FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Valoracin geritrica integral (I).

Evaluacin del paciente geritrico y concepto de fragilidad
Comprehensive geriatric assessment (I).
Evaluation of the geriatric patient and the concept of fragility

J.M. Redn

INTRODUCCIN
Las especiales caractersticas del
paciente geritrico, en el que confluyen
por un lado, los aspectos intrnsecos del
envejecimiento fisiolgico con declinar
paulatino de la funcionalidad de rganos y
sistemas, disminucin de la reserva funcional y alteracin a precario de la homeostasia del organismo, aumentando su
vulnerabilidad ante situaciones de estrs o
enfermedad y, por otro lado, la especial
forma de presentacin de la enfermedad
en este grupo etario, hace necesaria una
sustancial modificacin de los modelos de
valoracin clnica o biolgica utilizados
tradicionalmente sin distincin de edad.
Adems de las citadas particularidades
de la evaluacin del anciano en el aspecto
fsico, biolgico o fisiopatolgico, el
paciente anciano esta expuesto a mltiples
problemticas consustanciales con el
envejecimiento que van a condicionar en
gran manera su independencia o autovalimiento y que obligatoriamente tendremos
que conocer. Estos problemas a los que
hay que conceder la misma importancia
que a los puramente biomdicos, derivan

de los aspectos cognitivos, emocionales,

funcionales y sociales que debern ser
identificados y evaluados de forma conjunta para conseguir una visin integral de
toda su problemtica, sopesando asimismo los posibles efectos potenciadores de
la interaccin de las citadas carencias que
magnificarn frecuentemente sus consecuencias.
Efectuada la evaluacin y conocida la
situacin de las diferentes reas y en su
resultado conjunto, podremos disear un
plan individualizado de actuacin preventiva, teraputica o rehabilitadora, con el
fin de lograr el mayor grado de valimiento
o, lo que es lo mismo, la mejor calidad de
vida del anciano que es el fin ltimo de la
geriatra.
El convencimiento de la necesidad de
aplicacin de un sistema especial de valoracin al paciente geritrico, llev a la Doctora Marjory Warren en los aos 40 a establecer un programa de deteccin
sistemtica de problemas geritricos que,
en muchas ocasiones eran tratables, con
resultados tan alentadores que contribuy
de forma fundamental a la inclusin en

ANALES Sis San Navarra 1999, 22 (Supl. 1): 41-50.

Servicio de Geriatra. Hospital de Navarra.

Pamplona.

ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

Correspondencia:
Dr. Jos Miguel Redn Larraz
Servicio de Geriatra
Hospital de Navarra
Irunlarrea, s/n
31008 Pamplona

41

J.M. Redn

1948 de la Medicina Especializada Geritrica en el Sistema Nacional de Salud del

Reino Unido.
Estos programas de valoracin fueron
extendindose y generalizndose para
implantarse en la mayora de los pases
desarrollados, trascendiendo adems el
mbito hospitalario, para utilizarse de
forma universal, en el mbito ambulatorio
y de atencin domiciliaria.
Los alentadores resultados en cuanto a
efectividad, derivados de la aplicacin de
los programas de valoracin anteriormente mencionados, se vieron absolutamente
confirmados en los aos 80 mediante ensayos controlados en unidades geritricas
hospitalarias en EEUU, demostrando su
utilidad en parmetros como la reduccin
de la mortalidad, mejora funcional, disminucin de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalizacin y algo tan
importante hoy en da como es el ahorro
de recursos econmicos o una mejor utilizacin de los mismos1.

VALORACION GERITRICA INTEGRAL

La valoracin geritrica integral (VGI) o
valoracin geritrica exhaustiva es un
proceso diagnstico multidimensional e
interdisciplinario, diseado para identificar y cuantificar los problemas fsicos, funcionales, psquicos y sociales que pueda
presentar el anciano, con el objeto de
desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas as como la
ptima utilizacin de recursos para afrontarlos2,3.
Se ha de resaltar el carcter multidimensional de la citada valoracin en su
aplicacin de forma interdisciplinaria, con
la posible participacin de diferentes profesionales, mdicos, enfermeras, asistentes sociales e incluso psiquiatras o psiclogos si se considerase necesario.
Actualmente se considera la VGI la
herramienta o metodologa fundamental
de diagnstico global en que se basa la clnica geritrica a todos los niveles asistenciales, aceptada su utilidad universalmente incluido nuestro pas4,5.
La valoracin para ser til, debe establecer un plan de seguimiento evolutivo
42

que constate los beneficios de la aplicacin de los determinados planes o tratamientos instaurados. Diversos estudios,
en particular, un famoso meta-anlisis
efectuado en 19936, incluyendo los 28 ensayos controlados publicados hasta ese ao,
parece demostrar incuestionables ventajas con respecto a la mortalidad, disminucin de la institucionalizacin y otros
beneficios que se expresan en la tabla 1.
Tabla 1. Beneficios de la VIG.

- Mayor precisin diagnstica

- Reduccin de la mortalidad
- Mejora del estado funcional
- Utilizacin correcta de recursos
- Disminucin de institucionalizacin
- Disminucin de hospitalizacin
De este meta-anlisis se desprende, no
obstante, la circunstancia de que no todos
los estudios mostraron beneficios equivalentes, siendo los programas aplicados en
Unidades Geritricas y Equipos de Valoracin a Domicilio quienes obtuvieron mayores ventajas en detrimento de los aplicados en consultas externas. De la misma
forma la aplicacin directa de cuidados clnicos o rehabilitadores seguidos a largo
plazo eran ms eficaces si fundamentalmente se aplicaban a pacientes de alto
riesgo con potencial rehabilitador.
A pesar de todo, se puede decir que la
VGI es el mejor instrumento de que disponemos, tanto a nivel hospitalario como de
atencin primaria, para la correcta atencin geritrica con resultado ciertamente
positivo en la calidad asistencial.
En referencia a aspectos econmicos
de la atencin geritrica, de gran importancia en la actualidad, la VGI facilita la
adecuada utilizacin de los niveles asistenciales, es decir, una mayor eficiencia en
la administracin de los recursos que, creciente e imparablemente, demanda la cada
vez ms envejecida sociedad7. A este respecto, incluso se han propuesto diagramas
objetivos de toma de decisiones para el
mejor uso de niveles asistenciales8.
Para la correcta aplicacin de la VGI,
tendremos que utilizar tanto mtodos clANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL (I)

sicos, la historia clnica y exploracin fsica, como instrumentos ms especficos,

denominados escalas de valoracin, que
facilitan la deteccin de problemas y su
evaluacin evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoracin
y ayudan a la comunicacin y entendimiento entre los diferentes profesionales
que atienden al paciente9. Las escalas, no
obstante, hay que aplicarlas en el contexto
adecuado, utilizando las de validez y fiabilidad demostradas y sin caer en la tentacin de excedernos en el nmero a aplicar
ni en la excesiva repeticin de las mismas.

DATOS A RECOGER EN LA VGI

- Datos biomdicos, diagnsticos
actuales y pasados.
- Datos farmacolgicos, datos nutricionales.
- Datos psicolgicos, cognitivos y emocionales.
- Datos funcionales, bsicos e instrumentales.
- Datos sociales, capacidad social y
sistemas de apoyo.

VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE ANCIANO

La valoracin clnica es uno de los pilares fundamentales de la VGI que se deber
realizar obligatoriamente, junto con la psquica, funcional y social, de forma que
consigamos una visin global de la situacin del paciente, ya que cualquier patologa puede presentar un impacto en el resto
de las esferas y stas a su vez, influir en el
curso clnico de la enfermedad.
Cuando nos dispongamos a efectuar la
valoracin clnico-orgnica de estos
pacientes, deberemos tener en cuenta la
especial forma de presentacin de la enfermedad en el paciente geritrico, que se
caracteriza por:
- Pluripatologa
- Presentacin atpica, sintomatologa
larvada
- Frecuentes complicaciones clnicas
- Tendencia a la cronicidad e incapacidad
ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

- Presentacin frecuente, como prdida de capacidad funcional

- Aumento del consumo de frmacos
- Mayor dificultad diagnstica
- Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte
Estas particularidades en la forma de
presentacin de la enfermedad, hacen que
a la hora de proceder a la confeccin de la
historia clnica y a la realizacin de la
exploracin fsica, debamos tener una actitud basada en la minuciosidad y la paciencia, as como un alto ndice de sospecha de
las patologas ms comunes y conocimiento exhaustivo de las modificaciones de los
signos y sntomas en estos pacientes.

HISTORIA CLNICA
La historia clnica es fundamental
como en el adulto, pero en la mayora de
los casos la dificultad y laboriosidad de la
anamnesis va a ser mucho mayor que en
estos ltimos10,11.
La problemtica fundamental est
basada en los dficits sensoriales que con
frecuencia presentan estos pacientes, tales
como dficits auditivos, visuales, alteraciones de la comprensin, dificultad en la
expresin, afasia, disartria y alteraciones
cognitivas. Estas limitaciones, hacen por
lo general imprescindible la colaboracin
de un familiar para completar la informacin. Siempre ser conveniente que el
familiar que colabore sea el que habitualmente convive con el paciente y est al
tanto de los sntomas, frmacos que consume, hbitos alimenticios y de eliminacin, etc. Es muy til asimismo, contar con
informes mdicos previos que nos aclaren
los antecedentes mdicos.
Es importante tambin facilitar la
comunicacin y la confianza del paciente
en un entorno de silencio e iluminacin
adecuada, expresndonos claramente y
con terminologa compresible.

Antecedentes personales
En general, a lo largo de la vida, estos
pacientes han tenido numerosas enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes en
la actualidad, as como intervenciones qui43

J.M. Redn

rrgicas y tratamientos que han condicionado secuelas que van a influir en la sintomatologa presente e incluso en la modificacin de pruebas complementarias,
radiografas, ECG, etc., como toracoplastias, neumotrax teraputico o infartos de
miocardio previos.
Los antecedentes familiares en estos
pacientes van a tener menos importancia
ya que la influencia sobre determinadas
patologas se habrn presentado previamente. No obstante, se har hincapi en
determinados aspectos como endocrinopatas, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares, etc.

Historia farmacolgica
Es un apartado de gran importancia,
dado el alto riesgo de yatrogenia que tiene
este grupo de edad, 3 a 5 veces mayor que
en el adulto, y los frecuentes efectos
secundarios que presentan, debidos fundamentalmente a la polifarmacia y a las
especiales caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas, con modificacin
de la composicin corporal que condicionan variaciones de la fraccin libre de los
frmacos, as como a dficits en el metabolismo heptico y la eliminacin renal. En
muchas ocasiones la yatrogenia ser la
nica causa de que el paciente se halle en
nuestra consulta o ingresado en una unidad de agudos.
Aunque todos los medicamentos prcticamente pueden producir efectos secundarios no nos resistimos, an a riesgo de
ser simplistas, a enumerar los grupos farmacolgicos que con mayor frecuencia
estn implicados en esta problemtica por
su mayor consumo y potencial yatrgeno:
Diurticos: deshidratacin, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia,
hiperglucemia, hiperuricemia, hipotensin.
Antihipertensivos: hipotensin ortosttica, sncopes, depresin, insuficiencia
cardiaca.
Digitlicos: alteraciones gastrointestinales, arritmias, sndrome confusional.
Antidepresivos: Efectos anticolinrgicos, confusin, insuficiencia cardiaca.
44

Neurolpticos y sedantes: depresin

respiratoria, cadas, hipotensin, sndromes disquinticos, delirium, inmovilidad.
Esta escueta relacin no viene sino a
significar la importancia que hay que dar
al conocimiento y sospecha de los mltiples efectos secundarios que determinados medicamentos o las interacciones
derivados de la polifarmacia, pueden provocar y por tanto recalcar el importante
papel que la historia farmacolgica tiene
en estos pacientes, merecedora sin duda
de un gran captulo aparte.

Anamnesis
Lo relevante a la hora de recabar informacin sobre la enfermedad actual, es
tener presente las variaciones de la sintomatologa de estos pacientes con respecto
a la del adulto.
Con frecuencia falta el sntoma principal o gua que nos oriente, como en el adulto, en una determinada direccin. El sntoma principal suele, con frecuencia, estar
sustituido por varios sntomas inespecficos o inconexos derivados de la pluripatologa tan comn, o simplemente no referir
ninguna sintomatologa.
Las modificaciones sintomticas principales son:
- Sintomatologa pobre y larvada.
- Con frecuencia no existe sntoma
gua o principal.
- Achacan muchos de los sntomas a la
vejez, obvindolos.
- Olvidan con frecuencia los sntomas.
- Presentacin atpica de cuadros tpicos.
- Frecuentes alteraciones mentales
(sndrome confusional) como manifestacin de afecciones orgnicas.
Respecto a la presentacin atpica en el
anciano de patologas con presentacin
tpica en el adulto, citaremos como ejemplos varias de ellas:
- Infarto de miocardio, indoloro en
muchas ocasiones, hasta un tercio de
los mismos, o el 50% en el caso de
diabticos. Se manifiestan frecuentemente por disnea y sncopes.
ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL (I)

- Insuficiencia cardiaca, con menos disnea, probablemente por inmovilidad,

presentndose con frecuencia sndrome confusional, anorexia y astenia.
- Abdomen agudo por apendicitis o
perforacin o isquemia, sin dolor e
incluso con abdomen blando.
- Infecciones, sin fiebre ni leucocitosis,
presencia de confusin.
- Neumonas, sin tos ni expectoracin
ni fiebre, a veces nicamente taquipnea.
- Hipertiroidismo sin sntomas clsicos como protopsis, palpitaciones,
aumento de apetito, y menos aumento glandular. Sospecha ante insuficiencia cardiaca y arritmias refractarias a tratamiento.
- Hipotiroidismo, pobreza sintomtica,
confusin de los sntomas con los
propios del envejecimiento, somnolencia, acinesia, estreimiento, etc.
- Diabetes sin triada clsica ni cetoacidosis.
Como vemos, suelen faltar la fiebre y el
dolor y es muy frecuente la presentacin
de un sndrome confusional agudo o delirium como nica manifestacin sintomtica de mltiples cuadros orgnicos.

Anamnesis por aparatos

Dada la frecuencia con que estos
pacientes no aquejan una clnica determinada o una sintomatologa orientativa,
esta herramienta nos facilitar informacin de la tan frecuente pluripatologa y
nos ayudar a identificar el o los problemas que han conducido a ese anciano ante
nuestra presencia.
Para su ejecucin interrogaremos al
paciente sobre los aparatos que con ms
frecuencia estn afectados en el paciente
geritrico.
Organos de los sentidos: visin, audicin en todos sus aspectos.
Cardiovascular: disnea, disnea sbita, sncopes, mareos, parestesias o frialdad
de extremidad, edemas, dolor u opresin
precordial, palpitaciones.
ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

Gastrointestinal: disfagia, atragantamientos (importante por la frecuencia y

complicaciones), dolor epigstrico, pirosis, regurgitacin, ritmo deposicional,
color y consistencia de las heces.
Genitourinario: frecuencia miccional, polaquiuria, nicturia, disuria, dificultad para la miccin, hematuria. En la
mujer nodulaciones mamarias, prolapsos, exudados vaginales.
Msculoesqueltico: debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal, fracturas
recientes, cadas, dolores articulares, alteraciones de la marcha, dolores dorsales.
Neurolgico: prdida de conciencia,
mareos, confusin, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y funcin cognitiva,
dficit motor reciente.
Endocrinolgico: sed, diuresis, palpitaciones, fro, cambios de peso.
General: anorexia, astenia, situacin
anmica y prdida de familiares reciente.
El repaso por aparatos se puede completar con una autoevaluacin acerca de la
sensacin subjetiva de bienestar o malestar y la descripcin de un da tpico de su
vida habitual.

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica tiene ms importancia que en el adulto ya que con ella
podremos minimizar las deficiencias producidas en la historia clnica. Hay que
constatar adems que esta prctica es ms
dificultosa que en el adulto ya que con frecuencia nos falta la colaboracin del
paciente12,13.
Se proceder inicialmente a una inspeccin general del paciente donde podremos apreciar aspecto general, cuidado,
aseo, utilizacin de catteres vesicales,
paales para incontinencia, asimismo esa
inspeccin nos dar una idea de la colaboracin que el paciente nos pueda prestar y
la ayuda que necesitaremos para la realizacin de la misma.

Determinacin de constantes vitales

Temperatura. Tendremos presente la
posibilidad de hipotermia que se da en el
45

J.M. Redn

anciano ms que en el adulto; por otra

parte, la presentacin de fiebre elevada
denota mayor gravedad que en el adulto.

Cuello. Bocio, adenopatas, ingurgitacin yugular, latidos y soplos carotdeos,

rigidez cervical.

Tensin arterial. Posibilidad de pseudohipertensin debida a la rigidez de la

pared arterial, la cual se sospechar, si es
posible palpar la arteria radial, tras insuflar el manguito por encima de la presin
sistlica (signo de Osler). Tomar la tensin
arterial en decbito y bipedestacin para
determinar hipotensin ortosttica. Especial significacin tiene en estos ancianos la
hipertensin sistlica aislada entidad propia que debe ser tratada por los elevados
riesgos que comporta.

Trax. Deformidades y escoliosis, que

limitan la funcin ventilatoria.

Frecuencia cardiaca. No tiene tanta

significacin ya que sus modificaciones
son menores, pero orientar ante arritmias, muy comunes, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, bloqueos o sncopes.
Frecuencia respiratoria. Puede ser
un dato valioso, cuando se eleva por encima de 25 respiraciones por minuto, lo cual
orienta hacia afecciones de las vas respiratorias, infarto de miocardio y embolismos pulmonares.
Por ltimo, es necesario hacer referencia a la valoracin del dolor en el anciano,
sobre todo el dolor crnico, al que hay que
dar ms importancia de la que hasta ahora
se le ha dado y sobre el que la OMS aconseja su inclusin entre las constantes vitales dada su extraordinaria frecuencia e
importante influencia en la calidad de vida.
A continuacin haremos una revisin
sucinta de determinados aspectos de la
exploracin en el anciano, siguiendo el
orden clsico.
Cabeza. Evaluacin de agudeza visual
y capacidad auditiva, con visualizacin del
conducto auditivo externo.
Evaluacin de arterias temporales, descartando endurecimiento o dolorimiento
de las mismas (arteritis temporal).
Boca, estado dentario, prtesis, ulceraciones, micosis.
Pares craneales, en su conjunto.
Ojos, entropion, ectropion, cataratas,
glaucoma.
46

La taquipnea se producir en general

en afecciones respiratorias y cardiacas as
como en estados acidticos.
Se pueden auscultar crepitantes basales sin significacin patolgica, debido a
encamamientos o secuelas de procesos
antiguos.
Referente al corazn, los tonos cardiacos suelen estar ms apagados que en el
adulto. Los soplos de esclerosis son frecuentes sobre todo en la esclerosis artica; es necesario dar importancia a los de
aparicin reciente.
En las ancianas es obligada la palpacin de las mamas para descartar tumoraciones que sern ms apreciables por disminucin del tejido graso.
Abdomen. En ocasiones, algunas patologas abdominales pueden presentarse
sin dolor localizado y con menos signos de
peritonismos.
Presencia con frecuencia de masas pulstiles que orientan a sospecha de aneurismas que comprobaremos con otros
mtodos ya que la palpacin no permite
apreciar su extensin lateral. Valorar la
presencia de hernias.
El tacto rectal es una prctica aconsejable ya que nos informa de presencia de
tumoraciones, impactaciones, as como de
las caractersticas de la prstata.
Extremidades. Situacin muscular y
vascular, presencia de pulsos perifricos,
existencia de edemas, signos de insuficiencia venosa y sndrome postflebticos, valoracin de las deformidades y limitaciones
articulares.
Neurolgico. Valoracin del temblor,
acinesia, rigidez, equilibrio, dinmica de la
marcha, coordinacin de movimientos,
tono muscular, sensibilidad.
Los reflejos aquleos suelen estar disminudos despus de los 75 aos as como
tambin los abdominales. El cutneo plantar puede resultar positivo sin afeccin
ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL (I)

neurolgica despus de los 90 aos. Presencia de reflejos de liberacin frontal.

Principales modificaciones de pruebas complementarias

Presencia de afasia o disartria o dficit

motor dada la gran prevalencia de patologas cerebrovasculares agudas o crnicas.

Gasometra arterial. Hay disminucin de la PaO2 con la edad por desequilibrio de la tasa de ventilacin/perfusin y
disminucin de la elasticidad pulmonar. Se
puede calcular una disminucin de 10 mm
de Hg por dcada a partir de los 60 aos.
Pruebas funcionales respiratorias.
La capacidad vital disminuye 20-25 ml/ao
a partir de los 30 aos. El V.E.M.S. disminuye asimismo 25-30 ml/ao. El volumen residual tiende a aumentar.
Funcin renal. Disminuye con la
edad. La creatinina srica no se modifica
debido a la disminucin de la masa muscular que conlleva menos produccin de
creatinina. Esta circustancia enmascara la
situacin funcional por lo que hay que calcular el aclaramiento de creatinina. Se
puede utilizar la frmula de Crockcroft a
partir de la creatinina srica.

Piel. Valoracin minuciosa a la bsqueda de lesiones trficas, lceras de presin

o vasculares, tumoraciones malignas o signos de isquemia para prevenir graves problemticas posteriores.
Los pies deben ser especialmente
observados en los pacientes diabticos,
mediante la constatacin de pulsos arteriales, sensibilidad y signos trficos inducidos por patologa ungueal o compresiones del calzado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La exploracin fsica se complementa
con determinadas pruebas que en principio debern ser sencillas, y que en una
valoracin inicial constarn de:
- Sistemtica de sangre (anemias)
- Perfil bioqumico (glucemia, creatinina, acido rico, colesterol, albmina,
fosfatasa alcalina)
- Ionograma
- Sedimento de orina
Ante determinadas sospechas el estudio se completar con:
- Electrocardiograma
- Radiografa de trax
En ancianos en rgimen de institucionalizacin o con sospecha clnica:
- Prueba de tuberculina (Mantoux)
- Pruebas de funcin tiroidea, por la
alta prevalencia y forma atpica de
presentacin
Al interpretar determinadas pruebas
funcionales y resultados analticos de laboratorio, hay que tener presente que aunque en general los lmites de normalidad
de los resultados no son muy diferentes
con respecto a los adultos, puede haber
modificaciones como resultado del propio
envejecimiento o incluso como consecuencia de la alteracin de dichos resultados
por la accin de los numerosos frmacos
que estos pacientes toman14.
ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

Acl.Creat.ml/min= 140-edad (aos) x peso kg

72 x Creatinina srica mg/dl

En las mujeres el aclaramiento ser el

80% del resultado. El aclaramiento de creatinina disminuye en un 10% por dcada
aproximadamente.
Glucemia. No vara la basal pero disminuye la tolerancia a la sobrecarga oral
por aumento de la resistencia a la insulina.
Las modificaciones admitidas sobre los
criterios diagnsticos del adulto son:
aumento de 10 mg/dl por dcada a partir
de los 50 aos tras sobrecarga oral de glucosa y aumento de 1 mgr/dl por dcada a
partir de los 50 aos en glucemias basales.
Funcin tiroidea. Disminucin gradual
de T3 por menor conversin del T4 en T3 y
por efectos de frmacos como propanolol,
amiodarona o corticoides que inhibe el
paso de T4 a T3. En ocasiones, se puede
observar disminucin de T3 y T4 en pacientes con enfermedades graves sin significacin de hipotiroidismo.
Velocidad de sedimentacin. Tiene
marcadas variaciones en el anciano aunque tiende a elevarse con la edad, cuantificndose incluso 0,2 ml/hora/ao, sin que
tenga sensibilidad ni especificidad en el
anciano. En muchas ocasiones la elevacin
47

J.M. Redn

obedece a gammapatas monoclonales

ms frecuentes que en el adulto, polimialgia reumtica o anemia.
Acido rico. Se eleva mnimamente
con la edad en posible relacin con la disminucin de la funcin renal.
Fosfatasa Alcalina. Aumenta con la
edad, contribuyendo a ello la enfermedad
de Paget, osteoporosis, fracturas vertebrales y procesos hepatobiliares.
Hiponatremia. Por aumento de la
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica o utilizacin de diurticos.
Albmina srica. Disminuye con la
edad y parece reflejar la severidad de trastornos orgnicos, convirtindose en mal
factor pronstico.
Hierro srico. Esta disminudo respecto al adulto.
La prueba de tuberculina (Mantoux).
Si es negativa en un primer intento puede
ser por anergia propia del envejecimiento
por lo que se debe repetir a los 7-10 das.
Cuando el facultativo precise otro tipo
de pruebas ms complejas deber sopesar
mltiples factores en relacin con la utilidad y conveniencia de dichas pruebas, ya
que por lo general precisarn una buena
colaboracin del paciente y en ocasiones
pueden producir complicaciones y efectos
secundarios. Es el caso de exploraciones
como gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, arteriografas y muchos otros
procedimientos invasivos ante los cuales
habr que valorar:
- Grado de colaboracin del paciente.
- Posible yatrogenia de las pruebas.
- Grado de utilidad teraputica de la
prueba.
- Posibilidad de tratamiento de la patologa buscada.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es obligatorio para cualquier prueba a
la que hacemos referencia. Previamente
deberemos aleccionar al paciente sobre
los riesgos y beneficios de la tcnica, las
alternativas disponibles y las consecuencias de su no realizacin. La informacin
deber ser lo ms asequible posible y dirigida al propio paciente, si las condiciones
48

cognitivas lo permiten, de modo que sea l

y no sus familiares, cosa habitual, el que
tome las decisiones.

LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO
En general, entendemos por frgil
aquello que puede deteriorarse con facilidad, y sin duda es sta una condicin que
los que nos dedicamos a la atencin geritrica observamos con frecuencia en nuestros pacientes.
Si en los aos 60-70 se iniciaron las bases
de la valoracin geritrica y en los 80 se
demostr la utilidad de la VGI, en la dcada
de los 90 el inters se concentra en la evaluacin de la fragilidad de los ancianos15.
La definicin de fragilidad en el anciano
no esta consensuada, y diversos autores
utilizan variados conceptos para concretarla, por lo que es necesaria una unificacin universal de criterios para acotarla.
Entre las definiciones ms valoradas
citaremos la de Buchner16 que la considera
el estado en que la reserva fisiolgica esta
disminuda, llevando asociado un riesgo
de incapacidad. Por medio de la deteccin de la fragilidad y mediante medidas
diagnsticas teraputicas y rehabilitadoras se trata de evitar la discapacidad.
El otro concepto de fragilidad defendido por Brockerhurst17 se basa en el equilibrio precario entre diferentes componentes, biomdicos y psicosociales, que
condicionarn el riesgo de institucionalizacin o muerte.
De una forma u otra la fragilidad resulta de la disminucin de la capacidad de
reserva que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalizacin o muerte.
Los principales factores de riesgo de
fragilidad son un compendio de los problemas derivados de:
- El envejecimiento biolgico. Alteraciones del equilibrio y marcha por
mltiples discapacidades (sistemas
sensoriales, respuesta muscular, equilibrio).
- Enfermedades agudas o crnicas
(conocidas o no).
ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL (I)

- Factores de riesgo en cuanto a abusos

(estilos de vida, factores sociales, factores econmicos).
- Factores de riesgo en cuanto a desuso
(inactividad, inmovilidad, dficits
nutricionales).
El instrumento fundamental para la
valoracin de la fragilidad del anciano es la
VGI, y se deber efectuar, en todos los
niveles asistenciales, tanto en pacientes
ingresados en Unidades de agudos como
en Atencin Primaria, si bien, en ste ltimo nivel tendremos que seleccionar los
pacientes que deberemos incluir en estos

estudios, en aras de la eficiencia y eficacia,

cindonos en ocasiones nicamente, a
aquellos pacientes que toman contacto
con los Servicios de Salud, tanto en consultas, como en atencin domiciliaria.
Son diversos los tests utilizados para
valoracin de la fragilidad en Atencin Primaria, que sin duda es el nivel donde fundamentalmente se debe detectar esta
situacin. Como ejemplo de estos cuestionarios citamos el de Barber18 utilizado en
diversos estudios en nuestro pas19 que
consta de nueve tems y es de fcil aplicacin (Tabla 2).

Tabla 2. Cuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 y 1 en cada tem).

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Vive solo.
Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.
Hay ms de dos das a la semana que no come caliente.
Necesita de alguien que le ayude a menudo.
Le impide su salud salir a la calle.
Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por s mismo.
Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales.
Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal.
Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao.

En un futuro inmediato se debern articular mecanismos ms concretos y escalas

consensuadas para la ms fcil deteccin
del anciano frgil, que debe ser objetivo
fundamental de la atencin geritrica.
Sin poder hablar de consenso, citaremos los factores que generalmente determinan fragilidad en el anciano y son aceptados por la mayora de autores.
- Mayor de 80 aos
- Pluripatologa
- Polifarmacia
- Problemas cognitivos o afectivos
- Reingresos frecuentes
- Patologa crnica invalidante
- Sin soporte social (viven solos)
- Problemas de deambulacin (cadas)
- Pobreza
ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

BIBLIOGRAFA
1. RUBENSTEIN LZ, JOSEPHSON KR, WIELAND D,
ENGLIS PA, SAYRE SA, KANE RL. Effectiveness of
a geriatric evaluation unit. A randomized
clinical trial. N Engl J Med 1984; 311:16641670.
2. RUBENSTEIN LZ. Geriatric assesement. Clin
Geriatr Med 1987; 3: 1-15.
3. KANE RA, KANE RL. Assessing the elderly : A
practical guide to measurement. Lexington:
Lexington Books 1981.
4. SALGADO A, ALARCON MI. Valoracin del
Paciente Anciano, Barcelona Masson: 1993.
5. RIBERA JM, CRUZ JENTOFT AS. Evaluacion
Funcional del Anciano. Geriatra. Cap. 2
Madrid. Idepsa 1991.
6. STUCK AE, SIU AL, WIELAND D, ADAMS,
RUBENSTEIN LZ. Comprehensive geriatric
assesement: a meta-analysis of controled
trials. Lancet 1993; 342: 1032-1036.
7. VALERO C, REGALADO P, GONZALEZ MONTALVO J,
ALARCN MI, SALGADO ALBA A. Valoracin

49

J.M. Redn

geritrica integral: diferencias en el perfil de

los pacientes de los distintos niveles
asistenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;
33: 81-90.

13. SUZANNE D, FIELDS N. Consideraciones sobre la

exploracin fsica en el paciente geritrico.
Modern Geriatrics (Ed. Espaola) 1992; 2: 4549.

8. GONZALEZ MONTALVO JI, GUTIERREZ J, ALARCN

MT. Aplicacin de la valoracin geritrica
para el correcto uso de niveles asistenciales
en la atencin del anciano. Rev Esp Geriatr
Gerontol 1998; 33: 115-120.

14. DUTHIE EH, ABRASS AA. A laboratory testing.

Current recomendations for older adults.
Geriatrics 1991; 46: 41-50.

9. RUBENSTEIN LZ. Instrumentos de valoracin.

Manual Merck de Geriatra Cap. 101 Merck
and Co. Inc. Barcelona. Doyma 1992.
10. PERRY J, STARER Y, LIBOW LS. Historia clnica y
exploracin fsica. Manual Merck de
Geriatra. Cap 14. Merck and Co. Inc.
Barcelona. Doyma 1992.

15. ALARCON T, GONZALEZ MONTALVO JI. Fragilidad y

vejez compaeros inevitables de camino.
Editorial. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32
(NM1): 1-2.
16. BUCHNER DM, WAGNER EH. Preventing frail
health. Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-17.
17. BROCKLEHURST JC. The geriatric service and
the day hospital En: Brocklehurst JC,
Texbook of geriatric medicine and
gerontology 3 ed. Edinburg. Churchill
Livingstone, 1985: 982-995.

11. GARCA FERNANDEZ JL. Historia clnica en el

anciano. Manual de Geriatra. A. Salgado, F.
Guillen, 2 edicin. Cap 13. Barcelona
Masson S.A. 1994.

18. BARBER JH, WALLIS JB. A postal screening

questionaire in preventive geriatric care. J
Royal General Practitiones 198;30: 49-51.

12. LOPEZ-DORIGA A, BONNADERDEAUX P, GUILLEN

LLERA. Monografa de Actualizacin en
Geriatra n 1. Editores Mdicos S.A. Madrid
1995.

19. MARTIN BRUN M, SUAREZ DEL VILLAR T, MOLINA

CABAERO A. El anciano frgil en la
comunidad. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;
32 (NM1): 39-45.

50

ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1