MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Hipoglucemia

SECCION 5.- URGENCIAS

ENDOCRINOLOGICAS

24. Hipoglucemia

Julio 15, 2004.

CONTENIDO
1. Introduccin
2. Fisiopatologa:
2.1. Hipoglucemia espontnea
2.2. Hipoglucemia inducida
3. Presentacin clnica
4. Tratamiento

Qu es la hipoglucemia?

Qu efecto tiene en el SNC?

Cul es su presentacin clnica y

tratamiento?

1. Introduccin
La glucosa es la principal, fuente de energa del
encfalo, por lo que la hipoglucemia
prolongada y grave causa dao cerebral y
muerte. El valor de glucosa en sangre con el
cual la hipoglucemia se manifiesta es variable,
aunque en general se acepta una cifra de <50
mg/100 ml. La hipoglucemia se observa con
mayor frecuencia en pacientes diabticos
dependientes de insulina, como complicacin
del tratamiento con ste frmaco y es causa de
3 a 7 % de muertes en pacientes con diabetes
mellitus dependiente de insulina. El tratamiento
suele consistir en la administracin de glucosa,
y el pronstico suele ser favorable.
1.1. Efecto en el sistema nervioso central
El sistema nervioso central (SNC) depende de
la glucosa como nica fuente de energa,
excepto en condiciones de inanicin

prolongada, cuando puede utilizar cetonas para

satisfacer las necesidades de energa. Se define
a la hipoglucemia como una cada en la
concentracin de glucosa sangunea a un nivel
que despierta sntomas a causa de la privacin
del azcar en el SNC. Los sntomas de
hipoglucemia se deben, por tanto, a disfuncin
del SNC (ver cuadro clnico).
El valor real de glucosa en sangre que causa
privacin del SNC y produce sntomas depende
en buena medida del individuo. En la glucemia
inciden factores como edad, sexo, peso,
antecedentes de nutricin, actividad fsica,
emocin y enfermedad coexistente. El estado
clnico del paciente se debe correlacionar con la
medicin de glucosa.
1.2. Homeostasis de la glucosa
La homeostasis de la glucosa en el ser humano
depende de una interaccin compleja, dinmica
y sincronizada de factores neurales y
hormonales. Los rganos glucorreguladores
primarios son hgado, pncreas, glndulas
suprarrenales e hipfisis, de manera que la
homeostasis de glucosa se conserva por la
interaccin
de
insulina,
glucagon,
catecolaminas, glucocorticoides y hormona de
crecimiento provenientes de estos rganos.
Esta interaccin hormonal est determinada en
gran parte por la ingestin de glucosa, y vara
entre los estados de alimentacin y de ayuno.
Durante el estado de alimentacin, la ingestin
de glucosa estimula la liberacin de insulina,
que inicia la captacin y almacenamiento de
energticos. Durante el ayuno, los valores bajos
de insulina inician la movilizacin de
energticos almacenados a partir de fuentes en
los tejidos.
El estado de alimentacin comienza con la
ingestin de alimento y se prolonga por 2 a 3
horas. El ayuno comienza 3 a 4 horas despus
de comer. Dadas las necesidades continuas de
energa del ser humano, aunque con ingestin
intermitente de alimento, el energtico se debe
almacenar para utilizarse entre los periodos de
alimentacin y de ayuno. Las formas
principales de energtico almacenado son
glucgeno del hgado, triglicridos en tejido
adiposo y protena en los msculos.
2

La hipoglucemia puede ser resultado de

enfermedad de cualquiera de los rganos
glucorreguladores o de perturbacin de la
homeostasis normal de glucosa.
2. Fisiopatologa
La hipoglucemia se ha clasificado de diversas
maneras. En el siguiente cuadro se enumeran
las causas frecuentes de hipoglucemia
observadas en el servicio de urgencias, aunque
en el texto se tratarn nicamente las ms
comunes de stas:
Causas de hipoglucemia
Espontneas
De alimentacin reactivaPosprandial
Alimentaria
Diabetes mellitus inicial
Idioptica
De ayuno
Insulinoma
Neoplasias extrapancreticas
Con relacin endocrina:
Insuficiencia hipofisiaria
Insuficiencia suprarrenal
Deficiencia de glucagon
Insuficiencia tiroidea
Enfermedad heptica
Diversas
Septicemia
Insuficiencia renal crnica
Inanicin
Autoinmunitaria
Ejercicio

Inducida
Insulina
Sulfonilureas
Alcohol
Frmacos diversos
Despus de hiperalimentacin o
hemodilisis

2.1. Hipoglucemia espontnea

Hipoglucemia
de
alimentacin.La
hipoglucemia que ocurre durante el estado de
alimentacin se ha denominado hipoglucemia
reactiva y posprandial. Las hipoglucemias de la
alimentacin se caracterizan por valores
normales de glucosa en suero en ayunas, con
una declinacin a valores hipoglucmicos en las
6 horas que siguen a la carga de glucosa. Lo
ms comn es que la hipoglucemia de
alimentacin suceda varias horas despus de
comer, por lo general al final de la maana o de
la tarde. El periodo crtico en el cual se
manifiesta la hipoglucemia es la transicin del
estado de alimentacin al estado de ayuno,
entre 2 y 4 horas despus de la ingestin de
glucosa.

Diabetes
incipiente.La
hipoglucemia
espontnea que sucede de 3 a 5 horas despus
de ingerir un alimento debe ser considerada
como una manifestacin inicial de diabetes
mellitus no insulinodependiente. Se ha
postulado que existe un retraso en la liberacin
inicial de insulina, con secrecin subsecuente
excesiva de sta en respuesta a la hiperglucemia
inicial. Los sntomas suelen ser breves y leves;
persisten de 15 a 20 minutos. Es habitual el
antecedente familiar de diabetes.
Hipoglucemia de ayuno.- Es, con mucho, el
estado hipoglucmico ms importante que el
mdico de urgencia debe reconocer. La
hipoglucemia de ayuno refleja a menudo
enfermedad orgnica subyacente grave. La
hipoglucemia puede manifestarse lentamente,
de modo que los signos de hiperadrenalinemia
pueden no observarse y el paciente puede
simplemente caer en coma.
Por definicin, la hipoglucemia en ayuno
comienza 5 a 6 horas despus de una comida.
La mayora de los pacientes con un trastorno
que causa hipoglucemia en ayunas, desarrolla
valores bajos de glucosa durante el ayuno de 24
horas. A menudo el paciente es difcil de ser
despertado en la maana despus de una noche
de ayuno. El estudio de la causa de este tipo de
hipoglucemia puede requerir hospitalizacin.
2.2. Hipoglucemia inducida
La hipoglucemia inducida casi siempre es
efecto secundario de frmacos, por lo comn
insulina, sulfonilureas, alcohol y salicilatos.
Durante los primeros dos aos de vida los
salicilatos causan la mayor parte de casos de
hipoglucemia inducida por frmacos. Durante
los ocho aos siguientes el alcohol es la causa
ms probable. En pacientes de 11 a 30 aos de
edad, 66 % de todos los estados de coma han
sido causados por sulfonilureas o insulina, y 50
% de stos ocurren en mujeres jvenes no
diabticas que intentan suicidio. El alcohol,
slo o en combinacin con insulina, es causa
frecuente de coma hipoglucmico en pacientes
de 30 a 50 aos de edad que sufren
hipoglucemia relacionada con frmacos. La

hipoglucemia causada por sulfonilureas es ms

probable despus de los 60 aos de edad.
Entre los factores que predisponen a
hipoglucemia inducida por frmacos destacan
la ingestin restringida de carbohidratos y la
enfermedad renal o heptica.
Inducida por insulina.- En el paciente
diabtico, la reaccin a la insulina es, con
mucho, la causa de hipoglucemia que se
observa con mayor frecuencia en el servicio de
urgencias.
Muchos factores influyen en la gravedad y
frecuencia de las reacciones a la insulina. La
gravedad de la diabetes guarda relacin directa
con la incidencia de reacciones a la insulina.
Aquellos con la menor cantidad de insulina
endgena tienen la variacin ms amplia en los
valores de glucosa en sangre.
Otros factores que pueden desencadenar
hipoglucemia en un paciente diabtico
dependiente de insulina son: ejercicio,
emociones, comidas tardas, gastroparesia,
disminucin en la ingestin de carbohidratos,
ingestin de alcohol, errores en la dosificacin
de insulina, absorcin errtica de insulina en
sitios subcutneos y el hipertratamiento con
insulina.
La hipoglucemia nocturna suele ser difcil de
identificar por medios clnicos. Es ms
probable que se asocie con el empleo de
preparados de insulina de larga duracin
utilizados una vez al da. Las manifestaciones
que la sugieren son: letargo, depresin,
sudacin nocturna, pesadillas, cefalalgia
matutina, convulsiones, hepatomegalia por
acumulacin de glucgeno, y tolerancia
adquirida a dosis altas de insulina. La poliuria,
nocturia o enuresis a pesar de incremento en la
dosis de insulina, el apetito excesivo, el
aumento de peso, los cambios en el estado de
nimo y los brotes frecuentes de cetoacidosis de
rpido desarrollo son claves adicionales para la
identificacin de sobredosificacin de insulina.
Cuando un paciente diabtico es llevado al
servicio de urgencias con funcin cerebral
deprimida o en estado de coma, se debe hacer
diferenciacin
entre
hipoglucemia
y
cetoacidosis. La prueba confiable de una gota
3

de sangre con una tira reactiva a la glucosa

permite la diferenciacin entre los valores de
hiperglucemia e hipoglucemia en pocos
minutos. Si hay duda acerca de la causa, se
administran 50 ml de solucin de glucosa al 50
% por va intravenosa despus de haber
obtenido sangra para estudios apropiados. El
paciente hipoglucmico se beneficia y el
paciente en cetoacidosis no se perjudica en
exceso.
Diferenciacin entre hipoglucemia y cetoacidosis
Hipoglucemia
Cetoacidosis
Alimento insuficiente, exceso de Insulina insuficiente, infeccin,
insulina, exceso de ejercicio
trastorno gastrointestinal
Inicio
Despus de insulina de accin corta: Gradual en muchas horas
inicio sbito, unas cuantas horas
despus de la inyeccin
Despus de insulina de accin larga:
inicio relativamente ms lento,
muchas horas despus de la inyeccin
Evolucin
Ansiedad,
sudacin,
hambre, Poliuria, polidipsia, anorexia,
vmito,
respiracin
cefalalgia, diplopa, incoordinacin, nusea,
contracciones, convulsiones, estado profunda laboriosa, debilidad,
de coma (cafalalgia, nusea y somnolencia, posiblemente fiebre
somnolencia, especialmente despus y dolor abdominal, estado de
coma
de insulina de accin larga)
Datos fsicos
Piel plida y hmeda, pulso rpido Floridos, piel seca, respiracin de
lleno, pupilas dilatadas, respiracin Kussmaul con olor a acetona,
normal, presin arterial normal o alta, disminucin de la presin arterial,
reflejos hiperactivos, signo de pulso rpido dbil, globos
oculares blandos
Babinsky
Datos
de Segunda muestra de orina sin azcar La orina contiene azcar y cuerpos
laboratorio
ni cetona, azcar en sangre baja, CO2 cetnicos; glucemia alta, valor
en suero normal
bajo de CO2 en suero
FUENTE: Eninck JW, Williams RH. Disorder causing hypoglycemia. En Williams RH (ed):
Textbook of Endocrinology, 12a ed. Ed Saunders. 2001.
Interrogatorio

3. Presentacin clnica
Cuando la concentracin de glucosa en el
Sistema Nervioso Central (SNC) desciende por
debajo de un valor crtico, los centros
autonmicos en el hipotlamo se activan y
producen estimulacin de varios rganos
finales (rganos blanco) que cuentan con
inervacin autonmica perifrica y que dan
lugar a la secrecin de adrenalina.
Un subgrupo de sntomas de hipoglucemia se
debe a la liberacin de la hormona
contrarreguladora adrenalina, a travs de este
mecanismo y los sntomas llamados
autonmicos o simpaticomimticos. Los
sntomas autonmicos ms frecuentes son
sudacin, temblores, fro, ansiedad y nusea.
La privacin de glucosa en el SNC produce
tambin ciertos sntomas por un efecto directo
en el encfalo. Este subgrupo de sntomas,
llamados neuroglucopnicos, consiste en
mareo, confusin, cansancio, dificultad para
hablar, cefalalgia e incapacidad para
concentrarse. El coma es la expresin final de
4

los
sntomas
neuroglucopnicos.
Otros
sntomas
adicionales
son
somnolencia,
debilidad, hambre y visin borrosa.
4. Tratamiento
El arsenal del mdico de urgencias para
combatir la hipoglucemia consiste en
soluciones de glucosa para administracin oral
e intravenosa, glucagon e hidrocortisona.
A menudo, el tratamiento de las reacciones a la
insulina en un paciente no hospitalizado puede
ser autoadministrado, y consiste en la ingestin
de glucosa. En un estudio se recomiendan 20
gramos de D-glucosa como lo ms eficaz, ya
que corrigen la hipoglucemia de grado
moderado a grave en 20 minutos, sin causar
hiperglucemia prolongada.
A los adultos diabticos en estado de coma u
otros pacientes que tienen coma de causa
imprecisa se les debe administrar 50 ml de una
solucin de glucosa al 50 % en bolo
intravenoso, despus de obtener sangre para
estudios apropiados.. En caso de confirmarse la
hipoglucemia, se debe iniciar venoclisis con
solucin de glucosa al 5, al 10 o al 20 %. La
glucosa intravenosa continua por 4 a 6 horas es
necesaria para la mayor parte de las reacciones
hipoglucmicas.

DIRECTORIO
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez
Coordinador de Salud
Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva
Director de Servicios de Salud
Dra. Olga Magdalena Flores Bringas
Subdirectora de Enseanza e Investigacin
C. D. Agustn Benjamn Canseco Rojano
Jefe del Departamento de Informacin en Salud
Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P.
Centro Estatal de Informacin en Salud
(recopilacin, revisin, diseo y elaboracin)
Para mayor informacin:
Centro Estatal de Informacin en Salud
Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma
Toluca, Mxico.
Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80
Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55
e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx