Universidad Nacional Hermilio Valdizán

EPIDEMIOLOGÍA
GRUPO Nº 2

EPIDEMIOLOGÍA SIN NÚMEROS

NAOMAR DE ALMEIDA FILHO

CAPITULO 1
INTRODUCCIÓN
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Este libro pretende ser un ensayo sobre la cientificidad de la epidemiología (disciplina). La epidemiología es un producto de la práctica de instituciones sociales específicas......por lo tanto, tiene una historia. La epidemiología no se construyó de un modo neutro y ahistórico. Epidemiología clínica....oxímoron.... el objeto de la clínica es diferente del objeto de la epidemiología. La epidemiología se ha estructurado sobre un trípode:
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La clínica La estadística La medicina social (perspectiva, concepción de lo colectivo)

Importancia de lo colectivo de los hombres en la construcción histórica y epistemológica de la disciplina.

CAPITULO 2
BASES HISTÓRICAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Raíces en la medicina social
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Primera medicina de lo colectivo......medicina veterinaria. El siglo XVII testimonia la aparición del Estado moderno:
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La medida del estado, la estadística El pueblo y el ejercito precisan no sólo del número sino también de la disciplina y de la salud. Aritmética política de WILLIAM PETTY y estadística médica de JOHN GARUNT.

Durante el siglo XVIII suceden diferentes tipos de intervención estatal sobre la cuestión de la salud de las poblaciones:

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En Inglaterra ....movimiento hospitalista En Francia, con la revolución de 1789 ......medicina urbana En Alemania .....política médica

Raíces en la medicina social

En 1825, ALEXANDRE LOUIS (médico y matemático):

Publica en París un estudio estadístico de 1960 casos de tuberculosis.

El abordaje de enfermedades por el método numérico influye en el desarrollo de los primeros estudios de morbilidad en Inglaterra y en los Estados Unidos. FRIEDRICH ENGELS en “Las condiciones de la clases trabajadora en Inglaterra en 1844” demuestra el desgaste de la clase trabajadora deteriora sus condiciones de salud. El término “Medicina Social”, propuesto por Guérin en 1838, sirve para designar modos de tomar colectivamente la cuestión de la salud. El proyecto de la medicina social muere hacia 1850.

Control de la malaria.. viruela y otras enfermedades llamadas tropicales.procesos de transmisión o control de las epidemias. .. La versión británica de la medicina social evolucionó hacia la llamada salud pública.. fiebre amarilla.La anciana ciencia de las epidemias    Los estudios pioneros de JOHN SNOW tienen su inicio en el contexto de la medicina social. El término “Epidemiología” acuñado por Juan de Villalba en 1802 en el sentido de una crónica histórica de las epidemias españolas..    Conocimiento básico de las enfermedades transmisibles. Primeros conocimientos sobre la distribución de las enfermedades en las poblaciones .

primer aporte sistemático al conocimiento epidemiológico.. Los trabajos de WADE HAMPTOM utilizan por primera vez técnicas estadísticas para el estudio de las variaciones en la incidencia y prevalencia de las enfermedades.La anciana ciencia de las epidemias      MAJOR GEENWOOD. JOHN RYLE sistematiza el paradigma de las historia natural de las enfermedades en 1936. establecen su naturaleza carencial a partir del uso del raciocinio epidemiológico. introduce el raciocinio estadístico en la investigación epidemiológica. se refiere a las enfermedades infecciosas.. Las investigaciones de GOLDBERGER sobre la pelagra.. .. hacia fines de 1915. The Principles of Epidemiology.

.Más que una “patología social”      El avance tecnológico de la práctica médica determina una reducción de su alcance social.tomada como una patología social.... En este escenario se redescubre el carácter social y cultural de la enfermedad y de la medicina. La epidemiología destinada al estudio de los procesos patológicos en la sociedad... .. Crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela una incapacidad del sistema económico en proveer condiciones mínimas de vida y de salud para la totalidad de sus poblaciones. El retorno triunfal de lo social se hace a través del recurso a la epidemiología.

...  En la siguiente década...modelos matemáticos de la distribución de las enfermedades.. También hay una integración de los modelos biológicos y sociológicos en la teórica comprensiva de la enfermedad..La epidemiología moderna    Nacen nuevos modelos por las impasses sufridas por la teoría unicausalista de la enfermedad. En la década del ’50    Nuevos o perfeccionados modelos de investigación Fijación de los indicadores típicos (incidencia y prevalencia) Bioestadística como instrumento analítico de elección  En el inicio de los años 60.. Emerge una fuerte tendencia ecológica.introducción de la computación electrónica   No solo constituye solamente un perfeccionamiento de la tecnología para el análisis de datos.. perfeccionando e paradigma de la historia natural de la enfermedad.

.. Es preciso reducirla a su formulación más sintética.enfermedad y población.CAPITULO 3 EL OBJETO DE LA EPIDEMIOLOGÍA   La epidemiología .....estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones humanas.. .

. Propone la existencia de un equilibrio entre le organismo y el ambiente. resurge en el renacimiento La sociología médica parsoniana trae una propuesta de la comprensión de la enfermedad vía al teoría de los roles. Históricamente. Abre una distinción entre enfermedad y mal o dolencia..Concepciones de enfermedad   Las numerosas y constantes informaciones sobre los padecimiento de los enfermos son organizadas en taxonomías mórbidas. Sofocada durante la época medieval.. Mayor alejamiento posible de las enseñanzas de Hipócrates Versiones más radicales de la teoría microbiana.  La concepción dinámica    La teoría del rol del enfermo (concepción sociológica)   .. tres concepciones aparecen como alternativas de especificación del objeto propuesto salud/enfermedad:  La concepción ontológica    Entidad con existencia independiente. un poder externo al organismo sano capaz de provocar lesiones que amenazan su supervivencia.la nosografía..

El tema principal de la investigación epidemiológica: la distribución desigual de la enfermedades entre los diversos grupos de la sociedad. .. acentuándose la historicidad de tales fenómenos y el carácter económico y político de sus determinantes.....enfermedad como desequilibrio ecológico (triada ecológica)...primer y más entusiasta campo que busca una formulación dinámica de la enfermedad.Un proyecto pragmático       Epidemiología. La epidemiología se incorpora al movimiento preventista para consolidar un paradigma fundamental.. El esfuerzo de naturalización de los eventos ligados a la salud es rechazado. El resultado de tal esfuerzo. El proceso salud/enfermedad pasa a ser un considerado un proceso social concreto..la historia natural de las enfermedades.

restaurando a cada paso el carácter social del definidor de su objeto.. Criterios metodológicos claros:   Primer criterio e refiere a la finalidad de la epidemiología. el colectivo poblacional...el llamado raciocinio epidemiológico. A la epidemiología le cabe lidiar siempre lidiar con los enfermos. Segundo criterio puede ser indicado por el modo de explicación dominante en la disciplina ..El sentido colectivo    Segundo elemento de la fórmula.población... .

Objetos de campo  Espacio de aplicación   Se debe especificar el objeto de la epidemiología: enfermos en poblaciones. Por lo tanto existe un objeto epidemiológico . . condición suficiente par el reconocimiento de una disciplina como ciencia.

CAPITULO 4 LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA ¿Qué es el raciocinio epidemiológico?    El método de cualquier disciplina científica incluye un modo de raciocinar.. proponiendo una noción de riesgo Traduce la lógica causal en términos probabilísticos. Modo particular de la aplicación del método...raciocinio epidemiológico. Raciocinio epidemiológico    Resucita un sistema de lógica causal. Rechaza la consideración de asociaciones puras y completas .

modo) Frecuencias (absolutas o relativas) Coeficientes Tasas/proporciones (prevalencia e incidencia) Tipo proporcionalidad (riesgo relativo. mediana.Las medidas de la epidemiología  La investigación de necesita construir tres tipos de medidas:  Ocurrencia de enfermedades (indicadores de ocurrencia)     Medidas de tendencia central (medio. odds ratio) Tipo diferencia (riesgo atribuible. diferencia de prevalencias)  Asociación    Significación estadística (valor p) . razón de prevalencia.

.... Probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un periodo.. Factor protector..atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado disturbio en relación con otros grupos.atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales.. Factor de riesgo..Riesgo: concepto fundamental     Correspondiente epidemiológico del concepto matemático de probabilidad.

CAPITULO 5 EL METODO EPIDEMIOLÓGICO METODOLOGIA EPIDEMIOLOGIC A CONVENCIONAL RACIOCINIO EPIDEMIOLOGIC O METODO INDUCTIVO Reevaluar sus reglas de interpretación Expansión de las estrategias de investigación EPIDEMIOLOGIA CRITICA .

INSISTE EN PERSEGUIR .

La misma vieja lógica social .

Polarizaciones esenciales .

Existen factores inherentes a las propias técnicas de investigación que proporcionaran datos alejados de los parámetros.. Podemos identificar algunos elementos englobados en el proceso de obtención de informaciones que pueden constituir fuentes de error:  El entrevistado o informante  El entrevistador  El instrumento de recolección de datos .... determinar indicadores de ocurrencia lo más reales posibles...CAPITULO 6 DESARROLLO DE INSTRUMENTOS EN LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA    Objetivo final de los estudios epidemiológicos..

La codificación de las preguntas cerradas puede ser expresada en tres tipos de respuestas: bimodales. Los cuestionarios estructurados (herramienta típica de la investigación socioepidemiológica) pueden ser analizados según el contenido y la forma de sus preguntas y respuestas. opciones múltiples y escalas.Cuestiones relativas a la construcción del instrumento      Es el elemento mejor controlado. Las preguntas pueden ser clasificadas en abiertas o precodificadas (cerradas). Cualquier instrumento de medida puede ser evaluado en dos aspectos fundamentales:   Validez Confiabilidad . se usa como un factor de corrección de los sesgos asociados tanto al informante como al entrevistador.

Los diseños de investigación epidemiológicos permiten una mensuración de la validez operacional de sus instrumentos. en el caso de la variable enfermedad. Se puede abordar la cuestión de la validez de un instrumento por análisis de su componente conceptual (face validity). Esa validez de concepto es teórica. resultando de un modelo clínico experimental. A medida que se intenta abordar empíricamente una entidad abstracta. como el concepto de enfermedad. y por su componente pragmático u operacional (criterion validity).El problema de la validez     La validez es la capacidad que tiene un instrumento de evitar el error. . es necesario presuponer que sus indicadores poseen validez.

La validez predictiva y la validez concurrente son esencialmente la misma. Tres tipos de validez operacional:   La validez del contenido: se refiere al juicio de si los ítems del instrumento de hecho se relacionan con el objeto de la investigación. . excepto que la primera se refiere al desempeño futuro en tanto que la otra al desempeño aproximadamente al mismo tiempo en que la escala es administrada.El testeo de la validez  La validez operacional debe estar al alcance de una evaluación sistemática.

.El testeo de la validez  La metodología epidemiología moderna tiene valorizados otros componentes de la validez concurrentes:   La sensibilidad. divididos por el total de examinados. los falsos negativos se suman a los falsos positivos.  Hay otra medida que resume a esas dos: "Proporción de clasificación incorrecta". La especificidad. se refiere al número de sujetos equivocadamente clasificados por el instrumento en una población dada. capacidad de un instrumento de reconocer los verdaderos positivos. poder de distinguir los verdaderos negativos. Para su cálculo.

Confiabilidad .El concepto de confiabilidad     La confiabilidad es definida como la capacidad de un instrumento de no variar en sus resultados.. cualidad exclusiva de los instrumentos de recolección de datos. Confiabilidad retest = estabilidad.. .  Confiabilidad de evaluación: equivalencia del juicio de un mismo instrumento por dos o más jueces. Confiabilidad de aplicación: equivalencia de los resultados de una misma aplicación del instrumento por diferentes entrevistadores. siendo utilizado por diferentes operadores o en distintos momentos..

. o diferentes juicios de ese instrumento. El análisis de confiabilidad retest implica aplicar el mismo instrumento dos o más veces al mismo informante. evaluándose la equivalencia de los resultados de esas aplicaciones.Evaluación de confiabilidad  El testeo de la confiabilidad de cualquier instrumento de investigación se basa en comparaciones entre diferentes aplicaciones.

Evaluación de confiabilidad La confiabilidad de aplicación (y la de evaluación) de un instrumento dado puede ser testeada a través de la comparación de los resultados de diferentes aplicadores (o evaluadores) de un mismo examen sobre un mismo individuo. .

CAPITULO 7 DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA La epidemiología convencional engloba cuatro tipos básicos de estudios:     Estudios de área ecológica Encuestas de corte transversal Estudio de cohorte Estudios de casos y controles .

analizando comparativamente indicadores globales. El principal problema analítico de este tipo de investigación es la suposición de que los individuos son simultáneamente portadores del problema de salud y del atributo asociado. Un tipo semejante de investigación es el estudio de correlación de series temporales. la mayoría de las veces por correlación entre variables e indicadores de salud. .Estudios Ecológicos    Abordan áreas geográficas. en esta cada unidad de tiempo debe ser tratada como una unidad ecológica completa.

permite una descripción instantánea de la frecuencia de ciertos atributos de los individuos componentes de una población definida. Utilizan muestras representativas de la población.Encuestas de Corte Transversal o Seccional     Es aquel estudio que en un momento dado. Este tipo de investigación debe definir rigurosamente su los limites de su población. El indicador para este tipo de estudio es la .

equipos numerosos y bien entrenados de modo de reducir al máximo el tiempo de trabajo de campo.Encuestas de Corte Transversal o Seccional Recolección de datos:  Se recomienda el empleo de instrumentos simplificados. sin definir su carácter etiológico.  Importante en el área de epidemiología de condiciones de difícil diagnostico y que presentan patrones sintomáticos variables. debido a la simultaneidad de la información sobre el síntoma/enfermedad y el factor asociado . Utilidad:  Generalmente se utiliza este tipo de estudio para el test de hipótesis de asociación.

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Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de cohorte    Son los únicos estudios capaces de abordar hipótesis etiológicas produciendo estimaciones de incidencia. . Previo a estos estudios se recomienda la realización de estudios de prevalencia. El primer paso para realizar este estudio es identificar un grupo poblacional homogéneo en el sentido libre de la enfermedad.

Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de casos y controles   En el estudio de casos y controles se inicia por los enfermos identificados. de baja incidencia. se establece controles para ellos y retrospectivamente busca conocer los niveles de exposición al factor de riesgo expuesto. . Aborda asociaciones etiológicas con enfermedades raras.

Otro problema es el sesgo de selección de casos y controles. Solamente estima una medida de asociación tipo proporcionalidad denominadas Odds ratio. Los datos deben ser analizados con mucha cautela debido a su vulnerabilidad de diversos tipos de sesgo. .Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de casos y controles     Este estudio no es capaz de producir medidas de la ocurrencia de enfermedades.

..Creo que terminamos ……. .

.Parece que no ………….

CAPITULO 8 EL PROBLEMA DE LO SOCIAL EN LA EPIDEMIOLOGÍA TEORÍA DEL ESTRES AMBITO MICROSOCIAL TEORÍA DEL ROL DEL ENFERMO AMBITO MACROSOCIAL CONJUNTO DE HIPOTESIS SOBRE LAS CONSECUENCIAS DE LA MODERNIZACIÓN .

Los estresantes actúan indirectamente o condicionalmente. que aumentarían la susceptibilidad de determinados organismos frente a un estimulo nocivo directo agente) a través de alteraciones en su equilibrio. procesos de origen social actúan como estresantes no específicos. . Asimismo admite la determinación constitucional de morbilidad desencadena por factores ambientales. Los agentes de enfermedad ejercen un efecto patogénico directo y unívoco.Microteorías Teoría del estrés:    Según CASSEL (1974).

Microteorías Teoría del rol del enfermo:  Propuesta inicialmente por TALCOTT y PARSONS.  Sostiene que la enfermedad no es solo un proceso fisiopatológico y sí implica un papel social claramente delimitado por: a) b) c) d) La irresponsabilidad del enfermo frente a su incapacidad La dependencia en relación con una instancia social La independencia en mayor o menor grado de los otros roles sociales La obligación de buscar una salida para este rol.  En 1970 Freidson propone una tipología del rol del enfermo en donde la principal critica a la formulación originaria es el excesivo sociologismo al ignorar la base orgánica del enfermo. .

de carácter patológico. como en si y bajo ciertas condiciones. Este modelo propone que la modernización puede o no llevar a una situación de incongruencia cultural de pendiendo de la velocidad de transición y del grado de juste entre la cultura tradicional y la nueva situación social. .Teoría sobre las consecuencias de la modernización    Por contribución de escuelas sociologistas llamadas funcionalistas. Implica modelos teóricos que tienen al proceso de modernización.

. La epidemiología opera en dos campos:  El empírico y el teórico .CAPITULO 9 EPISTEMOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA   Se trata de lograr reconocer en la investigación epidemiológica los procesos de construcción del conocimiento científico. vinculados por la hipótesis.

Modelos teóricos       Estudio o diseño que posibilita la simplificación de una realidad. delimitando una cuestión especifica. Hacer ciencia es un proceso constante e insistente de producción de conceptos a partir de nociones y categorías. Eficacia: poder del modelo teórico para cubrir los criterios de demarcación de la cientificidad. . Noción :unidad del diseño ideológico. Categoría :unidad del diseño filosófico. Concepto :unidad del diseño científico .

Varios términos teóricos amplia la base de un modelo. . llamémosla termino teórico.Modelos teóricos   Todo lo que esta dentro del discurso son conceptos. los que se posicionaron en la base del modelo .

Positivista: hipótesis tiene la pretensión de convertirse en ley. causa tuberculosis pulmonar”. 2. B. A A(C) B .Hipótesis  Enunciado que tiene estructura relativamente fija. “ Toda vez que tengamos A tendremos B” 1. 3. con tres términos: Antecedente (variable independiente). Ley que falla en ser general. y recupera su particularización. infectando a un organismo susceptible . Intermediario o relacional. “El bacilo de Koch. Consecuente (variable dependiente). .

Hipótesis  Hipótesis precisan ser:    Claras: no necesidad de explicación. Precisión : bien demarcados los limites y la posición de los términos. . Coherente.

Las cuatro reducciones  Partiendo de lo alto del modelo teórico (conceptos). se va descender al nivel empírico (se reducen a la realidad): 1⁰ reducción :concepto “ la esquistosomiasis”. 4⁰ reducción : medida del indicador     . “diagnostico de esquistosomiasis”. 3⁰ reducción : indicador “ número de huevos en las heces”. 2⁰ reducción : variable.

Este carácter inductivo observacional se transparenta en casi todo los libros de epidemiología de las décadas del ’60 y ’70.CAPITULO 10 PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN TANTO CIENCIA     La epidemiología tradicional es positivista. . Los elementos esenciales para la crítica de filiación inductivista de la epidemiología son ofrecidos por la obra de Karl Popper. Su búsqueda de afirmación en tanto ciencia básica se hace a través de una vinculaciónsujeción al método inductivo (eligiendo la observación).

. el sentido de la refutación. o modelo teórico. Popper sostiene que la forma lógica de un sistema de hipótesis. debe posibilitar su validación a través de pruebas empíricas solamente en un sentido negativo.La crítica de la epidemiología inductivista   Popper considera la inducción como un mito. de allí la imposibilidad lógica de la demostración de hipótesis.

se basa en una crítica formal de la lógica inductivista para proponer una superación del raciocinio causal en epidemiología.  Mervyn Susser en su antológico “causal thinking in the health sciences”. . El propósito principal de la epidemiología es la búsqueda de asociaciones causales entre enfermedad y factores de exposición ambiental.Los límites del causalismo en epidemiología   Se trata e la cuestión de la causalidad (epidemiología moderna).

hay que distinguir dos planos distintos de operación de la causalidad: el biológico y el social.en este sentido. La segunda propuesta fue enunciada por Tambellinni (1976).Propuestas alternativas  Dos propuestas de formulación del problema de la causalidad en términos alternativos:   La primera de ellas fue presentada por Laurell(1976) considerando que “la conceptualización de la causalidad social de la enfermedad se debe hacer con base en la especificidad histórica de una Sociedad . .con el objetivo de aplicar el principio de la “historicidad de la etiología clínica” como posibilidad de análisis de la contradicción entre lo biológico y lo social en el organismo enfermo.

Bunge habla del determinismo en general. irreductibles entre sí sin embargo jerárquicamente relacionados. La posición de Rodrigues Da Silva(1982) acepta la totalidad de la tipología de Bunge como útil para la investigación epidemiológica en general sugiriendo implícitamente el criterio de la eficacia explicativa como fundamental para validar el proceso de producción de conocimiento. . si bien ningún tipo de ellos opera en forma pura. sugiriendo la existencia de diferentes tipos de determinación.Hacia el pluralismo nómico    El enfoque alternativo presentado por Bunge (1969) ve a la causalidad no “como un a categoría de relación entre ideas sino como una categoría de conexión y determinación que corresponde a una característica real del mundo fáctico”.

¡Ahora sí terminamos ………! Uf f f f f f f ! .