Universidad Nacional Hermilio Valdizán

EPIDEMIOLOGÍA
GRUPO Nº 2

EPIDEMIOLOGÍA SIN NÚMEROS

NAOMAR DE ALMEIDA FILHO

CAPITULO 1
INTRODUCCIÓN
 

  

Este libro pretende ser un ensayo sobre la cientificidad de la epidemiología (disciplina). La epidemiología es un producto de la práctica de instituciones sociales específicas......por lo tanto, tiene una historia. La epidemiología no se construyó de un modo neutro y ahistórico. Epidemiología clínica....oxímoron.... el objeto de la clínica es diferente del objeto de la epidemiología. La epidemiología se ha estructurado sobre un trípode:
  

La clínica La estadística La medicina social (perspectiva, concepción de lo colectivo)

Importancia de lo colectivo de los hombres en la construcción histórica y epistemológica de la disciplina.

CAPITULO 2
BASES HISTÓRICAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Raíces en la medicina social
 

Primera medicina de lo colectivo......medicina veterinaria. El siglo XVII testimonia la aparición del Estado moderno:
  

La medida del estado, la estadística El pueblo y el ejercito precisan no sólo del número sino también de la disciplina y de la salud. Aritmética política de WILLIAM PETTY y estadística médica de JOHN GARUNT.

Durante el siglo XVIII suceden diferentes tipos de intervención estatal sobre la cuestión de la salud de las poblaciones:

 

En Inglaterra ....movimiento hospitalista En Francia, con la revolución de 1789 ......medicina urbana En Alemania .....política médica

Raíces en la medicina social

En 1825, ALEXANDRE LOUIS (médico y matemático):

Publica en París un estudio estadístico de 1960 casos de tuberculosis.

El abordaje de enfermedades por el método numérico influye en el desarrollo de los primeros estudios de morbilidad en Inglaterra y en los Estados Unidos. FRIEDRICH ENGELS en “Las condiciones de la clases trabajadora en Inglaterra en 1844” demuestra el desgaste de la clase trabajadora deteriora sus condiciones de salud. El término “Medicina Social”, propuesto por Guérin en 1838, sirve para designar modos de tomar colectivamente la cuestión de la salud. El proyecto de la medicina social muere hacia 1850.

La anciana ciencia de las epidemias    Los estudios pioneros de JOHN SNOW tienen su inicio en el contexto de la medicina social. Primeros conocimientos sobre la distribución de las enfermedades en las poblaciones . fiebre amarilla... viruela y otras enfermedades llamadas tropicales..    Conocimiento básico de las enfermedades transmisibles.. El término “Epidemiología” acuñado por Juan de Villalba en 1802 en el sentido de una crónica histórica de las epidemias españolas. La versión británica de la medicina social evolucionó hacia la llamada salud pública. .procesos de transmisión o control de las epidemias. Control de la malaria.

... introduce el raciocinio estadístico en la investigación epidemiológica. Las investigaciones de GOLDBERGER sobre la pelagra.La anciana ciencia de las epidemias      MAJOR GEENWOOD. JOHN RYLE sistematiza el paradigma de las historia natural de las enfermedades en 1936. hacia fines de 1915. The Principles of Epidemiology. establecen su naturaleza carencial a partir del uso del raciocinio epidemiológico.. primer aporte sistemático al conocimiento epidemiológico. . se refiere a las enfermedades infecciosas. Los trabajos de WADE HAMPTOM utilizan por primera vez técnicas estadísticas para el estudio de las variaciones en la incidencia y prevalencia de las enfermedades.

...tomada como una patología social. En este escenario se redescubre el carácter social y cultural de la enfermedad y de la medicina. La epidemiología destinada al estudio de los procesos patológicos en la sociedad.Más que una “patología social”      El avance tecnológico de la práctica médica determina una reducción de su alcance social.. . El retorno triunfal de lo social se hace a través del recurso a la epidemiología.. Crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela una incapacidad del sistema económico en proveer condiciones mínimas de vida y de salud para la totalidad de sus poblaciones...

.... En la década del ’50    Nuevos o perfeccionados modelos de investigación Fijación de los indicadores típicos (incidencia y prevalencia) Bioestadística como instrumento analítico de elección  En el inicio de los años 60.  En la siguiente década. Emerge una fuerte tendencia ecológica...introducción de la computación electrónica   No solo constituye solamente un perfeccionamiento de la tecnología para el análisis de datos. perfeccionando e paradigma de la historia natural de la enfermedad...La epidemiología moderna    Nacen nuevos modelos por las impasses sufridas por la teoría unicausalista de la enfermedad. También hay una integración de los modelos biológicos y sociológicos en la teórica comprensiva de la enfermedad..modelos matemáticos de la distribución de las enfermedades.

.enfermedad y población. Es preciso reducirla a su formulación más sintética....CAPITULO 3 EL OBJETO DE LA EPIDEMIOLOGÍA   La epidemiología ... .estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones humanas..

. tres concepciones aparecen como alternativas de especificación del objeto propuesto salud/enfermedad:  La concepción ontológica    Entidad con existencia independiente. Propone la existencia de un equilibrio entre le organismo y el ambiente. Sofocada durante la época medieval.la nosografía. Abre una distinción entre enfermedad y mal o dolencia. resurge en el renacimiento La sociología médica parsoniana trae una propuesta de la comprensión de la enfermedad vía al teoría de los roles.. Mayor alejamiento posible de las enseñanzas de Hipócrates Versiones más radicales de la teoría microbiana. un poder externo al organismo sano capaz de provocar lesiones que amenazan su supervivencia.  La concepción dinámica    La teoría del rol del enfermo (concepción sociológica)   .. Históricamente.Concepciones de enfermedad   Las numerosas y constantes informaciones sobre los padecimiento de los enfermos son organizadas en taxonomías mórbidas...

Un proyecto pragmático       Epidemiología. ..la historia natural de las enfermedades. El proceso salud/enfermedad pasa a ser un considerado un proceso social concreto.... El esfuerzo de naturalización de los eventos ligados a la salud es rechazado...enfermedad como desequilibrio ecológico (triada ecológica)... El tema principal de la investigación epidemiológica: la distribución desigual de la enfermedades entre los diversos grupos de la sociedad.primer y más entusiasta campo que busca una formulación dinámica de la enfermedad.. acentuándose la historicidad de tales fenómenos y el carácter económico y político de sus determinantes. La epidemiología se incorpora al movimiento preventista para consolidar un paradigma fundamental. El resultado de tal esfuerzo.

A la epidemiología le cabe lidiar siempre lidiar con los enfermos. . Criterios metodológicos claros:   Primer criterio e refiere a la finalidad de la epidemiología......población. restaurando a cada paso el carácter social del definidor de su objeto. Segundo criterio puede ser indicado por el modo de explicación dominante en la disciplina ..el llamado raciocinio epidemiológico. el colectivo poblacional.El sentido colectivo    Segundo elemento de la fórmula.

Por lo tanto existe un objeto epidemiológico .Objetos de campo  Espacio de aplicación   Se debe especificar el objeto de la epidemiología: enfermos en poblaciones. . condición suficiente par el reconocimiento de una disciplina como ciencia.

Modo particular de la aplicación del método.raciocinio epidemiológico.. Rechaza la consideración de asociaciones puras y completas .CAPITULO 4 LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA ¿Qué es el raciocinio epidemiológico?    El método de cualquier disciplina científica incluye un modo de raciocinar. proponiendo una noción de riesgo Traduce la lógica causal en términos probabilísticos... Raciocinio epidemiológico    Resucita un sistema de lógica causal.

razón de prevalencia. mediana. modo) Frecuencias (absolutas o relativas) Coeficientes Tasas/proporciones (prevalencia e incidencia) Tipo proporcionalidad (riesgo relativo. odds ratio) Tipo diferencia (riesgo atribuible.Las medidas de la epidemiología  La investigación de necesita construir tres tipos de medidas:  Ocurrencia de enfermedades (indicadores de ocurrencia)     Medidas de tendencia central (medio. diferencia de prevalencias)  Asociación    Significación estadística (valor p) .

Riesgo: concepto fundamental     Correspondiente epidemiológico del concepto matemático de probabilidad. .. Factor de riesgo.atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado disturbio en relación con otros grupos. Factor protector..atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales.. Probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un periodo.....

CAPITULO 5 EL METODO EPIDEMIOLÓGICO METODOLOGIA EPIDEMIOLOGIC A CONVENCIONAL RACIOCINIO EPIDEMIOLOGIC O METODO INDUCTIVO Reevaluar sus reglas de interpretación Expansión de las estrategias de investigación EPIDEMIOLOGIA CRITICA .

INSISTE EN PERSEGUIR .

La misma vieja lógica social .

Polarizaciones esenciales .

... determinar indicadores de ocurrencia lo más reales posibles.. Podemos identificar algunos elementos englobados en el proceso de obtención de informaciones que pueden constituir fuentes de error:  El entrevistado o informante  El entrevistador  El instrumento de recolección de datos ...CAPITULO 6 DESARROLLO DE INSTRUMENTOS EN LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA    Objetivo final de los estudios epidemiológicos. Existen factores inherentes a las propias técnicas de investigación que proporcionaran datos alejados de los parámetros..

Cuestiones relativas a la construcción del instrumento      Es el elemento mejor controlado. Los cuestionarios estructurados (herramienta típica de la investigación socioepidemiológica) pueden ser analizados según el contenido y la forma de sus preguntas y respuestas. Las preguntas pueden ser clasificadas en abiertas o precodificadas (cerradas). Cualquier instrumento de medida puede ser evaluado en dos aspectos fundamentales:   Validez Confiabilidad . opciones múltiples y escalas. La codificación de las preguntas cerradas puede ser expresada en tres tipos de respuestas: bimodales. se usa como un factor de corrección de los sesgos asociados tanto al informante como al entrevistador.

como el concepto de enfermedad. y por su componente pragmático u operacional (criterion validity). en el caso de la variable enfermedad. es necesario presuponer que sus indicadores poseen validez. Esa validez de concepto es teórica. Se puede abordar la cuestión de la validez de un instrumento por análisis de su componente conceptual (face validity).El problema de la validez     La validez es la capacidad que tiene un instrumento de evitar el error. A medida que se intenta abordar empíricamente una entidad abstracta. Los diseños de investigación epidemiológicos permiten una mensuración de la validez operacional de sus instrumentos. resultando de un modelo clínico experimental. .

Tres tipos de validez operacional:   La validez del contenido: se refiere al juicio de si los ítems del instrumento de hecho se relacionan con el objeto de la investigación. La validez predictiva y la validez concurrente son esencialmente la misma. excepto que la primera se refiere al desempeño futuro en tanto que la otra al desempeño aproximadamente al mismo tiempo en que la escala es administrada.El testeo de la validez  La validez operacional debe estar al alcance de una evaluación sistemática. .

los falsos negativos se suman a los falsos positivos. se refiere al número de sujetos equivocadamente clasificados por el instrumento en una población dada. capacidad de un instrumento de reconocer los verdaderos positivos. .  Hay otra medida que resume a esas dos: "Proporción de clasificación incorrecta".El testeo de la validez  La metodología epidemiología moderna tiene valorizados otros componentes de la validez concurrentes:   La sensibilidad. Para su cálculo. poder de distinguir los verdaderos negativos. divididos por el total de examinados. La especificidad.

Confiabilidad de aplicación: equivalencia de los resultados de una misma aplicación del instrumento por diferentes entrevistadores. Confiabilidad ..  Confiabilidad de evaluación: equivalencia del juicio de un mismo instrumento por dos o más jueces. siendo utilizado por diferentes operadores o en distintos momentos. Confiabilidad retest = estabilidad. cualidad exclusiva de los instrumentos de recolección de datos. ..El concepto de confiabilidad     La confiabilidad es definida como la capacidad de un instrumento de no variar en sus resultados..

. o diferentes juicios de ese instrumento.Evaluación de confiabilidad  El testeo de la confiabilidad de cualquier instrumento de investigación se basa en comparaciones entre diferentes aplicaciones. El análisis de confiabilidad retest implica aplicar el mismo instrumento dos o más veces al mismo informante. evaluándose la equivalencia de los resultados de esas aplicaciones.

.Evaluación de confiabilidad La confiabilidad de aplicación (y la de evaluación) de un instrumento dado puede ser testeada a través de la comparación de los resultados de diferentes aplicadores (o evaluadores) de un mismo examen sobre un mismo individuo.

CAPITULO 7 DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA La epidemiología convencional engloba cuatro tipos básicos de estudios:     Estudios de área ecológica Encuestas de corte transversal Estudio de cohorte Estudios de casos y controles .

. Un tipo semejante de investigación es el estudio de correlación de series temporales. analizando comparativamente indicadores globales. la mayoría de las veces por correlación entre variables e indicadores de salud. en esta cada unidad de tiempo debe ser tratada como una unidad ecológica completa. El principal problema analítico de este tipo de investigación es la suposición de que los individuos son simultáneamente portadores del problema de salud y del atributo asociado.Estudios Ecológicos    Abordan áreas geográficas.

El indicador para este tipo de estudio es la . Utilizan muestras representativas de la población. Este tipo de investigación debe definir rigurosamente su los limites de su población. permite una descripción instantánea de la frecuencia de ciertos atributos de los individuos componentes de una población definida.Encuestas de Corte Transversal o Seccional     Es aquel estudio que en un momento dado.

debido a la simultaneidad de la información sobre el síntoma/enfermedad y el factor asociado . equipos numerosos y bien entrenados de modo de reducir al máximo el tiempo de trabajo de campo. Utilidad:  Generalmente se utiliza este tipo de estudio para el test de hipótesis de asociación.  Importante en el área de epidemiología de condiciones de difícil diagnostico y que presentan patrones sintomáticos variables.Encuestas de Corte Transversal o Seccional Recolección de datos:  Se recomienda el empleo de instrumentos simplificados. sin definir su carácter etiológico.

.

Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de cohorte    Son los únicos estudios capaces de abordar hipótesis etiológicas produciendo estimaciones de incidencia. El primer paso para realizar este estudio es identificar un grupo poblacional homogéneo en el sentido libre de la enfermedad. Previo a estos estudios se recomienda la realización de estudios de prevalencia. .

Aborda asociaciones etiológicas con enfermedades raras. de baja incidencia. . se establece controles para ellos y retrospectivamente busca conocer los niveles de exposición al factor de riesgo expuesto.Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de casos y controles   En el estudio de casos y controles se inicia por los enfermos identificados.

Otro problema es el sesgo de selección de casos y controles. Los datos deben ser analizados con mucha cautela debido a su vulnerabilidad de diversos tipos de sesgo. . Solamente estima una medida de asociación tipo proporcionalidad denominadas Odds ratio.Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de casos y controles     Este estudio no es capaz de producir medidas de la ocurrencia de enfermedades.

..Creo que terminamos ……. .

.Parece que no ………….

CAPITULO 8 EL PROBLEMA DE LO SOCIAL EN LA EPIDEMIOLOGÍA TEORÍA DEL ESTRES AMBITO MICROSOCIAL TEORÍA DEL ROL DEL ENFERMO AMBITO MACROSOCIAL CONJUNTO DE HIPOTESIS SOBRE LAS CONSECUENCIAS DE LA MODERNIZACIÓN .

procesos de origen social actúan como estresantes no específicos. Los agentes de enfermedad ejercen un efecto patogénico directo y unívoco.Microteorías Teoría del estrés:    Según CASSEL (1974). Asimismo admite la determinación constitucional de morbilidad desencadena por factores ambientales. que aumentarían la susceptibilidad de determinados organismos frente a un estimulo nocivo directo agente) a través de alteraciones en su equilibrio. Los estresantes actúan indirectamente o condicionalmente. .

.  En 1970 Freidson propone una tipología del rol del enfermo en donde la principal critica a la formulación originaria es el excesivo sociologismo al ignorar la base orgánica del enfermo.Microteorías Teoría del rol del enfermo:  Propuesta inicialmente por TALCOTT y PARSONS.  Sostiene que la enfermedad no es solo un proceso fisiopatológico y sí implica un papel social claramente delimitado por: a) b) c) d) La irresponsabilidad del enfermo frente a su incapacidad La dependencia en relación con una instancia social La independencia en mayor o menor grado de los otros roles sociales La obligación de buscar una salida para este rol.

Este modelo propone que la modernización puede o no llevar a una situación de incongruencia cultural de pendiendo de la velocidad de transición y del grado de juste entre la cultura tradicional y la nueva situación social. . Implica modelos teóricos que tienen al proceso de modernización.Teoría sobre las consecuencias de la modernización    Por contribución de escuelas sociologistas llamadas funcionalistas. de carácter patológico. como en si y bajo ciertas condiciones.

vinculados por la hipótesis. La epidemiología opera en dos campos:  El empírico y el teórico .CAPITULO 9 EPISTEMOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA   Se trata de lograr reconocer en la investigación epidemiológica los procesos de construcción del conocimiento científico. .

.Modelos teóricos       Estudio o diseño que posibilita la simplificación de una realidad. Noción :unidad del diseño ideológico. Concepto :unidad del diseño científico . Categoría :unidad del diseño filosófico. Eficacia: poder del modelo teórico para cubrir los criterios de demarcación de la cientificidad. Hacer ciencia es un proceso constante e insistente de producción de conceptos a partir de nociones y categorías. delimitando una cuestión especifica.

Varios términos teóricos amplia la base de un modelo. . los que se posicionaron en la base del modelo .Modelos teóricos   Todo lo que esta dentro del discurso son conceptos. llamémosla termino teórico.

Intermediario o relacional. infectando a un organismo susceptible . causa tuberculosis pulmonar”. Ley que falla en ser general. . y recupera su particularización. Consecuente (variable dependiente). “ Toda vez que tengamos A tendremos B” 1. B. Positivista: hipótesis tiene la pretensión de convertirse en ley. 2.Hipótesis  Enunciado que tiene estructura relativamente fija. A A(C) B . con tres términos: Antecedente (variable independiente). “El bacilo de Koch. 3.

Coherente.Hipótesis  Hipótesis precisan ser:    Claras: no necesidad de explicación. . Precisión : bien demarcados los limites y la posición de los términos.

2⁰ reducción : variable.Las cuatro reducciones  Partiendo de lo alto del modelo teórico (conceptos). “diagnostico de esquistosomiasis”. 4⁰ reducción : medida del indicador     . se va descender al nivel empírico (se reducen a la realidad): 1⁰ reducción :concepto “ la esquistosomiasis”. 3⁰ reducción : indicador “ número de huevos en las heces”.

. Su búsqueda de afirmación en tanto ciencia básica se hace a través de una vinculaciónsujeción al método inductivo (eligiendo la observación). Este carácter inductivo observacional se transparenta en casi todo los libros de epidemiología de las décadas del ’60 y ’70. Los elementos esenciales para la crítica de filiación inductivista de la epidemiología son ofrecidos por la obra de Karl Popper.CAPITULO 10 PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN TANTO CIENCIA     La epidemiología tradicional es positivista.

. de allí la imposibilidad lógica de la demostración de hipótesis. Popper sostiene que la forma lógica de un sistema de hipótesis. el sentido de la refutación.La crítica de la epidemiología inductivista   Popper considera la inducción como un mito. o modelo teórico. debe posibilitar su validación a través de pruebas empíricas solamente en un sentido negativo.

 Mervyn Susser en su antológico “causal thinking in the health sciences”. El propósito principal de la epidemiología es la búsqueda de asociaciones causales entre enfermedad y factores de exposición ambiental. .Los límites del causalismo en epidemiología   Se trata e la cuestión de la causalidad (epidemiología moderna). se basa en una crítica formal de la lógica inductivista para proponer una superación del raciocinio causal en epidemiología.

hay que distinguir dos planos distintos de operación de la causalidad: el biológico y el social.en este sentido.con el objetivo de aplicar el principio de la “historicidad de la etiología clínica” como posibilidad de análisis de la contradicción entre lo biológico y lo social en el organismo enfermo. .Propuestas alternativas  Dos propuestas de formulación del problema de la causalidad en términos alternativos:   La primera de ellas fue presentada por Laurell(1976) considerando que “la conceptualización de la causalidad social de la enfermedad se debe hacer con base en la especificidad histórica de una Sociedad . La segunda propuesta fue enunciada por Tambellinni (1976).

si bien ningún tipo de ellos opera en forma pura. Bunge habla del determinismo en general. . sugiriendo la existencia de diferentes tipos de determinación.Hacia el pluralismo nómico    El enfoque alternativo presentado por Bunge (1969) ve a la causalidad no “como un a categoría de relación entre ideas sino como una categoría de conexión y determinación que corresponde a una característica real del mundo fáctico”. irreductibles entre sí sin embargo jerárquicamente relacionados. La posición de Rodrigues Da Silva(1982) acepta la totalidad de la tipología de Bunge como útil para la investigación epidemiológica en general sugiriendo implícitamente el criterio de la eficacia explicativa como fundamental para validar el proceso de producción de conocimiento.

¡Ahora sí terminamos ………! Uf f f f f f f ! .

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