Tuberculosis Curso Ilustrado

Tuberculosis
Captulo X: Infecciones
1.- TUBERCULOSIS (TBC)

1.1.- ETIOLOGA
Mycobacterium tuberculosis es un
bacilo aerobio estricto (2MIR),
inmvil (MIR).
El gran contenido en lpidos de su pared celular
(MIR), puede explicar algunas de sus propiedades:
cido-alcohol resistencia (MIR), lentitud de crecimiento y resistencia a la accin bactericida de los
anticuerpos y del complemento. Se mantienen vivos en el medio intracelular de los macrfagos,
gracias tambin a dichos lpidos, por lo que pueden
persistir latentes (MIR).
Son capaces de multiplicarse extracelularmente y
de resistir la accin fagocitaria del macrfago
(MIR). Su erradicacin depende de la activacin de
los macrfagos por los linfocitos T 4 (helper) (MIR).
La defensa frente a Mycobacterium Tuberculosis
depende esencialmente de la inmunidad celular.
Las clulas efectoras son los macrfagos (MIR), las
clulas NK y los linfocitos. La activacin de la inmunidad celular es llevada a cabo por linfocitos
Th1, que producen interfern gamma (MIR), interleukina-2, etc.
MIR 03 (7728): La defensa frente a Mycobacterium tuberculosis depende esencialmente y en ltimo extremo de:
1. Los anticuerpos de la clase Ig G.
2. El interfern alfa.
3. Los leucocitos polinucleares basfilos.
4. Los macrfagos activados por el interfern gamma.*
5. Los leucocitos polimorfonucleares eosinfilos.
MIR 06 (8506): Hay un grupo de microorganismos patgenos capaces de multiplicarse extracelularmente; pero que
resisten la accin fagocitaria del macrfago por lo que pueden persistir latentes. Su erradicacin depende de la activacin de los macrfagos por los linfocitos T CD4 (T helper).
Cul de los microorganismos citados a continuacin pertenece a ese grupo?
1. Staphylococcus aureus.
2. Pseudomonas aeruginosa.
3. Virus de la hepatitis C.
4. Entamoeba histolytica.
5. Mycobacterium tuberculosis.*
A diferencia de los mycoplasmas, no contiene esteroles en la membrana (MIR).

Produce granulomas caseificantes (2MIR), en los
tejidos infectados y una hipersensibilidad mediada
por clulas. Produce lesiones granulomatosas en el
cobaya (MIR).
Su contenido en muramildipptidos explica el efecto modulador y potenciador de la respuesta inmune
(MIR) que tiene M. tuberculosis.
RECORDEMOS (UROLOGA)
Para el tratamiento del carcinoma vesical in situ se utilizan resecciones
endoscpicas transuretrales e inmunoterapia intravesical mediante instilaciones
endovesicales de BCG (4MIR) (Bacilos
de Calmette-Guerin, bacilos M. bovis
vivos atenuados), que disminuyen el
riesgo de recidiva en un 40 45%.
MIR 05 (8122): Varn de 57 aos de edad, fumador, que
consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y
dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de
carcinoma urotelial y el estudio anatomo patolgico tras la
reseccin transuretral es de carcinoma in situ difuso, con
intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser:
1. Instilacin del bacilo de Calmette y Guerin.*
2. Cistectoma radical.
3. Instilaciones con Mytomicina.
4. Quimioterapia con Cisplatino.
5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses.
Para su diagnstico de laboratorio se emplean la

tincin de Ziehl-Neelsen (demostracin de bacilos
cido alcohol resistentes en el esputo o jugo gstrico que contenga esputo deglutido), microscopa
de fluorescencia tras tincin con auramina rodamina, prueba de la niacina (MIR), (la produccin de
niacina es caracterstica de M. tuberculosis y ayuda
a distinguirlo de M. bovis) y cultivo en medio de
Lwenstein.
En medio slido toma un aspecto seco y granular
(MIR). No es cromgeno.
MIR 91 (2865): Cuando se cultiva en medio slido, Mycobacterium tuberculosis aparece con un aspecto:
1. Mvil.
2. Liso.
3. Metlico.
4. Seco y granular.*
5. Hmedo.
1.2.- EPIDEMIOLOGA
A. PREVALENCIA DE INFECCIN
Se considera que ms de un tercio de la poblacin
mundial, unos 1.800 millones de personas, estn
infectados por el bacilo de la tuberculosis. Para la
OMS, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa
ms importante de nuestro tiempo.
La prevalencia global de la infeccin tuberculosa
se sita en Espaa entre un 26 27%, muy superior a la de Estados Unidos (4 7,5%).
B. INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD
Cada ao, 9 millones de casos nuevos de enfermedad tuberculosa.
En Espaa, 30 casos por 100.000 habitantes y ao.
C. MORTALIDAD
2 millones de personas al ao.
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D. GRUPOS DE RIESGO
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
En Estados Unidos afecta sobre todo a ancianos
pobres y a enfermos de SIDA.
En Europa estamos asistiendo a un repunte de las
cifras de incidencia debido a la llegada de inmigrantes procedentes de zonas de elevada prevalencia.
En Espaa, afecta ms frecuentemente a jvenes
(menores de 15 aos), sobre todo varones (70%) y
con una mayora de formas pulmonares (86%).
En Espaa, el 8 26,2% de los tuberculosos son
enfermos de SIDA, y el 33 75% de los pacientes
con SIDA estn infectados por M. tuberculosis.
En Espaa el 16,6% de los tuberculosos son usuarios de drogas por va parenteral y el 50% de los
ADVP estn infectados por M. tuberculosis (MIR).
El VIH se ha convertido en el principal factor de
riesgo para la progresin de la infeccin tuberculosa a enfermedad clnica. En el mundo desarrollado,
el principal factor de riesgo para el padecimiento
de tuberculosis es la infeccin por VIH (MIR). La
incidencia de tuberculosis en los pacientes con
SIDA es 500 veces superior a la de la poblacin
general. El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa en pacientes con SIDA y reaccin de Mantoux positiva es del 8% cada ao (mientras que en
la poblacin general es del 10% en toda la vida).
El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms
frecuencia produce patologa en nuestro medio en
la actualidad en los VIH+ (MIR).
La tuberculosis pulmonar (en pacientes mayores de
12 aos), la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis diseminada (MIR) se incluyen en la actualidad entre los criterios diagnsticos de SIDA en pacientes VIH+.
No est aumentado el riesgo de TBC en la hipogammaglobulinemia (MIR), al contrario de lo que
ocurre con neumococo y H. Influenzae.
No es frecuente en pacientes con mucoviscidosis
(MIR).
En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para padecer

tuberculosis es la infeccin por VIH.
MIR 90 (2735): Las infecciones bronquiales en la fibrosis

qustica son una complicacin habitual. Cul de los siguientes microorganismos se asla con MENOR frecuencia en
dichas infecciones?
2. Pseudomonas cepacia.
3. Haemophilus influenzae.
4. M. tuberculosis.*
5. Staphylococcus aureus.
MIR 91 (3029): La produccin disminuida de inmunoglobulinas funcionantes como, por ejemplo, en el mieloma mltiple o la leucemia linfoide crnica, se asocia con frecuencia a
la infeccin por cualquiera de los siguientes microorganismos, EXCEPTO:
1. Streptococcus pneumoniae.
4. Neisseria meningitidis.
5. Giardia lamblia.
MIR 97 (5283): Cul de los siguientes constituye en la
actualidad, en el mundo desarrollado, el principal factor de
riesgo para el padecimiento de tuberculosis?
1. Silicosis.
2. Administracin de esteroides.
3. Tratamiento quimioterpico inmunosupresor.
4. Infeccin por el VIH.*
5. Diabetes.
MIR 97 (5405): En los ltimos aos, con la llegada de la
epidemia del SIDA, las infecciones por micobacterias han
aumentado sensiblemente. Cul de los siguientes enunciados es el correcto?
1. El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia produce patologa en nuestro medio, en la actualidad.*
2. El M. bobis es la micobacteria que con ms frecuencia
produce patologa en nuestro medio, en la actualidad.
3. El M. avium intracellulare ha desplazado al M. tuberculosis como patgeno ms frecuente.
4. El M. genavense es el patgeno ms importante en la
poblacin con SIDA.
5. El M. avium intracellulare y el M. tuberculosis, en
proporcin similar, son las micobacterias patgenas ms
frecuentes en pacientes con SIDA.
E. INFECCIN
La infeccin suele ser por va inhalatoria (M.
tuberculosis) y, muy raramente, por ingestin de
leche de vaca contaminada (M. bovis), hecho
infrecuente por la higienizacin de la leche. El
enfermo bacilfero constituye prcticamente la
nica fuente de contagio por va area.
En la infeccin influyen: susceptibilidad individual, concentracin de bacilos en la aerosolizacin y tiempo de exposicin. Lo ms frecuente
es que se necesiten varios meses de convivencia
con un enfermo tuberculoso para que se produzca la transmisin. Uno de los factores principales en la transmisin de la enfermedad es la
convivencia de mltiples personas en espacios
pequeos y pobremente ventilados.
La infeccin tuberculosa (primoinfeccin) suele
ser asintomtica, aunque en un porcentaje reducido de casos (5 %) cursa con sntomas clnicos (tuberculosis primaria).
El enfermo bacilfero constituye prcticamente la nica fuente de

contagio por va area.
F. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Si bien la primoinfeccin casi siempre cura,
quedan focos distantes al inicial con bacilos vivos capaces de producir, meses o aos ms tarde, enfermedad tuberculosa (TBC de reactivacin del adulto).
La enfermedad clnica que se produce directamente tras la infeccin se clasifica como tuberculosis primaria, y es frecuente en los nios de
hasta 4 aos de edad.
La mayor parte de las personas infectadas que
desarrollan enfermedad tuberculosa lo hacen
durante los dos primeros aos tras la infeccin.
Menos del 15 % de los infectados desarrollan la
enfermedad.
La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el
10 % de los pacientes infectados previamente.
Entre los pacientes con SIDA, ms del 50% de
los infectados por M. tuberculosis desarrollan
enfermedad tuberculosa (MIR).
La mayor parte de los pacientes se vuelven no
contagiantes tres semanas despus de comenzar
el tratamiento antituberculoso.
1.3.- PATOGENIA Y FORMAS CLNICAS

A. PRIMOINFECCIN
Frecuente en nios de hasta 4 aos.
a.- CLNICA:
La primoinfeccin tuberculosa suele ser asintomtica, y no suele ser transmisible.
En los pacientes sintomticos, el sndrome ms
frecuente es un proceso neumnico con fiebre y
tos no productiva, autolimitado. En ocasiones
se acompaa de eritema nodoso.
b.- MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Mantoux: La hipersensibilidad celular tarda de 2 a 10 semanas en desarrollarse
(MIR), despus de ese tiempo se forman los
granulomas y aparece el viraje (conversin)
tuberculnico. La prueba de la tuberculina
slo indica que ha habido INFECCIN tuberculosa, no enfermedad (MIR).
VSG: elevada.
Formas de presentacin de la primoinfeccin tuberculosa: infiltrado

segmentario acompaado de adenopatas, derrame pleural tuberculoso y tuberculosis miliar.
c. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA
PRIMOINFECCIN:
1.- Infiltrado lobular o segmentario acompaado de adenopatas hiliares (complejo primario o primoinfeccin en los nios).
Los bacilos son fagocitados por los macrfagos y trasladados a los ganglios linfticos, y si su propagacin no se detiene
en ellos, alcanzan la corriente sangunea,
distribuyndose en todo el organismo. El
95 % de las tuberculosis primarias curan
(es frecuente la calcificacin tarda de
los granulomas), pero la diseminacin
puede producir una tuberculosis miliar.
En los nios y en los inmunodeprimidos
(por ejemplo VIH), la TBC primaria
puede progresar rpidamente a enfermedad clnica.
El conjunto de una lesin pulmonar perifrica calcificada y un ganglio hiliar
calcificado se conoce como complejo de
Ghon.
La causa ms frecuente de ndulo pulmonar solitario son los granulomas
(MIR) (post infeccin tuberculosa, entre
otros).
y la eosinofilia van en contra del diagnstico de derrame tuberculoso (MIR).
MIR 95 FAMILIA (3888): Los valores elevados de la enzima adenosindeaminasa (ADA), en un lquido pleural, sugieren fuertemente el diagnstico de:
1. Embolismo pulmonar.
2. Empiema metaneumnico.
3. Tuberculosis pleural.*
4. Hemotrax.
5. Artritis reumatoide.
ad
Primoinfeccin tuberculosa en un nio: infiltrado parenquimatoso

en lbulo medio (flechas) asociado a adenopatas (ad) paratraqueales derechas.
2.- Derrame pleural tuberculoso

Etiologa: producido por la ruptura de un
foco tuberculoso pulmonar subpleural en el
espacio pleural.
Epidemiologa: En Espaa es la tercera
causa ms frecuente de exudado pleural. Es
la causa ms frecuente de exudado pleural
en muchos lugares del mundo (MIR). Suele
ser de comienzo brusco y unilateral. Ms
frecuente en jvenes sin signos de tuberculosis pulmonar.
Patogenia: Se cree que se debe a una reaccin de hipersensibilidad a la protena tuberculosa en el espacio pleural (MIR).
Clnica: Fiebre, prdida de peso, disnea o
dolor torcico pleurtico (3MIR).
Radiologa de trax: Derrame pleural, generalmente unilateral y sin lesin pulmonar
subpleural (2MIR).
MIR 98 FAMILIA (5446): Varn de 20 aos, sin datos

previos de inters, que consulta por cuadro febril y dolor
pleurtico intenso. En la radiografa de trax se objetiva
derrame pleural unilateral cuyo anlisis muestra caractersticas de exudado linfocitario. Cul, de los que se relacionan,
es el diagnstico ms probable?
1. Neumona por Legionella.
3. Embolia de pulmn.
4. Neumona por citomegalovirus.
5. Absceso de pulmn.
MIR 01 (7008): Seale la respuesta verdadera, referido a la
pleuritis tuberculosa:
1. La tincin de Ziehl del lquido pleural muestra bacilos
cido alcohol resistentes en ms de la mitad de los casos.
2. Una prueba de Mantoux negativa la excluye, excepto en
pacientes con SIDA.
3. Los derrames muy recientes PUEDEN presentar predominio de neutrfilos.*
4. Generalmente el lquido tiene caractersticas de trasudado.
5. Es caracterstico del derrame pleural tuberculoso la
presencia de clulas mesoteliales en gran nmero.
MIR 06 (8329): Un hombre de 32 aos consulta por cuadro,
de dos semanas de evolucin, de fiebre y dolor en el costado
izquierdo. La auscultacin pulmonar muestra disminucin
del murmullo vesicular en la base izquierda, y la radiografa
de trax muestra la existencia de derrame pleural izquierdo.
Cul de los siguientes hallazgos en el anlisis del lquido
pleural seria ms probable encontrar en caso de tratarse de
una tuberculosis pleural?
1. Relacin protenas en lquido pleural / protenas en
suero menor de 0,5.
2. Presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el
frotis directo.
3. Abundantes clulas mesoteliales.
4. Recuento de leucocitos inferior a 100 clulas / ml.
5. Niveles de adenosn-deaminasa (ADA) mayor de 45 Ul /
litro.*
Derrame pleural izquierdo tuberculoso.
Toracocentesis: Exudado donde predominan, primero, los neutrfilos (2MIR) y, despus, los linfocitos (5MIR). Glucosa baja
(MIR) (inferior a 60 mg/dl). pH < 7.2. Los
niveles de ADA (adenosn desaminasa) superiores a 40 UI / litro (2MIR) en ausencia de
empiema, artritis reumatoide y LED, son casi diagnsticos. Cociente lisozima pleura /
lisozima del plasma superiores a 1,2. Interferon gamma mayor de 140 pg / ml. PCR
positiva para ADN tuberculoso. La presencia de ms de un 5 % de clulas mesoteliales
4
Mantoux: Una tercera parte de los pacientes son Mantoux negativo.

Biopsia pleural: Imprescindible para el
diagnstico. Permite demostrar granulomas
caseificantes en el 80 % (2MIR). La biopsia
pleural con aguja es habitualmente ms rentable en tuberculosis que en neoplasias
pleurales (MIR). La biopsia pleural tiene
mayor rentabilidad diagnstica que la baciloscopia del lquido pleural (MIR). El cultivo
de una muestra obtenida por biopsia es positivo hasta en el 70% de los casos.
MIR 90 (2808): Cul de las siguientes afirmaciones con
respecto a la pleuritis tuberculosa es FALSA?
1. El lquido pleural es un exudado linfocitario en la mayora de los casos.
2. La baciloscopia del exudado muestra bacilos cido
alcohol resistentes (BAAR) en una minora de los pacientes.
3. El cultivo del lquido pleural demostrar la presencia de
M. tuberculosis en casi todos los casos.*
4. La radiografa de trax muestra un derrame, generalmente, sin lesin pulmonar subpleural.
5. En ausencia de un diagnstico definitivo, los pacientes
con exudado pleural linfocitario y un test positivo a la
tuberculina deben de ser tratados con tuberculostticos.
MIR 94 (3630): En un paciente con fiebre, prdida de peso,
disnea, dolor pleurtico, derrame pleural con predominio de
linfocitos y presencia de granulomas en la biopsia pleural.
Cul sera el primer diagnstico?
1. Asbestosis.
3. Sarcoidosis.
4. Angeitis de Churg Strauss.
5. Carcinoma de clulas pequeas.
Cultivo: La mayora de las veces es negativo (MIR), ya que suele producirse por un mecanismo de hipersensibilidad.
Baciloscopia: En el 80% es negativa (2MIR).
MIR 04 (7805): Mujer de 45 aos que presenta un cuadro de
mes y medio de dolor en costado derecho, fiebre de 38 y tos
irritativa. La auscultacin mostraba una disminucin del
murmullo vesicular en base derecha. La radiografa de trax
mostraba un velamiento de la base derecha hasta, ms o
menos, la mitad del campo pulmonar. El lquido pleural era
amarillo y su anlisis mostr: neutrfilos 20%, linfocitos
51%, macrfagos 1%, protenas pleura / protenas suero 0,6.
Investigacin de bacilos de Koch negativo. El diagnstico
ms probable, entre los siguientes, es:
1. Quiste hidatdico.
2. Tuberculosis.*
4. Insuficiencia cardaca.
5. Sndrome nefrtico.
MIR 03 (7545): En relacin con la pleuritis tuberculosa,

indique la afirmacin FALSA:
1. Es la causa ms comn de exudado pleural en muchos
lugares del mundo.
2. Se considera una reaccin de hipersensibilidad a la
protena tuberculosa.
3. En su exudado predominan los neutrfilos, primero, y
los linfocitos despus.
4. En ocasiones. el diagnstico se realiza con la demostracin de granulomas en la pleura.
5. Responde mal a los tuberculostticos, aunque en ocasiones se resuelve espontneamente.*
3.- Tuberculosis miliar

Epidemiologa: Es ms frecuente en ancianos (MIR), que en nios.
Patogenia:
Puede presentarse como manifestacin
de una infeccin tuberculosa primaria
(2MIR). El 95 % de las tuberculosis primarias curan (es frecuente la calcificacin tarda de los granulomas), pero la
diseminacin puede producir una tuberculosis miliar.
Se debe a la diseminacin hematgena
del bacilo (MIR).
La tuberculosis miliar puede ser manifestacin de tuberculosis primaria o de
una reactivacin tuberculosa (MIR).
Clnica: Fiebre, anemia, esplenomegalia,
hepatomegalia, prdida de peso, sudoracin
nocturna, linfadenopata.
Tratamiento: Hay una alta probabilidad

de aparicin de lesiones tuberculosas tardas si no se trata adecuadamente (MIR). Aunque la mayora se resuelve espontneamente
sin tratamiento (MIR), en el plazo de 5 aos,
2/3 partes de los pacientes con pleuritis tuberculosa desarrollan TBC pulmonar (MIR).
Por ello en ausencia de un diagnstico definitivo, un exudado linfocitario en un paciente Mantoux positivo debe ser tratado con tuberculostticos (2MIR) (Rifampicina + Isoniacida durante 6 meses combinadas los 2
primeros meses con Pirazinamida y Etambutol).
Tuberculosis miliar.
La tuberculosis miliar cursa con fiebre

y hepatoesplenomegalia.
Mtodos complementarios:
RADIOLOGA: El patrn radiolgico
miliar (infiltrados nodulares difusos)
aparece 4 a 6 semanas despus de la clnica (MIR). Est presente en el 75%.
(MIR). Predomina en las bases.
La aparicin de tubrculos coroideos en el fondo de ojo es til para

el diagnstico de tuberculosis
Miliar.
Tuberculosis miliar: infiltrados nodulares difusos.
El MANTOUX es negativo en el 50 %
(3MIR).
La BACILOSCOPIA DE ESPUTO (tincin de Ziehl del esputo) suele ser negativa (2MIR) hasta en el 80%.
Se encuentran BAAR en orina (por
BACILOSCOPIA DE LA ORINA), esputo u otras secreciones en aproximadamente el 50% de los casos (2MIR).
La BIOPSIA HEPTICA es el procedimiento de eleccin cuando no se encuentran bacilos cido alcohol resistentes en
la orina (MIR).
La BIOPSIA DE MDULA SEA puede
proporcionar el diagnstico (MIR).
El CULTIVO DE MDULA SEA es
positivo en 2/3 partes de los casos (MIR).
Obtencin de muestras de mdula sea para cultivo.
El hallazgo de tubrculos coroideos

(grnulos grises, de un tamao 4 veces
menor que la papila) en el FONDO DE
OJO es til para el diagnstico. Estos
tubrculos coroideos aparecen en el 30%
de los casos, y para algunos autores son
patognomnicos.
MIR 99 FAMILIA (5975): Una de las siguientes aseveraciones NO es correcta en la tuberculosis miliar. Selela:
1. Se debe a la diseminacin hematgena del bacilo.
2. La tincin de Ziehl del esputo suele ser negativa.
3. La prueba de la tuberculina es positiva en el 80% de los
casos.*
4. La biopsia de mdula sea PUEDE proporcionar el
diagnstico.
5. PUEDE presentarse como manifestacin de una infeccin tuberculosa primaria.
MIR 99 FAMILIA (6153): En cul de las siguientes situaciones es ms probable que podamos encontrar una reaccin
NEGATIVA a la tuberculina?
1. Nio de 2 aos, inmunocompetente, al que se vacun
con BCG al nacer.
2. Mujer de 25 aos que consulta por esterilidad y a quien
se diagnostica tuberculosis genital.
3. Hombre de 45 aos con lesiones pulmonares cavitarias
y baciloscopia y cultivo positivos para M. tuberculosis.
4. Hombre de 70 aos, tuberculoso antiguo, muy grave,
con un patrn miliar en Rx de trax y con hemocultivo
positivo para M. tuberculosis.*
5. Hombre con hematuria, fiebre, orquiepididimitis derecha, dolores clicos ureterales y cultivo positivo par M.
tuberculosis en orina.
B. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Se estima que el 15% de las personas infectadas
desarrollarn enfermedad activa.
Se produce si la primoinfeccin no ha podido ser
detenida (5%) (MIR), (favorecido por inmunosupresin, desnutricin, diabetes, silicosis, alcoholismo y gastrectoma) o por reactivacin de bacilos latentes en lesiones primoinfecciosas previas
(ms frecuentes en segmentos apicales posteriores de lbulos superiores) (3MIR).
La forma ms frecuente de tuberculosis en el
adulto es la reactivacin tuberculosa. La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el 10 % de los
pacientes infectados previamente.
Aparece como enfermedad crnica con febrcula,
prdida de peso y sudores nocturnos.
La localizacin ms frecuente de enfermedad tuberculosa es el pulmn (neumona caseosa, derrame pulmonar tuberculoso), pero puede producirse diseminacin extrapulmonar.
La tuberculosis extrapulmonar supone el 15% de
los casos de tuberculosis. La incidencia de tuberculosis extrapulmonar es especialmente alta en
los pacientes VIH positivos. En el 50 % de los casos de tuberculosis extrapulmonar, la radiografa
de trax es normal.
Las manifestaciones de las distintas localizaciones de la enfermedad tuberculosa son:
a. TUBERCULOSIS PULMONAR
El sntoma ms frecuente es la tos (2MIR). En
nuestro medio, ante una tos de ms de 3 semanas de duracin debe descartarse tuberculosis.
Tambin presentan esputo no purulento, fiebre,
malestar general, astenia, anorexia, prdida de
peso, y sudoracin nocturna (MIR). Hemoptisis
si hay cavernas (2MIR). La radiografa suele
mostrar un infiltrado infraclavicular con broncograma areo y tendencia a la cavitacin. La
baciloscopia y el cultivo de esputo suelen ser
positivos (3MIR). La tendencia evolutiva de la
tuberculosis de reactivacin del adulto es hacia
la fibrosis como forma de limitacin y curacin
de la enfermedad. La mortalidad de la tuberculosis pulmonar no tratada es del 60%, y esta se
produce como media en 2,5 aos. Los aspergilomas se suelen producir en cavernas tuberculosas (MIR), ya curadas.
Reactivacin de un foco de primoinfeccin.
Tuberculosis pulmonar. Infiltrados pulmonares en lbulos superiores con cavitacin.
La mayor parte de las primoinfecciones tuberculosas se curan.
La tuberculosis pulmonar cursa con tos, esputo no purulento, fiebre,

malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin
nocturna y hemoptisis (si hay cavernas).
1.
2.
3.
4.
5.
Astenia, anorexia, prdida de peso y sudoracin.
MIR 94 (3855): La tuberculosis pulmonar postprimaria (de

reinfeccin) se localiza con ms frecuencia en:
1. Ganglios mediastnicos.
2. Ganglios hiliares.
3. Segmento paracardial de lbulo.
4. Lngula.
5. Segmentos apical y posterior de lbulos superiores.*
MIR 00 FAMILIA (6557): Una mujer de 25 aos acude a su
consulta por tos con expectoracin amarillenta, desde hace
varias semanas. Durante los ltimos 3 das el esputo contiene
hilillos de sangre. Desde el inicio del cuadro ha presentado
malestar general, astenia, sudoracin nocturna y sensacin
febril. Refiere ingesta ocasional de alcohol y fuma un paquete de cigarrillos al da, pero niega consumo de drogas por va
intravenosa. A la exploracin est delgada y plida, la temperatura es de 37,5C, 90 latidos / minuto, 14 respiraciones /
minuto; en el trax se aprecia matidez a la percusin, roncus
y respiracin bronquial en el campo pulmonar superior
derecho; siendo normal el resto de la exploracin. El diagnstico ms probable es:
1. Neumona neumoccica.
3. Neumona por Legionella.
4. Neumona por Rhodococcus equi.
5. Tuberculosis.*
MIR 07 (8584): Un paciente de 43 aos acude a urgencias
por disnea, tos y fiebre de una semana de evolucin y en la
radiografa de trax presenta una cavidad de paredes lisas en
lbulo superior derecho rodeada por reas de consolidacin
alveolar. Cul es la conducta inicial ms correcta?
1. El paciente puede ser dado de alta con tratamiento antibitico y realizar una radiografa de control en un mes.
2. Se debe realizar un estudio de tomografa computarizada (TC) torcica ante la sospecha de neoplasia pulmonar.
3. El paciente puede ser bacilfero y se debe realizar un
anlisis del esputo.*
4. Se debe obtener un diagnstico citolgico mediante
broncoscopia o puncin percutnea.
5. Se debe completar el estudio con una resonancia magntica con gadolinio.
Recoger al menos 3 muestras de esputo matutino para

baciloscopia y cultivo, solicitar mantoux y anlisis de
sangre, incluyendo transaminasas, y serologa de VIH, y
aislarle en domicilio hasta tener los resultados.*
Avisar a epidemiologa de la comunidad autnoma para
que inicie el protocolo de estudio y tratamiento de los
contactos.
Remitirle a urgencias del hospital para estudio y tratamiento antituberculoso, durante 2-3 semanas, o hasta
que la baciloscopia sea negativa.
Comenzar tratamiento antituberculoso mientras esperamos las baciloscopias de esputo.
Dado que es una persona de alto riesgo, debe estar
vacunado de la tuberculosis y por ello el mantoux no es
valorable.
b. ADENITIS TUBERCULOSA
La localizacin ms frecuente de la tuberculosis extrapulmonar son los ganglios linfticos.
Se localizan fundamentalmente a nivel cervical y supraclavicular.
Adenitis cervical crnica, de consistencia
gomosa. Suelen ser ganglios poco dolorosos.
En los nios de < 5 aos de edad suele estar
producida por M. scrofulaceum (escrfula)
y M. avium intracellulare (Harrison).
Antes de generalizarse la pasteurizacin de
la leche de vaca, esta infeccin era provocada por M. bovis, que produca un foco
primario amigdalino con su correspondiente adenopata en los ganglios regionales.
Actualmente la mayor parte son manifestaciones postprimarias de una infeccin por
M. tuberculosis (Farreras).
Se diagnostica mediante PAAF y/o biopsia
quirrgica.
Con frecuencia la respuesta al tratamiento
mdico es escasa y se requiere tratamiento
quirrgico (preferiblemente antes de que se
produzcan las fstulas).
La localizacin ms frecuente de la tuberculosis extrapulmonar son los ganglios linfticos.
MIR 07 (8668): Un funcionario de prisiones previamente

sano, no fumador, de 35 aos, con tos y expectoracin mucoide desde hace 3 meses, acude a consulta con una radiografa reciente que muestra un infiltrado cavitado en lbulo
superior derecho. Est eupneico, no tiene fiebre ni dolor
alguno. El examen fsico es normal. Lo ms adecuado ser
ahora:
Ganglios cervicales
tuberculosos ulcerados
Escrfula tuberculosa.
c. LARINGITIS TUBERCULOSA
Ronquera por laringitis crnica (MIR). Es muy
contagiosa. Formas clnicas especiales: monocorditis (inflamacin de una sola cuerda vocal,
MIR) y forma ulceroinfiltrante (en la que hay
que hacer diagnstico diferencial con el cncer
de laringe que, en general, es menos doloroso).
Monocorditis tuberculosa.
d. TUBERCULOSIS SEA
Supone el 10% de los casos de tuberculosis
extrapulmonar. La creciente inmigracin
desde pases en desarrollo es la causa del
aumento de la tuberculosis extrapulmonar
en nuestro medio (MIR).
La afectacin esqueltica tuberculosa ms
grave es la de la columna vertebral (enfermedad de Pott). La tuberculosis vertebral
se origina en el hueso esponjoso del cuerpo
vertebral (MIR), bien por diseminacin hematgena o por extensin desde ganglios
paravertebrales adyacentes. Segn la edad
se afecta una u otra regin anatmica: en
nios la columna dorsal (MIR) superior, y
en adultos la columna dorsal inferior y
lumbar alta. La deformidad del raquis ms
frecuente en la enfermedad de Pott es el
aumento de la cifosis (2MIR). Puede complicarse con compresin del canal medular
y paraparesias o paraplejia de las extremidades inferiores (MIR), absceso del psoas y
fstula en la regin de los adductores (MIR).
La tuberculosis tambin puede afectar a articulaciones como la cadera y la rodilla, llevando inexorablemente a la destruccin de
la articulacin si no se tratan y curan. La
localizacin ms frecuente de la artritis tuberculosa es la cadera y la rodilla.
Cifosis angular
La deformidad ms frecuente del mal de Pott

es el aumento de la cifosis.
La enfermedad de Pott puede complicarse con absceso

en el psoas y fstula en la regin de los adductores.
MIR 06 (8471): Un nio de 8 aos inmigrante de un pas
africano presenta una gibosidad angulada a nivel torcico con
paraparesias en miembros inferiores. En la Rx lateral de
columna se observa una cifosis angular intensa, destruccin
del cuerpo vertebral T8 T9, en RMN una estrechez del
canal torcico y compresin medular. La etiologa ms frecuente:
1. Cifosis congnita.
2. Tuberculosis vertebral.*
3. Tumor de Ewing.
4. Infeccin pigena.
5. Fractura antigua.
e. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
Es la forma ms tarda de efermedad tuberculosa. Suele aparecer 20 a 30 aos despus de la
primoinfeccin. Supone el 15% de todas las
formas extrapulmonares. La tuberculosis gnito-urinaria suele responder bien al tratamiento
mdico.
Riones:
La afectacin renal es hematgena
(MIR).
Urografa: cavitaciones en los riones,
calcificaciones intrarrenales y clices
distorsionados (MIR) (la evidencia urogrfica de un cliz excluido es muy sugestiva de tuberculosis renal, MIR). El
rin mastic (MIR), es un rin retrado, con clices excluidos en la urografa y calcificado.
Puede complicarse con amiloidosis renal secundaria (MIR).
a veces, ste tambin participa en el

proceso.
La manifestacin clnica ms frecuente
de la tuberculosis urinaria es la cistitis
tuberculosa con piuria y cultivos negativos (3MIR), o hematuria sin proteinuria.
En la TBC genitourinaria, la orina es
persistentemente cida (3MIR).
La manifestacin clnica ms frecuente de la tuberculosis urinaria es

el sndrome cisttico con orina asptica pirica.
La afectacin tuberculosa renal es por va hematgena. Aparecen
cavitaciones en los riones, calcificaciones intrarrenales y clices
distorsionados.
MIR 92 (3292): Cul de las siguientes enfermedades NO

suele dar lugar en su evolucin a una forma secundaria de
Amiloidosis renal?
1. Mieloma mltiple.
2. Artritis reumatoide.
3. Lupus eritematoso diseminado.*
4. Osteomielitis.
5. Tuberculosis.
Urteres:
Estenosis ureterales.
En el tracto excretor urinario el proceso tuberculoso afecta fundamentalmente a la unin urtero-vesical (MIR).
MIR 94 (3686): Cul es la manifestacin clnica ms frecuente de la tuberculosis urinaria?

1. Hematuria macroscpica.
2. Clico nefrtico.
3. Sndrome cisttico con orina asptica pirica.*
4. Epididimitis.
5. Sntomas constitucionales.
MIR 96 FAMILIA (4517): Ante un paciente que presenta
febrcula persistente, crisis reno-uretrales breves, piuria
estril, orina pH cido, microhematuria persistente, con
citologa urinaria negativa y epiddimos indurados. En qu
enfermedad debemos pensar primero?
1. Sarcoidosis.
2. Carcinoma vesical.
3. Carcinoma renal.
4. TBC urogenital.*
5. Pielonefritis crnica por Ps. aeruginosa.
MIR 02 (7344): Paciente de 50 aos de edad que consulta
por dolor en la fosa renal, polaquiuria, disuria y hematuria.
En el anlisis de la orina se observa piuria y pH cido con
cultivos repetidamente negativos. Cul sera la primera
posibilidad diagnstica, de entre las siguientes?
1. Pielonefritis aguda.
2. Sndrome nefrtico.
3. Tuberculosis genitourinaria.*
4. Prostatitis aguda.
5. Carcinoma renal de clulas claras.
Urter en palo de golf.
Vejiga:
La afectacin vesical es secundaria a
la renal (MIR).
La tuberculosis vesical da lugar a una
vejiga de pequea capacidad (microvejiga o vejiga trigonal, MIR), debido a la
retraccin a expensas del detrusor, con
relativa integridad del trgono, aunque
10
MIR 10 (9399): Cul sera el diagnstico ms probable de

un paciente de 35 aos de edad que desde hace varias semanas presenta algn episodio aislado de hematuria leve, dolor
en flanco de tipo clico, polaquiuria y en el anlisis de orina
aparece piuria cida con urocultivo negativo?
1. Clico renal.
2. Tumor vesical.
3. Prostatitis aguda.
4. Tuberculosis urogenital.*
5. Tumor del tracto urinario superior.
Aparato genital femenino:
Se produce generalmente por diseminacin hematgena (2MIR).
Puede cursar con radiografa de trax
normal (MIR).
La porcin del tracto genital que con
mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis son las trompas (2MIR) (salpingitis).
El mtodo diagnstico ms adecuado
para la tuberculosis genital femenina
es el microlegrado uterino (MIR).
Es causa frecuente de esterilidad en la
mujer (MIR). Tambin produce alteraciones menstruales y dolor plvico.
MIR 97 (5345): La va ms frecuente de llegada de los bacilos tuberculosos al aparato genital es la:
1. Ascendente.
2. Linftica.
3. Propagacin directa de la vscera vecina.
4. Hematgena.*
5. Diseminacin peritoneal.
Aparato genital masculino: prostatitis y

epididimitis.
Prostatitis y epididimitis tuberculosa.
La porcin del tracto genital femenino que se afecta con ms frecuencia en la tuberculosis son las trompas.
REGLA NEMOTCNICA:
La forma de TUBerculosis genital ms frecuente es la
TUBrica.
MIR 90 (2725): La porcin del tracto genital que con mayor
frecuencia se afecta en la tuberculosis genital es:
1. El cuello uterino.
2. El endometrio.
3. Las trompas.*
4. Los ovarios.
5. La vagina.
f. MENINIGITIS TUBERCULOSA
Es ms frecuente en nios (MIR) y adultos
VIH+ (MIR).
Los sntomas ms frecuentes son fiebre, cefalea, y confusin (4MIR). Tambin son relativamente frecuentes la paresia de pares
craneales (3MIR).
Es frecuente que se produzca un exudado
que interfiere en el flujo normal de LCR lo
que provoca una hidrocefalia comunicante
(que aparece en el TAC como dilatacin tetraventricular MIR, o aumento de densidad
de las cisternas basales MIR).
El tratamiento se debe hacer con 4 frmacos (RIPE) durante 12 meses.
Quedan secuelas neurolgicas hasta en el
25% de los casos tratados.
Mortalidad del 10 30%.
MIR 95 (4308): El rgano del tracto genital que con mayor

frecuencia se afecta en la tuberculosis genital es:
1. El ovario.
2. La trompa.*
3. El endometrio.
4. El crvix.
5. La vulva.
MIR 96 (4778): Las siguientes afirmaciones, relativas a la
tuberculosis genital femenina, son correctas EXCEPTO una.
Selela:
1. Se produce generalmente a travs de diseminacin
hematgena.
2. Requiere un tratamiento mucho ms prolongado con
tuberculostticos que la pulmonar.*
3. El mtodo diagnstico ms adecuado es el microlegrado uterino.
4. Es causa frecuente de esterilidad en la mujer.
5. PUEDE cursar con radiografa de trax normal.
Rigidez de nuca (signo de Brudzinski).
La prueba de laboratorio ms importante

para diagnosticar meningitis tuberculosa es
el anlisis y cultivo del LCR obtenido por
puncin lumbar. LCR con aumento de protenas (entre 100 a 800 mg/dL, 5MIR), glucosa disminuida (inferior a 40 mg / dl,
5MIR), linfocitosis (5MIR) (en las meningitis
bacterianas convencionales el aumento de
celularidad es a expensas de los leucocitos
polimorfonucleares, en lugar de linfocitos
mononucleares) y ADA aumentada. Slo en
el 20% de los casos la tincin de ZiehlNeelsen muestra la presencia de BAAR, por
lo que sta suele ser negativa (3MIR).
11
MIR 96 FAMILIA (4492): Un paciente de 27 aos, con
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, es
trado al Hospital por 2 semanas de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas se aade cefalea
y alteracin progresiva del nivel de conciencia. La radiografa de trax muestra una condensacin basal derecha junto
con grandes adenopatas paratraqueales. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas / mm3 (60% linfocitos), glucosa de 2 mg / dl y protenas de 1,47 g / l. Cul
considera el agente etiolgico ms probable?
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Crytococcus neoformans.
3. Toxoplasma gondii.
5. Listeria monocytogenes.
MIR 98 (5781): Una paciente de 45 aos presenta de forma
progresiva en los ltimos 3 das un cuadro de cefalea, deterioro del nivel de conciencia y fiebre de 39.5C. Entre sus
antecedentes destaca una enfermedad de Crohn que ha requerido tratamiento de forma irregular en los ltimos 3 aos.
Desde hace 6 meses est tomando mesalazina y 15 mg de
prednisona / da. La exploracin clnica no presenta datos
significativos, salvo discreto signos de irritacin menngea.
El hemograma muestra 15.600 leucocitos, con una frmula
normal. La bioqumica elemental es normal. La Rx de trax
no presenta alteraciones significativas. Se realiza una puncin lumbar, obtenindose un LCR con protenas de 560 mg /
dL, glucosa 25 mg / dL y 325 clulas / mL (85% clulas
mononucleares). La tincin de Gram y de Ziehl-Neelsen en
LCR son negativas. Cul es la actitud ms correcta?
1. Sospechar una meningoencefalitis autoinmune y subir la
dosis de prednisona a 1 mg / kg de peso, aadiendo
quimioprofilaxis con isoniacida.
2. Sospechar una meningitis por grmenes de origen gastrointestinal. Inicar tratamiento antibitico emprico que
cubra grmenes Gram (-) y anaerobios.
3. Sospechar una meningitis tuberculosa. Iniciar tratamiento inmediato con tres tuberculostticos.* (Nota: Respuesta
MIR 05 (8152): Una mujer de 60 aos consulta por presentar

durante las ltimas 3 semanas astenia, febrcula vespertina,
cefalea global y, durante los ltimos das, le han notado
confusin intermitente y somnolencia progresiva. A la exploracin se observa una temperatura de 38C, somnolencia,
dudosa rigidez de nuca y paresia del VI par derecho. La
placa de trax muestra un discreto engrosamiento pleural
apical derecho. El hemograma es normal y el perfil bioqumico bsico son normales. Tras realizar puncin lumbar se
observan los resultados siguientes en el LCR: presin de
apertura 170 mmHg, protenas 140 mg / dL, glucosa 42 mg /
dL, 270 clulas (70% mononucleares), tincin de gram, de
Zielhl-Nielsen, as como investigacin de antgenos bacterianos son negativos. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?
1. Meningitis bacteriana.
2. Meningitis vrica.
3. Meningitis tuberculosa.*
4. Encefalitis herptica.
5. Metstasis al SNC.
MIR 06 (8464): Un nio de 16 meses de edad es trado a
Urgencias por fiebre, irritabilidad y vmitos de 1 semana de
evolucin. En la exploracin fsica se observa anisocoria y
parlisis del III par craneal derecho. El TAC craneal sin
contraste muestra dilatacin tetraventricular sin lesiones
ocupantes de espacio. A la puncin lumbar se obtiene un
LCR de aspecto claro con: leucocitos 430 / mm3 (80% de
linfocitos); protenas 2300 mg / dL y glucosa 23 mg / dL. La
glucemia es de 96 mg / dL. El diagnstico ms probable es:
2. Meningitis por enterovirus (Nota: no hay afectacin de
pares craneales ni hidrocefalia).
3.
4.
5.
Absceso cerebral.
Aneurisma de la arteria basilar.
Astrocitoma de tronco del encfalo.
antigua. Actualmente se utilizan 4 frmacos)
4.
5.
Sospechar una encefalitis herptica. Iniciar tratamiento

emprico inmediato con aciclovir.
Sospechar una meningitis tuberculosa pero, dado que el
Ziehl es negativo, se puede esperar a confirmarlo con
cultivo de Lwenstein.
MIR 00 FAMILIA (6555): Un paciente de 67 aos presenta

cefalea, confusin y fiebre de 38C, desde hace 2 semanas.
En la exploracin se aprecia rigidez de nuca y parlisis del
VI par craneal del lado izquierdo. El TAC craneal muestra
un aumento de densidad en cisternas basales. El LCR presenta 300 clulas (80% linfocitos), glucosa 20 mg / dL, protenas
200 mg / dL. La tincin de Gram no muestra grmenes y el
Zhiel es negativo. Cul es su diagnstico?
1. Meningitis meningoccica.
2. Meningitis neumoccica.
4. Meningoencefalitis herptica.
5. Meningitis por Criptococo.
Puncin lumbar. El L.C.R. en la meningitis tuberculosa recuerda al

derrame pleural tuberculoso (rico en proteinas, linfocitosis y glucosa
baja).
Nota: el periodo de incubacin durante 2 semanas y las manifestaciones clnicas de cefalea, confusin y fiebre de bajo grado apuntan
hacia la meningitis tuberculosa debido a que las meningitis bacterianas convencionales por meningococo o neumococo presentan un
periodo de incubacin mucho ms breve, de uno a tres das. Son
signos tambin frecuentes en las formas tuberculosas la paresia de los
pares craneales (en particular de los nervios oculares) y la afectacin
de las arterias cerebrales as como la hidrocefalia (que en este caso se
objetiva mediante el aumento de densidad de las cisternas basales en
el TAC).
12
Diagnstico diferencial de las meningitis segn las caractersticas del L.C.R.
g. UVETIS. CORIORRETINITIS
TUBERCULOSA.
Tuberculoma cerebral. Los tuberculomas (una o ms lesiones ocupantes de espacio) son bastante raros. Pueden producir sntomas
focales.
Coriorretinitis tuberculosa.
h. PERICARDITIS TUBERCULOSA
Presentacin aguda, subaguda o crnica. Incluso con tratamiento puede complicarse con taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.
Resonancia magntica cerebral: cortes axiales potenciados en T1

tras la administracin de Gadolinio iv. Varn de 22 aos VIH ()
con TBC pulmonar cuyo tratamiento no cumpla, desorientacin y
crisis convulsivas. Se aprecian varias lesiones nodulares con captacin anular (flechas) correspondientes a tuberculomas. Existe realce
menngeo (puntas de flecha) indicativo de afectacin menngea por
la tuberculosis.
(Nota: los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos; el diagnstico se estableci por el contexto clnico y se confirm con la
mejora clnica y radiolgica tras el tratamiento adecuado; lesiones
en anillo como stas pueden deberse a otras causas infecciosas,
metstasis, linfoma en VIH (+), etc...)
13
Enfermedad tuberculosa intestinal.

La pericarditis tuberculosa puede complicarse con pericarditis
constrictiva y taponamiento pericrdico.
i. PERITONITIS TUBERCULOSA
El Mycobacterium tuberculosis puede causar
peritonitis crnica (MIR). Diagnstico por paracentesis y cultivo o biopsia. El lquido peritoneal presenta caractersticas de exudado, es rico
en protenas y leucocitos (sobre todo linfocitos).
k. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.
Suele indicar enfermedad avanzada. La tuberculosis afecta a la corteza y a la mdula suprarrenal por diseminacin hematgena. Las glndulas suprarrenales suelen estar aumentadas de
tamao, si bien en los casos de larga evolucin,
su tamao es normal o reducido (MIR). La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales en una prueba de imagen de un paciente con enfermedad de Addison es sugestivo
de tuberculosis (MIR).
Peritonitis tuberculosa.
Enfermedad tuberculosa heptica.
j. ILETIS TUBERCULOSA
La localizacin ms frecuente es la afectacin
del leon terminal y del ciego. Diarrea y fstulas
anales.
14
Enfermedad tuberculosa de las glndulas

suprarrenales. La presencia de calcificaciones
en las glndulas suprarrenales en una prueba de
imagen de un paciente con enfermedad de
Addison es sugestivo de tuberculosis.
MIR 99 FAMILIA (6192): Paciente de 25 aos con historia
de 3 meses de evolucin de cansancio progresivo, adelgazamiento, diarrea episdica y febrcula. T.A. 100 / 60 mmHg,
P.A. 98 lpm, Mantoux +++. Rx trax: infiltrado en segmento
posterior de lbulo superior derecho. Inicia tratamiento tuberculosttico con 3 drogas (hidrazida, rifampicina y etambutol). Tras dos semanas de tratamiento, el paciente refiere
aumento del cansancio, mayor frecuencia de las diarreas y,
adems, vmitos frecuentes. T.A. 90 / 60 en decbito, 70 / 50
en bipedestacin. P.A. 110 lpm mollis et parvus. Niega
fiebre y sntomas respiratorios. Cul de las siguientes circunstancias es, con ms probabilidad, la causa del cuadro
actual?
1. Error en el diagnstico inicial.
2. Generalizacin del foco pulmonar inicial.
3. Desarrollo de hepatitis txica por hidracidas.
4. Desarrollo de una colitis seudomembranosa.
5. Presencia de insuficiencia suprarrenal desenmascarada
por rifampicina.*
MIR 06 (8346): En relacin con la enfermedad de Addison,

indique la respuesta correcta:
1. La enfermedad de Addison de etiologa autoinmune se
asocia sistemticamente a anemia perniciosa.
2. La tuberculosis produce en sus etapas tardas agrandamiento de las glndulas adrenales.
3. La hemorragia adrenal bilateral es una causa excepcional de enfermedad de Addison.
4. La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales es sugestivo de tuberculosis.*
5. La enfermedad de Addison por metstasis en las glndulas suprarrenales es una situacin frecuente.
l. TUBERCULOSIS CUTNEA
Nota: la rifampicina, al ser inductor de las enzimas microsomales

hepticas, acelera el metabolismo de los corticoides, incrementando
la sintomatologa de insuficiencia suprarrenal de la paciente. Las dos
causas ms frecuentes de enfermedad de Addison son la destruccin
autoinmune y la destruccin tuberculosa de las suprarrenales.
MIR 00 (6973): Un paciente de 48 aos acude a Urgencias

por presentar desde dos das antes un sndrome febril con
gran astenia. Entre sus antecedentes personales destaca
haber padecido tuberculosis en la infancia que fue tratada
durante un ao. En la exploracin fsica nos encontramos
signos de deshidratacin, tensin arterial de 90 / 55 mmHg e
hiperpigmentacin cutneo-mucosa. Qu actitud teraputica, entre las siguientes, le parece ms adecuada para adoptar
en el servicio de Urgencias?
1. Dopamina a dosis presoras.
2. Tuberculostticos.
3. Mientras se esperan los resultados de los anlisis solicitados de bioqumica urgente, dar un antipirtico.
4. Suero salino y glucosado y 100 mg. de hidrocortisona
i.v.* (Nota: insuficiencia corticosuprarrenal aguda o crisis Addisoniana)
5.
Suero glucosado, Dexametasona e Isoniacida.
MIR 02 (7307): Mujer de 65 aos con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial leve sin tratamiento.
Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se
detecta hiperpigmentacin cutnea, tensin arterial de 70 /
50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los anlisis de
urgencias muestran un sodio de 130 mEq / l (bajo) y un
potasio de 5,8 mEq / l (alto), una hemoglobina de 10,2 g / l
(baja) con VCM 92 y una cifra total de leucocitos de 4500 /
mm3 con 800 eosinfilos / mm3. Los niveles de cortisol
plasmtico a las ocho de la maana son de 12 g / dL (rango
normal: 5-25 g/dL). Cul de las siguientes pruebas utilizara para establecer el diagnstico?
1. Niveles de cortisol en orina de 24 horas.
2. Cortisol a las 21 horas.
3. Anticuerpos anti-suprarrenal.
4. Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de
ACTH.* (Nota: insuficiencia suprarrenal de probable origen
Lupus vulgar.
Eritema nodoso: Lesiones nodulares subcutneas eritematosas, calientes, hiperestsicas, situadas habitualmente en la cara anterior de la
pierna. Puede afectar a la cara (MIR). Es una
paniculitis septal (2MIR), que puede asociarse a
diversas enfermedades sistmicas: tuberculosis
(MIR), sarcoidosis (MIR), faringitis estreptoccica (MIR), gonococia (MIR), lepra y ciertos frmacos (anticoceptivos orales, sulfamidas y estrgenos). Puede ser idioptico (MIR).
Eritema indurado de Bazin.
Etiologa: Enfermedad rara que se consideraba asociada a la tuberculosis. Actualmente se ha descrito tambin en pacientes no tuberculosos.
Epidemiologa: Es ms frecuente en mujeres jvenes y en invierno.
Anatoma Patolgica: paniculitis lobulillar
(MIR).
Clnica: lesiones nodulares blandas, subcutneas, de color rojo, en las extremidades
inferiores (similares al eritema nodoso)
(MIR).
Evolucin: Subaguda-crnica. Evolucionan
con pocas de mejora y empeoramiento y, a
veces, se ulceran (MIR).
tuberculoso. La ACTH no conseguir elevar el cortisol por encima de 18 g / dL)
5.
Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de

dexametasona.
REPASO:
Eritema
Nodoso
Indurado de Bazin
Paniculitis
Septal (2MIR).
Lobulillar (MIR).
15
MIR 98 FAMILIA (5571): Enferma de 52 aos a la que,
desde hace aos, le aparecen en piernas lesiones nodulares
que evolucionan, con pocas de mejora y empeoramiento y
que a veces se ulceran. En el estudio anatomopatolgico se
demuestra la existencia de una paniculitis lobulillar. Cul
sera su diagnstico?
1. Panarteritis nudosa.
2. Eritema indurado de Bazin.*
3. Eritema nudoso.
4. Poliangeitis microscpica.
5. Esclerodermia.
m. SILICOTUBERCULOSIS
Los pacientes con silicosis tienen un riesgo mayor de infeccin por: Mycobacterium tuberculosis (2MIR).
Los silicticos Mantoux+ son candidatos a profilaxis con isoniacida (MIR) (en el Harrison se
dice que son candidatos a tratamiento, no a profilaxis).
La silicotuberculosis se debe tratar con 4 frmacos (RIPE), con una pauta de 9 meses.
MIR 95 (4151): Los enfermos con Silicosis tienen un alto
riesgo de ser infectados con uno de los siguientes microorganismos. Por cul?
2. Actinomices.
3. Mycobacterium Tuberculosis.*
5. Pneumocystis carinii.
Silicotuberculosis. Las dos enfermedades afectan predominantemente los lbulos superiores del pulmn.
n. TUBERCULOSIS Y SIDA
En el mundo desarrollado, el principal factor
de riesgo para el padecimiento de tuberculosis
es la infeccin por VIH (MIR).
En todo el mundo, aproximadamente un tercio
de las muerte relacionadas con el SIDA se asocian a la tuberculosis.
En Espaa, la frecuencia de tuberculosis entre
los enfermos de SIDA es del 33 75%.
En Espaa, la enfermedad indicativa de SIDA
ms frecuente es la tuberculosis (34,4% frente
al 16,1% de las neumonas por P.carinii y 9,5%
de las candidiasis esofgicas).
El M. tuberculosis es la micobacteria que con
ms frecuencia produce patologa en nuestro
medio, en la actualidad entre los enfermos
VIH+ (MIR).
16
Ms del 50 % de los enfermos previamente infectados por M. tuberculosis [PPD (+)] y luego
por VIH, que no reciben profilaxis con isoniazida, desarrollan enfermedad tuberculosa
(MIR). En ellos, la tasa de reactivacin tuberculosa anual es del 7 10%.
La enfermedad suele ser por la reactivacin
(2MIR) de un foco tuberculoso antiguo.
La tuberculosis asociada a la infeccin por VIH
se caracteriza por elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar (3MIR, 40 74%, sobre
todo adenitis tuberculosa) y diseminada (MIR).
Nota: Hay grandes variaciones en los % segn los distintos
autores, en el Harrison se citan que el 60 80% desarrolla
TBC pulmonar y el 30 60% TBC extrapulmonar.
La tuberculosis generalmente precede a otras

infecciones oportunistas definitorias de SIDA
(MIR). Para muchos pacientes infectados por
VIH la tuberculosis es la primera manifestacin
de SIDA. Nota: la mediana de presentacin de la TBC en
los pacientes VIH+ es de 326 CD4 / microL.
Son criterios diagnsticos de SIDA en pacientes

VIH + la tuberculosis pulmonar, la tuberculosis
extrapulmonar y la tuberculosis diseminada
(MIR).
El 50 % de los enfermos de SIDA tienen una infeccin diseminada por M. avium intracellulare.
La prueba de la tuberculina tiene un elevado
nmero de falsos negativos (3MIR), hasta el 75%
en tuberculosis extrapulmonar.
La baciloscopia de esputo es negativa hasta en
el 40% de los pacientes con TBC pulmonar
VIH+.
En los portadores del VIH se recomienda la
realizacin anual de un PPD (MIR), para detectar la infeccin y poder instaurar una pauta de
quimioprofilaxis con el fin de evitar la aparicin
de la enfermedad. Las pautas de quimioprofilaxis son ms largas (9 a 12 meses con isoniacida + piridoxina, 2MIR).
Para el tratamiento se recomienda la pauta de
9 meses (MIR), con 4 frmacos (R-I-P-E 2 meses
+ R-I 7 meses). No se recomienda que los pacientes infectados por el VIH sigan regmenes
de tratamiento cortos (MIR).
En pacientes con SIDA tratados con inhibidores
de la proteasa (indinavir, etc.), no se debe administrar rifampicina, por existencia de interacciones medicamentosas. La rifampicina es un
potente inductor de las enzimas del citocromo
P450, y su administracin abrevia la semivida
de muchos frmacos, entre ellos los inhibidores
de la proteasa, disminuyendo su eficacia. En estos casos se aconseja la sustitucin de la rifampicina por rifabutina (salvo en pacientes que
toman ritonavir, donde la rifabutina tambin est contraindicada, por riesgo de toxicidad).
La respuesta al tratamiento suele ser similar a
la de los pacientes sin infeccin VIH (MIR).
En ocasiones aparecen reacciones paradjicas
en pacientes con SIDA tratados con pautas anti-
rretrovirales muy activas, con exacerbacin de
los sntomas, signos, datos analticos o radiogrficos de la tuberculosis.
2.
3.
4.
5.
Las pautas de quimioprofilaxis y de tratamiento de la tuberculosis en

pacientes con SIDA son ms largas
(12 y 9 meses, respectivamente).
MIR 90 (2757): Cul de las siguientes situaciones es criterio diagnstico indicativo de SIDA en un paciente perteneciente a un grupo de riesgo e infectado por el virus de la
inmunodeficiencia adquirida (VIH)?
1. Tuberculosis diseminada.*
2. Muguet.
3. Endocarditis bacteriana.
4. Salmonelosis intestinal.
5. Absceso cerebral polimicrobiano.
MIR 92 (3281): Un drogadicto i.v. con fiebre de 2 meses de
evolucin, poliadenopatas, candidiasis oral y deterioro progresivo es diagnosticado de infeccin por VIH y tuberculosis
por una tincin de Zielh-Neelsen (+) de un aspirado ganglionar. La Rx de trax es normal y la reaccin a la tuberculina
(). Cul de las siguientes afirmaciones en relacin a tuberculosis en infeccin por VIH es FALSA?
1. La tuberculosis se produce en ms del 50% de los individuos infectados previamente [PPD (+)] que tienen infeccin por VIH y no reciben profilaxis con isoniazida.
2. La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones
oportunistas definitorias de SIDA.
3. La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de
falsos negativos.
4. El tratamiento antituberculoso debe prolongarse ms de
12 meses en los pacientes VIH (+).*
5. La tuberculosis de los VIH (+) suele ser por la reactivacin de un foco tuberculoso antiguo.
MIR 95 (4205): En relacin con la infeccin tuberculosa en
un paciente con SIDA, seale lo que es cierto:
1. El Mantoux es SIEMPRE negativo.
2. Predominan las formas pulmonares con clnica y Rx
tpicos.
3. SUELE ser consecuencia de reactivacin de enfermedad latente.*
4. No son tiles los tratamientos habituales.
5. SIEMPRE recidivan.
MIR 98 (5783): Un paciente, diagnosticado de infeccin por
VIH, se presenta por primera vez en la consulta con candidiasis oral, aportando la siguiente analtica: linfocitos CD4:
123 clulas / L; carga viral: 50.000 copias / mL (mediante
reaccin en cadena de la polimerasa, PCR). Cul de las
siguientes actitudes NO es correcta?
1. Iniciar tratamiento con tres drogas, dos inhibidores de
la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa.
Iniciar profilaxis para neumona por Pneumocistis

carinii.
Realizar un Mantoux.
Iniciar tratamiento con zidovudina y segn la respuesta,
decidir la ampliacin o no del tratamiento.*
Estabilizar al paciente con una pauta de tratamiento y
revisarlo en consulta aproximadamente cada tres meses.
MIR 00 FAMILIA (6554): Seale la respuesta correcta en

cuanto a la tuberculosis en pacientes con infeccin por VIH:
1. En nuestro medio se asocia SIEMPRE a deplecin
importante de linfocitos CD4+ (<200 / mm3).
2. Se asocia a Mantoux positivo en la mayora de los casos.
3. La forma extrapulmonar ms frecuente es la tuberculosis pleural.
4. La lesin patognomnica en la radiografa de trax es la
imagen cavitaria en lbulos superiores.
5. La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los
pacientes sin infeccin VIH.*
MIR 02 (7369): La tuberculosis asociada a la infeccin por
VIH se caracteriza por:
1. Presentacin subclnica de la enfermedad.
2. Aparicin caracterstica en los estadios de inmunodepresin ms severa (>50 CD4 / mm3).
3. Elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar y diseminada.*
4. Escaso rendimiento de los mtodos microbiolgicos de
diagnstico.
5. Mala respuesta al tratamiento antituberculoso.
MIR 05 (8151): Hombre de 35 aos, con antecedentes de
infeccin por VIH, que acude al servicio de urgencias por
presentar fiebre, tos y esputos manchados de sangre de varias
semanas de evolucin. En una determinacin reciente, la
cifra de linfocitos CD4 era de 166 cel. / L. La placa de trax
muestra un infiltrado en el LID y en la tincin de esputo se
observan bacilos cido alcohol resistentes. Al valorar este
paciente, cul de las siguientes respuestas le parece correcta?
1. Al tratarse de un paciente inmunodeprimido, precisa
tratamiento con 4 drogas antituberculosas independientemente de la incidencia de resistencias a isoniacida en
la comunidad.
2. La eleccin del tratamiento antirretroviral no afecta al
tratamiento antituberculoso.
3. La afectacin de lbulos inferiores hace ms probable la
infeccin pulmonar por Mycobacterirum Avium (MAC).
4. Se debera esperar el resultado del cultivo de micobacterias para iniciar tratamiento.
5. Es muy probable que la infeccin pulmonar coincida
con alguna afectacin extrapulmonar.*
MIR 09 (9180): Las enfermedades definitorias de SIDA
(Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) se suelen presentar cuando los linfocitos CD 4 + bajan por debajo de 200
cels/l. Sin embargo, una de las que a continuacin se mencionan, se presenta en muchas ocasiones con ms de 300
CD 4 :
1. Encefalitis por toxoplasma.
2. Retinitis por citomegalovirus.
3. Neumona por pneumocistis.
4. Tuberculosis pulmonar.*
5. Meningitis por cryptococo.
17
REPASO: TUBERCULOSIS
Coriorretinitis
tuberculosa
Meningitis tuberculosa
Linfocitosis
Proteinas
ADA
Glucosa
La fuente + importante de
contagio es el enfermo
tuberculoso.
Primoinfeccin
a- Asintomtica.
b- Infiltrados +
adenopatas hiliares.
c- Tuberculosis miliar.
d- Derrame tuberculoso.
95%
curacin
5% enfermedad
Enfermedad
cavitaria
Tuberculosis
suprarrenal
Hepatitis
tuberculosa
Enfermedad cavitaria
progresiva
VIH
Enfermedad de
Pott
Silicotuberculosis
Orquiepidimitis
tuberculosa
Mastitis tuberculosa
Tuberculosis tubrica
-Esterilidad.
18
Tuberculosis
renal
-Rin mastic.
Laringitis
tuberculosa
Iletis y peritonitis
tuberculosa
Tuberculosis
miliar
Pericarditis
tuberculosa
Tuberculosis vesical
-Ureter en palo
de golf.
-Vejiga trigonal.
1.4.- MTODOS COMPLEMENTARIOS

El diagnstico de seguridad se hace por cultivo (MIR),
de M. tuberculosis. En la prctica, dada la demora con
que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer
de una baciloscopia (MIR), si se acompaa de clnica
y/o radiologa sugestiva de tuberculosis.
REPASO: DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS

Cultivo: identificacin de M.
De certeza
tuberculosis (MIR).
De probabilidad Visualizacin de BAAR en microscopia directa (solicitar cultivo) (MIR).
Sntomas locales: tos, expectoraClnica
cin, hemoptisis, dolor torcico y
disnea (MIR).
Sintomas generales: fiebre o febrcula, astenia, anorexia, prdida
de peso, sudoracin (MIR).
Cualquier lesin radiolgica pulRadiologa
monar es compatible con tuberculosis.
Baciloscopia: visualizacin de
Bacteriologa
BAAR en microscopia directa de
3 esputos u otra muestra.
Cultivo: identificacin de M.
tuberculosis.
A. RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax es el mtodo ms sensible
para detectar la tuberculosis pulmonar, pero por
su inespecificidad debe completarse siempre con
otros mtodos de diagnstico (bacteriologa de
esputo, etc.)
Ningn patrn radiolgico es patognomnico.
Enfermedad tuberculosa: Extensas reas de infiltrado (flechas) en

ambos campos pulmonares, sobre todo el derecho, localizadas en su
mayora en los lbulos superiores y que presentan pequeas reas
de cavitacin en su interior. Callo de fractura en tercio medio de la
clavcula derecha (punta de flecha).
Enfermedad tuberculosa pulmonar: Infiltrado parenquimatoso en el

lbulo superior derecho con prdida de volumen asociado (obsrvese que el hilio derecho est traccionado hacia arriba) y presencia de
una cavitacin a dicho nivel.
TC del mismo paciente mostrando los mismos hallazgos: infitrado

parenquimatoso en el lbulo superior derecho con presencia de una
cavitacin (flechas).
La radiografa de trax es muy sensible para detectar TBC. Una prueba es muy sensible cuando
aplicada a una poblacin de enfermos tiene pocos falsos negativos (MIR). Es preciso seleccionar
una prueba sensible cuando las consecuencias de
no diagnosticar la enfermedad puedan ser importantes (MIR). Una prueba sensible es sobre todo
til cuando su resultado es negativo (2MIR) (para
excluir la enfermedad). Para realizar un cribado
en su primera fase suele seleccionarse una prueba muy sensible (MIR).
La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para detectar la

tuberculosis pulmonar.
19
MIR 98 FAMILIA (5624): Estamos probando una nueva
prueba diagnstica de tuberculosis. Si la aplicamos a 100
tuberculosos conocidos y es negativa en tres de ellos, podemos decir que:
1. Su valor predictivo negativo es de 0.97.
2. La especificidad de la prueba es de 0.97.
3. La sensibilidad de la prueba es de 0.97.*
4. Tiene un 3% de falsos positivos.
5. Es una buena prueba.
MIR 00 (6929): Cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA en relacin con las pruebas diagnsticas?
1. Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las
consecuencias de no diagnosticar la enfermedad puedan
ser importantes.
2. Es razonable comenzar el proceso diagnstico con
pruebas muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas.
3. Una prueba muy especfica rara vez es positiva si no
existe enfermedad.
4. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos
que originen un trauma emocional al sujeto de estudio.
5. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es positivo.*
FALSA en relacin con la evaluacin de pruebas diagnsticas?
1. La reproducibilidad intraobservador es el grado de
coincidencia que mantiene un observador consigo mismo al valorar la misma muestra.
2. El anlisis discrepante utiliza una prueba diag-nstica
adicional para resolver las discrepancias observadas
entre una nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto.
3. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos
que originen un trauma emocional al sujeto de estudio.
4. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es positivo.*
5. Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas
diagnsticas han de tener siempre en cuenta que el diagnstico se refiere a una situacin en un punto concreto
dentro de la historia natural de la enfermedad.
FALSA en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de
evaluacin de una prueba diagnstica?
1. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar
una comparacin independiente y enmascarada con un
patrn de referencia.
2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la
prueba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes.
3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el
patrn de referencia con independencia del resultado de
la prueba diagnstica.
4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muy alta,
un resultado positivo hace realmente posible el diagnstico.*
5. La prueba diagnstica est disponible y resulta razonablemente asequible en su medio.
MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer
momento o fase, qu caracterstica interna del test se suele
priorizar?
20
1.
2.
3.
4.
5.
Que sea muy sensible.*

Que sea muy especfico.
Que sea aplicable a muchas personas.
Que sea barato.
Alto valor informativo.
La radiografa de trax es poco especfica de tuberculosis. Una prueba es muy especfica cuando
aplicada a una poblacin de sanos tiene pocos
falsos positivos (MIR). Una prueba muy especfica
rara vez es positiva si no existe enfermedad
(MIR). Los falsos positivos no son deseables en
diagnsticos que originen un trauma emocional
al sujeto de estudio (2MIR).
MIR 98 FAMILIA (5627): Decimos que una prueba diagnstica es muy especfica cuando:
1. Aplicada a una poblacin de enfermos tiene pocos
falsos negativos.
2. Cuando un resultado negativo es poco probable que
corresponda a un enfermo.
3. Aplicada a una poblacin de sanos tiene pocos falsos
positivos.*
4. Tiene una alta sensibilidad diagnstica.
5. Tiene pocos falsos positivos y pocos falsos negativos.
Es razonable comenzar el proceso diagnstico

con pruebas muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas (MIR). Para descartar un diagnstico debe utilizarse una prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica (MIR). Para
descartar enfermedad tuberculosa en un paciente
Mantoux + se recomienda la radiografa de trax.
MIR 98 (5879): Seale cul de las siguientes afirmaciones es
correcta:
1. Para llegar a un diagnstico de certeza se requiere una
prueba de alta sensibilidad aunque tenga una especificidad menor.
2. Para descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una prueba de alta sensibilidad, aunque no sea
muy especfica.*
3. El poder predictivo de una prueba depende de la sensibilidad y especificidad de la misma, y es independiente de
la prevalencia de la enfermedad.
4. La sensibilidad de una prueba en una poblacin depende
sobre todo de la prevalencia de la enfermedad estudiada,
ms que de las caractersticas de la prueba en s.
5. Para llegar a un diagnstico de certeza se requiere una
prueba de alta especificidad aunque tenga sensibilidad
menor.
Existen 5 formas de presentacin de la PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA:

Infiltrado lobular o segmentario acompaado
de adenopatas hiliares (MIR) (complejo primario). Complejo de Ghon en primoinfeccin curada.
Linfadenopata hiliar (en portadores VIH)
(MIR).
Infiltrado parenquimatoso no ulcerado.
Derrame pleural tuberculoso (MIR).
Tuberculosis miliar (2MIR).
En la ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR aparece un infiltrado multinodular y cavitacin en segmentos apicales posteriores de lbulos superiores (4MIR).
B. TEST DE LA TUBERCULINA O
INTRADEMORREACCIN DE MANTOUX:
a. INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA
TUBERCULINA:
La bsqueda activa de personas infectadas no se
realiza de manera sistemtica en la poblacin general y slo se aconseja en:
Personas con signos o sntomas indicativos de
enfermedad tuberculosa (MIR).
Contactos recientes con enfermos diagnosticados o sospechosos de padecer tuberculosis
(3MIR).
Personas con radiografa de trax anormal compatible con tuberculosis antigua.
Personas con factores de riesgo para la tuberculosis.
Personas infectadas por el VIH (MIR).
Grupos de alto riesgo de infeccin (inmigrantes
de pases endmicos, trabajadores y residentes
en hospitales (MIR), asilos, instituciones mentales y penitenciarias).
b. TCNICA
Inyeccin intradrmica (MIR) de 2 unidades de
tuberculina (PPD Protein Purified Derivative).
A las 4872 horas se mide la induracin (MIR).
Se considera positiva la induracin, no el eritema.
Se denomina conversin, a la positivizacin de

una prueba tuberculnica previamente negativa.
d. RESULTADO POSITIVO
Detecta nicamente la presencia de infeccin,
no de enfermedad (4MIR).
Clsicamente se consideraba como resultado
positivo si el dimetro era igual o mayor de 10
mm (entre 6 y 9 era dudoso y deba ser repetido
una semana despus), pero actualmente en Espaa se recomienda considerar como prueba
positiva induraciones iguales o superiores a 5
mm (MIR).
En los vacunados con BCG, actualmente tambin se considera positivo una induracin superior a 5 mm (antiguamente 14 mm) (2MIR), en
pacientes con alto riesgo riesgo de enfermar.
En los inmunodeprimidos por el VIH, trasplantados o tratados con corticoides o frmacos
biolgicos, cualquier grado de induracin tiene
valor diagnstico.
Las positividades dudosas pueden ser debidas a
infecciones por otras micobacterias (MIR).
(3MIR) +++
La prueba de la tuberculina se utiliza
para el diagnstico de infeccin tuberculosa (no indica enfermedad).
PPD
Inyeccin intradrmica de 2 unidades de

PPD y lectura del resultado en 48-72 horas
48- 72 h
>
Positivo: Palpacin de
induracin de 5 mm o ms,
indica infeccin, no
enfermedad.
Prueba de la tuberculina: inyeccin intradrmica de 2 unidades de

tuberculina. A las 4872 horas se mide la induracin.
c. MECANISMO DE ACTUACIN
Es una reaccin de hipersensibilidad retardada
(tipo IV), mediada por clulas (se puede utilizar
esta prueba cuando se quiera estudiar la capacidad de respuesta de los linfocitos T, 2MIR).
Tras la primoinfeccin, la reaccin de hipersensibilidad celular tarda en desarrollarse entre 2 y 10 semanas (MIR).
La prueba de la tuberculina detecta slo la existencia de infeccin,

no de enfermedad.
21
pacientes, ante un primer PPD negativo se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si
se positiviza, se trata de un efecto de refuerzo
con lo que evitaremos el diagnstico errneo de
viraje tuberculnico en el siguiente PPD que
practiquemos.
En los portadores del VIH con PPD (), una
vez repetida la prueba para descartar el efecto
de refuerzo (booster), debe realizarse el PPD
anualmente. Si se sospecha anergia debe realizarse un multitest para confirmarla.
e. FALSOS POSITIVOS
Pueden existir falsos positivos por vacunacin
con BCG (MIR), infeccin por micobacterias no
tuberculosas (MIR), etc.
f. FALSOS NEGATIVOS
Pueden existir falsos negativos por causas tcnicas (MIR), infecciones muy recientes, tuberculosis miliar (3MIR, 50%), derrame pleural tuberculoso (3MIR, 33%), SIDA, inmunodeprimidos (MIR), sarampin, Hodgkin, sarcoidosis, insuficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, enfermedades crnicas debilitantes y
en pacientes ancianos.
En los casos de sospecha de anergia, debe realizarse un multitest con el fin de confirmar la
anergia. Esta prueba debe incluir antgenos que
inducen inmunidad retardada y a los que est
habitualmente expuesta toda la poblacin.
La hipersensibilidad tuberculnica va atenundose con el tiempo (efecto debilitador, warning effect). Por ello, un paciente infectado
hace tiempo puede dar negativo en la prueba de
la tuberculina (falso negativo, 2MIR).
Efecto booster: La capacidad de respuesta a
la tuberculina se debilita con el tiempo, llegando a ser imperceptible en pacientes de edad
avanzada o que se infectaron en su juventud. Al
repetir la prueba de la tuberculina en estos individuos, se ejerce un estmulo o empuje sobre la
sensibilidad tuberculnica preexistente (efecto
booster), siendo el resultado de esta segunda
prueba de la tuberculina la que clasifica a la
persona como reactor o no, evitando caer en el
error de calificarla como conversin tuberculnica. El fenmeno de booster o empuje explicara que un falso negativo en una primera
prueba de la tuberculina, d positivo al repetir
la prueba una semana despus (MIR), por el
efecto de estimulacin de la primera prueba.
Para detectar el efecto booster se vuelve a
practicar una nueva prueba de la tuberculina a
los 7 10 das en aquellas personas con Mantoux negativo que sean mayores de 65 aos
(2MIR), vacunados con BCG o portadores del
VIH. Para evitar la confusin con un verdadero
viraje tuberculnico (infeccin reciente) en estos
22
REGLA NEMOTCNICA:
El Mantoux es falsamente negativo en 1/3 de los derrames pleurales tuberculosos (33%) y en 1/2 de las
tuberculosis miliares (50%).
DE-RRA-ME (3 slabas) _____ 1 / 3 PPD negativo
MI LIAR (2 slabas) ________ 1 / 2 PPD negativo
MIR 97 (5280): A un paciente de 70 aos, que nunca viaj
al extranjero, no vacunado de la tuberculosis, se le practica
una prueba tuberculnica con 2 U.I. de PPD que resulta negativa. Diez das despus se repite dicha prueba, observndose
una ppula de 8 mm a las 48 72 horas. Qu interpretacin
le dara?
1. Es un reactor falso inducido por la inyeccin de PPD.
2. Es un reactor verdadero puesto de manifiesto por el
fenmeno de empuje.*
3. Es un conversor reciente para Mycobacterium tuberculosis.
4. No es reactor al no alcanzar los mm necesarios para ser
considerados significativos.
5. Es una reaccin cruzada con Mycobacterias atpicas.
MIR 99 FAMILIA (6046): Un trabajador sanitario tiene una
prueba de la tuberculina que mide 0 mm. Al repetirla 10 das
despus, el dimetro de la induracin mide 12 mm. Cul de
las siguientes interpretaciones es ms adecuada para estos
resultados?
1. Primoinfeccin tuberculosa entre las dos pruebas.
2. Infeccin tuberculosa latente.* (Nota: fenmeno booster o
de empuje)
3.
4.
5.
Presencia de alergia.
Tuberculosis activa hace aos.
Mala realizacin de alguna de las pruebas.
INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX):
PPD
Induracin < 5 mm.
Induracin 5 mm.
Negativo (*)
Positivo
No contacto,
no contagio,
resistencia natural.
Vacunados con BCG (**)
Interfern gamma
negativo
Interfern gamma positivo o alto

riesgo de enfermar
Probable
origen vacunal.
Probablemente por
infeccin tuberculosa.
No vacunados
Infeccin
tuberculosa (***)
(*) En el caso de vacunados con BCG y de no vacunados mayores de 65 aos, actuar como se recomienda para el efecto booster.
(**) Valorar en todos los casos:
Riesgo de infeccin al que haya podido estar sometido el vacunado (exposicin a la fuente bacilifera, prevalencia de infeccin de su comunidad). A mayor riesgo, ms probable que el origen no sea vacunal.
Tiempo transcurrido de la vacunacin: si hace ms de 10 15 aos, menos probable que sea vacunal.
Existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto ms repetidas hayan sido, mayor estmulo de la sensibilidad tuberculnica vacunal y por
tanto mayor duracin y capacidad de respuesta.
(***) Como la infeccin por micobacterias atpicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la
sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural.
INDICACIONES E INTERPRETACIN DEL IFN- EN FUNCIN DEL RESULTADO DEL MANTOUX:
23
C. BACILOSCOPIA
El examen microscpico directo (baciloscopia)
tiene una sensibilidad menor que el cultivo,
aunque es altamente especfica y permite obtener con rapidez un diagnstico de probabilidad (MIR). M. tuberculosis aparece como bacilos cido alcohol resistentes en la tincin de
esputo (MIR).
Las tomas se suelen tomar del primer esputo de
la maana, de aspirados gstricos o de lavados
bronquiales. Se recomiendan tres muestras de
esputo en das consecutivos (MIR), ya que la
eliminacin del bacilo suele ser discontinua.
MIR 98 (5784): Un paciente ingresa con fiebre de ms de 15
das de evolucin, observndose en la Rx de trax un infiltrado pulmonar con cavitacin en el lbulo superior derecho.
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. Un Mantoux negativo excluye el diagnstico de tuberculosis.
2. El paciente tiene una tuberculosis miliar.
3. Se debe realizar broncoscopia al da siguiente.
4. Debemos recoger al menos tres muestras de esputo para
bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes.*
5. El crecimiento de M. tuberculosis en medio de Lwenstein requiere de 4 a 5 das.
Tincin de Ziehl-Neelsen: Tincin con fucsina, decoloracin con alcohol y cido clorhdrico y tincin con azul de metileno (MIR). M.
tuberculosis aparecen como bacilos cidoalcohol resistentes o BAAR (MIR) (tambin
otras micobacterias y nocardia).
D. CULTIVO EN MEDIO DE LWENSTEIN
Tarda 2 8 semanas. Es el mtodo diagnstico de

seguridad (MIR).
La broncoscopia con biopsia transbronquial y

lavado alveolar es el procedimiento de eleccin
para la obtencin de muestras pulmonares para
cultivo cuando no se produce esputo.
E. ANATOMA PATOLGICA
Granulomas con necrosis central (necrosis caseosa, 2MIR).
Un granuloma caseificante (tubrculo de Koster)
es una lesin constituida por una corona linfocitaria perifrica, clulas epitelioides y gigantes multinucleadas tipo Langhans y una zona central de
necrosis caseosa (2MIR).
Es muy til la biopsia pleural en el derrame (es

diagnstica en el 80% de los derrames tuberculosos, MIR) y la biopsia heptica en la tuberculosis
miliar (MIR).
Micobacterium tuberculosis provoca lesiones granulomatosas en el cobaya (MIR).
MIR 06 (8512): El diagnstico ms probable en una biopsia

ganglionar laterocervical de un paciente joven caracterizada
por la presencia de agregados macrofgicos con aspecto
epitelioide rodeados de linfocitos y con una extensa rea
central de necrosis es:
1. Infeccin por micobacterias.*
2. Infeccin por bacilos Gram positivos.
3. Sarcoidosis.
4. Reaccin inflamatoria a cuerpo extrao.
5. Ganglio que drena un territorio infiltrado por un carcinoma.
F. EXAMEN DEL LCR

En TBC miliar y meningitis tuberculosa. El LCR tiene
predominio de linfocitos, glucosa v y ADA u (2MIR).
G. SEROLOGA
En fase experimental. Ser de gran inters para el diagnstico de la tuberculosis de los nios y en la tuberculosis extrapulmonar, donde no se produce esputo.
H. NUEVAS TCNICAS
Para la identificacin rpida de micobacterias en los
cultivos, actualmente se dispone de sondas de hibridacin del DNA y cromatografa lquida de alta presin
de cidos miclicos. Han reducido el tiempo necesario
para la confirmacin bacteriolgica a 2 3 semanas.
Actualmente existen dos tcnicas basadas en el cultivo
de 1 ml de sangre del paciente con estimuladores linfocitarios especficos. Los linfocitos T de los pacientes
que tienen una infeccin actual por M. tuberculosis
producen gran cantidad de IFN-, que es lo que se
detecta. Esto es mucho ms ventajoso que el Mantoux,
que no distingue entre infeccin reciente o antigua
(ejemplo, un paciente con enfermedad tuberculosa ya
tratada, tendr un Mantoux + y estas pruebas -).
- En un paciente inmunodeprimido Mantoux negativo
est indicado realizar una medicin del IFN-. Si resulta positivo, el paciente se considerar infectado.
- En un paciente vacunado con BCG Mantoux positivo,
la determinacin de IFN- orientar hacia una infeccin si el resultado es positivo (ver esquema en pgina
anterior).
Granuloma tuberculoso caseificante.
24
1.5. PROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS

No es necesario realizar controles analticos previos ni durante la quimioprofilaxis a menos que existan sntomas sospechosos de hepatitis o una situacin de alto riesgo.
A. ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE UN ENFERMO BACILFERO
Contacto con enfermo bacilfero

Mantoux
Positivo
Negativo
El individuo convive
con el enfermo
Rx de trax
Anormal
Tratamiento
6 meses
Normal
Quimioprofilaxis
secundaria
Quimioprofilaxis
primaria
2-3 meses
Contacto ha sido
espordico
Suspender contacto
durante 2-4 semanas
Mantoux
Positivo
Sin alteracin
radiolgica
Negativo
Quimioprofilaxis
secundaria
completar hasta 6 meses
Suspender tratamiento
MIR 97 FAMILIA (4939): Ante una mujer espaola de 40

aos, vacunada con BCG, asintomtica, sin expectoracin y
sin contactos previos con pacientes con tuberculosis activa, a
la que se encuentra una reaccin de tuberculina de 8 mm. de
dimetro, la conducta adecuada a seguir es:
1.
Observacin clnica, sin mayor estudio ni tratamiento.*
(Nota: La prueba de la tuberculina en ella se considera negativa, al ser menor de 15 mm. Por lo tanto es una paciente no infectada y sin contactos con enfermos bacilferos, por lo que no
es necesario hacer nada.).
2.
3.
4.
5.
Iniciar inmediatamente tratamiento con hidracida durante un ao.

Iniciar tratamiento completo con tres drogas antituberculosas y, a continuacin, buscar la lesin responsable.
Efectuar broncoscopia con biopsia transbronquial.
Realizar anlisis de sangre y radiografas de trax, para
buscar la lesin responsable.
B. QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
a. CONCEPTO:
Tratamiento preventivo de la persona no infectada.
En la quimioprofilaxis (primaria y secundaria) se

utiliza la isoniacida. Es hepatotxica y neurotxica. La
neurotoxicidad se previene con B 6 .
b. INDICACIONES:
Individuos de cualquier edad (sobre todo nios
y jvenes de menos de 20 aos) convivientes y
contactos ntimos de un tuberculoso bacilfero,
que presenten una reaccin negativa a la tuberculina (7MIR), una vez descartada la enfermedad
tuberculosa. A los 2 3 meses se repite el PPD;
si es negativo se suspende el tratamiento y, si es
positivo (con radiografa de trax negativa), se
continua hasta completar 6 meses de tratamien-
25
to (MIR) (se aplica el protocolo de quimioprofilaxis secundaria).
c. FRMACO:
Isoniacida durante 2 3 meses (3MIR). Pasado
ese tiempo se debe repetir el Mantoux para descartar que se hubiese realizado el anterior durante el periodo ventana, y que no exista
ahora un viraje tuberculnico (6MIR).
(7MIR) +++++++
Los nios y jvenes que hayan convivido
con un enfermo tuberculoso y sean Mantoux negativos son candidatos a la quimioprofilaxis primaria con isoniacida durante 2
a 3 meses. Despus se debe repetir el Mantoux para descartar un viraje tuberculnico.
MIR 94 (3704): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo
padre acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar
se le realiza un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la adecuada?
1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo.
2. Realizarle una radiografa de trax.
3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los
3 meses y decidir la ulterior actuacin.*
4. Repetir la prueba cutnea al mes.
5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar
quimioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao.
MIR 97 FAMILIA (5115): En un nio de 10 aos con
radiografa de trax normal, asintomtico y tuberculina negativo, que vive con un familiar con una tuberculosis cavitada y
activa, qu recomendara?
1. Dar isoniacida durante 1 ao.
2. Dar isoniacida durante 3 meses y entonces repetir el
Mantoux.*
3. Dar piracinamida durante 6 meses.
4. No dar medicacin y repetir la radiografa a los 3 meses.
5. Tratamiento con 3 frmacos antituberculosos.
MIR 99 FAMILIA (5967): Ante un joven de 16 aos que ha
estado conviviendo con un enfermo con tuberculosis pulmonar activa y tiene una prueba de la tuberculina negativa, la
actitud ms correcta, de las siguientes, es realizar:
1. Quimioprofilaxis durante 6 meses.
2. Vigilancia clnica y prueba de tuberculina a los 3 meses.
3. Quimioprofilaxis durante 2 3 meses y luego repetir la
prueba de la tuberculina.*
4. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida
durante 6 meses.
5. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida
y, a los 2 meses, repetir la prueba de la tuberculina.
MIR 05 (8275): El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo
padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar
bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa.
Cul es la actitud correcta en este caso?
1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida.
2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.*
3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la
tuberculina no tiene valor en este caso.
4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba
de la tuberculina 8 10 semanas despus.
5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida).
26
MIR 10 (9446): Nio de un ao de edad cuya madre acaba

de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilfera,
habiendo iniciado tratamiento correcto. El nio est asintomtieo con una exploracin normal prueba de tuberculina
(PT) negativa y RX de trax normal. Cul sera la actitud a
adoptar en el nio?
1. Slo separarlo de la madre hasta que sta concluya su
tratamiento (al menos 6 meses).
2. Realizar una TC de alta resolucin pulmonar y, si es
normal, repetir la PT a las 8-12 semanas.
3. Quimioprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la
baciloscopia de la madre sea negativa.
4. Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y RX
trax al finalizarlo, para decidir si concluir, o no el tratamiento.
5. Quimioprofilaxis con INH 8-12 semanas. Repetir PT. Si
negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar RX
trax, para decidir si hay o no enfermedad.*
C. QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA (TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA)

a. CONCEPTO:
Consiste en la proteccin mediante frmacos de
una persona ya infectada (reaccin positiva a
la tuberculina) para evitar que desarrolle la
enfermedad.
b. FRMACO Y DURACIN DE LA
QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA:
Segn el Consenso Nacional sobre TBC, se
realizar con isoniacida durante 6 meses
(MIR).
En los portadores de VIH, se prolongar a

12 meses.
Se debe administrar concomitantemente vitamina B 6 (piridoxina 2MIR) en los pacientes con diabetes mellitus, uremia, alcoholismo o desnutricin.
c. INDICACIONES:
Pacientes con reaccin positiva a la tuberculina
(igual o superior a 5mm) y:
Portadores de VIH: Ms del 50% de los
VIH+ y Mantoux+ que no reciben profilaxis
con isoniacida desarrollan enfermedad tuberculosa (2MIR). Deben recibir profilaxis
con isoniacida + piridoxina durante 9 a 12
meses (MIR). Como alternativa se puede emplear Rifabutina + Pirazinamida durante 2
meses (MIR). Si se sospecha infeccin por
bacilos resistentes a isoniacida se utilizar
rifampicina + piracinamida durante 2 meses.
Tambien se recomienda la quimioprofilaxis
en los pacientes VIH+ y Mantoux negativo
en las siguientes circunstancias: contactos
directos y recientes con tuberculosos bacilferos, individuos con lesiones residuales
pulmonares no tratados previamente, individuos anrgicos que pertenezcan a colectivos
de alta prevalencia de infeccin tuberculosa
y en aquellos con reaccin tuberculnica anterior positiva (MIR).
MIR 01 (7110): Un paciente de 40 aos con antecedentes de
adiccin a drogas por va parenteral, con infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde
hace 8 aos, con un ingreso en institucin penitenciaria hace
2 aos, en el que presentaba un Mantoux de 7 mm, nunca ha
recibido ningn tratamiento ni profilaxis. En la actualidad se
encuentra asintomtico, su CD4 son de 100 cel / uL y el
Mantoux negativo. Sera INCORRECTO pensar que:
1. Debe recibir profilaxis con Isoniacida 300 mg + piridoxina durante 9 meses. (Nota: preferible 12 meses)
2. Debe recibir profilaxis con Rifabutina y Piracinamida
durante 2 meses.
3. Probablemente presente una infeccin tuberculosa.
4. No debe recibir profilaxis si se encuentra en tratamiento
deshabituador con Metadona.*
5. Debe recibir profilaxis con Isonicida 900 mg + piridoxina, 2 veces por semana durante 9 meses.
Convivientes y contactos prximos a un enfermo tuberculoso. Como existe mayor riesgo de hepatotoxicidad por la isoniacida en
los pacientes mayores de 35 aos, habitualmente se recomienda la quimioprofilaxis slo en los pacientes de menos de 35 aos
(3MIR). No obstante, no existe consenso en
la literatura respecto al lmite de edad por
debajo del que se debe tratar. Las decisiones
sobre la profilaxis deben tomarse individualmente teniendo en cuenta la relacin
riesgo / beneficio.
(Nota: en las ltimas ediciones del Harrison y Farreras no se
cita ningn lmite de edad para la quimioprofilaxis en los
contactos de un enfermo tuberculoso, por lo que parece que
la quimioprofilaxis estara indicada en todos los casos).
MIR 94 (3760): Ante un nio de 4 aos, no vacunado de

BCG, con prueba de la tuberculina positiva, sin signos clnicos ni radiolgicos de enfermedad tuberculosa activa, qu
hara?
1. Nada.
2. Tratamiento tuberculosttico.
3. Quimioprofilaxis con hidracidas.*
4. Vacunarlo con BCG.
5. Observacin evolutiva.
MIR 03 (7631): Mujer de 33 aos de edad, ecuatoriana,
acude a su mdico de familia para la lectura de Mantoux,
realizado en el contexto de un estudio de contactos. Una
prima suya que vive en su casa y duerme en la misma habitacin (junto con otras 7 personas), ha sido diagnosticada de
una tuberculosis pulmonar bacilfera (mas de 50 bacilos por
campo). Su mdico aprecia una induracin de 7 mm. en la
lectura del PPD. Cul de las siguientes afirmaciones es la
correcta?
1. Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que iniciar
tratamiento quimioprofilctico de inmediato.
2. Se trata de una Tuberculosis y hay que comenzar con
tratamiento antituberculoso.
3. Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que descartar enfermedad tuberculosa, previo a comenzar el tratamiento quimioprofilctico.*
4. El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una
persona inmigrante de una zona de alta prevalencia de
TBC debera tener una induracin mayor de 10 mm.
5. El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una
persona inmigrante de una zona de alta prevalencia de
TBC debera tener una induracin mayor de 15 mm.
Portadores de lesiones fibrticas pulmonares (radiologa compatible con tuberculosis)

(es el caso de los silicticos) sin progresin
radiolgica durante el ltimo ao, cultivo de
esputo negativo, tuberculina positiva y enfermedad no tratada con anterioridad (MIR).
Inmunodeprimidos (3MIR).
Conversin tuberculnica (aumento de la
reaccin tuberculnica igual o superior a 6
mm en los no vacunados) en los ltimos dos
aos (3MIR). (El riesgo de desarrollar enfermedad
tuberculosa activa en el ao siguiente, en casos de conversin reciente del PPD o convivencia con un enfermo
bacilfero, es del 3 5% en adultos y ms del doble en
nios y adolescentes).
MIR 96 FAMILIA (4499): En cul de las siguientes situaciones NO est recomendada la quimioprofilaxis de la tuberculosis?
1. Conversores recientes de la prueba de la tuberculina.
2. Pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad con
la prueba de la tuberculina positiva.
3. Nios, tras exposicin reciente a una persona con tuberculosis activa bacilfera, independiente de la respuesta a
la prueba de la tuberculina.
4. Pacientes inmunocomprometidos con antecedentes de
tuberculosis pulmonar adecuadamente tratada.*
5. Personas menores de 35 aos con prueba de la tuberculina positiva.
MIR 97 (5362): Un estudiante de medicina de 25 aos, con
buen estado de salud, tuberculina negativo, trabaja voluntario
durante un verano en un centro peninteciario. Pasados seis
meses, en un control de la prueba de tuberculina se produce
una induracin de 16 mm. Qu actitud recomendara?
1. Observacin atenta de su evolucin clnica.
2. Iniciar el rgimen de tratamiento corto (seis meses)
cuanto antes.
3. Vacunarse con la BCG.
4. Iniciar profilaxis con isoniacida.*
5. Iniciar profilaxis con cualquier frmaco de los que no se
utilizan en el tratamiento estndar de la tuberculosis.
MIR 00 FAMILIA (6556): Una enfermera de neonatologa
de 52 aos nos consulta porque a su marido le acaban de
diagnosticar de tuberculosis pulmonar activa. Tres meses
antes de la exposicin, esta mujer se realiz test tuberculnico
(PPD) que fue negativo en 2 determinaciones, con una semana de intervalo. Refiere buena salud y la placa de trax que
se realiz tras la exposicin, es normal. Se repite el test
tuberculnico (PPD) a las 4 semanas de la exposicin, aprecindose una induracin de 8 mm. De las siguientes cul es
la medida ms adecuada para esta mujer?
1. Repetir el test tuberculino (PPD) en un mes para comprobar si ha aumentado la induracin a ms de 10 mm.
En este momento no requiere tratamiento y puede seguir
trabajando.
2. Repetir la placa de trax ahora. Si negativa, realizar
peridicamente placas de trax, especialmente si desarrolla sntomas pulmonares. Puede continuar en su trabajo a menos que desarrolle sntomas pulmonares.
3. Comenzar inmediatamente tratamiento con isoniacida
durante un mnimo de 6 meses. Puede incorporarse al
trabajo en 15 das.
4. Repetir la placa de trax ahora y si es negativa, comenzar profilaxis con isoniacida durante al menos 6 meses e
incorporarse a su trabajo.*
27
5.
Realizar cultivo de micobacterias en esputo y comenzar

tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida
hasta tener el resultado.
3.
4.
MIR 10 (9409): Un hombre de 32 aos, adicto a drogas por

va parenteral y que ha salido recientemente de la crcel,
tiene una prueba cutnea con derivado proteico purificado
(PPD), con 10 mm de induracin. Hace un ao, el PPD fue
negativo, actualmente est asintomtico, la serologa de VIH
es negativa y su radiografa de trax es normal. Qu actitud
entre las siguientes le parece ms adecuada?
1. No realizar tratamiento y control anual de radiografa de
trax.
2. Cultivos de esputo inducidos para micobacterias y tratar
slo si son positivos.
3. Isoniazida diaria durante 9 meses.*
4. Tratamiento con 4 drogas durante 4 meses.
5. Tratamiento con rifampicina y pirazinamida durante 2
meses.
Tratamiento con frmacos antagonistas

del factor de necrosis tumoral alfa
(FNT).
El FNT es una citoquina que interviene
como mediador de los procesos inflamatorios, y juega un papel importante en los
mecanismos de defensa frente a M. tuberculosis, bacterias y hongos.
Los antagonistas del FNT (infliximab,
adalimumab y etanercept), se utilizan en
el tratamiento de enfermedades inflamatorias como la artitis reumatoide, artritis
reumatoide juvenil, artritis psorisica y
enfermedad de Crohn.
El tratamiento con antagonistas del FNT
aumenta la incidencia de algunas infecciones (MIR) (M. tuberculosis, neumococo, Aspergillus, Pneumocystis, etc).
La tuberculosis asociada a tratamiento
con antagonistas del FNT- son formas
extrapulmonares en el 57%, (frente al
18% normal), formas diseminadas en el
25% (frente al 2% normal), y en las
biopsias no suelen aparecer granulomas.
Los pacientes Mantoux + que vayan a
recibir tratamiento con antagonistas del
FNT- deben recibir, despus de excluir
enfermedad tuberculosa, quimioproflaxis
con isoniacida (MIR) durante un mnimo
de 9 meses. Si el Mantoux fuera negativo
slo estara indicada la quimioprofilaxis
primaria si hubiera contacto con un enfermo bacilfero.
MIR 06 (8406): Cul de las siguientes situaciones NO es
una indicacin de la quimioprofilaxis de la tuberculosis?
1. Menores de 35 aos con test de la tuberculina negativo
y contacto con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis primaria).
2.
Menores de 35 aos con test de la tuberculina positivo y

contacto con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis secundaria).
28
Pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad con test

de la tuberculina negativo y contacto con un paciente
bacilfero (Nota: quimioprofilaxis primaria).
Pacientes que van a recibir tratamiento con anticuerpos
monoclonales anti TNF- y con test de la tuberculina
negativo. * (Nota: si el Mantoux es negativo slo estara indicada la quimioprofilaxis primaria si hubiera contacto con un enfermo bacilfero. Si el mantoux fuera positivo estara indicada
la quimioprofilaxis secundaria.)
5.
Pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con test de la tuberculina positivo (Nota: quimioprofilaxis secundaria).
Otros factores de riesgo: silicosis, (4MIR),

hemodilisis (insuficiencia renal crnica,
MIR), diabetes, tratamiento prolongado con
corticoides (4MIR), cncer de cabeza y cuello, linfoma Hodgkin (MIR), hemofilia, alcoholismo, malnutricin, fumador importante.
MIR 94 (3702): Cul de los siguientes pacientes NO requiere
profilaxis antituberculosa, si presenta una prueba de tuberculina
positiva?
1. Mayor de 60 aos sin contacto reciente con alguna persona
recientemente diagnosticada de tuberculosis.*
2. Mujer de ms de 60 aos con asma bronquial corticodependiente.
3. Varn de 44 aos con insuficiencia renal crnica.
4. Minero con silicosis.
5. Paciente de 54 aos con enfermedad de Hodgkin.
MIR 98 FAMILIA (5620): Seale cul de las siguientes NO es
una indicacin para la quimioprofilaxis de la tuberculosis con
isoniacida:
1. Joven de 20 aos con Mantoux de 16 mm de induracin.
2. Nio de 9 aos, con Mantoux negativo, cuyo padre acaba
de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar.
3. Hombre de 45 aos, Mantoux positivo, que va a ser sometido a trasplante de corazn.
4. Mujer de 60 aos, Mantoux positivo, a la que se le va a
realizar una histerectoma.*
5. Mujer de 35 aos, con Mantoux de 10 mm de induracin,
que acaba de ser diagnosticada de Lupus eritematoso sistmico.
MIR 99 FAMILIA (6152): Una mujer de 17 aos ha sido diagnosticada recientemente de lupus eritematoso sistmico grave y
puesta en tratamiento con esteroides a dosis elevadas. La radiografa de trax es normal y el Mantoux de 12 x 15 mm de induracin. Qu actitud tomara?
1. Efectuar quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses.*
(Nota: es una paciente Mantoux + , e inmunodeprimida por
los corticoides)
2. Esperar 2 aos para realizar quimioprofilaxis.
3. No utilizar quimioprofilaxis.
4. Tratar con isoniacida ms rifampicina.
5. Tratar con isoniacida ms rifampicina ms etambutol.
MIR 00 (6814): Paciente de 60 aos con antecedentes de neumoconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48
h. de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base
derecha. En la placa de trax se aprecian lesiones compatibles
con neumoconiosis simple, engrosamiento pleural apical bilateral
y un nuevo infiltrado en el lbulo pulmonar inferior derecho. La
pulsioximetra digital es normal, tiene 14.000 leucocitos / ml. Se
realiza un test tuberculnico (PPD) aprecindose una induracin
de 9 mm. En el esputo no se observan bacilos cido alcohol
resistentes. El paciente se trata con amoxicilina / clavulnico, la
fiebre desaparece y mejora la tos a las 24 h. Entre las siguientes,
cul es la actitud ms correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Mantener dicho tratamiento 10 15 das.

Mantener dicho tratamiento 1 mes.
Mantener el tratamiento 10 15 das y administrar isoniacida durante 12 meses, si Lwenstein de esputo es negativo.*
Administrar isoniacida, rifampicina y piracinamida durante
6 meses.
Suspender el tratamiento a las 24 horas de desaparecer la
fiebre.
MIR 02 (7366): Hombre de 60 aos con antecedentes de neumoconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48 h
de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base
izquierda, que se corresponde en la placa de trax, con un nuevo
infiltrado en lbulo inferior izquierdo; tambin se observan
lesiones de neumoconiosis simple. La pulsioximetra digital es
normal y en los anlisis: 14.000 leucocitos / ml. Se realiza un
PPD que es positivo (15 mm) y en 3 baciloscopias de esputo no
se observan bacilos cido alcohol resistentes. El paciente se
trata con amoxicilina clavulnico y desaparece la fiebre y
mejora la tos a las 24 h. Cul es la actitud?
1. Mantener dicho tratamiento 1 semana.
2. Mantener dicho tratamiento 2 semanas.
3. Administrar tratamiento tuberculostticos convencional.
4. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida
durante 18 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es positivo.
5. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida
durante 12 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es negativo.* (Nota: todo paciente silictico Mantoux positivo es
candidato a profilaxis con isoniacida, tras excluir enfermedad tuberculosa)
MIR 04 (7891): Una mujer de 67 aos con antecedentes de
polineuropata perifrica ha sido recientemente diagnosticada de
arteritis de clulas gigantes y puesta en tratamiento con 60 mg al
da de prednisona. La radiografa de trax es normal y el test
cutneo con 5U de PPD es de 18 mm de induracin. Qu actitud tomara con esta paciente?
1. Hay que tratarla con isoniacida durante 3 meses.
2. Esperar la finalizacin del tratamiento esteroideo y despus
realizar quimioprofilaxis.
3. No est indicado utilizar quimioprofilaxis.
4. Hay que tratar con isoniacida ms estreptomicina.
5. Est indicado utilizar isoniacida ms piridoxina entre 6 y 9
meses.* (Nota: indicacin de quimioprofilaxis secundaria
por ser una paciente infectada Mantoux positivo, no enferma de TBC, pero inmunodeprimida por corticoides)
MIR 09 (9178): Qu tipo de paciente tiene MENOS riesgo de
desarrollar tuberculosis activa?
1. Varn de 40 aos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana con linfocitos CD4 del 1%.
2. Mujer de 65 aos con artritis reumatoide en tratamiento
con frmacos antiTNF.
3. Mujer de 50 aos con transplante renal.
4. Nio de 12 aos con padre diagnosticado de tuberculosis
bacilfera y que en el estudio de contactos presenta Mantoux positivo de 20 mm.
5. Varn de 45 aos, no vacunado de BCG, que al comenzar
un nuevo trabajo le detectan un Mantoux de 12 mm.*
D. VACUNACIN BCG
La vacunacin sistmica con el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) est actualmente desaconsejada
en los pases desarrollados porque existen grandes
controversias sobre su eficacia y porque, al positivizar el Mantoux, dificulta notablemente la correcta actuacin en los estudios de contactos y quimioprofilaxis.
En nuestro pas el porcentaje de nuevos casos

prevenidos fue tan slo del 13%, lo que confirma
su escasa utilidad.
El estado de portador del VIH o cualquier otra
inmunodeficiencia contraindica la vacunacin.
Pasados unos pocos aos, la vacuna pierde su
eficacia por completo.
La vacuna BCG est actualmente desaconsejada en los pases desarrollados.
1.6.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

TUBERCULOSA
A. TRATAMIENTO MDICO
El 96% de los pacientes
tratados se curan. La letalidad de la enfermedad es
inferior al 1% siempre que
se complete el tratamiento.
Se trata de una terapia de
muy larga duracin en la que
el incumplimiento puede llegar a ser del 50%.
Como la principal causa de fracaso es el abandono del tratamiento por el paciente (2MIR), en la actualidad, en Espaa se recomienda la utilizacin
del rgimen corto en los casos de tuberculosis iniciales (no tratadas anteriormente o que han recibido tratamiento durante menos de un mes).
En los casos de abandono del tratamiento (ms de
un mes de interrupcin), se deben realizar nuevas
baciloscopias y cultivos. Si son negativos se puede
reanudar el tratamiento hasta completar la pauta.
Si son positivos se debe reiniciar el tratamiento
completo con la misma pauta.
NO se admite monoterapia en ninguna fase del
tratamiento (2MIR). Cualquier circunstancia que
obligue a suspender la isoniacida o la rifampicina
hace necesario prolongar el tratamiento de 18 a 24
meses. En un paciente alcohlico indigente se debe iniciar tratamiento con cuatro drogas hasta tener el antibiograma (MIR).
Los regmenes de tratamiento NO deben variar en
funcin de que la afectacin sea pulmonar o extrapulmonar (MIR).
Se debe realizar aislamiento del paciente durante
las 3 primeras semanas (MIR) (el 80% se hospitaliza, el 20% aislamiento domiciliario). En los alcohlicos indigentes conviene, tras el alta hospitalaria, realizar un tratamiento directamente observado (MIR).
La mejora de los sntomas de los pacientes, en la
mayora de los casos, no se produce hasta pasadas varias semanas de tratamiento (MIR). El paciente puede incorporarse a su actividad laboral o
escolar a partir de los 2 meses.
29
Es aconsejable, aunque no imprescindible, realizar

baciloscopias mensuales. Habitualmente la negativizacin se produce a los 2 3 meses.
No es necesario realizar controles analticos a
menos que haya sintomatologa de alteracin
heptica o una situacin de alto riesgo (por ejemplo, ms de 35 aos). Nota: para Harrison debe realizarse
una analtica heptica antes de comenzar el tratamiento.
Slo debe suspenderse la isoniacida si las transaminasas se elevan 5 veces por encima de sus valores normales (2MIR).
En los alcohlicos hay que evaluar su situacin
heptica antes de comenzar el tratamiento (MIR).
Si se elevan la bilirrubina y las transaminasas hay
que suspender las drogas hepatotxicas (MIR).
La radiologa debe reservarse para el final de tratamiento con el fin de obtener una imagen de las
lesiones residuales, que nos puede servir de referencia en el futuro.
MIR 97 FAMILIA (5149): Ante un enfermo con patologa

por Mycobacterium tuberculosis qu es lo que NUNCA
debe hacerse?
1. Iniciar tratamiento antes de conocer la sensibilidad de
los bacilos.
2. Tratar con un slo frmaco.*
3. Retratamientos de los casos crnicos.
4. Regmenes teraputicos de 18 meses de duracin.
5. Estudios repetidos de sensibilidad antimicrobiana.
MIR 99 (6307): Un paciente indigente y alcohlico, de 68
aos, ingresa por tuberculosis pulmonar. Seale, entre las
siguientes, la afirmacin FALSA:
1. Se debe iniciar tratamiento con cuatro drogas hasta
tener el antibiograma.
2. Hay que evaluar su situacin heptica antes del tratamiento.
3. Al alta debera realizar un tratamiento directamente
observado.
4. El tratamiento es suficiente con tres meses de ingreso
hospitalario.*
5. Si se elevan la biliburrina y las transaminasas hay que
suspender las drogas hepatotxicas.
MIR 99 (6309): Un paciente de 18 aos ingresa por un cuadro de bronconeumona con afectacin en ambos lbulos
inferiores. Seale cul de los siguientes tratamientos NO
estara indicado:
1. Ampicilina-sulbactam.
2. Cefuroxima.
3. Ceftriaxona + eritromicina.
4. Eritromicina.
5. Etambutol + claritromicina.*
a. PAUTA DE SEIS MESES (PAUTA CORTA):

RIPE: Actualmente, dada la posibilidad de
aparicin de resistencias secundarias en Espaa y la buena tolerancia observada a los
frmacos, desde principios de 2.008, es recomendable instaurar en todos los casos la
pauta de 4 frmacos: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (MIR)
(sobre todo, cuando se sospecha que los bacilos son resistentes a la isoniacida) (MIR).
30
RIP: Antiguamente, sta era la pauta inicial

preferida: los dos meses primeros con Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida y
los cuatro meses restantes con Rifampicina
+ Isoniacida (4MIR).
Es vlido tanto para la tuberculosis pulmonar como para la extrapulmonar, no siendo
necesario en esta ltima prolongar la teraputica.
El mecanismo de
actuacin de
Rifampicina
Isoniacida
Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
REPASO:
Es
Bactericida extra-intracelular.
Bactericida extracelular.
Bactericida intracelular.
Bacteriosttico.
REPASO:
Efectos secundarios
De
Hepatotoxicidad
Rifampicina (MIR).
Isoniacida (MIR).
Pirazinamida (MIR).
Nefrotoxicidad
Estreptomicina.
Etambutol.
Neurotoxicidad
Isoniacida (MIR).
Etambutol (II par) (3MIR).
Estreptomicina (VIII par) (MIR)
REGLA NEMOTCNICA:
Hepatoxicidad de los antituberculosos: RIP
Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida.

REGLA NEMOTCNICA:
Nefrotoxicidad de los antituberculosos: Eh!
Estreptomicina, Etambutol.
(3MIR) +++
El tratamiento de la tuberculosis se
realiza con rifampicina e isoniacida
durante 6 meses, con pirazinamida +
Etambutol en los dos primeros meses.
MIR 94 (3703): Qu pauta de tratamiento sera actualmente

ms aceptada, en un paciente con Tuberculosis extrapulmonar?
1. Isoniacida y Etambutol, diariamente, durante 9 meses.
2. Rifampicina y Etambutol, diariamente, durante 9 meses.
3. Isoniacida y Rifampicina, diariamente, durante 9 meses.
4. Isoniacida, Rifampicina, Piracinamida y Etambutol,
diariamente durante 2 meses, prosiguiendo con Isoniacida y Rifampicina diarias, 4 meses ms.*
5. Isoniacida, Estreptomicina y Etambutol, diariamente,
durante 6 meses.
MIR 95 FAMILIA (3948): Cul de los siguientes frmacos
NO se debera incluir de entrada en una pauta antituberculosa de un paciente con infeccin por Mycobacterium tuberculosis sensible a frmacos habituales?
1. Isoniacida.
2. Estreptomicina
3. Cicloserina.*
4. Pirazinamida.
5. Etambutol.
MIR 96 FAMILIA (4491): Cul es el tratamiento de
eleccin de la tuberculosis pulmonar en un paciente
inmunocompetente? (ANTIGUA)
1. Isoniacida y rifampicina durante 9 meses, con piracinamida los 2 primeros meses.
2. Isoniacida y rifampicina durante 9 meses, con etambutol
los 2 primeros meses.
3. Isoniacida y rifampicina durante 6 meses, con piracinamida los 2 primeros meses.*
4. Isoniacida y rifampicina durante 6 meses, con etambutol
los 2 primeros meses.
5. Isoniacida y rifampicina durante 6 meses, con piracinamida y etambutol los 2 primeros meses.
MIR 99 (6424): En el tratamiento corto de la tuberculosis, la
pirazinamida se debe administrar durante:
1. Todo el tiempo.
2. Los dos ltimos meses.
3. Los cuatro primeros meses.
4. Los dos primeros meses.*
5. Las tres primeras semanas.
MIR 04 (7892): Acerca del tratamiento de la tuberculosis:
1. El rgimen de eleccin es isoniacida + rifampicina +
etambutol.
2.
En la mayora de los pacientes, son mejor 4 frmacos
que 3 frmacos. (Nota: Desde 2008 esta opcin se considera
correcta. Actualmente se prefiere el rgimen de 4 frmacos. No
obstante, si sospechemos que no hay resistencia a los frmacos
o si realizamos un test de resistencias y ste sale negativo, podemos optar por la pauta de 3 drogas)
3.
4.
5.
TODOS los tratamientos que duren menos de 9 meses

se asocian con una tasa muy elevada de recidivas.
La asociacin de pirazinamida durante los dos primeros
meses, permite acortar la duracin del tratamiento a 6
meses.*
La tuberculosis diseminada debe tratarse durante un
mnimo de 12 meses.
MIR 07 (8666): Entre los principios bsicos del tratamiento

de la tuberculosis NO se encuentra uno de los siguientes:
1. La utilizacin de ms de un frmaco al que el microorganismo sea sensible.
2. La estrategia de induccin con un nmero elevado de
frmacos durante dos meses, seguida de un tratamiento
simplificado de duracin prolongada.
3. En la actualidad, el tratamiento de inicio recomendado
est compuesto por Isoniacida, Rifampicina, Etambutol
y Pirazinamida.
4. En casos de fracaso teraputico se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de los frmacos.*
5. La utilizacin de procedimientos de administracin
directamente observada es recomendable en determinados pacientes.
b. PAUTA DE 9 MESES
RIPE: Dos meses primeros con Rifampicina
+ Isoniacida + Pirazinamida + Etambutol).
Siete meses restantes con Rifampicina +
Isoniacida (MIR).
Con esta pauta no se producen fallos teraputicos ni recadas (casi 0%).
Est indicada en casos de recadas con el
tratamiento corto, tuberculosis en pacientes
VIH positivos o con SIDA (MIR), tuberculosis en inmunodeprimidos, alcohlicos, diabticos mal controlados, slico-tuberculosis
y en algunos casos de tuberculosis extrapulmonar (como la tuberculosis menngea)
(MIR).
En los casos en que NO puede utilizarse la
piracinamida (embarazo y antecedentes de
gota) debe usarse una pauta de 9 meses con
tres frmacos (2 RIE + 7 RI, 3MIR).
MIR 03 (7632): En cul de las siguientes localizaciones de
la enfermedad tuberculosa est indicado el tratamiento coadyuvante con glucocorticoides para mejorar la supervivencia?
1. Pulmonar.
2. Menngea.*
3. Ganglionar.
4. Genitourinaria.
5. Ostearticular.
c. PAUTA DE 12 MESES
TBC menngea. En la tuberculosis menngea y pericrdica est indicado el tratamiento coadyuvante con glucocorticoides
para mejorar la supervivencia (MIR).
Las pautas de 12 meses son de uso excepcional en la actualidad y se reservan para
los casos en que no se puede utilizar Isoniacida o Rifampicina. En estos casos debe garantizarse la administracin de tres frmacos
sensibles durante al menos 12 meses.
d. PAUTA PARA EMBARAZADAS
Debe evitarse la Estreptomicina. El uso de la
Pirazinamida es controvertido (segn algunos autores, se puede usar RIPE 6 meses).
RIE: Rifampicina + Isoniacida + Etambutol
con la pauta de 9 meses: 2 RIE + 7 RI
(3MIR).
IE: Isoniacida + Etambutol durante 12 a 18
meses. Es el rgimen efectivo menos txico
(MIR).
El tratamiento antituberculoso no contraindica la lactancia.
REGLA NEMOTCNICA:
El tratamiento de la tuberculosis en la embarazada es
Rifamicina, Isoniacida y Etambutol con la pauta de 9
MESES (lo mismo que dura el embarazo).
31
En la tuberculosis, la embarazada se RIE 9 MESES.

(3MIR) +++
El tratamiento de la tuberculosis en la
embarazada se realiza con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol con la pauta de nueve meses.
El etambutol no se debe utilizar en los nios por el riesgo de producir neurits ptica.
MIR 94 (3852): Cul sera el rgimen teraputico que usted

elegira ante una paciente embarazada y que presenta una
tuberculosis pulmonar activa?
1. Rifampicina, Isoniacida, Etambutol.*
2. Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida.
3. Rifampicina, Isoniacida, Estreptomicina.
4. Rifampicina, Etambutol, Estreptomicina.
5. Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol.
MIR 97 FAMILIA (5022): Paciente gestante de 26 semanas
en la que se realiza el diagnstico de tuberculosis pulmonar.
Seale la respuesta correcta:
1. Dada la evolucin ms lenta de la tuberculosis durante
el embarazo, es preferible instaurar el tratamiento tras el
parto.
2. La Estreptomicina puede utilizarse sin riesgo.
3. El Etambutol es un frmaco contraindicado por el riesgo
neuritis ptica en el feto.
4. La Isoniacida es inocua durante el embarazo.*
5. Se instaurar tratamiento durante 6 meses con Pirazinamida, Rifampicina y Piridoxina.
MIR 97 (5409): A propsito del tratamiento de la tuberculosis, cul de los enunciados NO es correcto?
1. Los regmenes de tratamiento no deben variar en funcin de que la afectacin sea pulmonar o extrapulmonar.
2. Existen regmenes de tratamiento de tan slo 6 meses,
con muy buena respuesta clnica.
3. En caso de embarazo, el tratamiento debe iniciarse con
isociacida, rifampicina y estreptomicina.*
4. Los pacientes infectados por el VIH no se recomienda
que sigan regmenes de tratamiento cortos.
5. La mejora de los sntomas de los pacientes, en la mayora de los casos, no se produce hasta pasadas varias
semanas de tratamiento.
e. PAUTA PARA NIOS Y ADOLESCENTES:

No difiere del tratamiento del adulto. Los frmacos suelen ser mejor tolerados, pero hay que
hacer ajustes de la dosificacin segn el peso.
No usar etambutol, por el riesgo de neuritis ptica, en nios de menos de 5 aos, ni estreptomicina.
32
El tratamiento de la tuberculosis en los nios se realiza con isoniacida, rifampicina y piracinamida.
f. TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE:
Est aumentando el nmero de pacientes con
tuberculosis con resistencia a mltiples frmacos. El frmaco con mayor incidencia de resistencias en la actualidad es la Isoniazida.
El tratamiento se realiza con frmacos antituberculosos de segunda lnea durante 18 meses
2 aos. Los frmacos de segunda lnea ms utilizados en la actualidad son las fluoroquinolonas, (oxifloxacino, levofloxacino, gatifloxacino
y moxifloxacino).
En la ltima publicacin espaola sobre TBC,
se recomienda asociar moxifloxacino al tratamiento, en casos multirresistentes.
Otros frmacos de segunda lnea son:
Va oral: etionamida, cicloserina, PAS.
Va parenteral: estreptomicina, kanamicina,
amikacina, capreomicina.
La mortalidad con tratamiento es del 50%.
REPASO:
El tratamiento de elecEs...
cin de...
Tuberculosis inicial
Rifampicina (6 meses) +
Isoniacida (6 meses) +
Pirazinamida (2 meses) +
Etambutol (2 meses) (3MIR).
Tuberculosis en el em- Rifampicina + Isoniacida +
barazo
Etambutol (3MIR).
B. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin de la porcin afectada del pulmn. Indicado
en:
Cultivos positivos de esputo persistentes tras
tratamiento mdico correcto.
Enfermedad localizada por Micobacterium
avium intracellulare (alta resistencia a frmacos).
Coexistencia de masa con lesin tuberculosa
(extirpacin diagnstica y teraputica para descartar carcinoma).
Hemoptisis masiva o severa recurrente (MIR).
El origen de la hemorragia es prcticamente
siempre una caverna.
Fstula broncopleural que no responde al tratamiento con tubo de toracostoma.
Lesiones cavitarias de paredes muy gruesas con
tuberculosis reactivada o que con seguridad no
van a responder al tratamiento mdico (MIR).
Si una reserva pulmonar limitada impide la ciruga de
reseccin, se puede utilizar la toracoplastia (reseccin
de las costillas) que produce un colapso del espacio
pleural y del pulmn.
tem. Es tpicamente una manifestacin tarda

del SIDA, cuando los linfocitos CD4 se encuentran entre 50 y 100 / mm3. Los sitios ms frecuentes de infeccin son tubo digestivo y ganglios linfticos abdominales, hgado, bazo y
mdula sea. Hay fiebre, anorexia, prdida de
peso, dolor abdominal y diarrea. La radiografa
de trax suele ser normal. El diagnstico se realiza por hemocultivo o biopsia de ganglios linfticos, hgado o mdula sea. En la biopsia intestinal pueden aparecer macrfagos con contenido PAS positivo (MIR) (hay que hacer diagnstico diferencial con la enfermedad de Whipple 4MIR).
Prevencin en VIH+ con < 50 linfocitos CD4 /
microlitro: Puede hacerse con (CAR) Claritromicina, Azitromicina o Rifabutina (2MIR) (Slo
1 de las 3). En la actualidad la Azitromicina
semanal es la profilaxis de eleccin.
REGLA NEMOTCNICA:
La prevencin de MAI se hace con C A R.
(Coche en ingls): Claritromicina o Azitromicina
o Rifabutina.
Se trata con CER: Claritromicina + Etambutol + Rifabutina (Las tres a la vez). En general,
el tratamiento debe mantenerse de por vida. No
obstante, se puede suspender en pacientes con
tratamiento antirretroviral que presenten una
carga viral suprimida y CD4 >100 cel / microL
durante un mnimo de 3 6 meses.
Por existencia de interacciones medicamentosas, no se debe utilizar rifabutina en pacientes
con SIDA que reciben ritonavir.
Toracoplastia derecha.
MIR 96 (4652): En un paciente tuberculoso, con caverna

apical crnica, baciloscopia negativa y hemoptisis severa, el
tratamiento de eleccin es:
1. Toracoplastia.
2. Cambiar el tratamiento especfico.
3. Neumotrax artificial.
4. Reseccin pulmonar.*
5. Controles peridicos.
1.7.- MICOBACTERIAS ATPICAS

Las micobacterias atpicas producen el 15 % de las
infecciones por micobacterias. Las neumonas por
micobacterias atpicas ms frecuentes estn producidas por Mycobacterium avium intracellulare y Mycobacterium kansasii.
A. M. AVIUM INTRACELLULARE (MAI)
Es no cromgeno.
Produce una enfermedad pulmonar parecida a la
tuberculosis.
La infeccin diseminada por MAI (fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna), sin repuesta
celular, es muy frecuente en los pacientes con
SIDA (MIR). Se diagnostica en el 25% de los casos antemortem y 50% de los casos postmor-
MIR 91 (2944): En la biopsia intestinal de un paciente joven

se aprecian macrfagos con contenido PAS positivo. Cul
de las siguientes entidades debe entrar en el diagnstico
diferencial?
1. Linfangiectasia intestinal.
2. Infeccin por Criptosporidium.
3. Enfermedad celaca.
4. Infeccin por M. avium intracellulare.*
5. Infeccin por Giardia lamblia.
MIR 99 (6439): Seale la asociacin INCORRECTA:
1. Acinetobacter sp // infeccin nosocomial.
2. Haemophilus influenzae // infeccin de transmisin
sexual.*
3. Streptococcus agalactiae // infeccin neonatal.
4. Mycobacterium avium complex // SIDA.
5. Clostridium perfringens // intoxicacin alimentaria.
B. M. KANSASII
Produce enfermedad pulmonar similar a la tuberculosis.
Segunda causa de enfermedad pulmonar por
micobacterias atpicas, tras MAI.
En SIDA, trasplantados, silicosis, EPOC y tumores produce una enfermedad diseminada con
pancitopenia.
33
El cultivo se pigmenta de color amarillonaranja con la exposicin a la luz (fotocromgeno) (MIR).
Tratamiento (RIE): Rifampicina + Isoniazida +
Etambutol 18 meses. Si resistencia: claritromicina o azitromicina.
Micobacterias FOTOcromgenas: MArinum y Kansasii.

MAKina de FOTOs.
C. M. ULCERANS
lcera de Buruli (ndulo pequeo indoloro que progresa a lceras granulomatosas extensas en extremidades inferiores). En frica y Australia.
D. M. MARINUM
Contagio por peces de agua dulce o salada. Ndulo o
lcera. Debe cultivarse a 30 32 grados.
E. M. SCROFULACEUM
Es escotocromgeno (se tie con la oscuridad). Linfadenitis cervical crnica en nios. Tratamiento: ciruga.
F. M. FORTUITUM
Es no cromgeno. Infeccin cutnea y de tejidos blandos postraumtica y postoperatoria.
G. M. CHELONEI
Es no cromgeno. Enfermedad pulmonar.
REPASO: TRATAMIENTO DE LAS

MICOBACTERIAS.
MICROORGANISMO
M. tuberculosis
TRATAMIENTO
RIPE 6 meses: Rifampicina
(6 meses) + Isoniacida (6
meses) + Piracinamida (2
meses) + Etambutol (2
meses) (MIR).
RIPE 9 meses: Rifampicina
(9 m) + Isoniacida (9 m) +
Piracinamida (2 m) + Etambutol (2 m) para VIH y
slico-TBC (12 meses en
TBC menngea).
MAI
M. Kansasii
34
RIE 9 meses: Rifampicina

(9 m) + Isoniacida (9 m) +
Etambutol (2 m) para TBC
en embarazada (MIR).
CER: Claritromicina +
Etambutol + Rifabutina.
PROFILAXIS
Primaria:
Isoniacida 3
meses (MIR).
Secundaria:
Isoniacida 6
meses (MIR).
Casos especiales:
Isoniacida 12
meses en
VIH (MIR).
Isoniacida 9
meses en
antiTNF.
Claritromicina
/ Azitromicina
/ Rifabutina (si
< 50 CD4).
RIE 18 24 meses: Rifampicina + Isoniacida + Etambutol.
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