIN
Si se produce una hemorragia significativa, puede usarse la
autotransfusin, si la sangre es indudablemente fresca y exenta de
infeccin (en etapas avanzadas del embarazo, la sangre est
contaminada con lquido amnitico, etc. y no se debe usar para la
autotransfusin). La sangre puede recogerse antes de la ciruga o
despus de abrir el abdomen:
$
Cuando la mujer est en la mesa de operaciones antes de la ciruga,

y el abdomen est distendido con sangre, a veces es posible insertar
una aguja a travs de la pared abdominal y recoger la sangre en un
equipo de donante.
Como alternativa, al abrir el abdomen:

-
saque la sangre en un recipiente y tamcela a travs de una

gasa para extraer los cogulos;
limpie la porcin superior de una bolsa de donante de sangre

con solucin antisptica y brala con una cuchilla estril;
vierta la sangre de la mujer en la bolsa y vuelva a infundirla de

la manera usual a travs de un equipo con filtro;
si no se dispone de una bolsa de donante con anticoagulante,

agregue 10 ml de citrato de sodio a cada 90 ml de sangre.
MANEJO POSTERIOR
$
Antes de dar de alta, proporcione orientacin y sugerencias sobre

el pronstico de la fecundidad. Dado el mayor riesgo de un
embarazo ectpico futuro, la orientacin sobre la planificacin
familiar y la provisin de un mtodo de planificacin familiar son
especialmente importantes, si se desean (Cuadro S-3, pgina
S-13).
Corrija la anemia con sulfato o fumarato ferroso 60 mg va oral

diariamente por 6 meses.
Programe una visita de control a las 4 semanas.
EMBARAZO MOLAR
El embarazo molar se caracteriza por una proliferacin anormal de las
vellosidades corinicas.
MANEJO INMEDIATO
$
Si el diagnstico de embarazo molar es seguro, evace el tero:

-
Si se requiere dilatacin del cuello uterino, use un bloqueo

paracervical (pgina P-1);
Use la aspiracin endouterina (pgina P-63). La aspiracin

manual endouterina plantea menos riesgos y se asocia con una
menor prdida de sangre. El riesgo de perforacin con el uso
de una cureta metlica es alto;
Tenga tres jeringas dispuestas y preparadas para usar durante

la evacuacin. El contenido uterino es abundante y es
importante evacuarlo rpidamente.

salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto para
prevenir la hemorragia mientras se realiza la evacuacin.
MANEJO POSTERIOR
$
Recomiende un mtodo de planificacin familiar hormonal por al

menos 1 ao para prevenir el embarazo (Cuadro S-3, pgina
S-13). Si la mujer no desea ms hijos, se le puede ofrecer una
oclusin tubrica voluntaria.
Haga seguimiento cada 8 semanas por al menos 1 ao con pruebas

de embarazo en orina debido al riesgo de enfermedad trofoblstica
persistente o de coriocarcinoma. Si la prueba de embarazo en
orina no es negativa despus de 8 semanas, o se torna positiva
nuevamente durante el primer ao, refiera a la mujer a un centro
de atencin terciaria para que contine el seguimiento y manejo.
S-17
S-18
SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA AVANZADA

DEL EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO
DE PARTO
S-19
PROBLEMAS
$
Sangrado vaginal despus de las 22 semanas de embarazo.
Sangrado vaginal durante el trabajo de parto antes de que se

produzca el parto.
CUADRO S-5
Tipos de sangrado
Tipo de sangrado
Diagnstico probable
Accin
Mucosidad con manchas de Inicio del trabajo de

sangre (expulsin del tapn parto
mucoso)
Siga adelante con el

manejo del trabajo de
parto y el parto normales,
(pgina C-65)
Cualquier otro sangrado
Determine la causa
(Cuadro S-6, pgina
S-20)
Hemorragia antes del

parto
MANEJO GENERAL
$

temperatura).
No realice un examen vaginal en esta etapa.

S-20
Sangrado vaginal en la etapa avanzada del embarazo y durante el trabajo de parto
DIAGNSTICO
CUADRO S-6
Diagnstico de la hemorragia antes del parto
Manifestaciones iniciales y
otros signos y sntomas
tpicos

veces se presentan
$ Sangrado despus de las 22
$ Shock
$ tero tenso/ sensible
$ Disminucin/ ausencia de
semanas de gestacin
(puede estar retenido en el
tero)
$ Dolor abdominal
intermitente o constante
$ Sangrado (intraabdominal
y/o vaginal)
$ Dolor abdominal severo
(puede disminuir despus
de la rotura)
movimientos fetales
Diagnstico
probable
Desprendimiento
prematuro de
placenta, pgina
S-20
$ Sufrimiento fetal o
ausencia de latidos
cardacos fetales
$ Shock
$ Distensin abdominal/
Rotura uterina,
pgina S-22
acumulacin de lquido
$ Contorno uterino anormal
$ Abdomen sensible
$ Partes fetales fcilmente
palpables
$ Ausencia de movimientos
y de latidos cardacos
fetales
$ Pulso materno rpido
semanas de gestacin
$ Shock
$ Sangrado puede ser
Placenta previa,
pgina S-23
precipitado por el coito

$ tero relajado
$ Presentacin fetal no est
encajada en la pelvis/ no
se palpa polo fetal en la
parte inferior del tero
$ Condicin fetal normal
MANEJO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
El desprendimiento prematuro de la placenta es el desprendimiento de
una placenta ubicada normalmente en el tero antes de que nazca el
beb.
$
Evale el estado de la coagulacin utilizando la prueba de

coagulacin junto a la cama (pgina S-3). Si no se forma un
S-21
cogulo despus de 7 minutos, o se forma un cogulo blando que

se deshace fcilmente, sospeche una coagulopata (vase abajo).
$
Transfunda segn la necesidad, preferentemente con sangre fresca

(pgina C-27).
Si el sangrado es profuso (evidente u oculto), produzca el parto

cuanto antes:
-
Si el cuello uterino est totalmente dilatado y es una

presentacin de vrtice en el tercer o cuarto plano de
Hodge, realice la extraccin por vaco o ventosa obsttrica
(pgina P-31);
Si el parto vaginal no es inminente, realice una cesrea

(pgina P-47).
Nota: En todos los casos de desprendimiento prematuro de la
placenta, est preparado para una hemorragia postparto
(pgina S-27).
Si el sangrado es de leve a moderado (la madre no est en peligro

inmediato), el curso de accin depende de los latidos cardacos
fetales:
-
Si la frecuencia cardaca fetal es normal o est ausente,

rompa las membranas con un amnitomo o con una pinza
Kocher (pgina P-21):
-
Si las contracciones son deficientes, conduzca el trabajo

de parto con oxitocina (pgina P-30);
Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso,

cerrado), realice una cesrea (pgina P-47).
Si la frecuencia cardaca fetal es anormal (menos de 100 o

ms de 180 latidos por minuto):
-
Realice el parto vaginal rpido;
Si el parto vaginal no es posible, realice una cesrea

inmediatamente (pgina P-47).
COAGULOPATA (FALLA DE COAGULACIN)

La coagulopata es a la vez una causa y un resultado de una hemorragia
obsttrica masiva. Puede ser desencadenada por el desprendimiento
prematuro de la placenta, la muerte fetal en tero, la eclampsia, una
embolia de lquido amnitico y muchas otras causas. El cuadro clnico
vara desde la hemorragia grave, con o sin complicaciones trombticas,
S-22
hasta un estado clnicamente estable que puede detectarse slo mediante

pruebas de laboratorio.
Nota: En muchos casos de prdida aguda de sangre, el desarrollo de
una coagulopata se puede prevenir si se repone el volumen sanguneo
con prontitud mediante la infusin de lquidos IV (solucin salina
normal o lactato de Ringer).
$
Trate la causa posible de la falla de coagulacin:

-
desprendimiento prematuro de la placenta (pgina S-20);
eclampsia (pgina S-47).
Use productos sanguneos para ayudar a controlar la hemorragia

(pgina C-27):
-
Administre sangre total fresca, si la hay disponible, para

reemplazar los factores de la coagulacin y los glbulos rojos;
Si no se dispone de sangre total fresca, elija una de las

siguientes posibilidades, basndose en su disponibilidad:
-
plasma fresco congelado para reemplazar los factores de

la coagulacin (15 ml/kg de peso corporal);
glbulos rojos concentrados (o sedimentados) para

reemplazar los glbulos rojos;
crioprecipitado para reemplazar el fibringeno;
concentrados plaquetarios (si la hemorragia sigue y el

recuento de plaquetas es de menos de 20 000).
ROTURA UTERINA
El sangrado causado por una rotura uterina puede ocurrir por va
vaginal, a menos que la cabeza fetal bloquee la pelvis. El sangrado
tambin puede producirse dentro del abdomen. La rotura del segmento
uterino inferior en el ligamento ancho, sin embargo, no liberar la
sangre dentro de la cavidad abdominal (Figura S-2, pgina S-23).
FIGURA S-2
S-23
La rotura del segmento uterino inferior en el ligamento

ancho no libera sangre dentro de la cavidad abdominal
Reponga el volumen de sangre infundiendo lquidos IV (solucin

salina normal o lactato de Ringer) antes de la ciruga.
Cuando la mujer est estable, realice de inmediato una cesrea y

extraiga el beb y la placenta (pgina P-47).
Si el tero se puede reparar con menos riesgo operatorio que el

que plantea una histerectoma y los bordes del desgarro no son
necrticos, repare el tero (pgina P-99). Esto implica menos
tiempo y menor prdida de sangre que una histerectoma.
Dado que el riesgo de rotura uterina aumenta con cada

embarazo posterior, una vez superada la emergencia, es
necesario considerar con la mujer la opcin de una
anticoncepcin permanente.
$
Si el tero no se puede reparar, realice una histerectoma subtotal

(pgina P-109). Si el desgarro se extiende a travs del cuello
uterino y de la vagina, puede ser necesaria una histerectoma
total.
PLACENTA PREVIA
La placenta previa es la implantacin de la placenta en el cuello uterino
o cerca de ste (Figura S-3, pgina S-24).
S-24
FIGURA S-3
Implantacin de la placenta en el cuello uterino o cerca

de ste
Advertencia: No realice un examen vaginal a menos que se hayan

hecho los preparativos para una cesrea inmediata. Se puede
realizar un examen cuidadoso con un espculo para descartar otras
causas de sangrado, tales como cervicitis, traumatismo, plipos del
cuello uterino o una neoplasia maligna del mismo. La presencia de
alguno de estos factores, sin embargo, no descarta la existencia de una
placenta previa.
$
Reponga el volumen de sangre infundiendo lquidos IV (solucin

salina normal o lactato de Ringer).
Evale la cantidad del sangrado:

-
Si el sangrado es profuso y continuo, disponga una cesrea

sin tomar en cuenta la madurez fetal (pgina P-47);
Si el sangrado es leve o si se ha detenido y el feto est vivo

pero es prematuro, considere el manejo expectante, hasta que
se produzca el parto o el sangrado se haga profuso:
-
Mantenga a la mujer en el hospital hasta el parto;
Corrija la anemia con sulfato o fumarato ferroso 60 mg

va oral diariamente por 6 meses;
Asegrese de que haya sangre disponible para una

transfusin en caso de que se requiera;
Si el sangrado se repite, decida el manejo despus de

sopesar los beneficios y los riesgos para la mujer y el feto,
del manejo expectante frente a la realizacin del parto.
CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO
S-25
Si se puede realizar un examen ecogrfico confiable, ubique la

placenta. Si se confirma la placenta previa y el feto est maduro,
planifique el parto (vase abajo).
Si no hay ecografa disponible o si el informe es poco confiable y

el embarazo es de menos de 37 semanas, maneje como una
placenta previa hasta las 37 semanas.
Si no hay ecografa disponible o si el informe es poco confiable y

el embarazo es de 37 semanas o ms, examine estando preparado
tanto para el parto vaginal como para la cesrea a fin de excluir la
placenta previa. Esta doble preparacin para el parto vaginal o la
cesrea se hace del siguiente modo:
-
Hay lneas IV preparadas y se dispone de sangre compatible;
La mujer est en el quirfano, con el equipo quirrgico

presente;
Se usa un espculo vaginal sometido a desinfeccin de alto

nivel para examinar el cuello uterino.
Si el cuello uterino est parcialmente dilatado y el tejido

placentario es visible, confirme la placenta previa y planifique el
parto (vase abajo).
Si el cuello uterino no est dilatado, palpe con precaucin los

fondos de saco vaginales:
si palpa tejido esponjoso, confirme la placenta previa y

planifique el parto (vase abajo);
si palpa una cabeza fetal firme, descarte la placenta previa

importante y proceda a inducir el parto (pgina P-23).
Si el diagnstico de placenta previa an es dudoso, realice un

examen digital con precaucin:
-
Si palpa tejido blando dentro del cuello uterino, confirme la

placenta previa y planifique el parto (vase abajo);
Si palpa las membranas y las partes fetales tanto en la parte

central como marginalmente, descarte la placenta previa y
proceda a inducir el parto (pgina P-21).
PARTO
$
Planifique el parto si:

-
el feto est maduro;
el feto est muerto o tiene una anomala no compatible con su

supervivencia (por ejemplo, anencefalia);
S-26
la vida de la mujer est en peligro debido a la prdida excesiva

de sangre.
Si hay implantacin placentaria baja (Figura S-3 A, pgina S-24)

y el sangrado es leve, puede ser posible el parto vaginal. De lo
contrario, realice una cesrea (pgina P-47).
Nota: Las mujeres con placenta previa estn en alto riesgo de
desarrollar hemorragia postparto y placenta acreta/increta, un
hallazgo comn en el sitio de la cicatriz de una cesrea previa.
Si se ha realizado una cesrea y hay sangrado del sitio

placentario:
-
Suture por debajo de los sitios de sangrado;

salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto.
Si el sangrado se produce durante el perodo de postparto,

inicie el manejo apropiado (pgina S-27). El mismo puede incluir
ligadura de arterias (pgina P-105) o histerectoma (pgina P-109).
SANGRADO VAGINAL DESPUS DEL PARTO
S-27
Un sangrado vaginal de ms de 500 ml despus del parto se define

como hemorragia postparto. Esta definicin, sin embargo, presenta
algunos problemas:
$
La estimacin de la prdida de sangre es notoriamente baja, a

menudo la mitad de la prdida real. La sangre se presenta mezclada
con el lquido amnitico y a veces con la orina. Se dispersa en
esponjas, toallas y artculos de tela, en los baldes y en el piso.
La importancia de un volumen determinado de prdida de sangre

vara segn sea el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer
con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida de sangre
que sera mortal para una mujer anmica.
Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una prdida
de sangre catastrfica.
$
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas

y puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre
repentinamente en shock.
La evaluacin de riesgos en la etapa prenatal no permite pronosticar

con eficacia qu mujeres sufrirn hemorragia postparto. El manejo
activo del tercer perodo debe practicarse en todas las mujeres en
trabajo de parto, ya que reduce la incidencia de hemorragia
postparto causada por el tero atnico (pgina C-84). Es necesario
monitorear estrechamente a todas las mujeres durante el postparto para
determinar cules presentan hemorragia postparto.
PROBLEMAS
$
Un aumento del sangrado vaginal dentro de las primeras 24 horas

despus del parto (hemorragia postparto inmediata).
Un aumento del sangrado vaginal despus de las primeras 24 horas

de ocurrido el parto (hemorragia postparto tarda).
El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino

constituyen una emergencia; intervenga cuanto antes y con
decisin.
S-28
MANEJO GENERAL
$

temperatura).

Masajee el tero para expulsar la sangre y los cogulos sanguneos.

Los cogulos sanguneos retenidos en el tero inhiben las
contracciones uterinas eficaces.
Administre oxitocina 10 unidades IM.
Cateterice la vejiga.
Verifique si la placenta ha sido expulsada y examnela para tener la

certeza de que est ntegra (Cuadro S-7, pgina S-29).
Examine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar

desgarros.
Despus de que el sangrado ha sido controlado (24 horas despus

de que se ha detenido el sangrado), determine los valores de
hemoglobina o hematcrito para verificar si hay anemia:
-
Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl o el hematcrito es

menor de 20% (anemia grave), disponga lo necesario para
una transfusin (pgina C-27) y administre hierro va oral y
cido flico:
-
Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg va oral

MS cido flico 400 mcg va oral una vez al da por
3 meses;
Despus de 3 meses, contine administrando un

suplemento de sulfato o fumarato 60 mg va oral MS
cido flico 400 mcg va oral una vez al da por 6 meses.
Si la hemoglobina est entre 7 y 11 g/dl, administre sulfato o

fumarato ferroso 60 mg va oral MS cido flico 400 mcg
va oral una vez al da por 6 meses.
S-29
En zonas donde la anquilostomiasis es endmica

(prevalencia igual o mayor a 20%), dado que puede agravar la
anemia, administre uno de los siguientes tratamientos
antihelmnticos:
-
albendazol 400 mg va oral, dosis nica;
O mebendazol 500 mg va oral dosis nica 100 mg dos

veces al da por 3 das;
O levamisol 2,5 mg/kg de peso corporal, va oral una vez

al da por 3 das;
O pirantel 10 mg/kg de peso corporal va oral una vez al

da por 3 das.
Si la anquilostomiasis es altamente endmica (prevalencia

igual o mayor a 50%), repita el tratamiento antihelmntico
12 semanas despus de la primera dosis.
DIAGNSTICO
CUADRO S-7
Diagnstico de sangrado vaginal despus del parto
tpicos
$ Hemorragia postparto
Signos y sntomas
que a veces se
presentan
Diagnstico probable
$ Shock
tero atnico, pgina

S-30
$ Placenta ntegra
$ tero contrado
Desgarros del cuello

uterino, la vagina o el
perineo, pgina S-34
$ No se expulsa la placenta
$ Hemorragia
inmediata
$ tero blando y no contrado
inmediataa
dentro de los 30 minutos

despus del parto
$ Falta una porcin de la
Retencin de
postpartoa inmediata placenta, pgina S-34
$ tero contrado
$ Hemorragia
Retencin de
superficie materna de la
postpartoa inmediata fragmentos
placenta o hay desgarros de
$ tero contrado
placentarios, pgina
membranas vascularizadas
S-35
a
El sangrado puede ser leve si hay un cogulo que bloquea el cuello uterino o si la
mujer est acostada de espaldas.
S-30
CUADRO S-7 Cont.
Diagnstico de sangrado vaginal despus del

parto
tpicos
$ No se palpa fondo uterino en
Signos y sntomas
que a veces se
presentan
Diagnstico probable
$ Inversin uterina
la palpacin abdominal
$ Dolor leve o intenso
Inversin uterina,
visible en la vulva
pgina S-36
$ Hemorragia
postpartob inmediata
$ Se produce sangrado ms de
$ Sangrado variable
24 horas despus del parto

$ tero ms blando y ms
grande que lo previsto segn
el tiempo transcurrido desde
el parto
(leve o profuso,
tarda, pgina S-36
continuo o irregular)
y de mal olor
$ Anemia
a
$ Shock
inmediata (el sangrado es
$ Abdomen sensible
intraabdominal y/o vaginal)
$ Pulso materno
rpido
(puede disminuir despus de
la rotura)
b
Puede no haber sangrado con la inversin completa.
Rotura uterina,
pgina S-22
MANEJO
TERO ATNICO
Un tero atnico no logra contraerse despus del parto.
$
Contine masajeando el tero.
Use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos

o en forma secuencial (Cuadro S-8, pgina S-31).
S-31
CUADRO S-8
Uso de los medicamentos oxitcicos

Oxitocina
Dosis y va de
administracin
IV: Infunda 20
unidades en 1 L de
lquidos IV a 60
gotas por minuto
Ergometrina/
metilergometrina
15-metil
prostaglandina
F2
IM o IV
(lentamente):
0,2 mg
IM: 0,25 mg
Repita 0,2 mg IM
despus de 15
minutos
Si se requiere,
administre 0,2 mg
IM o IV
(lentamente) cada
4 horas
0,25 mg cada
15 minutos
IM: 10 unidades
Dosis continua
IV: Infunda 20
unidades en 1 L de
lquidos IV a 40
gotas por minuto
Dosis mxima
5 dosis (un total de 8 dosis (un total

No ms de 3 L de
1,0 mg)
de 2 mg)
lquidos IV que
contengan oxitocina
No administre en
Precauciones/
contraindicaciones bolo IV
Preeclampsia,
hipertensin,
cardiopata
Asma
Las prostaglandinas no deben administrarse por va intravenosa.

Pueden ser mortales.
$
Prevea la necesidad de sangre tempranamente y transfunda segn

la necesidad (pgina C-27).
Si el sangrado contina:
-
Verifique nuevamente si la placenta est ntegra;
Si hay signos de retencin de fragmentos placentarios

(ausencia de una porcin de la superficie materna de la
placenta o desgarros de membranas vascularizadas), extraiga
el tejido placentario residual (pgina S-35);

coagulacin junto a la cama (pgina S-3). La falta de
formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo
S-32
blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata

(pgina S-21).
$
Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado:

-
Realice la compresin bimanual del tero (Figura S-4):

-
Provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin

de alto nivel, introduzca una mano en la vagina y forme
un puo;
Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique

presin contra la pared anterior del tero;
Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen

por detrs del tero aplicando presin contra la pared
posterior del tero;
Mantenga la compresin hasta lograr el control del

sangrado y la contraccin del tero.
FIGURA S-4
Compresin bimanual del tero
Como alternativa, comprima la aorta (Figura S-5, pgina S-33):

-
Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la

aorta abdominal directamente a travs de la pared
abdominal:
-
El punto a comprimir queda justo por encima del

ombligo y ligeramente a la izquierda;
FIGURA S-5
S-33
Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a

travs de la pared abdominal anterior en el perodo
del postparto inmediato.
Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar

que la compresin sea adecuada:
-
Si el pulso es palpable durante la compresin, la

presin ejercida por el puo es inadecuada;
Si el pulso femoral no es palpable, la presin

ejercida es adecuada.
Mantenga la compresin hasta lograr el control del

sangrado.
Compresin de la aorta abdominal y palpacin del
pulso femoral
Taponar el tero es ineficaz y ocasiona el desperdicio de un

tiempo precioso.
$
Si el sangrado contina a pesar de la compresin:

-
Realice la ligadura de las arterias uterina y teroovrica

(pgina P-105);
Si una hemorragia potencialmente mortal contina despus

de la ligadura, realice una histerectoma subtotal (pgina
P-109).
S-34
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL

PERINEO
Los desgarros del canal de parto son la segunda causa ms frecuente de
hemorragia postparto. Los desgarros pueden coexistir con un tero
atnico. La hemorragia postparto con tero contrado se debe
generalmente a un desgarro del cuello uterino o de la vagina.
$
Examine a la mujer cuidadosamente y repare los desgarros del

cuello uterino (pgina P-83) o de la vagina y el perineo (pgina
P-85).
Si el sangrado contina evale el estado de la coagulacin

utilizando la prueba de coagulacin junto a la cama (pgina S-3).
La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un
cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata
(pgina S-21).
RETENCIN DE LA PLACENTA
Puede no haber ningn sangrado aun en caso de retencin de
la placenta.
$
Si puede ver la placenta, pdale a la mujer que puje para

expulsarla. Si puede palpar la placenta en la vagina, extrigala.
Asegrese de que la vejiga est vaca. Cateterice la vejiga, si fuera

necesario.
Si la placenta no es expulsada, administre oxitocina 10 unidades

IM, si no la hubiera administrado ya como parte del manejo activo
del tercer perodo.
No administre ergometrina porque causa una contraccin

uterina tnica, la cual puede retardar la expulsin.
$
Si la placenta no se expulsa despus de 30 minutos de

estimulacin con oxitocina y el tero est contrado, intente la
traccin controlada del cordn umbilical (pgina C-84).
Nota: Evite la traccin vigorosa del cordn as como la presin
sobre el fondo uterino, ya que pueden ocasionar inversin uterina.
Si la traccin controlada del cordn no da resultado, intente la

remocin manual de la placenta (pgina P-79).
S-35
Nota: Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Los
esfuerzos para extraer una placenta que no se separa fcilmente
pueden producir un sangrado profuso o una perforacin uterina,
que usualmente requieren histerectoma.
$

utilizando la prueba de coagulacin junto a la cama (pgina
S-3). La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o
un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata
(pgina S-21).
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor),

administre antibiticos como para una metritis (pgina S-120).
RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS

Puede no haber ningn sangrado aun en caso de retencin de
fragmentos placentarios.
Cuando parte de la placenta (uno o ms lbulos) quedan retenidos, ello
impide que el tero se contraiga eficazmente.
$
Palpe dentro del tero para detectar fragmentos placentarios. La

exploracin manual del tero es similar a la tcnica descrita para la
remocin de la placenta retenida (pgina P-79).
Extraiga los fragmentos placentarios con la mano, con frceps oval

o una cureta gruesa.
Nota: Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Los
esfuerzos para extraer una placenta que no se separa fcilmente
pueden producir un sangrado profuso o una perforacin uterina,
que usualmente requieren histerectoma.

utilizando la prueba de coagulacin junto a la cama (pgina S-3).
La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un
cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata
(pgina S-21).
INVERSIN UTERINA
Se dice que el tero se ha invertido cuando se vuelve del revs, es decir
la parte interna se convierte en externa durante la expulsin de la
placenta. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de
inmediato (pgina P-95). Al pasar el tiempo, el anillo de constriccin
S-36
alrededor del tero invertido se torna ms rgido y el tero aumenta de

volumen con ms sangre.
$
Si la mujer tiene dolor severo, administre petidina 1 mg/kg de

peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o
administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM.
Nota: No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la
inversin.
Si el sangrado contina, evale el estado de la coagulacin

utilizando la prueba de coagulacin junto a la cama (pgina
S-3). La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o
un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata
(pgina S-21).
Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de

corregir la inversin uterina (pgina C-39):
-
ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV;
O cefazolina 1 g IV MS metronidazol 500 mg IV.

Si se sospecha necrosis, realice la histerectoma vaginal. Para ello

puede ser necesario referir a la paciente a un centro de atencin
terciaria.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA (SECUNDARIA)

$
Si la anemia es grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematcrito

menor de 20%), administre hierro va oral y cido flico (pgina
S-28).

Una hemorragia postparto prolongada o tarda puede ser un

signo de metritis.
S-37
Administre medicamentos oxitcicos (Cuadro S-8, pgina S-31).
Si el cuello uterino est dilatado, explore manualmente para

extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin
manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin
de la placenta retenida (pgina P-79).
Si el cuello uterino no est dilatado, evace el tero para extraer

los fragmentos placentarios (pgina P-63).
Excepcionalmente, si el sangrado contina, considere la ligadura

de las arterias uterina y teroovrica (pgina P-105), o una
histerectoma (pgina P-109).
Si fuera posible, realice el examen histopatolgico del material de

legrado o las muestras de la histerectoma para descartar un tumor
trofoblstico.
S-38
PRESIN ARTERIAL ELEVADA, CEFALEA, VISIN

BORROSA, CONVULSIONES O PRDIDA DE LA
CONCIENCIA
S-39
PROBLEMAS
$
Una mujer embarazada o que ha dado a luz recientemente se queja

de cefalea intensa o visin borrosa.
Una mujer embarazada o que ha dado a luz recientemente es

encontrada inconsciente o presenta convulsiones (ataques).
Una mujer embarazada presenta la presin arterial elevada.
MANEJO GENERAL
$
Si una mujer est inconsciente o tiene convulsiones, pida ayuda.

Movilice urgentemente a todo el personal disponible.

incluyendo los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin)
mientras simultneamente averigua los antecedentes de sus
afecciones presentes y pasadas a travs de ella o de sus familiares.
Si la mujer no respira o su respiracin es poco profunda:
Verifique las vas areas e intube, si se requiere;
Si la mujer no respira, ayude a la ventilacin utilizando una

bolsa de Amb y mscara, o d oxgeno a razn de 46 L por
minuto por un tubo endotraqueal;
Si la mujer respira, d oxgeno a razn de 46 L por minuto

por mscara o catter nasal.
Si la mujer est inconsciente:

-
Verifique las vas areas y la temperatura;
Posicione a la mujer sobre su costado izquierdo;
Verifique si hay rigidez del cuello.
Si la mujer tiene convulsiones:

-
Posicione a la mujer sobre su costado izquierdo para reducir el

riesgo de aspiracin de secreciones, vmito y sangre;
Proteja a la mujer de lesiones (cadas, por ejemplo) pero no

intente restringir sus movimientos;
Mantenga a la mujer bajo supervisin constante;
S-40
Presin arterial elevada, cefalea, visin borrosa, convulsiones o prdida de la conciencia
Si se diagnostica una eclampsia (Cuadro S-9, pgina S-43),

administre sulfato de magnesio (Recuadro S-3, pgina
S-49);
Si no se ha determinado la causa de las convulsiones,

maneje como una eclampsia y siga investigando otras causas.
DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

Los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen la hipertensin
inducida por el embarazo y la hipertensin crnica (elevacin de la
presin arterial antes de las 20 semanas de gestacin). Las cefaleas, la
visin borrosa, las convulsiones y la prdida de la conciencia a menudo
estn asociadas con la hipertensin durante el embarazo, pero no son
necesariamente sntomas especficos de la misma. Entre otras
afecciones que pueden causar convulsiones o coma se incluyen la
epilepsia, la malaria complicada, los traumatismos craneoenceflicos, la
meningitis, la encefalitis, etc. Vase el Cuadro S-9, pgina S-42 para
ms informacin sobre el diagnstico.
$
La presin diastlica es un buen indicador del pronstico para el

manejo de los trastornos hipertensivos durante el embarazo:
-
La presin diastlica se toma en el punto en el que el sonido

arterial desaparece:
-
Se obtiene una lectura falsamente alta si el manguito no

rodea al menos tres cuartas partes de la circunferencia del
brazo;
Debe usarse un manguito ms largo cuando el dimetro

superior del brazo es de ms de 30 cm;
La presin diastlica mide la resistencia perifrica y no vara

con el estado emocional de la mujer en la medida en que lo
hace la presin sistlica.
Si la presin diastlica es de 90 mm de Hg o ms en dos lecturas

consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o ms horas de
separacin, diagnostique hipertensin. (Si el parto debe producirse
con urgencia, o si la presin arterial diastlica es de 110 mm de
Hg o ms, es aceptable un intervalo de menos de 4 horas):
-
Si la hipertensin se produce despus de las 20 semanas de

gestacin, durante el trabajo de parto y/o en las 48 horas
que siguen al parto, se la clasifica como hipertensin inducida
por el embarazo;
S-41
Si la hipertensin se produce antes de las 20 semanas de

gestacin, se la clasifica como hipertensin crnica.
PROTEINURIA
La presencia de proteinuria motiva el cambio del diagnstico de
hipertensin inducida por embarazo por el de preeclampsia. Otras
afecciones tambin causan proteinuria y los resultados positivos falsos
son posibles. Una infeccin urinaria, la anemia grave, la insuficiencia
cardaca y un trabajo de parto difcil, todos pueden causar proteinuria.
La presencia de sangre en la orina debida a un traumatismo de
cateterismo, la esquistosomiasis y/o la contaminacin con sangre
vaginal, podra originar resultados positivos falsos.
Un muestreo aleatorio de orina como, por ejemplo, la prueba de la tira
reactiva para protena, es una herramienta til de tamizaje. Un cambio
de negativo a positivo durante el embarazo es un signo de advertencia.
Si no se dispone de tiras reactivas, se puede calentar una muestra de
orina hasta que hierva en un tubo de ensayo limpio. Agregue una gota
de cido actico al 2% para verificar la presencia de precipitados
persistentes, que pueden cuantificarse como un porcentaje de protena
respecto al volumen total de la muestra. Las muestras de orina pueden
estar contaminadas por secreciones vaginales o lquido amnitico. Slo
se deben usar las muestras tomadas, previa higiene, de la mitad del
chorro. No se justifica un cateterismo con este fin debido al riesgo de
infecciones urinarias.
La presin diastlica por s sola es un indicador exacto de la
hipertensin en el embarazo. La presin arterial elevada y la
proteinuria, sin embargo, definen la preeclampsia.
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Los trastornos de hipertensin inducidos por el embarazo pueden
evolucionar de una enfermedad leve a una afeccin ms grave. Las
clases de hipertensin inducida por el embarazo son:
$
hipertensin sin proteinuria o edema;
preeclampsia moderada;
preeclampsia grave;
eclampsia.
S-42
CUADRO S-9
Diagnstico de presin arterial elevada, cefalea,

visin borrosa, convulsiones o prdida de la
conciencia
tpicos

veces se presentan
$ Presin diastlica de 90
Hipertensin
crnica, pgina
S-54
mm de Hg o ms antes de
las primeras 20 semanas
de gestacin
Hipertensin
crnica con
preeclampsia
moderada asociada,
pgina S-46
110 mm de Hg antes de las

20 semanas de gestacin
$ Proteinuria hasta 2+
$ Hallazgo de dos valores
Hipertensin
inducida por el
embarazo, pgina
S-45
seguidos de presin
diastlica de 90110 mm
de Hg, con un intervalo de
4 horas despus de las 20
semanas de gestacin
$ No hay proteinuria
$ Hallazgo de dos valores
Preeclampsia
moderada, pgina
S-46
seguidos de presin
diastlica de 90110 mm
de Hg, con un intervalo de
4 horas despus de las 20
semanas de gestacin
$ Proteinuria hasta 2+
mm de Hg o ms despus
de las 20 semanas de
gestacin
$ Proteinuria 3+ o ms
Diagnstico
probable
$ Hiperreflexia
$ Cefalea (con mayor
Preeclampsia
gravea, pgina S-47
frecuencia, no aliviada
por analgsicos comunes)
$ Visin borrosa
$ Oliguria (eliminacin de
menos de 400 ml de orina
en 24 horas)
$ Dolor abdominal superior
(dolor epigstrico o dolor
en el cuadrante superior
derecho)
$ Edema pulmonar
a
Si una mujer presenta alguno de cualquiera de los signos o sntomas enumerados
bajo preeclampsia grave, diagnostique preeclampsia grave.
CUADRO S-9 Cont.
S-43
Diagnstico de presin arterial elevada, cefalea,

visin borrosa, convulsiones o prdida de la
conciencia
tpicos
$ Convulsiones

veces se presentan
$ Coma (inconsciencia)
$ Otros signos y sntomas
mm de Hg o ms despus
de las 20 semanas de
gestacin
$ Proteinuria 2+ o ms
$ Trismo (dificultad para
Diagnstico
probable
Eclampsia, pgina
S-47
de preeclampsia grave
$ Espasmos de cara, cuello, Ttanos, pgina
abrir la boca y masticar)
tronco
S-55
$ Espalda arqueada
$ Abdomen en tabla
$ Espasmos violentos
espontneos
Epilepsiab, pgina
S-56
$ Convulsiones
$ Antecedentes de
convulsiones
$ Presin arterial normal
$
$
$
$
Fiebre
Escalofros/ temblores
Cefalea
Dolor muscular/articular
$ Signos y sntomas de
malaria no complicada
$ Coma
$ Anemia
$
$
$
$
Cefalea
Rigidez de nuca
Fotofobia
Fiebre
$ Cefalea
$ Visin borrosa
b
$ Esplenomegalia
Malaria no
complicada, pgina
S-111
$ Convulsiones
$ Ictericia
Malaria
grave/ complicada,
pgina S-58
$
$
$
$
Convulsiones
Confusin
Somnolencia
Coma
$ Vmitos
Meningitisb,c o
Encefalitisb,c
Migraad
Si no se puede descartar un diagnstico de eclampsia, contine el tratamiento para

la eclampsia.
c
Examine el lquido cefalorraqudeo y administre el tratamiento apropiado para la
meningitis o la encefalitis.
d
Administre analgsicos (por ejemplo, paracetamol 500 mg va oral, segn sea
necesario).
S-44
Una proporcin pequea de las mujeres con eclampsia tiene

presin arterial normal. Trate a todas las mujeres con
convulsiones como si tuvieran eclampsia hasta que no se
confirme otro diagnstico.
Recuerde:
$
La preeclampsia moderada a menudo no tiene ningn sntoma.
Una proteinuria creciente es un signo de empeoramiento de la

preeclampsia.
El edema de los pies y las extremidades inferiores no se considera

un signo confiable de preeclampsia.
En la hipertensin inducida por el embarazo puede no haber

ningn sntoma y el nico signo puede ser la hipertensin.
$
La preeclampsia moderada puede progresar rpidamente a la

preeclampsia grave. El riesgo de complicaciones, incluida la
eclampsia, aumenta enormemente en la preeclampsia grave.
Las convulsiones con signos de preeclampsia indican eclampsia.

Estas convulsiones:
-
pueden producirse independientemente de la gravedad de la

hipertensin;
son difciles de predecir y es caracterstico que se produzcan

cuando no hay hiperreflexia, cefalea ni cambios visuales;
aparecen despus del parto en cerca de 25% de los casos;
son tnico-clnicas, y se asemejan a las convulsiones del gran

mal de la epilepsia;
pueden reproducirse en secuencia rpida como en el status

epilepticus y llevar a la muerte;
si la mujer est sola pasarn inadvertidas;
pueden ir seguidas de un coma que dure minutos u horas

dependiendo de la frecuencia de las convulsiones.
No administre ergometrina a las mujeres con preeclampsia,

eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo
de convulsiones y accidentes cerebrovasculares.
S-45
MANEJO DE LA HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

RECUADRO S-2
Prevencin de la hipertensin inducida por el

embarazo
La restriccin de caloras, de lquidos y de la ingesta de sal NO previene

la hipertensin inducida por el embarazo y hasta puede ser perjudicial
para el feto.
Los efectos beneficiosos de la aspirina, el calcio y otros agentes para

prevenir la hipertensin inducida por el embarazo an no se han podido
demostrar.
La deteccin y el manejo tempranos en mujeres con factores de riesgo

son decisivos para el manejo de la hipertensin inducida por el embarazo
y la prevencin de las convulsiones. A estas mujeres debe hacrseles
seguimiento regularmente, por lo que hay que darles instrucciones
precisas acerca de cundo han de regresar para consultar a su proveedor
de salud. La educacin de los miembros inmediatos de la familia es
igualmente importante, no slo para que comprendan la importancia de
los signos del avance de la hipertensin inducida por el embarazo, sino
tambin para aumentar el apoyo social cuando sea necesaria la
hospitalizacin y los cambios en las actividades laborales.
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Manejo de una paciente ambulatoria:
$
Monitoree la presin arterial, la orina (presencia de proteinuria) y

el estado del feto una vez por semana.
Si empeora la presin arterial, trate como una preeclampsia

moderada (pgina S-46).
Si hay signos de restriccin severa del crecimiento fetal o de

compromiso fetal, ingrese a la mujer en el hospital para que se la
evale y para una posible aceleracin del parto.
Oriente a la mujer y a su familia acerca de las seales de peligro

que indican preeclampsia o eclampsia.
Si todas las observaciones permanecen estables, permtale seguir

adelante con el trabajo de parto y el parto normales (pgina C-65).
S-46
PREECLAMPSIA MODERADA
MENOS DE 37 SEMANAS DE GESTACIN
Si los signos se mantienen invariables o se normalizan, haga
seguimiento dos veces por semana como paciente ambulatoria:
$
Monitoree la presin arterial, la orina (presencia de proteinuria),

los reflejos y el estado del feto.
Oriente a la mujer y a su familia acerca de las seales de peligro

que indican preeclampsia grave y eclampsia.
Aliente a la mujer a que ample los perodos de descanso.
Aliente a la mujer a que siga un rgimen alimentario normal

(desaliente la restriccin de sal).
No administre anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni

tranquilizantes.
Si el seguimiento como paciente ambulatoria no es posible,

ingrese a la mujer en el hospital:
-
Proporcione un rgimen alimentario normal (desaliente la

restriccin de sal);
Monitoree la presin arterial (dos veces al da) y la presencia

de proteinuria (diariamente);
No administre anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni

tranquilizantes, a menos que aumente la presin arterial o el
nivel proteico urinario;
No administre diurticos. Los diurticos son perjudiciales y su

nica indicacin de uso es la preeclampsia con edema
pulmonar o la insuficiencia cardaca congestiva;
Si la presin diastlica disminuye a niveles normales o su

estado permanece estable, enve a la mujer a su casa:
-
Recomindele que descanse y que est atenta a la

aparicin de edemas significativos o de los sntomas de la
preeclampsia grave;
Vala dos veces por semana para monitorear su presin

arterial, orina (presencia de proteinuria) y el estado del
feto, y para evaluar los signos y sntomas de una
preeclampsia grave;
Si la presin diastlica sube nuevamente, vuelva a

hospitalizarla;
S-47
Si los signos se mantienen invariables, mantenga a la mujer

en el hospital. Contine con el mismo manejo y monitoree el
crecimiento fetal por la distancia entre la snfisis y el fondo
uterino;
Si hay signos de restriccin del crecimiento, considere

producir el parto temprano. De lo contrario, contine la
hospitalizacin hasta el trmino del embarazo.
Si aumenta el nivel proteico urinario, maneje como preeclampsia

grave (vase abajo).
Nota: Los signos y sntomas de la preeclampsia no desaparecen por

completo sino hasta despus del trmino del embarazo.
MS DE 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACIN
Si hay signos de compromiso fetal (por ejemplo, oligohidramnios,
restriccin del crecimiento fetal), evale el cuello uterino (pgina P-23) y
acelere el parto:
$
Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado, parcialmente

dilatado), rompa las membranas con un amnitomo o con una
pinza Kocher e induzca el trabajo de parto utilizando oxitocina
(pgina P-21).
Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado),

madure el cuello uterino utilizando prostaglandinas (pgina P-28)
o un catter de Foley (pgina P-29), o realice una cesrea (pgina
P-47).
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

La preeclampsia grave y la eclampsia se manejan de manera similar,
salvo que en la eclampsia el parto debe producirse dentro de las 12 horas
que siguen a la aparicin de las convulsiones. TODOS los casos de
preeclampsia grave deben recibir manejo activo. Los signos y
sntomas de eclampsia inminente (visin borrosa, hiperreflexia), son
poco confiables y no se recomienda el manejo expectante.
MANEJO DURANTE UNA CONVULSIN
$
Administre medicamentos anticonvulsivos (pgina S-48).
Rena el equipo (intubacin, succin, mscara y bolsa, oxgeno) y

d oxgeno a razn de 46 L por minuto.
Proteja a la mujer de lesiones, pero no la restrinja activamente.
S-48
Posicione a la mujer sobre su costado izquierdo para reducir el

riesgo de aspiracin de secreciones, vmito y sangre.
Despus de la convulsin, aspire la boca y la garganta, segn sea

necesario.
MANEJO GENERAL
$
Si la presin diastlica se mantiene por encima de 110 mm de

Hg, administre medicamentos antihipertensivos (pgina S-50).
Reduzca la presin diastlica a menos de 100 mm de Hg, pero no
por debajo de 90 mm de Hg.
Inicie una infusin IV y administre lquidos IV(pgina C-23).
Cateterice la vejiga para medir la produccin de orina y la

proteinuria.
Mantenga una grfica estricta del balance de lquidos y monitoree

la cantidad de lquidos administrados y la produccin de orina
para asegurar que no haya sobrecarga de lquidos.
Si la produccin de orina es menor de 30 ml por hora:

-
Restrinja el sulfato de magnesio e infunda lquidos IV (solucin

salina normal o lactato de Ringer), a razn de 1 L en 8 horas;
Monitoree para detectar si se desarrolla edema pulmonar.
Nunca deje sola a la mujer. Una convulsin seguida de la

aspiracin del vmito puede causar la muerte de la mujer y el feto.
Observe los signos vitales, los reflejos y la frecuencia cardaca

fetal cada hora.
Ausculte las bases del pulmn cada hora para detectar estertores
que indiquen edema pulmonar. Si se escuchan estertores, restrinja
los lquidos y administre furosemida 40 mg IV una sola vez.

coagulacin junto a la cama (pgina S-3). La falta de formacin de
un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se
deshace fcilmente sugiere coagulopata (pgina S-21).
MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVOS
Un factor clave en la terapia anticonvulsiva es la administracin
adecuada de los medicamentos anticonvulsivos. En la mayora de los
casos de mujeres hospitalizadas, la causa de las convulsiones es un
tratamiento insuficiente. El sulfato de magnesio es el medicamento de
eleccin para prevenir y tratar las convulsiones en la preeclampsia
S-49
grave y en la eclampsia. Su esquema de administracin aparece en el

Recuadro S-3 a continuacin, y el protocolo modificado para su
administracin IV, en el Apndice (pgina A-7).
RECUADRO S-3
Esquemas de administracina del sulfato de magnesio

para la preeclampsia grave y la eclampsia
Dosis inicial
$ Solucin de sulfato de magnesio al 20%, 4g IV en un lapso de
5 minutos.
$ Siga inmediatamente con 10 g de solucin de sulfato de magnesio al
50%, 5 g en cada nalga, en inyeccin IM profunda, con 1 ml de
lidocana al 2% en la misma jeringa. Asegrese de que la inyeccin IM
profunda de sulfato de magnesio se practique con toda asepsia.
Advierta a la mujer que sentir calor al recibir el sulfato de magnesio.
$ Si se repiten las convulsiones despus de 15 minutos, administre
solucin de sulfato de magnesio al 50%, 2 g IV en un lapso de
5 minutos.
Dosis de mantenimiento
$ 5 g de solucin de sulfato de magnesio al 50% + 1 ml de lidocana al
2% IM cada 4 horas en nalgas alternadas.
$ Siga el tratamiento con sulfato de magnesio durante 24 horas despus
del parto o la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se
produzca ltimo.
Antes de repetir la administracin, asegrese de que:
$ La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto.
$ Los reflejos patelares estn presentes.
$ La produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora durante 4 horas.
RESTRINJA O RETARDE EL MEDICAMENTO SI:
$ La frecuencia respiratoria desciende por debajo de 16 respiraciones por
minuto.
$ Los reflejos patelares estn ausentes.
$ La produccin de orina cae por debajo de 30 ml por hora durante las
4 horas previas.
Tenga el antdoto preparado
$ En caso de paro respiratorio:
Ayude a la ventilacin (mscara y bolsa, aparato de anestesia,
intubacin).
Administre gluconato de calcio 1 g (10 ml de solucin al 10%) IV
lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar
los efectos del sulfato de magnesio.
a
El protocolo modificado para la administracin IV del sulfato de magnesio aparece

en el Apndice (pgina A-7).
S-50
Si no se dispone de sulfato de magnesio, se puede usar el diazepam,

aunque plantea un mayor riesgo de depresin respiratoria en el recin
nacido porque el diazepam traspasa la placenta libremente. Una dosis
nica de diazepam para abortar una convulsin rara vez causa depresin
respiratoria en el recin nacido. La administracin continua IV a largo
plazo aumenta el riesgo de depresin respiratoria en los bebs, quienes
ya podran estar sufriendo los efectos de la isquemia tero-placentaria y
del nacimiento pretrmino. El efecto puede durar varios das. El
esquema de administracin del diazepam aparece en el Recuadro S-4,
pgina S-50.
RECUADRO S-4
Esquemas de administracin del diazepam para la

preeclampsia grave y la eclampsia
Nota: Use el diazepam slo si no se cuenta con sulfato de magnesio.

Administracin intravenosa
Dosis inicial
$ Diazepam 10 mg IV lentamente en un lapso de 2 minutos.
$ Si se repiten las convulsiones, repita la dosis inicial.
$ Diazepam 40 mg en 500 ml de lquidos IV (solucin salina normal o
lactato de Ringer), titulado como para mantener a la mujer sedada pero
no inconsciente.
$ Si la dosis excede 30 mg en 1 hora, puede producirse depresin
respiratoria materna:
Ayude a la ventilacin (mscara y bolsa, aparato de anestesia,
intubacin), si fuera necesario.
No administre ms de 100 mg en 24 horas.
Administracin rectal
$ Administre el diazepam por va rectal cuando el acceso IV no es posible.
La dosis inicial es de 20 mg en una jeringa de 10 ml. Retire la aguja,
lubrique el cuerpo de la jeringa e insrtela en el recto hasta la mitad.
Descargue el contenido y deje la jeringa implantada, comprimiendo las
nalgas juntas durante 10 minutos para impedir la expulsin del
medicamento. Como alternativa, el medicamento puede instilarse en el
recto a travs de un catter.
$ Si en 10 minutos no se han controlado las convulsiones, administre
10 mg adicionales por hora o ms, de acuerdo con el tamao de la mujer
y su respuesta clnica.
MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Si la presin diastlica es de 110 mm de Hg o ms, administre
medicamentos antihipertensivos. La meta es mantener la presin diastlica
S-51
entre 90 mm de Hg y 100 mm de Hg, para prevenir la hemorragia

cerebral. La hidralazina es el medicamento de eleccin.
$
Administre hidralazina 5 mg IV lentamente cada 5 minutos hasta

que disminuya la presin arterial. Repita cada hora, segn sea
necesario, o administre hidralazina 12,5 mg IM cada 2 horas, segn
la necesidad.
Si no se dispone de hidralazina administre:

-
labetalol 10 mg IV:
-
Si la respuesta es inadecuada (la presin diastlica se

mantiene por encima de 110 mm de Hg) despus de
10 minutos, administre labetalol 20 mg IV;
Aumente la dosis a 40 mg y luego a 80 mg, si no se

obtiene una respuesta satisfactoria despus de 10 minutos
de administrada cada dosis;
O nifedipino 5 mg debajo de la lengua:

-
Si la respuesta es inadecuada (la presin diastlica se

mantiene por encima de 110 mm de Hg) despus de
10 minutos, administre 5 mg adicionales debajo de la
lengua;
Contine administrando nifedipino 10 mg va oral cada

4 horas para mantener la presin diastlica en 90100 mm
de Hg.
Nota: Existe la posibilidad preocupante de una interaccin con

el sulfato de magnesio que puede producir hipotensin.
PARTO
El parto debe tener lugar tan pronto se haya estabilizado el estado de la
mujer. El retraso del parto para aumentar la madurez fetal significa un
riesgo para la vida tanto de la mujer como del feto. El parto debe
producirse independientemente de la edad gestacional.
En la preeclampsia grave, el parto debe producirse dentro de
las 24 horas que siguen a la aparicin de los sntomas. En la
eclampsia, el parto debe producirse dentro de las 12 horas que
siguen a la aparicin de las convulsiones.
$
Evale el cuello uterino (pgina P-23).

S-52

(pgina P-21).
$
Si el parto vaginal no se prev dentro de las 12 horas (en el caso

de la eclampsia) o las 24 horas (preeclampsia grave), realice una
cesrea (pgina P-47).

100 o ms de 180 latidos por minuto), realice una cesrea (pgina
P-47).
Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado) y el

feto est vivo, realice una cesrea (pgina P-47).
Si para la cesrea no se dispone de una anestesia que no plantee

riesgos, o si el feto est muerto o es demasiado prematuro para
sobrevivir:
-
Intente el parto vaginal;

madure el cuello uterino utilizando misoprostol,
prostaglandinas (pgina P-28) o un catter de Foley (pgina
P-29).
Nota: Si se realiza una cesrea, asegrese de que:

$
Se haya descartado una coagulopata;
Haya disponible una anestesia general que no plantee riesgos. La

raquianestesia se asocia con el riesgo de hipotensin. Este riesgo se
puede reducir si se infunden lquidos IV adecuados (5001 000 ml)
antes de la administracin del anestsico (pgina P-11).
No use anestesia local ni ketamina en las mujeres con

preeclampsia o eclampsia.
ATENCIN POSTPARTO
$
La terapia anticonvulsiva debe mantenerse durante 24 horas

despus del parto o de la ltima convulsin, cualquiera sea el
hecho que se produzca ltimo.
Contine con la terapia antihipertensiva mientras la presin

diastlica sea de 110 mm de Hg o ms.
Contine monitoreando la produccin de orina.
REFERENCIA DE LA PACIENTE A UN CENTRO DE ATENCIN

TERCIARIA
S-53
Considere referir a las mujeres que tienen:

$
oliguria que persiste durante 48 horas despus del parto;
falla de coagulacin [por ejemplo, una coagulopata (pgina S-21)

o una hemlisis con sndrome de aumento de las enzimas hepticas
y disminucin de plaquetas (HELLP)];
coma persistente que dura ms de 24 horas despus de las

convulsiones.
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL

EMBARAZO
Las complicaciones pueden causar resultados adversos tanto perinatales
como para la madre. Puesto que las complicaciones son a menudo
difciles de tratar no se deben escatimar esfuerzos para evitarlas
mediante el diagnstico temprano y el manejo adecuado. Los
proveedores de salud deben estar informados de que el manejo tambin
puede ser conducente a complicaciones. Maneje las complicaciones del
modo siguiente:
$
Si la restriccin del crecimiento fetal es severa, acelere el parto.
Si hay somnolencia en aumento o coma, sospeche una

hemorragia cerebral:
-
Reduzca la presin arterial lentamente, para disminuir el

riesgo de una hemorragia cerebral;
Proporcione terapia de apoyo.
Si se sospecha una insuficiencia cardaca, renal o heptica,

proporcione terapia de apoyo y mantenga en observacin.
Si la prueba de la coagulacin muestra la falta de formacin de

deshace fcilmente, sospeche una coagulopata (pgina S-21).
Si la mujer lleva colocados lneas y catteres para infusin IV,

se encuentra propensa a las infecciones. Utilice las tcnicas
adecuadas para la prevencin de infecciones (pgina C-19), y
monitoree estrechamente para detectar signos de infeccin.
Si la mujer est recibiendo lquidos IV, se encuentra en riesgo de

sobrecarga circulatoria. Mantenga una grfica estricta del balance
de lquidos y monitoree la cantidad de lquidos administrados y la
produccin de orina.
S-54
HIPERTENSIN CRNICA
$
Aliente a la mujer a que ample los perodos de descanso.
Los niveles elevados de presin arterial mantienen el riego sanguneo

renal y placentario con una hipertensin crnica; la reduccin de la
presin arterial tendr como efecto una disminucin del riego
sanguneo. La presin arterial no se debe hacer descender por
debajo del nivel que tena antes del embarazo. No existe evidencia
de que un tratamiento enrgico para bajar la presin arterial a los
niveles normales mejore los resultados ni para el feto ni para la
madre:
-
Si la mujer reciba medicacin antihipertensiva antes del

embarazo y la enfermedad est bien controlada, contine
con la misma medicacin si sta es aceptable en el embarazo;
Si la presin diastlica es de 110 mm de Hg o ms, o la

presin sistlica es de 160 mm de Hg o ms, trate con
medicamentos antihipertensivos (pgina S-50);
Si hay proteinuria o estn presentes otros signos y sntomas

considere una preeclampsia asociada y maneje como una
preeclampsia moderada (pgina S-46).
Monitoree el crecimiento y el estado del feto.
Si no hay ninguna complicacin, lleve el embarazo a trmino.
Si se desarrolla preeclampsia, maneje como una preeclampsia

moderada (pgina S-46) o preeclampsia grave (pgina S-47).

100 o ms de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal
(pgina S-101).
Si la restriccin del crecimiento fetal es severa y las fechas del

embarazo son exactas, evale el cuello uterino (pgina P-23) y
considere producir el parto:
Nota: La evaluacin de la gestacin por ecografa en la etapa
avanzada del embarazo no es exacta.
-

(pgina P-21);

madure el cuello uterino utilizando prostaglandinas (pgina P28) o un catter de Foley (pgina P-29).
S-55
Observe para detectar complicaciones, incluyendo el

desprendimiento prematuro de la placenta (pgina S-20) y la
preeclampsia asociada (vase Preeclampsia moderada, pgina
S-46).
TTANOS
El Clostridium tetani puede entrar en la cavidad uterina a travs de las
manos o del instrumental sucios, en particular durante los abortos no
profesionales o los partos no institucionales. El recin nacido se infecta
generalmente por instrumental sucio usado para cortar el cordn
umbilical o por sustancias contaminadas que se aplican como apsitos
tradicionales en el cordn umbilical.
El tratamiento debe empezar cuanto antes.
$
Controle los espasmos con diazepam 10 mg IV lentamente en un

lapso de 2 minutos. Si los espasmos son severos, puede ser
necesario paralizar a la mujer y ponerla en un respirador. Esto slo
puede ser posible en un centro de atencin terciaria.
Proporcione atencin general:

-
Atienda a la mujer en una habitacin tranquila pero bajo

monitoreo estrecho;
Evite los estmulos innecesarios;
Mantenga la hidratacin y la nutricin;
Trate las infecciones secundarias.
Administre antitoxina tetnica 3 000 unidades IM para neutralizar

la toxina absorbida.
Impida que contine la produccin de toxinas:

-
Elimine la causa de la sepsis (por ejemplo, elimine el tejido

infectado de la cavidad uterina en un aborto sptico);
Administre bencilpenicilina 2 millones de unidades IV cada

4 horas por 48 horas; luego administre ampicilina 500 mg va
oral tres veces al da por 10 das.
S-56
RECUADRO S-5
Inmunizacin antitetnica
Cuando la madre tiene inmunidad activa los anticuerpos pasan a travs de la

placenta y protegen al recin nacido. Se considera que una mujer est
protegida cuando ha recibido dos dosis de vacuna con un intervalo de por lo
menos 4 semanas entre una y otra, y cuando han transcurrido no menos de
4 semanas entre la ltima dosis de vacuna y la terminacin del embarazo. A
las mujeres que han recibido una serie de vacunas (cinco inyecciones) ms
de 10 aos antes del embarazo actual, se les debe administrar un refuerzo.
Para la mayora de las mujeres, se recomienda un refuerzo en cada
embarazo.
Si una mujer inmunizada ha tenido un aborto realizado en condiciones de
riesgo o un parto sin las adecuadas condiciones de higiene, adminstrele una
inyeccin de refuerzo de toxoide tetnico 0,5 ml IM. Si no ha sido
inmunizada anteriormente, administre suero antitetnico 1 500 unidades
IM, seguido de una inyeccin de refuerzo de toxoide tetnico 0,5 ml IM,
despus de 4 semanas.
EPILEPSIA
Las mujeres con epilepsia pueden presentar convulsiones en el
embarazo. Como muchas enfermedades crnicas, en algunas mujeres la
epilepsia empeora durante el embarazo, y en otras mejora. En la
mayora de las mujeres, sin embargo, la epilepsia no se ve afectada por
el embarazo.
$
Mantenga a la mujer en observacin estrecha. En general, las

mujeres embarazadas con epilepsia tienen un mayor riesgo de:
-
hipertensin inducida por el embarazo;
parto antes de trmino;
bebs de bajo peso al nacer;
bebs con malformaciones congnitas;
mortalidad perinatal.
Intente controlar la epilepsia con la dosis mnima de un nico

medicamento. En la etapa inicial del embarazo evite los
medicamentos que se asocian con malformaciones congnitas (por
ejemplo, el cido valproico).
S-57
Si la mujer tiene convulsiones, administre diazepam 10 mg IV

lentamente en un lapso de 2 minutos. Repita si las convulsiones se
repiten despus de 10 minutos.
Si las convulsiones continan (status epilepticus), infunda

fenitona 1 g (aproximadamente 18 mg/kg de peso corporal) en
50100 ml de solucin salina normal, durante 30 minutos (la
concentracin final no debe exceder de 10 mg por ml):
Nota: Slo puede utilizarse solucin salina normal para
infundir la fenitona. Todos los otros lquidos IV causan
cristalizacin de la fenitona.
-
Lave el equipo de infusin con solucin salina normal antes y

despus de infundir la fenitona;
No infunda la fenitona a una velocidad que exceda de 50 mg

por minuto debido al riesgo de arritmia cardaca, hipotensin y
depresin respiratoria;
Complete la administracin dentro de una hora despus de su

preparacin.
Si se sabe que la mujer es epilptica, adminstrele la misma

medicacin que haba estado tomando. Haga seguimiento con
regularidad y regule la dosis de la medicacin de acuerdo a la
respuesta.
Si se sabe que la mujer es epilptica pero no recuerda cul era

su medicacin, administre fenitona 100 mg va oral tres veces al
da. Haga seguimiento con regularidad y regule la dosis de la
medicacin de acuerdo con la situacin clnica.
Los medicamentos anticonvulsivos pueden ocasionar una

deficiencia de cido flico. Durante el embarazo administre cido
flico 600 mcg va oral una vez al da junto con el tratamiento
antiepilptico.
La fenitona puede ocasionar una deficiencia en el recin nacido de

los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K. Esta
deficiencia puede reducirse al mnimo administrando al recin
nacido vitamina K 1 mg IM.
Es indicado evaluar las causas subyacentes de las convulsiones, si

stas son de aparicin reciente. Esto slo puede ser posible en un
centro de atencin terciaria.
S-58
MALARIA GRAVE/COMPLICADA
La malaria grave en el embarazo se puede diagnosticar errneamente
como eclampsia. Si una mujer embarazada que vive en una zona
malrica tiene fiebre, cefaleas o convulsiones y no se puede excluir
la malaria, es indispensable que reciba tratamiento tanto para la
malaria como para la eclampsia.
Las mujeres embarazadas con malaria grave son
particularmente propensas a la hipoglucemia, el edema
pulmonar, la anemia y el coma.
MEDICAMENTOS ANTIMALRICOS
La quinina sigue siendo el tratamiento de primer nivel en muchos
pases y se puede usar sin riesgo durante todo el embarazo. Donde los
hay disponibles, el artesunato IV y el artemter IM son los
medicamentos de eleccin durante el segundo y tercer trimestres. Su
uso durante el primer trimestre requiere que se sopesen las ventajas que
tienen sobre la quinina (mejor tolerancia, menos hipoglucemia) frente a
la escasa documentacin relativa a sus efectos en el embarazo.
DICLORHIDRATO DE QUININA
DOSIS INICIAL
$ Infunda diclorhidrato de quinina 20 mg/kg de peso corporal en
lquidos IV(dextrosa al 5%, solucin salina normal o lactato de
Ringer) durante 4 horas:
Nunca inyecte un bolo IV de quinina;
Si se sabe con certeza que la mujer ha tomado una dosis

adecuada de quinina (1,2 g) en las 12 horas precedentes, no
administre la dosis inicial. Siga adelante con la dosis de
mantenimiento (vase abajo);
Si no se saben los antecedentes del tratamiento o ellos son

imprecisos, administre la dosis inicial de quinina;
Use 100500 ml de lquidos IV, dependiendo del estado del

balance de lquidos.
Espere 4 horas antes de administrar la dosis de mantenimiento.
DOSIS DE MANTENIMIENTO
$ Infunda diclorhidrato de quinina 10 mg/kg de peso corporal
durante 4 horas. Repita cada 8 horas (es decir, infunda quinina
S-59
durante 4 horas, no infunda quinina durante 4 horas, infunda

quinina durante 4 horas, etc.).
Nota: Monitoree los niveles de glucosa en sangre cada hora para
detectar hipoglucemia mientras la mujer contina recibiendo la
quinina IV (pgina S-61).
$
Contine el esquema de dosis de mantenimiento hasta que la mujer

est consciente y sea capaz de tragar; luego administre:
-
diclorhidrato o sulfato de quinina 10 mg/kg de peso corporal

va oral cada 8 horas hasta completar 7 das de tratamiento;
O en reas donde la sulfadoxina/pirimetamina es eficaz,

administre sulfadoxina/pirimetamina 3 comprimidos como
dosis nica.
ARTESUNATO INTRAVENOSO
DOSIS INICIAL
$ Administre artesunato 2,4 mg/kg de peso corporal IV, como bolo
nico en el primer da de tratamiento.
$
Administre artesunato 1,2 mg/kg de peso corporal IV, como bolo

nico una vez al da comenzando en el segundo da de tratamiento.

est consciente y sea capaz de tragar; luego administre artesunato
2 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da hasta completar
7 das de tratamiento.
ARTEMTER INTRAMUSCULAR
DOSIS INICIAL
$ Administre artmeter 3,2 mg/kg de peso corporal IM como dosis
nica en el primer da de tratamiento.
$ Administre artmeter 1,6 mg/kg de peso corporal IM una vez al da
comenzando en el segundo da de tratamiento.
$

est consciente y sea capaz de tragar; luego administre artesunato
2 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da hasta completar
7 das de tratamiento.
CONVULSIONES
$
Si se producen convulsiones, administre diazepam 10 mg IV

lentamente, en un lapso de 2 minutos.
S-60
Si se diagnostica una eclampsia, prevenga las convulsiones

posteriores con sulfato de magnesio (Recuadro S-3, pgina S-49).
Si se excluye la eclampsia, prevenga las convulsiones posteriores

con fenitona (a continuacin).
FENITONA
DOSIS INICIAL
$ Infunda fenitona 1 g (aproximadamente 18 mg/kg de peso corporal)
en 50100 ml de solucin salina normal, durante 30 minutos (la
concentracin final no debe exceder de 10 mg por ml):
Nota: Slo puede utilizarse solucin salina normal para
infundir la fenitona. Todos los otros lquidos IV causan
cristalizacin de la fenitona.
-
Lave el equipo de infusin IV con solucin salina normal,

antes y despus de infundir la fenitona;
No infunda la fenitona a una velocidad que exceda 50 mg por

minuto debido al riesgo de arritmia cardaca, hipotensin y
depresin respiratoria;
Complete la administracin dentro de 1 hora despus de su

preparacin.
$ Administre fenitona 100 mg IV lentamente, en un lapso de 2 minutos,
o va oral cada 8 horas, comenzando por lo menos 12 horas
despus de la dosis inicial.
BALANCE DE LQUIDOS
$
Mantenga una grfica estricta del balance de lquidos y monitoree

la cantidad de lquidos administrados y la produccin de orina
para asegurarse que no haya sobrecarga de lquidos. Evale el
estado clnico regularmente.
Nota: Las mujeres con malaria grave son propensas a la sobrecarga
de lquidos.
Si se desarrolla edema pulmonar:

-
Incorpore a la mujer sostenindole la espalda con cojines;

nasal;
Administre furosemida 40 mg IV como dosis nica.
S-61
Si la produccin de orina es escasa (menos de 30 ml por hora):

-
Mida la creatinina srica;
Rehidrate con lquidos IV (solucin salina normal, lactato de

Ringer).
Si la produccin de orina no aumenta, administre furosemida

40 mg IV como dosis nica y monitoree la produccin de orina.
Si la produccin de orina sigue siendo escasa (menos de 30 ml

por hora durante 4 horas) y la creatinina srica es ms de 2,9 mg/dl,
refiera a la mujer a un centro de atencin terciaria para el manejo
de la insuficiencia renal.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia es frecuente y se produce en cualquier momento
durante la enfermedad, especialmente despus de la iniciacin de la
terapia con quinina. Puede no haber ningn sntoma.
$
Monitoree los niveles de glucosa en sangre cada 4 horas mediante

una tira reactiva.
Nota: Si la mujer est recibiendo quinina IV, monitoree los
niveles de glucosa en sangre cada hora.
Si se detecta hipoglucemia, administre dextrosa al 50% 50 ml IV,

seguidos de dextrosa (al 5 10%) 500 ml infundidos durante
8 horas.
Nota: Monitoree los niveles de glucosa en sangre y regule la
infusin de acuerdo con ellos.
Monitoree cuidadosamente el balance de lquidos (pgina S-60).
ANEMIA
La malaria complicada est a menudo acompaada de anemia.
$
Monitoree los niveles de hemoglobina diariamente.
Transfunda segn la necesidad (pgina C-27).
Monitoree el balance de lquidos (pgina S-60).
Administre furosemida 20 mg IV o va oral con cada unidad de

sangre.
Administre sulfato o fumarato ferroso 60 mg va oral, MS cido

flico 400 mcg va oral una vez al da al momento del alta.
S-62
PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO

DE PARTO
S-63
PROBLEMAS
$
La fase latente es prolongada.
En el partograma, la dilatacin del cuello uterino est a la derecha

de la lnea de alerta.
La mujer ha sufrido dolores de trabajo de parto durante 12 horas o

ms, sin que se produjera el parto (trabajo de parto prolongado).
MANEJO GENERAL
$
Realice una evaluacin rpida del estado de la mujer y del feto y

proporcione apoyo continuo (pgina C-65).
Determine la presencia de cetonas en la orina y, si las hay, trate

con lquidos IV.
Revise el partograma (pgina C-74).
DIAGNSTICO
CUADRO S-10
Diagnstico del progreso insatisfactorio del trabajo de parto

Hallazgos
Diagnstico
Cuello uterino no dilatado

Contracciones no palpables/ poco frecuentes
Trabajo de parto falso,

pgina S-71
Cuello uterino no dilatado ms all de 4 cm despus

de 8 horas con contracciones regulares
Fase latente prolongada,

pgina S-71
Dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea

de alerta en el partograma (Figura S-6, pgina
S-66)
Fase activa prolongada,

pgina S-72
$ Detencin secundaria de la dilatacin del cuello
$ Desproporcin
uterino y descenso de la parte que se presenta en

presencia de buenas contracciones
cefaloplvica, pgina
S-72
$ Detencin secundaria de la dilatacin del cuello
$ Obstruccin, pgina
uterino y descenso de la parte que se presenta con

caput succedaneum grande, moldeamiento de tercer
grado, cuello uterino mal adosado a la parte que se
presenta, cuello uterino edematoso, hinchazn del
segmento uterino inferior, formacin de banda de
retraccin, sufrimiento materno y fetal (Figura S-7,
pgina S-68)
S-73
S-64
CUADRO S-10 Cont.
Diagnstico del progreso insatisfactorio del trabajo de

parto
Hallazgos
Diagnstico
$ Dos o menos contracciones en 10 minutos, cada una $ Actividad uterina

de menos de 40 segundos de duracin (Figura S-8,
pgina S-70)
$ Presentacin que no es de vrtice, con occipucio
inadecuada, pgina
S-73
$ Anomala de posicin o
presentacin, pgina
S-75
anterior
Cuello uterino totalmente dilatado y la mujer tiene
deseos de pujar, pero no hay descenso
Fase expulsiva
prolongada, pgina
S-74
La Figura S-6, pgina S-66 es una muestra de partograma en la que se

presenta la fase activa prolongada del trabajo de parto:
$
La mujer fue ingresada en trabajo de parto activo a las 10 a.m.:

-
contracciones uterinas inadecuadas (dos en 10 minutos, cada

una de menos de 20 segundos de duracin).
A las 2 p.m.:
-
cabeza fetal todava 5/5 palpable;
cuello uterino dilatado 4 cm y a la derecha de la lnea de

alerta;
rotura espontnea de las membranas y lquido amnitico claro;
contracciones inadecuadas (una en 10 minutos, de menos de

20 segundos de duracin).
A las 6 p.m.:
-
contracciones todava inadecuadas (dos en 10 minutos, cada

una de menos de 20 segundos de duracin).
A las 9 p.m.:
-
frecuencia cardaca fetal de 80 latidos por minuto;
lquido amnitico con manchas de meconio;
no hubo ms progreso del trabajo de parto.
La cesrea se realiz a las 9:20 p.m. por sufrimiento fetal.
Obsrvese que el partograma no se complet en la forma adecuada.

El diagnstico del trabajo de parto prolongado fue evidente a las
2 p.m. y el trabajo de parto debera haberse conducido utilizando
oxitocina en ese momento.
S-65
S-66
FIGURA S-6
Partograma que muestra la fase activa prolongada del trabajo

de parto
La Figura S-7, pgina S-68 es una muestra de partograma en la que se

presenta la detencin de la dilatacin y del descenso en la fase activa
del trabajo de parto. El sufrimiento fetal y el moldeamiento de tercer
grado, junto con la detencin de la dilatacin y del descenso en la fase
activa del trabajo de parto en presencia de contracciones uterinas
adecuadas, indican un trabajo de parto obstruido.
$

-
tres contracciones en 10 minutos, cada una de 2040 segundos

de duracin;
lquido amnitico que drenaba claro;
moldeamiento de primer grado.
A las 2 p.m.:
-
cuello uterino dilatado 6 cm y a la derecha de la lnea de

alerta;
leve mejora en las contracciones (tres en 10 minutos, cada una

de 40 segundos de duracin);
moldeamiento de segundo grado.
A las 5 p.m.:
-
cuello uterino todava dilatado 6 cm;
moldeamiento de tercer grado;
frecuencia cardaca fetal de 92 latidos por minuto.
La cesrea se realiz a las 5:30 p.m..
S-67
S-68
FIGURA S-7
Partograma que muestra el trabajo de parto obstruido
La Figura S-8, pgina S-70 es una muestra de partograma que presenta

el progreso deficiente del trabajo de parto debido a contracciones
uterinas inadecuadas, corregidas con oxitocina.
$

-
dos contracciones en 10 minutos, cada una de menos de

20 segundos de duracin.
A las 12 p.m.:
-
cuello uterino todava dilatado 4 cm y a la derecha de la lnea

de alerta;
no hubo mejora en las contracciones.
A las 2 p.m.:
-
se diagnostic un progreso deficiente del trabajo de parto

debido a contracciones uterinas ineficaces;
se condujo el trabajo de parto con oxitocina 10 unidades en

1 L de lquidos IV, a razn de 15 gotas por minuto;
se aument la oxitocina hasta conseguir un buen patrn de

contracciones;
mejoraron las contracciones y estuvieron acompaadas por

descenso de la parte presentada y por dilatacin progresiva del
cuello uterino.
El parto vaginal espontneo se produjo a las 8 p.m..
S-69
S-70
FIGURA S-8
Partograma que muestra la correccin de contracciones

uterinas inadecuadas con oxitocina
MANEJO
TRABAJO DE PARTO FALSO
Examine para detectar si hay infeccin urinaria u otra infeccin (Cuadro
S-13, pgina S-108), o rotura de las membranas (pgina S-149), y trate
de acuerdo a ello. Si ninguno de estos estados est presente, d de alta a
la paciente y alintela para que regrese si se repiten los signos de
trabajo de parto.
FASE LATENTE PROLONGADA

El diagnstico de la fase latente prolongada se hace retrospectivamente.
Cuando cesan las contracciones, se dice que la mujer ha estado en
trabajo de parto falso. Cuando las contracciones se tornan regulares y la
dilatacin progresa ms all de 4 cm, se dice que la mujer ha estado en
la fase latente.
Un diagnstico errneo del trabajo de parto falso o de la fase
latente prolongada conduce a una induccin o una conduccin
del parto innecesarias, las cuales pueden fracasar. Esto, a su
vez, puede llevar a una cesrea y a una amnionitis
innecesarias.
Si una mujer ha estado en la fase latente durante ms de 8 horas y
hay pocos signos de progreso, reevale la situacin mediante una
evaluacin del cuello uterino:
$
Si no ha habido ningn cambio en el borramiento o la

dilatacin del cuello uterino y no hay sufrimiento fetal, revise el
diagnstico. Puede que la mujer no est en trabajo de parto.
Si ha habido un cambio en el borramiento o la dilatacin del

cuello uterino, rompa las membranas con un amnitomo o con una
(pgina P-21):
Vuelva a evaluar cada 4 horas;
Si la mujer no ha entrado en la fase activa despus de 8 horas

de infusin de oxitocina, realice una cesrea (pgina P-47).
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor):

-
Conduzca de inmediato el trabajo de parto utilizando oxitocina

(pgina P-30);
S-71
S-72
Administre una combinacin de antibiticos hasta el momento

del parto (pgina C-39):
-
MS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada

24 horas;
Si la mujer da a luz por va vaginal, interrumpa los

antibiticos durante el postparto;
Si la mujer es sometida a una cesrea, contine con los

antibiticos Y ADEMS administre metronidazol 500 mg
IV cada 8 horas hasta que la mujer est sin fiebre por 48
horas.
FASE ACTIVA PROLONGADA

$
Si no hay signos de desproporcin cefaloplvica ni obstruccin

y las membranas estn intactas, rompa las membranas con un
amnitomo o con una pinza Kocher (pgina P-21).
Evale las contracciones uterinas:
Si las contracciones son ineficaces (dos o menos

contracciones en 10 minutos, cada una de menos de 40 segundos
de duracin), sospeche actividad uterina inadecuada (pgina
S-73);
Si las contracciones son eficaces (tres o ms contracciones en

10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin),
sospeche desproporcin cefaloplvica, obstruccin, anomala
de posicin o de presentacin (vase abajo).
Los mtodos generales de apoyo del trabajo de parto pueden

mejorar las contracciones y acelerar el progreso (pgina C-65).
DESPROPORCIN CEFALOPLVICA
La desproporcin cefaloplvica se produce porque el feto es demasiado
grande o la pelvis materna es demasiado pequea. Si el trabajo de
parto persiste existiendo desproporcin cefaloplvica, puede
convertirse en trabajo de parto detenido u obstruido. La mejor prueba
para determinar si una pelvis es adecuada es el mismo trabajo de parto.
La pelvimetra clnica es de valor limitado.
$
Si se confirma la desproporcin cefaloplvica (Cuadro S-10,

pgina S-63), realice una cesrea (pgina P-47).
OBSTRUCCIN
Nota: La rotura de un tero sin cicatrices se debe generalmente a un
trabajo de parto obstruido.
$
Si el cuello uterino est totalmente dilatado y la cabeza fetal

est en la estacin 0/tercer plano de Hodge, o por debajo,
realice una extraccin por vaco o ventosa obsttrica (pgina P-31);
Si el cuello uterino no est totalmente dilatado, o si la cabeza

fetal est demasiado alta para la extraccin por vaco o ventosa
obsttrica, o si el feto est muerto realice una cesrea (pgina P-47).
ACTIVIDAD UTERINA INADECUADA

Si las contracciones son ineficaces y se han excluido una
desproporcin cefaloplvica y una obstruccin, la causa ms
probable del trabajo de parto prolongado es la actividad uterina
inadecuada.
Las contracciones ineficaces son menos comunes en una
multpara que en una primpara. En consecuencia, no debe
escatimarse ningn esfuerzo para descartar una desproporcin
en una multpara antes de conducir el trabajo de parto
utilizando oxitocina.
$
Rompa las membranas con un amnitomo o con una pinza Kocher

y conduzca el trabajo de parto utilizando oxitocina (pgina P-21).
Reevale el progreso mediante un examen vaginal, 2 horas despus

que se haya establecido un buen patrn de contracciones, con
contracciones fuertes:
-
Si no hay ningn progreso entre los exmenes, realice una

cesrea (pgina P-47);
Si el progreso contina, contine la infusin de oxitocina y

examine nuevamente despus de 2 horas. Contine observando
el progreso cuidadosamente.
FASE EXPULSIVA PROLONGADA

Los esfuerzos maternos de expulsin aumentan el riesgo para el feto al
reducir la provisin de oxgeno a la placenta. Permita pujar a la madre
espontneamente, pero no aliente el esfuerzo prolongado ni la contencin
del aliento.
S-73
S-74
Si se han excluido una anomala de presentacin y una

obstruccin obvia, conduzca el trabajo de parto utilizando oxitocina
(pgina P-30).
Si no hay ningn descenso despus de la conduccin:

-
Si la cabeza fetal no est ms de 1/5 por encima de la snfisis

del pubis o el borde seo de la cabeza que se presenta est en
la estacin 0/tercer plano de Hodge, realice una extraccin
por vaco, o ventosa obsttrica (pgina P-31), o con frceps
(pgina P-35);
Si la cabeza fetal est ms de 1/5 por encima de la snfisis

del pubis o el borde seo de la cabeza que se presenta est
por encima de la estacin 0/tercer plano de Hodge, realice
una cesrea (pgina P-47).
ANOMALAS DE POSICIN Y PRESENTACIN
S-75
Las anomalas de posicin son posiciones anormales del vrtice de la

cabeza fetal (teniendo el occipucio como punto de referencia) en
relacin con la pelvis materna. Las anomalas de presentacin son todas
aquellas presentaciones del feto que no son de vrtice.
PROBLEMA
$
El feto est en una posicin o presentacin anormal que puede

ocasionar un trabajo de parto prolongado u obstruido.
MANEJO GENERAL
$

temperatura).
Evale el estado del feto:

-
Ausculte la frecuencia cardaca fetal inmediatamente

despus de una contraccin:
-
Tome la frecuencia cardaca fetal por un minuto completo,

por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase
activa y cada 5 minutos durante el segundo perodo;
Si hay irregularidades en la frecuencia cardaca fetal

(menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto), sospeche
sufrimiento fetal (pgina S-101).
Si hay rotura de membranas, observe el color del lquido

amnitico que se escurre:
-
La presencia de meconio espeso indica la necesidad de

monitoreo continuo y posible intervencin para el manejo
del sufrimiento fetal (pgina S-101);
La ausencia de salida de lquido despus de la rotura de

las membranas es una indicacin de reduccin de
volumen del lquido amnitico que podra estar asociada a
sufrimiento fetal.
Brinde aliento y proporcione apoyo continuo (pgina C-65).
Revise el progreso del trabajo de parto mediante el uso de un

partograma (pgina C-74).
S-76
Nota: Observe a la mujer estrechamente. Las anomalas de presentacin

aumentan el riesgo de rotura uterina, ya que pueden provocar un trabajo
de parto obstruido.
DIAGNSTICO
DETERMINE LA PARTE QUE SE PRESENTA
$
La presentacin ms comn es la del vrtice de la cabeza fetal. Si

el vrtice no es la parte que se presenta, vase el Cuadro S-12,
pgina S-79.
Si el vrtice es la parte que se presenta, use los puntos de

referencia del crneo fetal para determinar la posicin de la cabeza
fetal (Figura S-9).
FIGURA S-9
DETERMINE LA POSICIN DE LA CABEZA FETAL

$
La cabeza fetal normalmente se encaja en la pelvis materna en una

posicin occpito-transversa, con el occipucio fetal situado
transversalmente en la pelvis materna (Figura S-10).
FIGURA S-10
Posiciones occpito-transversas
Al descender, la cabeza fetal rota de manera que el occipucio fetal

queda anterior en la pelvis materna (Figura S-11). La falta de
rotacin de una posicin occpito-transversa a una posicin
occpito-anterior, debe manejarse como una posicin occpitoposterior (pgina S-82).
FIGURA S-11
Posiciones occpito-anteriores
Otra caracterstica de una presentacin normal es el vrtice bien

flexionado (Figura S-12) con el occipucio fetal ms bajo que el
sincipucio en la vagina.
FIGURA S-12
S-77
Vrtice bien flexionado
Si la cabeza fetal est bien flexionada, en posicin occpitoanterior u occpito-transversa (en la etapa temprana del trabajo
de parto), siga adelante con el parto normal (pgina C-81).
S-78
Si la cabeza fetal no est en posicin occpito-anterior,

identifique y maneje la anomala de posicin (Cuadro S-11).
Si la cabeza fetal no es la parte que se presenta o la cabeza fetal

no est bien flexionada, identifique y maneje la anomala de
presentacin (Cuadro S-12, pgina S-79).
CUADRO S-11
Diagnstico de las anomalas de posicin
Signos y sntomas
La POSICIN OCCPITOPOSTERIOR ocurre cuando el occipucio
fetal est posterior con respecto a la pelvis
materna (Figura S-13 y Figura S-14).
Figura
FIGURA S-13
En el examen abdominal, la parte inferior

del abdomen est aplanada, los miembros
fetales se palpan hacia delante y el corazn
fetal puede orse en el flanco.
En el examen vaginal, la fontanela
posterior est hacia el sacro y la fontanela
anterior se puede sentir fcilmente si la
cabeza est flexionada.
FIGURA S-14
Para el manejo, vase la pgina S-82.
La POSICIN OCCPITOTRANSVERSA ocurre cuando el

occipucio fetal est transverso con respecto
a la pelvis materna (Figura S-15). Si una
posicin occpito-transversa persiste hasta
la parte avanzada del primer perodo del
trabajo de parto, debe manejarse como una
posicin occpito-posterior (pgina S-82).
FIGURA S-15
S-79
CUADRO S-12
Diagnstico de las anomalas de presentacin
Signos y sntomas
La PRESENTACIN DE FRENTE es
causada por la extensin parcial de la
cabeza fetal, de tal modo que el occipucio
est ms alto que el sincipucio (Figura
S-16).
Figura
FIGURA S-16
En el examen abdominal, ms de la mitad

de la cabeza fetal est por encima de la
snfisis del pubis y el occipucio se puede
palpar a un nivel ms alto que el sincipucio.
En el examen vaginal, se sienten la
fontanela anterior y las rbitas.
La PRESENTACIN DE CARA es
causada por la hiperextensin de la cabeza
fetal, de tal modo que en el examen vaginal
no se pueden palpar ni el occipucio ni el
sincipucio (Figura S-17 y Figura S-18).
FIGURA S-17
En el examen abdominal se puede sentir

una ranura entre el occipucio y la espalda.
En el examen vaginal se palpa la cara, el
dedo del examinador entra fcilmente en la
boca y se sienten las mandbulas seas.
FIGURA S-18
S-80
CUADRO S-12 Cont.
Signos y sntomas
La PRESENTACIN COMPUESTA
ocurre cuando un brazo se prolapsa a lo
largo de la parte que se presenta. Tanto el
brazo prolapsado como la cabeza fetal se
presentan simultneamente en la pelvis
(Figura S-19).
Figura
FIGURA S-19
La PRESENTACIN DE NALGAS
ocurre cuando las partes que se presentan
son las nalgas y/o los pies.
En el examen abdominal, se palpa la
cabeza en la parte superior del abdomen y
las nalgas, en el reborde plvico. La
auscultacin ubica el corazn fetal ms
arriba de lo previsto en una presentacin de
vrtice.
En el examen vaginal durante el trabajo
de parto se sienten las nalgas y/o los pies;
es normal que aparezca meconio espeso y
oscuro.
La PRESENTACIN COMPLETA DE
NALGAS (FLEXIONADA) ocurre
cuando ambas piernas estn flexionadas en
las caderas y en las rodillas (Figura S-20).
FIGURA S-20
S-81
CUADRO S-12 Cont.
Signos y sntomas
La PRESENTACIN FRANCA DE
NALGAS (EXTENDIDA) ocurre cuando
ambas piernas estn flexionadas en las
caderas y estn extendidas en las rodillas
(Figura S-21).
Figura
FIGURA S-21
La PRESENTACIN PODLICA O DE FIGURA S-22

PIES ocurre cuando una de las piernas est
extendida en la cadera y en la rodilla
(Figura S-22).
La SITUACIN TRANSVERSA Y LA
PRESENTACIN DE HOMBRO
ocurren cuando el eje mayor del feto est
transverso (Figura S-23). La parte que se
presenta comnmente es el hombro.
En el examen abdominal, ni la cabeza ni
las nalgas se pueden sentir en la snfisis del
pubis y la cabeza se palpa generalmente en
el flanco.
En el examen vaginal, se puede palpar uno
de los hombros, pero no siempre. Puede
haber un prolapso de un brazo, y el codo, el
brazo o la mano se pueden palpar en la
vagina.
FIGURA S-23
S-82
MANEJO
POSICIONES OCCPITO-POSTERIORES
La rotacin espontnea a la posicin anterior se produce en un 90% de
los casos. La detencin del trabajo de parto puede ocurrir cuando la
cabeza no gira o no desciende. El parto puede complicarse por
desgarros perineales o la extensin de la episiotoma.
$
Si hay signos de obstruccin, o la frecuencia cardaca fetal es

anormal (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto) en
cualquier perodo, realice una cesrea (pgina P-47).
Si las membranas estn intactas, rmpalas con un amnitomo o

con una pinza Kocher (pgina P-21).
Si el cuello uterino no est totalmente dilatado y no hay signos

de obstruccin, conduzca el trabajo de parto utilizando oxitocina
(pgina P-30).
Si el cuello uterino est totalmente dilatado pero no hay ningn

descenso en la fase expulsiva, evale para detectar signos de
obstruccin (Cuadro S-10, pgina S-63):
-
Si no hay signos de obstruccin, conduzca el trabajo de parto

utilizando oxitocina (pgina P-30).
Si el cuello uterino est totalmente dilatado y si:

-
la cabeza fetal est ms de 1/5 por encima de la snfisis del

pubis o el borde seo de la cabeza que se presenta est por
encima de la estacin 0/tercer plano de Hodge, realice una
la cabeza fetal no est ms de 1/5 por encima de la snfisis

del pubis o el borde seo de la cabeza fetal que se presenta
est en la estacin 0/tercer plano de Hodge, realice una
extraccin por vaco, o ventosa obsttrica (pgina P-31), o
con frceps (pgina P-35).
S-83
PRESENTACIN DE FRENTE
En la presentacin de frente, el encajamiento generalmente es imposible
y el trabajo de parto por lo comn est detenido. La conversin
espontnea a una presentacin de vrtice o de cara puede ocurrir en
contadas ocasiones, particularmente cuando el feto es pequeo o cuando
hay muerte fetal con maceracin. Es inusitado que la conversin
espontnea se produzca con un feto vivo de tamao promedio despus
de la rotura de las membranas.
$
Si el feto est vivo, realice una cesrea (pgina P-47).
Si el feto est muerto y:

-
el cuello uterino no est totalmente dilatado, realice una

el cuello uterino est totalmente dilatado, realice una

No realice el parto de una presentacin de frente mediante la

extraccin por vaco, o ventosa obsttrica, ni el uso de frceps.
PRESENTACIN DE CARA
El mentn sirve de punto de referencia para describir la posicin de la
cabeza. Es necesario distinguir slo las posiciones anteriores del mentn,
en las cuales el mentn est hacia adelante con respecto a la pelvis
materna (Figura S-24 A, pgina S-84), de las posiciones posteriores
del mentn (Figura S-24 B, pgina S-84).
S-84
FIGURA S-24
Presentacin de cara
El trabajo de parto prolongado es comn. El descenso y la expulsin de

la cabeza por flexin pueden ocurrir en la posicin de mentn anterior.
En la posicin de mentn posterior, sin embargo, la cabeza en extensin
completa queda bloqueada por el sacro. Esto impide el descenso y el
trabajo de parto se detiene.
POSICIN DE MENTN ANTERIOR
$
Si el cuello uterino est totalmente dilatado:

-
Permtale seguir adelante con el parto normal (pgina C-81);
Si el progreso es lento y no hay ningn signo de

obstruccin (Cuadro S-10, pgina S-63), conduzca el trabajo
de parto utilizando oxitocina (pgina P-30);
Si el descenso es insatisfactorio, extraiga con frceps (pgina

P-35).
Si el cuello uterino no est totalmente dilatado y no hay signos

de obstruccin, conduzca el trabajo de parto utilizando oxitocina
(pgina P-30). Revise el progreso del mismo modo que en la
presentacin de vrtice.
POSICIN DE MENTN POSTERIOR

$
Si el cuello uterino est totalmente dilatado, realice una cesrea

(pgina P-47).
Si el cuello uterino no est totalmente dilatado, monitoree el

descenso, la rotacin y el progreso. Si hay signos de obstruccin,
realice una cesrea (pgina P-47).
S-85
Si el feto est muerto:

-
Realice una cesrea (pgina P-47).
No realice la extraccin por vaco, o ventosa obsttrica, en una

presentacin de cara.
PRESENTACIN COMPUESTA
El parto espontneo slo puede producirse cuando el feto es muy
pequeo o est muerto y macerado. El trabajo de parto se detiene en la
etapa expulsiva.
$
A veces es posible volver a introducir el brazo prolapsado:

-
Ayude a la mujer a adoptar la posicin de rodillas pegadas al

trax (Figura S-25);
Empuje el brazo por encima del reborde plvico y mantngalo

all hasta que una contraccin empuje la cabeza hacia la
pelvis;
Proceda con el manejo para el parto normal (pgina C-81).
FIGURA S-25
Posicin de rodillas pegadas al trax
Si el procedimiento fracasa o si hay prolapso del cordn

umbilical, realice una cesrea (pgina P-47).
PRESENTACIN DE NALGAS1*
El trabajo de parto prolongado con presentacin de nalgas es una
indicacin urgente de cesrea. La falta de progreso del trabajo de parto
debe considerarse un signo de una posible desproporcin (Cuadro S-10,
pgina S-63).
Conforme a lo que sugiere un reciente estudio, la cesrea podra ser la opcin de

preferencia en los casos de presentacin de nalgas.
S-86
La presentacin de nalgas ocurre con mucha frecuencia en el

trabajo de parto pretrmino.
ETAPA TEMPRANA DEL TRABAJO DE PARTO
En condiciones ideales, todo parto de nalgas debe desarrollarse en un
hospital con capacidad quirrgica.
$
Intente realizar una versin externa (pgina P-17) si:

-
la presentacin de nalgas se produce a las 37 semanas o

despus (antes de las 37 semanas, lo ms probable es que una
versin con buen resultado revierta espontneamente a la
presentacin de nalgas);
el parto vaginal es posible;
las membranas estn intactas y el lquido amnitico es

adecuado;
no hay ninguna complicacin (por ejemplo, restriccin del

crecimiento fetal, sangrado uterino, parto previo por cesrea,
anormalidades fetales, embarazo gemelar, hipertensin, muerte
fetal).
Si la versin externa da resultado, siga adelante con el parto

normal (pgina C-81).
Si la versin externa fracasa, proceda con un parto de nalgas

vaginal (vase abajo) o con una cesrea (pgina P-47).
PARTO DE NALGAS VAGINAL

$ Es factible y fcil que un proveedor de salud capacitado realice un
parto de nalgas vaginal (pgina P-39) en las siguientes
condiciones:
-
presentacin de nalgas completa (Figura S-20, pgina S-80) o

franca (Figura S-21, pgina S-81);
pelvimetra clnica adecuada;
feto no demasiado grande;
ninguna cesrea previa por desproporcin cefaloplvica;
cabeza flexionada.
Examine a la mujer regularmente y registre el progreso en un

Si se rompen las membranas, examine a la mujer de inmediato

para excluir un prolapso del cordn umbilical.
S-87
Nota: No rompa las membranas.

$
Si hay prolapso de cordn y el parto no es inminente, realice


100 o ms de 180 latidos por minuto) o trabajo de parto
prolongado, realice una cesrea (pgina P-47).
Nota: El meconio es comn en el trabajo de parto de una
presentacin de nalgas y no es un signo de sufrimiento fetal si la
frecuencia cardaca fetal es normal.
La mujer no debe pujar hasta que el cuello uterino est

totalmente dilatado. La dilatacin total debe confirmarse
mediante un examen vaginal.
CESREA PARA LA PRESENTACIN DE NALGAS
$
Una cesrea (pgina P-47) plantea menos riesgos que el parto de

nalgas vaginal y se recomienda en los siguientes casos:
-
presentacin podlica con descenso de ambos pies;
pelvis pequea o mal formada;
feto muy grande;
cesrea previa por desproporcin cefaloplvica;
cabeza en hiperextensin o no flexionada.
Nota: La cesrea optativa no mejora los resultados en el parto de

nalgas que es extremadamente pretrmino.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones para el feto de la presentacin de nalgas se
incluyen:
$
prolapso del cordn umbilical;
trauma del parto como consecuencia de la extensin de un brazo o

la cabeza, la dilatacin incompleta del cuello uterino o una
desproporcin cefaloplvica;
asfixia causada por prolapso del cordn umbilical, compresin del

cordn umbilical, desprendimiento de la placenta o retencin de la
cabeza;
dao a los rganos abdominales;
S-88
fractura de cuello.
SITUACIN TRANSVERSA Y PRESENTACIN DE HOMBRO

$
Si la mujer est en la etapa temprana del trabajo de parto y las

membranas estn intactas, intente la versin externa (pgina P-17):
-
Si la versin externa da resultado, siga adelante con el parto

normal (pgina C-81);
Si la versin externa fracasa o no es aconsejable, realice una

Monitoree para detectar signos de prolapso del cordn umbilical.

Si hay prolapso de cordn y el parto no es inminente, realice
Nota: Si se deja a la mujer desatendida, se puede producir una rotura

uterina (pgina S-22).
En la prctica moderna, la persistencia de la situacin
transversa en el trabajo de parto conduce a realizar una
cesrea, ya sea que el feto est vivo o muerto.
DISTOCIA DE HOMBRO (hombros atorados)
S-89
PROBLEMA
$
La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros estn

atorados y no se pueden extraer.
MANEJO GENERAL
$
Est preparado para la distocia de hombro en todos los partos,

especialmente si se prev un beb grande.
Tenga a disposicin varias personas listas para prestar ayuda.

La distocia de hombro no se puede predecir.
DIAGNSTICO
$
La cabeza fetal se ha expulsado, pero sigue adosada a la vulva con

firmeza.
El mentn se retrae y oprime el perineo.
Ejerciendo traccin sobre la cabeza no se logra hacer salir el

hombro, que est atorado detrs de la snfisis del pubis.
MANEJO
$
Realice una episiotoma adecuada (pgina P-73) para reducir la

obstruccin que causan los tejidos blandos y dejar espacio para la
manipulacin.
Pdale a la mujer que, acostada de espaldas, flexione ambos muslos

y lleve las rodillas hacia el pecho, lo ms cerca que pueda (Figura
S-26, pgina S-90). Pida a dos asistentes que empujen las rodillas
flexionadas firmemente hacia el pecho.
S-90
Distocia de hombro
FIGURA S-26
Una asistente empuja las rodillas flexionadas

firmemente hacia el pecho
Provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto

nivel:
-
Aplique una traccin firme y continua hacia abajo sobre la

cabeza fetal para mover el hombro que est en situacin
anterior debajo de la snfisis del pubis;
Nota: Evite ejercer traccin excesiva sobre la cabeza, ya que
puede producir una lesin en los plexos braquiales;
Pida a un asistente que aplique simultneamente presin

suprapbica hacia abajo para ayudar a que el hombro sea
expulsado;
Nota: No aplique presin sobre el fondo del tero. Esto
encajar an ms el hombro y puede ocasionar una rotura
uterina.
Si el hombro todava no se ha expulsado:

-
Provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de

alto nivel, introduzca una mano en la vagina;
Aplique presin al hombro que est en situacin anterior, en

direccin al esternn del beb para hacer girar el hombro y
disminuir el dimetro de los hombros;
Si es necesario, aplique presin al hombro que est posterior,

en direccin al esternn del beb.
S-91
Distocia de hombro
Si el hombro todava no se ha expulsado a pesar de las medidas

anteriores:
-
Introduzca una mano en la vagina;
Sujete el hmero del brazo que est en situacin posterior y,

manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslcelo
transversalmente sobre el pecho. Esto permitir que haya
espacio para que el hombro que est en situacin anterior
pueda moverse debajo de la snfisis del pubis (Figura S-27).
FIGURA S-27
Se sujeta el hmero del brazo posterior del beb y se

desliza el brazo transversalmente sobre del pecho
Si con todas las medidas anteriores no se logra expulsar el

hombro habra, entre otras, las opciones siguientes:
-
Fracturar la clavcula para reducir el ancho de los hombros y

liberar el hombro que est en situacin anterior;
Aplicar traccin en la axila con un gancho, para extraer el

brazo que est en situacin posterior.
S-92
Distocia de hombro
TRABAJO DE PARTO CON TERO

SOBREDISTENDIDO
S-93
PROBLEMA
$
Una mujer en trabajo de parto tiene el tero sobredistendido o la

distancia entre la snfisis y el fondo uterino es mayor que la
prevista para ese perodo de la gestacin.
MANEJO GENERAL
$
Incorpore a la mujer sostenindole la espalda con cojines.
Confirme la exactitud del clculo de la edad gestacional, si fuera

posible.
DIAGNSTICO
$
Si en el examen abdominal se palpa nicamente un feto,

considere un error en las fechas, un solo feto grande (pgina S-94)
o exceso de lquido amnitico (pgina S-94).
Si en el examen abdominal se palpan polos y partes fetales

mltiples, sospeche un embarazo mltiple. Entre otros signos del
embarazo mltiple se incluyen:
-
cabeza fetal pequea en relacin con el tero;
tero ms grande que lo esperado para el tiempo de gestacin;
se escucha ms de un corazn fetal con el estetoscopio fetal

Doppler.
Nota: No se puede usar un estetoscopio fetal acstico para
confirmar el diagnstico, puesto que un mismo corazn se
puede escuchar en diferentes reas.
Utilice el examen ecogrfco, si lo hay disponible, para:

-
identificar el nmero, las presentaciones y los tamaos de los

fetos;
evaluar el volumen de lquido amnitico.
Si no hay un servicio de ecografa disponible, realice el examen

radiolgico (proyeccin anteroposterior) para determinar el nmero
de fetos y sus presentaciones.
S-94
MANEJO
UN SOLO FETO GRANDE
$
Maneje igual que un trabajo de parto normal (pgina C-65).
Prevea y est preparado para un trabajo de parto prolongado y

obstruido (pgina S-63), una distocia de hombro (pgina S-89) y
una hemorragia postparto (pgina S-27).
EXCESO DE LQUIDO AMNITICO

$
Permita que el trabajo de parto progrese y monitoree el progreso

usando un partograma (pgina C-74).
Si la mujer se siente molesta a causa de la distensin uterina,

aspire el exceso de lquido amnitico:
-
Palpe para ubicar el feto;
Prepare la piel con un antisptico (pgina C-25);
En condiciones de asepsia, inserte una aguja intrarraqudea de

calibre 20 a travs de las paredes del abdomen y el tero, y
retire el mandril;
Aspire el lquido usando una jeringa grande. Como alternativa,

conecte un equipo de infusin a la aguja y deje que el lquido
drene lentamente en un recipiente;
Cuando la mujer deje de sentirse molesta por la

sobredistensin, vuelva a colocar el mandril y retire la aguja.
Si hay que romper las membranas por otras razones, rmpalas

con un amnitomo o con una pinza Kocher (pgina P-21).
Verifique si hay prolapso del cordn umbilical cuando se rompen

las membranas. Si hay prolapso de cordn y el parto no es
inminente, realice una cesrea (pgina P-47).
EMBARAZO MLTIPLE
PRIMER BEB
$
Inicie una infusin IV y administre lquidos IV lentamente (pgina

C-23).
Monitoree a los fetos mediante la auscultacin intermitente de la

frecuencia cardaca fetal. Si hay irregularidades en la frecuencia
S-95
cardaca fetal (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto),

sospeche sufrimiento fetal (pgina S-101).
$
Verifique la presentacin:
-
Si es una presentacin de vrtice, permita que el trabajo de

parto progrese igual que en una presentacin de vrtice nica
(pgina C-65) y monitoree el progreso del trabajo de parto
utilizando un partograma (pgina C-74);
Si es una presentacin de nalgas, aplique las mismas pautas

que en una presentacin de nalgas nica (pgina S-85), y
monitoree el progreso del trabajo de parto utilizando un
partograma (pgina C-74);
Si el feto est en situacin transversa, realice una cesrea

(pgina P-47).
Deje colocada una pinza en el extremo materno del cordn

umbilical y no intente extraer la placenta hasta que haya
nacido el ltimo beb.
SEGUNDO O MS BEBS
$
Inmediatamente despus del parto del primer beb:

-
Palpe el abdomen para determinar la situacin del otro beb;
Corrija a situacin longitudinal por versin externa (pgina

P-17);
Verifique la(s) frecuencia(s) cardaca(s) fetal(es).
Realice un examen vaginal para determinar si:

-
hay prolapso del cordn umbilical (pgina S-105);
las membranas estn intactas o rotas.
PRESENTACIN DE VRTICE
$ Si la cabeza no est encajada, manipule la cabeza hacia la pelvis
manualmente (con las manos sobre el abdomen), si fuera posible.
$
Si las membranas estn intactas, rmpalas con un amnitomo o

con una pinza Kocher (pgina P-21).
Verifique la frecuencia cardaca fetal entre contracciones.
Si las contracciones son inadecuadas despus del nacimiento

del primer beb, conduzca el trabajo de parto con incremento
rpido de oxitocina (Cuadro P-8, pgina P-27), para producir
S-96
buenas contracciones (tres contracciones en 10 minutos, cada una

de ms de 40 segundos de duracin).
$
Si el parto espontneo no se produce despus de 2 horas de

buenas contracciones, o si hay irregularidades en la frecuencia
cardaca fetal (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto),
PRESENTACIN DE NALGAS
$ Si se calcula que el beb no ser ms grande que el primero, y
si el cuello uterino no se ha contrado, considere realizar un parto
vaginal (pgina C-81):
Si las contracciones son inadecuadas o inexistentes despus

del nacimiento del primer beb, incremente rpidamente la
infusin de oxitocina (Cuadro P-8, pgina P-27) para
producir buenas contracciones (tres contracciones en 10
minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin);
Si las membranas estn intactas y el polo podlico ha

descendido, rompa las membranas con un amnitomo o con
una pinza Kocher (pgina P-21);
Verifique la frecuencia cardaca fetal entre contracciones. Si

hay irregularidades en la frecuencia cardaca fetal (menos
de 100 o ms de 180 latidos por minuto), realice una
extraccin de nalgas (pgina P-44).
Si el parto vaginal no es posible, realice una cesrea (pgina P-47).
SITUACIN TRANSVERSA
$ Si las membranas estn intactas, intente una versin externa
(pgina P-17).
$
Si la versin externa fracasa, y el cuello uterino est totalmente

dilatado y las membranas estn todava intactas, intente la
versin podlica interna:
Nota: No intente la versin podlica interna si el proveedor de
salud no ha sido capacitado, si se han roto las membranas y ha
drenado el lquido amnitico, o si el tero tiene una cicatriz previa.
No persista si el beb no se voltea fcilmente.
-
Provisto de guantes sometidos a desinfeccin de alto nivel,

inserte una mano en el tero y sujete el pie del beb;
Haga rotar suavemente al beb hacia abajo;
Proceda con la extraccin de nalgas (pgina P-44).
S-97
Verifique la frecuencia cardaca fetal entre contracciones.
Si la versin externa fracasa y la versin podlica interna no es

aconsejable o fracasa, realice una cesrea (pgina P-47).
Administre oxitocina 10 unidades IM, o ergometrina 0,2 mg IM

dentro del primer minuto despus del parto del ltimo beb y
contine con el manejo activo del tercer perodo para reducir la
prdida sangunea postparto (pgina C-84).
COMPLICACIONES
$
Las complicaciones maternas del embarazo mltiple incluyen:

-
anemia;
aborto;
hipertensin y preeclampsia inducidas por el embarazo;
exceso de lquido amnitico;
contracciones ineficaces durante el trabajo de parto;
retencin de placenta;
hemorragia postparto.
Las complicaciones placentarias/fetales incluyen:

-
placenta previa;
desprendimiento prematuro de la placenta;
insuficiencia placentaria;
parto pretrmino;
bajo peso al nacer;
anomalas de presentacin;
prolapso del cordn umbilical;
malformaciones congnitas.
S-98
TRABAJO DE PARTO CON CICATRIZ UTERINA

PREVIA
S-99
PROBLEMA
$
Una mujer en trabajo de parto tiene el tero con cicatrices debido a

una previa intervencin quirrgica uterina.
MANEJO GENERAL
$
Inicie una infusin IV y administre lquidos IV(pgina C-23).
Si fuera posible, identifique el motivo de la cicatriz uterina. La

cesrea y otras intervenciones quirrgicas uterinas (por ejemplo, la
reparacin de una rotura uterina previa o la excisin de un
embarazo ectpico implantado en el intersticio), dejan una cicatriz
en la pared uterina. Esta cicatriz puede debilitar el tero y llevar a
la rotura uterina durante el trabajo de parto (Recuadro S-6).
RECUADRO S-6
Rotura de cicatrices uterinas
Las cicatrices verticales provenientes de una cesrea previa pueden

romperse antes del trabajo de parto o durante la fase latente.
Las cicatrices transversas se rompen tpicamente durante el trabajo

de parto activo o durante la fase de expulsin.
Puede ocurrir que la rotura se extienda slo un pequeo trecho

dentro del miometrio, con poco dolor o sangrado. El feto y la
placenta pueden permanecer en el tero, y el feto puede sobrevivir
durante minutos u horas.
MANEJO ESPECFICO
Estudios realizados demuestran que en cerca de 50% de los casos con
cicatrices de cesreas transversas bajas, es posible el parto vaginal. Se
ha informado que la frecuencia con que se rompen las cicatrices
transversas bajas durante un intento cuidadoso de trabajo de parto es
inferior a 1%.
INTENTO DE TRABAJO DE PARTO

$
Asegrese de que existan las condiciones favorables para intentar

el trabajo de parto, es decir:
S-100
Trabajo de parto con cicatriz uterina previa
La operacin anterior fue una incisin de cesrea transversa

baja;
El feto est en una presentacin de vrtice normal;
La cesrea de emergencia se puede llevar a cabo de inmediato,

si se requiere.
Si no se renen estas condiciones, o si la mujer tiene

antecedentes de dos cesreas del segmento uterino inferior, o
de rotura uterina, realice una cesrea (pgina P-47).
Monitoree el progreso del trabajo de parto utilizando un

partograma(pgina C-74).
Si el trabajo de parto cruza la lnea de alerta del partograma,

diagnostique la causa del progreso lento y tome las medidas
apropiadas:
-
Si el progreso lento del trabajo de parto se debe a

contracciones uterinas ineficaces (Cuadro S-10, pgina
S-63), rompa las membranas con un amnitomo o con una
pinza Kocher, y conduzca el trabajo de parto con oxitocina
(pgina P-21);
Si hay signos de desproporcin cefaloplvica u obstruccin

(Cuadro S-10), realice de inmediato una cesrea (pgina P47).
Si hay signos de rotura uterina inminente (pulso materno

rpido, dolor abdominal persistente y sensibilidad suprapbica,
sufrimiento fetal), realice de inmediato una cesrea (pgina
P-47).
Si se sospecha una rotura uterina, realice de inmediato una

cesrea (pgina P-47) y repare el tero (pgina P-99) o realice una
histerectoma (pgina P-109).
SUFRIMIENTO FETAL DURANTE EL TRABAJO

DE PARTO
S-101
PROBLEMAS
Frecuencia cardaca fetal anormal (menos de 100 o ms de 180

latidos por minuto) entre contracciones.1*
Presencia de meconio espeso en el lquido amnitico.
MANEJO GENERAL
$
Incorpore la mujer sostenindole la espalda con cojines o colquela

sobre su costado izquierdo.
Suspenda la oxitocina, si se la est administrando.
FRECUENCIA CARDACA FETAL ANORMAL

RECUADRO S-7
$
Una frecuencia cardaca fetal normal puede desacelerarse durante

una contraccin pero generalmente vuelve a la normalidad tan
pronto el tero se relaja.
Una frecuencia cardaca fetal muy lenta en ausencia de

contracciones, o que persiste despus de las contracciones, es
indicativa de sufrimiento fetal.
Una frecuencia cardaca fetal rpida puede ser una respuesta a

fiebre de la madre, medicamentos que aceleran la frecuencia
cardaca materna (por ejemplo, los medicamentos tocolticos),
hipertensin o amnionitis. En ausencia de una frecuencia cardaca
materna rpida, la frecuencia cardaca fetal rpida debe considerarse
un signo de sufrimiento fetal.
$
Frecuencia cardaca fetal anormal
Si se identifica una causa en la madre (por ejemplo fiebre,

medicamentos), inicie el manejo apropiado.
Existe buena, aunque limitada, evidencia que sugiere que el rango de la

frecuencia cardaca fetal normal durante el trabajo de parto est entre 100 y 180
latidos por minuto. En ausencia de desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal
despus de las contracciones, el pH de la sangre arterial es normal en la mayora de
bebs que nacen con frecuencias cardacas fetales en el rango de 100120 de 160
180. Por lo tanto, para evitar realizar cesreas innecesarias en casos de fetos
saludables que aparentemente se encuentran en sufrimiento fetal, se ha ampliado el
rango de la frecuencia cardaca fetal normal a entre 100 y 180 latidos por minuto.
S-102
$
Si no se identifica una causa en la madre y la frecuencia

cardaca fetal permanece anormal durante por lo menos tres
contracciones, realice un examen vaginal para verificar la
presencia de signos que expliquen el sufrimiento fetal:
-
Si hay sangrado con dolor intermitente o constante,

sospeche desprendimiento prematuro de la placenta (pgina
S-20);
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal

olor) administre antibiticos como para una amnionitis
(pgina S-153);
Si el cordn umbilical est por debajo de la parte que se

presenta o en la vagina, maneje como si se tratara de un
prolapso del cordn umbilical (pgina S-105).
Si las irregularidades en la frecuencia cardaca fetal persisten o

si hay otros signos de sufrimiento (presencia de meconio espeso
en el lquido amnitico), planifique el parto:
-
Si el cuello uterino est totalmente dilatado y la cabeza

fetal no est ms de 1/5 por encima de la snfisis del pubis o
el borde seo de la cabeza que se presenta est en la estacin
0/tercer plano de Hodge, realice una extraccin por vaco, o
ventosa obsttrica (pgina P-31), o con frceps (pgina P-35);
Si el cuello uterino no est totalmente dilatado o la cabeza

fetal est ms de 1/5 por encima de la snfisis del pubis o el
borde seo de la cabeza que se presenta est por encima de
la estacin 0/tercer plano de Hodge, realice una cesrea
(pgina P-47).
MECONIO
$
A medida que el feto madura, con frecuencia se observa en el

lquido amnitico la presencia de meconio, el cual, por s solo, no
es un indicador de sufrimiento fetal. La presencia ligera de
meconio sin irregularidades en la frecuencia cardaca fetal es una
advertencia de la necesidad de vigilar a la mujer.
El meconio espeso sugiere el paso del meconio al lquido

amnitico que se encuentra reducido, y puede indicar la necesidad
de acelerar el parto y manejar la presencia de meconio en las vas
areas superiores del recin nacido al momento de nacer para
prevenir la aspiracin de meconio (pgina S-157).
S-103
En la presentacin de nalgas, el meconio pasa al lquido

amnitico durante el trabajo de parto debido a la compresin del
abdomen fetal durante el parto. ste no es un signo de sufrimiento
fetal a menos que ocurra en la etapa temprana del trabajo de parto.
S-104
PROLAPSO DEL CORDN UMBILICAL
S-105
PROBLEMAS
$
El cordn umbilical se encuentra en el canal del parto por debajo

de la parte fetal que se presenta.
El cordn umbilical es visible en la vagina despus de la rotura de

las membranas.
MANEJO GENERAL
$

nasal.
MANEJO ESPECFICO
CORDN UMBILICAL PULSTIL
Si hay pulso en el cordn umbilical, el feto est vivo.
$
Diagnostique el perodo del trabajo de parto mediante un examen

vaginal inmediato (Cuadro C-8, pgina C-70).
Si la mujer est en el primer perodo del trabajo de parto, en

todos los casos:
Provisto de guantes sometidos a desinfeccin de alto nivel,

introduzca una mano en la vagina y empuje hacia arriba la
parte que se presenta para disminuir la presin sobre el cordn
y desalojar dicha parte de la pelvis;
Coloque la otra mano sobre el abdomen a la altura de la regin

suprapbica para mantener la parte que se presenta fuera de la
pelvis;
Una vez que la parte que se presenta quede firmemente

sostenida encima del reborde plvico, retire la otra mano de la
vagina. Mantenga la mano sobre el abdomen hasta realizar la
cesrea;
Si lo hay disponible, administre salbutamol 0,5 mg IV

lentamente en un lapso de 2 minutos para reducir las
contracciones, o administre otros tocolticos tambin
aceptables (pgina A-7);
Realice la cesrea de inmediato (pgina P-47).
Si la mujer est en el segundo perodo del trabajo de parto:
S-106
Acelere el parto mediante una episiotoma (pgina P-73) y

una extraccin por vaco, o ventosa obsttrica (pgina P-31),
o con frceps (pgina P-35);
Si es una presentacin de nalgas, realice la extraccin de

nalgas (pgina P-44) y aplique frceps de Piper o largos a la
cabeza que va saliendo al ltimo (pgina P-43);
Preprese para reanimar al recin nacido (pgina S-156).
CORDN UMBILICAL NO PULSTIL

Si no hay pulso en el cordn umbilical, el feto est muerto. Realice el
parto de la manera que plantee menos riesgos para la mujer.
FIEBRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL TRABAJO

DE PARTO
S-107
PROBLEMA
$
Una mujer presenta fiebre (temperatura de 38oC o ms) durante el

embarazo o el trabajo de parto.
MANEJO GENERAL
$
Fomente el reposo en cama.
Fomente una mayor ingestin de lquidos.
Use un ventilador o una esponja empapada en agua tibia para

ayudar a bajar la temperatura.
S-108
DIAGNSTICO
CUADRO S-13
Diagnstico de la fiebre durante el embarazo y el

trabajo de parto
tpicos

veces se presentan
Diagnstico
probable
$ Disuria
$ Aumento de la frecuencia
$ Dolor
$ Disuria
$ Fiebre en agujas/
$ Dolor retropbico/
$ Dolor abdominal inferior Aborto sptico,

(Cuadro S-2,
$ Sangrado prolongado
pgina S-9)
$ Secrecin purulenta del
retropbico/suprapbico
urinaria y urgencia de orinar $ Dolor abdominal
suprapbico
escalofros
$ Dolor/ sensibilidad
lumbar
urinaria y urgencia de orinar $ Sensibilidad en la caja
torcica
$ Dolor abdominal
$ Anorexia
$ Nuseas/ vmitos
olor en las primeras 22
semanas
$ Fiebre
$ tero sensible
Cistitis, pgina
S-110
Pielonefritis aguda,
pgina S-110
cuello uterino
$ Fiebre/ escalofros
$ Antecedentes de prdida
$ Secrecin vaginal acuosa de de lquido
mal olor despus de las 22
$ tero sensible
semanas
$ Frecuencia cardaca fetal
rpida
$ Dolor abdominal
$ Sangrado vaginal leve
Amnionitis, pgina
S-153
$ Fiebre
$ Dificultad respiratoria
$ Tos con expectoracin
$ Dolor en el pecho
$ Consolidacin
$ Garganta congestionada
$ Respiracin rpida
$ Roncus/ estertores
Neumona, pgina
S-143
$ Fiebre
$ Escalofros/ temblores
$ Cefalea
$ Dolor muscular/ articular
$ Esplenomegalia
Malaria no
complicada, pgina
S-111
$ Convulsiones
$ Ictericia
Malaria
grave/complicada,
pgina S-58
$ Coma
$ Anemia
S-109
CUADRO S-13 Cont.
Diagnstico de la fiebre durante el embarazo

y el trabajo de parto
tpicos

veces se presentan
Diagnstico
probable
$ Fiebre
$ Cefalea
$ Tos seca
$ Malestar general
$ Anorexia
$ Esplenomegalia
$ Confusin
$ Estupor
Tifoideaa
$ Fiebre
$ Malestar general
$ Anorexia
$ Nuseas
$ Orina oscura y heces claras
$ Ictericia
$ Hepatomegalia
$ Dolor de muscular/
Hepatitisb
articular
$ Urticaria
$ Esplenomegalia
Administre ampicilina 1 g va oral cuatro veces al da O amoxicilina 1 g va oral

tres veces al da por 14 das. Otras opciones de terapia dependern de los patrones
locales de sensibilidad.
b
Proporcione terapia de apoyo y mantenga en observacin.
MANEJO
INFECCIONES URINARIAS
Considere que una infeccin urinaria incluye toda la extensin
de las vas urinarias, desde los clices renales hasta el meato
uretral.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de la tira reactiva, la microscopa y el urocultivo se pueden
usar para determinar si hay una infeccin de las vas urinarias, pero no
permiten diferenciar entre la cistitis y la pielonefritis aguda.
$
Se puede usar la prueba de la tira reactiva de esterasa leucocitaria

para detectar leucocitos y la prueba de reductasa de nitratos para
detectar los nitritos.
La microscopa de la muestra de orina puede mostrar aglomerados

de leucocitos o bacterias y, a veces, glbulos rojos.
S-110
$
Si se dispone de los servicios, se deben realizar el urocultivo y las

pruebas de sensibilidad para identificar el microorganismo y su
sensibilidad a los antibiticos.
Nota: El examen de orina requiere una muestra limpia, tomada de la

mitad del chorro de orina para reducir al mnimo la posibilidad de
contaminacin.
CISTITIS
La cistitis es una infeccin de la vejiga.
$
Trate con antibiticos (pgina C-39):

-
amoxicilina 500 mg va oral tres veces al da por 3 das;
O trimetoprima/sulfametoxazol 1 comprimido (160/800 mg)

va oral dos veces al da por 3 das.
Si no los hay disponibles, administre otros antibiticos

tambin aceptables (pgina A-4).
Si el tratamiento fracasa, verifique el urocultivo y la sensibilidad,

si se dispone de los servicios, y trate con el antibitico apropiado
para el microorganismo.
Si la infeccin se repite dos o ms veces:

-
Verifique el urocultivo y la sensibilidad, si se dispone de los

servicios, y trate con el antibitico apropiado para el
microorganismo;
Para la profilaxis contra infecciones posteriores, administre

antibiticos va oral una vez al da, a la hora de acostarse
durante el resto del embarazo y durante 2 semanas del
postparto. Administre:
-
trimetoprima/sulfametoxazol 1 comprimido (160/800 mg);
O amoxicilina 250 mg.

Nota: La profilaxis est indicada despus de infecciones que

se repiten, no despus de un nico episodio.
PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis aguda es una infeccin aguda de las vas urinarias
superiores, principalmente de la pelvis renal, que tambin puede
involucrar al parnquima renal.
S-111
Si hay o se sospecha shock, inicie el tratamiento de inmediato

(pgina S-1).
Verifique el urocultivo y la sensibilidad, si fuera posible, y trate

con el antibitico apropiado para el microorganismo.
Si no hay posibilidad de realizar un urocultivo, trate con

antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas (pgina
C-39):
MS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas.

Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas, administre
amoxicilina 1g va oral tres veces al da hasta completar 14 das de
tratamiento.
Nota: Se prev que haya respuesta clnica en un lapso de 48 horas.
Si no hay ninguna respuesta clnica en 72 horas, reevale los
resultados y la cobertura del antibitico.
Para la profilaxis contra infecciones posteriores, administre

antibiticos va oral una vez al da a la hora de acostarse durante el
resto del embarazo y durante 2 semanas del postparto. Administre:
-
trimetoprima/sulfametoxazol 1 comprimido (160/800 mg);
O amoxicilina 250 mg.

Asegrese de que reciba una hidratacin adecuada va oral o IV.
Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad, para

aliviar el dolor y bajar la temperatura.
Si hay contracciones palpables y secrecin mucosa con

manchas de sangre, sospeche un trabajo de parto pretrmino
(pgina S-134).
MALARIA NO COMPLICADA
La mayora de los casos de malaria son atribuibles a dos de las especies
de parsitos transmisores de la enfermedad, P. falciparum y P. vivax.
La malaria falciparum sintomtica en mujeres embarazadas puede
causar una enfermedad grave, y aun la muerte, si no es reconocida y
tratada tempranamente. Cuando la malaria se presenta como una
S-112
enfermedad aguda con fiebre, no se puede distinguir sobre bases clnicas

en forma confiable de muchas otras causas de fiebre. La malaria debe
considerarse el diagnstico ms probable en una mujer embarazada con
fiebre que ha estado expuesta a la malaria.
$
Las mujeres sin inmunidad preexistente contra la malaria (es decir,

que viven en zonas no malricas), son susceptibles a sufrir las
complicaciones ms graves de esta enfermedad (pgina S-58).
Las mujeres con inmunidad adquirida contra la malaria estn en

alto riesgo de desarrollar una anemia grave y de dar a luz a bebs
de bajo peso al nacer.
PRUEBAS DE LABORATORIO
$
Si no se dispone de los servicios para realizar pruebas de

laboratorio, inicie la terapia con medicamentos antimalricos
sobre la base de la presuncin clnica (por ejemplo, cefalea, fiebre,
dolor articular).
Donde se dispone de los servicios, las pruebas siguientes

confirmarn el diagnstico:
-
microscopa de un extendido de sangre grueso y uno delgado:

-
el extendido de sangre grueso es ms sensible para

detectar parsitos (la ausencia de los parsitos no descarta
la malaria);
el extendido de sangre delgado ayuda a identificar la

especie del parsito;
pruebas de deteccin rpida de antgenos.
MALARIA POR P. FALCIPARUM

MALARIA AGUDA NO COMPLICADA, POR P. FALCIPARUM
La malaria por P. falciparum, resistente a la cloroquina, est muy
difundida. Tambin hay resistencia a otros medicamentos (por ejemplo,
quinina, sulfadoxina/pirimetamina, mefloquina). Por consiguiente, es
importante seguir las normas nacionales de tratamiento recomendadas.
Entre los medicamentos contraindicados en el embarazo, se incluyen la
primaquina, la tetraciclina, la doxiciclina y la halofantrina. Los datos
actuales sobre el uso de atovoquone/proguanil y artemter/lumefantrine
durante el embarazo son insuficientes para recomendar su uso en este
momento.
S-113
ZONA DE PARSITOS P. FALCIPARUM SENSIBLES A LA CLOROQUINA

$ Administre base de cloroquina 10 mg/kg de peso corporal va oral
una vez al da por 2 das, seguida de 5 mg/kg de peso corporal al
tercer da.
Nota: Se considera que la cloroquina no plantea riesgos en ninguno
de los tres trimestres del embarazo.
ZONA DE PARSITOS P. FALCIPARUM RESISTENTES A LA
CLOROQUINA
Para tratar la malaria resistente a la cloroquina se puede usar
sulfadoxina/pirimetamina oral, o sales de quinina (diclorhidrato o
sulfato), durante todo el embarazo. Entre las opciones de tratamiento, se
incluyen:
$
sulfadoxina/pirimetamina 3 comprimidos va oral como dosis

nica;
Nota: La sulfadoxina/pirimetamina no se debe usar si la mujer es
alrgica a las sulfonamidas.
O sales de quinina 10 mg/kg de peso corporal va oral tres veces al

da por 7 das.
Nota: Si no es posible cumplir con el tratamiento de 7 das de
quinina o los efectos colaterales son severos, administre quinina
por un mnimo de 3 das MS sulfadoxina/pirimetamina 3
comprimidos va oral como dosis nica en el primer da del
tratamiento (siempre que la sulfadoxina/pirimetamina sea eficaz;
consulte las normas nacionales).
Tambin se puede usar la mefloquina para el tratamiento del

P. falciparum sintomtico durante el embarazo, si el tratamiento con
quinina o sulfadoxina/pirimetamina no es apropiado debido a una
resistencia al medicamento o contraindicaciones personales.
Nota: Los profesionales mdicos deberan considerar con cuidado el
uso de la mefloquina en la etapa inicial del embarazo porque los datos
sobre la inocuidad del medicamento durante el primer trimestre del
embarazo son limitados:
$
En las zonas de parsitos sensibles a la mefloquina, administre

mefloquina 15 mg/kg de peso corporal va oral como dosis nica;
En las zonas donde est emergiendo la resistencia a la mefloquina,

administre mefloquina 15 mg/kg de peso corporal va oral, seguida
de 10 mg/kg de peso corporal 24 horas despus.
S-114
ZONA DE MALARIA POR P. FALCIPARUM RESISTENTE A MLTIPLES

MEDICAMENTOS
La malaria por P. falciparum resistente a mltiples medicamentos
(resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina/pirimetamina y a la quinina
o a la mefloquina) se encuentra en ciertas zonas donde las opciones de
tratamiento son limitadas. Consulte las normas nacionales de
tratamiento. Entre las opciones de tratamiento se incluyen:
$
sales de quinina (diclorhidrato o sulfato) 10 mg/kg de peso

corporal va oral tres veces al da por 7 das;
O sales de quinina 10 mg/kg de peso corporal va oral tres veces al

da por 7 das MS clindamicina 300 mg cuatro veces al da por
5 das;
Nota: La combinacin de quinina/clindamicina se puede usar en
las zonas donde hay resistencia a la quinina.
O artesunato 4 mg/kg de peso corporal va oral en una dosis inicial

dividida el primer da, seguida de 2 mg/kg de peso corporal va
oral una vez al da por 6 das.
Nota: El artesunato se puede usar en el segundo y tercer trimestres
para tratar la malaria no complicada, pero no hay datos suficientes
para recomendar su uso durante el primer trimestre. Si no existe
otra opcin apropiada, sin embargo, se puede administrar el
artesunato.
MALARIA POR P. VIVAX

ZONA DE PARSITOS P. VIVAX SENSIBLES A LA CLOROQUINA
La cloroquina sola es el tratamiento de eleccin en las zonas de malaria
por P. vivax sensible a la cloroquina y en las zonas de malaria por P. Vivax
y P. falciparum sensibles a la cloroquina. En las zonas donde hay
P. falciparum resistente a la cloroquina, maneje como una infeccin
mixta (pgina S-115).
$
Administre base de cloroquina 10 mg/kg de peso corporal va oral

una vez al da por 2 das, seguida de 5 mg/kg de peso corporal va
oral el tercer da.
ZONA DE PARSITOS P. VIVAX RESISTENTES A LA CLOROQUINA

En varios pases se ha informado de la presencia de P. vivax resistente a
la cloroquina pero los datos disponibles para determinar el tratamiento
ptimo son limitados. Antes de considerar los medicamentos de segunda
lnea cuando el tratamiento con cloroquina ha fracasado, los profesionales
mdicos deben cerciorarse de que la paciente haya cumplido con el
S-115
tratamiento adecuadamente y de que no se haya producido una nueva

infeccin por P. falciparum. Si no hay posibilidad de realizar
pruebas de diagnstico, maneje como una infeccin mixta (vase
abajo). Las opciones de tratamiento para la malaria por P. vivax con
resistencia confirmada a la cloroquina incluyen:
$
sales de quinina (diclorhidrato o sulfato) 10 mg/kg de peso

corporal va oral dos veces al da por 7 das;
Nota: La dosis de quinina es menor que la usada para la malaria
falciparum; el diagnstico de la especie es imprescindible.
O mefloquina 15 mg/kg de peso corporal va oral como dosis

nica;
O sulfadoxina/pirimetamina 3 comprimidos va oral como dosis

nica;
Nota: En general, no se recomienda la sulfadoxina/pirimetamina,
porque acta lentamente para eliminar los parsitos de vivax.
O artesunato 4 mg/kg de peso corporal va oral en una dosis inicial

dividida en el primer da, seguida de 2 mg/kg de peso corporal va
oral una vez al da por 6 das.
TRATAMIENTO DE LAS ETAPAS HEPTICAS DE LA MALARIA POR VIVAX

La malaria por vivax puede permanecer latente en el hgado. De cuando
en cuando, estas formas latentes se liberan en la sangre ocasionando
una nueva infeccin sintomtica por vivax. Para tratar las etapas
hepticas se puede usar la primaquina, pero su uso no es aceptable
durante el embarazo. La primaquina debera administrarse despus del
parto. Las indicaciones de dosis varan segn la regin geogrfica;
utilice la dosis recomendada en las normas nacionales.
ZONAS DE MALARIA MIXTA POR VIVAX Y FALCIPARUM
En las zonas de transmisin mixta, varan las proporciones de las
especies transmisoras de la malaria y sus esquemas de sensibilidad a los
medicamentos. Es indispensable recurrir a las normas nacionales de
tratamiento. Si hay posibilidad de realizar el diagnstico microscpico,
se puede prescribir el tratamiento especfico. Donde no hay posibilidad
de hacerlo, las opciones incluyen:
$
Considere que la infeccin se debe a P. falciparum y trate de

acuerdo con ello (siga las normas nacionales).
En las zonas de P. falciparum sensible a la sulfadoxina/pirimetamina

pero resistente a la cloroquina, y de P. vivax sensible a la cloroquina,
trate con las dosis estndar de cloroquina y de sulfadoxina/
pirimetamina.
S-116
FIEBRE DESPUS DEL PARTO
S-117
PROBLEMA
Una mujer presenta fiebre (temperatura de 38oC o ms) que se produce
ms de 24 horas despus del parto.
MANEJO GENERAL
$
Fomente el reposo en cama.
Asegrese de que reciba una hidratacin adecuada va oral o IV.
Use un ventilador o una esponja empapada en agua tibia para

ayudar a bajar la temperatura.

S-118
DIAGNSTICO
CUADRO S-14
Diagnstico de la fiebre despus del parto
tpicos
$ Loquios purulentos, de mal
Signos y sntomas que a Diagnstico probable

veces se presentan
$ Sangrado vaginal levea Metritis, pgina

$ Shock
S-120
olor
$ tero sensible
$ Dolor y distensin
$ Mala respuesta a los

abdominal inferior
antibiticos
$ Fiebre en agujas persistente/ $ Engrosamiento en
escalofros
anexos o en fondo de
saco de Douglas
$ tero sensible
$ Pus obtenido en la
culdocentesis
Absceso plvico,
pgina S-121
$ Fiebre baja/ escalofros

$ Ausencia de ruidos
$ Anorexia
$ Nuseas/ vmitos
$ Shock
Peritonitis, pgina
S-121
$ Dolor y sensibilidad de las
$ Mamas agrandadas,
mamas
$ 35 das despus del parto
duras
$ Ambas mamas
afectadas
Ingurgitacin
mamaria, pgina
S-122
intestinales
$ Dolor y sensibilidad de las
$ Inflamacin precedida
mamas
por ingurgitacin
$ rea enrojecida, cuneiforme $ Generalmente slo una
en la mama
mama afectada
$ 34 semanas despus del
parto
$ Mama firme, muy sensible
$ Eritema suprayacente
Mastitis, pgina
S-123
$ Edema fluctuante en la Absceso mamario,

mama
pgina S-124
$ Drenaje de pus
$ Herida excepcionalmente
sensible, con secrecin
sanguinolenta o serosa
$ Eritema leve extendido Absceso de la herida,

ms all del borde de
la incisin
seroma de la herida o
hematoma de la
herida, pgina
S-124
a
S-119
CUADRO S-14 Cont.
tpicos
$ Herida dolorosa y sensible

$ Eritema y edema extendido
ms all del borde de la
incisin
$ Disuria
urinaria y urgencia de
orinar

veces se presentan
$ Herida endurecida
$ Secrecin purulenta
$ rea enrojecida
alrededor de la herida
$ Dolor retropbico/
suprapbico
$ Dolor abdominal
$ Disuria
$ Dolor retropbico/
$ Fiebre en agujas/ escalofros suprapbico
orinar
$ Dolor abdominal
Celulitis de la herida,
pgina S-125
Cistitis, pgina
S-110
pgina S-110
lumbar
$ Sensibilidad en la caja
torcica
$ Anorexia
$ Nuseas/ vmitos
$ Fiebre en agujas a pesar de
los antibiticos
$ Sensibilidad en los
msculos de las
pantorrillas
$ Fiebre
$ Dolor en el pecho
$ Consolidacin
$ Garganta
$ Fiebre
$ Disminucin de los ruidos
$ Ocurre de manera
respiratorios
$ Fiebre
$ Escalofros/ temblores
$ Cefalea
$ Dolor muscular/ articular
Trombosis de venas
profundasa
Neumona, pgina
S-141
congestionada
$ Respiracin rpida
Atelectasiab
caracterstica en el
postoperatorio
$ Esplenomegalia
Malaria no
complicada, pgina
S-111
$ Convulsiones
Malaria grave/
$ Ictericia
complicada, pgina
$ Coma
S-58
$ Anemia
a
Administre heparina por infusin.
b
Promueva la deambulacin y la respiracin profunda. Los antibiticos no son
necesarios.
S-120
CUADRO S-14 Cont.
tpicos

veces se presentan
$ Fiebre
$ Cefalea
$ Tos seca
$ Malestar general
$ Anorexia
$ Esplenomegalia
$ Confusin
$ Estupor
Tifoideac
$ Fiebre
$ Malestar general
$ Anorexia
$ Nuseas
$ Orina oscura y heces claras
$ Ictericia
$ Hepatomegalia
$ Dolor muscular/
Hepatitisd
articular
$ Urticaria
$ Esplenomegalia
Administre ampicilina 1 g va oral cuatro veces al da, O amoxicilina 1 g va oral

tres veces al da por 14 das. Otras opciones de terapia dependern de los patrones
locales de sensibilidad.
d
Proporcione terapia de apoyo y mantenga en observacin.
MANEJO
METRITIS
La metritis es una infeccin del tero despus del parto y una de las
causas principales de muerte materna. La demora del tratamiento o el
tratamiento inadecuado de la metritis puede ocasionar absceso plvico,
peritonitis, shock sptico, trombosis de venas profundas, embolia
pulmonar, infeccin plvica crnica con dolor plvico recurrente y
dispareunia, bloqueo tubrico e infertilidad.
$
Transfunda segn la necesidad. Use concentrado de eritrocitos, si

los hay disponibles (pgina C-27).
Administre antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por

48 horas (pgina C-39).
-
Administre la siguiente combinacin de antibiticos:

-

24 horas;
MS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas;
S-121
Si no los hay disponibles, administre otros antibiticos tambin

aceptables (pgina A-6);
Si todava hay fiebre 72 horas despus de comenzar los

antibiticos, reevale a la paciente y revise el diagnstico.
Nota: Los antibiticos orales no son necesarios despus de

suspender los antibiticos IV.
$
Si se sospecha retencin de fragmentos placentarios, realice una

exploracin digital del tero para extraer los cogulos y los pedazos
grandes. Use frceps oval o una cureta grande, si se requiere.
Si no hay ninguna mejora con estas medidas moderadas y hay

signos de peritonitis general (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor
abdominal), realice una laparotoma para drenar el pus.
Si el tero se presenta necrtico y sptico, realice una

histerectoma subtotal (pgina P-109).
ABSCESO PLVICO
$
Administre antibiticos antes de drenar el absceso y contine hasta

que la mujer est sin fiebre por 48 horas (pgina C-39).
-

-
MS gentamicina 5 mg/kg peso de corporal IV cada

24 horas;

Si el absceso flucta en el fondo de saco, drene el pus a travs del

fondo de saco (pgina P-69). Si la fiebre en agujas contina,
realice una laparotoma.
PERITONITIS
$
Proporcione aspiracin nasogstrica.
Administre lquidos IV (pgina C-23).
Administre antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por

48 horas (pgina C-39).
S-122

-
MS gentamicina 5 mg/kg peso de corporal IV cada

24 horas;

Si fuera necesario, realice una laparotoma para el lavado peritoneal

(enjuague de arrastre).
INGURGITACIN MAMARIA
La ingurgitacin mamaria es una exageracin de la ingurgitacin
linftica y venosa que se produce antes de dar de lactar. No es el
resultado de la sobredistensin de la mama por la leche.
CUANDO LA MUJER AMAMANTA
$
Si la mujer est amamantando y el beb no puede succionar,

aliente a la mujer para que se extraiga la leche a mano o con un
extractor.
Si la mujer est amamantando y el beb puede succionar:

-
Aliente a la mujer a que amamante con mayor frecuencia

usando ambos senos en cada mamada;
Muestre a la mujer cmo cargar en brazos al beb y ayudarlo a

que se adhiera a la mama;
Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de

amamantar incluyen:
-
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de

amamantar, o alentar a la mujer para que tome una ducha
caliente;
Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un

poco de leche manualmente y moje el rea del pezn para
ayudar al beb a que se adhiera de manera adecuada y con
facilidad;
S-123
Las medidas para que la mujer obtenga alivio despus de

amamantar incluyen:
-
Sujetar los senos con una faja o sostn;
Aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas

para reducir la hinchazn y el dolor;
Administrar paracetamol 500 mg va oral, segn la

necesidad;
Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para

asegurar la respuesta.
CUANDO LA MUJER NO AMAMANTA

$
Si la mujer no est amamantando:

-
Sujete los senos con una faja o sostn;
Aplique compresas fras a los senos para reducir la hinchazn

y el dolor;
Evite masajear o aplicar calor a los senos;
Evite estimular los pezones;
Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad;
Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para

asegurar la respuesta.
INFECCIN MAMARIA
MASTITIS
$

-
cloxacilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 10 das;
O eritromicina 250 mg va oral tres veces al da por 10 das.
Aliente a la mujer a:
-
seguir amamantando;
sujetarse los senos con una faja o sostn;
aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para

reducir la hinchazn y el dolor.
Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad.
Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar

la respuesta.
S-124
ABSCESO MAMARIO
$

-
cloxacilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 10 das;
O eritromicina 250 mg va oral tres veces al da por 10 das.
Drene el absceso:
-
Por lo comn, se requiere anestesia general (por ejemplo

ketamina, pgina P-15);
Realice la incisin en forma radial partiendo de cerca del

margen areolar hacia la periferia de la mama para evitar
lesiones a los conductos lcteos;
Provisto de guantes sometidos a desinfeccin de alto nivel, use

un dedo o frceps para tejidos para romper las bolsas de pus;
Rellene la cavidad con gasa sin hacer presin;
Retire la compresa de gasa despus de 24 horas y reemplcela

por una ms pequea.
Si todava hay pus en la cavidad, coloque en ella una compresa

de gasa pequea y saque el borde a travs de la herida como una
mecha para facilitar el drenaje del pus restante.
Aliente a la mujer a:
-
seguir amamantando aun cuando haya acumulacin de pus;
sujetarse los senos con una faja o sostn;
aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para

reducir la hinchazn y el dolor.
Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar

la respuesta.
INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES Y

ABDOMINALES
ABSCESO DE LA HERIDA, SEROMA DE LA HERIDA Y HEMATOMA DE
LA HERIDA
$
Si hay pus o lquido, abra y drene la herida.
Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la

herida. No retire las suturas aponeurticas.
Si hay un absceso sin celulitis, no se requieren antibiticos.
S-125
Coloque un apsito hmedo en la herida y solicite a la mujer que

regrese para cambiar el apsito cada 24 horas.
Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene

adecuada y de usar compresas o paos limpios y reemplazarlos a
menudo.
CELULITIS DE LA HERIDA Y FASCITIS NECROTIZANTE

$
Si hay pus o lquido, abra y drene la herida.
Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la

herida. No retire las suturas aponeurticas.
Si la infeccin es superficial y no involucra los tejidos

profundos, monitoree la aparicin de un absceso y administre una
combinacin de antibiticos (pgina C-39):
ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das;
MS metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das;

Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est

causando necrosis (fascitis necrotizante), administre antibiticos
hasta que el tejido necrtico se haya extrado y la mujer est sin
fiebre por 48 horas (pgina C-39).
-

-
penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas;

24 horas;

tambin aceptables (pgina A-5);
Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas,

administre:
-
MS metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por

5 das.
Nota: La fascitis necrotizante requiere un desbridamiento quirrgico

amplio. Realice una sutura diferida 24 semanas ms tarde,
dependiendo de la resolucin de la infeccin.
S-126
$
Si la mujer tiene una infeccin severa o fascitis necrotizante,

ingrsela en el hospital para su manejo y cambie el apsito dos
veces al da.
DOLOR ABDOMINAL EN LA ETAPA INICIAL

DEL EMBARAZO
S-127
PROBLEMA
$
La mujer experimenta dolor abdominal en las primeras 22 semanas

del embarazo. El dolor abdominal puede ser la primera
manifestacin de complicaciones graves, como el aborto o el
embarazo ectpico.
MANEJO GENERAL
$

temperatura).

Nota: Se debe sospechar apendicitis en cualquier mujer que presenta

dolor abdominal. La apendicitis puede confundirse con otros problemas
ms comunes en el embarazo que causan dolor abdominal (por ejemplo,
el embarazo ectpico, el desprendimiento prematuro de placenta, la
torsin de quistes ovricos, la pielonefritis).
S-128
DIAGNSTICO
CUADRO S-15
Diagnstico del dolor abdominal en la etapa inicial del

embarazo
tpicos

veces se presentan
Diagnstico probable
$ Dolor abdominal
$ Masa anexial al examen
$ Masa discreta palpable
Quiste ovricoa,
pgina S-129
vaginal

$ Fiebre baja
y sensible en el
abdomen inferior
$ Sangrado vaginal leveb
$ Anorexia
$ Nuseas/ vmitos
$ leo paraltico
$ Aumento de glbulos
Apendicitis, pgina
S-130
blancos
$ Ausencia de masa en el
abdomen inferior
$ Localizacin del dolor

ms alta que lo esperado
$ Disuria
$ Dolor retropbico/
suprapbico
Cistitis, pgina
S-110
orinar
$ Dolor abdominal
$ Disuria
$ Fiebre en agujas/
escalofros
orinar
$ Dolor abdominal

intestinales
a
$ Dolor retropbico/
suprapbico
lumbar
torcica
$ Anorexia
$ Nuseas/ vmitos
$ Anorexia
$ Nuseas/ vmitos
$ Shock
pgina S-110
Peritonitis, pgina
S-121
Los quistes ovricos pueden ser asintomticos y a veces se detectan primero en el

examen fsico.
b
S-129
CUADRO S-15 Cont.
Diagnstico del dolor abdominal en la etapa inicial

del embarazo
tpicos

veces se presentan
Diagnstico probable
$ Dolor abdominal
$ Sangrado leve
$ tero ligeramente ms
$ Sensacin de desmayo
$ Masa anexial sensible
$ Amenorrea
$ Sensibilidad al
Embarazo ectpico,
pgina S-14
grande que lo normal
$ tero ms blando que lo
movimiento del cuello

uterino
normal
MANEJO
QUISTES OVRICOS
En el embarazo, los quistes ovricos pueden causar dolor abdominal
por torsin o rotura. La torsin y rotura de los quistes ovricos se
produce ms comnmente durante el primer trimestre.
$
Si la mujer tiene dolor severo, sospeche una torsin o rotura.

Realice una laparotoma de inmediato.
Nota: Si los resultados de la laparotoma son indicativos de
malignidad (reas slidas en el tumor, crecimiento extendido ms
all de la pared qustica), se debe enviar la muestra para el examen
histolgico inmediato. La mujer debe ser referida a un centro de
atencin terciaria para evaluacin y manejo.
Si el quiste mide ms de 10 cm y es asintomtico:

-
Si se detecta durante el primer trimestre, observe si crece o

se presentan complicaciones;
Si se detecta durante el segundo trimestre, extrigalo por

laparotoma para prevenir complicaciones.
Si el quiste mide entre 5 y 10 cm, haga seguimiento. La

laparotoma puede ser necesaria si el quiste aumenta de tamao o
no hay regresin.
Si el quiste mide menos de 5 cm, generalmente se producir una

regresin espontnea y no requiere tratamiento.
S-130
APENDICITIS
$
Administre una combinacin de antibiticos antes de la ciruga y

contine hasta que la mujer est en el postoperatorio y sin fiebre
por 48 horas (pgina C-39):
-
Realice una exploracin quirrgica inmediata (independientemente

de la etapa de gestacin) y realice una apendicectoma, si se
requiere.
Nota: La rotura del apndice como consecuencia de la demora en
el diagnstico y tratamiento puede derivar en una peritonitis
generalizada.
Si hay signos de peritonitis (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor

abdominal), administre antibiticos como para la peritonitis
(pgina S-121).
Nota: La presencia de peritonitis aumenta la probabilidad de un
aborto o de trabajo de parto pretrmino.
Si la mujer tiene dolor severo, administre petidina 1 mg/kg de

peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o
morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM.
Los medicamentos tocolticos pueden resultar necesarios para

prevenir el trabajo de parto pretrmino (Cuadro S-17, pgina
136).
S-
DOLOR ABDOMINAL EN LA ETAPA AVANZADA

DEL EMBARAZO Y DESPUS DEL PARTO
S-131
PROBLEMA
$
La mujer experimenta dolor abdominal despus de las 22 semanas

de embarazo.
La mujer experimenta dolor abdominal durante las primeras

6 semanas despus del parto.
MANEJO GENERAL
$

temperatura).

Nota: Se debe sospechar apendicitis en cualquier mujer que presenta

dolor abdominal. La apendicitis puede confundirse con otros problemas
ms comunes en el embarazo que causan dolor abdominal. Si la
apendicitis se produce en la etapa avanzada del embarazo, la
infeccin puede quedar cercada por el tero grvido. El tamao del
tero disminuye rpidamente despus del parto, lo que permite que la
infeccin se disemine en la cavidad peritoneal. En estos casos, la
apendicitis se presenta como una peritonitis generalizada.
S-132
Dolor abdominal en la etapa avanzada del embarazo y despus del parto
DIAGNSTICO
CUADRO S-16
Diagnstico del dolor abdominal en la etapa avanzada

del embarazo y despus del parto
tpicos
$ Contracciones palpables
$ Secrecin mucosa con
manchas de sangre
(expulsin del tapn
mucoso) o secrecin acuosa
antes de las 37 semanas
$ Contracciones palpables
$ Secrecin mucosa con
manchas de sangre
(expulsin del tapn
mucoso) o secrecin acuosa
a las 37 semanas o despus
$ Dolor abdominal
semanas de gestacin
tero)

de la rotura)
y/o vaginal)

veces se presentan
Diagnstico
probable
$ Dilatacin y borramiento
Posible trabajo
de parto
pretrmino,
pgina S-134
del cuello uterino

$ Sangrado vaginal levea
del cuello uterino
$ Shock
movimientos fetales
Posible trabajo
de parto a
trmino, pgina
C-67
Desprendimiento
prematuro de la
placenta, pgina
S-20
ausencia de latidos
cardacos fetales
$ Shock
$ Distensin abdominal/
abundancia de lquido
Rotura uterina,
pgina S-22
$ Contorno uterino anormal

$ Abdomen sensible
palpables
$ Ausencia de movimientos
y de latidos cardacos
fetales
$ Dolor abdominal
$ Secrecin vaginal acuosa,
$ Antecedentes de prdida
Amnionitis,
de lquido
pgina S-153
de mal olor despus de las
$ tero sensible
rpida
a
S-133
CUADRO S-16 Cont. Diagnstico del dolor abdominal en la etapa

avanzada del embarazo y despus del parto
tpicos
$ Dolor abdominal
$ Disuria

veces se presentan
$ Dolor retropbico/
suprapbico
Diagnstico
probable
Cistitis, pgina
S-110
orinar
$ Disuria
$ Dolor abdominal
$ Fiebre en agujas/
escalofros
orinar

$ Fiebre baja
$ Dolor retropbico/
suprapbico
$ Sensibilidad lumbar
torcica
$ Anorexia
$ Nuseas/ vmitos
$ Anorexia
$ Nuseas/ vmitos
$ leo paraltico
$ Aumento de glbulos
Pielonefritis
aguda, pgina
S-110
Apendicitis,
pgina S-130
blancos
$ Ausencia de masa en el
abdomen inferior
$ Localizacin del dolor

ms alta que lo esperado

$ Loquios purulentos, de mal

$ Shock
Metritis, pgina
S-120
$ Dolor y distensin en
$ Mala respuesta a los
abdomen inferior
$ Fiebre en agujas
persistente/ escalofros
$ tero sensible
antibiticos
$ Engrosamiento en anexos
o en fondo de saco de
Douglas
$ Pus obtenido por
culdocentesis
Absceso plvico,
pgina S-121

$ Anorexia
$ Nusea, vmitos
$ Shock
olor
$ tero sensible
intestinales
Peritonitis,
pgina S-121
S-134
CUADRO S-16 Cont.
Diagnstico del dolor abdominal en la etapa

avanzada del embarazo y despus del parto
tpicos
$ Dolor abdominal
$ Masa anexial al examen

veces se presentan
$ Masa discreta palpable y
Diagnstico
probable
Quiste ovricob,
pgina S-129
sensible en el abdomen
inferior
b
Los quistes ovricos pueden ser asintomticos y a veces se detectan primero en el
examen fsico.
vaginal
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

El parto pretrmino se asocia con morbilidad y mortalidad perinatales
ms elevadas. El manejo del trabajo de parto pretrmino consiste en
recurrir a la toclisis (intento de detener las contracciones uterinas) o
permitir que el trabajo de parto progrese. Se ha observado que los
problemas de salud de la madre se relacionan principalmente con los
efectos colaterales de los medicamentos tocolticos y las intervenciones
realizadas para detener las contracciones (vase abajo).
Haga todo lo posible para confirmar la edad gestacional
del feto.
TOCLISIS
Esta intervencin tiene el propsito de demorar el parto hasta que los
corticosteroides hayan producido efecto (vase abajo).
$
Recurra a la toclisis si:

-
la gestacin es de menos de 37 semanas;
el cuello uterino est dilatado menos de 3 cm;
no hay amnionitis, preeclampsia ni sangrado activo;
no hay sufrimiento fetal.
Confirme el diagnstico de trabajo de parto pretrmino

documentando el borramiento o la dilatacin del cuello uterino
durante 2 horas.
Si la gestacin es de menos de 34 semanas, administre

corticosteroides a la madre para mejorar la maduracin de los
S-135
pulmones fetales y las posibilidades de supervivencia del recin

nacido:
-
betametasona 12 mg IM dos dosis con 24 horas de separacin;
O dexametasona 6 mg IM cuatro dosis con 12 horas de

separacin.
Nota: Los corticosteroides no se deben usar en presencia de una

infeccin franca.
$
Administre un medicamento tocoltico (Cuadro S-17, pgina S-136)

y monitoree el estado de la madre y el feto (pulso, presin arterial,
signos de distrs respiratorio, contracciones uterinas, prdida de
lquido amnitico o de sangre, frecuencia cardaca fetal, balance de
lquidos, glucemia, etc.).
Nota: No administre los medicamentos tocolticos durante ms de
48 horas.
Si el trabajo de parto pretrmino contina a pesar del uso de

medicamentos tocolticos, refiera a la madre con el beb en
tero al servicio ms apropiado para la atencin del recin
nacido, ya que esto es lo mejor para el beb.
S-136
CUADRO S-17
Medicamentos tocolticosa para detener las

contracciones uterinas
Medicamento
Dosis inicial
Dosis posterior
Efectos colaterales y
precauciones
Salbutamol
10 mg en 1 L
de lquidos
IV;
Inicie la
infusin IV a
10 gotas por
minuto
Si persisten las
contracciones,
aumente la velocidad
de infusin en 10 gotas
ms por minuto cada 30
minutos, hasta que
cesen las contracciones
o el pulso materno
exceda de 120 por
minuto
Si aumenta el pulso
materno (ms de 120
por minuto), reduzca
la velocidad de
infusin;
Si la mujer es
anmica, administre
con precaucin
Si cesan las
contracciones,
mantenga la misma
velocidad de infusin
por al menos 12 horas
despus de la ltima
contraccin
Indometacina
Dosis inicial
de 100 mg
va oral o
rectal
Si se administran
esteroides y
salbutamol, puede
producirse edema
pulmonar en la
madre;
Restrinja los lquidos,
mantenga el balance
de lquidos y suspenda
el medicamento
25 mg cada 6 horas por

48 horas
Si la gestacin es de
ms de 32 semanas,
evite su administracin
para prevenir el cierre
prematuro del ductus
arterioso fetal; no
administre por ms de
48 horas (no ms de
300 mg)
a
Como otras alternativas de medicamentos se incluyen la terbutalina y ritodrina, y
el nifedipino (pgina A-7).
CUNDO PERMITIR EL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO

$
Permita que el trabajo de parto progrese si:

-
la gestacin es de 37 semanas o ms;
el cuello uterino est dilatado ms de 3 cm;
hay sangrado activo;
S-137
hay sufrimiento fetal, el feto est muerto o tiene una anomala

incompatible con su supervivencia;
hay amnionitis o preeclampsia.
Si la gestacin es de menos de 37 semanas, administre antibiticos

para reducir el riesgo de transmisin del estreptococo del grupo B
al recin nacido:
-
penicilina G 5 millones de unidades IV como dosis inicial,

y luego 2,5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta el
momento del parto;
O ampicilina 2 g IV como dosis inicial, y luego 1 g IV

cada 4 horas hasta el momento del parto.
Monitoree el progreso del trabajo de parto utilizando un

Nota: Evite realizar el parto mediante la extraccin por vaco, o
ventosa obsttrica, porque los riesgos de hemorragia intracraneal
en el beb pretrmino son altos.
Preprese para el manejo del beb pretrmino o de bajo peso al

nacer y prevea la necesidad de reanimarlo (pgina S-155).
S-138
DIFICULTAD RESPIRATORIA
S-139
PROBLEMA
$
Una mujer presenta respiracin entrecortada durante el embarazo,

el trabajo de parto o despus del parto.
MANEJO GENERAL
$
Realice una evaluacin rpida del estado general de la mujer,

temperatura).
Incorpore a la mujer sobre su costado izquierdo sostenindole la

espalda con cojines.

nasal.
Calcule la hemoglobina utilizando un hemoglobinmetro u otro

mtodo sencillo.
S-140
DIAGNSTICO
CUADRO S-18
Diagnstico de la dificultad respiratoria
tpicos
$ Palidez de la conjuntiva,

veces se presentan
Diagnstico
probable
$ Letargia y fatiga
$ Uas planas o cncavas
Anemia grave,
pgina S-141
$ Edema
$ Tos
$ Estertores
$ Edema de las piernas
$ Hepatomegalia
$ Venas del cuello
Insuficiencia
cardaca causada
por anemia,
pgina S-141
lengua, lecho ungueal y/o

la palma de las manos
$ Hemoglobina: 7g por dl o
menos
$ Hematcrito: 20% o menos
anemia grave
prominentes
$ Soplo diastlico o
$ Soplo sistlico spero con
frmito palpable
$ Latido cardaco irregular

$ Cardiomegalia
$ Estertores
$ Cianosis (color azulado)
$ Tos
$ Edema de las piernas
$ Hepatomegalia
$ Venas del cuello
Insuficiencia
cardaca causada
por cardiopata,
pgina S-142
prominentes
$ Fiebre
$ Dolor en el pecho
$ Consolidacin
$ Garganta congestionada
$ Respiracin rpida
Neumona,
pgina S-143
$ Sibilancias

Asma bronquial,
pgina S-143
$ Hipertensin
$ Proteinuria
$ Estertores
Edema pulmonar
asociado con
preeclampsiaa
espumosa
Restrinja los lquidos y administre furosemida 40 mg IV una sola vez (pgina S-48).
S-141
MANEJO
ANEMIA GRAVE
$
Transfunda segn la necesidad (pgina C-27):

-
Use concentrado de eritrocitos;
Si no se puede centrifugar la sangre, deje colgada la bolsa

hasta que se hayan sedimentado los eritrocitos. Infunda el
concentrado lentamente y elimine el suero restante;
Administre furosemida 40 mg IV con cada unidad de

concentrado de eritrocitos.
Si se sospecha malaria por Plasmodium falciparum, maneje

como una malaria grave (pgina S-58).
Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg va oral MS cido

flico 400 mcg va oral una vez al da por 6 meses durante el
embarazo. Contine por 3 meses en el postparto.
En zonas donde la anquilostomiasis es endmica (prevalencia

igual o mayor a 20%), dado que puede agravar la anemia,
administre uno de los siguientes tratamientos antihelmnticos:
albendazol 400 mg va oral dosis nica;
O mebendazol 500 mg va oral dosis nica 100 mg dos veces

al da por 3 das;
O levamisol 2,5 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da

por 3 das;
O pirantel 10 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da

por 3 das.
Si la anquilostomiasis es altamente endmica (prevalencia igual

o mayor a 50%), repita el tratamiento antihelmntico 12 semanas
despus de la primera dosis.
INSUFICIENCIA CARDACA
INSUFICIENCIA CARDACA CAUSADA POR ANEMIA
$
La transfusin es casi siempre necesaria en la insuficiencia

cardaca causada por anemia (pgina C-27):
-
Use concentrado de eritrocitos o eritrocitos sedimentados

segn lo indicado para la anemia grave (arriba);
S-142
Administre furosemida 40 mg IV con cada unidad de

concentrado de eritrocitos.
INSUFICIENCIA CARDACA CAUSADA POR CARDIOPATA

$
Trate la insuficiencia cardaca aguda. Entre otros medicamentos, se

pueden usar:
-
morfina 10 mg IM como dosis nica;
O furosemida 40 mg IV, repetida segn sea necesario;
O digoxina 0,5 mg IM como dosis nica;
O nitroglicerina 0,3 mg debajo de la lengua, repetida a los

15 minutos, si fuera necesario.
Refiera a un nivel superior de atencin, si fuera necesario.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA DURANTE EL TRABAJO

DE PARTO
$
Incorpore a la mujer sobre su costado izquierdo sostenindole la

espalda con cojines.
Limite la administracin de lquidos IV para reducir el riesgo de

sobrecarga circulatoria y mantenga una grfica estricta del balance
de lquidos.
Asegrese de que reciba la analgesia adecuada (pgina C-43).
Si se requiere infusin de oxitocina, use una concentracin mayor

a un ritmo ms lento y mantenga una grfica del balance de
lquidos (por ejemplo, la concentracin se puede duplicar si se
disminuyen las gotas por minuto a la mitad, Cuadro P-7, pgina
P-26).
Nota: No administre ergometrina.
Indique a la mujer que evite hacer esfuerzos sostenidos de pujar

hacia abajo durante la etapa expulsiva, si fuera posible.
Si fuera necesario para reducir la carga de trabajo de la mujer

durante el parto, realice una episiotoma (pgina P-73) y ayude al
parto mediante la extraccin por vaco, o ventosa obsttrica
(pgina P-31), o el uso de frceps (pgina P-35).
Asegure el manejo activo del tercer perodo (pgina C-84).
La insuficiencia cardaca no es una indicacin para realizar

la cesrea.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA DURANTE LA CESREA
S-143
Use anestesia local con sedacin consciente (pgina P-7). Evite la

raquianestesia y la anestesia epidural.
Extraiga el beb y la placenta (pgina P-47).
NEUMONA
En la neumona la inflamacin afecta al parnquima del pulmn e
involucra los bronquiolos y los alvolos respiratorios. Hay prdida de la
capacidad pulmonar, la que es menos tolerada por las mujeres
embarazadas.
$
Para confirmar el diagnstico de neumona puede ser necesaria una

radiografa de trax.
Administre eritromicina 500 mg va oral cuatro veces al da por

7 das.
Indique a la mujer que haga inhalaciones de vapor.
Considere la posibilidad de una tuberculosis en las zonas donde la

enfermedad es prevalente.
ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial es una complicacin que se presenta en el 34% de
los embarazos. El embarazo se asocia con un empeoramiento de los
sntomas en un tercio de las mujeres afectadas.
$
Si se produce broncoespasmo, administre broncodilatadores (por

ejemplo, salbutamol 4 mg va oral cada 4 horas 250 mcg en
aerosol cada 15 minutos en 3 dosis).
Si no hay ninguna respuesta a los broncodilatadores, administre

corticosteroides como, por ejemplo, hidrocortisona IV 2 mg/kg de
peso corporal cada 4 horas, segn la necesidad.
Si hay signos de infeccin (bronquitis), administre ampicilina 2 g

IV cada 6 horas.
Evite el uso de prostaglandinas. Para la prevencin y el tratamiento

de la hemorragia postparto, administre oxitocina 10 unidades IM o
ergometrina 0,2 mg IM.
Despus de que haya manejado la exacerbacin aguda, contine el

tratamiento con broncodilatadores y corticosteroides inhalados para
prevenir la repeticin de los episodios agudos.
S-144
DESAPARICIN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES
S-145
PROBLEMA
$
Los movimientos fetales no se sienten despus de las 22 semanas

de gestacin o durante el trabajo de parto.
MANEJO GENERAL
$
Tranquilice a la mujer y proporcinele apoyo emocional (pgina

C-9).
Verifique la frecuencia cardaca fetal:

-
Si la madre ha recibido sedantes, espere que haya pasado el

efecto de los medicamentos y luego verifique nuevamente;
Si no se escucha el corazn fetal, pida a varias otras personas

que lo escuchen o utilice un estetoscopio de Doppler, si lo hay
disponible.
S-146
DIAGNSTICO
CUADRO S-19
Diagnstico de la desaparicin de los movimientos

fetales
tpicos
movimientos fetales
$ Dolor abdominal
$ Sangrado despus de las
tero)

veces se presentan
$ Shock
ausencia de latidos
cardacos fetales
$ Ausencia de movimientos y $ Shock

de latidos cardacos fetales $ Distensin abdominal/
acumulacin de lquido
y/o vaginal)
$ Contorno uterino
anormal
$ Abdomen sensible
de la rotura)
Diagnstico
probable
Desprendimiento
prematuro de
placenta, pgina
S-20
Rotura uterina,
pgina S-22
palpables

$ Lquido con mancha
movimientos fetales
anormal (menos de 100 o
ms de 180 latidos por
minuto)
espesa de meconio
$ Ausencia de movimientos y $ Cesan los sntomas de

de latidos cardacos fetales
embarazo
$ Disminucin de la
distancia entre la snfisis
del pubis y el fondo
uterino
$ Disminucin del
crecimiento uterino
Sufrimiento fetal,
pgina S-101
Muerte fetal,
pgina S-147
S-147
MUERTE FETAL
La muerte intrauterina puede ser consecuencia de una restriccin del
crecimiento fetal, de una infeccin fetal, de un accidente con el cordn
umbilical o de malformaciones congnitas. En las zonas donde la sfilis
es prevalente, una gran parte de las muertes fetales son causadas por
esta enfermedad.
$
Si hay un servicio radiogrfico disponible, confirme la muerte

fetal despus de 5 das. Los signos incluyen huesos del crneo
superpuestos, columna vertebral hiperflexionada, burbujas de gas
en el corazn y grandes vasos sanguneos, y edema del cuero
cabelludo.
Como alternativa, si hay ecografa disponible, confirme la muerte

fetal. Los signos incluyen ausencia de actividad cardaca, cabeza
fetal de forma anormal, disminucin o ausencia de lquido
amnitico y feto doblado en dos.
Explique el problema a la mujer y a su familia (pgina C-9).

Converse con ellos sobre las opciones del manejo expectante y del
manejo activo.
Si se planifica el manejo expectante:

-
Aguarde el inicio espontneo del trabajo de parto durante las

4 semanas siguientes;
Haga seguimiento cada semana y verifique el conteo de

plaquetas;
Tranquilice a la mujer mencionndole que en 90% de los casos

el feto se expulsa espontneamente durante el perodo de
espera sin complicaciones.
Si disminuyen las plaquetas o el fibringeno se encuentra por

debajo de los valores referenciales, si transcurrieron 4 semanas
sin que se produjera el trabajo de parto espontneo, o si lo
solicita la mujer, considere el manejo activo.
Si se planifica la induccin, evale el cuello uterino (pgina P-23):

-
Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado,

parcialmente dilatado) induzca el trabajo de parto utilizando
oxitocina (pgina P-21);

madure el cuello uterino utilizando prostaglandinas (pgina
P-28) o un catter de Foley (pgina P-29);
Nota: No rompa las membranas debido al riesgo de infeccin.
Realice una cesrea slo como ltimo recurso.
S-148
Si el trabajo de parto espontneo no se produce dentro de las

4 semanas, las plaquetas disminuyen y el cuello uterino es
desfavorable (firme, grueso, cerrado), madure el cuello uterino
utilizando misoprostol:
-
Coloque misoprostol 25 mcg en la vagina superior. Repita

despus de 6 horas, si se requiere;
Si no hay ninguna respuesta despus de dos dosis de 25 mcg,

aumente a 50 mcg cada 6 horas.
Nota: No use ms de 50 mcg a la vez y no exceda las cuatro
dosis (200 mcg).
No use oxitocina dentro de las 8 horas siguientes al uso del

misoprostol. Monitoree las contracciones uterinas y la
frecuencia cardaca fetal de todas las mujeres a las cuales se
les induce el trabajo de parto con prostaglandinas.
$
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor)

Si una prueba de coagulacin muestra la falta de formacin de

deshace fcilmente, sospeche una coagulopata (pgina S-21).
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
S-149
PROBLEMA
$
Secrecin vaginal acuosa despus de las 22 semanas de gestacin.
MANEJO GENERAL
$
Confirme la exactitud de la edad gestacional calculada, si fuera

posible.
Use un espculo sometido a desinfeccin de alto nivel para evaluar

la secrecin vaginal (cantidad, color, olor) y excluir la incontinencia
urinaria.
Si la mujer se queja de sangrado en la etapa avanzada del

embarazo (despus de las 22 semanas), no realice un examen
vaginal digital.
S-150
DIAGNSTICO
CUADRO S-20
Diagnstico de la secrecin vaginal
Manifestaciones iniciales
y otros signos y sntomas
tpicos

veces se presentan
$ Secrecin vaginal acuosa $ Chorro sbito o prdidas

intermitentes de lquido
$ Presencia de lquido en el
introito
$ Ausencia de contracciones
por una hora
$ Secrecin vaginal acuosa, $ Antecedentes de prdida

de mal olor despus de
las 22 semanas
$ Dolor abdominal
de lquido
$ tero sensible
rpida
$ Sangrado vaginal levea
$ Comezn
$ Secrecin espumosa, en
olor
$ Ningn antecedente de
prdida de lquido
$ Secrecin vaginal
sanguinolenta
Diagnstico
probable
Rotura prematura
de membranas,
pgina S-151
Amnionitis, pgina
S-153
Vaginitis/cervicitisb
grumos
$ Dolor abdominal
$ Disuria
$ Dolor abdominal
$ Desaparicin de los
movimientos fetales
Hemorragia antes
del parto, pgina
S-19
$ Sangrado vaginal profuso,

prolongado
$ Mucosidad con manchas
Posible trabajo de
parto a trmino,
pgina C-67 o
Posible trabajo de
parto pretrmino,
pgina S-134
a
b
Determine la causa y trate en consecuencia.
de sangre o secrecin
vaginal acuosa
(expulsin del tapn
mucoso)
del cuello uterino

$ Contracciones
S-151
MANEJO
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La rotura prematura de membranas es la rotura de las membranas antes
que haya empezado el trabajo de parto. La rotura prematura de
membranas puede ocurrir cuando el feto no ha madurado (pretrmino o
antes de las 37 semanas) o cuando ha madurado (a trmino).
CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO
El olor caracterstico del lquido amnitico confirma el diagnstico.
Si la rotura de membranas no es reciente o cuando la prdida de
lquido es gradual, la confirmacin del diagnstico puede ser difcil:
$
Coloque una compresa vaginal por encima de la vulva y examnela

una hora despus visualmente y por el olor.
Use un espculo sometido a desinfeccin de alto nivel para el

examen vaginal:
-
Puede que se observe lquido saliendo del cuello uterino o que

se acumula en el fondo de saco posterior;
Pdale a la mujer que tosa; esto puede provocar la salida de un

chorro de lquido.
No realice un examen vaginal digital puesto que no ayuda a

establecer el diagnstico y puede introducir infeccin.
$
Si las hay disponibles, realice las pruebas siguientes:

-
La prueba de nitracina se basa en el hecho de que las

secreciones vaginales y la orina son cidas, mientras que el
lquido amnitico es alcalino. Sostenga un pedazo de papel de
nitracina en un hemstato y haga que toque el lquido
acumulado en las ramas del espculo. El cambio del amarillo al
azul indica alcalinidad (presencia de lquido amnitico). La
sangre y algunas infecciones vaginales dan resultados
positivos falsos;
Para la prueba del helecho, extienda un poco de lquido en un

portaobjetos y djelo secar. Examnelo con un microscopio. El
lquido amnitico se cristaliza y puede formar el dibujo de una
hoja de helecho. Los resultados negativos falsos son frecuentes.
S-152
MANEJO
$
Si hay sangrado vaginal con dolor abdominal intermitente o

constante, sospeche un desprendimiento prematuro de la placenta
(pgina S-20).

administre antibiticos como para una amnionitis (pgina
S-153).
Si no hay signos de infeccin y el embarazo es de menos de

37 semanas (cuando es ms probable que los pulmones fetales no
hayan alcanzado la maduracin):
-
Administre antibiticos para reducir la morbilidad por

infeccin materna y del recin nacido y para demorar el parto
(pgina C-39):
-
eritromicina 250 mg va oral tres veces al da por 7 das;
MS amoxicilina 500 mg va oral tres veces al da por

7 das;
Considere el traslado de la madre al servicio ms apropiado

para la atencin del recin nacido, si fuera posible;
Si la gestacin es de menos de 34 semanas, administre

corticosteroides a la madre para mejorar la maduracin de los
pulmones fetales:
-
betametasona 12 mg IM dos dosis con 24 horas de

separacin;
O dexametasona 6 mg IM, cuatro dosis con 12 horas de

separacin.
Nota: No use corticosteroides en presencia de infeccin

franca.
-
Induzca el parto a las 37 semanas (pgina P-21);

-
Administre antibiticos profilcticos (vase dosis en la

siguiente pgina) para ayudar a reducir la posibilidad de
una infeccin por estreptococo del grupo B en el recin
nacido, incluso si previamente se hubieran administrado
antibiticos;
Si hay contracciones palpables y secrecin mucosa con

manchas de sangre, sospeche trabajo de parto pretrmino
(pgina S-134).
Si no hay signos de infeccin y el embarazo es de 37 semanas o

ms:
S-153
Si las membranas se han roto hace ms de 18 horas,

administre antibiticos profilcticos (pgina C-39) (incluso si
previamente se hubieran administrado eritromicina y
amoxicilina) para ayudar a reducir la posibilidad de una
infeccin por estreptococo del grupo B en el recin nacido:
-
penicilina G 5 millones de unidades IV como dosis inicial,

y luego 2,5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta el
momento del parto;
O ampicilina 2 g IV como dosis inicial, y luego 1 g IV

cada 4 horas hasta el momento del parto;
Si no hay signos de infeccin despus del parto,

interrumpa los antibiticos.
Evale el cuello uterino (pgina P-23):

-
Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado,

parcialmente dilatado), induzca el trabajo de parto
utilizando oxitocina (pgina P-21);
Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso,

cerrado), madure el cuello uterino utilizando
prostaglandinas e infunda oxitocina (pgina P-28); o
AMNIONITIS
$
Administre antibiticos hasta el momento del parto (pgina C-39).

-

-
MS gentamicina 5 mg/kg peso corporal IV cada 24 horas;

tambin aceptables (pgina A-4);
Si la mujer da a luz por va vaginal, interrumpa los

antibiticos despus del parto;
Si la mujer es sometida a una cesrea, contine con los

antibiticos y administre metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas.
S-154
$
Evale el cuello uterino (pgina P-23):

-

dilatado), induzca el trabajo de parto usando oxitocina (pgina
P-21);

madure el cuello uterino utilizando prostaglandinas e infunda
oxitocina (pgina P-28); o realice una cesrea (pgina P-47).
Si se sospecha metritis (fiebre, secrecin vaginal de mal olor),

administre antibiticos (pgina S-120).
Si se sospecha sepsis del recin nacido, tome las medidas

necesarias para que se haga un hemocultivo y administre antibiticos
(pgina S-165).
AFECCIONES O PROBLEMAS INMEDIATOS DEL

RECIN NACIDO
S-155
PROBLEMAS
$
El recin nacido presenta afecciones o problemas serios:

-
jadeo o ausencia de respiracin (page S-155);
dificultad respiratoria (menos de 30 o ms de 60 respiraciones

por minuto, retraccin costal o quejido) (page S-161);
cianosis (lengua o membranas mucosas azuladas) (page S-161);
pretrmino o de muy bajo peso al nacer (menos de 32 semanas

de gestacin o menos de 1 500 g) (page S-162);
letargia (page S-163);
hipotermia (temperatura axilar menor de 36,5C) (page S-163);
convulsiones (page S-164).
El recin nacido tiene otras afecciones o problemas que requieren

atencin en la sala de partos:
-
bajo peso al nacer (1 5002 500 g) (page S-164);
posible infeccin bacteriana en un recin nacido

aparentemente normal cuya madre tuvo rotura prematura o
prolongada de membranas (page S-165);
posible sfilis congnita en un recin nacido cuya madre tiene

prueba serolgica positiva para la sfilis o est sintomtica
(page S-165).
MANEJO INMEDIATO
Tres situaciones requieren manejo inmediato: ausencia de respiracin (o
jadeo, abajo), cianosis (lengua o membranas mucosas azuladas) o
dificultad respiratoria (pgina S-161).
JADEO O AUSENCIA DE RESPIRACIN

MANEJO GENERAL
$
Seque al beb, retire el pao hmedo y envulvalo en un pao seco

y tibio.
Pince y corte el cordn umbilical de inmediato, si no lo hubiera

hecho previamente.
S-156
Traslade al beb para reanimarlo a una superficie firme, tibia, bajo

un calefactor radiante.
Observe las prcticas estndar de prevencin de infecciones

durante la atencin y reanimacin del recin nacido (pgina C-19).
REANIMACIN
RECUADRO S-8
Equipo de reanimacin
Para evitar demoras en una situacin de emergencia, es de vital importancia

cerciorarse de que el equipo est en buen estado antes de que sea necesario
recurrir a l para la reanimacin:
$
Provase de mscaras del tamao apropiado segn el tamao esperado

del beb (tamao 1 para un recin nacido de peso normal y tamao 0
para un recin nacido pequeo).
Bloquee la mscara sellndola hermticamente con la palma de la mano

y apriete la bolsa con fuerza:
Si siente que la bolsa hace presin contra su mano, significa que
genera la presin adecuada;
Si la bolsa se vuelve a inflar cuando cesa de presionarla, significa
que funciona correctamente.
ABERTURA DE LAS VAS AREAS
$ Posicione al recin nacido (Figura S-28, pgina S-157):
-
Coloque al beb boca arriba;
Coloque un pao doblado debajo de los hombros del beb

como soporte;
Coloque la cabeza en posicin ligeramente extendida para

abrir las vas areas;
Mantenga al beb envuelto o cubierto, salvo la cara y la parte

superior del trax.
FIGURA S-28
S-157
Posicin correcta de la cabeza para una buena

ventilacin; observe que el cuello est menos extendido
que en los adultos
Despeje las vas areas mediante aspiracin de la boca primero, y

de los orificios nasales despus. Si hay sangre o meconio en la
boca o la nariz del beb, aspire de inmediato para prevenir la
broncoaspiracin.
Nota: No aspire profundamente en la garganta del beb porque
esto puede aminorar su ritmo cardaco o provocar que el beb deje
de respirar.
Vuelva a evaluar al beb:

-
Si el recin nacido comienza a llorar o a respirar, no es

necesaria ninguna accin inmediata. Proceda con la atencin
inicial del recin nacido (pgina C-86);
Si el beb todava no respira, comience a ventilar (vase

abajo).
VENTILACIN DEL RECIN NACIDO

$ Verifique nuevamente la posicin del recin nacido. El cuello debe
estar ligeramente extendido (Figura S-28, arriba).
$
Posicione la mscara y verifique que forme un sello hermtico

(Figura S-29, pgina S-158):
-
Coloque la mscara sobre la cara del recin nacido. Debe

cubrirle el mentn, la boca y la nariz;
Forme un sello hermtico entre la mscara y la cara;
Apriete la bolsa con dos dedos solamente o con toda la mano,

dependiendo del tamao de la bolsa;
Verifique el sello ventilando dos veces y observando el

ascenso del trax.
S-158
FIGURA S-29
Ventilacin con bolsa y mscara
Una vez que haya asegurado el sello y se produzca el movimiento

del trax, ventile al recin nacido. Mantenga la frecuencia
adecuada (aproximadamente 40 respiraciones por minuto) y la
presin correcta (observe si el ascenso y descenso del trax es
regular):
-
Si el trax del beb asciende, es probable que la presin

ventilatoria sea adecuada;
Si el trax del beb no asciende:

-
Vuelva a verificar la posicin del recin nacido y

corrjala, si fuera necesario, (Figura S-28, pgina S-157);
Vuelva a colocar la mscara sobre la cara del beb para

mejorar el sello entre la mscara y la cara;
Apriete la bolsa con ms fuerza para aumentar la presin

ventilatoria;
Repita la aspiracin de la boca y la nariz para extraer la

mucosidad, la sangre o el meconio de las vas areas.
Si la madre recibi petidina o morfina antes del parto, considere

administrar naloxona al recin nacido despus de que haya
establecido los signos vitales (Recuadro S-9, pgina S-160).
Ventile durante 1 minuto; luego suspenda y evale rpidamente si

el recin nacido respira espontneamente:
-
Si la respiracin es normal (3060 respiraciones por minuto)

y no hay retraccin costal ni quejido por 1 minuto, no se
requiere ms reanimacin. Proceda con la atencin inicial del
recin nacido (pgina C-86);
S-159
Si el recin nacido no respira, o la respiracin es dbil,

contine ventilando hasta que comience la respiracin
espontnea.
Si el recin nacido comienza a llorar, deje de ventilar y contine

observando la respiracin durante 5 minutos despus de que haya
cesado el llanto:
-
Si la respiracin es normal (3060 respiraciones por minuto)

y no hay retraccin costal ni quejido por 1 minuto, no se
requiere ms reanimacin. Proceda con la atencin inicial del
recin nacido (pgina C-86);
Si la frecuencia respiratoria es de menos de 30 respiraciones

por minuto, siga ventilando;
Si hay retraccin costal severa, ventile con oxgeno, si lo hay

disponible (Recuadro S-10, pgina S-162). Tome las medidas
necesarias para trasladar al beb al servicio ms apropiado
para la atencin de los recin nacidos enfermos.
Si el recin nacido no respira con regularidad despus de

20 minutos de ventilacin:
-
Traslade al beb al servicio ms apropiado para la atencin de

los recin nacidos enfermos;
Durante el traslado, mantenga al recin nacido tibio y

ventilndolo, si fuera necesario.
Si no hay jadeo ni respiracin despus de 20 minutos de

ventilacin, deje de ventilar: el beb ha nacido muerto. Proporcione
apoyo emocional a la familia (pgina C-9).
S-160
RECUADRO S-9
Cmo contrarrestar la depresin respiratoria en el

recin nacido causada por los narcticos
Si la madre recibi petidina o morfina, la naloxona es el antdoto para

contrarrestar la depresin respiratoria en el recin nacido causada por estos
medicamentos.
Nota: No administre naloxona a los recin nacidos de cuyas madres se
sospecha que recientemente han abusado de los narcticos.
$
Si hay signos de depresin respiratoria en el recin nacido, inicie la

reanimacin de inmediato:
-
Despus de haber establecido los signos vitales, administre al

recin nacido naloxona 0,1 mg/kg de peso corporal IV;
La naloxona se puede administrar va IM despus de lograda la

reanimacin si la circulacin perifrica del beb es adecuada.
Puede ser necesario repetir las dosis para prevenir que se repita la
depresin respiratoria.
Si no hay signos de depresin respiratoria en el recin nacido, pero

se le administr a la madre petidina o morfina dentro de las
4 horas despus del parto, observe al beb en espera de signos de
depresin respiratoria y, si se producen, trtelo segn se ha descrito
anteriormente.
ATENCIN DESPUS DE LOGRADA LA REANIMACIN
$ Prevenga la prdida de calor:
Coloque al beb en contacto piel-a-piel sobre el pecho de la

madre y cbrale el cuerpo y la cabeza;
Como alternativa, coloque al beb bajo un calefactor radiante.
Examine al recin nacido y cuente el nmero de respiraciones por

minuto:
-
Si el beb est ciantico (azulado) o tiene dificultad

respiratoria (menos de 30 o ms de 60 respiraciones por
minuto, retraccin costal o quejido), administre oxgeno por
catter nasal o bigoteras (pgina S-161).
Mida la temperatura axilar del beb:

-
Si la temperatura es de 36C o ms, mantenga al beb en

contacto piel-a-piel sobre el pecho de la madre y aliente el
amamantamiento;
S-161
Si la temperatura es menos de 36C, vuelva a hacer entrar en

calor al beb (pgina S-163).
Aliente a la madre a que comience a amamantar. Un recin nacido

que requiri reanimacin se encuentra en mayor riesgo de
desarrollar hipoglucemia:
-
Si la succin es buena, el recin nacido se est recuperando

bien;
Si la succin no es buena, traslade al beb a un servicio

apropiado para la atencin de los recin nacidos enfermos.
Asegure el monitoreo frecuente del recin nacido durante las

siguientes 24 horas. Si los signos de dificultades respiratorias se
repiten, tome las medidas necesarias para trasladar al beb al
servicio ms apropiado para la atencin de los recin nacidos
enfermos.
CIANOSIS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

$
Si el beb est ciantico (azulado) o tiene dificultad respiratoria

(menos de 30 o ms de 60 respiraciones por minuto, retraccin
costal o quejido) administre oxgeno:
-
Aspire la boca y la nariz para asegurar que las vas areas

estn despejadas;
D oxgeno a razn de 0,5 L por minuto por catter nasal o

bigoteras (Recuadro S-10, pgina S-162);
Traslade al beb a un servicio apropiado para la atencin de

los recin nacidos enfermos.
Asegrese de que el beb se mantenga tibio. Envuelva al beb con

un pao suave y seco, cbralo con una manta y asegrese de que la
cabeza est cubierta para prevenir la prdida de calor.
S-162
RECUADRO S-10
Uso del oxgeno
Cuando utilice oxgeno, recuerde:

$
El oxgeno suplementario slo debe utilizarse en casos de dificultad

respiratoria o de cianosis;
Si el beb presenta retraccin costal severa, jadea al respirar o tiene

cianosis persistente, aumente la concentracin de oxgeno
administrado por el catter nasal, las bigoteras nasales o la campana
de oxgeno.
Nota: El uso indiscriminado de oxgeno suplementario para los infantes

prematuros se ha asociado con el riesgo de ceguera.
EVALUACIN
Muchas afecciones serias en los recin nacidosinfecciones bacterianas,
malformaciones, asfixia severa y la enfermedad de la membrana hialina
a causa de un nacimiento pretrminose presentan de manera similar
que la dificultad respiratoria, la letargia y la ausencia o deficiencia de
alimentacin.
Es difcil distinguir entre las distintas afecciones sin mtodos de
diagnstico. No obstante, el tratamiento debe comenzar de inmediato
aun sin un diagnstico bien definido de una causa especfica. Debe
sospecharse que los bebs con cualquiera de estos problemas tienen una
afeccin seria y debe trasladrselos sin demora a un servicio apropiado
para la atencin de los recin nacidos enfermos.
MANEJO
BEB DE MUY BAJO PESO AL NACER O BEB
PRETRMINO EXTREMO
Si el beb es muy pequeo (menos de 1 500 g o menos de 32 semanas),
es probable que se presenten problemas de salud graves, entre ellos
dificultad respiratoria, incapacidad para alimentarse, ictericia e
infeccin severas. Sin proteccin trmica especial (por ejemplo, una
incubadora) el beb es susceptible a la hipotermia.
Los recin nacidos muy pequeos requieren atencin especial. Deben
ser trasladados lo antes posible a un servicio apropiado para la atencin
de los bebs enfermos y pequeos. Antes del traslado y durante el mismo:
S-163

Si la historia clnica de la madre indica una posible infeccin

bacteriana, administre la primera dosis de antibiticos:
gentamicina 4 mg/kg de peso corporal IM (o administre

kanamicina);
MS ampicilina 100 mg/kg de peso corporal IM (o administre

bencilpenicilina).

costal o quejido), administre oxgeno por catter nasal o
bigoteras (pgina S-161).
LETARGIA
Si el beb est letrgico (tonicidad muscular baja, no se mueve), es
muy probable que tenga una enfermedad grave y debe trasladrselo a
un servicio apropiado para la atencin de los recin nacidos enfermos.
HIPOTERMIA
La hipotermia puede ocurrir rpidamente en un beb muy pequeo o
uno que fue reanimado o separado de la madre. En estos casos, la
temperatura puede descender rpidamente hasta menos de 35C.
Vuelva a hacer entrar en calor al beb cuanto antes:
$
Si el beb est muy enfermo o muy hipotrmico (temperatura

axilar menor de 35C):
-
Utilice los mtodos disponibles para hacer entrar en calor al

beb (incubadora, calefactor radiante, habitacin con
temperatura por encima de lo habitual, cama calentada);

apropiado para la atencin de los recin nacidos pretrmino o
enfermos;
Si el beb est ciantico (azulado) o tiene dificultad

respiratoria (menos de 30 o ms de 60 respiraciones por
minuto, retraccin costal o quejido), administre oxgeno por
catter nasal o bigoteras (pgina S-161).
S-164
$
Si el beb no est muy enfermo y la temperatura axilar es de

35C o ms:
-
Asegrese de que el beb se mantenga tibio. Envuelva al beb

con un pao suave y seco, cbralo con una manta y asegrese
de que la cabeza est cubierta para prevenir la prdida de
calor;
Aliente a la madre a que comience a amamantar al beb tan

pronto est preparado para ello;
Monitoree la temperatura axilar una vez por hora hasta que sea
normal;
Como alternativa, coloque al beb en una incubadora o bajo un

calefactor radiante.
CONVULSIONES
Las convulsiones en la primera hora de vida son raras. Podran ser
causadas por meningitis, encefalopata o hipoglucemia severa.
$


apropiado para la atencin de los recin nacidos enfermos.
BEB PRETRMINO MODERADO O BEB DE BAJO PESO

AL NACER
Los bebs pretrmino moderado (3337 semanas) o de bajo peso al
nacer (1 5002 500 g) pueden comenzar a presentar problemas poco
despus del nacimiento.
$
Si el beb no tiene ninguna dificultad respiratoria y mantiene

una temperatura adecuada mientras est en contacto piel-a-piel
con la madre:
-
Mantenga al beb con la madre;
Aliente a la madre a que comience el amamantamiento dentro

de la primera hora, si fuera posible.

costal o quejido), administre oxgeno por catter nasal o bigoteras
(pgina S-161).
S-165
Si la temperatura axilar desciende hasta menos de 35C, vuelva

a hacer entrar en calor al beb (pgina S-163).
ROTURA PREMATURA Y/O PROLONGADA DE MEMBRANAS

Y EL RECIN NACIDO ASINTOMTICO
Las pautas que se proponen a continuacin pueden modificarse segn
las situaciones locales:
$
Si la madre tiene signos clnicos de infeccin bacteriana o si las

membranas se rompieron ms de 18 horas antes del parto,
aunque la madre no tuviera signos clnicos de infeccin:
-
Mantenga al beb con la madre y alintela a que contine

amamantando;
Coordine las medidas necesarias con un servicio apropiado de

atencin a los recin nacidos enfermos para que se tome una
muestra para hemocultivo al recin nacido, y comience a
administrarle antibiticos.
Si no se cumplen estas condiciones, no trate al beb con

antibiticos. Obsrvelo durante tres das para detectar signos de
infeccin:
-
Mantenga al beb con la madre y alintela a que contine

amamantando;
Si se presentan signos de infeccin dentro de los 3 das,

coordine las medidas necesarias con un servicio apropiado de
atencin a los recin nacidos enfermos para que se tome una
muestra para hemocultivo al recin nacido, y comience a
administrarle antibiticos.
SFILIS CONGNITA
$
Si el recin nacido presenta signos de sfilis, traslade al beb a un

servicio apropiado para la atencin de los recin nacidos enfermos.
Los signos de la sfilis incluyen:
-
edema generalizado;
erupcin cutnea;
ampollas en las palmas o las plantas;
rinitis;
condilomas anales;
hepatomegalia o esplenomegalia;
S-166
parlisis de un miembro;
ictericia;
palidez;
espiroquetas observadas en el examen en campo oscuro de la

lesin, el fluido orgnico o el lquido cefalorraqudeo.
Si la madre tiene una prueba serolgica positiva para la sfilis o

est sintomtica, pero el recin nacido no muestra signos de sfilis,
ya sea que la madre hubiese sido tratada o no, administre penicilina
benzatnica 50 000 unidades/kg de peso corporal IM como dosis
nica.
SECCIN 3
PROCEDIMIENTOS
BLOQUEO PARACERVICAL
CUADRO P-1
P-1
Indicaciones y precauciones para el bloqueo

paracervical
Indicaciones
$ Dilatacin y legrado
$ Aspiracin manual endouterina
Precauciones
$ Asegrese de que no haya alergia

conocida a la lidocana o a
medicamentos relacionados
$ No inyecte en un vaso
$ Las complicaciones maternas son
raras, pero pueden incluir un
hematoma
Revise los principios generales de atencin (pgina C-19).
Prepare 20 ml de solucin de lidocana al 0,5% sin adrenalina

(pgina C-45).
Utilice una aguja de 3,5 cm, de calibre 22 25, para inyectar la

solucin de lidocana.
Si va a utilizar un tenculo para sujetar el cuello uterino,

primero inyecte una solucin de lidocana al 0,5%, 1 ml en el labio
anterior o en el posterior del cuello uterino expuesto por el
espculo (generalmente se utilizan las posiciones de las 10 y 12 de
las manecillas del reloj).
Nota: En el aborto incompleto, es preferible utilizar una pinza de
aro o de esponjas en lugar del tenculo puesto que es menos
probable desgarrar el cuello uterino con la traccin y no requiere el
uso de lidocana para ser colocada.
Con el tenculo o la pinza de aro verticalmente sobre el cuello

uterino (un diente en el orificio externo, el otro sobre la cara del
cuello uterino), ejerza una traccin y un movimiento ligeros para
ayudar a identificar el rea entre el epitelio cervical liso y el tejido
vaginal. Este es el sitio para la insercin de la aguja alrededor del
cuello uterino.
Inserte la aguja inmediatamente por debajo del epitelio.

Consejo: Algunos mdicos han sugerido la siguiente maniobra
para desviar la atencin de la mujer de la insercin de la aguja:
Coloque la punta de la aguja exactamente sobre el sitio
seleccionado para la insercin y pdale a la mujer que tosa. Esto
basta para que la aguja penetre bajo la superficie del tejido.
Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha
penetrado en un vaso. Si sale sangre con la aspiracin, extraiga la
aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente
P-2
nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede

sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV de
lidocana.
$
Inyecte 2 ml de solucin de lidocana inmediatamente por debajo

del epitelio, a no ms de 3 mm de profundidad, en las posiciones de
las 3, 5, 7 y 9 de las manecillas del reloj (Figura P-1). Otros sitios
optativos de inyeccin son los de las 2 y las 10. Cuando se inyecta
adecuadamente, se puede observar un edema y un blanqueo del
tejido.
Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego

pellizque el cuello uterino con una pinza. Si la mujer siente el
pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar.
Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga

tiempo suficiente de producir efecto.
FIGURA P-1
Sitios de inyeccin para el bloqueo paracervical
BLOQUEO PUDENDO
CUADRO P-2
P-3
Indicaciones y precauciones para el bloqueo pudendo
Indicaciones
$ Parto instrumental o de nalgas

$ Episiotoma y reparacin de los
desgarros perineales
Precauciones

Prepare 40 ml de solucin de lidocana al 0,5% sin adrenalina

(pgina C-45).
Nota: Es mejor limitar el bloqueo pudendo a 30 ml de solucin, de
modo que se pueda inyectar un mximo de 10 ml adicionales de
solucin en el perineo durante la reparacin de los desgarros, si
fuera necesario.
Utilice una aguja de 15 cm, de calibre 22, para inyectar la solucin

de lidocana.
La meta es el nervio pudendo cuando pasa a travs de la escotadura

citica menor. Hay dos formas de entrar:
$
a travs del perineo;
a travs de la vagina.
La va perineal no requiere ningn instrumental especial. Para la va

vaginal, una gua especial para la aguja (trcar), si la hay disponible,
permite proteger los dedos de quien aplica la inyeccin.
VA PERINEAL
$
Infiltre la piel del perineo a ambos lados de la vagina con 10 ml de

solucin de lidocana.
nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir
convulsiones y morir si se produce inyeccin IV de lidocana.
Provisto de guantes sometidos a desinfeccin de alto nivel o

estriles, coloque dos dedos en la vagina y gue la aguja a travs
del tejido perineal hasta la punta de la espina citica izquierda de la
mujer (Figura P-2, pgina P-4).
P-4
Bloqueo pudendo
FIGURA P-2
Va perineal
Inyecte 10 ml de solucin de lidocana en el ngulo comprendido

entre la espina citica y la tuberosidad citica.
Pase la aguja a travs del ligamento sacroespinoso e inyecte otros

10 ml de solucin de lidocana.
Repita el procedimiento en el lado opuesto.
Si se va a realizar una episiotoma, infiltre en este momento el

sitio de la episiotoma de la manera habitual (pgina P-73).

pellizque el rea con una pinza. Si la mujer siente el pellizco,
espere 2 minutos ms y vuelva a probar.

VA VAGINAL
$

estriles, use el dedo ndice izquierdo para palpar la espina citica
izquierda de la mujer a travs de la pared vaginal (Figura P-3,
pgina 5).
P-5
Bloqueo pudendo
FIGURA P-3
Va vaginal sin gua de la aguja
Use la mano derecha para hacer avanzar la gua de la aguja (trcar)

hacia la espina izquierda, manteniendo la yema del dedo ndice
izquierdo en el extremo de la gua de la aguja.
Coloque la gua de la aguja inmediatamente por debajo de la punta

de la espina citica.
Recuerde mantener la yema del dedo cerca del extremo de la

gua de la aguja. No coloque la yema del dedo ms all del
extremo de la gua, ya que puede sufrir fcilmente una lesin
por pinchazo de aguja.
$
Haga avanzar a travs de la gua una aguja de 15 cm, de calibre 22,

con jeringa adjunta.
Penetre la mucosa vaginal hasta que la aguja perfore el ligamento

sacroespinoso.

lidocana.
Inyecte 10 ml de solucin de lidocana.
Retraiga la aguja dentro de la gua y vuelva a ubicar la gua

exactamente por encima de la espina citica.
P-6
Bloqueo pudendo
Penetre la mucosa vaginal y aspire nuevamente para tener la

seguridad de que no ha penetrado en un vaso.
Inyecte otros 5 ml de solucin de lidocana.
Repita el procedimiento en el lado opuesto, usando el dedo ndice

derecho para palpar la espina citica derecha de la mujer. Use la
mano izquierda para hacer avanzar la aguja y la gua de la aguja, e
inyecte la solucin de lidocana.
Si se va a realizar una episiotoma, infiltre en este momento el

sitio de la episiotoma de la manera habitual (pgina P-73).


ANESTESIA LOCAL PARA REALIZAR LA CESREA
P-7
La anestesia local es una alternativa de menor riesgo con respecto a la

general, a la ketamina y a la raquianestesia cuando no hay disponibles
estos anestsicos o las personas capacitadas para usarlos.
El uso de la anestesia local para la cesrea requiere que la persona que
la administra oriente a la mujer y la tranquilice durante todo el
procedimiento. El proveedor de atencin deber tener presente que la
mujer est despierta y en estado de alerta, por lo que deber usar el
instrumental y manipular los tejidos con la mayor delicadeza posible.
CUADRO P-3
Indicaciones y precauciones para la anestesia local al

realizar la cesrea
Indicaciones
$ Cesrea (especialmente en mujeres

con insuficiencia cardaca)
Precauciones
$ Evite usarla en mujeres con

eclampsia, preeclampsia grave o una
laparotoma previa
$ Evite usarla en mujeres obesas,
aprensivas o alrgicas a la lidocana o
a medicamentos relacionados con ella
$ No es recomendable que esta tcnica
sea usada por profesionales con
escasa experiencia en realizar
cesreas
Revise los principios generales de atencin (pgina C-19) e inicie

una infusin IV (pgina C-23).
Prepare 200 ml de solucin de lidocana al 0,5% con 1: 200 000 de

adrenalina (pgina C-46). Generalmente se necesita menos de la
mitad de esta cantidad (aproximadamente 80 ml) durante la primera
hora.
Si el feto est vivo, administre petidina 1 mg/kg de peso corporal

(pero no ms de 100 mg) IV lentamente (o administre morfina
0,1 mg/kg de peso corporal IM) y prometazina 25 mg IV despus
del parto. Como alternativa, la petidina y la prometazina se pueden
administrar antes del parto, pero el beb puede necesitar que al
nacer se le administre naloxona 0,1 mg/kg de peso corporal IV.
Si el feto est muerto, administre petidina 1 mg/kg de peso

corporal (pero no ms de 100 mg) IV lentamente (o administre
morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM) y prometazina 25 mg IV.
Converse con la mujer y tranquilcela durante la realizacin de

todo el procedimiento.
P-8
Con una aguja de 10 cm, infiltre una banda de piel y de tejido

subcutneo a ambos lados del sitio propuesto para la incisin, con
una separacin de dos dedos (Figura P-4).
lidocana.
FIGURA P-4
Infiltracin de la piel y del tejido subcutneo con

anestesia local para una cesrea
Haga que se forme una ppula larga de solucin de lidocana, de

34 cm, a ambos lados de la lnea media, desde la snfisis del pubis
hasta un punto que est 5 cm por encima del ombligo.
Infiltre la solucin de lidocana hacia abajo, a travs de las capas

de la pared abdominal. La aguja debera permanecer casi paralela a
la piel. Tenga cuidado de no perforar el peritoneo e insertar la
aguja en el tero, ya que al trmino del embarazo la pared
abdominal es muy delgada.

pellizque la incisin con una pinza. Si la mujer siente el pellizco,

Nota: Cuando use anestesia local, realice una incisin en la lnea
media que sea unos 4 cm ms larga que la que se hace cuando se
usa anestesia general. No se debe usar una incisin de
Pfannenstiel cuando se utiliza anestesia local.
P-9
Lo previsto es que el efecto anestsico dure cerca de 60

minutos.
Proceda con la cesrea (pgina P-47) teniendo presente lo siguiente:
$
No use compresas abdominales. Utilice los retractores lo menos

posible y con un mnimo de fuerza.
Inyecte 30 ml de solucin de lidocana por debajo del peritoneo

uterovesical llegando lateralmente hasta los ligamentos redondos.
No se requiere ms anestsico. El peritoneo es sensible al dolor; el
miometrio no lo es.
Comunique a la mujer que sentir algn malestar por la traccin

cuando se extraiga al beb. Por lo general, esto es similar a lo que
ocurre durante el parto vaginal.
Extraiga la placenta a travs de la incisin uterina mediante

traccin del cordn umbilical.
Repare el tero sin retirarlo del abdomen.
Puede ser necesario administrar ms anestesia local para reparar la

pared abdominal.
P-10
RAQUIANESTESIA (ANESTESIA
SUBARACNOIDEA)
CUADRO P-4
P-11
Indicaciones y precauciones para la raquianestesia
Indicaciones
Precauciones
$ Parto con frceps

$ Cesrea
$ Laparotoma
$ Reparacin de desgarros perineales $ Evite usarla en mujeres con hipovolemia
de tercer y cuarto grado
no corregida, anemia grave, trastornos

de coagulacin, hemorragia, infeccin
local, preeclampsia grave, eclampsia o
insuficiencia cardaca debida a
cardiopata

Infunda 5001 000 ml de lquidos IV (solucin salina normal o

lactato de Ringer) para hidratar previamente a la mujer y evitar la
hipotensin. Debe hacerlo 30 minutos antes de la administracin de
la anestesia.
Prepare 1,5 ml del anestsico local: lidocana al 5% en dextrosa al

5%. Agregue 0,25 ml de adrenalina (1:1 000) si el anestsico debe
ser eficaz durante ms de 45 minutos.
Pdale a la mujer que se acueste de lado (o que permanezca sentada);

asegrese de que la espina lumbar est bien flexionada. Pdale a la
mujer que flexione la cabeza sobre el trax y que encorve la
espalda en la mayor medida posible.
Identifique y, si se requiere, marque el sitio propuesto para la

inyeccin. Una lnea vertical desde la cresta ilaca hacia arriba
cruzar la columna vertebral de la mujer entre las apfisis
espinosas de la cuarta y quinta vrtebras lumbares. Elija este
espacio intervertebral o el espacio ubicado inmediatamente por
encima de ste.
La esterilidad es fundamental. No toque la punta ni el cuerpo

de la aguja intrarraqudea con la mano. Sostngala slo por la
base de plstico.
$
Inyecte la solucin de lidocana al 1% utilizando una aguja fina

para anestesiar la piel de la mujer.
P-12
Introduzca la aguja intrarraqudea ms fina disponible (calibre 22

23) en la lnea media a travs de la ppula, en ngulo recto con
respecto a la piel en el plano vertical.
Nota: Las agujas finas tienden a doblarse.
Si la aguja toca el hueso, puede no estar en la lnea media. Retire

la aguja y vuelva a insertarla, dirigindola ligeramente hacia arriba
siempre apuntando hacia el ombligo de la mujer.
Haga avanzar la aguja intrarraqudea hacia el espacio subaracnoideo.

Sentir una disminucin bien definida de la resistencia al perforar
la aguja el ligamento amarillo.
Una vez que la aguja haya atravesado el ligamento amarillo,

empuje la aguja lentamente a travs de la duramadre. Volver a
sentir otra disminucin ligera de la resistencia al perforar la
duramadre.
Retire el estilete. El lquido cefalorraqudeo debe fluir hacia afuera

por la aguja.
Si no sale lquido cefalorraqudeo, vuelva a insertar el estilete y

gire la aguja suavemente. Retire el estilete para comprobar si el
lquido fluye hacia fuera. Si fracasa dos veces, intente en otro
espacio.
Inyecte 11,25 ml de la solucin del anestsico local. Las mujeres

embarazadas que no han dado a luz necesitan una dosis ms
pequea del medicamento ya que el espacio subaracnoideo
disponible se ve reducido debido a que las venas epidurales estn
ingurgitadas.
Ayude a la mujer a acostarse de espaldas. Incline la mesa de

operaciones hacia la izquierda o coloque una almohada o artculos
de tela doblados bajo la parte inferior derecha de su espalda para
disminuir el sndrome de hipotensin supina.
Verifique nuevamente la presin arterial de la mujer. Es probable

que se produzca un descenso de la presin arterial. Si la
hipotensin es significativa, administre a la mujer ms lquidos IV
(500 ml rpidamente):
-
Si esto no es suficiente para subirle la presin arterial,

administre efedrina 0,2 mg/kg de peso corporal IV en
incrementos de 3 mg;
Si la presin arterial contina descendiendo despus de

administrar bolos de efedrina IV cuatro veces, administre
efedrina 30 mg IM.
P-13

nasal.
Despus de inyectar la solucin del anestsico local espere

2 minutos y luego pellizque la incisin con una pinza. Si la mujer
siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar.

$
Despus del procedimiento quirrgico, mantenga a la mujer

tendida de espaldas durante al menos 6 horas con una sola
almohada bajo su cabeza para prevenir la cefalea que sigue a la
raquianestesia. No debe sentarse ni hacer esfuerzos durante este
perodo.
P-14
KETAMINA
CUADRO P-5
P-15
Indicaciones y precauciones para la anestesia con
ketamina
Indicaciones
Precauciones
$ Cualquier procedimiento que sea
$ Cuando se usa sola, la ketamina puede

relativamente corto (menos de
causar alucinaciones desagradables.
60 minutos) y para el cual no se
Evite usarla en mujeres con
requiera relajacin muscular (por
antecedentes de psicosis. Para
ejemplo, reparacin de desgarros
prevenir las alucinaciones, administre
perineales o desgarros extensos del
diazepam 10 mg IV despus de que
cuello uterino, remocin manual de la
nazca el beb
placenta, cesrea, drenaje de absceso $ Por s sola, la ketamina no proporciona
mamario)
relajacin muscular, de manera que
$ Apropiada como refuerzo si el
para la cesrea puede ser necesaria
aparato de inhalacin (o el suministro
una incisin ms amplia
de gas para un aparato Boyle de
$ La ketamina no debe usarse en
anestesia) se descompone o si es
mujeres con presin arterial elevada,
necesaria la anestesia general sin
preeclampsia, eclampsia o cardiopata
aparato de inhalacin
$

La ketamina se puede administrar va IM, IV o por infusin. La

dosis de ketamina es variable.
-
La mayora de las mujeres requerirn 610 mg/kg de peso

corporal IM. La anestesia para ciruga se alcanza en 10 minutos
y tiene una duracin de hasta 30 minutos;
Como alternativa, administre 2 mg/kg de peso corporal IV

lentamente en un lapso de 2 minutos (en cuyo caso la accin
dura slo durante 15 minutos);
A continuacin se describe la infusin de ketamina. Este

procedimiento es apropiado para la cesrea;
Cuando es necesario un mayor alivio del dolor, administre

ketamina 1 mg/kg de peso corporal IV.
La anestesia con ketamina no debe usarse en mujeres con

presin arterial elevada, preeclampsia, eclampsia o cardiopata.
P-16
Ketamina
INFUSIN DE KETAMINA
PREMEDICACIN
$
Administre sulfato de atropina 0,6 mg IM, 30 minutos antes del

procedimiento quirrgico.
Administre diazepam 10 mg IV en el momento de la induccin,

para prevenir las alucinaciones (para la cesrea, administre
diazepam despus de que nazca el beb).
D oxgeno a razn de 68 L por minuto por mscara o catter nasal.
INDUCCIN Y MANTENIMIENTO
$
Verifique los signos vitales de la mujer (pulso, presin arterial,

respiracin, temperatura).
Inserte una mordaza en la boca para prevenir que la lengua

obstruya las vas areas.
La induccin de la anestesia se logra administrando ketamina

2 mg/kg de peso corporal IV lentamente en un lapso de 2 minutos.
Para los procedimientos cortos que duran menos de 15 minutos,
esta dosis proporcionar la anestesia adecuada.
Para los procedimientos ms largos, infunda ketamina 200 mg en

1L de dextrosa a razn de 2 mg por minuto (es decir, 20 gotas por
minuto).
Verifique el nivel de la anestesia antes de comenzar el

procedimiento quirrgico. Pellizque la incisin con una pinza. Si la
mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar.
Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,

temperatura) cada 10 minutos durante el desarrollo de la tcnica.
ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

$
Interrumpa la infusin de ketamina y administre un analgsico

postoperatorio adecuado al tipo de procedimiento quirrgico
realizado (pgina C-52).
Contine observando cada 30 minutos hasta que la mujer est

completamente despierta; los efectos de la anestesia con ketamina
pueden demorar hasta 60 minutos en desaparecer.
VERSIN EXTERNA
P-17
Revise las indicaciones. No realice este procedimiento antes de las

37 semanas o si no se dispone de un establecimiento de salud con
condiciones para realizar una cesrea de emergencia.
Pida a la mujer que se acueste de espaldas, y eleve la parte de los

pies de la cama.
Escuche y anote la frecuencia cardaca fetal. Si hay

irregularidades en la frecuencia cardaca fetal (menos de 100 o
ms de 180 latidos por minuto), no proceda con la versin externa.
Palpe el abdomen para confirmar la presentacin y la posicin de la

cabeza, hombros y caderas del feto.
Para movilizar las nalgas, levante con delicadeza del estrecho

plvico la parte ms baja del feto asindolo por encima del pubis
(Figura P-5 A, pgina P-18).
Aproxime la cabeza y las nalgas del feto para lograr una rotacin
hacia adelante. Haga girar lentamente al feto, guiando la cabeza en
un movimiento de rotacin hacia adelante, al tiempo que se elevan
las nalgas (Figura P-5 BC, pgina 18).
Escuche la frecuencia cardaca fetal. Si se detecta alguna

irregularidad:
-
Pida a la mujer que se voltee sobre su costado izquierdo;

nasal;
Reevale cada 15 minutos.
Si el procedimiento da resultado, pida a la mujer que permanezca

acostada durante 15 minutos. Aconsjele que regrese si se produce
sangrado o dolor, o si cree que el beb ha vuelto a la presentacin
anterior.
Si el procedimiento no da resultado, haga un nuevo intento

recurriendo a un movimiento de rotacin hacia atrs (Figura P-5 D).
Si el procedimiento sigue sin dar resultado y la frecuencia

cardaca fetal es adecuada, los tocolticos pueden aumentar las
perspectivas de lograr una versin con xito. Administre:
-
terbutalina 250 mcg IV lentamente en un lapso de 5 minutos;
O salbutamol 0,5 mg IV lentamente en un lapso de 5 minutos.
P-18
Versin externa
Si el procedimiento sigue sin dar resultado, intente realizar la

versin nuevamente despus de una semana, o si la mujer se
presenta en la etapa temprana del trabajo de parto y con el feto en
presentacin de nalgas o en situacin transversa.
Si hay anormalidades en el corazn fetal:

-
Voltee a la mujer sobre su costado izquierdo;
Reevale la frecuencia cardaca fetal cada 5 minutos;
Si la frecuencia cardaca fetal no se estabiliza dentro de los

30 minutos siguientes, realice una cesrea (pgina P-47).
P-19
Versin externa
FIGURA P-5
Versin externa de la presentacin de nalgas
Nota: Esta maniobra se debe intentar en lugares donde hay posibilidad de

realizar la cesrea.
P-20
Versin externa
INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO

DE PARTO
P-21
La induccin y la conduccin del trabajo de parto se realizan en

respuesta a diferentes indicaciones, pero los mtodos son los mismos.
$
Induccin del trabajo de parto: estimulacin del tero para

iniciar el trabajo de parto.
Conduccin del trabajo de parto: estimulacin del tero durante

el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duracin y la
fuerza de las contracciones.
Se considera que se ha establecido un patrn de trabajo de parto

adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de
ms de 40 segundos de duracin.
Si las membranas estn intactas, la prctica recomendada, tanto en la
induccin como en la conduccin del trabajo de parto, es realizar
primero la rotura artificial de las membranas. En algunos casos, esto es
todo lo que se requiere para inducir el trabajo de parto. La rotura de las
membranas, sea espontnea o artificial, a menudo desencadena la
siguiente serie de acontecimientos:
-
se expele el lquido amnitico;
se reduce el volumen uterino;
se producen prostaglandinas, las que estimulan el trabajo de

parto;
se inician las contracciones uterinas (si la mujer no est en

trabajo de parto) o se tornan ms fuertes (si ya est en trabajo
de parto).
ROTURA ARTIFICIAL DE LAS MEMBRANAS

$
Revise las indicaciones.

Nota: En las zonas de alta prevalencia de infeccin por el VIH, es
prudente mantener las membranas intactas durante el mayor tiempo
posible para reducir la transmisin perinatal del VIH.
Escuche y anote la frecuencia cardaca fetal.
Pida a la mujer que se acueste de espaldas con las piernas

flexionadas, los pies juntos y las rodillas separadas.

estriles, examine con una mano el cuello uterino y compruebe la
consistencia, la posicin, el borramiento y la dilatacin.
P-22
Con la otra mano, inserte un amnitomo o una pinza Kocher en la

vagina.
Gue la pinza o el amnitomo hacia las membranas a lo largo de los

dedos en la vagina.
Apoye dos dedos contra las membranas y rmpalas con delicadeza

con el instrumento que sostiene en la otra mano. Permita que el
lquido amnitico drene lentamente alrededor de los dedos.
Observe el color del lquido (claro, verdoso, sanguinolento). Si hay

meconio espeso, sospeche sufrimiento fetal (pgina S-101).
Despus de la rotura artificial de las membranas, escuche la

frecuencia cardaca fetal durante una contraccin y despus de ella.
Si la frecuencia cardaca fetal es anormal (menos de 100 o ms
de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal (pgina
S-101).
Si no se prev el parto dentro de las 18 horas, administre

antibiticos profilcticos (pgina C-39) para ayudar a reducir la
posibilidad de una infeccin por estreptococo del grupo B en el
recin nacido:
-
penicilina G 5 millones de unidades IV como dosis inicial, y

luego 2,5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta el
momento del parto;
O ampicilina 2 g IV como dosis inicial, y luego 1 g IV cada

4 horas hasta el momento del parto;
Si no hay signos de infeccin despus del parto, interrumpa

los antibiticos.
Si no se inici antes la infusin de oxitocina y si no se establece

un trabajo de parto adecuado 1 hora despus de la rotura
artificial de las membranas, inicie la infusin de oxitocina
(pgina P-23).
Si se induce el trabajo de parto debido a una enfermedad grave

de la madre (por ejemplo sepsis o eclampsia), inicie la infusin de
oxitocina al mismo tiempo que la rotura artificial de las membranas.
P-23
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

EVALUACIN DEL CUELLO UTERINO
El resultado satisfactorio de la induccin del trabajo de parto est
relacionado con el estado del cuello uterino al comienzo de la
induccin. Para evaluar el estado del cuello uterino, se realiza un
examen del mismo y se asigna una puntuacin basada en los criterios
que aparecen en el Cuadro P-6:
$
Si el cuello uterino es favorable (tiene una puntuacin de 6

ms), generalmente se logra inducir satisfactoriamente el trabajo de
parto slo con oxitocina.
Si el cuello uterino es desfavorable (tiene una puntuacin de 5

menos), madrelo antes de la induccin utilizando prostaglandinas
(pgina P-28) o un catter de Foley (pgina P-29).
CUADRO P-6
Evaluacin del cuello uterino para la induccin del

trabajo de parto
Puntuacin
0
Dilatacin (cm)
cerrado
12
34
ms de 5
Longitud del cuello

uterino (cm)
ms de 4
34
12
menos de 1
Firme
Intermedia
Blanda
Posterior
Media
Anterior
Descenso por estacin

de la cabeza (cm desde
las espinas citicas)
-3
-2
-1, 0
+1, +2
Descenso por palpacin

abdominal (quintos de
cabeza palpables)
4/5
3/5
2/5
1/5
Factor
Consistencia
Posicin
OXITOCINA
Utilice la oxitocina con extrema precaucin porque la hiperestimulacin
puede producir sufrimiento fetal y, excepcionalmente, rotura uterina.
Las mujeres multparas se encuentran en mayor riesgo de sufrir una
rotura uterina.
P-24
Mantenga bajo observacin cuidadosa a las mujeres que

reciben oxitocina.
La dosis eficaz de oxitocina vara enormemente segn la mujer de la
que se trate. Administre con precaucin la oxitocina en los lquidos IV
(dextrosa o solucin salina normal), aumentando gradualmente la
velocidad de infusin hasta que se establezca un trabajo de parto
adecuado (tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de
40 segundos de duracin). Mantenga esta velocidad hasta el momento
del parto. El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
Cuando la infusin de oxitocina haya producido un patrn de
trabajo de parto adecuado, mantenga la misma velocidad
hasta el parto.
$
Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la

mujer y verifique la frecuencia cardaca fetal.
Asegrese de que est indicada la induccin, porque una

induccin fallida generalmente conduce a una cesrea.
$
Asegrese de que la mujer est acostada sobre su lado izquierdo.
Registre los siguientes hallazgos en un partograma cada 30 minutos

(pgina C-74):
-
velocidad de infusin de la oxitocina (vase abajo);

Nota: Los cambios en la posicin del brazo pueden alterar la
velocidad de flujo;
duracin y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardaca fetal. Escchela cada 30 minutos, siempre

inmediatamente despus de una contraccin. Si la frecuencia
cardaca fetal es menos de 100 latidos por minuto, detenga
la infusin y maneje como sufrimiento fetal (pgina S-101).
Nunca se debe dejar solas a las mujeres que reciben oxitocina.

$
Infunda oxitocina 2,5 unidades en 500 ml de dextrosa (o solucin

salina normal) a 10 gotas por minuto (Cuadro P-7, pgina P-26 y
Cuadro P-8, pgina P-27). Esto equivale aproximadamente a
P-25
2,5 mUI por minuto.

$
Aumente la velocidad de infusin en 10 gotas ms por minuto cada

30 minutos hasta que se establezca un buen patrn de
contracciones (contracciones de ms de 40 segundos de duracin
que ocurren tres veces en el lapso de 10 minutos).
Mantenga esta velocidad hasta que finalice el parto.
Si se produce hiperestimulacin (una contraccin de ms de

60 segundos de duracin), o si hay ms de cuatro contracciones
en 10 minutos, detenga la infusin y relaje el tero utilizando
tocolticos:
terbutalina 250 mcg IV lentamente en un lapso de 5 minutos;
O salbutamol 10 mg en 1 L de lquidos IV (solucin salina

normal o lactato de Ringer) a 10 gotas por minuto.
Si a una velocidad de infusin de 60 gotas por minuto no se

producen tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de
40 segundos de duracin:
-
Aumente la concentracin de oxitocina a 5 unidades en 500 ml

de dextrosa (o solucin salina normal) y regule la velocidad de
infusin a 30 gotas por minuto (15 mUI por minuto);
Aumente la velocidad de infusin en 10 gotas ms por minuto

cada 30 minutos hasta que se establezca un patrn de
contracciones satisfactorio o se alcance la velocidad mxima
de 60 gotas por minuto.
Si todava no se ha establecido el trabajo de parto utilizando la

concentracin ms alta de oxitocina:
-
En las multigrvidas y en las mujeres con cicatrices de

cesreas previas, la induccin ha fracasado; realice una
En las primigrvidas, infunda la oxitocina a una concentracin

mayor (incremento rpido, Cuadro P-8, pgina P-27):
-
Infunda oxitocina 10 unidades en 500 ml de dextrosa

(o solucin salina normal) a 30 gotas por minuto;
Aumente la velocidad de infusin en 10 gotas ms por

minuto cada 30 minutos hasta que se establezcan buenas
contracciones;
Si no se establece un buen patrn de contracciones a

una velocidad de 60 gotas por minuto (60 mUI por
minuto), realice una cesrea (pgina P-47).
P-26
No use 10 unidades de oxitocina en 500 ml (es decir 20 mUI/ml)

en las multigrvidas ni en mujeres con cesrea previa.
CUADRO P-7
Velocidades de infusin de oxitocina para la induccin

del trabajo de parto (Nota: 1 ml 20 gotas)
Volumen
Volumen
Dosis
Tiempo Concentracin Gotas
total
aproximada administrado
por
desde la de oxitocina
administrado
minuto (mUI/minuto)
induccin
(horas)
0,00
2,5 unidades
en 500 ml de
dextrosa o
solucin salina
normal
(5 mUI/ml)
10
0,50
La misma
20
15
15
1,00
La misma
30
30
45
1,50
La misma
40
10
45
90
2,00
La misma
50
13
60
150
2,50
La misma
60
15
75
225
3,00
5 unidades en
500 ml de
dextrosa o
solucin salina
normal (10
mUI/ml)
30
15
90
315
3,50
La misma
40
20
45
360
4,00
La misma
50
25
60
420
4,50
La misma
60
30
75
495
5,00
10 unidades en
500 ml de
dextrosa o
solucin salina
normal (20
mUI/ml)
30
30
90
585
P-27
CUADRO P-7 Cont. Velocidades de infusin de oxitocina para la

induccin del trabajo de parto (Nota: 1 ml
20 gotas)
Volumen
Volumen
Dosis
total
por
administrado
minuto (mUI/minuto)
induccin
(horas)
5,50
La misma
40
40
45
630
6,00
La misma
50
50
60
690
6,50
La misma
60
60
75
765
7,00
La misma
60
60
90
855
Aumente la velocidad de infusin de oxitocina slo hasta el

momento en que se establezca un trabajo de parto adecuado y
luego mantenga la infusin a esa velocidad.
CUADRO P-8
Incremento rpido para la primigrvida: velocidades

de infusin de oxitocina para la induccin del trabajo
de parto (Nota: 1 ml 20 gotas)
Volumen
Volumen
Dosis
total
por
administrado
minuto (mUI/minuto)
induccin
(horas)
0,00
2,5 unidades
en 500 ml de
dextrosa o
solucin salina
normal
(5 mUI/ml)
15
0,50
La misma
30
23
23
1,00
La misma
45
11
45
68
1,50
La misma
60
15
68
135
2,00
5 unidades en
500 ml de
dextrosa o
solucin salina
normal (10
mUI/ml)
30
15
90
225
P-28
CUADRO P-8 Cont.
Incremento rpido para la primigrvida:

velocidades de infusin de oxitocina para la
induccin del trabajo de parto (Nota: 1 ml
20 gotas)
Volumen
Volumen
Dosis
total
por
administrado
minuto (mUI/minuto)
induccin
(horas)
2,50
La misma
45
23
45
270
3,00
La misma
60
30
68
338
3,50
10 unidades en
500 ml de
dextrosa o
solucin salina
normal (20
mUI/ml)
30
30
90
428
4,00
La misma
45
45
45
473
4,50
La misma
60
60
68
540
5,00
La misma
60
60
90
630
PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas son sumamente eficaces para la maduracin del
cuello uterino durante la induccin del trabajo de parto.
$
Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la

mujer y verifique la frecuencia cardaca fetal. Registre los
hallazgos en un partograma (pgina C-74).
La prostaglandina E2 (PGE2) est disponible en varias formas

(pesario de 3 mg o gel de 23 mg). La prostaglandina se coloca en
posicin alta en el fondo del saco posterior de la vagina y se puede
repetir despus de 6 horas, si se requiere.
Monitoree las contracciones uterinas y la frecuencia cardaca

fetal en todas las mujeres que estn bajo induccin del trabajo
de parto con prostaglandinas.
P-29
Interrumpa el uso de las prostaglandinas e inicie la infusin de

oxitocina si:
-
se rompen las membranas;
el cuello uterino ha alcanzado la maduracin;
se ha establecido un trabajo de parto adecuado;
O, han transcurrido 12 horas.
MISOPROSTOL
$
Utilice el misoprostol para madurar el cuello uterino slo en

situaciones estrictamente determinadas como por ejemplo:
-
preeclampsia grave o eclampsia cuando el cuello uterino es

desfavorable y no hay posibilidad de realizar inmediatamente
una cesrea de menor riesgo o el beb es demasiado prematuro
para sobrevivir;
muerte fetal en tero, si la mujer no ha entrado en trabajo de

parto espontneo despus de 4 semanas y las plaquetas estn
disminuyendo.
Coloque misoprostol 25 mcg en el fondo de saco posterior de la

vagina. Repita despus de 6 horas, si se requiere.
Si no hay ninguna respuesta despus de dos dosis de 25 mcg,

aumente a 50 mcg cada 6 horas.
No use ms de 50 mcg a la vez y no exceda las cuatro dosis

(200 mcg).
No administre oxitocina dentro de las 8 horas de haber usado

misoprostol. Monitoree las contracciones uterinas y la
frecuencia cardaca fetal.
CATTER DE FOLEY
El catter de Foley es una alternativa eficaz a las prostaglandinas para
la maduracin del cuello uterino y la induccin del trabajo de parto. Sin
embargo, debe evitarse en las mujeres con cervicitis o vaginitis obvias.
Si hay antecedentes de sangrado o rotura de las membranas o
infeccin vaginal obvia, no utilice un catter de Foley.
P-30
Inserte con delicadeza en la vagina un espculo sometido a

desinfeccin de alto nivel.
Sostenga el catter con pinzas sometidas a desinfeccin de alto

nivel e introdzcalo con delicadeza a travs del cuello uterino.
Cercirese de que el manguito inflable del catter est ms all del
orificio interno.
Infle el manguito con 10 ml de agua.
Enrosque el resto del catter y colquelo en la vagina.
Deje adentro el catter hasta que comiencen las contracciones, o al

menos durante 12 horas.
Desinfle el manguito antes de retirar el catter y prosiga luego con

la oxitocina.
CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO CON OXITOCINA

$
Infunda la oxitocina segn se describe para la induccin del trabajo

de parto (pgina P-23).
Nota: No utilice el incremento rpido para la conduccin del
trabajo de parto.
EXTRACCIN POR VACO O VENTOSA OBSTTRICA
P-31
En la Figura P-6 aparecen los componentes esenciales del extractor por

vaco o ventosa obsttrica.
FIGURA P-6
Extractor por vaco o ventosa obsttrica
Revise las condiciones:

-
presentacin de vrtice;
feto a trmino;
cabeza al menos en la estacin 0/tercer plano de Hodge, o no

ms de 2/5 palpable por encima de la snfisis del pubis.
Verifique todas las conexiones y pruebe el vaco en una mano con

guante.
Brinde apoyo emocional y aliento. Si fuera necesario, use bloqueo

pudendo (pgina P-3).

nivel, evale la posicin de la cabeza fetal palpando la lnea de la
sutura sagital y las fontanelas.
Identifique la fontanela posterior (Figura P-7, pgina P-32).
P-32
FIGURA P-7
Aplique la ventosa de mayor tamao que se adapte bien, con el

centro de la ventosa sobre el punto de flexin, 1 cm anterior a la
fontanela posterior. Esta colocacin facilitar la flexin, el
descenso y la autorrotacin con la traccin (Figura P-8).
FIGURA P-8
Aplicacin de la ventosa de Malmstrom
En este momento puede ser necesaria una episiotoma para lograr

la colocacin adecuada (pgina P-73). Si no es necesaria una
episiotoma para la colocacin, demore la episiotoma hasta que
la cabeza estire el perineo o que el perineo interfiera con el eje de
traccin. Esto evitar la prdida innecesaria de sangre.
Verifique la aplicacin. Asegrese de que no haya ningn tejido

blando de la madre (cuello uterino o vagina) dentro del borde.
Con la bomba, cree un vaco de presin negativa de 0,2 kg/cm2 y

verifique la aplicacin.
P-33
Aumente el vaco a 0,8 kg/cm2 y verifique la aplicacin.
Despus de aplicar la presin negativa mxima, comience la

traccin en la lnea del eje plvico y perpendicular a la ventosa. Si
la cabeza fetal est inclinada hacia un lado o no est bien
flexionada, la traccin debe dirigirse en una lnea que procure
corregir la inclinacin o deflexin de la cabeza (es decir, hacia uno
u otro lado, no necesariamente en la lnea media).
Con cada contraccin, aplique traccin en una lnea perpendicular

al plano del borde de la ventosa (Figura P-9). Provisto de guantes
estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel, coloque un dedo
en el cuero cabelludo cerca de la ventosa durante la traccin para
evaluar el posible deslizamiento y el descenso del vrtice.
FIGURA P-9
Aplicacin de la traccin
Entre las contracciones verifique:

-
la frecuencia cardaca fetal;
la aplicacin de la ventosa.
CONSEJOS
$
Nunca utilice la ventosa para hacer girar activamente la cabeza del

beb. La rotacin de la cabeza del beb se producir con la
traccin.
Las primeras tracciones ayudan a encontrar la direccin adecuada

para halar.
No siga halando entre las contracciones y los esfuerzos expulsivos.
Si hay progreso, y en ausencia de sufrimiento fetal, contine las

tracciones orientadoras hasta un mximo de 30 minutos.
P-34
FRACASO
$
La extraccin por vaco o ventosa obsttrica ha fracasado si:

-
la cabeza fetal no avanza con cada traccin;
el feto no ha sido extrado despus de tres tracciones sin que

haya descenso, o despus de 30 minutos;
la ventosa se desliza de la cabeza dos veces aun con la traccin

en la direccin adecuada y una mxima presin negativa.
Cada aplicacin debe considerarse un ensayo de extraccin por

vaco o ventosa obsttrica. No persista si no hay descenso alguno
con cada traccin.
Si la extraccin por vaco o ventosa obsttrica fracasa, realice

COMPLICACIONES
Generalmente, las complicaciones ocurren como consecuencia de no
haberse observado las condiciones de aplicacin o de haber continuado
los esfuerzos ms all de los lmites de tiempo indicados anteriormente.
COMPLICACIONES FETALES
$
El edema localizado del cuero cabelludo (caput succedaneum o

moo) que se forma bajo la ventosa de vaco es inocuo y
desaparece en unas pocas horas.
El cefalohematoma requiere observacin y generalmente ceder en

34 semanas.
Pueden producirse abrasiones del cuero cabelludo (habituales e

inocuas) y laceraciones. Limpie y examine las laceraciones para
determinar si es necesario suturar. La necrosis es sumamente rara.
La hemorragia intracraneal es sumamente rara y requiere prestar

cuidados intensivos inmediatos al recin nacido.
COMPLICACIONES DE LA MADRE
$
Pueden producirse desgarros del tracto genital. Examine a la mujer

cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino
(pgina P-83) o la vagina (pgina P-85), o repare la episiotoma
(pgina P-75).
PARTO CON FRCEPS

$
P-35
Revise las condiciones:

-
presentacin de vrtice o presentacin de cara con mentn

anterior, o retencin de cabeza ltima durante el parto de
nalgas (pgina P-43);
cabeza en la estacin +2 o +3/cuarto plano de Hodge o por

debajo, 0/5 palpable por encima de la snfisis del pubis.
Como mnimo, la sutura sagital debe ser recta y estar en la lnea media,
lo que garantiza una posicin occpito-anterior u occpito-posterior.
$

pudendo (pgina P-3), raquianestesia (pgina P-11) o anestesia
epidural (Adenda-1).
Arme el frceps antes de la aplicacin. Verifique que las partes

encajen bien y se articulen.
Lubrique las ramas del frceps.

nivel, inserte dos dedos de la mano derecha en la vagina al lado
izquierdo de la cabeza fetal. Deslice la rama izquierda con
delicadeza entre la cabeza y los dedos de modo que quede apoyada
sobre el lado de la cabeza (Figura P-10).
La nica aplicacin sin riesgos es la biparietal, bimalar.
FIGURA P-10
Aplicacin de la rama izquierda del frceps
Repita la misma maniobra en el lado opuesto, usando la mano

izquierda y la rama derecha del frceps (Figura P-11, pgina P-36).
P-36
Parto con frceps
FIGURA P-11
Aplicacin de la rama derecha del frceps
Baje las asas y articule el frceps.
La dificultad en articular el frceps indica por lo general que la

aplicacin es incorrecta. En este caso, extraiga las ramas y
verifique nuevamente la posicin de la cabeza. Aplique el frceps
nuevamente slo si ha confirmado la rotacin.
Despus de articular el frceps, aplique una traccin constante

hacia abajo y hacia atrs con cada contraccin (Figura P-12).
FIGURA P-12
Articulacin del frceps y aplicacin de traccin
Entre las contracciones, verifique:

-
la frecuencia cardaca fetal;
la aplicacin del frceps.
P-37
Parto con frceps
Cuando la cabeza corone, realice una episiotoma adecuada, si

fuera necesario (pgina P-73).
Entre las contracciones, levante la cabeza lentamente fuera de la

vagina.
La cabeza debe descender con cada traccin. No deben ser necesarias

ms de dos o tres tracciones.
FRACASO
$
La aplicacin del frceps ha fracasado si:

-
la cabeza fetal no avanza con cada traccin;
el feto no ha sido extrado despus de tres tracciones sin que

haya descenso, o despus de 30 minutos.
Cada aplicacin debe considerarse un ensayo con el frceps. No

persista si no hay descenso alguno con cada traccin.
Si el parto con frceps fracasa, realice una cesrea (pgina

P-47).
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES FETALES
$
La lesin de los nervios faciales requiere observacin. Por lo

comn, esta lesin desaparece en forma espontnea.
Pueden producirse laceraciones en la cara y el cuero cabelludo.

Limpie y examine las laceraciones para determinar si es necesario
suturar.
Las fracturas de la cara y el crneo requieren observacin.
COMPLICACIONES DE LA MADRE
$
Pueden producirse desgarros del tracto genital. Examine a la mujer

cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino
(pgina P-83) o la vagina (pgina P-85), o repare la episiotoma
(pgina P-75).
Puede producirse una rotura uterina, la cual requiere tratamiento

inmediato (pgina P-99).
P-38
Parto con frceps
PARTO DE NALGAS
P-39
Revise las indicaciones. Verifique que estn presentes todas las

condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos.


pudendo (pgina P-3) o anestesia epidural (Adenda-1).
Realice todas las maniobras con delicadeza, sin fuerza indebida.
PRESENTACIN DE NALGAS COMPLETA O FRANCA

FIGURA P-13
Presentacin de nalgas
EXTRACCIN DE LAS NALGAS Y LAS PIERNAS

$
Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino
est totalmente dilatado, diga a la mujer que puede pujar con fuerza
con las contracciones.
Si el perineo es muy estrecho, realice una episiotoma (pgina

P-73).
Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omplatos.
Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
traccin.
Si las piernas no se expulsan espontneamente, extraiga una pierna

por vez:
-
Empuje detrs de la rodilla para doblar la pierna;
P-40
Parto de nalgas
Sujete el tobillo y extraiga el pie y la pierna;
Repita con la otra pierna.
No hale al beb mientras se estn expulsando las piernas.
Sostenga al beb por las caderas, segn se muestra en la Figura

P-14. No lo sostenga por los flancos ni el abdomen, ya que con ello
puede causarle dao renal o heptico.
FIGURA P-14
Se sostiene al beb por las caderas, pero sin halarlo
EXTRACCIN DE LOS BRAZOS

LOS BRAZOS SE PALPAN SOBRE EL TRAX
$
Permita que los brazos se liberen espontneamente, uno despus

del otro. Slo ayude si fuera necesario.
Despus de la expulsin espontnea del primer brazo, levante las

nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el segundo
brazo se expulse espontneamente.
Si el brazo no se expulsa espontneamente, coloque uno o dos

dedos en el codo y doble el brazo, llevando la mano hacia abajo
sobre la cara del beb.
LOS BRAZOS ESTN EXTENDIDOS SOBRE LA CABEZA O PLEGADOS

ALREDEDOR DEL CUELLO
Utilice la maniobra de Lovset (Figura P-15, pgina P-41):
$
Sostenga al beb por las caderas y hgalo girar media vuelta

manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica traccin
P-41
Parto de nalgas
hacia abajo para que el brazo que estaba posterior quede en

situacin anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis.
$
Ayude a la extraccin del brazo colocando uno o dos dedos sobre

la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del trax al
tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice sobre
la cara.
Para extraer el segundo brazo, haga girar al beb media vuelta

hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo
que aplica traccin hacia abajo, de modo que se pueda extraer el
segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis.
FIGURA P-15
Maniobra de Lovset
NO SE PUEDE HACER GIRAR EL CUERPO DEL BEB

Si el cuerpo del beb no se puede hacer girar para extraer primero
el brazo que est en situacin anterior, extraiga el hombro que est
posterior (Figura P-16, pgina P-42):
$
Sostenga y levante al beb por los tobillos.
Mueva el pecho del beb hacia la parte interior de la pierna de la

mujer. El hombro que est posterior debe expulsarse.
P-42
Parto de nalgas
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del beb hacia abajo asindolo por los tobillos. En
este momento debe expulsarse el hombro que est anterior.
Extraiga el brazo y la mano.
FIGURA P-16
Extraccin del hombro posterior
EXTRACCIN DE LA CABEZA
Extraiga la cabeza mediante la maniobra de Mauriceau Smellie Veit
(Figura P-17, pgina P-43) de la siguiente manera:
$
Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo

longitudinalmente sobre su mano y brazo.
Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene

sobre los pmulos del beb, y coloque el segundo dedo en la boca
del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza.
Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula
para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la
lnea de insercin del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.

Nota: Pdale a un asistente que empuje por encima del pubis de la
madre mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener
flexionada la cabeza del beb.
P-43
Parto de nalgas
Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la

boca y la nariz queden libres.
FIGURA P-17
Maniobra de Mauriceau Smellie Veit
RETENCIN DE CABEZA (cabeza atorada)

$
Cateterice la vejiga.
Tenga a disposicin un asistente para que sostenga al beb

mientras aplica los frceps de Piper o frceps largos.
Asegrese de que el cuello uterino est totalmente dilatado.
Envuelva el cuerpo del beb con un pao o toalla y sostngalo.
Coloque la rama izquierda del frceps.
Coloque la rama derecha y articule las asas.
Use el frceps para flexionar la cabeza del beb y extraer la

cabeza.
Si no puede usar el frceps, aplique una presin firme por encima

del pubis de la madre para flexionar la cabeza del beb y empujarla
a travs de la pelvis.
PRESENTACIN PODLICA O DE PIES

Un beb en presentacin podlica con descenso de uno o ambos pies
(Figura P-18, pgina P-44) debe, por lo general, extraerse por cesrea
(pgina P-47).
P-44
Parto de nalgas
FIGURA P-18
Presentacin podlica con descenso de un solo pie,

con una pierna extendida en la cadera y en la rodilla
Limite el parto vaginal de un beb en presentacin podlica a las

siguientes situaciones:
-
trabajo de parto avanzado con el cuello uterino totalmente

dilatado;
beb pretrmino el cual no es probable que sobreviva despus

del parto;
extraccin de otro o ms bebs.
Para extraer al beb por va vaginal:

-
Sujete los tobillos del beb con una mano;
Si se presenta un solo pie, inserte una mano (provisto de

guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel) en
la vagina y baje con delicadeza el otro pie;
Hale con delicadeza al beb hacia abajo asindolo por los

tobillos;
Extraiga al beb hasta que se vean las nalgas;
Proceda con la extraccin de los brazos (pgina P-40).
EXTRACCIN DE NALGAS
$

nivel, inserte una mano en el tero y sujete el pie del beb.
Sostenga el pie y squelo a travs de la vagina.
Ejerza traccin sobre el pie hasta que se vean las nalgas.
Proceda con la extraccin de los brazos (pgina P-40).

la extraccin de nalgas (pgina C-39):
P-45
Parto de nalgas
ATENCIN DESPUS DEL PARTO

$
Aspire la boca y la nariz del beb.
Pince y corte el cordn umbilical.
Administre oxitocina 10 unidades IM dentro del primer minuto

despus del parto y contine con el manejo activo del tercer
perodo (pgina C-84).

P-46
Parto de nalgas
CESREA
P-47
Revise las indicaciones. Asegrese de que el parto vaginal no es

posible.
Verifique si el feto est vivo escuchando la frecuencia cardaca

fetal y examine para determinar la presentacin fetal.
Revise los principios generales de atencin (pgina C-19) y los

principios de la atencin quirrgica (pgina C-55).
Use infiltracin local con lidocana (pgina P-7), raquianestesia

(pgina P-11), ketamina (pgina P-15), anestesia epidural
(Adenda-1) o anestesia general:
-
La anestesia local es una alternativa de menor riesgo con

respecto a la general, a la ketamina y a la raquianestesia
cuando no hay disponibles estos anestsicos o las personas
capacitadas para usarlos;
El uso de la anestesia local para la cesrea requiere que la

persona que la administra oriente a la mujer y la tranquilice
durante todo el procedimiento. El proveedor de atencin debe
usar el instrumental y manipular los tejidos con la mayor
delicadeza posible, teniendo presente que la mujer est
despierta y en estado de alerta.
Nota: En caso de insuficiencia cardaca, use anestesia local con

sedacin consciente. Evite la raquianestesia y la anestesia epidural.
$
Inicie una infusin IV (pgina C-23).
Determine si est indicada una incisin vertical alta (pgina P-55):
un segmento inferior inaccesible debido a adherencias densas

de cesreas previas;
situacin transversa del feto (con la espalda del beb hacia

abajo), en cuyo caso no se puede realizar una incisin del
segmento uterino inferior que no plantee riesgos;
malformaciones fetales (por ejemplo, gemelos unidos);
fibromas grandes sobre el segmento inferior;
un segmento inferior sumamente vascularizado a causa de una

placenta previa;
carcinoma del cuello uterino.
Si la cabeza del beb est encajada profundamente en la pelvis

como por ejemplo en el parto obstruido, prepare la vagina para un
parto por cesrea asistido (pgina C-25).
P-48
Cesrea
Incline la mesa de operaciones hacia la izquierda, o coloque una

almohada o artculos de tela doblados bajo la parte inferior derecha
de la espalda de la mujer para disminuir el sndrome de hipotensin
supina.
ABERTURA DEL ABDOMEN

La abertura del abdomen puede realizarse mediante una incisin
vertical o una de Pfannenstiel, dependiendo de:
$
la experiencia del cirujano;
la preferencia personal del cirujano;
cun urgente sea el procedimiento.
Nota: Si la cesrea se realiza bajo anestesia local, realice una incisin

en la lnea media que sea cerca de 4 cm ms larga que la que se hace
cuando se usa anestesia general. No se debe usar la insicin de
Pfannenstiel cuando se utiliza anestesia local.
FIGURA P-19
Ubicacin de la incisin abdominal
INCISIN VERTICAL
$
Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo

hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la piel hasta
alcanzar la aponeurosis (fascia) (Figura P-19).
Realice una incisin vertical de 23 cm en la aponeurosis.
Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la

incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras.
Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos
(msculos de la pared abdominal).
P-49
Cesrea
INCISIN DE PFANNENSTIEL
Identifique un punto en la lnea media aproximadamente 34 cm por
encima de la snfisis del pubis. A este nivel, realice una incisin
transversal, ligeramente curva de aproximadamente 1015 cm de
ancho.
$
Contine la incisin a travs del tejido graso subcutneo hasta el

nivel de la aponeurosis (fascia). Tenga cuidado de no tocar las
venas superficiales grandes en el borde lateral del msculo recto.
Realice una incisin de 3 cm a travs de la aponeurosis cruzando la

lnea media para exponer el msculo subyacente.
Sostenga el borde de la aponeurosis con una pinza y extienda la

incisin de la aponeurosis de lado a lado utilizando tijeras.
Sujete el borde superior de la aponeurosis con pinzas Kocher

(dentadas) y separe el msculo de la superficie inferior de la
aponeurosis mediante una diseccin roma o cortante. Repita el
procedimiento con el borde inferior de la aponeurosis.
(msculos de la pared abdominal).
INGRESO EN LA CAVIDAD PERITONEAL

$
Utilice los dedos para realizar la abertura del peritoneo. Utilice las
tijeras para prolongar la incisin hacia arriba y hacia abajo con
objeto de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente
las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir
la parte inferior del peritoneo.
Coloque un separador vesical sobre el pubis.
Use una pinza para levantar el peritoneo laxo que cubre la

superficie anterior del segmento uterino inferior y corte con tijeras.
Extienda la incisin colocando las tijeras entre el tero y la serosa

laxa, y corte cerca de 3 cm a cada lado transversalmente.
Use dos dedos para empujar la vejiga hacia abajo del segmento
uterino inferior. Vuelva a colocar el separador vesical sobre el
pubis y la vejiga.
P-50
Cesrea
ABERTURA DEL TERO

$
Utilice un bistur para hacer una incisin transversal de 3 cm en el

segmento inferior del tero. Debe estar cerca de 1 cm por debajo
del nivel en el que se cort la serosa vesical uterina para poder
empujar la vejiga hacia abajo.
Ensanche la incisin colocando un dedo en cada borde y tirando

con delicadeza hacia arriba y lateralmente al mismo tiempo
(Figura P-20).
Si el segmento uterino inferior est compacto y estrecho,

extienda la incisin en forma de medialuna usando las tijeras en
lugar de los dedos para evitar la extensin de los vasos uterinos.
Es importante ensanchar la incisin uterina lo suficiente para

que se pueda extraer la cabeza y el cuerpo del beb sin
desgarrar la incisin.
FIGURA P-20
Ensanchamiento de la incisin uterina
EXTRACCIN DEL BEB Y DE LA PLACENTA

$
Para extraer al beb, coloque una mano dentro de la cavidad

uterina entre el tero y la cabeza del beb.
Con los dedos, sujete y flexione la cabeza.
Levante con delicadeza la cabeza del beb a travs de la incisin

(Figura P-21, pgina P-51), teniendo cuidado de no extender la
incisin hacia abajo, en direccin al cuello uterino.
Con la otra mano, presione con delicadeza el abdomen por encima

de la parte superior del tero para ayudar a que salga la cabeza.
Si la cabeza del beb est encajada profundamente en la pelvis

o la vagina, pdale a un asistente (provisto de guantes estriles o
P-51
Cesrea
sometidos a desinfeccin de alto nivel) que introduzca una mano

en la vagina y empuje la cabeza del beb hacia arriba por la vagina.
A continuacin, levante la cabeza y extrigala (Figura P-22).
FIGURA P-21
Extraccin de la cabeza del beb
FIGURA P-22
Extraccin de la cabeza profundamente encajada
Una vez extrado, aspire la boca y la nariz del beb.
Extraiga los hombros y el cuerpo.
Administre oxitocina 20 unidades en 1 L de lquidos IV (solucin

salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto durante
2 horas.
Pince y corte el cordn umbilical.
Entrguele el beb a un asistente para su atencin inicial (pgina

C-86).

haber pinzado y cortado el cordn (pgina C-39):
P-52
Cesrea
ampicilina 2 g IV;
O cefazolina 1 g IV.
Mantenga una traccin ligera del cordn umbilical y masajee

(frote) el tero a travs del abdomen.
Extraiga la placenta y las membranas.
CIERRE DE LA INCISIN UTERINA

Nota: Si durante la cesrea se ve un tero de Couvelaire
(hinchado e infiltrado de sangre), cirrelo de la manera habitual y
observe estrechamente a la mujer en el perodo posterior al
procedimiento para detectar si hay atona uterina.
$
Sujete las esquinas de la incisin uterina con pinzas.
Sujete el borde inferior de la incisin con pinzas. Asegrese de no

haber tomado al mismo tiempo la vejiga.
Observe con cuidado para detectar si hay alguna extensin de la

incisin uterina.
Repare la incisin y cualquier extensin de la misma con una

sutura continua en punto de ojal utilizando catgut cromado 0 (o
poliglicol) (Figura P-23).
Si se produce ms sangrado del sitio de la incisin, cierre con

suturas en forma de ocho. No es necesaria una segunda capa de
suturas de rutina en la incisin uterina.
FIGURA P-23
Cierre de la incisin uterina
CIERRE DEL ABDOMEN
P-53
Cesrea
Observe con cuidado la incisin uterina antes de cerrar el

abdomen. Asegrese de que no haya sangrado y de que el tero
est firme. Utilice una compresa para extraer cualquier cogulo de
dentro del abdomen.
Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vejiga y, si

las hubiere, reprelas (pgina P-101).
Cierre la aponeurosis (fascia) con una sutura continua de catgut

cromado 0 (o poliglicol).
Nota: No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el
abdominal.
Si hay signos de infeccin, tapone el tejido celular subcutneo con

gasa y coloque suturas sueltas de catgut 0 (o poliglicol). Cierre la
piel con una sutura retardada despus de que haya pasado la
infeccin.
Si no hay signos de infeccin, cierre la piel con suturas verticales

de nailon (o seda) 3-0 y coloque un apsito estril.
Presione con delicadeza el abdomen por encima del tero para

extraer los cogulos del tero y la vagina.
PROBLEMAS DURANTE LA CIRUGA

EL SANGRADO NO SE PUEDE CONTROLAR
$
Masajee el tero.
Si el tero est atnico, contine infundiendo oxitocina y

administre ergometrina 0,2 mg IM y prostaglandinas, si las hay
disponibles. Estos medicamentos se pueden administrar juntos o
uno a continuacin del otro (Cuadro S-8, pgina S-31).
Pida a un asistente que aplique presin sobre la aorta con los dedos
para reducir el sangrado hasta que se pueda encontrar el origen del
mismo y detenerlo.
Si el sangrado no se controla, realice la ligadura de las arterias

uterina y teroovarica (pgina P-105) o una histerectoma
(pgina P-109).
EL BEB SE PRESENTA DE NALGAS
P-54
Cesrea
Si el beb se presenta de nalgas, sujete un pie y extrigalo a

travs de la incisin.
Finalice el parto de igual manera que en un parto de nalgas vaginal

(pgina P-39):
-
Extraiga las piernas y el cuerpo hasta los hombros y luego

extraiga los brazos;
Flexione (curve) la cabeza aplicando la maniobra de

Mauriceau Smellie Veit (pgina P-42).
EL BEB EST EN SITUACIN TRAVERSA

LA ESPALDA DEL BEB EST HACIA ARRIBA
$
Si la espalda est hacia arriba (cerca de la parte superior del

tero), introduzca una mano en el tero y encuentre los tobillos del
beb.
Sujete los tobillos y hlelos con delicadeza a travs de la incisin

para extraer las piernas y finalice el parto como si se tratara de un
beb que se presenta de nalgas (pgina P-40).
LA ESPALDA DEL BEB EST HACIA ABAJO

$
Si la espalda est hacia abajo, una incisin uterina vertical alta es

la incisin preferida (pgina P-55).
Despus de realizar la incisin, introduzca una mano en el tero y

encuentre los pies del beb. Hlelos a travs de la incisin y
finalice el parto como si se tratara de un beb que se presenta de
nalgas (pgina P-40).
Para reparar la incisin vertical, sern necesarias varias capas de

suturas (pgina P-55).
PLACENTA PREVIA
$
Si se encuentra una placenta anterior baja, corte a travs de ella y

extraiga al feto.
Despus de extraer al beb, si la placenta no se puede separar

manualmente, corresponde el diagnstico de placenta acreta, un
hallazgo comn en el sitio de una cicatriz de cesrea previa.
Realice una histerectoma (pgina P-109).
Las mujeres con placenta previa estn en alto riesgo de desarrollar

una hemorragia postparto. Si hay sangrado del sitio placentario,
P-55
Cesrea
refuerce por debajo de los sitios de sangrado con suturas de catgut

cromado (o poliglicol).
$
Est pendiente del sangrado en el perodo de postparto inmediato y

tome el curso de accin apropiado (pgina S-27).

$
Revise los principios de la atencin postoperatoria (pgina C-61).
Si se produce sangrado:
-
Masajee el tero para expeler la sangre y los cogulos

sanguneos. La presencia de cogulos sanguneos inhibir las
contracciones uterinas eficaces;
Administre oxitocina 20 unidades en 1 L de lquidos IV

(solucin salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por
minuto, y ergometrina 0,2 mg IM y prostaglandinas (Cuadro
S-8, pgina S-31). Estos medicamentos se pueden administrar
juntos o uno a continuacin del otro.
Si se ve un tero de Couvelaire, mantenga en observacin para

detectar si hay atona uterina. Si persiste la atona uterina, maneje
como un tero atnico (pgina S-30).
Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese momento,

administre una combinacin de antibiticos hasta que la mujer est
sin fiebre por 48 horas (pgina C-39):
Administre analgsicos en forma apropiada (pgina C-43).
INCISIN VERTICAL ALTA (CLSICA)

$
Abra el abdomen mediante una incisin en la lnea media

bordeando el ombligo. Aproximadamente un tercio de la incisin
debe estar por encima del ombligo y dos tercios por debajo.
P-56
Cesrea
Use un bistur para hacer la incisin:

-
Verifique la posicin de los ligamentos redondos y asegrese

de que la incisin est en la lnea media (el tero puede
haberse torcido hacia un lado);
Realice la incisin uterina en la lnea media sobre el fondo del

tero;
La incisin debe tener aproximadamente 1215 cm de longitud

y el lmite inferior no debe extenderse hasta el pliegue terovesical del peritoneo.
Pdale a un asistente (provisto de guantes estriles o sometidos a

desinfeccin de alto nivel) que aplique presin sobre los bordes
cortados para controlar el sangrado.
Corte hasta el nivel de las membranas y luego extienda la incisin

usando las tijeras.
Despus de romper las membranas, sujete el pie del beb y

extrigalo.
Extraiga la placenta y las membranas.
Sujete los bordes de la incisin con pinzas de Allis o de Green

Armytage.
Cierre la incisin utilizando por lo menos tres capas de suturas:
Cierre la primera capa lo ms cerca de la cavidad, pero

evitando la decidua, con una sutura continua de catgut
cromado 0 (o poliglicol);
Cierre la segunda capa de msculo uterino utilizando suturas

interrumpidas de catgut cromado 1 (o poliglicol);
Cierre las fibras superficiales y la serosa utilizando una sutura

continua de catgut cromado 0 (o poliglicol) y una aguja
atraumtica.
Cierre el abdomen de igual manera que en la cesrea del segmento

uterino inferior (pgina P-53).
En embarazos futuros, la mujer no debe pasar por el trabajo

de parto.
P-57
Cesrea
OCLUSIN TUBRICA EN LA CESREA

La oclusin tubrica puede hacerse inmediatamente despus de la
cesrea, si la mujer hubiese solicitado la realizacin de este
procedimiento antes de comenzar el trabajo de parto (durante las visitas
prenatales). Una orientacin adecuada, as como tomar una decisin y
un consentimiento informados, deben preceder a la aplicacin de los
procedimientos de esterilizacin voluntaria. A menudo, esto no es
posible durante el trabajo de parto y el parto.
$
Revise el consentimiento de la paciente.
Sujete la porcin media menos vascularizada de la trompa de

Falopio con unas pinzas de Babcock o de Allis.
Levante un asa de la trompa de 2,5 cm de longitud (Figura P-24 A,

pgina P-58).
Aplaste la base del asa con una pinza arterial y lguela con una
sutura simple de catgut 0 (Figura P-24 B, pgina P-58).
Corte el asa (un segmento de 1 cm de longitud) por el rea

aplastada (Figura P-24 CD, pgina P-58).
Repita el procedimiento en el lado opuesto.
P-58
FIGURA P-24
Cesrea
Oclusin tubrica
DILATACIN Y LEGRADO
P-59
El mtodo preferido de evacuacin del tero es la aspiracin manual

endouterina (pgina P-63). La dilatacin y legrado slo debe
utilizarse si no hay posibilidad de realizar la aspiracin manual
endouterina.
$
Revise las indicaciones (pgina P-63).
Brinde apoyo emocional y aliento, y administre petidina IM o IV

antes del procedimiento. Si fuera necesario, use bloqueo
paracervical (pgina P-1).
Antes del procedimiento, administre oxitocina 10 unidades IM o

ergometrina 0,2 mg IM para aumentar la firmeza del miometrio y
reducir as el riesgo de una perforacin.
Realice un examen plvico bimanual para evaluar el tamao y la

posicin del tero y la condicin de los fondos de saco.
Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino

(especialmente al orificio del cuello uterino) (pgina C-25).
Verifique en el cuello uterino la presencia de desgarros o productos

de la concepcin que estn protruyendo. Si hay productos de la
concepcin en la vagina o el cuello uterino, extrigalos utilizando
una pinza de aro o de esponjas.
Sujete con delizadeza el labio anterior del cuello uterino con una
vulsela o un tenculo de un solo diente (Figura P-25, pgina
P-60).

Se requiere dilatacin solamente en los casos de aborto fallido o

cuando algunos productos de la concepcin retenidos han
permanecido en el tero por varios das:
-
Introduzca con delicadeza la cnula o cureta ms gruesas;
Utilice dilatadores graduados slo si la cnula o cureta no

pasan. Comience con el dilatador ms pequeo y termine con
P-60
Dilatacin y legrado
el ms grande que le asegure una dilatacin adecuada

(usualmente 1012 mm) (Figura P-26);
-
Tenga cuidado de no desgarrar el cuello uterino o crear un

falso ingreso.
FIGURA P-25
Insercin de un retractor y sujecin del labio anterior

del cuello uterino
FIGURA P-26
Dilatacin del cuello uterino
Pase con delicadeza una sonda uterina a travs del cuello uterino
para evaluar la longitud y direccin del tero.
P-61
Dilatacin y legrado
En el embarazo, el tero es muy blando y puede lesionarse

fcilmente durante este procedimiento.
$
Evace el contenido del tero con una pinza de aro o una cureta
grande (Figura P-27). Legre con delicadeza las paredes del tero
hasta percibir una sensacin de aspereza.
FIGURA P-27
Legrado del tero
Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y la

firmeza del tero.
Examine el material evacuado (pgina P-66). Enve el material

para su examen histopatolgico, si el diagnstico no es claro.

$
Administre paracetamol 500 mg va oral segn la necesidad.
Aliente a la mujer a que coma, beba o camine lo que desee.
Si fuera posible, ofrezca otros servicios de salud, incluyendo

profilaxis del ttanos, orientacin o un mtodo de planificacin
familiar (pgina S-13).
D el alta a los casos no complicados despus de 12 horas.
Aconseje a la mujer que est pendiente de la aparicin de signos o

sntomas que requieran atencin inmediata:
-
clicos prolongados (ms de unos pocos das);
sangrado prolongado (ms de 2 semanas);
P-62
Dilatacin y legrado
sangrado mayor que el de la menstruacin normal;
dolor severo o que aumenta;
fiebre, escalofros o malestar general;
sensacin de desmayo.
ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA
P-63
Revise las indicaciones (aborto inevitable antes de las 16 semanas,

aborto incompleto, embarazo molar o hemorragia postparto tarda
debida a la retencin de fragmentos placentarios).
Brinde apoyo emocional y aliento y administre paracetamol 30

minutos antes del procedimiento. En contadas ocasiones puede ser
necesario un bloqueo paracervical (pgina P-1).
Prepare la jeringa para la aspiracin manual endouterina (AMEU):

-
Arme la jeringa;
Cierre la vlvula de paso;
Hale del mbolo hasta que se articulen las trabas.
Nota: En el caso de un embarazo molar, tenga tres jeringas listas

para usar porque es probable que el contenido uterino sea
abundante.
$
Aun si el sangrado es leve, antes del procedimiento administre

oxitocina 10 unidades IM o ergometrina 0,2 mg IM, para aumentar
la firmeza del miometrio y reducir as el riesgo de una perforacin.
Realice un examen plvico bimanual para evaluar el tamao y la

posicin del tero y la condicin de los fondos de saco.
Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino

(especialmente al orificio del cuello uterino) (pgina C-25).
Verifique en el cuello uterino la presencia de desgarros o productos

de la concepcin que estn protruyendo. Si hay productos de la
concepcin en la vagina o el cuello uterino, extrigalos utilizando
una pinza de aro o de esponjas.
Sujete con delicadeza el labio anterior del cuello uterino con una
vulsela o un tenculo de un solo diente.

P-64
Se requiere dilatacin solamente en los casos de aborto fallido o

cuando algunos productos de la concepcin retenidos han
permanecido en el tero por varios das:
-
Introduzca con delicadeza la cnula o cureta ms gruesas;
Utilice dilatadores graduados slo si la cnula o cureta no

pasan. Comience con el dilatador ms pequeo y termine con
el ms grande que le asegure una dilatacin adecuada
(usualmente 1012 mm) (Figura P-26, pgina P-60);
Tenga cuidado de no desgarrar el cuello uterino o crear un

falso ingreso.
Mientras aplica una traccin ligera al cuello uterino, inserte la

cnula a travs del cuello uterino en la cavidad uterina hasta apenas
pasar por el orificio del cuello uterino (Figura P-28). (A menudo,
girar la cnula mientras se aplica una presin ligera ayuda a que la
punta de la cnula pase por el canal cervical.)
FIGURA P-28
Insercin de la cnula
Empuje lentamente la cnula hacia la cavidad uterina hasta que

toque el fondo, pero no ms de 10 cm. Mida la profundidad del
tero por los puntos visibles en la cnula y luego retire un poco la
cnula.
Conecte la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cnula

sosteniendo la vulsela (o tenculo) y el extremo de la cnula con
una mano y la jeringa con la otra.
Libere la vlvula o vlvulas de paso de la jeringa para transferir el

vaco a la cavidad uterina a travs de la cnula.
Evace el contenido restante haciendo girar con delicadeza la

jeringa de un lado al otro (de la posicin de las 10 a la de 12 de las
manecillas del reloj), y luego moviendo la cnula suave y
P-65
lentamente hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina

(Figura P-29).
Nota: Para evitar que se pierda la succin, no retire la abertura de
la cnula ms all del orificio del cuello uterino. Si se pierde el
vaco, o si se ha llenado ms de la mitad de la jeringa, vacela
por completo y luego restablezca el vaco.
Nota: Evite sujetar la jeringa por las trabas del mbolo mientras se
establece el vaco y la cnula est en el tero. Si las trabas del
mbolo se sueltan, el mbolo puede volver a deslizarse
accidentalmente dentro de la jeringa, empujando nuevamente el
material hacia adentro del tero.
FIGURA P-29
Evacuacin del contenido del tero
Verifique para detectar signos de finalizacin del procedimiento:

-
En la cnula hay espuma roja o rosada, pero no se observa ms

tejido;
Al pasar la cnula sobre la superficie del tero evacuado se

siente una sensacin de aspereza;
El tero se contrae alrededor de la cnula (la comprime).
Retire la cnula. Separe la jeringa y coloque la cnula en una

solucin para su descontaminacin.
Con la vlvula abierta, vace el contenido de la jeringa de AMEU

en un tamiz empujando el mbolo.
Nota: Coloque la jeringa vaca en una bandeja o envase sometido a
desinfeccin de alto nivel hasta tener la certeza de que se ha
completado el procedimiento.
P-66
Retire el tenculo y el espculo, y luego realice un examen plvico

bimanual para verificar el tamao y la firmeza del tero.
Inspeccione rpidamente el tejido extrado del tero para:

-
determinar la cantidad y presencia de los productos de la

concepcin;
asegurarse de que la evacuacin es total;
verificar que no haya un embarazo molar (raro).
Si fuera necesario, tamice y enjuague el tejido para extraer el

exceso de cogulos de sangre; luego colquelo en un envase con
agua limpia, solucin salina o cido actico dbil (vinagre) para
examinarlo. Las muestras de tejido tambin pueden enviarse al
laboratorio para su examen histopatolgico, si el diagnstico no
es claro.
$
Si no se ven productos de la concepcin:

-
Todos los productos de la concepcin pueden haber sido

eliminados antes de que se realizara la AMEU (aborto
completo);
La cavidad uterina puede estar aparentemente vaca, pero

puede no haberse vaciado por completo. Repita la evacuacin;
El sangrado vaginal puede no haber sido causado por un

aborto incompleto (por ejemplo, sangrado intermenstrual, tal
como se observa con los anticonceptivos hormonales o
fibromas uterinos);
El tero puede ser anormal (es decir, puede haberse insertado

la cnula en el lado sin embarazo de un tero doble).
Nota: La ausencia de los productos de la concepcin en una mujer

con sntomas de embarazo plantea la slida posibilidad de un
embarazo ectpico (pgina S-14).
$
Inserte con delicadeza un espculo en la vagina, y busque el

sangrado. Si el tero todava est blando y su tamao no ha
disminuido o si hay sangrado persistente y vigoroso, repita la
evacuacin.

$
Aliente a la mujer a que coma, beba o camine lo que desee.
P-67
Si fuera posible, ofrezca otros servicios de salud, incluyendo

profilaxis del ttanos, orientacin o un mtodo de planificacin
familiar (pgina S-13).
D el alta a los casos no complicados despus de 12 horas.
Aconseje a la mujer que est pendiente de la aparicin de signos o

sntomas que requieran atencin inmediata:
-
clicos prolongados (ms de unos pocos das);
sangrado prolongado (ms de 2 semanas);
sangrado mayor que el de la menstruacin normal;
dolor severo o que aumenta;
fiebre, escalofros o malestar general;
sensacin de desmayo.
P-68
CULDOCENTESIS Y COLPOTOMA
P-69
CULDOCENTESIS
$
Revise los principios generales de atencin (pgina C-19), y

aplique una solucin antisptica a la vagina (especialmente al
fondo de saco posterior) (pgina C-25).
Brinde apoyo emocional y aliento. Si fuera necesario, use

infiltracin local con lidocana (pgina C-44).
Sujete con delicadeza el labio posterior del cuello uterino con un

tenculo y hale suavemente para elevar el cuello uterino y exponer
la parte posterior de la vagina.
Coloque una aguja larga (por ejemplo, una aguja intrarraqudea) en

una jeringa, e insrtela a travs de la parte posterior de la vagina,
justo por debajo del labio posterior del cuello uterino (Figura P-30).
FIGURA P-30
Puncin diagnstica del fondo de saco
Hale del mbolo de la jeringa para aspirar el fondo de saco (el

espacio detrs del tero).
Si se obtiene sangre que no se coagula, sospeche un embarazo

ectpico (pgina S-14).
Si se obtiene sangre que se coagula, puede haberse aspirado una

vena o arteria. Retire la aguja, vuelva a insertarla y aspire
nuevamente.
Si se obtiene lquido claro o amarillo, no hay sangre en el

peritoneo. Sin embargo, todava es posible que la mujer tenga un
P-70
embarazo ectpico que no se ha roto y puede ser necesario realizar

ms observaciones y pruebas (pgina S-14).
$
Si no se obtiene lquido, retire la aguja, vuelva a insertarla y aspire

nuevamente. Si tampoco se obtiene lquido, la mujer puede tener
un embarazo ectpico que no se ha roto (pgina S-14).
Si se obtiene pus, mantenga la aguja en su lugar y proceda a

realizar la colpotoma (vase abajo).
COLPOTOMA
Si se obtiene pus en la culdocentesis, mantenga la aguja en su lugar, y
realice una incisin punzante en el sitio del pinchazo:
$
Retire la aguja e inserte una pinza roma o un dedo a travs de la

incisin para romper posibles celdillas en la cavidad del absceso
(Figura P-31).
FIGURA P-31
Colpotoma por absceso plvico
Permita que drene el pus.
Inserte a travs de la incisin un drenaje de goma blanda, corrugado,

sometido a desinfeccin de alto nivel.
Nota: Se puede preparar un drenaje cortando las puntas de los
dedos de un guante quirrgico sometido a desinfeccin de alto
nivel.
Si se requiere, fije el drenaje a la vagina por medio de un punto de

sutura.
Retire el drenaje cuando ya no drene ms pus.
P-71
Si no se obtiene pus, el absceso puede estar localizado ms alto

que el fondo del saco de Douglas. Ser necesario realizar una
laparotoma para hacer el lavado peritoneal (enjuague de arrastre).
P-72
EPISIOTOMA
P-73
La episiotoma no se debe realizar como procedimiento de rutina.

$
La episiotoma debe considerarse slo en los casos de:

$
parto vaginal complicado (parto de nalgas, distocia de hombro, parto

con frceps, extraccin por vaco o ventosa obsttrica);
cicatrizaciones de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros

de tercer o cuarto grado mal curados;
sufrimiento fetal.
$
Revise los principios generales de atencin (pgina C-19) y

aplique una solucin antisptica al rea perineal (pgina C-25).
Brinde apoyo emocional y aliento. Use infiltracin local con

lidocana (pgina C-44) o bloqueo pudendo (pgina P-3).
Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocana o a

medicamentos relacionados.
Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del

perineo y profundamente en el msculo perineal (Figura P-32,
pgina P-74) utilizando alrededor de 10 ml de solucin de
lidocana al 0,5% (pgina C-45).
lidocana.

pellizque la incisin con una pinza. Si la mujer siente el pellizco,

P-74
Episiotoma
FIGURA P-32
Infiltracin del tejido perineal con anestsico local
Espere para realizar la episiotoma hasta que:

-
se haya adelgazado el perineo; y
se vean 34 cm de la cabeza del beb durante una contraccin.
Al realizar una episiotoma se producir sangrado. Por lo

tanto, no debe hacerse con demasiada anticipacin.
$

nivel, coloque dos dedos entre la cabeza del beb y el perineo.
Use las tijeras para cortar el perineo cerca de 34 cm en direccin

mediolateral (Figura P-33, pgina P-75).
Use las tijeras para cortar 23 cm en el medio de la parte posterior

de la vagina.
Controle la cabeza y los hombros del beb a medida que se

expulsen, asegurndose de que los hombros hayan girado hacia la
lnea media para prevenir una extensin de la episiotoma.
Examine con cuidado para detectar extensiones y otros desgarros, y

reprelos (vase a continuacin).
P-75
Episiotoma
FIGURA P-33
Realizacin de la incisin mientras se insertan dos

dedos para proteger la cabeza del beb
REPARACIN DE LA EPISIOTOMA
Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre.
Las suturas de poliglicol son preferibles a las de catgut cromado
debido a su fuerza de tensin, sus propiedades no alergnicas, su
baja probabilidad de complicaciones infecciosas y dehiscencia de
la episiotoma. El catgut cromado es una alternativa aceptable,
pero no es lo ideal.
$
Aplique una solucin antisptica al rea alrededor de la

episiotoma (pgina C-25).
Si la episiotoma se extiende a travs del esfnter anal o la mucosa

rectal, maneje de igual manera que los desgarros de tercer o cuarto
grado, respectivamente (pgina P-88).
Cierre la mucosa vaginal con una sutura continua 2-0 (Figura

P-34 A, pgina P-76):
-
Comience la reparacin cerca de 1 cm por encima del pice

(parte superior) de la episiotoma. Contine la sutura hasta el
nivel de la abertura vaginal;
En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la

abertura vaginal;
P-76
Episiotoma
Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar

a travs de la incisin y anude.
Cierre el msculo perineal utilizando suturas interrumpidas 2-0

(Figura P-34 B).
Cierre la piel utilizando suturas interrumpidas (o subcuticulares) 2-0

(Figura P-34 C).
FIGURA P-34
Reparacin de la episiotoma
COMPLICACIONES
$
Si se produce un hematoma, abra y drene. Si no hay signos de

infeccin y se ha detenido el sangrado, vuelva a cerrar la
episiotoma.
Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las

suturas infectadas y desbride la herida:
-
Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos;
Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos

profundos, administre una combinacin de antibiticos
(pgina C-39):

5 das;

causando necrosis (fascitis necrotizante), administre una
P-77
Episiotoma
combinacin de antibiticos hasta que el tejido necrtico se

haya extrado y la mujer est sin fiebre por 48 horas (pgina
C-39):
-

24 horas;

administre:
-
ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por

5 das;
MS metronidazol 400 mg va oral tres veces al da

por 5 das.
Nota: La fascitis necrotizante requiere un desbridamiento

quirrgico amplio. Realice una sutura diferida 24 semanas ms
tarde (dependiendo de la resolucin de la infeccin).
P-78
Episiotoma
REMOCIN MANUAL DE LA PLACENTA
P-79

Brinde apoyo emocional y aliento. Administre petidina y diazepam

IV lentamente (no los mezcle en la misma jeringa) o use ketamina
(pgina P-15).
Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos (pgina

C-39):
-
Sostenga el cordn umbilical con una pinza. Con una mano, hale
el cordn umbilical con delicadeza hasta que quede paralelo al
piso.
Provisto de guantes largos que lleguen hasta el codo estriles o

sometidos a desinfeccin de alto nivel, introduzca la otra mano en
la vagina y hacia arriba dentro de la cavidad uterina (Figura P-35).
FIGURA P-35
Introduccin de una mano en la vagina a lo largo del

cordn umbilical
Suelte el cordn umbilical y mueva la mano con la que lo sostena

hacia arriba por encima del abdomen para sostener el fondo del
tero y ejercer una contratraccin durante la remocin para
prevenir la inversin uterina (Figura P-36, pgina P-80).
Nota: Si se produce una inversin uterina, coloque el tero
nuevamente en su posicin normal (pgina P-95).
P-80
Mueva los dedos de la mano dentro del tero lateralmente hasta

ubicar el borde de la placenta.
Si el cordn umbilical fue desprendido previamente, introduzca

una mano en la cavidad uterina. Explore toda la cavidad hasta que
detecte una lnea de divisin entre la placenta y la pared uterina.
FIGURA P-36
Se sostiene el fondo del tero mientras se desprende

la placenta
Desprenda la placenta del sitio de implantacin manteniendo los

dedos firmemente unidos y utilizando el borde de la mano para
establecer gradualmente un espacio entre la placenta y la pared
uterina.
Prosiga lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que

la placenta entera se separe de la pared uterina.
Si la placenta no se separa de la superficie del tero mediante

un movimiento lateral suave de las yemas de los dedos en la lnea
de divisin, sospeche una placenta acreta y proceda con una
laparotoma y posible histerectoma subtotal (pgina P-109).
Sostenga la placenta y retire lentamente la mano del tero,

arrastrando con ella la placenta (Figura P-37, pgina P-81).
Con la otra mano, contine aplicando contratraccin al fondo del

tero, empujndolo en sentido opuesto al de la mano que se est
retirando.
FIGURA P-37
P-81
Retiro de la mano del tero
Palpe el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha

extrado todo el tejido placentario.

salina normal o lactato de Ringer) a razn de 60 gotas por minuto.
Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la

contraccin uterina tnica.
Si hay sangrado profuso continuo, administre ergometrina 0,2 mg

IM o prostaglandinas (Cuadro S-8, pgina S-31).
Examine la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que

est ntegra. Si falta algn lbulo o tejido placentario, explore la
cavidad uterina para extraerlo.

PROBLEMAS
$
Si la placenta queda retenida a causa de un anillo de

constriccin o si han transcurrido horas o das desde el parto,
puede que no sea posible hacer entrar toda la mano en el tero.
Extraiga la placenta en fragmentos utilizando dos dedos, un frceps
oval o una cureta gruesa.
P-82

$
Observe a la mujer estrechamente hasta que haya desaparecido el

efecto de la sedacin IV.
Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin)

cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes o hasta que la mujer
est estable.
Palpe el fondo del tero para asegurarse de que el tero contina

contrado.
Verifique para detectar si hay una cantidad excesiva de loquios.
Contine la infusin de lquidos IV.
REPARACIN DE LOS DESGARROS DEL CUELLO

UTERINO
P-83
Revise los principios generales de atencin (pgina C-19) y

aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino
(pgina C-25).
Brinde apoyo emocional y aliento. La mayora de los desgarros del

cuello uterino no requieren anestesia. Para los desgarros que son
largos y extensos, administre petidina y diazepam IV lentamente
(no los mezcle en la misma jeringa) o use ketamina (pgina P-15).
Pida a un asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo

uterino.
Sujete con delicadeza el cuello uterino con pinzas de aro o de

esponjas. Aplique las pinzas en ambos lados del desgarro y hale
suavemente en diversas direcciones con objeto de visualizar
completamente el cuello uterino. Puede haber varios desgarros.
Cierre los desgarros del cuello uterino con una sutura continua de
catgut cromado 0 (o poliglicol) comenzando en el pice (parte
superior del desgarro), en el cual se encuentra con frecuencia el
origen del sangrado (Figura P-38, pgina P-84).
Si una seccin larga del borde del cuello uterino est desgarrada,
refurcela por debajo con una sutura continua de catgut cromado 0
(o poliglicol).
Si el pice es difcil de alcanzar y de ligar, es posible que se lo

pueda sujetar con pinzas arteriales o de aro. Deje las pinzas
colocadas durante 4 horas. No persista en sus esfuerzos de ligar los
puntos de sangrado, ya que tales esfuerzos pueden aumentar la
prdida de sangre. Luego:
-
Despus de 4 horas, abra las pinzas parcialmente pero no las

retire;
Despus de 4 horas ms, retire por completo las pinzas.
Para reparar un desgarro del cuello uterino que ha penetrado ms all

de la bveda o cpula vaginal puede ser necesario realizar una
laparotoma.
P-84
FIGURA P-38
Reparacin de los desgarros del cuello uterino
Reparacin de un desgarro del cuello uterino
REPARACIN DE LOS DESGARROS VAGINALES

Y PERINEALES
P-85
Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el parto:

$
Los desgarros de primer grado involucran la mucosa vaginal y el

tejido conectivo.
Los desgarros de segundo grado involucran la mucosa vaginal, el

tejido conectivo y los msculos subyacentes.
Los desgarros de tercer grado involucran la seccin longitudinal

completa del esfnter anal.
Los desgarros de cuarto grado involucran la mucosa rectal.
Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre.

Las suturas de poliglicol son preferibles a las de catgut cromado
debido a su fuerza de tensin, sus propiedades no alergnicas y su
baja probabilidad de complicaciones infecciosas. El catgut
cromado es una alternativa aceptable, pero no es lo ideal.
REPARACIN DE LOS DESGARROS DE PRIMER Y SEGUNDO

GRADO
La mayora de los desgarros de primer grado se cierran
espontneamente sin suturas.
$
Brinde apoyo emocional y aliento. Use infiltracin local con

lidocana (pgina C-44). Si fuera necesario, use bloqueo pudendo
(pgina P-3).

uterino.
Examine cuidadosamente la vagina, el perineo y el cuello uterino

(Figura P-39, pgina P-86).
Si el desgarro es largo y profundo a travs del perineo,

inspeccione para asegurarse de que no haya ningn desgarro de
tercer o cuarto grado:
-
Coloque un dedo enguantado en el ano;
Levante con delicadeza el dedo e identifique el esfnter;
Palpe la tonicidad o la estrechez del esfnter.
P-86
Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin

de alto nivel o estriles.
Si el esfnter est lesionado, vea la seccin sobre la reparacin de

desgarros de tercer y cuarto grado (pgina P-88).
Si el esfnter no est lesionado, proceda con la reparacin.
FIGURA P-39
Exposicin de un desgarro perineal
Aplique una solucin antisptica al rea alrededor del desgarro

(pgina C-25).

Nota: Si se van a necesitar ms de 40 ml de solucin de lidocana
para la reparacin, agregue adrenalina a la solucin (pgina C-46).

perineo y profundamente en el msculo perineal utilizando
alrededor de 10 ml de solucin de lidocana al 0,5% (pgina C-45).
penetrado en un vaso. Si sale sangre con la aspiracin, extraiga
la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente
lidocana.

P-87

$
Repare la mucosa vaginal con una sutura continua 2-0 (Figura P-40):
-
Comience la reparacin cerca de 1 cm por encima del pice

(parte superior) del desgarro vaginal. Contine la sutura hasta
el nivel de la abertura vaginal;
En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la

abertura vaginal;
Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar

a travs del desgarro perineal y anude.
FIGURA P-40
Reparacin de la mucosa vaginal
Repare los msculos perineales utilizando suturas interrumpidas 2-0

(Figura P-41, pgina P-88). Si el desgarro es profundo, coloque
una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio.
P-88
FIGURA P-41
Reparacin de los msculos perineales
Repare la piel utilizando suturas interrumpidas (o subcuticulares)

2-0, comenzando en la abertura vaginal (Figura P-42).
Si el desgarro fue profundo, realice un examen rectal. Asegrese

de que no haya suturas en el recto.
FIGURA P-42
Reparacin de la piel
REPARACIN DE LOS DESGARROS PERINEALES DE TERCER Y

CUARTO GRADO
Nota: Si un desgarro del esfnter anal no se repara correctamente, la
mujer puede sufrir prdida de control de las evacuaciones y gases
intestinales. Si no se repara un desgarro en el recto, la mujer puede
sufrir una infeccin y una fstula rectovaginal (evacuacin de heces a
travs de la vagina).
P-89
Repare el desgarro en la sala de operaciones.

$
Brinde apoyo emocional y aliento. Use bloqueo pudendo (pgina

P-3), raquianestesia (pgina P-11), o ketamina (pgina P-15).
Excepcionalmente, si se pueden visualizar todos los bordes del
desgarro, la reparacin puede hacerse usando infiltracin local con
lidocana (vase arriba) y petidina y diazepam IV lentamente (no
los mezcle en la misma jeringa).

uterino.
Examine cuidadosamente la vagina, el cuello uterino, el perineo y

el recto.
Para inspeccionar si el esfnter anal est desgarrado:

-
Coloque un dedo enguantado en el ano y levante ligeramente;
Identifique el esfnter, o la ausencia del mismo;
Palpe la superficie del recto y busque con cuidado para

detectar si hay algn desgarro.
Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin

de alto nivel o estriles.
Aplique una solucin antisptica al desgarro y elimine cualquier

materia fecal, si la hubiere (pgina C-25).


perineo y profundamente en el msculo perineal utilizando
alrededor de 10 ml de solucin de lidocana al 0,5% (pgina
C45).
lidocana.

P-90

$
Repare el recto utilizando suturas interrumpidas 3-0 4-0 con una

separacin de 0,5 cm entre ellas para juntar la mucosa (Figura
P-43).
Recuerde: Suture a travs del msculo (no a travs de la mucosa).
-
Cubra la capa muscular juntando la capa de la aponeurosis con

suturas interrumpidas;
Aplique una solucin antisptica al rea con frecuencia.
FIGURA P-43
Cierre de la pared muscular del recto
Si el esfnter est desgarrado:

-
Sujete cada extremo del esfnter con una pinza de Allis (el
esfnter se retrae cuando est desgarrado). El esfnter es
resistente y no se va a desgarrar al hacer traccin con la pinza
(Figura P-44, pgina P-91);
Repare el esfnter con dos o tres suturas interrumpidas 2-0.
FIGURA P-44
P-91
Sutura del esfnter anal
Aplique nuevamente una solucin antisptica al rea.
Examine el ano con un dedo enguantado para asegurar que la

reparacin del recto y del esfnter sea correcta. Luego cmbiese los
guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o
estriles.
Repare la mucosa vaginal, los msculos perineales y la piel

(pgina P-87).

$
Si hay un desgarro de cuarto grado, administre una dosis nica

de antibiticos profilcticos (pgina C-39):
-
ampicilina 500 mg va oral;
MS metronidazol 400 mg va oral.
Haga seguimiento estrecho para detectar signos de infeccin de la

herida.
Evite la administracin de enemas y los exmenes rectales durante

2 semanas.
Administre un ablandador de heces va oral durante 1 semana, si

fuera posible.
P-92
TRATAMIENTO DE LOS CASOS DESCUIDADOS

Un desgarro perineal siempre est contaminado con materia fecal. Si el
cierre se retrasa ms de 12 horas, la infeccin es inevitable. En estos
casos se indica un cierre primario retardado.
$
En el caso de desgarros de primer y segundo grado, deje la

herida abierta.
En el caso de desgarros de tercer y cuarto grado, cierre la

mucosa rectal junto con algn tejido de sostn y aproxime la
aponeurosis del esfnter anal con 2 3 suturas. Cierre el msculo y
la mucosa vaginal y la piel perineal 6 das ms tarde.
COMPLICACIONES
$
Si se observa un hematoma, abra y drene. Si no hay signos de

infeccin y se ha detenido el sangrado, vuelva a cerrar la herida.
Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las

suturas infectadas y desbride la herida:
-
Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos;
Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos

profundos, administre una combinacin de antibiticos
(pgina C-39):

5 das;

causando necrosis (fascitis necrotizante), administre una
combinacin de antibiticos hasta que el tejido necrtico se
haya extrado y la mujer est sin fiebre por 48 horas (pgina
C-39):
-

24 horas;
P-93

administre:
-
ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por

5 das;
MS metronidazol 400 mg va oral tres veces al da

por 5 das.
Nota: La fascitis necrotizante requiere un desbridamiento

quirrgico amplio. Realice una sutura diferida 24 semanas
ms tarde (dependiendo de la resolucin de la infeccin).
$
La incontinencia fecal puede ser el resultado de la seccin

longitudinal completa del esfnter. Muchas mujeres pueden
mantener el control de la defecacin mediante el uso de otros
msculos perineales. Cuando la incontinencia persiste, debe
realizarse la ciruga reconstructiva 3 meses o ms despus del
parto.
La fstula rectovaginal requiere ciruga reconstructiva 3 meses o

ms despus del parto.
P-94
CORRECCIN DE LA INVERSIN UTERINA
P-95

Administre petidina y diazepam IV lentamente (no los mezcle en la

misma jeringa). Si fuera necesario, use anestesia general.
Limpie minuciosamente el tero invertido con una solucin

antisptica.
Aplique compresin al tero invertido con una toalla estril

hmeda y caliente, hasta que est preparado para realizar el
procedimiento.
CORRECCIN MANUAL
$

nivel, sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello
uterino hacia el ombligo a su posicin anatmica normal,
colocando la otra mano por encima del abdomen para sostener el
tero (Figura P-45). Si la placenta an est adherida, extrigala
manualmente despus de la correccin.
Es importante que la parte del tero que sali al final (la parte
ms cercana al cuello uterino) sea la que entre primero.
FIGURA P-45
Reposicin manual de la inversin uterina
Si no se logra la correccin, proceda a la correccin hidrosttica

(pgina P-96).
P-96
CORRECCIN HIDROSTTICA
$
Coloque a la mujer en una posicin de Trendelenburg acentuada

(ubique su cabeza cerca de 0,5 metros por debajo del nivel del
perineo).
Prepare un sistema de ducha sometido a desinfeccin de alto nivel

con una boquilla grande y tubera larga (2 metros), y un depsito
de agua tibia (3 a 5 L).
Nota: Esto tambin puede realizarse utilizando solucin salina
normal tibia y un equipo de infusin IV comn.
Identifique el fondo de saco posterior. Esto se realiza fcilmente en

la inversin parcial, cuando el tero invertido est todava en la
vagina. En otros casos, el fondo de saco posterior se reconoce por
el lugar donde la vagina rugosa se convierte en vagina lisa.
Coloque la boquilla de la ducha en el fondo de saco posterior.
Al mismo tiempo, con la otra mano cierre estrechamente los labios

sobre la boquilla y utilice el antebrazo para sostener la boquilla.
Pida a un asistente que comience la ducha a toda presin

(levantando el depsito de agua hasta por lo menos 2 metros). El
agua distender poco a poco el fondo de saco posterior de la
vagina, con lo cual ste se estirar y, como consecuencia,
aumentar la circunferencia del orificio, se aliviar la constriccin
del cuello uterino y se corregir la inversin.
CORRECCIN MANUAL BAJO ANESTESIA GENERAL

$
Si la correccin hidrosttica no da resultado, intente volver el

tero a su posicin manualmente bajo anestesia general usando
halotano. El halotano se recomienda porque relaja el tero.
Sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello uterino

hacia el ombligo a su posicin anatmica normal (Figura P-45,
pgina P-95). Si la placenta an est adherida, extrigala
manualmente despus de la correccin.
CORRECCIN COMBINADA ABDOMINOVAGINAL

Si a pesar de las medidas anteriores no se logra el resultado esperado,
puede ser necesaria la correccin abdominovaginal bajo anestesia
general.
$
P-97

principios de la atencin quirrgica (pgina C-55).
Abra el abdomen:
-
Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del

ombligo hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la
piel hasta alcanzar la aponeurosis (fascia);
Realice una incisin vertical de 23 cm en la aponeurosis;
Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue

la incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras;
(msculos de la pared abdominal);
Utilice los dedos o las tijeras para realizar una abertura del
peritoneo cerca del ombligo. Utilice las tijeras para prolongar
la incisin hacia arriba y hacia abajo. Use cuidadosamente las
tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y
abrir la parte inferior del peritoneo;
Coloque un separador vesical sobre el pubis y coloque

separadores abdominales autoestticos.
Dilate con los dedos el anillo de constriccin del cuello uterino.
Coloque un tenculo a travs del anillo del cuello uterino y sujete

el fondo invertido.
Aplique una traccin continua ligera al fondo uterino, mientras un

asistente intenta la correccin manual por va vaginal.
Si la traccin fracasa, realice una incisin en el anillo de

constriccin del cuello uterino en la parte posterior (donde es menos
probable que la incisin lesione la vejiga o los vasos uterinos) y
repita los pasos de dilatacin digital, tenculo y traccin.
Si la correccin da resultado, cierre el abdomen:

-
Asegrese de que no haya sangrado. Utilice una compresa

para extraer cualquier cogulo de dentro del abdomen;
Cierre la aponeurosis (fascia) con una sutura continua de

catgut cromado 0 (o poliglicol);
abdominal.
Si hay signos de infeccin, tapone el tejido celular subcutneo

con gasa y coloque suturas sueltas de catgut 0 (o poliglicol).
P-98
Cierre la piel con una sutura retardada despus de que haya

pasado la infeccin;
-
Si no hay signos de infeccin, cierre la piel con suturas

verticales de nailon (o seda) 3-0 y coloque un apsito estril.

$
Una vez corregida la inversin, infunda oxitocina 20 unidades en

500 ml de lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer)
a 10 gotas por minuto:
-
Si se sospecha hemorragia, aumente la velocidad de infusin

a 60 gotas por minuto;
Si el tero no se contrae despus de la infusin de

oxitocina, administre ergometrina 0,2 mg o prostaglandinas
(Cuadro S-8, pgina S-31).

corregir la inversin uterina (pgina C-39):
-
O cefazolina 1g IV MS metronidazol 500 mg IV.
Si se utiliz la correccin combinada abdominovaginal, vea los

principios de la atencin postoperatoria (pgina C-61).
Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese

momento, administre una combinacin de antibiticos hasta que la
mujer est sin fiebre por 48 horas (pgina C-39):
REPARACIN DE LA ROTURA UTERINA
P-99

principios de la atencin quirrgica (pgina C-55), e inicie una
infusin IV (pgina C-23).

C-39):
ampicilina 2 g IV;
Abra el abdomen:
-


Utilice los dedos para realizar una abertura del peritoneo cerca
del ombligo. Utilice las tijeras para prolongar la incisin hacia
arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el
tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la
vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del
peritoneo;
Examine el abdomen y el tero para detectar la ubicacin de la

rotura y extraiga los cogulos;

Extraiga el beb y la placenta.

salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto hasta que
el tero se contraiga, y luego reduzca a 20 gotas por minuto.
Levante el tero sacndolo de la pelvis para observar la magnitud

de la lesin.
Examine tanto la parte anterior como la posterior del tero.
Sostenga los bordes sangrantes del tero con pinzas de Green

Armytage (o pinzas de aro).
P-100
Separe la vejiga del segmento uterino inferior mediante una

diseccin roma o cortante. Si la vejiga est adherida por cicatrices
al tero, use tijeras finas.
ROTURA A TRAVS DEL CUELLO UTERINO Y DE LA VAGINA

$
Si el tero est desgarrado a travs del cuello uterino y la

vagina, movilice la vejiga por lo menos 2 cm por debajo del
desgarro.
Si fuera posible, coloque una sutura 1 cm por debajo del extremo

superior del desgarro del cuello uterino y mantenga traccin sobre
la sutura para poner a la vista el extremo inferior del desgarro
mientras se efecta la reparacin.
ROTURA LATERAL A TRAVS DE LA ARTERIA UTERINA

$
Si la rotura se extiende lateralmente daando una o ambas

arterias uterinas, ligue la arteria lesionada.
Identifique las arterias y el urter antes de ligar los vasos uterinos

(Figura P-46, pgina P-106).
ROTURA CON HEMATOMA EN EL LIGAMENTO ANCHO

$
Si la rotura ha producido un hematoma en el ligamento ancho

(Figura S-2, pgina S-23), pince, corte y anude el ligamento
redondo.
Abra la hoja anterior del ligamento ancho.
Drene el hematoma manualmente, si fuera necesario.
Inspeccione cuidadosamente el rea para detectar si hay lesin de

la arteria uterina o de sus ramas. Ligue cualquier vaso sangrante.
REPARACIN DEL DESGARRO UTERINO

$
Repare el desgarro con una sutura continua en punto de ojal de

catgut cromado 0 (o poliglicol). Si el sangrado no se controla, o si
la rotura se ha producido a travs de una incisin clsica o
vertical previa, coloque una segunda capa de sutura.
Asegrese de que ha identificado el urter y de que est
P-101
expuesto para evitar incluirlo en una sutura.

$
Si la mujer ha solicitado una oclusin tubrica, realice el

procedimiento en este momento (pgina P-57).
Si la rotura es demasiado extensa para que se pueda reparar,

proceda a realizar una histerectoma (pgina P-109).
Controle el sangrado pinzando con una pinza arterial larga y

ligando. Si los puntos sangrantes son profundos, use suturas en
ocho.
Coloque un drenaje abdominal (pgina C-59).
Asegrese de que no haya sangrado. Extraiga los cogulos

utilizando una compresa.
En todos los casos, verifique que no haya lesin en la vejiga. Si se

identifica lesin vesical, reprela (vase abajo).

abdominal.

infeccin.

REPARACIN DE UNA LESIN VESICAL

$
Determine la magnitud de la lesin sujetando cada borde del

desgarro con una pinza y estirando con delicadeza. Determine si la
lesin est cerca del trgono vesical (urteres y uretra).
Separe por diseccin la vejiga del segmento uterino inferior, con

tijeras finas o con una esponja en una pinza.
Libere un crculo de 2 cm de tejido vesical alrededor del desgarro.
P-102
$
Repare el desgarro en dos capas con una sutura continua de catgut

cromado 3-0 (o poliglicol):
-
Suture la mucosa vesical (capa interna delgada) y el msculo

vesical (capa externa);
Invierta (repliegue) la capa externa sobre la primera capa de

sutura y coloque otra capa de sutura;
Asegrese de que las suturas no penetren en el rea del

trgono.
Someta a prueba la reparacin para detectar si hay prdidas:

-
Llene la vejiga con solucin salina o agua estril a travs del

catter;
Si hay prdidas, retire la sutura, repare y repita la prueba.
Si no hay certeza de que la reparacin est lo suficientemente

lejos de los urteres y la uretra, concluya la reparacin y refiera a
la mujer a un establecimiento de nivel superior de atencin para
que se le haga una pielografa intravenosa.
Deje colocada la sonda vesical durante por lo menos 7 das, y hasta

que la orina est clara. Contine con los lquidos IV para asegurar
el enjuague de la vejiga.

$

-
Si no hay signos de infeccin, retire el drenaje abdominal despus

de 48 horas.
Si fuera posible, ofrezca otros servicios de salud (pgina S-13).
Si no se realiz la oclusin tubrica, ofrezca orientacin sobre

planificacin familiar (Cuadro S-3, pgina S-13). Si la mujer
desea tener ms hijos, recomindele que solicite una cesrea

electiva en los embarazos futuros.
Dado que el riesgo de una rotura uterina aumenta con cada
embarazo posterior, una vez superada la emergencia, es
necesario considerar con la mujer la opcin de una
anticoncepcin permanente.
P-103
P-104
LIGADURA DE LAS ARTERIAS UTERINA Y

TEROOVRICA
P-105


C-39):
ampicilina 2 g IV;
Abra el abdomen:
-


peritoneo;

Hale del tero para exponer la parte inferior del ligamento ancho.
Palpe para detectar las pulsaciones de la arteria uterina cerca de la

unin del tero y el cuello uterino.
Utilice una sutura de catgut cromado 0 (o poliglicol) con una aguja

grande; pase la aguja alrededor de la arteria y a travs de 23 cm
del miometrio (msculo uterino) a la altura donde se hara una
incisin transversa en el segmento uterino inferior. Anude la sutura
firmemente.
Coloque las suturas lo ms cerca posible del tero, puesto que el

urter se encuentra por lo general a slo 1 cm lateralmente de la
arteria uterina.
P-106
Repita en el lado opuesto.
Si la arteria se ha desgarrado, pince y anude los extremos

sangrantes.
Ligue la arteria teroovrica justo debajo del punto donde el

ligamento suspensorio del ovario se une con el tero (Figura P-46).
Repita en el lado opuesto.
Observe para detectar si contina el sangrado o si se forma un

hematoma.
FIGURA P-46
Sitios para realizar la ligadura de las arterias uterina

y teroovrica
Cierre el abdomen:
-

utilizando una compresa;
Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vejiga

y, si las hubiere, reprelas (pgina P-101);

cromado 0 (o poliglicol);
abdominal.

pasado la infeccin;

P-107

-
MS gentamicina 5 mg/kg peso de corporal IV cada 24 horas;

de 48 horas.
P-108
HISTERECTOMA POSTPARTO
P-109
La histerectoma postparto puede ser subtotal, a menos que estn

afectados el cuello uterino y el segmento uterino inferior. La
histerectoma total puede ser necesaria en el caso de un desgarro del
segmento inferior que se extienda hasta penetrar en el cuello uterino, o
cuando hay sangrado despus de una placenta previa.
$


C-39):
ampicilina 2 g IV;
Si hay una hemorragia incontrolable despus de un parto

vaginal, tenga presente que la rapidez es decisiva. Para abrir el
abdomen:
-


peritoneo;

Si el parto fue por cesrea, pince los sitios sangrantes a lo largo

de la incisin uterina:
P-110
En caso de sangrado masivo, pida a un asistente que aplique

presin sobre la aorta con los dedos, en el abdomen inferior.
Esto reducir el sangrado intraperitoneal;
Prolongue la incisin de la piel, si fuera necesario.
HISTERECTOMA SUBTOTAL (SUPRACERVICAL)

$
Levante el tero sacndolo del abdomen y hale con delicadeza para

mantener la traccin.
Pince en dos lugares y corte los ligamentos redondos con tijeras

(Figura P-47). Pince y corte los pedculos, pero ligue despus de
que haya ocluido las arterias uterinas para ahorrar tiempo.
FIGURA P-47
Seccin de los ligamentos redondos
Desde el borde del ligamento redondo cortado, abra la hoja anterior

del ligamento ancho. Realice una incisin hasta:
-
el punto en el que el peritoneo vesical se repliega sobre la

superficie uterina inferior en la lnea media; o
el peritoneo incidido en una cesrea.
Use dos dedos para empujar la hoja posterior del ligamento ancho
hacia adelante, inmediatamente por debajo de la trompa y el ovario,
cerca del borde uterino. Con unas tijeras, haga un orificio del tamao
de un dedo en el ligamento ancho. Pince en dos lugares y corte la
trompa, el ligamento ovrico y el ligamento ancho a travs del
orificio en el ligamento ancho (Figura P-48).
P-111
Los urteres estn cerca de los vasos uterinos. El urter debe

ser identificado y estar expuesto para evitar lesionarlo
durante la ciruga o incluirlo en una sutura.
FIGURA P-48
Seccin de la trompa y de los ligamentos ovricos
Con unas tijeras, seccione la hoja posterior del ligamento ancho

hacia abajo en direccin a los ligamentos terosacros.
Sujete el borde del pliegue vesical con pinzas comunes o una pinza
pequea. Usando los dedos o las tijeras, diseque la vejiga hacia
abajo separndola del segmento uterino inferior. Dirija la presin
hacia abajo pero hacia adentro, en direccin al cuello uterino y el
segmento uterino inferior.
Localice la arteria y la vena uterinas a cada lado del tero. Palpe

para detectar la unin del tero y el cuello uterino.
Pince en dos lugares los vasos uterinos en un ngulo de 90, a cada

lado del cuello uterino. Corte y ligue en dos lugares con sutura de
catgut cromado 0 (o poliglicol) (Figura P-49, pgina P-112).
P-112
FIGURA P-49
Seccin de los vasos uterinos
Observe cuidadosamente para detectar si hay ms sangrado. Si las

arterias uterinas se han ligado correctamente, el sangrado
debera detenerse y el tero debera verse plido.
Vuelva a los pedculos pinzados de los ligamentos redondos y

tuboovricos, y lguelos con una sutura de catgut cromado 0 (o
poliglicol).
Con unas tijeras, ampute el tero por encima del nivel en el que se
han ligado las arterias uterinas (Figura P-50).
FIGURA P-50
Lnea de amputacin
Cierre el mun del cuello uterino utilizando suturas interrumpidas

de catgut cromado 2-0 3-0 (o poliglicol).
P-113
Inspeccione con cuidado el mun del cuello uterino, las hojas del
ligamento ancho y cualquier otra estructura del piso plvico para
detectar si hay sangrado.
Si persiste un sangrado ligero o se sospecha un trastorno de la

coagulacin, coloque un drenaje a travs de la pared abdominal
(pgina C-59). No coloque un drenaje a travs del mun del
cuello uterino, ya que puede causar una infeccin postoperatoria.

utilizando una compresa.
En todos los casos, verifique que no haya lesin en la vejiga. Si se

identifica lesin vesical, reprela (pgina P-101).

abdominal.

infeccin.

HISTERECTOMA TOTAL
Para la histerectoma total son necesarios los siguientes pasos
adicionales:
$
Empuje la vejiga hacia abajo para liberar los 2 cm superiores de la

vagina.
Abra la hoja posterior del ligamento ancho.
Pince, ligue y corte los ligamentos terosacros.
Pince, ligue y corte los ligamentos cardinales, que contienen las

ramas descendentes de los vasos uterinos. Este es el paso crtico de
la operacin:
-
Sujete el ligamento verticalmente con una pinza de dientes

grandes (por ejemplo, una pinza Kocher);
Coloque la pinza a 5 mm al lado del cuello uterino y corte el

ligamento cerca del cuello uterino, dejando un mun medial
respecto de la pinza por razones de seguridad;
P-114
Si el cuello uterino es largo, repita el paso dos o tres veces,

segn la necesidad.
Los 2 cm superiores de la vagina deberan ahora estar libres de

anexos.
$
Recorte la vagina lo ms cerca posible del cuello uterino, pinzando

los puntos sangrantes a medida que aparezcan.
Coloque suturas hemostticas angulares, que incluyan a los

ligamentos redondos, cardinales y terosacros.
Coloque suturas continuas en el manguito vaginal para detener la

hemorragia.
Cierre el abdomen (de igual manera que en el caso anterior)

despus de colocar un drenaje en el espacio extraperitoneal, cerca
del mun del cuello uterino (pgina C-59).

$

-

de 48 horas.
SALPINGECTOMA POR EMBARAZO ECTPICO
P-115


C-39):
ampicilina 2 g IV;
Abra el abdomen:
-


peritoneo;

Identifique y exponga la trompa de Falopio con el embarazo

ectpico y su ovario.
Aplique pinzas de traccin (por ejemplo, Babcock) para aumentar

la exposicin y sujetar el mesoslpinx para detener la hemorragia.
Aspire la sangre del abdomen inferior y extraiga los cogulos

sanguneos.
Aplique gasa humedecida con solucin salina tibia para taponar y

separar el intestino y el epipln del campo quirrgico.
Divida el mesoslpinx utilizando una serie de pinzas (Figura P-51

ABC, pgina P-116). Aplique cada pinza cerca de las trompas para
preservar los vasos ovricos.
P-116
Perfore de una parte a otra y anude el mesoslpinx dividido con

una sutura de catgut cromado 2-0 (o poliglicol) antes de retirar las
pinzas.
Coloque una sutura proximal alrededor de la trompa en su extremo

stmico y corte la trompa.
FIGURA P-51
Pinzado, seccin y corte del mesoslpinx
Cierre el abdomen:
-

utilizando una compresa;
Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vejiga

y, si las hubiere, reprelas (pgina P-101);
Cierre la aponeurosis (fascia) con una sutura continua de

catgut cromado 0 (o poliglicol);
abdominal.

pasado la infeccin;

P-117
SALPINGOSTOMA
Excepcionalmente, cuando hay poco dao en la trompa se puede extraer
el saco gestacional y conservar la trompa. Esto slo debe hacerse en los
casos en que la conservacin de la fecundidad es muy importante para
la mujer, puesto que corre el riesgo de tener otro embarazo ectpico.
$
Abra el abdomen y exponga el ovario y la trompa de Falopio

correspondientes (pgina P-115).
Aplique pinzas de traccin (por ejemplo, Babcock) a cada lado del

embarazo tubrico no roto y levante para inspeccionar.
Utilice un bistur para realizar una incisin lineal a travs de la

serosa en el lado opuesto al mesenterio y a lo largo del eje de la
trompa, pero no corte el saco gestacional.
Utilice el asa del bistur para deslizar el saco gestacional hacia

afuera de la trompa.
Ligue los puntos sangrantes.
Vuelva a colocar el ovario y la trompa de Falopio en la cavidad

plvica.
Cierre el abdomen (pgina P-116).

$

-
Si se realiz una salpingostoma, informe a la mujer del riesgo de

tener otro embarazo ectpico y ofrezca servicios de planificacin
familiar (Cuadro S-3, pgina S-13).
P-118
SECCIN 4
APNDICE
MEDICAMENTOS ESENCIALES PARA EL MANEJO

DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL
PARTO
ANTIBITICOS
Amoxicilina
Ampicilina
Bencilpenicilina
Cefazolina
Ceftriaxona
Cloxacilina
Eritromicina
Gentamicina
Kanamicina
Metronidazol
Nitrofurantona
Penicilina benzatnica
Penicilina G
Penicilina G procana
Trimetoprima/sulfametoxazol
ESTEROIDES
Betametasona
Dexametasona
Hidrocortisona
MEDICAMENTOS USADOS EN
EMERGENCIAS
Adrenalina
Aminofilina
Atropina, sulfato de
Calcio, gluconato de
Difenhidramina
Digoxina
Efedrina
Furosemida
Naloxona
Nitroglicerina
Prednisolona
Prednisona
Prometazina
A-1
SOLUCIONES
INTRAVENOSAS
Dextrosa al 10%
Glucosa (5%, 10%, 50%)
Lactato de Ringer
Solucin salina normal
ANTICONVULSIVOS
Diazepam
Fenitona
Magnesio, sulfato de
ANTIHIPERTENSORES
Hidralazina
Labetalol
Nifedipino
OXITCICOS
15-Metil prostaglandina F2
Ergometrina
Metilergometrina
Misoprostol
Oxitocina
Prostaglandina E2
ANESTSICOS
Halotano
Ketamina
Lidocana al 2% 1%
ANALGSICOS
Acetaminofn (paracetamol)
Indometacina
Morfina
Petidina
A-2
Medicamentos esenciales para el manejo de las complicaciones del embarazo y el parto
SEDANTES
Diazepam
Fenobarbitona
ANTIMALRICOS
Artemter
Artesunato
Clindamicina
Cloroquina
Mefloquina
Quinidina
Quinina, diclorhidrato de
Quinina, sulfato de
Sulfadoxina/pirimetamina
TOCOLTICOS
Indometacina
Nifedipino
Ritodrina
Salbutamol
Terbutalina
OTROS
Antitoxina tetnica
Flico, cido
Fumarato ferroso
Heparina
Magnesio, trisilicato de
Sodio, citrato de
Suero antitetnico
Sulfato ferroso
Toxoide tetnico
Vitamina K
OTRAS ALTERNATIVAS DE MEDICAMENTOS Y

TRATAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO
A-3
El cuadro que aparece a continuacin enumera algunos de los

medicamentos tambin aceptables para manejar las complicaciones del
embarazo y el parto, adems de aclaraciones que pueden resultar tiles
segn la situacin vigente en el pas del que se trate. Los medicamentos
(por ejemplo, los antibiticos) actualmente incluidos en el manual son los
ms eficaces y econmicos. No obstante, puede que ellos no siempre se
hallen disponibles en un determinado pas, en cuyo caso, se pueden sustituir
por los medicamentos que figuran en el cuadro. Es importante hacer notar
que, si bien estos otros medicamentos son eficaces, su costo puede ser
mucho ms elevado. Una vez que un grupo de trabajo de expertos de un
determinado pas logre llegar a un consenso, la lista con las alternativas de
medicamentos aceptables puede incluirse en el manual en forma separada
como un apndice o anexo. El cuadro presenta tambin las diferentes
alternativas que pueden adoptarse si no es posible utilizar un determinado
esquema o procedimiento, o si el uso del mismo no se encuentra muy
difundido (por ejemplo, la disponibilidad limitada de la solucin de sulfato
de magnesio al 50%). Adems, se han incluido aclaraciones, basadas en la
evidencia ms reciente, con respecto a algunos de los temas que se tratan en
el manual.
REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN
ADAPTACIN O ACLARACIN
ELECCIN Y ADMINISTRACIN DE LOS MEDICAMENTOS

Medicamentos
Disponibilidad
analgsicos para limitada de
el trabajo de
prometazina
parto
En lugar de prometazina, es aceptable

administrar:
sulfato de morfina 2 mg IV lentamente,
repitiendo la dosis cada 15 minutos, si
fuera necesario, hasta no ms de 6 mg (o
aproximadamente 0,1 mg/kg de peso
corporal); el esquema puede repetirse cada
4 horas segn la necesidad;
O
fentanil 50 mcg IV lentamente; la dosis
puede repetirse cada 10 minutos hasta no
ms de 200 mcg.
Nota: Monitoree estos medicamentos de la
misma manera que se monitorea la
prometazina.
A-4

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN

Antibiticos
Amnionitis
En lugar de ampicilina y gentamicina, es

aceptable administrar:
penicilina G 6 millones de unidades IV
cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada
12 horas) MS gentamicina 5 mg/kg de
peso corporal IV cada 24 horas;
O
cefoxitina 2 g IV cada 6 horas;
O
ampicilina/sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas.
Cistitis
Tratamiento
En lugar de amoxicilina o
trimetoprima/sulfametoxazol, es aceptable
administrar:
nitrofurantona 100 mg va oral 4 veces al
da por 3 das;
O
ampicilina 250 mg va oral cuatro veces al
da por 3 das;
O
cefalosporina 250 mg va oral cuatro veces
al da por 3 das;
O
sulfonamida 500 mg va oral cuatro veces
al da por 3 das.
Profilaxis contra infecciones posteriores
En lugar de amoxicilina o trimetoprima/
sulfametoxazol, es aceptable administrar:
nitrofurantona 100 mg va oral cada noche
a la hora de acostarse.

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN
A-5

Antibiticos
(cont.)
Infeccin de la
reparacin de la
episiotoma, los
desgarros
perineales o
heridas
abdominales
Infeccin que no involucra los tejidos

profundos (celulitis de la herida)
En lugar de ampicilina y metronidazol, es
aceptable administrar:
cefalexina 500 mg va oral cuatro veces al
da por 7 das;
O
amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg
va oral dos veces al da por 7 das;
O
dicloxacilina 250 mg va oral cuatro veces
al da por 7 das (una hora antes o dos
horas despus de las comidas).
Infeccin profunda, que involucra el
tejido muscular y ocasiona necrosis
(fascitis necrotizante)
En lugar de penicilina G, gentamicina y
metronidazol, es aceptable administrar:
cada 6 horas MS clindamicina 900 mg IV
cada 8 horas;
O
ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas.
Absceso plvico En lugar de ampicilina, gentamicina,y

12 horas);
MS
gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV
cada 24 horas;
MS
clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O
cloramfenicol 50 mg/kg de peso corporal
IV cada 24 horas).
A-6

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN

Antibiticos
(cont.)
Peritonitis
En lugar de ampicilina, gentamicina y

12 horas);
MS
cada 24 horas;
MS
IV cada 24 horas).
Metritis
postparto
En lugar de ampicilina, gentamicina y

12 horas);
MS
cada 24 horas;
MS
IV cada 24 horas).
Pielonefritis en
el embarazo
Tratamiento
En lugar de ampicilina y gentamicina
seguida de amoxicilina, es aceptable
administrar:
ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas, hasta que
la mujer est sin fiebre por 24 horas,
seguida de trimetoprima/sulfametoxazol
hasta completar los 14 das de tratamiento.
Profilaxis contra infecciones posteriores
En lugar de trimetoprima/sulfametoxaxol o
amoxicilina, es aceptable administrar:
nitrofurantona 100 mg va oral cada noche
a la hora de acostarse.

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN
A-7

Medicamentos
anticonvulsivos:
sulfato de
magnesio para
tratar las
convulsiones o
para la
profilaxis
Disponibilidad
limitada de la
solucin de
sulfato de
magnesio al
50%
Por lo general, la administracin

intramuscular del sulfato de magnesio
plantea menos riesgos que la administracin
intravenosa. En los casos en que el protocolo
intramuscular no puede seguirse (por ejemplo,
debido a que no se dispone de la solucin de
sulfato de magnesio al 50%), debe seguirse
un protocolo intravenoso utilizando la
solucin al 20%. A continuacin se describe
un protocolo modificado para la
administracin IV de sulfato de magnesio.
Dosis inicial
Sulfato de magnesio 4 g IV en un lapso de
5 minutos;
Si se repiten las convulsiones, administre
sulfato de magnesio 2 g IV en un lapso de
5 minutos.
Sulfato de magnesio 1 g IV cada hora
mediante infusin continua.
Medicamentos
tocolticos
Trabajo de parto Si no se dispone fcilmente de salbutamol o

pretrmino
indometacina, se puede seguir el siguiente
protocolo para el uso de terbutalina, ritodrina
o nifedipino.
Terbutalina y ritodrina
Dosis inicial
Administre terbutalina 0,25 mg IM O
administre ritodrina 5 mg IM;
Si la actividad uterina contina, repita a los
15 minutos, hasta un total de 3 dosis;
No administre ninguno de estos
medicamentos si el pulso de la madre es
ms de 130 latidos por minuto.
A-8

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN

Medicamentos
tocolticos
(cont.)
Administre terbutalina 0,25 mg IM O
administre ritodrina 5 mg IM cada 4 horas;
Si la actividad uterina persiste o aumenta,
administre terbutalina 0,50 mg IM O
ritodrina 10 mg IM cada 4 horas;
Si la madre tiene taquicardia (130 latidos
por minuto o ms), disminuya la
dosificacin o aumente el intervalo entre
cada dosis;
Una vez que la actividad uterina haya
disminuido a niveles mnimos (dos o
menos contracciones en una hora) por
24 horas, administre terbutalina 2,5 mg va
oral O ritodrina 20 mg va oral cada 4 horas;
Permita que la mujer camine lo que desee.
Si la actividad uterina se mantiene al
mnimo, contine la dosificacin hasta las
37 semanas de gestacin.
Precauciones: Las mujeres a las que se les
administra terbutalina o ritodrina corren el
riesgo de desarrollar edema pulmonar y, en
las mujeres diabticas, el control de la
glucosa es deficiente mientras estn tomando
cualquiera de estos medicamentos.
Nifedipino
Dosis inicial
Administre 10 mg debajo de la lengua
(despus de romper la cpsula);
Si la actividad uterina contina, repita en
20 minutos, hasta un total de 3 dosis;
Si la presin arterial de la mujer est por
debajo de 110/70 mm de Hg, no administre
el medicamento.
Administre 10 20 mg va oral cada
4 horas, basndose en la respuesta de la
mujer;
No hay orientacin clara respecto a la
duracin del tratamiento utilizando
nifedipino.

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN
A-9
ATENCIN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

Monitoreo del
trabajo de parto
utilizando el
partograma
modificado de la
OMS
Escala para
anotar el
descenso
mediante el
examen vaginal
El partograma modificado de la OMS

presenta un esquema para anotar el descenso
de la cabeza fetal mediante la evaluacin
abdominal en lugar de la vaginal. Esta
tcnica ayuda a reducir al mnimo la cantidad
de exmenes vaginales durante el trabajo de
parto, puesto que se tiene conocimiento de
que los mismos aumentan la incidencia de la
amnionitis y la metritis. Si se considera
necesario medir el descenso fetal mediante el
examen vaginal (por los planos de Hodge o
De Lee), debera incluirse esta escala adems
de la escala de 0 a 5 para el examen
abdominal. La capacitacin debera dirigirse
a ambos mtodos de evaluacin, incluyendo
la correlacin entre las dos escalas.
Pinzado tardo
del cordn
durante el
manejo activo
del tercer
perodo del
trabajo de parto
Anemia del
recin nacido
Existe alguna evidencia1 de que retrasar

hasta un minuto el pinzado del cordn puede
aumentar ligeramente la hemoglobina del
recin nacido. En algunas situaciones, este
retraso puede constituir una intervencin
importante para prevenir la anemia. Durante
este intervalo de un minuto antes de pinzar el
cordn, se debe colocar al beb sobre el
abdomen de la madre y se lo debe secar y
estimular con cuidado.
Nota: Recuerde que la accin de la oxitocina
IM es rpida; la oxitocina que se administra
inmediatamente despus del nacimiento,
comenzar a surtir efecto a los dos a tres
minutos. Por lo tanto, se debe pinzar el
cordn y aplicar traccin en ese momento. El
no hacerlo podra ocasionar mayor
hemorragia en la madre debido a una
placenta que est separada pero que an no
ha sido expulsada.
1
Grjeda et al. 1997. Delayed clamping of

the umbilical cord improves hematologic
status of Guatemalan infants at 2 mo of age
(El pinzado tardo del cordn umbilical
A-10

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN
ATENCIN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

Pinzado tardo
del cordn
durante el
manejo activo
del tercer
perodo del
trabajo de parto
(cont.)
mejora el estado hematolgico de infantes de

Guatemala a los dos meses de edad). Am J
Clin Nutr 65:425431. Rabe et al. 2000. A
randomised controlled trial of delayed cord
clamping in very low birth weight preterm
infants (Investigacin controlada
aleatorizada del pinzado tardo del cordn en
infantes pretrmino de muy bajo peso). Eur J
Pediatr 159:775777.
Trabajo de parto Manejo de las

falso
mujeres que
viven a gran
distancia del
hospital
Algunas mujeres viven a grandes distancias

de los hospitales o establecimientos de salud.
Si se sospecha un trabajo de parto falso, sera
prudente mantener a la mujer en el hospital
por mayor tiempo para asegurarse de que no
se encuentre en la fase latente temprana del
trabajo de parto. Sin embargo, no se debe
inducir el trabajo de parto en estas mujeres a
no ser que sea indicado hacerlo por razones
obsttricas o fetales (por ejemplo,
preeclampsia moderada a trmino).
Embarazo
gemelar con el
segundo gemelo
que se presenta
de nalgas
Si el segundo gemelo se encuentra en

presentacin de nalgas completa o incompleta
(podlica o flexionada) y se puede palpar
uno o los dos pies mediante el examen
vaginal, considere realizar una extraccin de
nalgas en lugar de esperar a que se produzca
el trabajo de parto adecuado.
Parto para la
presentacin de
nalgas podlica
o completa
(flexionada)

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN
A-11
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Eleccin de la
incisin en la
piel
Cesrea
Si es ms usual realizar la cesrea utilizando

una incisin de Pfannenstiel, la misma
debera describirse en los trminos
siguientes:
Identifique un punto en la lnea media
aproximadamente 34 cm por encima de la
snfisis del pubis. A este nivel, realice una
incisin transversal, ligeramente curva de
aproximadamente 1015 cm de ancho.
Contine la incisin a travs del tejido
graso subcutneo hasta el nivel de la
aponeurosis (fascia). Tenga cuidado de no
tocar las venas superficiales grandes en el
borde lateral del msculo recto.
Realice una incisin de 3 cm a travs de la
aponeurosis cruzando la lnea media para
exponer el msculo subyacente.
Sostenga el borde de la aponeurosis con
una pinza y extienda la incisin de la
aponeurosis de lado a lado utilizando
tijeras.
Sujete el borde superior de la aponeurosis
con pinzas Kocher (dentadas) y separe el
msculo de la superficie inferior de la
aponeurosis mediante una diseccin roma
o cortante. Repita el procedimiento con el
borde inferior de la aponeurosis.
Utilice los dedos o las tijeras para abrir los
msculos rectos (msculos de la pared
abdominal).
Adems, si se utiliza la tcnica de MisgavLaddack para realizar la cesrea, debera
describirse la tcnica.
A-12

REA
TCNICA
PROBLEMA
O CUESTIN
PRUEBAS DE SANGRE Y TRANSFUSIN DE SANGRE

Pruebas de
sangre
posteriores al
procedimiento
Trabajo de parto
y parto
normales,
cesrea y
manejo del
aborto
incompleto
Si as lo establecen las normas nacionales,

verifique el factor Rh y la serologa para la
sfilis, y administre el tratamiento o la
profilaxis conforme a ello, antes de dar de
alta a la mujer.
NDICE ALFABTICO
Aborto
vase tambin Aspiracin
manual endouterina;
Dilatacin y legrado
diagnstico, S-8
manejo
amenaza de, S-11
completo, S-12
incompleto, S-12
inevitable, S-11
complicaciones, S-9
planificacin familiar despus
del, S-13
ttanos, abortos realizados en
condiciones de riesgo y, S-56
tipos de aborto, S-10
tratamiento de seguimiento,
S-13
Aborto espontneo
vase Aborto
Absceso
diagnstico, S-118
manejo
de la herida, S-124
mamario, S-124
plvico, S-121
Absceso mamario
diagnstico, S-118
manejo, S-124
amamantamiento, S-124
Absceso plvico
diagnstico, S-118
manejo, S-121
colpotoma, P-70
culdocentesis, P-69
Acetona
presencia de, en orina, C-81
A-13
Acompaante, apoyo del
vase Familiares
Aguas, bolsa de las
vase Membranas, rotura
prematura de
Agujas hipodrmicas
procedimientos para manipular
objetos punzocortantes, C-22
Alergias
lidocana, C-48
Alumbramiento
vase Placenta, expulsin de la
Amamantamiento
vase Lactancia materna
Amnionitis
diagnstico, S-150
manejo, S-153
rotura prematura de membranas
y, S-151
Amniotoma
vase Rotura artificial de
membranas
Analgesia
vase Anestesia y analgesia
Anemia
diagnstico, S-140
manejo
en el postparto, S-28
grave, S-141
malaria y, S-61
determinaciones de hemoglobina
o hematcrito, S-28
insuficiencia cardaca y, S-141
malaria y, S-61, S-112
raquianestesia, evitacin de la, P-11
A-14
Anestesia epidural
procedimiento, Adenda-1
Anestesia local
vase Anestesia y analgesia
vase tambin Dolor, manejo del
principios generales, C-50
administracin, aspectos
temporales de la, C-24, C-45
anestesia epidural, Adenda-1
anestesia local
adrenalina y, C-46
aspectos generales, C-44
cesrea, uso en la, P-7
paro cardaco, C-49
paro respiratorio, C-49
reacciones alrgicas, C-48
toxicidad, C-48, C-49,
C-50
vmitos, C-48, C-53
apoyo emocional y, C-50
bloqueo paracervical, P-1
bloqueo pudendo, P-3
cesrea, opciones para la, P-7,
P-47
en el postoperatorio, C-52
ketamina, P-15
narcticos
depresin respiratoria del
recin nacido y, C-44
durante el trabajo de parto,
C-67
opciones, C-51
premedicacin, C-24, C-44
raqudea, P-11
tcnicas de inyeccin, C-47, P-1
Anomala de posicin o
presentacin
vase tambin Nalgas,
presentacin y parto de
ndice alfabtico
Anomala de posicin o
presentacin (cont.)
diagnstico, S-78, S-79, S-80,
S-81
manejo general, S-75
cesrea y, P-54
embarazo mltiple y, S-96
posicin de mentn anterior, S-84
posicin de mentn posterior,
S-84, S-85
posiciones del occipucio, S-76,
S-77, S-78, S-82
presentacin compuesta, S-80,
S-85
presentacin de cara, S-79, S-83
presentacin de frente, S-79, S-83
presentacin de hombro, S-81,
S-88
presentacin de nalgas, S-80, S-85
situacin transversa, S-81, S-88
versin externa, correccin por,
P-17
Anormalidades del feto
consideraciones emocionales,
C-14
evaluacin, S-162
Anquilostomiasis
manejo de la insuficiencia
cardaca, S-141
sangrado y, S-29
Ansiedad
cmo hacerle frente a la, C-5
shock y estado de ansiedad, S-1
Antibiticos, C-39
Anticoncepcin
vase Planificacin familiar
Antidepresivos
lactancia materna y, C-15
A-15
ndice alfabtico
Antispticos
clorhexidina, C-25, C-57
yodforos, C-25, C-57
Apendicitis
diagnstico, S-128
manejo, S-130
confusin diagnstica, S-127,
S-131
tero grvido y, S-131
Apsitos
procedimientos quirrgicos y,
C-62
Apoyo emocional
manejo del dolor y, C-50
trabajo de parto, ansiedad
durante el, C-66
Arteria
vase Ligadura de las arterias
uterina y teroovrica
Arteria ovrica

(cont.)
dilatacin y legrado por
comparacin con, P-59
opciones de anestesia, C-51, P-1
Ataque cardaco
vase Paro cardaco
Atelectasia
diagnstico, S-119
Atencin postoperatoria
alivio del dolor y recuperacin,
C-52
de la herida, C-62
fiebre, C-64
funcin gastrointestinal, C-61
inicial, C-61
monitoreo del sangrado interno,
C-61
retiro de suturas, C-64
vejiga, C-63
Atona uterina
vase tero atnico
Ausencia de respiracin
vase Paro respiratorio
Arteria uterina
procedimiento, P-1
Asma
vase Asma bronquial
Bloqueo pudendo
procedimiento, P-3
Asma bronquial
diagnstico, S-140
manejo, S-143
Bolsa de las aguas, rotura de la

vase Membranas, rotura
prematura de

procedimiento, P-63
atencin despus del
procedimiento, P-66
complicaciones, P-66
Broncoespasmo
asma bronquial y, S-143
causado por transfusin, C-33
Bronquitis, S-143
A-16
Cnula
insercin de, para la infusin,
C-23
insercin de, por venotoma, S-4
Capacitacin, C-92
Cara, presentacin de,
diagnstico, S-79
manejo, S-83
Cardiopata
ketamina, peligros del uso de,
P-15
Cateterismo
vase Vejiga
Cefalea
diagnstico, S-39
ndice alfabtico
Cesrea (cont.)
incisin clsica, P-55
incisin de Pfannenstiel, P-49
incisin vertical alta, P-55
insuficiencia cardaca y, P-47,
S-143
oclusin tubrica despus de la,
P-57
opciones de anestesia, C-51, P-7,
P-11, P-15, P-47, Adenda-1
placenta previa y, P-54
placenta, remocin de la, P-50
presentacin de nalgas y, P-54
prolapso del cordn umbilical y,
S-105
situacin transversa del feto y,
P-54
uso de oxitocina en embarazos
posteriores, P-26
Cefalohematoma
extraccin por vaco o ventosa
obsttrica y, P-34
Cianosis
vase tambin Respiracin;
diagnstico, S-140
recin nacidos, S-155, S-161
Celulitis
de la herida, S-125
Ciruga
vase Operaciones
Cervicitis
diagnstico, S-150
catter de Foley, peligros del uso
del, P-29
Cistitis
diagnstico, S-108
manejo, S-110
Cesrea
procedimiento, P-47
antibiticos, C-39
atencin despus del, P-55
cierre del abdomen, P-53
cierre del tero, P-52
control del sangrado, P-53
en el postoperatorio, P-55
histerectoma despus de la,
P-109
Coagulacin, trastornos de la
vase Coagulopata
Coagulopata
diagnstico
prueba de coagulacin junto a
la cama, S-3
manejo, S-21
eclampsia, cesrea y, S-52
raquianestesia, evitacin de la,
P-11
A-17
ndice alfabtico
Colpotoma
procedimiento, P-70
opciones de anestesia, C-51
Conciencia, prdida de la
vase Prdida de la conciencia
Cuello uterino
vase tambin Desgarros
bloqueo paracervical, P-1
induccin del trabajo de parto,
evaluacin del cuello uterino
antes de la, P-23
maduracin, P-28
rotura uterina que afecta al,
reparacin de la, P-100
Conduccin del trabajo de parto

vase Induccin y conduccin
del trabajo de parto
Culdocentesis
procedimiento, P-69
Confusin
shock y, S-1
Defectos congnitos
C-14
epilepsia, tratamiento y, S-56
malformaciones, S-162
Coma
diagnstico, S-42, S-43
Consentimiento informado, C-55

Contracciones
partograma, registro del, C-77
trabajo de parto falso y cesacin
de las, S-71
trabajo de parto inadecuado y
prolongado, S-70, S-73
Convulsiones
recin nacido, S-155, S-164
toxicidad de la lidocana y, C-49
Cordn umbilical
vase tambin Prolapso del
cordn umbilical
pulsaciones y prolapso del
cordn umbilical, S-105
traccin del, expulsin de la
placenta mediante, C-84, S-34
verificacin del, durante el
parto, C-82, C-83
Crneo fetal, puntos de referencia
del, C-71
Depresin
medicamentos antidepresivos,
lactancia materna y, C-15
postparto, consideraciones
emocionales, C-15
Derecho a ser informada, C-5
Derechos de la mujer, C-5
Descenso del feto
evaluacin, C-69
Desechos, eliminacin de, C-23
Desgarros
vase tambin Desgarros del
cuello uterino; Desgarros
vaginales o perineales
de la placenta, examen para
detectar, C-85
de la vejiga, P-101
sangrado causado por, S-34
A-18
Desgarros del cuello uterino
reparacin, P-83
extraccin por vaco o ventosa
obsttrica y, P-34
opciones de anestesia, C-51,
P-15
parto con frceps y, P-37
vase Desgarros vaginales o
perineales
Desgarros vaginales o perineales
reparacin, P-85
atencin despus del
procedimiento, P-91
desgarros del esfnter anal
casos descuidados, P-92
deteccin, P-85
reparacin de, P-88
grados de los desgarros, P-85
hematoma, P-92
P-11, P-15
parto con frceps que causa,
P-37
rotura uterina que incluye,
reparacin de, P-100
Desprendimiento prematuro de
placenta
diagnstico, S-20
manejo, S-20
rotura prematura de membranas
y, S-151
Desproporcin cefaloplvica
diagnstico, S-63
manejo, S-72
ndice alfabtico
Dextrano
shock y peligro de la
administracin de, S-2
vase tambin Cianosis; Paro
respiratorio
diagnstico, S-140
bebs pretrmino, S-162
recin nacidos, S-155
administracin de oxgeno,
S-161, S-162
planificacin de la reanimacin,
C-83
shock y respiracin rpida, S-1
Dilatacin
vase Dilatacin del cuello
uterino
Dilatacin del cuello uterino
trabajo de parto, diagnstico y
confirmacin del, C-68
Dilatacin y legrado
vase tambin Vaco, aspiracin
por
procedimiento, P-59
atencin despus del
procedimiento, P-61
Dispareunia
diagnstico, S-150
Distensin abdominal
diagnstico
etapa final del embarazo, S-20
etapa inicial del embarazo, S-9,
S-15
A-19
ndice alfabtico
Distocia de hombro
diagnstico, S-89
manejo, S-89
lesin del plexo braquial y, S-90
Disuria
Diurticos
preeclampsia moderada y
peligro de la administracin
de, S-46
Dolor
vase Dolor abdominal
Dolor abdominal
diagnstico
etapa final del embarazo y
postparto, S-132
etapa inicial del embarazo,
S-128
manejo general, S-127, S-131
Dolor de cabeza
vase Cefalea
Dolor, manejo del
vase tambin Anestesia y
analgesia
apoyo emocional y manejo del
dolor, C-50
en el trabajo de parto, C-67
procedimientos quirrgicos,
C-58
recuperacin, alivio del dolor y,
C-52
Drenaje
procedimientos quirrgicos y,
C-59
Duelo, C-13
Eclampsia y preeclampsia
diagnstico, S-41, S-42, S-43
convulsiones, S-44, S-47, S-48
edema pulmonar y preeclampsia,
S-140
edema y preeclampsia, S-44,
S-140
grados de la preeclampsia, S-42,
S-43
medicamentos anticonvulsivos,
S-48
medicamentos antihipertensivos,
S-50
rdenes para iniciar el parto o la
extraccin, S-51
preeclampsia grave y eclampsia,
S-47
preeclampsia moderada, S-46
proteinuria y preeclampsia, S-41,
S-44
P-11
Ecografa
confirmacin del diagnstico
embarazo ectpico, S-15
muerte fetal, S-147
placenta previa, S-25
quiste ovrico, S-15
tero sobredistendido, S-93
Edema
vase tambin Edema pulmonar
diagnstico, S-140
diurticos, peligros de la
administracin de, S-46
preeclampsia y, S-41, S-44
Edema pulmonar
diagnstico, S-42
preeclampsia y, S-48
A-20
Embarazo ectpico
culdocentesis, P-69
manejo, S-15
apendicitis, confusin con la,
S-127
hemorragia vaginal en la etapa
inicial del embarazo y, S-7
salpingectoma o
salpingostoma, P-115
Embarazo molar
diagnstico, S-8
manejo, S-16
planificacin familiar despus
de un, S-17
ndice alfabtico
Episiotoma
procedimiento, P-73
complicaciones
hematoma, P-76
infecciones, P-76
Esfnter anal, desgarros del
vase Desgarros vaginales o
perineales
Estertores pulmonares
diagnstico, S-140
edema pulmonar,
preeclampsia y, S-48
Embarazo mltiple
diagnstico, S-93
manejo, S-94
Evaluacin inicial, C-1
Emergencias, respuesta a las

evaluacin inicial rpida, C-4
planificacin para, C-17
Examen vaginal
evaluacin del descenso fetal
mediante el, C-69
evaluacin del progreso del
trabajo de parto, C-73
peligro de sangrado, C-1, S-19,
S-24
placenta previa y, S-24
Encefalitis
diagnstico, S-43
Enemas
evitacin del uso de, durante el
Enfermedad plvica inflamatoria
embarazo ectpico, confusin
con el, S-7
Epidural
vase Anestesia epidural
Epilepsia
diagnstico, S-43
manejo, S-56
Evaluacin inicial rpida, C-1
Extraccin por vaco o ventosa

obsttrica
procedimiento, P-31
complicaciones
cefalohematoma, P-34
desgarros, P-34
episiotoma para ayudar la, P-32
evitacin del uso de, en caso de
presentacin de cara, S-85
presentacin de frente, S-83
trabajo de parto pretrmino,
S-137
A-21
ndice alfabtico
Extraccin por vaco o ventosa

obsttrica (cont.)
fracaso de la, P-34
Familiares
apoyo de los, durante el trabajo
de parto y el parto, C-67
cmo conversar con los, C-5
cmo tratar con los, en caso de
muerte de la madre, C-11
reacciones emocionales de los,
C-9
Fascitis
fascitis necrotizante, S-125
Fascitis necrotizante, S-125
Fiebre
diagnstico
embarazo y trabajo de parto,
S-108
postparto, S-118
Fluidoterapia, mantenimiento con,
C-37
Foley, catter de
P-29
Frceps
vase Parto con frceps
Frente, presentacin de
diagnstico, S-79
manejo, S-83
Gastrointestinal, funcin
Guantes y batas, requisitos para el

uso de, C-20
Halotano
inversin uterina con, correccin
de la, P-96
Hematcrito
anemia y, S-28
Hematoma
cefalohematoma, P-34
de la herida, S-124
desgarros vaginales o perineales
y, P-92
en el ligamento ancho, S-23,
P-100
episiotoma y, P-76
rotura uterina que incluye,
Hemoglobina
anemia y, S-28
determinaciones para la
transfusin y, C-31
Hemorragia
vase tambin Sangrado
diagnstico
antes del parto, S-19
postparto, S-27
manejo general
antes del parto, S-19
postparto, S-28
cerebral, hipertensin inducida
por el embarazo y, S-53
coagulopata y, S-21
definicin de, S-27
infusiones IV y, C-35
lquidos de reposicin, C-35
postparto inmediata, S-27
postparto, prevencin de la,
S-27, C-84
A-22
Hemorragia (cont.)
postparto secundaria, S-30
postparto tarda, S-36
P-11
Hemorragia cerebral
hipertensin y, S-53
vase tambin Sangrado;
Hemorragia
ndice alfabtico
Hipotermia
del recin nacido, S-163
Hipovolemia
vase tambin Shock
lquidos de reposicin y, C-37
raquianestesia, evitacin de su
uso en la, P-11
Histerectoma
procedimiento, P-109
atencin despus del, P-114
subtotal, P-110
total, P-113
Hemostasis, C-59
Hepatitis
vase tambin Prevencin de
infecciones
diagnstico, S-109
Heridas
cuidado de heridas quirrgicas,
C-62
infecciones de, S-124
Heridas abdominales, S-124
Hipertensin
vase tambin Presin arterial
manejo
eclampsia, S-47
hipertensin crnica, S-54
hipertensin inducida por el
embarazo, S-45
preeclampsia, S-46, S-47
complicaciones, S-53
diurticos, peligro del uso de, en
la, S-46
medicamentos antihipertensivos,
S-50
Hipotensin supina, sndrome de,
C-56
Hodge, planos de
mediante los, C-71
Hombro, presentacin de
diagnstico, S-81
manejo, S-88
Hormonas
amenaza de aborto y, S-11
Inconsciencia
vase Prdida de la conciencia
Induccin y conduccin del trabajo
de parto
procedimiento, P-21
catter de Foley, P-29
conduccin, P-30
cuello uterino
evaluacin del, P-23
maduracin del, P-28
rotura artificial de membranas,
P-21
rotura uterina, oxitocina y, P-23
Infeccin
de la herida, S-124
mamaria, S-123
sepsis del recin nacido, S-154
A-23
ndice alfabtico
Infeccin (cont.)
sepsis despus del aborto, S-9
urinaria, S-109
uterina, S-120, S-154
Infecciones mamarias
vase Absceso mamario;
Mastitis
Infusin
procedimiento, C-23
administracin subcutnea de
balance de lquidos, S-60
fenitona, S-57
insercin de cnulas, C-23, S-4
lactato de Ringer, C-23
solucin salina normal, C-23,
C-35
soluciones de coloides, C-36
soluciones de cristaloides,
C-35
soluciones de dextrosa, C-36,
C-37, C-38
soluciones glucosadas, C-36
mantenimiento con
fluidoterapia, C-37
shock
manejo del, C-35, S-2
sustitutos del plasma, peligro
de los, C-23
transfusin, sustitutos de la, C-35
transfusiones de sangre por
comparacin con, C-27
venotoma para insercin de
cnulas, S-4
Ingurgitacin mamaria
diagnstico, S-118
manejo, S-122
Inmunizaciones
contra el ttanos, S-59
Instrumental
recuento del, en procedimientos
quirrgicos, C-59
Insuficiencia cardaca
diagnstico, S-140
manejo, S-141
anemia y, S-141
cardiopata, S-142
cesrea, S-143, P-47
manejo de la, durante el trabajo
de parto, S-142
P-11
Inversin uterina
diagnstico, S-30
manejo, S-36
procedimiento, para la
correccin de la, P-95
hidrosttica, P-96
manual, P-95
quirrgica, P-96
atencin despus del
procedimiento, P-98
Inyeccin
tcnicas de, C-47, P-1
ttanos, S-56
Ketamina
procedimiento de
administracin, P-15
Laceraciones
vase Desgarros
Lactancia materna
complicaciones
absceso mamario, S-124
ingurgitacin mamaria, S-122
mastitis, S-123
inicio de la, C-87, C-90
A-24
Lactancia materna (cont.)
medicamentos antidepresivos y,
C-15
retraso en la alimentacin
inicial, C-90
Laparotoma
P-11, Adenda-1
Lavado de manos
preparacin quirrgica, C-57
procedimientos generales, C-19
Legrado
vase Dilatacin y legrado
Letargia
diagnstico, S-140
del recin nacido, S-155,
S-163
Ligadura de las arterias uterina y
teroovrica
Lquido amnitico
vase tambin Rotura prematura
de membranas
pruebas del, S-151
Lquidos
vase tambin Infusin
administracin de, por enema,
C-38
malaria y manejo con lquidos,
S-60
por va subcutnea,
administracin de, C-38
Litotoma, posicin de, C-24
Lovset, maniobra de, P-40, P-41
ndice alfabtico
Malaria
aspectos generales, S-58,
S-111
anemia y, S-61, S-141
balance de lquidos, S-60
convulsiones, S-59
grave/complicada, S-58
hipoglucemia, S-61
no complicada, S-111
resistente a los medicamentos,
S-113, S-114
Malformaciones
C-14
en general, S-162
Manejo activo
muerte fetal, S-147
tercer perodo del trabajo de
parto, C-84, P-45
Mastitis
diagnstico, S-118
manejo, S-123
Mauriceau Smellie Veit, maniobra
de, P-42, P-43
Meconio
aspiracin de, prevencin de la,
S-157
espeso, C-65, S-102
presentacin de nalgas y, S-103
sufrimiento fetal y, S-102
Membrana hialina, enfermedad de
la, en recin nacidos, S-162
Membranas
vase tambin Rotura de
membranas
rotura artificial, P-21
A-25
ndice alfabtico
Membranas, rotura prematura de

diagnstico, S-150
manejo, S-151
atencin del recin nacido y,
S-165
Meningitis
diagnstico, S-43
Metritis
diagnstico, S-118
manejo, S-120
Migraa
diagnstico, S-43
Monitoreo del trabajo de parto y
el parto
vase Partograma, monitoreo
mediante el
Morbilidad, cmo hacer frente a la
de la madre, C-11
del recin nacido, C-12
Mortinato
C-13
Nalgas, presentacin y parto de
vase tambin Anomala de
posicin o presentacin
diagnstico, S-80
manejo, S-85
procedimiento durante el
parto, P-39
atencin despus del parto, P-45
cesrea y, S-87, P-54
completa de nalgas, S-80, S-85,
P-39
complicaciones, S-87
embarazo mltiple y, S-96
extraccin, P-44
franca de nalgas, S-81, S-85, P-39
Nalgas, presentacin y parto de

(cont.)
mancha de meconio en lquido
amnitico y, S-102
maniobra de Lovset, P-40, P-41
maniobra de Mauriceau Smellie
Veit, P-42, P-43
P-3, Adenda-1
podlica o de pies, P-43
retencin de cabeza ltima, P-43
versin externa, correccin por,
S-86, P-17
Neumona
diagnstico, S-140
manejo, S-143
Nutricin
acetona en orina, C-81
administracin de, durante el
dextrosa, C-81
Occipucio, posiciones del
manejo, occpito-posterior, S-82
Oclusin tubrica
cesrea y, P-57
reparacin de la rotura uterina y,
P-101
Operaciones
vase tambin Atencin
postoperatoria
atencin intraoperatoria, C-56
atencin preoperatoria, C-55
Orina
produccin insuficiente
administracin de sulfato de
magnesio y, S-49
A-26
Orina (cont.)
produccin insuficiente (cont.)
malaria y, S-61
shock y, S-1
proteinuria y preeclampsia, S-41,
S-44
pruebas de
infeccin urinaria, S-109
proteinuria, S-41
Oxgeno
dificultad respiratoria del recin
nacido y, S-161, S-162
Palidez
anemia y, S-140
shock y, S-1
Palpacin abdominal
evaluacin del descenso del feto
mediante, C-69
Paludismo
vase Malaria
Paro cardaco
reacciones a la anestesia, C-49
Paro respiratorio
vase tambin Respiracin y
dificultad respiratoria
reacciones a la anestesia, C-49
Parto
vase Trabajo de parto y parto
Parto con frceps
procedimiento, P-35
complicaciones
desgarros, P-37
rotura uterina, P-37
episiotoma para ayudar al,
P-37
evitacin del, en la presentacin
de frente, S-83
ndice alfabtico
Parto con frceps (cont.)

frceps de Piper, P-43
fracaso del, P-37
P-11, Adenda-1
presentacin de nalgas con
retencin de cabeza, P-43
Parto de nalgas
vase Nalgas, presentacin
y parto de
Partograma
muestras
contracciones inadecuadas,
S-70
trabajo de parto obstruido, S-68
trabajo de parto prolongado,
S-66
trabajo de parto y parto
normales, S-79
uso general, C-74
Pelvis
inadecuada, determinacin de la,
S-72
Prdida de la conciencia
shock y, S-1
Peritonitis
diagnstico, S-118
manejo, S-121
apendicitis y, S-130
Pielonefritis
vase Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
diagnstico, S-108
manejo, S-110
S-127
A-27
ndice alfabtico
Placenta
vase tambin Retencin de
placenta
acreta, S-35
desgarros de la membrana, C-85
examen de la, C-86
expulsin de la, C-84
expulsin de la, mediante la
traccin controlada del cordn,
C-84
fragmentos placentarios,
retencin de, S-35
remocin en la cesrea, P-50
remocin manual
procedimiento, P-79
atencin despus del
procedimiento, P-82
inversin uterina y, P-95
P-15
retencin de, S-29, S-34
Placenta previa
diagnstico, S-20
manejo, S-23
cesrea y, P-54
Planificacin familiar
aborto y, S-13, S-14
embarazo molar y, S-16
mtodos, S-13, S-14
oclusin tubrica en la cesrea,
P-57
rotura uterina, orientacin
despus de la reparacin de la,
P-102
salpingostoma, orientacin
despus del procedimiento,
P-117
Planos de Hodge
mediante los, C-71
Plasma, transfusiones de
coagulopata y, S-22
riesgos de infeccin, C-28
uso como lquido de reposicin,
C-36
Posicin del feto
vase Anomala de posicin o
presentacin
Postparto, atencin en el
cesrea, atencin despus del
procedimiento, P-55
depresin, C-15
fiebre, S-117
hemorragia, S-27
infecciones mamarias, S-123
ingurgitacin mamaria, S-122
psicosis, C-16
sangrado, S-27
Preeclampsia
vase Eclampsia y preeclampsia
Presentacin compuesta
diagnstico, S-80
manejo, S-85
Presentacin del feto
vase tambin Anomala de
normal, C-71
Presin arterial
vase tambin Hipertensin
diastlica, medicin de la, S-40
proteinuria, preeclampsia y,
S-41, S-44
shock y presin arterial baja, S-1
Presin arterial alta
vase Presin arterial
Presin arterial elevada
vase Hipertensin; Presin arterial
A-28
Prevencin de infecciones
aspectos generales, C-19
antibiticos profilcticos, C-39
complicaciones de la
hipertensin, S-53
procedimientos quirrgicos en
general, C-55
sangre y productos sanguneos,
C-28
trabajo de parto, limpieza
durante el, C-66
transmisin perinatal del VIH,
P-21
Progreso insatisfactorio del
trabajo de parto
vase Trabajo de parto
prolongado
manejo, S-105
presentacin compuesta y, S-85
presentacin de nalgas y, S-87
tero sobredistendido y, S-94
verificacin del, durante el
parto, C-82, C-83
Proteinuria
medicin de la, S-41
preeclampsia y, S-41, S-44
Proveedores de salud, vnculos
con los, C-91
Psicosis
ketamina, peligros del uso de,
P-15
postparto, consideraciones
emocionales, C-16
Pulso
rpido y dbil, en el shock, S-1
ndice alfabtico
Pulso femoral
palpacin, S-33
Punzocortantes, objetos
lesin por pinchazo de aguja,
bloqueo pudendo y, P-5
manipulacin, C-22, C-59
recuentos de, en procedimientos
quirrgicos, C-59
Quistes ovricos
diagnstico, S-128
manejo, S-129
S-127
ecografa y, S-15
Raquianestesia
procedimiento, P-11
Reanimacin
del recin nacido, S-156
Recin nacido
principios generales de
atencin, C-89
administracin de oxgeno,
S-161, S-162
amamantamiento, C-87, C-90
asfixia, S-162
atencin inicial, C-86
bajo peso al nacer, S-162, S-164
cianosis, S-161
convulsiones, S-164
dificultad respiratoria, S-155
enfermedad de la membrana
hialina, S-162
hipotermia, S-163
infecciones bacterianas, S-162,
S-163, S-164, S-165
letargia, S-163
malformaciones, S-162
parto de nalgas, atencin despus
del, P-45
A-29
ndice alfabtico
Recin nacido (cont.)

prematuro
dificultad respiratoria, S-162
preparacin para, S-137
reanimacin, S-156
rotura prematura de membranas,
manejo despus del parto,
S-165
rotura prolongada de
membranas, manejo despus
del parto, S-165
separacin de la madre, C-87,
C-90
sepsis del recin nacido, S-154
sfilis congnita, manejo, S-165
sfilis, manejo, S-165
traslado, C-90
ventilacin, S-157
verificacin de la respiracin,
C-83
Referencia de pacientes, patrones
de, C-92
vase Placenta
Respiracin
tcnicas de, durante el trabajo de
parto, C-66
Retencin de placenta
diagnstico, S-29
manejo, S-34
ergometrina, peligros del uso de,
S-34
expulsin mediante traccin del
cordn umbilical, S-34
fragmentos, retencin de, S-35
Rotura artificial de membranas
vase tambin Rotura de
membranas
procedimiento, P-21
Rotura de membranas
artificial, P-21
prematura, S-149
prevalencia de infeccin por el
VIH y, P-21
trabajo de parto normal, C-65
Rotura uterina
diagnstico, S-20
manejo, S-22
reparacin, P-99
administracin de oxitocina y
peligro de, P-23
cesrea despus de la, S-100
cicatrices que causan, S-99
distocia de hombro y, S-90
extraccin con frceps, P-37
induccin del trabajo de parto y
peligro de, P-23
parto vaginal despus de la, S-99
riesgos del embarazo, despus de
la, P-103
rotura inminente, S-100
Salpingectoma o salpingostoma
orientacin sobre planificacin
familiar, despus de la, P-117
riesgos del embarazo despus de,
P-117
Salpingoclasia
vase Oclusin tubrica
Salud del feto y sufrimiento fetal
anomala de posicin o
presentacin, S-75
desaparicin de los movimientos,
S-145
frecuencia cardaca
administracin de sedantes y,
S-145
desprendimiento prematuro de
placenta y, S-21
inaudible, S-145
A-30
Salud del feto y sufrimiento fetal
(cont.)
frecuencia cardaca (cont.)
rotura artificial de membranas
y, P-22
sufrimiento fetal y, S-101
trabajo de parto normal y,
C-65
trabajo de parto prolongado y,
S-63
versin externa, requisitos de
la monitoreo, P-17
mancha de meconio en lquido
amnitico, S-102
muerte del feto, S-147
Sangrado
vase tambin Hemorragia;
Coagulopata
diagnstico
etapa avanzada del embarazo,
S-19, S-20
etapa inicial del embarazo, S-8
postparto, S-29
trabajo de parto, S-19, S-20
manejo general
etapa avanzada del embarazo,
S-19
etapa inicial del embarazo, S-7
postparto, S-28
trabajo de parto, S-19
antes del parto, S-7, S-19
aorta, compresin de la, S-33
cesrea, control durante la, P-53
como causa de shock, S-4
cuantificacin de la prdida de
sangre, S-27
leve o profuso, S-8
postparto, S-27
taponamiento del tero, S-33
tero, compresin bimanual del,
S-32
Sangrado vaginal
vase Sangrado
ndice alfabtico
Sangre y productos sanguneos

vase tambin Transfusin
coagulopata, manejo, S-21
prescripcin, C-31
prevencin de infecciones, C-29
pruebas de compatibilidad, C-30
shock sptico, C-34
tamizaje para detectar agentes
infecciosos, C-29
transfusiones de plasma, C-28
transfusiones de sangre total o de
eritrocitos, C-28
uso innecesario, C-27
Shock
diagnstico, S-1
manejo, S-1
anafilctico, C-33
causado por transfusin, C-33
causas, S-4
infusiones IV, C-23, C-35
requisitos de la transfusin,
C-27
respuesta a la emergencia, C-17
sptico, transfusin de sangre y,
C-34
SIDA
vase Prevencin de infecciones
Sfilis
congnita, S-155
manejo en recin nacidos,
S-165
muerte del feto, S-147
Sfilis congnita
manejo en recin nacidos,
S-165
Situacin transversa del feto
diagnstico, S-81
manejo, S-88
A-31
ndice alfabtico
Situacin transversa del feto (cont.)

cesrea y, P-54
versin externa, P-17
versin podlica interna, S-96
Toclisis y agentes tocolticos

amenaza de aborto y, S-11
condiciones de uso, S-134
precauciones para su uso, S-136
Soluciones de coloides
lquidos de reposicin, uso
como, C-36
Tos
diagnstico, S-140
Soluciones de dextrosa
acetona en orina, uso en caso de,
C-81
lquidos de mantenimiento, uso
como, C-37, C-38
lquidos de reposicin, uso
como, C-36
por va subcutnea, peligro de la
administracin de, C-38
Soluciones glucosadas
uso como lquidos de reposicin,
C-36
Sufrimiento fetal
vase Salud del feto y
sufrimiento fetal
Suturas
material de, seleccin del, C-60
retiro de, C-64
Tcnicas de comunicacin
trabajo de parto y parto, C-65
Ttanos
diagnstico, S-43
manejo, S-55, S-56
Tifoidea, fiebre
diagnstico, S-120
Trabajo de parto falso

diagnstico, S-63
manejo, S-71
Trabajo de parto obstruido
diagnstico, S-63
manejo, S-73
partograma, muestra de, S-68
Trabajo de parto pretrmino
diagnstico, S-132
manejo, S-134
recin nacido
bajo peso al nacer, S-162,
S-164
enfermedad de la membrana
hialina, S-162
infecciones bacterianas del,
S-162
pretrmino, atencin del,
S-162, S-164
rotura prematura de membranas,
S-149
Trabajo de parto prolongado
vase tambin Induccin y
conduccin del trabajo de parto
diagnstico, S-63
manejo
fase activa, S-72
fase expulsiva, S-73
fase latente, S-71
actividad uterina inadecuada, S-73
A-32
Trabajo de parto prolongado
(cont.)
desproporcin cefaloplvica,
S-72
obstruccin, S-73
partograma, muestras de, S-66,
S-68, S-70
vase tambin Trabajo de parto
prolongado; Anomala de
diagnstico, C-67
manejo general, C-65
acetona en orina, C-81
analgesia, C-43
apoyo continuo durante el, C-65
atencin inicial del recin
nacido, C-86
cabeza, expulsin de la, C-82
cesrea previa
parto vaginal despus de, S-99
uso de oxitocina en caso de,
P-26
conduccin del trabajo de parto,
P-30
cordn umbilical, verificacin
del, C-82, C-83
cuello uterino
borramiento, C-68
dilatacin, C-68
descenso fetal, evaluacin del,
C-69
eclampsia, rdenes para iniciar
el parto o la extraccin, S-51
embarazo mltiple, S-94
estado de la madre durante el,
C-81
expulsin del tapn mucoso,
S-19
fases del, C-68, C-69
hombro, extraccin de, C-83
insuficiencia cardaca durante el,
S-142
ndice alfabtico
Trabajo de parto y parto (cont.)

P-21
manejo activo, tercer perodo,
C-84
partograma
evaluacin mediante el, C-74
muestras de, C-79, S-66,
S-68, S-70
perodos del, C-68, C-69, C-80
placenta, C-84
placenta previa, rdenes para
iniciar el parto o la extraccin,
S-25
posiciones para el parto, C-82
posiciones para el trabajo de
parto, C-67
presentacin y posicin, C-71
presin arterial durante el, C-81
progreso del, evaluacin del,
C-73
progreso insatisfactorio, S-63
pulso durante el, C-65
pujos, S-73
sangrado durante el, S-19
tercer perodo, C-69, C-84
Trabajo de parto y parto prematuros
vase Trabajo de parto
pretrmino
Transfusin
vase tambin Sangre y productos
sanguneos
autotransfusin, C-30, S-16
lquidos de reposicin como
sustitutos de la, C-35
manejo de coagulopatas, S-21
monitoreo, C-32
reacciones
shock anafilctico, C-33
broncoespasmo, C-33
monitoreo de, C-32
A-33
ndice alfabtico
Transfusin (cont.)
riesgos de infeccin, C-28
valor de hemoglobina y, C-31
Traumatismo
manejo del shock, S-5
tero (cont.)
ligadura de arterias, P-105
masaje del, despus de la
expulsin de la placenta, C-86
sobredistendido, S-93
taponamiento del, S-33
Trombosis
vase Trombosis de venas
profundas
tero atnico
diagnstico, S-29
manejo, S-30
Trombosis de venas profundas,

S-119
tero invertido
vase Inversin uterina
Tuberculosis
neumona y, S-143
tero sobredistendido
diagnstico, S-93
embarazo mltiple, S-94
feto grande, S-94
lquido amnitico, exceso de,
S-94
Ultrasonografa
vase Ecografa
Umbilical, cordn
vase Cordn umbilical;
Urter
proteccin del, durante
procedimientos quirrgicos,
P-101, P-106, P-111
tero
vase tambin tero atnico;
Inversin uterina; Rotura
uterina
actividad uterina inadecuada y
trabajo de parto prolongado,
S-73
apendicitis y tero grvido, S-131
aspiracin manual endouterina,
P-63
cicatriz uterina previa y parto
vaginal, S-99
cierre del, en la cesrea, P-52
compresin bimanual del tero,
S-32
dilatacin y legrado, P-59
Urinarias, infecciones
manejo
cistitis, S-110
pielonefritis aguda, S-110
trabajo de parto falso y, S-71
Vaco, aspiracin manual por
vase Aspiracin manual
endouterina
Vaco, aspiracin por
vase Aspiracin manual
endouterina
Vaco o ventosa obsttrica
vase Extraccin por vaco
o ventosa obsttrica
Vaginitis
diagnstico, S-150
catter de Foley, peligros del uso
del, P-29
A-34
Vejiga
cateterismo, C-56
cuidado despus del
procedimiento, C-63
infeccin, S-109
reparacin de lesiones, P-101
Vello pubiano
afeitado, C-56
Ventilacin
recin nacidos, S-157
Versin externa
procedimiento, P-17
frecuencia cardaca fetal y, P-17
Vida privada, derecho al respeto
de la, C-5
VIH
vase Prevencin de infecciones
rotura de membranas y peligro de
transmisin perinatal del, P-21
Vnculos con la comunidad, C-91
Virus de la inmunodeficiencia
humana
vase VIH
Visin
vase Visin borrosa
Visin borrosa
diagnstico, C-48, S-42
Vmitos
diagnstico, S-8, S-9, S-43,
S-108, S-118, S-119, S-128
administracin de anestesia y,
C-53
manejo del shock, S-2
ndice alfabtico
ADENDA
ANESTESIA EPIDURAL
CUADRO A-1
Adenda-1
Indicaciones y precauciones para la anestesia epidural
Indicaciones
$ Cesrea
$ Laparotoma
$ Parto de nalgas
$ Parto con frceps
$ Trabajo de parto y parto
Precauciones

$ Evite usarla en mujeres con
hipovolemia no corregida, anemia
grave, trastornos de coagulacin,
hemorragia, infeccin local,
preeclampsia grave, eclampsia o
insuficiencia cardaca debida a
cardiopata

Infunda 5001 000 ml de lquidos IV (solucin salina normal o

lactato de Ringer) para hidratar previamente a la mujer y evitar la
hipotensin. Debe hacerlo 30 minutos antes de la administracin de
la anestesia.
Prepare 20 ml de la solucin que va a inyectar:

-
Si va a administrar la anestesia epidural para el trabajo de

parto, utilice 1 mg de morfina en 20 ml de solucin salina
estril;
Si va a administrar la anestesia epidural para realizar un

procedimiento quirrgico (por ejemplo, la cesrea), utilice 20 ml
de solucin de lidocana al 2% con 0,1 ml de adrenalina
(1:1 000).
En otra jeringa, prepare 23 ml de solucin salina estril (a fin de

utilizarla para abrir el espacio epidural), y en una tercera jeringa
prepare 3 ml de solucin de lidocana al 1% sin adrenalina (para
anestesiar la piel).
Pdale a la mujer que se acueste de lado (o que permanezca sentada);

asegrese de que la espina lumbar est bien flexionada. Pdale a la
mujer que flexione la cabeza sobre el trax y que encorve la
espalda en la mayor medida posible.
Identifique y, si se requiere, marque el sitio propuesto para la

inyeccin. Una lnea vertical desde la cresta ilaca hacia arriba
cruzar la columna vertebral de la mujer entre las apfisis
espinosas de la cuarta y quinta vrtebras lumbares. Elija este
espacio intervertebral o el espacio ubicado inmediatamente por
encima de ste.
Adenda-2
Anestesia epidural
La esterilidad es fundamental. No toque la punta ni el cuerpo

de la aguja epidural con la mano. Sostngala slo por la base
de plstico.
$
Aplique solucin antisptica a la piel desde la segunda hasta la

quinta vrtebras lumbares (page C-25).
Inyecte la solucin de lidocana al 1% utilizando una aguja fina

para anestesiar la piel de la mujer y el espacio intervertebral entre
la cuarta y quinta vrtebras lumbares.
Inserte una aguja de calibre 18 a travs de la piel (para crear la va

de acceso para la aguja epidural) y luego extraiga la aguja.
Conecte una aguja epidural de punta curva (aguja de Touhy) a una

jeringa llena de 2 ml de aire.
Introduzca la aguja epidural en la lnea media a travs de la ppula,

en ngulo recto con respecto a la piel en el plano vertical.
Nota: Para evitar producir dao a la duramadre, el ngulo de la
punta curva de la aguja deber estar dirigido hacia el costado de la
mujer.
Si la aguja toca el hueso, puede no estar en la lnea media. Retire

la aguja y vuelva a insertarla, dirigindola ligeramente hacia arriba
siempre apuntando hacia al ombligo de la mujer.
Haga avanzar la aguja hacia el espacio epidural:

-
A medida que haga avanzar la aguja, dle ligeros golpes

intermitentes a la jeringa;
Al perforar la aguja el ligamento amarillo, sentir una

disminucin bien definida de la resistencia, o que el aire de la
jeringa pasar con facilidad hacia adentro del espacio epidural.
Una vez que la aguja haya atravesado el ligamento amarillo, retire

la jeringa con cuidado y gire la aguja de manera que la punta curva
quede dirigida hacia los espacios lumbares inferiores.
Retire el estilete.
Conecte la jeringa que contiene la solucin salina estril e inyecte

2 ml de solucin salina estril para abrir el espacio epidural; luego
retire la jeringa.
Inserte un catter de polietileno. Haga avanzar el catter hasta que

la punta quede apoyada en el espacio epidural entre la primera y
cuarta vrtebras lumbares.
Adenda-3
Anestesia epidural
Aspire para asegurarse de que no salga lquido cefalorraqudeo ni

sangre por el catter:
-
Si sale sangre por el catter:

-
Retraiga 1 cm el catter y aspire nuevamente;
Si sale sangre nuevamente, extraiga la aguja e intente volver

a realizar el procedimiento en el espacio entre la tercera y
cuarta vrtebras lumbares;
Si sale lquido cefalorraqudeo, retire el catter e intente

administrar raquianestesia (pgina P-11).
Pruebe la posicin del catter para asegurarse de que sea la

correcta:
-
Inyecte 3 ml de la solucin del anestsico local;
Asegrese de que no haya ocurrido inyeccin intravascular de

la solucin anestsica (los signos de inyeccin intravascular
incluyen sabor metlico en la boca, zumbido en los odos,
adormecimiento alrededor de los labios o la boca, aumento del
pulso o la presin arterial);
Si hay signos de inyeccin intravascular, hale el catter 0,5 cm

hacia atrs y pruebe nuevamente su posicin para verificar que
sea la correcta.
Una vez que el catter est colocado en la posicin correcta, fjelo

sobre la espalda de la mujer con cinta adhesiva. Asegrese de que
el catter no est doblado y de que tenga el largo suficiente que
permita el acceso para administrar la solucin del anestsico local.
Ayude a la mujer a acostarse de espaldas. Incline la mesa de

operaciones hacia la izquierda o coloque una almohada o artculos
de tela doblados bajo la parte inferior derecha de su espalda para
disminuir el sndrome de hipotensin supina.
Inyecte 5B10 ml de la solucin del anestsico local a travs del

catter.
Despus de inyectar la solucin del anestsico local, espere

2 minutos ms y pruebe para asegurarse de que el nivel de la
anestesia sea adecuado:
-
Rasgue con delicadeza ambos lados del abdomen de la mujer

para determinar el nivel que ha alcanzado la anestesia;
Administre la cantidad suficiente de solucin anestsica que

permita anestesiar hasta debajo del ombligo (distribucin
Adenda-4
Anestesia epidural
neural de D10) para el trabajo de parto, o hasta debajo del

ngulo esternal (distribucin neural de D4) para la cesrea.
$
Verifique nuevamente la presin arterial de la mujer. Es probable

que se produzca un descenso de la presin arterial. Si la hipotensin
es significativa, administre a la mujer ms lquidos IV (500 ml
rpidamente):
-
Si esto no es suficiente para subirle la presin arterial,

administre efedrina 0,2 mg/kg de peso corporal IV en
incrementos de 3 mg;
Si la presin arterial contina descendiendo despus de

administrar bolos de efedrina IV cuatro veces, administre
efedrina 30 mg IM.
D oxgeno a razn de 6B8 L por minuto por mscara o catter

nasal.
Verifique nuevamente que el nivel de la anestesia sea adecuado

antes de comenzar el procedimiento (vase arriba).

$
Despus del procedimiento quirrgico o del parto:

-
Quite la cinta adhesiva de la espalda de la mujer;
Retire con delizadeza el catter y asegrese de que est

intacto;
Monitoree los signos vitales de la mujer y el nivel de

sensibilidad en las piernas hasta que perciba que la
sensibilidad ha regresado a sus piernas y sea capaz de
moverlas con facilidad.

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Derechos de autor Organizacin Mundial de la Salud, 2000.

Mary Jane Orly

Se agradece en particular la contribucin especial de George Povey, cuyo

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Roxana C. Del Barco

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CUADRO C-1 Cont.

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Vase Dolor abdominal

Vase Dolor abdominal

La mujer tambin necesita atencin inmediata si presenta cualquiera

secrecin mucosa con manchas de sangre (expulsin del tapn

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Evaluacin inicial rpida

IMPLANTACIN DE UN ESQUEMA DE EVALUACIN INICIAL

capacitando a todo el personalincluidos los auxiliares

realizando repetidos simulacros clnicos o de emergencia con el

asegurndose de que el acceso no est bloqueado (las llaves estn

contando con normas y protocolos (y sabiendo cmo usarlos) para

estableciendo claramente qu mujeres en la sala de esperaaun

llegando a un acuerdo sobre esquemas en virtud de los cuales se

CMO CONVERSAR CON LAS MUJERES Y

El embarazo se caracteriza por ser una etapa de alegra y expectativa.

respetan la dignidad y el derecho de la mujer a la privacidad;

son sensibles y receptivos a las necesidades de la mujer;

no juzgan las decisiones que la mujer y su familia han adoptado

Es comprensible estar en desacuerdo con el comportamiento de una