Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Vara A, - Aspectos Generales de La Depresion
Vara A, - Aspectos Generales de La Depresion
Aspectos generales de la
Depresin: Una revisin
emprica
Arstides Vara
CONTENIDO
Introduccin 8
I. Aspectos generales sobre la depresin 15
1.1. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA DEPRESIN .............. 16
1.1.1. Estadsticas por tipo depresivo ................................................. 17
1.1.1.1. Depresin mayor ............................................................... 17
1.1.1.2. Depresin bipolar .............................................................. 23
1.1.1.3. Distimia ............................................................................. 24
1.1.1.4. Depresin estacional.......................................................... 25
1.1.2. Por grupo poblacional............................................................... 27
1.1.2.1. En el hombre ..................................................................... 27
1.1.2.2. En la mujer ........................................................................ 28
1.1.2.3. En la niez ......................................................................... 30
1.1.2.4. En la vejez ......................................................................... 33
1.1.3. Cronicidad e incidencia ............................................................ 34
1.1.4. En el Per ................................................................................. 39
1.2. NOSOLOGA DEPRESIVA........................................................... 41
1.2.1. Aspectos clnicos y de clasificacin ......................................... 41
1.2.2. Edad de inicio y duracin del episodio..................................... 45
1.2.3. Las formas de evolucin........................................................... 46
1.2.4. Subtipos de la depresin........................................................... 47
1.2.5. Interacciones de la depresin.................................................... 54
1.2.5.1. Depresin primaria y secundaria ....................................... 54
1.2.5.2. Depresin y comorbilidad ................................................. 55
1.2.5.3. Trastornos de personalidad y la depresin......................... 56
1.2.5.4. Depresin y mortalidad ..................................................... 57
1.2.5.5. Depresin y suicidio .......................................................... 64
1.3. DIAGNSTICO DE LA DEPRESIN .......................................... 66
1.3.1. Diagnstico psiquitrico........................................................... 66
1.3.1. Trastorno depresivo mayor................................................... 67
1.3.2. Trastorno distmico............................................................... 69
1.3.3. Trastornos bipolares bipolar I y bipolar II ............................ 70
Trastorno Bipolar I ..................................................................... 71
Trastorno Bipolar II.................................................................... 73
Arstides Vara
Trastorno Ciclotmico................................................................. 74
1.3.4. Otros trastornos del estado de nimo.................................... 75
Trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica
.................................................................................................... 75
Trastorno del estado de nimo inducido por otras sustancias..... 76
1.3.5. Diagnsticos fisiolgicos.......................................................... 77
1.3.5.1. Las imgenes cerebrales .................................................... 77
1.3.5.2. La electroencefalografa .................................................... 78
1.3.5.3. Los marcadores biolgicos ................................................ 79
1.3.6. Psicolgicos.............................................................................. 80
1.3.6.1. Escala de depresin geritrica de Yesavage ...................... 81
1.3.6.2. Escala de Depresin de Zung (SDS) ................................. 85
1.3.6.3. Escala de Depresin de Montgomery Asberg................. 90
1.4. TERAPIA DE LA DEPRESIN..................................................... 96
1.4.1. Terapia farmacolgica .............................................................. 96
1pisodio depresivo.............................................................. 97
1.4.1.1. Reaccin al tratamiento farmacutico ............................... 98
1.4.1.2. Los antidepresivos disponibles........................................ 100
1.4.1.3. Dosis y duracin del tratamiento antidepresivo............... 102
1.4.1.4. Tratamiento de la fase aguda de la depresin .................. 104
1.4.1.5. Tratamiento antidepresivo profilctico............................ 105
1.4.1.6. Depresin resistente al tratamiento farmacolgico.......... 106
1.4.1.7. Efectos secundarios de los antidepresivos....................... 107
1.4.1.8. Tratamiento por subtipo depresivo .................................. 108
Trastorno depresivo mayor (Episodio nico o recurrente) ....... 109
Las fases depresivas del trastorno bipolar ................................ 110
La distimia................................................................................ 111
La depresin delirante .............................................................. 112
Trastornos depresivos asociados con trastornos obsesivocompulsivos.............................................................................. 112
Trastornos depresivos asociados a bulimia nerviosa ................ 112
Comorbilidad entre trastornos depresivos y trastorno de angustia
(Crisis de pnico)...................................................................... 113
1.4.2. Fitoterapia............................................................................... 113
1.4.3. Tratamientos fsicos................................................................ 115
1.4.3.1. Terapia electroconvulsiva................................................ 116
1.4.3.2. Luminoterapia ................................................................. 117
1.4.4. Psicoterapias........................................................................... 118
1.4.4.1. Terapia cognitiva ............................................................. 119
El modelo cognitivo de la depresin de A. Beck (1979) .......... 120
Objetivos teraputicos .............................................................. 122
5
Arstides Vara
Arstides Vara
Referencias 272
Sobre el autor 299
Arstides Vara
Introduccin
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides A. Vara
14
Arstides Vara
Arstides Vara
1.1. PREVALENCIA E
INCIDENCIA DE LA DEPRESIN
a depresin es una enfermedad que afecta a
millones de personas en todo el mundo; sin
embargo, de acuerdo con las estimaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud, slo alrededor
del 50% son diagnosticados oportunamente y reciben un
tratamiento mdico adecuado (Angst y Merikangas, 1995) 2 .
Un estudio realizado en Espaa en el que se analizaron los
datos de consumo de antidepresivos del sistema pblico entre
1985 y 1994, muestra que el consumo de estos medicamentos
se ha triplicado en los ltimos diez aos, aunque segn sus
autores, se encuentra todava muy por debajo del que
corresponde a la prevalencia de la depresin (Alonso M, et al.
1997) 3 .
Arstides Vara
Arstides Vara
Kessler, R.; Zhao, Z.; Blazer, D.; et al. (1997). Prevalence, correlates and
courses of minor and major depression in the National Comorbidity Survey.
J Affect Disord; 45:19- 30.
6
Weissman, M.M. & Myers, J.K. (1978) Affective disorders in an US
urban community. Arch. Gen. Psychiat; 35: 1304-1311.
7
Regier, D.; Myers, J.; Kramer, M.; Robins, L.; Blazer, D.; Hough, R.;
Eaton, W.; Locke, B. (1984) The MIMH Epidermiologic Chatchment Area
Program: Historical context, major objectives and study population. Arch.
Gen. Psychiat, 41: 934-941.
18
Arstides Vara
entre 2,9 y 5,8%), aunque hay que tener en cuenta que tambin
usando criterios DSM-III se han llevado a cabo investigaciones
que han dado cifras ms elevadas (8,6% en Canad y 12,6% en
Nueva Zelanda) (Bland; Newman y Orn, 1988) 8 . Por el
contrario, los mismos criterios aplicados en investigaciones en
pases asiticos ofrecan cifras claramente ms bajas (3,4% en
Corea, 0,9% en Taiwan) (Hwu, Yeh y Chang (1989) 9 . Con los
mismos criterios del DSM-III, pero estudiando la prevalenciaao, las cifras oscilan entre el 1,7 y el 3,4% en EE.UU.
(proyecto ECA) y el 5,2% en Italia (Faravelli y Incerpi,
1985) 10 .
Por ltimo, usando criterios ICD-9 las cifras de
prevalencia puntual oscilan entre el 4,6% encontrado en
Finlandia y el 7,4% en Grecia, siendo la cifra media de un total
de siete estudios del 5,8%. En Espaa el trabajo de VzquezBarquero y otros (1986) 11 en Santander coincide con los
resultados obtenidos en Finlandia (4,6%)
Arstides Vara
Arstides Vara
14
Arstides Vara
Arstides Vara
23
Arstides Vara
1.1.1.3. Distimia
La distimia es la enfermedad depresiva crnica ms
frecuente y su prevalencia-vida se estima entre 2% y 4% a
nivel mundial, representando aproximadamente un tercio de
todos los trastornos depresivos (Vzquez-Barquero; et
al.1986) 21 . El estudio de la Epidemiologic Catchment Area
(ECA- USA) ofrece para esta patologa rangos de prevalenciavida entre el 2,1% y el 4,2%. Salvo los estudios realizados en
20
24
Arstides Vara
25
Arstides Vara
25
Kasper, S.; Wehr, T.; Bartko, J.; Gaist, P.; Rosenthal, N. (1989).
Epidemiological findings of seasonal changes in mood and behavior. Arch.
Gen. Psychiatry; 46: 823-833. Vase tambin: Terman, M.; Botticelli, S.;
Link, B.; Link, M.; Qitkin, T.; Hardin, T.; Rosenthal, N. (1987). Seasonal
symptom patterns in New York patients and population. En: Thomson, C.;
Silverstone, T. (eds.). Seasonal Affective Disorder. London: CNS
Publishers; 77-97. Vase tambin: Rosen, L.; Targum, S.; Terman, M.;
Bryant, M.; Hoffman, H.; Kasper, S.; Hamovit, J.; Docherty, J.; Welch, B.;
Rosenthal, N. (1990). Prevalence of seasonal affective disorders in four
latitudes. Psychiatry Res. Pp. 131-144
26
Magnusson, A.; Stefansson, J. (1993). Prevalence of seasonal affective
disorder in Iceland. Arch. Gen. Psychiatry; 50: 941-946.
26
Arstides Vara
Arstides Vara
1.1.2.2. En la mujer
La depresin se da en la mujer con una frecuencia que
duplica la del hombre (Blehar y Oren; 1997) 28 . Estudios
realizados en todo el mundo muestran que los trastornos del
nimo son aproximadamente dos veces ms frecuentes en
mujeres que en hombres. Esta diferencia se da en casi todos los
grupos culturales y tnicos, y se mantiene durante toda la vida
frtil de la mujer, hasta la menopausia. Se han hecho estudios
sobre los aos de vida que se pierden por padecer alguna
discapacidad. En las mujeres, la depresin causa
aproximadamente el 30% de la discapacidades que resultan de
las enfermedades psiquitricas, mientras que la proporcin es
solo del 12.6% en los hombres. Ocurre lo contrario con
relacin al abuso de sustancias (drogas, alcohol, etc.) (Steiner
y Yonkers; 1998) 29
A pesar de los esfuerzos realizados, aun se conoce poco
acerca del origen de esta diferencia. Las investigaciones
intentan averiguar si las mujeres se enferman ms
28
Arstides Vara
Arstides Vara
1.1.2.3. En la niez
La depresin en la niez se empez a reconocer recin
hace dos dcadas. El nio deprimido puede simular estar
enfermo, rehusar a ir a la escuela, no querer separase de los
padres o tener miedo a que uno de los padres se muera. El nio
ms grande puede ponerse de mal humor, meterse en
problemas en el colegio, comportarse como un nio travieso o
31
Arstides Vara
Arstides Vara
Morales, M.; Llopis, A.; Jimnez, M.; Gil, M. (1994). Estudio del estado
de depresin en jvenes estudiantes de Valencia. Anales de Psiquiatra; 10:
308-313.
35
Polaino-Lorente, A.; Domenech, E. (1993). Prevalence of chilhood
depression: Results of the first study in Spain. J. Child Psychol. Psychiatry;
34: 1007-1017.
36
Lewinsohn, P. M.; Clarke, G. N.; Seeley, J. R.; Rohde, P. (1994) Major
depression in community adolescents: Age and onset episode duration and
time of recurrence". J. Am. Acad. Child Adolescent Psychiat.; 33: 809-818.
32
Arstides Vara
1.1.2.4. En la vejez
Es errneo creer que es normal que los ancianos se
depriman. Por el contrario, la mayora de las personas de edad
se sienten satisfechas con sus vidas. Cuando un anciano se
deprime, a veces su depresin se considera errneamente un
aspecto normal de la vejez. La depresin en los ancianos, si no
se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario
para el anciano y para su familia. Con un tratamiento
adecuado, el anciano tendra una vida placentera. Cuando la
persona de edad va al mdico, puede solo describir sntomas
fsicos. Esto pasa por que el anciano puede ser reacio a hablar
de su desesperanza y tristeza. La persona mayor puede no
querer hablar de su falta de inters en las actividades
normalmente placenteras, o de su pena despus de la muerte de
un ser querido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho
tiempo.
Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada
vez ms identificadas y tratadas por los profesionales de salud
mental. Los profesionales van reconociendo que los sntomas
depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fcilmente.
Tambin los profesionales detectan mejor los sntomas
depresivos que se deben a efectos secundarios de
medicamentos que el anciano est tomando, o debidos a una
enfermedad fsica concomitante. Si se hace el diagnstico de
depresin, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia
37
Arstides Vara
Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, Reynolds CF, Alexopoulos GS,
Bruce MI, Conwell Y, Katz IR, Meyers BS, Morrison MF, Mossey J,
Niederehe G, Parmelee P. (1997) Diagnosis and treatment of depression in
late life: consensus statement update. Journal of the American Medical
Association; 278:1186-90.
34
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
45
Parker, G.; Hadzi-Pavlovic, D.; Brodaty, H.; Boyce, P.; Mitchell, P.;
Wilhelm, K.; Hickie, I. (1992) Predicting the course of melancholic and
non-melancholic depression. J. Nerv. Ment. Dis; 180: 693-702.
46
Vallejo, J.; Gast, C.; Cataln, R.; Bulbena, A.; Menchn, J. M. (1992)
Predictors of antidepressant treatment outcome in melancholia:
Psychosocial, clinical and biological indicators". J. Affect. Disorder;
21:151-162. Vase tambin: Bromberger, J. T.; Wisner, K. L.; Hanuso, B.
H. (1993) Mental support and remission of treated depression". J. Nerv.
Mental Dis., 181: 40-44.
47
Sargeant, J. K.; Bruce, M. L.; Florio, L. P.; Weissman, M. M. (1990)
Factors associated with 1-year outcome of major depression in the
community. Archiv. Gen. Psychiatry, 47: 519-526.
48
Dugan, C. F.; Lee, A. S.; Murray, L. M.: "Does personality predict longterm outcome of depression?" Brit. J. Psychiat., 1990; 157: 19-24.
37
Arstides Vara
Arstides Vara
1.1.4. En el Per
Segn estadsticas del Instituto de Salud Mental Honorio
Delgado-Hideyo Noguchi, la depresin en el Per fue la
responsable del 75.5% de los casos de suicidios ocurridos en el
2003. Se especula que ms del 13% de la poblacin sufre de
este mal, mientras que en la capital la cifra llega al 18.2%
(Diario Per 21, 2004) 53 .
Durante el ao 2000, en todo el pas fueron atendidos
86,560 casos de depresin, segn datos del programa de Salud
Mental del Ministerio de Salud (Bazalar, 2001) 54 .
En el Estudio Epidemiolgico Metropoltano en Salud
Mental (2002), donde se entrevist a 4388 personas en Lima
Metropolitana, se encontr una prevalencia de vida de
trastornos depresivos en general del 19% (14.5% en varones y
23.3% en mujeres) En cuanto a la prevalencia de trastornos
depresivos en los ltimos seis meses, ste se ubic en 10.6%
(6.6% en varones y 13.7% en mujeres) La prevalencia actual
52
Arstides Vara
Tabla
Prevalencia de seis meses de los principales trastornos piquitricos y
distribucin por sexos en la poblacin adulta de Lima Metropolitana y
Callao 2002 55
Trastornos clnicos segn el CIE-10 Total Masculino% Femenino%
%
Episodio depresivo
9.5
5.6
13.3
Distimia
1.2
0.9
1.6
Agorafobia sin historia de trastorno
2.0
1.3
2.7
de pnico
Agorafobia con historia de trastorno
0.7
0.4
0.9
de pnico
Fobia social
3.7
2.8
4.6
Trastorno de pnico
2.0
0.9
3.0
Trastorno de ansiedad generalizada
7.3
5.4
9.0
Trastorno obsesivo-compulsivo
0.9
0.9
0.9
Trastorno de estrs post-traumtico
2.8
1.2
4.2
55
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Cuadro 2
Sntomas conductuales y fisiolgicos de la enfermedad depresiva con
caractersticas de melancola
1. Estado de nimo depresivo (nimo disminuido).
2. Notable disminucin del placer y del inters o incapacidad para realizar sus acti
habituales.
3. Prdida o aumento de peso (ms del 5% de peso corporal en un mes).
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor.
6. Sentimientos excesivos o inadecuados de inutilidad o de culpa.
7. Fatiga o prdida de energa durante el da.
8. Anorexia severa.
9. Despertar en la madrugada.
10. Tener ideas recurrentes de muerte y de suicidio o haber intentado suicidarse.
11. Disminucin de la capacidad para pensar, para concentrarse o para tomar decisiones.
12. Enlentecimiento o agitacin psicomotora.
13. Rumiacin o coexistencia de ideas obsesivas.
14. Ansiedad constante y duradera.
15. Dolores inespecficos.
16. Aislamiento (incapacidad o desinters de relacionarse).
17. Crisis de llanto o imposibilidad de llorar.
18. Ideas delirantes de culpa, de referencia o de persecucin.
44
Arstides Vara
58
Arstides Vara
Arstides Vara
Grof, P.; Angst, J.; Haines, T. (1973) The clinical course of depression:
Practical issues. En: Angst, J. (ed.): Classification and Prediction of
Outcome of Depression. New York: FK Schattauer Verlag, 1973; 141-155.
60
Klerman, G.; Weissman, M. (1992)... Op. Cit. 34.
47
Arstides Vara
Katz, M.; Koslow S.; Mass, J. (1987). The timing, specificity and clinical
prediction of tricyclic drug response in depression. Psychol Med; 17:287 309.
48
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Alexopoulos, G.; Meyer, B.; Young, R.; Martis, S.; Kakuma, T. (1993).
The course of geriatric depression with reversible dementia. A controlled
study. Am J Psychiatry; 150: 1693-99.
52
Arstides Vara
53
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
66
Arstides Vara
67
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
86
McDonald AJD, Dunn J.( 1982) Death and the expressed wish to die in
the elderly: An outcome study. Age Ageing;11: 189-195.
87
Schliefer, et al. (1985)... Op.Cit.
88
Borja V, Bustamante P, Rascn R. (1994) Op. Cit.
63
Arstides Vara
89
Arstides Vara
90
Arstides Vara
1.3. DIAGNSTICO DE LA
DEPRESIN
1.3.1. Diagnstico psiquitrico
66
Arstides Vara
Arstides Vara
68
Arstides Vara
Arstides Vara
70
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
74
Arstides Vara
75
Arstides Vara
Arstides Vara
77
Arstides Vara
1.3.5.2. La electroencefalografa
Durante los ltimos aos existe un gran inters por
encontrar los cambios electroencefalogrficos con los que se
puedan diferenciar los subtipos depresivos. El mapeo cerebral
o la electroencefalografa computarizada (EEGC) ofrecen una
nueva opcin diagnstica de control teraputico y, tal vez, de
prediccin para saber si un determinado antidepresivo surtir
el efecto teraputico deseado. En los pacientes deprimidos el
patrn electroencefalogrfico tiene las caractersticas que se
mencionan en la siguiente tabla.
Tabla
Alteraciones en el EEG* de los pacientes deprimidos
A. Incremento de la latencia del sueo.
B. Disminucin de la latencia al sueo MOR.
C. Aumento de la duracin total del sueo MOR.
D. Incremento en la densidad del sueo MOR**
E. Despierta ms veces por la noche
F. Menor duracin del sueo total
G. Disminucin de las frecuencias delta y theta y aumento de las alfa y beta
*EEG = electroencefalograma
** MOR = movimientos oculares rpidos
91
Bench, C.; Friston, K.; Brown, R.; Frackowiak, R.; Dolan, R. (1993).
Regional blood flow in depression measured by positron emission
tomography: the relationship with clinical dimensions. Psychol Med;
23:597-90.
78
Arstides Vara
Arstides Vara
1.3.6. Psicolgicos
La depresin es usualmente diagnosticada por un
psiclogo o psiquiatra, utilizando los criterios del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentalescuarta
edicin, publicado por la Asociacin Americana de Psiquiatra
(1994) La severidad de la depresin es tpicamente clasificada
como leve, moderada o grave, mediante el empleo de algn
test psicolgico.
92
Arstides Vara
93
Brink TL, Yesavage JA, Lum O et al. (1982) Screening tests for geriatric
depression. Clin Gerontol; 1: 37-43; Sheikh JI, Yesavage JA. (1986)
Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a
shorter version. En: Brink TL eds. Clinical Gerontology: A guide to
assessment and intervention. New York: Haworth Press p 165.
81
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Zung WW. (1965) A self rating depression scale. Arch Gen Psychiatr;
12: 63-70.
104
Mulrow CD, Williams JW, Gerety MB et al. (1995) Case-finding
instruments for depression in primary care settings. Ann Intern Med; 122:
913-921.
105
Conde V, Franch J. (1984) Escalas de evaluacin comportamental para
la cuantificacin de la sintomatologa psicopatolgica en los trastornos
angustiosos y depresivos. Madrid: Upjohn,. p 62-76.
106
Hamilton M, Shapiro CM.(1990) Depression. En: Peck DF, Shapiro CM
(eds). Measuring human problems. New York: Wiley; p. 27, 37.
86
Arstides Vara
Bech P. (1996) The Bech, Hamilton and Zung scales for mood
disorders: screening and listening: a twenty years update with reference to
DSM-IV and ICD-10. 2nd edition. Berlin Heidelberg: Springer. P 35-42.;
Magruder-Habib K, Zung WW, Feussner JR. (1990) Improving physicians
recognition and treatment of depression in general medical care: results
from a randomized clinical trial. Med Care; 28: 239-250.
108
Faravelli C, Albanesi G, Poli E. (1986) Assessment of depression: a
comparison of rating scales. J Affect Disord; 11: 245-253.
109
Snaith RP. (1987) The concepts of mild depression. Br J Psychiatry;
150: 387-393.
87
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
91
Arstides Vara
Arstides Vara
122
Arstides Vara
Davidson J, Turnbull C, Strickland R, et al. (1986) The MontgomeryAsberg Depression Scale: reliability and validity. Acta Psychiatr Scand; 73:
544-548.
127
Montgomery S, Asberg M. (1979) A new depression rating scale
designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry; 134: 382-289.;
Martnez R, Bourgeois M, Peyre F et al. (1991) Estudio de la validacin de
la escala de depresin de Montgomery y Asberg. Rev As Esp
Neuropsiquiatra; 11: 9-14.
94
Arstides Vara
128
95
Arstides Vara
1.4. TERAPIA DE LA
DEPRESIN
1.4.1. Terapia farmacolgica
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
concentracin de monoaminas, lo
funcionamiento neuronal, con la
postsinptica de los receptores
dependiendo del frmaco que se
Nestler, 1996) 135 .
Arstides Vara
Nombres
genricos
Cclicos
Amitriptilina
Amoxapina
Butriptilina
Clorimipramina
Desimipramina
Doxepina
Imipramina
Maprotilina
IMAOS clsicos
Fenelcina
Tabla
Frmacos antidepresivos
Nombres
Vida media
comerciales
(horas)
Dosis (mg/da)
Tryptanol y otros
Demolox
Evadyne
Anafranil
Norpramin
Sinequan
Tofranil y otros
Ludiomil
21
8
19
32
21
17
28
43
50-200
75-150
75-200
75-200
75-200
75-200
75-200
75-200
Nardil*
20-60
135
Isocarboxazida Marplan*
IMAOS
selectivos
Moclobemide
Aurorex
Atpicos
Mianserina
Tolvon
Trazodona
Sideril
Selectivos de 5HT**
Fluoxetina
Prozac y otros
Paroxetina
Paxil y otros
Sertralina
Altruline
* Actualmente no disponibles
** 5-HT =serotonina.
1.4.1.3.
Dosis
Arstides Vara
10-30
200-600
22
7
30-90
100-300
85
21
24
20-40
20-50
50-150
duracin
del
tratamiento
antidepresivo
Otras variables importantes que determinan la
efectividad teraputica son la dosis del frmaco, la naturaleza y
la duracin del tratamiento antidepresivo. A muchos pacientes
deprimidos se les prescriben frmacos inapropiados o dosis
insuficientes. Muchos de los pacientes que no reaccionan
favorablemente a los antidepresivos pueden responder a dosis
ms altas del medicamento o a un tratamiento ms largo. Este
ltimo, sobre todo, muy importante en las depresiones
recurrentes, ya que muchos de los pacientes reciben el frmaco
durante lapsos breves.
Una vez seleccionado el tratamiento a utilizar, en un
paciente en concreto, ste debera aplicarse durante un periodo
de tiempo suficiente que permita valorar la respuesta del
paciente. Usualmente, un perodo de prueba de 4 a 6 semanas,
permite observar la respuesta, al menos parcial. Si la respuesta
102
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
1.4.1.6.
Depresin
resistente
al
tratamiento
farmacolgico
Entre el 10% y 30% de los pacientes permanecen
deprimidos a pesar de mltiples pruebas teraputicas. Esta
situacin acarrea complicaciones personales, econmicas y
psicosociales y un gran aumento de la morbilidad y de la
mortalidad. Entre las causas de esta resistencia al tratamiento
pueden mencionarse: la intolerancia al frmaco, la
comorbilidad fsica o psiquitrica, el tratamiento inadecuado,
un tiempo de administracin y dosis insuficientes, un
139
Arstides Vara
Arstides Vara
108
Arstides Vara
109
Arstides Vara
Arstides Vara
111
Arstides Vara
142
Arstides Vara
1.4.2. Fitoterapia
En los ltimos aos, el uso de hierbas para el tratamiento
tanto de la depresin como de la ansiedad ha generado un gran
inters. La yerba de San Juan o Corazoncillo (St. John's wort o
Hypericum perforatum), que es una hierba muy utilizada en
Europa para el tratamiento de la depresin moderada, ha
captado recientemente la atencin de los estadounidenses. La
yerba de San Juan, una planta muy bonita y de crecimiento
lento que se cubre de flores amarillas en el verano, ha sido
usada durante siglos en muchos remedios naturales y
populares. En efecto, el hiprico o hierba de San Juan
(Hypericum perforatum L.) se utiliza desde hace muchos aos
en medicina popular como remedio de heridas, infecciones
urinarias y para aliviar los desrdenes del sistema nervioso. En
los ltimos 15 aos esta planta medicinal se ha estudiado en
animales y en el hombre. Los resultados de estos estudios
confirman que las preparaciones con extracto seco de hiprico
son eficaces en el tratamiento de desrdenes depresivos leves a
113
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
1.4.3.2. Luminoterapia
Se considera indicada tan slo en casos bien
documentados de depresin estacional (leve a moderada), no
psictica y en los episodios depresivos invernales de pacientes
con depresin mayor recurrente o trastornos bipolares. Su
utilizacin debera abordarse por profesionales con experiencia
117
Arstides Vara
1.4.4. Psicoterapias
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias
a corto plazo (de 10 a 20 semanas), pueden ser tiles para los
pacientes deprimidos. Las terapias "de conversacin" ayudan a
los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs
146
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
121
Arstides Vara
122
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
128
Arstides Vara
Tcnicas de intervencin
Las principales tcnicas
conductuales y cognitivas.
de
intervencin
son
a. Tcnicas conductuales
Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la
terapia cognitiva y, en especial con los pacientes mas
deprimidos, suele ser necesario que se establezca el nivel de
funcionamiento que tena el paciente antes de la depresin. El
bajo nivel de actividad se relaciona con la autovaloracin del
paciente ("Intil", "Incapaz") y con el estado de nimo
depresivo. Las tcnicas conductuales utilizadas en la C.T
tienen una doble finalidad: (1) Producir un incremento en el
nivel de actividad, modificando la apata, pasividad y falta de
gratificacin del paciente y (2) facilitar la evaluacin emprica
de sus pensamientos automticos y significados asociados
(incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Las principales
tcnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresin
son:
1- Asignacin gradual de tareas: El terapeuta contrarresta la
creencia del paciente sobregeneralizada de incapacidad
ponindola a prueba ("Podramos comprobar tu creencia
de que eres incapaz de...?. Para ello, con el paciente, se
establecen objetivos-tareas graduales, adecundolas al
nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de
modo creciente su dificultad, a medida que progresa con
ellas. Esto permite al paciente aumentar sus expectativas de
autoeficacia (Bandura, 1976)
2- Ensayo cognitivo: A veces, el paciente necesita como paso
previo a la realizacin de una tarea, el ser capaz de verse
afrontndolas. Se puede ensayar con el paciente,
imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso
129
3-
4-
5-
6-
Arstides Vara
b. Tcnicas cognitivas:
Las tcnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979,
1985): (1) Elicitar los pensamientos automticos que expresan
las distorsiones cognitivas, (2) Comprobar el grado de validez
de los pensamientos automticos, (3) Identificacin del los
130
Arstides Vara
Arstides Vara
132
Arstides Vara
133
Arstides Vara
147
Simon B. (s.f.)Op.Cit.
Arstides Vara
148
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
152
153
Arstides Vara
Anlisis
En la antigedad, se atribua a la melancola una
naturaleza fisiolgica, casi siempre con causas fsicas
(Hipcrates, Celso, Galeno) y, excepcionalmente, con causas
psquicas (Areteo de Capadocia, Sorano de Efeso). La
hiptesis de la bilis negra como causa de la melancola tuvo
diferentes variaciones.
Dentro del contexto cultural griego, la melancola era tan
popular como lo es hoy la depresin.
Sus sntomas clnicos eran tan heterogneos que esta era
una de las entidades ms difciles de captar. Sin embargo,
ciertos signos poseen permanencia en las descripciones: lo
sombro y la preocupacin, la ausencia de fiebre, el insomnio
constante y la alternancia contingente con buen nimo. En
trminos prcticos, la definicin puntual de la depresin en la
antigedad rezaba as: Si el miedo y la tristeza duran mucho,
es melancola.
Arstides Vara
Arstides Vara
143
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
151
Arstides Vara
melancola 161 , resumiendo el conjunto de las ideas mdicopsicolgicas hasta mediados del siglo XVII. Burton introduce
el concepto de desorden afectivo. Se trataba de un concepto
bastante amplio que inclua desrdenes del humor y muchos de
los padecimientos hoy considerados como psicosomticos,
incluso mencionaba la hipocondra. Aunque describi
fundamentalmente enfermedades melanclicas, tambin
categoriz las variadas formas de melancola de amor y pesar.
En cuanto a las teoras para explicar la patognesis de la
melancola, Burton indica que la tradicin galnica todava
estaba en funcionamiento y la teora de los humores segua
siendo la principal. En lo que respecta al tratamiento,
recomendaba muchos esfuerzos personales para resistir la
propia angustia, confesar las penas a algn amigo,
distracciones con mdicos o amigos, msica reconfortante,
compaa alegre, etc. Al final de su libro, Burton da su ltimo
consejo contra la melancola, donde insta: Nada de estar
solitarios, nada de estar ociosos.
161
Arstides Vara
153
Arstides Vara
Arstides Vara
La melancola en el renacimiento
Este siglo puede caracterizarse brevemente como la
poca de la fe en la razn humana por excelencia. Dos son los
principios renacentistas que informan el nacimiento del
pensamiento ilustrado: el racionalismo y el naturalismo. As,
las ideas predominantes giraban alrededor de lo natural
abarcado por la razn, la constitucin racional comn a todos
163
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
El aspecto espiritual
La corriente del pensamiento mdico que prioriza al
alma como factor esencial de la enfermedad, fue iniciada por
Paracelso y continuada por Mesmer y Stahl.
Stahl (1660-1734) sostena que haba dos clases de
enfermedades mentales: las de origen somtico y las de origen
anmico. Las pasiones y emociones eran debidas a una
alteracin del nima. Esta actuara en el organismo a travs
del sistema nervioso vivificndolo. Mesmer (1734-1815) ide
un sistema mdico que caus un gran revuelo en su poca: el
magnetismo animal o mesmerismo. El procedimiento consista
en adherir imanes al cuerpo del paciente, los cuales hacan
derivar la enfermedad hacia un recipiente librndolos as de su
afeccin.
Estas ideas e hiptesis sentaron las bases para el
desarrollo de la psicologa dinmica moderna y de la
psicoterapia.
165
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
La Clnica diacrnica
Bayle (1822) 167 descubre que varias de las entidades
descritas por los alienistas de la clnica sincrnica en realidad
correspondan a diferentes momentos en la evolucin de una
misma enfermedad: la Parlisis General Progresiva (PGP). La
importancia de este descubrimiento es el cuestionamiento de
esta clnica y el nacimiento de la clnica diacrnica. Esta
implicaba un cambio conceptual y metodolgico que recin
treinta aos despus, en Falret, encuentra a su terico
fundamental.
Los principios en que se sustentaba esta nueva manera
de ver la clnica pueden resumirse en: el estudio de la
evolucin de la enfermedad, bsqueda de una patogenia
especfica, recuento de sntomas negativos, atencin a los
pequeos signos secundarios que permiten la diferenciacin de
entidades hasta entonces confundidas por Pinel y Esquirol. Se
instala entonces la Clnica de las enfermedades mentales
propiamente dicha.
167
Arstides Vara
168
Arstides Vara
Arstides Vara
170
Arstides Vara
Ibid, P. 164
Ibid. P. 165
166
Arstides Vara
Siglo XX
Por sorprendente que resulte, la delimitacin clnica de la
depresin como entidad susceptible de diagnstico
diferenciado y homogneo slo tuvo lugar a fines del siglo
XIX.
Kraepelin (1856-1926) es el ltimo autor de la
psiquiatra clsica, cuyo Compedium de Psiquiatra, a travs
167
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
172
Arstides Vara
La depresin y la tristeza
Es comn identificar a la depresin con la tristeza.
Aunque los psiclogos y psiquiatras digan lo contrario, el
primer indicio diagnstico de depresin que consideran es la
tristeza. Segn estas ideas, la persona deprimida no es otra
cosa que una persona triste, cuya tristeza no tiene ninguna
176
Arstides Vara
177
Arstides Vara
178
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
181
Arstides Vara
2.4. LA TEORA
PSICOANALTICA DE LA
DEPRESIN
2.4.1. Sigmund Freud
Sigmund Freud, padre del psicoanlisis, fue uno de los
primeros investigadores de la naturaleza psicolgica de la
depresin. En Duelo y Melancolia, se encuentran importantes
observaciones de la sintomatologa depresiva de principios del
siglo XX, as como interesantes hiptesis sobre la genesis y
desarrollo de la misma. Sin embargo, Duelo y Melancolia no
es la primera obra donde se discute sobre la depresin. En
diversos artculos previos de Freud, ya se encuentran algunos
prototipos de sus hiptesis e ideas posteriores.
182
Arstides Vara
Arstides Vara
185
Arstides Vara
186
185
Arstides Vara
Arstides Vara
190
191
Arstides Vara
192
Arstides Vara
193
189
2.4.2.
Karl
Abraham
maniacodepresivos
Arstides Vara
los
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Fijacin
Factor desencadenante
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
201
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
206
201
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
204
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
208
Arstides Vara
2.6. LA TEORA
BIOSOCIOLGICA
Arstides Vara
213
210
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
2.6.3. El estrs
La hiptesis de que un estado estresante puede generar
un trastorno mental es muy antigua. Se ha intentado medir y
estimar el efecto de los sucesos estresantes sobre la salud
mental en nios y adultos. La interpretacin de los resultados
ha sido muy compleja, ya que muchas veces un determinado
suceso es estresante para una persona, y no lo es para otra.
Cul es realmente el significado del trmino "estrs"? Este
trmino se usa, por lo menos, en tres diferentes formas: 1) para
referirse a ciertas caractersticas del medio ambiente que
ejercen presin sobre el individuo; 2) para referirse a la
respuesta del organismo ante uno o varios factores generadores
de tensin y 3) para referirse a la interaccin entre la
percepcin de un factor de tensin y la respuesta a aqul.
En general, la repetida aplicacin de un mismo factor
estresante lleva a la habituacin, es decir, a que disminuya la
respuesta. La mayor parte de las investigaciones ha estudiado
las respuestas a los estresores agudos, por lo que se tiene
mucha menor informacin sobre los efectos de los estresores
213
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
216
Arstides Vara
217
Arstides Vara
218
Arstides Vara
3.1. A MODO DE
INTRODUCCIN
3.1.1. Cundo un sistema nosolgico es
vlido?
3.1.1.1. Nosologa y clasificacin
La clasificacin constituye la base de toda ciencia ya que
permite identificar fenmenos, medir distintos acontecimientos
y hacer posible con ello la comunicacin entre los cientficos y
los profesionales. Segn Sokal (1974) 218 , todo sistema de
clasificacin trata de ordenar y agrupar entre s ciertos
elementos u objetos en conjuntos o clases, en base a sus
propiedades comunes, ignorando las diferencias entre los
mismos, no juzgadas relevantes para los propsitos de la
clasificacin.
Toda clasificacin supone una simplificacin y por ello
una prdida de informacin, pasando por alto ciertas
peculiaridades y caractersticas propias del sujeto concreto. Lo
importante, a este respecto, es decidir si la informacin que se
pierde con la clasificacin es relevante o si, por el contrario,
carece de importancia y se puede prescindir de ella.
218
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
221
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
225
Arstides Vara
2.
3.
4.
5.
Arstides Vara
Arstides Vara
230
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
237
Arstides Vara
238
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
236
Arstides Vara
Arstides Vara
2.
3.
4.
5.
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
241
Arstides Vara
260
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
266
Arstides Vara
268
Arstides Vara
269
Arstides Vara
270
Arstides Vara
Arstides Vara
271
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
275
Arstides Vara
277
254
Arstides Vara
Kennedy, R. (1983)Op.Cit.
255
Arstides Vara
Arstides Vara
Cooper JE, Kendell RE, Gurland BJ, Sharpe L, Copeland JRM y Simon
R. (1972) Psychiatric diagnosis in New York and London. Maudsley
Monograph N20. London, Oxford University Press.
281
World Health Organization. (1973) The International Pilt Study of
Schizophrenia, vol.1. Geneva, WHO.
282
Spitzer RE. (1976) More on pseudoscience in science and the case for
psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry; 33: 459-470
283
Rosenhan DL. (1973) On being sane in isane places. Science; 179: 250257.
257
Arstides Vara
284
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
291
Arstides Vara
263
Arstides Vara
296
264
Arstides Vara
Arstides Vara
301
Arstides Vara
Arstides Vara
268
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
VERIFICACIN ACTUAL
PROBLEMAS RESUELTOS
271
Arstides Vara
Referencias
1. Abraham, K. (1911). Notas sobre la investigacin y
tratamiento de la locura manaco-depresiva, en
Psicoanlisis Clnico, Ediciones Horm (1959), Buenos
Aires
2. Abraham, K. (1916). La primera etapa pregenital de la
libido en Psicoanlisis Clnico, Ediciones Horm (1959),
Buenos Aires.
3. Alexopoulos G, Meyer B, Young R, Martis S & Kakuma
T. (1993). The course of geriatric depression with
reversible dementia. A controlled study. Am J Psychiatry;
150: 1693-99.
4. Almeida OP & Almeida SA (1999) Short versions of the
geriatric depression scale: a study of their validity for the
diagnosis of a major depressive episode according to ICD10 and DSM-IV. Int J Geriatr Psychiatry.
5. Alonso MP, De Abajo FJ, Martnez JJ, Montero D, MartnSerrano G & Madurga M. (1997) Evolucin del consumo
de antidepresivos en Espaa. Impacto de los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina. Med Cln
(Barc); 108: 161-6.
6. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, 3 ed. (DSM-III).
Washington, American Psychiatric Association.
7. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. 3 ed. revised (DSMIII-R). Washington, American Psychiatric Association,
1987.
272
Arstides Vara
273
Arstides Vara
274
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
277
Arstides Vara
278
Arstides Vara
Arstides Vara
280
Arstides Vara
281
Arstides Vara
282
Arstides Vara
Arstides Vara
284
Arstides Vara
Arstides Vara
286
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
291
Arstides Vara
Arstides Vara
Arstides Vara
294
Arstides Vara
Arstides Vara
296
Arstides Vara
Arstides Vara
298
Arstides Vara
Sobre el autor
299