Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Urgencias y Emergencias en Medicina Deportiva 130628054558 Phpapp01
Urgencias y Emergencias en Medicina Deportiva 130628054558 Phpapp01
-1-
PUBLICACIONES SALAMANDRA
Santiago de Cali, Julio de 2006
Editor
Jaime Andrs Roa Silva, MD
Universidad Libre Cali
Instructor Fundacin Salamandra
Director Cientfico
Laureano Quintero Barrera, MD, FACS
Instructor PALS - BLS - ACLS, AHA
Fundacin Salamandra
-2-
PRLOGO
-3-
CONTENIDO TEMTICO
-4-
-5-
-6-
Dentro de la cinemtica del trauma craneoenceflico, es importante destacar el efecto de contragolpe que
se produce en el cerebro dentro de la bveda craneana. Adicionalmente, siempre debe considerarse su
asociacin con el trauma raquimedular.
Trauma de Trax
Las lesiones secundarias a trauma cerrado de trax pueden presentarse por aceleracin, desaceleracin,
compresin y cizallamiento (desgarro). Cualquiera de estos mecanismos puede conllevar a patologas que
comprometen la vida de los pacientes, tales como neumotrax a tensin, hemotrax masivo, trax inestable,
taponamiento cardaco, ruptura traumtica de la aorta, ruptura de diafragma, ruptura esofgica, ruptura
traqueobronquial, contusin pulmonar y contusin cardiaca, entre otras.
Trauma de Abdomen
Las lesiones secundarias a trauma cerrado de abdomen tambin pueden presentarse por aceleracin,
desaceleracin, compresin y cizallamiento (desgarro). Estas fuerzas deforman los rganos slidos y
huecos intraabdominales, lo que conlleva a su ruptura, con hemorragia secundaria y peritonitis.
Trauma de Extremidades
El mecanismo de lesin en las extremidades depende de la regin o articulacin afectada. Generalmente
se debe a compresiones, giros, extensiones o flexiones excesivas. Adicionalmente, ste tipo de trauma
puede llegar a ser penetrante, especialmente en deportes de motor o deportes que implican altas
velocidades. El tobillo y la rodilla son las regiones ms frecuentemente lesionadas en deportes de contacto.
EPIDEMIOLOGA DEL TRAUMA DEPORTIVO
Ciertas lesiones son ms frecuentes en algunos deportes. Esto va a depender principalmente del tipo de
actividad, de las reas del cuerpo ms expuestas al contacto fsico y de las regiones del cuerpo ms
utilizadas durante la prctica deportiva. Sin embargo, dentro de los factores que ms inciden sobre las
lesiones estn la falta de preparacin fsica, un inadecuado entrenamiento y la no utilizacin de equipos
apropiados de proteccin.
A continuacin se presentan las lesiones ms frecuentes en distintos deportes.
Ftbol. La mayora de las lesiones (a excepcin del arquero) recaen en las articulaciones de la rodilla y
tobillo. Ambas suman el 55% del total. En la rodilla, son frecuentes las lesiones ligamentosas, meniscales y
rotuliana, con rpida reaccin sinovial. Tambin se observan fracturas de la base del quinto metatarsiano y
osteoartropata degenerativa de la snfisis pbica (ostetis pbica o pubalgia). En el guardameta, son ms
frecuentes las lesiones de las manos, muecas, codos y hombros. En ellas se dan la fractura de la clavcula
y la tumefaccin dolorosa de la insercin tendinosa del trceps braquial en el olcranon.
-7-
la cifosis localizada en la columna torcica inferior (debida a la posicin encorvada habitual), las lesiones del
perineo por cada sobre el cuadro de la bicicleta (posibilidad de heridas uretrales) y las lesiones cutneas
por friccin contra el silln (piodermitis).
En el ciclismo, la mayora de las lesiones se deben a fracturas, contusiones y heridas por cadas o
choques.
Baloncesto. Fracturas y luxaciones de las falanges (eventualmente con desinsercin de los tendones
extensores a nivel de la ltima falange del dedo) y lesiones en las articulaciones de la rodilla y del pie por
sobrecarga. Son frecuentes los esguinces (48%), las lesiones de la mueca (12%) y de los dedos (8.05%).
En el baloncesto, las lesiones ms comunes son los esguinces, las lesiones de la mueca y de los
dedos.
Atletismo ligero. Son lesiones producidas por microtraumas y por exceso de entrenamiento cuando no se
toman las medidas oportunas para evitar la sobrecarga.
Carreras de fondo. Es especfico el llamado pie de marcha con fuertes dolores y edema del dorso
del pie. Son frecuentes el hallux valgus, aplanamiento del pie y tendosinovitis aqulea.
Carreras de velocidad.
Tendosinovitis aqulea y de los flexores plantares; tarsalgias y
metatarsalgias por aplanamiento del arco plantar.
Saltos. Torceduras y esguinces del pie y una serie de molestias que se resumen en el sndrome
del seno del tarso, secuela de torceduras ligeras. Lumbalgias agudas (por un esfuerzo violento con
contraccin muscular).
Lanzamiento de disco, peso, martillo. Artrosis escapulohumerales, periartritis del hombro y dolores
epitrocleares. En los lanzadores de peso, son tpicas las fracturas por arrancamiento de la apfisis espinosa
de las ltimas cervicales y primeras dorsales, as como de las tuberosidades mayor y menor del hmero.
Caracterstico del atletismo ligero, en general, es el nmero relativamente escaso de lesiones, de las que el
50% corresponden a procesos musculares y tendinosos secundarios, por regla general, a una mala tcnica
-8-
o un entrenamiento insuficiente. Por orden de frecuencia, ocupan el primer lugar las lesiones de la cadera
(19.2%), siguindole las de la tibia (16.2%), rodilla (15.2%), pie (5.3%), hombro (5.3%), antepi (4%), codo
(3.6%), mano (2.6%) y antebrazo (2%).
Atletismo pesado. En el atletismo pesado la frecuencia media de accidentes es mucho ms alta que en el
ligero, superando claramente las lesiones articulares (44.46%) a las ligamentosas y musculares (7.75%).
Las localizaciones ms frecuentes de lesiones son: hombro (20.94%), rodilla (17.84%), codo (13.18%),
trax (11.63%), tibia (5.81%), mueca (4.26%), abdomen (3.86%), dedos del pie (3.86%), dedos de la mano
(3.49%), pie (1.16%) y pelvis (0.39%).
Halterofilia. Artrosis de la columna vertebral y fibrositis lumbar. A veces, fracturas por
arrancamiento de las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales inferiores y torcicas superiores.
Lucha. Alteracin morfolgica de la articulacin acromioclavicular que produce una deformacin
tpica de los hombros; no es dolorosa ni limita los movimientos. No son raros el llamado hombro del
luchador (con alteracin posicional de la escpula y dificultad para levantar y girar el brazo) y la apofisitis
espinosa cervical a veces con dolores y rigidez.
Tenis. Las lesiones tpicas son la tendosinovitis de la porcin larga del bceps, carpometacarpopata,
sndrome del latigazo (por trombosis de las venas profundas con espasmo de las arterias de la pierna),
brazo de tenista (molestias a nivel de los msculos supinador largo y extensores radiales del carpo), taln
de tenista (ms frecuente en pista dura y zapatillas ligeras, en donde se afecta la insercin posterior de la
aponeurosis y de los msculos en la tuberosidad del calcneo). El codo de tenista (4.48%) es tpico de los
que practican este deporte y el de la esgrima y consiste en una epicondilitis humeral. La lesin de los
tejidos articulares y periarticulares se produce por las violentas contracciones musculares durante los
frecuentes movimientos de hiperextensin del codo, a travs de un mecanismo de repetidos microtraumas,
agravado por una tcnica defectuosa.
Otras afecciones comunes son las rupturas subcutneas del tendn de Aquiles y del trceps sural, desgarros
musculares, desprendimientos y fractura de la 12 costilla derecha por contraccin muscular repentina y
violenta. No son raras las lesiones de la rodilla y tobillo, afectndose igualmente msculos y tendones.
El codo de tenista se produce por las violentas contracciones musculares durante los frecuentes
movimientos de hiperextensin del codo.
Bisbol. En el lanzador o pitcher, son frecuentes el desprendimiento de fragmentos de cartlago o hueso de
la cabeza del radio, codo del lanzador y la ruptura de los extensores de los dedos en la proximidad de su
insercin en la falange ungueal (dedos de beisbolista). El cuadro conocido como hombro de beisbolista
consiste en el dolor difuso en el hombro que se intensifica al efectuar movimientos semejantes al
lanzamiento de la pelota y que remite a inmovilizar el hombro.
-9-
- 10 -
Una de las lesiones ms frecuentes en el golf son las luxaciones del hombro.
Gimnasia. Las manos muestran callosidades e induraciones debidas a las intensas presiones y fricciones
que tienen que soportar. Son raras las discopatas y lesiones artrsicas vertebrales.
Patinaje y hockey. Prevalecen las fracturas (24%) y las contusiones (21%). Las partes ms afectadas son
la cabeza, cuello y hombros. Con relativa frecuencia, heridas lacerocontusas de la cara, como tambin el
hundimiento de la arcada superciliar y la fractura de los huesos nasales. Se registran luxaciones de los
dedos.
Boxeo. Son frecuentes la tendosinovitis tricipital, la subluxacin de las articulaciones condrocostales
(especialmente a cargo de las costillas 5, 6, 7 y 8), el sndrome de las apfisis espinosas (sndrome de
Baastrutp) con dolores a nivel de la columna lumbar, la osteocondrosis disecante de la articulacin del codo,
la artrosis carpometacarpiana del pulgar y la carpocifosis (mueca de boxeador). Rara vez se producen
lesiones en los miembros inferiores. Una secuela tpica del boxeo es la encefalopata, con deterioro
intelectual progresivo y apata.
Automovilismo y motorismo. Son frecuentes las lesiones del plexo braquial a consecuencia de
distensiones musculares por cada sobre el hombro e hiperextensin del cuello y cabeza en sentido
contralateral; estas lesiones se producen cuando el piloto, proyectado con violencia hacia delante, tropieza
con el cuerpo y el hombro en el volante. Las lesiones de los conductores de carros (el 65% de las lesiones
corresponden al conductor, el 28% al pasajero de delante y un 8% a los de los asientos posteriores) suelen
asentar en la rodilla al chocar contra el panel del carro y por transmisin de fuerzas a la cadera (fractura,
dislocacin o ambas), trax (choque contra el volante) y cabeza.
- 11 -
El cinturn de seguridad ejerce su accin de contencin y desaceleracin manteniendo la pelvis fija con
respecto al chasis del vehculo. Esta accin puede dar lugar a lesiones de la pelvis, abdomen y columna
lumbar si la desaceleracin es muy brusca. Adems, si el cinturn est colocado muy alto, pueden
observarse lesiones de la columna dorsal y las costillas.
Las lesiones de los accidentes de moto pueden ser desde simples erosiones cutneas superficiales hasta
las multiplejas, llegando en caso extremo a la muerte.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE:
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de
Cirujanos, 2004.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin.
Aspromdica, 2004.
Santiago de Cali:
PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003.
QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali:
Publicaciones Salamandra, 2005.
QUINTERO, L. Medicina Prehospitalaria, Terrorismo y Medicina de Desastres.
Publicaciones Salamandra, 2005.
Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
- 12 -
Trauma regional. Se deben tener en cuenta la cinemtica del trauma y la primera impresin que
produce el deportista.
- 13 -
- 14 -
paciente. En este ltimo punto debe considerarse el uso de elementos de bioseguridad como
guantes, tapabocas y gafas para la prevencin de infecciones transmisibles de persona a persona.
b. Situacin. Quien atiende una emergencia en medicina deportiva debe valorar varias situaciones de
la escena. Qu ha ocurrido? Por qu se ha pedido ayuda? Cul fue la cinemtica del trauma?
(Vase captulo 1). Cuntas personas estn afectadas y de qu edad? Es necesario pedir
ayuda adicional? Va a ser necesario el transporte rpido a un centro hospitalario? Puede haber
sido un problema de salud el factor causante del traumatismo (por ejemplo, un desmayo que
conllev a un choque de un vehculo a motor)? Al acercarse al deportista, lo primero que se debe
hacer es establecer contacto con l. Si no responde al llamado, esto indica que probablemente est
inconciente, lo que obligara a llamar por ms ayuda para poder iniciar la valoracin primaria. Por lo
tanto, si se est slo y al entrar en contacto con el paciente ste no responde, antes de seguir con
la valoracin se debe llamar a ms personas entrenadas para que puedan colaborar.
VALORACIN PRIMARIA (ABCDE DEL TRAUMA)
En el manejo inicial del deportista politraumatizado en estado crtico o inconciente, la prioridad es identificar
y tratar los problemas que comprometen su vida de manera inmediata. Esto se hace siguiendo 5 pasos
esenciales que por orden de prioridad se clasifican de la siguiente manera (se conoce por nemotecnia como
el ABCDE de trauma):
A.
B.
C.
D.
E.
- 15 -
Tcnica de control de columna cervical. Se debe asegurar de que el cuello del paciente se mantenga
en posicin neutra en todo momento.
El collar cervical puede ser utilizado para complementar la estabilizacin de la columna cervical,
pero nunca remplaza las tcnicas manuales.
- 16 -
3. Asegurarse de que la va area del deportista est permeable, continuar con la ventilacin asistida y
lograr proteccin mecnica de la va area por algn medio (por ejemplo, cnula orofarngea).
4. Si el paciente respira, se debe evaluar la calidad de la respiracin (la profundidad, la frecuencia, la
regularidad).
5. Observar con rapidez si el trax del paciente se eleva. Si est conciente, se debe escucharlo hablar
para valorar si puede decir una frase completa y sin dificultad.
La frecuencia respiratoria se puede dividir en 4 estadios:
1. Apnea: El paciente no respira. Se debe suministrar ventilacin asistida.
2. Lenta: Una frecuencia respiratoria muy lenta (por debajo de 12 por minuto) puede indicar
disminucin del aporte de oxgeno al cerebro. En estos casos, se debe ayudar o sustituir por
completo la respiracin con dispositivos especiales.
3. Normal: La frecuencia respiratoria est entre 12 y 20 por minuto. Se debe slo reevaluar
frecuentemente al paciente en caso de que presente deterioro.
4. Rpida: Si la frecuencia respiratoria es mayor a 20 respiraciones por minuto, puede indicar
dificultad respiratoria. Por lo tanto, se debe buscar la causa, manejarla, suministrar oxgeno
suplementario y en casos necesarios, asistir la ventilacin con dispositivos especiales.
En presencia de una ventilacin anormal, quien atiende a un deportista politraumatizado o inconciente debe
observar y palpar el trax de inmediato. Si quien atiende al deportista es un mdico, ste debe percutir y
auscultar los pulmones e identificar los ruidos respiratorios anormales, disminuidos o abolidos con el
objetivo de descartar la presencia de 5 patologas que comprometen la vida inicialmente en trauma:
hemotrax masivo (acumulacin excesiva de sangre en la cavidad pleural), neumotrax a tensin
(acumulacin excesiva de aire en la cavidad pleural), neumotrax abierto (herida soplante que comunica el
tejido pulmonar con el exterior), trax inestable (movimientos paradjicos del trax durante la respiracin a
causa de mltiples fracturas costales) y taponamiento cardiaco (acumulacin de sangre en el saco
pericrdico). Para el manejo mdico de estas patologas, ver captulo de Trauma de Trax.
Cuando se evala el estado ventilatorio del deportista politraumatizado o inconciente, adems de la
frecuencia respiratoria se debe evaluar la profundidad de la respiracin. Si sta es superficial, se considera
suministrar soporte con dispositivos especiales, sin importar que la frecuencia sea normal (ver captulo de
Manejo de la Va Area del Deportista).
C. Circulacin y Control de Hemorragia.
Cuando se valora inicialmente a un deportista politraumatizado o inconciente en el escenario deportivo, se
debe identificar y controlar el sangrado externo. Si ste no se controla lo antes posible, puede conllevar a la
muerte. Los pasos a seguir para controlar la hemorragia son los siguientes:
1. Presin directa con apsito o compresa: Es la aplicacin de presin en la zona de sangrado.
Se realiza colocando un apsito o una compresa sobre la regin afectada.
2. Vendaje elstico: Se coloca un vendaje elstico sobre el apsito o compresa que est
realizando la presin directa.
3. Elevacin de la extremidad: Si el sangrado proviene de alguna extremidad y no mejora con la
presin directa ni con el vendaje elstico, se debe elevar el miembro afectado con el objetivo de
que la hemorragia disminuya por efectos de la gravedad. Se debe tener precaucin con esta
maniobra si se sospecha fractura o luxacin.
4. Presin sobre arteria proximal: Si el paciente contina con sangrado abundante a pesar de las
maniobras anteriormente descritas, se debe proceder a realizar presin manual sobre la arteria
proximal a la herida. Esto se hace con el objetivo de detener el flujo sanguneo hacia sta. Los
principales puntos de presin del organismo son la arteria braquial (impide el flujo de sangre al
antebrazo), la arteria axilar (impide la hemorragia ms proximal del miembro superior), la arteria
popltea (impide el flujo de sangre hacia la pierna) y la arteria femoral (impide el sangrado ms
proximal del miembro inferior).
5. Torniquete: Quien atiende a un deportista con hemorragia masiva debe utilizar torniquete slo
si no dispone de otra alternativa y no se consigue detener la hemorragia por otros medios. El
uso del torniquete es el ULTIMO RECURSO, y normalmente no se recomienda por el riesgo de
producir isquemia de la extremidad que puede conllevar a la amputacin.
- 17 -
El control de la hemorragia es una prioridad. El control rpido del sangrado es uno de los objetivos ms
importantes en la asistencia al deportista traumatizado. La valoracin inicial no puede avanzar hasta que se
controle la hemorragia.
En caso de que se sospeche una hemorragia interna, se debe canalizar al paciente, colocarle lquidos
endovenosos calientes (39 C) y trasladarlo rpidamente a un hospital especializado. La colocacin de
lquidos endovenosos se debe realizar en una ambulancia o en el centro hospitalario. Nunca se debe
intentar canalizar una vena en la escena del trauma por la prdida de tiempo que puede conllevar este
procedimiento. Esto slo se realiza si el transporte se va a retrasar ms de 30 minutos y no debe demorar
ms de 90 segundos.
El sangrado interno que puede comprometer la vida inicialmente en trauma se puede localizar en trax,
abdomen, pelvis y huesos largos. Por lo tanto, en la valoracin inicial del deportista politraumatizado, se
debe palpar el abdomen en busca de rigidez, se debe valorar la pelvis en busca de inestabilidad y
crepitacin y se deben palpar huesos largos para descartar signos de fractura como deformidad, crepitacin
e inestabilidad. Todos estos signos pueden sugerir hemorragia interna. El trax en teora se evalu en la B
de la valoracin inicial, por lo tanto no es necesario repetir su evaluacin en la C.
El siguiente paso a seguir en el abordaje inicial del deportista politraumatizado o inconciente es valorar la
presencia, calidad y regularidad del pulso radial (en la mueca). Un pulso radial rpido o lento, dbil e
irregular puede sugerir que el paciente se encuentra en estado de shock (descompensado), lo que requiere
traslado inmediato a un centro hospitalario. La palpacin de un pulso radial indica que la presin sistlica se
encuentra en al menos 80 mm Hg. Si no se palpa el pulso radial se debe buscar la presencia de pulso
femoral (indica una presin sistlica de al menos 70 mm Hg), y en caso de que ste no se palpe, se pasa a
buscar el pulso carotdeo, que indica una presin sistlica mnima de 60 mm Hg. Si no se palpa ni siquiera
el pulso carotdeo y el paciente no tose, no se mueve y no respira, se considera que entr en paro
cardiopulmonar y se deben llevar a cabo maniobras de reanimacin cardiopulmonar (ver captulo de
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica del Deportista).
Finalmente, como ltimo paso en la valoracin de la circulacin, se debe evaluar el color, la temperatura y la
humedad de la piel, adems del llenado capilar. Un color plido o violceo, la frialdad y la alta humedad de
la piel pueden indicar un estado de shock (no le est llegando suficiente oxgeno a los tejidos del cuerpo),
por lo que el paciente requiere traslado inmediato a un centro hospitalario.
El llenado capilar es el tiempo que se demora el lecho ungueal (la ua) en llenarse al haber sido presionado.
Un llenado capilar mayor a 2 segundos podra indicar mala perfusin sangunea. Sin embargo, es un mal
indicador de shock porque puede estar influenciado por otros factores (por el ejemplo, el fro), por lo que es
necesario usarlo en combinacin con otros hallazgos de la exploracin fsica.
D. Dficit Neurolgico.
En este paso de la valoracin inicial del deportista politraumatizado o inconciente se evala la funcin
cerebral, un indicador indirecto de la oxigenacin del cerebro. Su objetivo es determinar el estado de
conciencia del paciente y evaluar el riesgo de hipoxia.
Quien atiende a un deportista politraumatizado debe considerar que el paciente irritable, combativo,
agresivo y poco colaborador est falto de oxgeno (hipxico) hasta que se demuestre lo contrario. Una
disminucin del nivel de conciencia podra indicar la presencia de una o ms de las siguientes situaciones:
a. Disminucin de la oxigenacin cerebral.
b. Lesin del sistema nervioso central.
c. Sobredosis de alcohol o drogas.
d. Trastorno metablico (acidosis, convulsiones, deshidratacin).
La escala de coma de Glasgow es un mtodo sencillo y rpido para determinar el nivel de conciencia y sirve
como referencia para evaluaciones neurolgicos repetidas. Consiste en valorar 3 componentes: Apertura
ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora. Cada componente tiene un puntaje mnimo y mximo segn
la respuesta del paciente.
- 18 -
PUNTAJE
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Como se puede ver, el puntaje mnimo de escala de Glasgow sumando los tres componentes es 3 y el
mximo sera 15.
Adems del nivel de conciencia, quien atiende a un deportista politraumatizado o inconciente debe valorar el
estado de las pupilas con una linterna. Las pupilas deben contraerse por igual al estmulo luminoso y deben
tener el mismo tamao. De lo contrario, debe pensarse en un trauma craneoenceflico severo que requiere
traslado inmediato a un centro hospitalario especializado.
E. Exposicin y Control de Hipotermia (Control Ambiental).
El ltimo paso que se debe realizar en el abordaje inicial del deportista politraumatizado o inconciente es
explorar regiones del cuerpo que no son fcilmente visibles, como la espalda, la regin perineal, las axilas y
toda la regin posterior del cuerpo. Esto se hace protegiendo la columna cervical con movimiento en bloque
y en lo posible, retirando toda la ropa del paciente segn las circunstancias.
Finalmente, se debe proteger al deportista de la hipotermia retirando toda ropa mojada y cubrindolo con
una manta o sbana.
Una vez finalizada la valoracin primaria del deportista, se proceder a su traslado rpido y oportuno a un
centro hospitalario.
ABORDAJE INICIAL DEL DEPORTISTA CON TRAUMA REGIONAL
Cuando la cinemtica y la primera impresin que da el deportista es el de un trauma regional, el abordaje
inicial para su evaluacin y manejo es muy diferente al de un politraumatismo. Consiste en evaluar los
siguientes componentes en el siguiente orden:
a.
b.
c.
d.
e.
- 19 -
Este tipo de abordaje inicial debe ser muy rpido y eficiente, teniendo en cuenta la gravedad de la lesin, el
escenario deportivo en donde se encuentra y si se encuentra en un medio recreacional o competitivo. Por
ejemplo, en un partido de ftbol profesional no se debe demorar la valoracin inicial del deportista dentro del
terreno de juego.
A. Cinemtica del Trauma Regional.
En este componente se debe tener en cuenta cmo se produjo la lesin (mecanismo de lesin). Dentro de
estos diferentes mecanismos de lesin se encuentran la compresin, el cizallamiento, los giros, las
extensiones y las flexiones excesivas. El observar la forma en que el deportista se lesion puede ayudar
mucho en la valoracin inicial. El objetivo de este componente es obtener una idea global de la lesin del
deportista, incluso antes de entrar a la evaluacin inicial.
El observar la forma en que el deportista se lesion puede ayudar mucho en la valoracin inicial del
trauma regional.
B. Evaluacin inicial.
Este componente consiste en determinar qu impresin inicial muestra el deportista con respecto a su
lesin. Su objetivo es el de conocer la localizacin de la lesin, estimar su gravedad y la severidad del
dolor.
- 20 -
3.
4.
5.
6.
incluye el examen fsico, por lo que toda situacin que aumente o disminuya el dolor est
relacionada slo con lo que manifiesta el paciente, sin examinarlo todava.
QUALITY (CALIDAD): En este punto se le pregunta al paciente acerca del tipo de dolor que siente.
Puede ser opresivo (como una compresin), punzante, quemante, desgarrante, sordo o tipo clico,
entre otros. Su importancia radica en que ciertas lesiones se caracterizan por producir ciertos tipos
de dolores, facilitando el enfoque del diagnstico.
RADIACIN (IRRADIACIN): Aqu se establece si el dolor se pasa hacia alguna parte en particular
del cuerpo, dato que tambin ayuda a enfocar el diagnstico.
SEVERIDAD: En este punto se averigua sobre la intensidad o severidad del dolor. Por ejemplo, el
dolor de una fractura normalmente es mucho mayor al de un trauma de los tejidos blandos.
TIEMPO: Se refiere al tiempo que lleva de presentacin el dolor. No es lo mismo que el dolor tenga
1 minuto de duracin a que lleve horas.
- 21 -
valoracin en el terreno de juego es decidir si el jugador puede seguir en el juego de inmediato o tiene que
ser trasladado a la lnea de banda para reanudar la valoracin e iniciar el tratamiento. Esto se lleva a cabo
con la tcnica HOTAPP, con la que se contestan dos preguntas fundamentales:
1. Puede seguir jugando?
2. Necesita el jugador ms asistencia mdica?
H-HABLAR: Se le pregunta rpidamente al deportista sobre los siguientes aspectos:
Dnde le duele?
Cmo le ocurri?
Qu sinti?
Qu siente?
O-OBSERVAR: Se observa los siguientes aspectos:
Presencia de deformidad.
Presencia de edema (hinchazn).
Comparacin con el lado contralateral (el otro lado).
T-TOCAR: Se debe palpar o tocar al deportista con el objetivo de verificar:
Dolor a la presin o al tacto.
Edema o hinchazn.
Deformidad.
Movimiento anormal.
A-ACTIVO (MOVIMIENTO ACTIVO): Se le pide al deportista que mueva de forma activa la extremidad
lesionada. Si no puede, se debe retirar del terreno de juego.
P-PASIVO (MOVIMIENTO PASIVO): Quien valora al deportista debe realizarle movimientos activos de la
extremidad afectada teniendo en cuenta lo siguiente:
De manera suave y lenta.
Parar si hay dolor o restriccin al movimiento.
Seguir slo si toda la amplitud del movimiento articular pasivo no ofrece restriccin alguna y est
libre de dolor. De lo contrario, debe retirarse al deportista del terreno de juego.
P-PIE (DE PIE): Se le dan al deportista lesionado las siguientes instrucciones:
Se le pide al jugador que se mantenga de pie solo.
Luego se le pide que camine.
Posteriormente se le pide que trote sin moverse del sitio.
Finalmente, se le pide al deportista que corra.
Si no puede cumplir con una de las instrucciones anteriormente descritas, debe ser retirado del juego. Si el
deportista no puede seguir jugando, el traslado del terreno de juego puede hacerse de varias maneras:
Caminando con ayuda o sin ayuda.
En una silla.
En camilla.
En tabla rgida.
La valoracin y el tratamiento pueden continuar en la lnea de banda o puede llevarse al jugador al camerino
o en su defecto a un hospital.
- 22 -
HEMATOMAS
El hematoma es consecuencia de la contusin. Se diagnostica generalmente a la palpacin, donde se
siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeos se tratan de igual
forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento especializado (drenaje
quirrgico) cuando son grandes y se prev una reabsorcin lenta, va aumentando en tamao o se infecta.
HERIDAS
Las heridas producidas durante la prctica deportiva pueden convertirse en una urgencia mdica si no se
tratan a tiempo. Su manejo inicial es fundamental a la hora de prevenir complicaciones, dentro de las
cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstruccin de la circulacin y la destruccin de tejidos. Este
manejo va a depender de tres variables:
a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras 4 horas de producida una herida, el
crecimiento de grmenes es lento. Despus de este lapso, aumenta considerablemente el
riesgo de infeccin.
b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma severo, gran
contaminacin y destruccin de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben
dejar abiertas.
c. El grado o potencial de contaminacin: Una herida contaminada o con gran potencial de
contaminarse requiere un manejo ms distinto en comparacin a las heridas limpias.
Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado lavado de los
tejidos alrededor de la herida con abundante solucin salina a presin. Siempre se debe lavar una herida
desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infeccin. Si existe hemorragia, se debe realizar
compresin.
- 23 -
- 24 -
GRADO DE
DESGARRO
GRADO I
GRADO II
GRADO III
MANIFESTACIN CLNICA
MANEJO
Dolor
intenso,
edema,
hematoma,
incapacidad funcional total del grupo
muscular afectado y posible aparicin de
chasquido en el momento de la ruptura.
El desgarro muscular produce dolor intenso, localizado, punzante, que provoca inmovilizacin
inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al deportista en una actitud
caracterstica de renuncia a la actividad fsica.
- 25 -
Barcelona:
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de
Cirujanos, 2004.
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin.
Aspromdica, 2004.
Santiago de Cali:
PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003.
QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali:
Publicaciones Salamandra, 2005.
QUINTERO, L. Medicina Prehospitalaria, Terrorismo y Medicina de Desastres.
Publicaciones Salamandra, 2005.
Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
- 26 -
- 27 -
Durante la exploracin visual de la cavidad oral, la primera estructura que encontraremos es la lengua,
rgano muscular que se inserta en la mandbula, por su tamao, movilidad y sitio de insercin, juega un
papel importante en la permeabilidad de la va area. Protruyendo la mandbula, la base de la lengua se
desplaza anteriormente facilitando la ventilacin espontnea o asistida con mascarilla facial en el paciente
inconsciente.
De especial importancia para la biomecnica de la apertura y cierre oral estn los msculos maseteros, los
cuales tienen un tipo especial de fibras que frente a ciertos estmulos pueden responder con contracciones
lentas y tnicas precipitando espasmo o trismos, haciendo la manipulacin de la va area muy difcil.
A nivel farngeo se destaca el msculo cricofarngeo: su funcin es evitar la regurgitacin de contenido
gstrico; con el inicio de la inconsciencia, ste msculo pierde su tono y cualquier fluido del esfago puede
ingresar a la orofaringe, aumentando el riesgo de broncoaspiracin.
La laringe es esencialmente una vlvula protectora situada en la parte superior del tracto respiratorio,
conformada por un conjunto de cartlagos y ligamentos, de ellos se destacan por su importante
funcionalidad, el cartlago cricoides que tiene forma circular, su utilidad consiste en la posibilidad de ser
comprimido posteriormente contra los cuerpos vertebrales, ejerciendo presin sobre el esfago,
disminuyendo as, el riesgo de regurgitacin y broncoaspiracin (Maniobra de Sellick).
Maniobra de Sellick.
MANEJO BASICO DE
LA VIA AEREA
Adecuada
oxigenacin
Proteccin frente a
la aspiracin
pulmonar
- 28 -
2. SUBLUXACION MANDIBULAR
Se realiza mediante la protrusin anterior de la mandbula. Esta maniobra eleva el hueso hioides y la
lengua, separndola de la pared posterior farngea, evitando la principal causa de obstruccin de la va
area superior, determinada por la cada de la lengua hacia la hipofaringe.
- 29 -
Cnula orofarngea.
- 30 -
2. CANULA NASOFARINGEA
Constituyen una alternativa til en paciente que no se encuentran totalmente inconscientes, ya que
ofrecen menor estimulacin. El tamao adecuado se correlaciona con la distancia entre la nariz y el
meato auditivo externo.
Indicacin: til en el paciente con reflejos tusgeno y/o nauseoso presente y en presencia de hipotona
muscular que conlleve a obstruccin de la va area superior.
Modo de uso:
Idealmente debe realizarse previa lubricacin con gel anestsico. Tambin deber estimarse el tamao
adecuado midiendo desde la fosa nasal hasta el lbulo de la oreja. El paciente en decbito supino (boca
arriba) permite la introduccin de la cnula direccin vertical y anterior, nunca en direccin ceflica.
Riesgos o complicaciones:
Sangrado de la va area superior
Trauma de tejidos blandos
Uso inadvertido en pacientes con sospecha de fractura de base de crneo
Excesiva estimulacin vagal (muy larga)
Cnula nasofarngea.
- 31 -
Modo de uso:
La mascarilla debe sostenerse con una mano apoyando los dedos en las superficies seas de la cara
del paciente, la otra mano ser la encargada de oprimir la bolsa; ha de tenerse en cuenta que la
ventilacin con presin positiva requiere un sello total y completo de la mscara contra la cara del
paciente, lo cual se logra al apoyar el pulgar e ndice sobre la mascarilla ejerciendo presin caudal y
simultneamente elevando la mandbula en direccin ceflica con los tres dedos restantes (tcnica de la
C y la E). Esta maniobra puede resultar difcil en algunos pacientes, por lo cual recomendamos sostener
la mascarilla con las dos manos y solicitar ayuda para oprimir la bolsa y efectuar as las ventilaciones.
Riesgos y complicaciones:
La complicacin ms seria en al manejo bsico de la va area, es la imposibilidad de ventilar y oxigenar
adecuadamente al paciente.
De no contar con este tipo de dispositivo es de gran utilidad considerar los mtodos de barrera disponibles
para la ventilacin; ellos son:
Mascarilla de presin positiva con vlvula unidireccional
Mascarilla facial protectora
Estos elementos estn disponibles al pblico con el objeto de proporcionar ventilaciones cuerpo a cuerpo
con un mtodo de barrera que evite el contacto directo minimizando el riesgo de infeccin y contagio de
enfermedades infecciosas. Una desventaja es que la FiO2 suministrada al paciente no ser del 100% sino la
concentracin correspondiente al aire espirado: 17%.
- 32 -
PESO (Kgs)
12 - 20
20 - 40
40 - 60
> 60
PESO
Kgs
LONGITUD
cms
VOLUMEN DE
INFLACION
ml
1
1.5
2
2.5
3
4
5
<5
6.1 9.6
7.0 11.0
20 30
30 50
50 70
> 70
8
8
13
12.5
19
19
20
<4
4
4.5
< 14
< 20
< 30
< 40
- 33 -
Mscara larngea.
PESO (Kgs)
VOL. DE INFLACION
15
6 - 15
40
15 - 30
80
30 - 60
120
60 - 80
130
> 90
150
Complicaciones:
Dificultad para la ventilacin: esto puede ser debido a uso del tamao inadecuado, colocacin muy
profunda del dispositivo (con desplazamiento de la epiglotis con el manguito farngeo) o inflado no
adecuado de los manguitos. Si la movilizacin e inflado apropiado no resuelven los problemas, retire
el dispositivo e intente ventilar con otro dispositivo.
Lesin de mucosas y tejidos blandos al introducirlo a ciegas.
- 34 -
Tubo larngeo.
4. COMBITUBO
El combitubo es un tubo de doble luz interna que combina las funciones de un obturador esofgico y un
tubo traqueal convencional, en la zona correspondiente al nivel farngeo posee un baln de 100 ml que al
ser insuflado ocupa el espacio entre la base de la lengua y el paladar blando, sellando la cavidad oral y
nasal para evitar fugas de aire. Otro baln de 10 ml se ubica a nivel distal; entre estos dos balones estn
dispuestos orificios de ventilacin. Se introduce a ciegas y permite tanto la ventilacin del paciente como la
proteccin frente a la aspiracin de contenido gstrico.
Modo de uso: Se introduce a ciegas, se insuflan ambos balones con el volumen indicado y se verifica
mediante auscultacin la posicin del tubo esofgico. Si ste se encuentra dispuesto en la traquea, permite
la ventilacin directa a travs del tubo esofgico; de ocurrir lo contrario, que de hecho es la posicin ms
frecuente (en el esfago), permite la ventilacin a travs de los orificios laterales conectando la fuente de
oxgeno en el tubo traqueal.
Complicaciones:
Presencia de reflejos farngeos durante la insercin
Paciente menores de 16 aos o menores de 150 cms
Patologa esofgica proximal.
Combitubo.
- 35 -
REFERENCIAS
1. MESA, Alonso. Manual clnico de la va area. 2 Edicin. Editorial el manual moderno. Mxico. 2001.
Cap XVI
a
2. MOORE, Keith L. Anatoma con orientacin clnica. 3 Edicin. Editorial medica panamericana. Buenos
Aires. Argentina. 1997. Pag 867-877.
3. WALLS, Ron M; LUTEN, Robert; MURPHY, Michael; SCHNEIDER; Robert. Manual of emergency
airway management. Ed Lippincott Williams & Wilkins. Boston, Massachusetts. 2003. Cap 17
4. CHAPLEAU, Hill. Emergency first responder making the difference. Chicago heights fire department. Ed
Mosby jems. United States of America. 2004. cap 6,13
5. WALLS, Ron M; LUTEN, Robert; MURPHY, Michael; SCHNEIDER; Robert. Manual of emergency
airway management. Ed Lippincott Williams & Wilkins. Boston, Massachusetts. 2003. Cap 17
6. Circulation. 2005, 112:IV-51-IV-56. American Heart Association.
7. Rao, BK; SINGH, Vinod K; RAY Sumit; MEHRA Manju.
8. Airway management in trauma. Department of Critical Care Medicine, Sir Ganga Ram Hospital. New
Delhi, India. Vol 8. 2004
9. MORGAN, E; MIKHAIL, M. Manejo de va area en anestesiologa clnica. 2 edicin. Manual Moderno.
1999
10. MAESTRE, Jos; VILLANUEVA, Mara Angeles. Manual Prctico de Anestesiologa Clnica y
Reanimacin. Ediciones Daz de Santos S.A. Madrid Espaa. 1996. Pag 73-78
11. GOMEZ, Gregorio. Manejo de la va area y traumatismos cervicales: alternativas prcticas. Revista
mexicana de anestesiologa. Vol 27. 2004.
12. CAPLAN, Robert; BENUMOF; Jonathan; BERRY, Frederic et al. Practice Guidelines for management for
the difficult airway. American society of anesthesiologist. Task Force on difficult airway management.
Octubre, 2002.
13. Clinical Practice Guideline: Management of Airway Emergencies. Respiratory Care, 1995;40(7):749-760)
14. CAMPBELL, TP; STEWART, RD; KAPLAN, RM; DEMICHIEI, RV; MORTON, R. Oxygen enrichment of
bag-valve-mask units during positive-pressure ventilation: a comparison of various techniques. Ann
Emerg Medicine. 1988.
15. HERRERA, Alfonso; SUAREZ, Francisco. Mscara larngea. Instituto Hispalense de pediatra. Sevilla.
2005.
16. ARANGO, Enrique; DIAZ, Juan Carlos. Manejo prehospitalario de la va area. Departamento de
anestesiologa. Fundacin Santa F de Bogot. 2004.
17. KUHN; Walter. Advanced emergency airway management. FACEP. 1997.
18. CAPLAN, Robert; BENUMOF; Jonathan; BERRY, Frederic et al. Practice Guidelines for management for
the difficult airway. American society of anesthesiologist. Task Force on difficult airway management.
Octubre, 2002.
19. Clinical Practice Guideline: Management of Airway Emergencies. Respiratory Care, 1995;40(7):749-760)
- 36 -
20. IAN, Seppelt. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Department of
Intensive Care Medicine, Nepean Hospital, University of Sydney, Penrith NSW, Australia. Vol 8. 2004.
21. Prehospital airway management with the laryngeal mask airway in polytraumatized patients. Prehosp
Emerg Care. 2001 Jul-Sep;5(3):300-3.
22. Prehospital airway management. Pediatric critical care medicine. Vol 3. 2004.
23. MARQUEZ, Xavier; MARQUEZ, Adrian. Tubo larngeo. Departamento de Anestesiologa y emergencias.
Caracas, Venezuela. 2002.
24. ASAI, T; HIDAKA, I; KAWACHI, S. Efficacy of the laryngeal tube by inexperienced personnel.
Resuscitation. 2002; 55: 171-175.
25. O. Akca, A. Wadhwa, P. Sengupta, J. Durrani, K. Hanni, M. Wenke, Y. Yucel, R. Lenhardt, A. G. Doufas,
TM
and D. I. Sessler. The New Perilaryngeal Airway (CobraPLA ) Is as Efficient as the Laryngeal Mask.
Aka et al. Anesth Analg.2004; 99: 272-278
26. V. Dorges, H. Ocker, V. Wenzel, M. Steinfath, and K. Gerlach The Laryngeal Tube: A Modified Simple
Airway Device Anesth. Analg., February 1, 2003; 96(2): 618 - 621.
27. V. Dorges, H. Ocker, V. Wenzel, and P. Schmucker The Laryngeal Tube: A New Simple Airway Device
Anesth. Analg., May 1, 2000; 90(5): 1220 - 1222.
28. T. M. Cook, G. Lee, and J. P. Nolan The ProSealTM laryngeal mask airway: a review of the literature:
Can J Anesth, August 1, 2005; 52(7): 739 - 760.
29. T. Cook, E. Figueredo, and M. Martinez Comparing the ProSealTM Laryngeal Mask Airway with the
Laryngeal Tube Airway Anesth. Analg., October 1, 2003; 97(4): 1202 - 1203.
30. M. S. Stix and C. J. O'Connor Jr Depth of insertion of the ProSealTM laryngeal mask airway
Br. J. Anaesth., February 1, 2003; 90(2): 235 - 237.
31. Asai, T, Shingu K The laryngeal tube. Br J Anaesth. 2005 Dec;95(6):729-36
- 37 -
Nmero
13
11
5
5
5
4
4
3
2
2
2
1
57
%
22,9
19,3
8,7
8,7
8,7
7,1
7,1
5,3
3,5
3,5
3,5
1,7
100,0
El impacto contra otro atleta (ver tabla 2) result ser el mecanismo de fractura ms frecuente (57,9 %),
seguido por el impacto contra un equipo o instrumento de juego (28,1 %). El primero predomin en los
deportes de combates, o sea, el boxeo (33,3 %), el karate (15,1 %) y el taekwondo (12,1 %); pero el
- 38 -
segundo prim en los juegos con pelota: bisbol (62,5 %) y softbol (25,0 %), as como en la modalidad de
clavado en los nadadores (6,2 %).
Deportes
Bisbol
Boxeo
Baloncesto
Karate
Softbol
Taekwondo
Motociclismo
Ciclismo
Lucha
Judo
Ftbol
Clavado
Total
Otro atleta
No.
%
3
9,0
11
33,3
3
9,0
5
15,1
1
3,0
4
12,1
1
3,0
2
6,1
2
6,1
1
3,0
33
57,9
TIPOS DE IMPACTOS
Terreno o
Equipo o
pavimento
instrumento
No.
%
No.
%
10
62,5
1
14,2
1
6,2
4
25,0
3
42,8
2
28,5
1
14,2
1
6,2
7
12,3
16
28,1
Desconocido
No.
%
1
100,0
1
1,7
No.
13
11
5
5
5
4
4
3
2
2
2
1
57
Total
%
22,9
19,3
8,7
8,7
8,7
7,1
7,1
5,3
3,5
3,5
3,5
1,7
100,0
La valoracin de las fracturas faciales segn el deporte participante y el sitio anatmico de la lesin facial
(ver tabla 3) revel que individualmente prevalecieron las fracturas de mandbula (49,1 %), seguidas de la
dentoalveolar (17,5 %) y la cigomtica (10,5 %); sin embargo, las fracturas mltiples (12,3 %) fueron las
terceras en incidencia.
- 39 -
Nasomaxilar
Mltiple
Mandbula
Maxilar
Cigoma
Dentoalveolar
Total
No.
1
2
1
-
%
25,0
50,0
25,0
-
No.
3
-
%
42,8
-
No.
4
9
3
%
14,2
32,1
10,7
No.
1
1
%
50
50
No.
2
1
-
%
33,3
16,6
-
No.
2
3
1
%
20,0
30,0
10,0
No.
13
11
5
5
%
22,9
19,3
8,7
8,7
1
-
14,2
-
2
3
7,1
10,7
1
-
16,6
-
1
1
10,0
10,0
5
4
8,7
7,1
Lucha
2
1
-
28,5
14,2
-
1
1
1
2
1
3,5
3,5
3,5
7,1
3,5
1
1
-
16,6
16,6
-
1
1
10,0
10,0
4
3
2
2
2
7,1
5,3
3,5
3,5
3,5
Clavado
3,5
1,7
Total
7,1
12,3
28
49,1
3,5
10,5
10
17,5
57
100,0
Pelota
Boxeo
Baloncesto
Karate
Softbol
Taekwondo
Motociclismo
Ciclismo
Ftbol
Judo
VALORACION INICIAL
Las complicaciones ms importantes del trauma facial no son las que causan secuelas estticas o
funcionales, si no aquellas que por su severidad logran obstruir o poner en peligro la permeabilidad de la va
area. Es fundamental entonces tener en cuenta a la hora de valorar este tipo de pacientes el ABCDE inicial
del paciente traumatizado, haciendo nfasis en la A.
A. VA AREA PERMEABLE Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
Tanto las fracturas faciales como los hematomas pueden causar lesin de la va area, poniendo en riesgo
la vida del paciente, por lo tanto es indispensable que esta permanezca permeable y segura, as como
prever los tipos de complicaciones que pueden presentarse como la obstruccin de la va area por edema
y/o la broncoaspiracin secundaria al sangrado.
Si la vctima se encuentra inconsciente se debe utilizar una cnula orofarngea con el fin de evitar la
obstruccin por la lengua; si la lesin es maxilar o dentoalveolar severa y no permite el paso de esta cnula,
- 40 -
se debe utilizar una cnula nasofarngea siempre y cuando usted no sospeche fractura de base de crneo la
que contraindica de manera absoluta su uso.
Si es posible aspire sangre y secreciones y si es el caso retire los protectores dentales. Se debe mantener
un buen intercambio de aire e identificar adecuadamente las lesiones en cara que pueden comprometer a
corto plazo la va area. Si la obstruccin de la va area es inminente y cuenta con el entrenamiento
proceda a realizar intubacin o en su defecto utilizar dispositivos alternos para la va area.
B. VENTILACIN
Se debe valorar la ventilacin del paciente buscando adems las cinco principales patologas que
amenacen la vida del jugador en ese momento. El examinador debe realizar una buena inspeccin
buscando lesiones que indiquen trauma torcico o diferencias en la expansin del trax y descartar a travs
de la palpacin fracturas o enfisema subcutneo que indiquen ruptura de la va area a cualquier nivel.
C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS
Una vez valorada la ventilacin, el examinador debe evaluar la presencia de signos de shock secundarios a
la prdida de sangre y realizar control de las hemorragias externas.
Es importante adems la identificacin de fracturas en extremidades as como los signos que sugieran
hemorragia en abdomen y/o pelvis. Si el paciente presenta sangrado nasal, se debe inclinar la cabeza hacia
adelante y comprimir la nariz con una gasa. Inclinar la cabeza hacia atrs puede causar broncoaspiracin e
irritacin gstrica que posteriormente causa vmito.
D. DFICIT NEUROLGICO
En todo paciente traumatizado se debe evaluar el estado neurolgico, y ms an si se sospecha trauma
craneoenceflico asociado. De rutina se debe valorar la reaccin pupilar a la luz, la escala de coma de
Glasgow y buscar signos de focalizacin. Todo paciente con trauma maxilofacial debe manejarse
inicialmente como paciente con lesin cervical y a nivel hospitalario descartar lesin cerebral.
E. EXPOSICIN Y CONTROL DE HIPOTERMIA
Finalmente, el examinador debe exponer al paciente y detectar cualquier otro tipo de lesin sea o de
tejidos blandos antes no vista y controlar la hipotermia por medio de mantas. No se debe olvidar que la
hipotermia es una de las principales causas de deterioro de los pacientes traumatizados, por lo que hay que
retirar la ropa mojada por sudor y cubrir muy bien los pacientes, sobre todo en prcticas a campo abierto y
en condiciones climticas adversas en donde los equipos de atencin deben contar idealmente con mantas
trmicas.
MANEJO DURANTE LA EMERGENCIA
Durante el manejo inicial de un paciente con trauma maxilofacial, el examinador debe tener tres parmetros
en cuenta: buen control en la escena, manejo de la urgencia y el traslado eficaz.
1. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
Ocurre ms a menudo en lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o
mandibulares. Bajo esta condicin, el paciente debe ser intubado o manejado con un dispositivo especial
para va area o a travs de la cricotiroidotoma.
Dentro de las indicaciones para obtener una va area definitiva en victimas de trauma maxilofacial son
consideradas:
Fracturas conminutas mltiples de mandbula asociadas a edema de piso de boca o del cuello, o
perdida del soporte mandibular de la lengua.
- 41 -
Fijacin intermaxilar en pacientes comatosos o con lesiones torcicas que requieran ventilacin
mecnica como soporte.
2. HEMORRAGIA
Las hemorragias pueden presentarse como resultado de dos mecanismos:
Hemorragia de las fracturas cerradas o abiertas por sangrado de vasos que pueden desembocar en
los senos paranasales ocasionando sangrado oronasal.
El manejo de campo de este tipo de lesiones se realiza con la oclusin del sitio afectado con apsitos y
vendaje compresivo y si se cuenta con experiencia a travs del taponamiento nasal.
- 42 -
EVALUACIN SECUNDARIA
Una vez estabilizado el paciente, se procede a realizar un examen fsico detallado mediante la valoracin
secundaria. El examen facial debe hacerse de manera ordenada buscando la presencia de asimetra o
deformidad. Debe contarse con una adecuada fuente de luz.
Una secuencia recomendada para realizarlo consiste en la divisin de la cara en tres sectores: superior (o
craneofacial), medio (o naso-orbitario) e inferior (dentario).
Tercio superior (ver figura 1)
Inspeccin: Debe hacerse desde distintos ngulos (tangencial desde arriba, tangencial desde
abajo y de frente).
Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la pared anterior del
seno frontal.
Asimetras o deformidades en el cuerpo de la ceja a fracturas de techo de rbita. Lesiones en la cola
de la ceja a fracturas de base de crneo.
Palpacin: Se deben palpar las superficies y rebordes seos, como el reborde orbitario superior. Si
la lesin cutnea que acompaa al escaln seo tiene forma estrellada y desgarrada debe pensarse
que existe un compromiso craneal, necesitando evaluacin neuroquirrgica. Si se evidencia la cara
alargada con gran edema, y al fijar el crneo con una mano se mueven delante atrs los incisivos,
resultando en movilizacin de todo el segmento facial, puede ser indicio de fractura LeFort II o
disrupcin craneofacial.
- 43 -
Inspeccin: La alteracin del ngulo externo orbitario indica fractura de cigoma mientras que la del
ngulo interno: fractura etmoidal. Pueden observarse distopias oculares como enoftalmos y diplopa
por fractura de cigoma. Debe investigarse por medio del examen de movimientos oculares si hay
signos de atrapamiento de msculo recto anterior por fractura de piso orbitario, la cual se acompaa
de hemorragias subconconjuntivales. Buscar anormalidades de campos visuales, agudeza visual,
diplopa y alteraciones del reflejo pupilar. Si hay lesiones oculares, debe llamarse a un
oftalmollogo. Laceraciones aparentemente pequeas pueden enmascarar una herida profunda que
ha penetrado el globo ocular. Las heridas cercanas al canto medial del prpado deben explorarse
para descartar lesiones del sistema lacrimal, as como de los ligamentos cantales. Asimetras
malares o dificultad para la oclusin por fractura de arco cigomtico La funcin del nervio facial debe
evaluarse comparando la movilidad de ambas hemicaras. Puede observarse hematoma intraoral.
Deben buscarse adems laceraciones ocultas en conducto auditivo.
Palpacin: Escalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomnicas de fractura
malar. Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario puede significar fractura de piso
orbitario.
- 44 -
Palpacin: Signo de la pinza (Ver figura 6) con movilizacin de maxilar sin incluir la pirmide nasal:
Fractura LeFort I. Pueden apreciarse segmentos mviles de piezas dentales que indican fracturas
alveolares. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon a nivel del 2do premolar y el primer
molar y comprobar indemnidad del trayecto.
- 45 -
- 46 -
* Fracturas alveolares: se pueden producir como consecuencia del impacto directo de una fuerza de baja
energa sobre el proceso alveolar, o como continuacin de una lnea de fractura de la mandbula o del
maxilar superior.
* Fracturas panfaciales: se producen como consecuencia del impacto directo de una fuerza de alta energa
y comprometen los tres tercios faciales simultneamente.
CONCLUSION
Anualmente en Colombia, 700,000 pacientes ingresan a los servicios de urgencias con lesiones
maxilofaciales, asociadas en su mayora a accidentes de trnsito, agresiones personales y lesiones
deportivas.
Debido a su frecuencia y alta complejidad en el manejo, inicialmente se omite el manejo inicial del paciente
traumatizado. Es muy importante realizar un ABCDE completo de estos pacientes y hacer nfasis en la va
area ya que esta se ve comprometida en la mayora de los casos no solo por las fracturas sino tambin por
el sangrado que puede ser abundante. Mientras los pacientes son valorados por un especialista, se debe
sospechar trauma craneoenceflico y de columna cervical en el manejo inicial de todo paciente con lesiones
traumticas en cara.
El uso y diseo de dispositivos para proteger la cara y cabeza de los deportistas debe difundirse al mximo
para evitar este tipo de lesiones, que no solo causan secuelas estticas y/o funcionales sino la incapacidad
por 35 a 60 das de los atletas, disminuyendo su rendimiento y acondicionamiento y causando prdidas
econmicas para los equipos y selecciones deportivas.
REFERENCIAS
1. ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. American College of
Surgeons. Manual del curso. 6ta Edicin 1997.
2. Manson P. Robertson B. Ramrez A. Trauma Maxilofacial. Trauma. Sociedad Panamericana de
Trauma. 1997:211-237
3. Monteil J. Esnault O. Brette M. Lahbadi M. Ciruga de los traumatismos faciales. Enciclopedia
Mdico Quirrgica (EMC). Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris. Ciruga Plstica,
45-505,1998:26p
4. Antnez S. Ceballos J. Heridas por arma de fuego en cara. Manejo en un hospital mdico-quirrgico
de emergencias. Cir. Plast. Reconst. Venez. 2001;3(1):19-22
5. Lee R. Gamble B. Robertson B. Manson P. The MCFONTZL Classification System for Soft- Tissue
Injuries to the Face. Plast. Reconstr. Surg. 1999;103(4):1150-7
6. Birotto et al. Blindness after Reduction of Facial Fractures. Plast. Reconstr. Surg. 1998;102(6):182134
7. Baker S, Dalrymple D, Betts N. Concepts and techniques of rigid fixation. Oral
and maxillofacial trauma. En: Oral and Maxillofacial Trauma. Editado por R Fonseca. Second edition.
WB Saunders. Philadelphia,1997.
- 47 -
El trauma de trax es una de las principales complicaciones que presentan los deportistas que
practican deportes de alta velocidad.
Es importante realizar una rpida y completa valoracin de los pacientes vctimas de accidentes cuya
cinemtica implique el trauma de trax, con el fin de disminuir su morbimortalidad y complicaciones a corto
plazo.
La hipoxia y la hipoventilacin son las principales amenazas de los deportistas con trauma torcico severo.
Lograr una buena ventilacin para estos pacientes se convierte en la principal meta para el equipo que
interviene en la primera fase de evaluacin. Para el examinador deben ser obvios los signos de dificultad
respiratoria que presentan estos pacientes durante la valoracin inicial. Sin embargo, no se puede olvidar el
hecho que algunas complicaciones se evidencian en el medio hospitalario con la ayuda de la imagenologa
y el registro de los monitores.
MECANISMOS DE LESION
En los pacientes con trauma torcico por actividades deportivas, el mecanismo de
lesin ms comn es el trauma directo, y en segundo lugar el trauma por
desaceleracin, donde se observan lesiones por cizallamiento y contusiones del
parnquima pulmonar. Junto con el trauma directo, se originan a su vez el trauma
cerrado y el trauma penetrante de trax, aumentando an ms la posibilidad de
lesiones y complicaciones en estos pacientes.
El personal encargado de realizar la primera atencin al deportista debe identificar
- 48 -
las vctimas que requieren atencin inmediata de acuerdo a la cinemtica del trauma o deducir a travs de
esta lesiones que no son tan evidentes a la simple inspeccin.
- 49 -
alta dificultad debido a la misma compresin) o la reduccin manual de la fractura o luxacin, terminando as
con la obstruccin y permitiendo una adecuada oxigenacin del paciente.
B. Ventilacin
Una vez se ha logrado permeabilizar la va area, el examen fsico se enfoca hacia el trax, el cual debe ser
completamente descubierto para poder ser observado adecuadamente. Se deben buscar estigmas de
trauma, heridas, deformidades o asimetra en la expansin. La frecuencia respiratoria es un indicador muy
importante de trauma torcico, ya que es la primera que se ve afectada una vez hay lesin pulmonar. Debe
ser
vigilada no slo en la valoracin inicial si
no durante todo el
trasporte.
Aunque la cianosis (coloracin violcea de la piel y mucosas) es un signo de hipoxia, esta se presenta de
manera tarda, por lo que de ser detectada durante la valoracin inicial es indicativo de gravedad.
El examinador debe realizar una buena inspeccin de trax, seguida de la palpacin de las clavculas, la
reja costal y el esternn, auscultacin y percusin buscando las cinco patologas que amenazan la vida del
paciente durante este periodo.
Lesiones torcicas letales
Las cuales de no ser identificadas y tratadas a la mayor brevedad posible comprometen la vida del paciente:
Obstruccin de la Va Area.
Neumotrax a Tensin.
Neumotrax Abierto.
Hemotrax Masivo.
Trax Inestable.
Taponamiento Cardiaco.
Obstruccin de la Va Area.
La va area superior puede verse obstruida por cuerpos extraos, prdida de la conciencia, secreciones o
como se mencion anteriormente, por el desplazamiento de fragmentos seos o el trauma larngeo.
Constituye una urgencia mxima, y su resolucin debe ser inmediata.
En estos casos el manejo de la va area puede ser la simple remocin de aquellas sustancias o elementos
que la obstruyen, una adecuada subluxacin mandibular, una cnula oro o nasofarngea, el uso de
dispositivos avanzados para la va area como la intubacin oro traqueal o una intervencin con una aguja
como en el caso de la cricotiroidotoma por puncin.
Neumotrax a Tensin.
Consiste en la acumulacin de aire en la cavidad pleural, donde la lesin funciona como una vlvula de una
sola direccin, ya sea en el pulmn o en la pared el trax. De esta manera, el aire sale del pulmn hacia la
cavidad torcica y no tiene escape, produciendo colapso del pulmn. De no ser tratado a tiempo, se
produce adems desplazamiento de las estructuras del lado opuesto (pulmn, corazn, trquea y grandes
vasos) y posteriormente la muerte del paciente por compromiso de la capacidad de respuesta por parte del
pulmn sano y el retorno venoso. El deportista puede presentar dificultad para respirar, taquicardia,
hipotensin, desviacin de la trquea, timpanismo del hemitrax afectado con hipoventilacin o ausencia de
los ruidos respiratorios, ingurgitacin yugular y cianosis.
El tratamiento inicial de urgencias consiste en insertar una aguja o Catter 14 o 16 Gauge, en el 2 e spacio
intercostal, sobre la lnea medio clavicular y por encima del borde de la 3 costilla del lado afectad o.
El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 espacio intercostal entre la l nea axilar
anterior y la lnea axilar media, sobre el reborde superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectad o.
Neumotrax Abierto.
Corresponde a cualquier herida abierta en el trax cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la
traquea, comunicando la cavidad intratorcica con el medio externo. La herida acta como una vlvula
bidireccional que sopla en el momento en que el paciente espira y colapsa el pulmn cuando el paciente
inspira, lo que lo convierte en un neumotrax a tensin.
- 50 -
El tratamiento inicial y precoz es cubrir la herida con un parche plstico o de gasa con vaselina, cubriendo la
totalidad del defecto. Deben ocluirse las caras laterales y superior para evitar la coleccin de secreciones y
permitir la salida y no la entrada de aire a la cavidad torcica.
El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, realizando un incisin distante del
sitio de la lesin con posterior cierre de la herida.
Hemotrax Masivo.
Se debe a la acumulacin de 1500 cc o ms de sangre en el espacio pleural, causando el colapso del
pulmn del mismo lado y a mediano plazo el colapso y desviacin de las estructuras del lado opuesto. La
principal causa es la ruptura de vasos iliares, mediastinales o de la mamaria interna, los cuales deben ser
reparados en ciruga.
El paciente manifiesta signos de shock, con palidez, sudoracin, piel fra y plida, con dificultad para
respirar, con ausencia de ruidos pulmonares y un sonido mate a la percusin del trax.
El tratamiento inicial corresponde a la reposicin de lquidos tibios (Cristaloides). Se debe evitar administrar
grandes volmenes en la escena prehospitalaria, ya que se corre el riesgo de desplazar cogulos que estn
evitando una hemorragia mayor y se aumenta el volumen del hemotrax. El transporte rpido es la principal
ayuda que el equipo de salud puede brindar a estos pacientes acompaado de soporte ventilatorio con
oxgeno por mscara a alto flujo.
En el medio intrahospitalario, estos pacientes requerirn un tubo a trax y en ciertos casos, con algunos
criterios especficos, ciruga.
Trax Inestable.
El trax inestable es el resultado de la fractura de dos o ms costillas en dos o ms segmentos contiguos,
constituyendo un segmento flotante en el trax del paciente, alterando su mecnica respiratoria y
causando restriccin de la misma por el dolor excesivo que el paciente manifiesta. Esto conlleva a
atelectasias y mayores complicaciones a mediano plazo, por lo que el manejo inicial debe ser una buena
analgesia endovenosa y adecuado aporte de oxgeno. En la mayora de los casos, el parnquima pulmonar
se ve afectado debido a la presencia de contusiones, por lo que estos pacientes deben ser monitorizados en
un medio intrahospitalario y controlados con radiografas de trax diarias para observar la progresin de la o
las contusiones, requiriendo en ciertas ocasiones ventilacin mecnica. Las fracturas resuelven solas con
reposo. Se debe evitar poner sobre el trax del paciente elementos pesados o vendajes para contrarrestar
el defecto, ya que esto restringe an ms la respiracin y agrava la lesin. Se debe tener especial cuidado
con el volumen de lquidos a reponer, pues estos pacientes presentan con alguna frecuencia edema
pulmonar.
Taponamiento Cardaco.
Se debe a la acumulacin de sangre en el saco pericrdico, el cual debido a su poca elasticidad, restringe
los movimientos cardiacos, causando una falla a este nivel. Esta patologa compromete la vida del paciente
y se manifiesta con aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y velamiento
(disminucin de la intensidad) de los ruidos cardiacos. La ingurgitacin yugular se presenta como muestra
del aumento de la presin venosa central y puede no manifestarse por hipovolemia. El tratamiento consiste
en mantener al paciente normovolmico y evitar reponer grandes volumenes de liquidos. Estos pacientes,
aunque manifiestan signos de shock, no deben ser sobrecargados con grandes volmenes de lquidos por
la restriccin cardiaca que presentan. Se debe proporcionar un adecuado aporte de oxgeno y transporte lo
ms rpido posible para que se le realice el tratamiento definitivo que consiste en una toracotoma (ciruga)
para evacuacin del contenido pericrdico y cierre del defecto. La pericardiocentesis es una maniobra que
ofrece un alto riesgo para el paciente con mnimos beneficios, por lo que no se debe realizar.
C. Circulacin
El examinador debe buscar en esta etapa signos de shock (sudoracin, palidez y frialdad de la piel, llenado
capilar lento). El shock puede deberse a heridas externas, a fracturas de huesos largos, al sangrado oculto
de una pelvis inestable, a un sangrado abdominal, o a un hemotrax masivo que descompensa al paciente.
Es indispensable en este punto de la valoracin inicial reconocer el sangrado y las posibles fuentes del
- 51 -
mismo. Tambin debe realizarse la reposicin del volumen con lquidos endovenosos (cristaloides). Sin
embargo, el acceso venoso no debe demorar el traslado oportuno del paciente y debe hacerse de
preferencia en la ambulancia o puesto de atencin inicial y no sobre el campo de juego.
Siempre que un deportista politraumatizado, inconciente o con sospecha de trauma de trax presenta
signos de shock sin evidencia de sangrado externo, se debe sospechar la presencia de un hemotrax
masivo.
D. Dficit neurolgico
La hipoxia y la hipovolemia suelen ser la causa principal de la alteracin del Glasgow en los pacientes con
trauma de trax. Cuando ocurren fracturas costales mltiples o esternales debido a un trauma de alta
energa, se debe sospechar trauma craneoenceflico, por lo que la valoracin del Glasgow, el estado de las
pupilas y los signos de focalizacin deben buscarse de rutina y registrarse como referencia para el personal
que realiza la atencin intrahospitalaria. La prdida o no del estado de conciencia de estos pacientes debe
tambin ser referenciada.
E. Exposicin y control de hipotermia.
Todos los pacientes traumatizados deben ser examinados de manera integral, incluso durante la valoracin
inicial, ya que pueden presentarse sangrados o lesiones ocultas. Es muy importante proteger a estos
pacientes de la hipotermia, retirando la ropa hmeda y cubrindolos con mantas.
LESIONES TORCICAS POTENCIALMENTE LETALES
Existen 6 lesiones que pueden comprometer la vida de los pacientes con trauma de trax que deben ser
diagnosticadas en el medio intrahospitalario a travs de la clnica y estudios imagenolgicos:
Contusin Pulmonar.
Contusin Cardiaca.
Ruptura Artica.
Ruptura Diafragmtica.
Lesiones del rbol Traqueobronquial.
Ruptura Esofgica.
Otras lesiones torcicas a descartar que normalmente no comprometen la vida del paciente:
Enfisema subcutneo.
Lesin por aplastamiento.
Neumotrax simple.
Fractura de clavcula.
Fracturas costales.
Fractura esternal.
Cuerpo extrao intratorcico.
Empiema traumtico.
Enfisema subcutneo.
Se presenta cuando el aire pulmonar pasa a la piel a travs de una herida, causando una crepitacin a la
palpacin. El tratamiento es reparar el defecto que lo causa.
A continuacin se mencionan los tipos de fractura que se pueden presentar en el trauma de trax y sus
posibles complicaciones y tratamiento inicial.
Fractura de clavcula.
Es la fractura ms frecuente en ciclistas, representando un dao potencial a vasos subclavios. Su
angulacin hacia el interior puede provocar neumotrax o lesionar el plexo braquial. El paciente manifiesta
mucho dolor y deformidad.
- 52 -
La reduccin manual y un cabestrillo durante 4-6 semanas son el tratamiento adecuado si el personal que lo
atiende est entrenado en ello. Adicionalmente, el paciente debe ser manejado con analgsicos.
Fracturas costales.
Las fracturas costales simples, generalmente se producen en el sitio de impacto y producen gran dolor. No
se inmovilizan, simplemente se trata el dolor con analgsicos. Estos pacientes deben recibir oxigeno por
mscara de no reinhalacin mientras son atendidos en un centro hospitalario, donde debe realizarse una
radiografa de trax para descartar una de las complicaciones ms frecuentes en este tipo de fracturas, la
contusin pulmonar.
Las fracturas de la 1 costilla, asociadas a fractura de clavcula pueden lesionar vasos del cuello y se
asocian a trauma de gran energa. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes.
Las fracturas de la 7 a la 12 costillas se asocian a traumatismos abdominales, por lo que se debe realizar
en estos pacientes observacin de abdomen por 24 horas, las primeras 12 sin va oral y las 12 siguientes
con va oral, valorando permanentemente el abdomen y el estado hemodinmico del paciente.
Fractura esternal.
Es una lesin poco frecuente en deportistas, se observa con mayor frecuencia en los automovilistas y
caballistas por trauma directo contra un objeto fijo. Suele acompaarse de lesiones de aorta y grandes
vasos, contusiones cardiacas y taponamiento cardiaco. El paciente manifiesta dolor localizado intenso.
Todos estos pacientes deben tener Rx de trax y monitora electrocardiogrfica por 12 a 24 h en caso de
sufrir contusiones cardiacas por el riesgo de desarrollar arritmias. Si no hay desplazamiento, se trata slo el
dolor. Si hay desplazamiento, requiere reduccin y fijacin quirrgica del esternn.
REFERENCIAS
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de
Cirujanos, 2004.
Greene R. Lung alterations in thoracic trauma. J Thorac Imaging. 1987;2:1-11.
Aschraft K. Pediatric surgery, third Edition, 2000
Cant Dedes Pablo, Trauma de Trax, Santiago de Chile, 2001
PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003.
QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali:
Publicaciones Salamandra, 2005.
- 53 -
- 54 -
La importancia de este espacio en la evaluacin del paciente radica en que si por cinemtica se sospecha
lesin de alguna de sus estructuras, se debe tener en cuenta que los sangrados que ocurren en esta zona
adems de causar hipovolemia importante, se pueden tardar hasta 48 horas para manifestarse
clnicamente, por lo cual los pacientes requerirn mnimo este tiempo de observacin en el servicio de
urgencias. Los deportes que involucran motocicletas son los que ms se han asociado con la presencia de
lesiones retroperitoneales.
El segundo espacio que se encuentra en la cavidad se denomina peritoneal y contiene el estomago, la
mayor porcin del intestino delgado y colon, hgado, vescula biliar, bazo y los rganos reproductores
femeninos. Las manifestaciones clnicas de los traumatismos ocurridos en esta zona suelen manifestarse
rpidamente.
En la regin superior del abdomen se encuentran contenidos los dos rganos que mayor riesgo tienen de
causar shock hemorrgico en el trauma cerrado de abdomen: el hgado y el bazo, especialmente en los
deportistas de alto muy rendimiento. Estudios con el uso de ecografa abdominal han demostrado que este
tipo de atletas presentan aumento en los dimetros de los lbulos hepticos derecho e izquierdo as como
de las arterias a nivel abdominal comparado con otros atletas de moderado rendimiento y con personas
sedentarias. La presencia de fracturas a nivel de las costillas inferiores debe hacer sospechar trauma
heptico y/o esplnico; es importante adems descartar lesiones pulmonares tipo contusin o neumotrax
en los pacientes que presentan este tipo de fracturas.
Los deportistas que practican tenis o voleibol se encuentran particularmente predispuestos a lesiones en la
pared abdominal secundarias a traumatismos recurrentes.
Los rganos que se encuentran en la cavidad plvica: vejiga, urteres, intestino delgado, recto y rganos
reproductores femeninos; son usualmente comprometidos en accidentes que involucran vehculos a altas
velocidades. Adems contener los rganos mencionados, la pelvis es una estructura muy vascularizada,
una fractura no diagnosticada en los pacientes puede llevarlo a una hemorragia fatal.
EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
Es importante adems de tener en cuenta la cinemtica del traumatismo recordar que la evaluacin y el
manejo de los pacientes se debe realizar basndose en protocolos mundialmente aceptados, se debe
descartar y corregir cualquier otra patologa que amenace la vida del paciente; cuando la va area y la
ventilacin se encuentren aseguradas se proceder a evaluar abdomen y administrar el soporte necesario a
nivel circulatorio.
A. VIA AEREA:
Si sospecha la existencia de lesin a nivel cervical realice traccin mandibular y utilice collar y movimiento
en bloque hasta que esta sea descartada en el servicio de urgencias.
Debe asegurarse la permeabilidad de la va area y el suministro de oxigeno a alto flujo. El shock
hemorrgico se manifiesta como un disbalance en la entrega y demanda de oxigeno en los tejidos, no se
debe esperar a evidenciar los signos de pobre perfusin para comenzar el suministro de oxigeno en los
pacientes victimas de trauma.
Idealmente los pacientes deben ser monitorizados a travs de la oximetra de pulso y sostener saturacin de
oxigeno por encima del 90%.
Si la victima presenta apnea o respiraciones superficiales debe asistirse con una bolsa vlvula mascarilla
hasta que se defina una va area definitiva. Si se presenta alguna otra indicacin de intubacin y se cuenta
con el personal capacitado, se debe proceder a realizarla.
B. VENTILACION
Es importante descartar las lesiones que amenazan la vida del paciente a nivel ventilatorio. Si la victima
presenta alguna de estas patologas se debe suministrar el tratamiento ms apropiado para el ambiente
extrahospitalario antes de continuar con la evaluacin de los dems parmetros.
- 55 -
C. CIRCULACION
En todo paciente sin excepcin y en especial en aquellos en los que se sospecha trauma abdominal se
debe realizar una completa pero rpida evaluacin del estado hemodinmico, control de hemorragias
externas e identificacin de hemorragias internas.
Es muy importante mantener un alto ndice de sospecha; la mayora de las lesiones abdominales no logran
evidenciarse en la primera evaluacin, esto obliga adems a la continua reevaluacin del ABCDE en
cualquier victima de trauma.
Evaluacin del Estado Hemodinmico:
Cuando existe una hemorragia y ante la disminucin del volumen sanguneo, las glndulas suprarrenales
liberan adrenalina para aumentar la frecuencia y la contraccin miocrdica en un intento de sostener el
gasto cardiaco; el sistema nervioso simptico libera adems noradrenalina ocasionando vasoconstriccin
perifrica para mantener la perfusin de los rganos centrales. Inicialmente el rgano ms comprometido es
la piel. Hasta este punto, la presin arterial se logra sostener con los mecanismos de compensacin.
Esta respuesta fisiolgica inicial a la prdida de sangre se evidencia al examen fsico, la victima presentara
entonces aumento de la frecuencia cardiaca, piel fra, plida, sudorosa y aumento del tiempo de llenado
capilar. La frecuencia respiratoria y el estado neurolgico se encuentran normales en los estadios iniciales
del shock en los cuales la perdida de sangre es menor al 30% del volumen sanguneo total.
A medida que avanza la prdida de volumen y aun ms si no se ha instaurado tratamiento, los mecanismos
compensadores se vuelven ineficaces y con esto se hace evidente la cada de la presin arterial. Asociado
a esta cada y debido al metabolismo anaerobio desencadenado por la hipoxia tisular, la victima presentara
frecuencia respiratoria aumentada y superficial y comenzara a presentar alteraciones en el estado de
conciencia. En la clasificacin del shock hemorrgico este estado clnico equivale al estadio III y se
denomina shock descompensado; en el ambiente prehospitalario se debe considerar la hipotensin como
un signo de muerte inminente y debe iniciar el manejo lo ms pronto posible. La perdida aproximada de
sangre se encuentra entre el 30 y 40% del volumen sanguneo total.
El estadio IV de shock hemorrgico se manifiesta con depresin mayor del estado de conciencia, pulsos
perifricos imperceptibles, frecuencia cardiaca por encima de 140 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 35
rpm y se estima que la perdida en este punto corresponde a ms del 40% del volumen sanguneo total,
representando muy mal pronostico en los pacientes.
Siempre y cuando no se posponga el traslado de la victima se debe obtener un acceso venoso con
catteres de grueso calibre (mnimo #16) preferiblemente en las venas del antebrazo o antecubitales; si en
estas zonas no es posible obtenerlo y el personal esta capacitado se puede intentar un acceso central. Se
debe iniciar la reposicin con lquidos cristaloides isotnicos; de eleccin Lactato de Ringer, si no se dispone
de este se puede utilizar Solucin Salina Normal. Se debe evaluar permanentemente la respuesta del
paciente a la infusin de los lquidos, la presin arterial sistlica debe de mantenerse entre 90 y 100 mmHg.
Control de Hemorragias Externas:
Ante la evidencia de un sangrado externo se debe iniciar la secuencia de maniobras para controlar
hemorragias como en cualquier otro paciente politraumatizado. Ver capitulo de control de hemorragias.
Identificacin de Hemorragias Internas:
Es importante identificar rpidamente la presencia de hemorragias o lesiones a nivel abdominal, estas
pueden ser la causa de una descompensacin hemodinmica importante con aparente origen desconocido;
se requiere un alto ndice de sospecha para detectarlas a tiempo y prevenir desenlaces fatales en los
pacientes.
Dentro de la evaluacin inicial de las victimas con sospecha de trauma abdominal es importante tener
presente el mecanismo o cinemtica de la lesin, este adems de enfocar hacia la sospecha de trauma
abdominal ayuda a descartar otro tipo de lesiones que pueden ser de igual o mayor importancia.
Un corredor de autos que va a cientos de kilmetros por hora, se estrella contra un poste y es encontrado
sobre el manubrio del auto, obliga a la persona que le prestara la evaluacin y manejo primario no solo a
descartar trauma cerrado de abdomen sino adems teniendo en cuenta la cinemtica descartar patologas
- 56 -
en pelvis, trax y columna cervical, entre otras. As mismo en los dems deportes el mecanismo del
accidente puede ayudar al evaluador a predecir los diferentes tipos de lesiones.
Aunque no es lo comn, se debe de tener en cuenta que si el deportista se encuentra bajo los efectos de
txicos, alcohol o presenta un estado de conciencia deprimido, la evaluacin del abdomen no ser
confiable.
* Examen Fsico del Abdomen:
Inspeccin:
El examen fsico del abdomen se debe realizar de manera rpida pero completa utilizando las tcnicas de
inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin abdominal.
La inspeccin inicia cuando se realiza el contacto con el paciente, idealmente se debe descubrir el abdomen
para observar la presencia de estigmas de trauma como laceraciones, abrasiones, distensin abdominal,
coloraciones anormales de la piel (hematomas a nivel de los flancos puede sugerir sangrado retroperitoneal)
y con mucha menor frecuencia evisceraciones (salida de contenido intestinal a travs de la pared
abdominal) y empalamientos ( impactacin de cuerpos extraos en la cavidad abdominal).
Evisceraciones Abdominales:
El manejo prehospitalario de las evisceraciones si se cuenta con suficiente cantidad de cristaloides, consiste
en irrigaciones con abundante Solucin Salina o Ringer para generar barrido mecnico de los materiales
que puedan contaminar las vsceras; no se recomienda realizar lavados manuales ni tampoco introducir los
contenidos a la cavidad abdominal, solo en caso de que la victima presente signos evidentes de isquemia
intestinal y el personal se encuentre capacitado y equipado, puede intentar una ampliacin de la herida para
disminuir el riesgo de necrosis. Posterior a las irrigaciones se recomienda cortar una de las bolsas por dos
de los lados formando un cuadrado el cual se colocara a manera de apsito sobre las vsceras; la parte
estril de la bolsa es la que debe hacer contacto con los rganos abdominales y se fijan los cuatro lados
sobre la piel.
Las evisceraciones tambin pueden ser cubiertas por gasas idealmente estriles y hmedas
mantenindolas con irrigacin permanentemente para evitar que se sequen y se adhieran a las vsceras.
Objetos Empalados:
No se debe intentar retirar los objetos empalados en abdomen, esto puede aumentar el dao de los rganos
y ocasionar mayor hemorragia. La conducta adecuada para este tipo de lesiones es la fijacin del objeto al
abdomen para evitar que este se desplace durante los movimientos del paciente. Si el objeto presenta una
longitud muy extensa y se cuenta con las herramientas, puede recortarse para facilitar el transporte de la
victima.
Palpacin:
Para efectos de la evaluacin del paciente, la cavidad abdominal se puede dividir imaginariamente en cuatro
cuadrantes u ocho regiones. Ver Figura No.1.
Estas divisiones pueden ser importantes debido a que existe un alto grado de correlacin entre el sitio del
dolor y el rgano afectado.
Sin embargo en el ambiente prehospitalario la prioridad al realizar el examen fsico del abdomen no es
precisamente identificar el rgano comprometido sino determinar si existen signos de abdomen agudo o
amenazas potenciales para el estado general del deportista que obliguen a realizar traslado de inmediato al
servicio de urgencias .
La palpacin se debe realizar en la totalidad del abdomen de manera superficial y profunda buscando
manifestaciones de dolor, y la presencia de signos de irritacin peritoneal como rigidez abdominal (tensin
involuntaria de los msculos abdominales a la palpacin) o signo de rebote positivo (dolor ocasionado al
retirar rpidamente la palma de la mano. La presencia de los dos ltimos son indicadores de sangre o
contenido gstrico a nivel peritoneal y ameritan traslado inmediato.
Algunos textos refieren la irradiacin del dolor a los hombros o regin la lateral del cuello como
manifestacin de irritacin peritoneal o diafragmtica.
- 57 -
REGIONES
- 58 -
lateral de los oblicuos mayor y menor. Las contusiones profundas en la regin posterior del abdomen
pueden afectar a los msculos iliopsoas y espinoso. A veces aparece un hematoma entre las capas
subcutnea y muscular de la pared abdominal. Estas contusiones se resuelven con reposo,
medicamentos anti-inflamatorios y con el regreso a la actividad deportiva cuando el deportista la tolera.
Las tcnicas de movilizacin de los tejidos blandos y los ejercicios de estiramiento facilitan la
recuperacin. Cuando existe una contusin, hay que descartar cualquier tipo de lesin subyacente,
sobre todo cuando se aprecia marcada sensibilidad al tacto, defensa muscular y rigidez en la pared
abdominal.
Lesiones de bazo. Aproximadamente el 50% de todas las lesiones deportivas de vsceras
intraabdominales afectan al bazo. El paciente a veces presenta dolor en el cuadrante superior izquierdo
y en ocasiones dolor referido en el hombro izquierdo (signo de Kehr). Esto puede sugerir una
hemorragia intraabdominal que irrita la superficie subyacente de la parte izquierda del diafragma. El
deportista tambin puede presentar hipotensin y/o taquicardia. Cuando el estado del paciente es
estable, la mejor forma de hacer el diagnstico es con un TAC (escanografa) abdominal.
Lesiones hepatobiliares. El hgado se ve afectado en cerca de un 25% de todos los casos de trauma
abdominal en el deporte. Debido a su gran tamao, el lbulo derecho se ve afectado con mayor
frecuencia que el lbulo izquierdo. En el caso de lesiones menores, como las contusiones de hgado o
los hematomas subcapsulares, el deportista presenta sensibilidad al tacto difusa en el cuadrante
superior derecho. Estas lesiones se asocian a espasmos musculares y en ocasiones a nuseas y
vmito. Si se aprecia defensa muscular a la palpacin, hay que buscar en el paciente cualquier signo o
sntoma que indiquen la presencia de una hemorragia o fuga de bilis en el abdomen. En los pacientes
con un estado hemodinmico estable, la toma de un TAC abdominal ayuda a valorar la gravedad de la
lesin. En el caso de laceraciones graves del hgado, o cuando se produce la rotura de vasos
hepticos, el paciente presenta signos de shock, por lo que el deportista debe ser trasladado
urgentemente a ciruga.
Lesiones del tubo digestivo. El mecanismo ms corriente de las lesiones gastrointestinales
comprende el aplastamiento del intestino contra la columna vertebral o la presencia de una rpida
fuerza de desaceleracin que genera cizallamiento del aporte sanguneo a un rea fija del intestino. La
lesin puede variar desde una contusin o un hematoma hasta una rotura completa de la vscera hueca.
Se puede producir una contusin en el estmago debido a un traumatismo directo, manifestndose por
dolor en la regin epigstrica y espasmos musculares. Si se ha producido una ruptura, el deportista
presenta fuertes dolores abdominales, sensibilidad al tacto y signos de peritonitis debido al escape del
contenido en la cavidad abdominal. Su manejo es quirrgico.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE:
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
Fontijne WP, Duis HJ, Klasen HJ.: Motor cycle injuries in speed sport for youngsters. J Sports Med Phys
Fitness 1989; 29:199201.
Lovell ME, Brett M, Enion DS.: Mountain bike injury to the abdomen, transection of the pancreas and small
bowel evisceration. Injury 1992;23;449500.
Nehoda H, Hochleitner BW.: Subcapsular liver haematomas caused by bar ends in mountain-bike crashes.
Lancet 1998; 351:342.
Lyons AR.: Aortic rupture as a result of a sporting injury. Ann Emerg Med 1992;21: 42-57.
JM Ryan. Abdominal injuries and sport.: Br. J. Sports Med. 1999;33; 155 160
- 59 -
Hoyt D, Meredith J, et al.: Trauma abdominal. Advanced Trauma Life Support. Septima Edicion, 2005.
McSwain N, Frame S, Salomone J, et al.: Trauma Abdominal. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life
Support. Quinta Edicion, 2004.
Abarbanel J, Benet AE, Lask D, et al. Sports hematuria. J Urol 1990;143;88790.
Goan YG, Huang MS, Lin JM. Non-operative management for extensive hepatic and splenic injuries with
significant hemoperitoneum in adults. J Trauma 1998;45:3604.
Cathey KL, Brady WJ, Butler K, et al. Blunt splenic trauma: characteristics of patients requiring urgent
laparotomy. Am Surg 1998;64:4504.
Brasel KJ, DeLisle CM, Olson CJ, et al. Splenic injury: trends in evaluation and management. J Trauma
1998;44: 2836.
Michel H, Larrey D, Blanc P. Hepato-digestive disorders in athletic practice. Presse Med 1994; 23;47984.
Bradley EL, Young PR, Chang MC, et al.: Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma:
guidelines from a multiinstitutional review. Ann Surg 1998; 227:861-9
- 60 -
- 61 -
distal de una extremidad, la elevacin del miembro lesionado constituye una medida eficaz para evitar la
instalacin del edema.
El manejo mediato se inicia a partir del 4 da de la contusin y est destinado a aumentar la circulacin de
la zona afectada mediante la aplicacin de calor que reabsorbe el hematoma y los restos inflamatorios. El
reposo de la parte afectada y los ejercicios isomtricos complementan la recuperacin.
Tabla. Manejo de las Contusiones
MANEJO INMEDIATO (PRIMEROS 3 DAS)
MANEJO MEDIATO (A PARTIR DEL 4 DA
DE LA LESIN)
1. Reposo deportivo
1. Calor local
2. Fro
2. Reposo deportivo
3. Compresin elstica
3. Ejercicios isomtricos (fortalecimiento)
4. Elevacin
HEMATOMAS
El hematoma es consecuencia de la contusin. Se diagnostica generalmente a la palpacin, donde se
siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeos se tratan de igual
forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento especializado (drenaje
quirrgico) cuando son grandes y se prev una reabsorcin lenta, va aumentando en tamao o se infecta.
HERIDAS
Las heridas producidas durante la prctica deportiva pueden convertirse en una urgencia mdica si no se
tratan a tiempo. Su manejo inicial es fundamental a la hora de prevenir complicaciones, dentro de las
cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstruccin de la circulacin y la destruccin de tejidos. Este
manejo va a depender de tres variables:
a.
Tiempo de producida la herida: Durante las primeras 4 horas de producida una herida, el
crecimiento de grmenes es lento. Despus de este lapso, aumenta considerablemente el
riesgo de infeccin.
b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma severo, gran contaminacin y
destruccin de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben dejar abiertas.
c. El grado o potencial de contaminacin: Una herida contaminada o con gran potencial de
contaminarse requiere un manejo ms distinto en comparacin a las heridas limpias.
Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado lavado de los
tejidos alrededor de la herida con abundante solucin salina a presin. Siempre se debe lavar una herida
desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infeccin. Si existe hemorragia, se debe realizar
compresin.
DISTENSIONES O DESGARROS MUSCULARES
Las distensiones o desgarros musculares son conocidos dentro del medio deportivo como tirones y
constituyen el 10% al 30% de todas las lesiones deportivas y el 30% de las lesiones que se presentan
durante el desarrollo del ftbol. Consisten en una elongacin anormal de las fibras musculares que produce
distensin o en el peor de los casos, una ruptura. Se pueden producir por traumatismo directo (contusin o
compresin) o indirecto sobre el msculo (sobre-estiramiento), y ocurren cuando la capacidad de tensin de
la unidad msculo-tendn no es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre ella.
Los
msculos ms comnmente afectados son:
Cudriceps, flexores de rodilla y trceps sural en futbolistas.
Deltoides, en lanzadores.
Pectoral mayor, en gimnastas.
Msculos paravertebrales, en pesistas.
Aductores, en jinetes.
- 62 -
- 63 -
GRADO II
GRADO III
MANIFESTACIN CLNICA
MANEJO
El desgarro muscular produce dolor intenso, localizado, punzante, que provoca inmovilizacin
inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al deportista en una actitud
caracterstica de renuncia a la actividad fsica.
El diagnstico de los desgarros musculares es eminentemente clnico. No se necesaria la toma de
ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento, salvo casos excepcionales en el
deporte de alto rendimiento.
- 64 -
No se necesaria la toma de ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento de los
desgarros musculares ni de las contusiones musculares.
DESGARROS TENDINOSOS
Los tendones (estructuras que unen el msculo con el hueso) son vulnerables a la lesin en las siguientes
circunstancias:
a. La tensin se aplica rpidamente y sin un calentamiento adecuado.
b. El tendn est bajo tensin antes del trauma.
c. El msculo respectivo est ampliamente inervado y contrado.
d. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas.
e. El tendn es dbil en comparacin con el msculo.
Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a menudo en reas de mala circulacin. Por ejemplo, en
el tendn de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5 centmetros proximales (cercanos) a su unin
con el taln (calcneo), donde disminuye su vascularizacin (flujo sanguneo). Las lesiones del tendn del
msculo supraespinoso normalmente se localiza a 1 o 2 centmetros de su unin con el hmero, donde la
circulacin tambin es deficiente.
Los tendones ms lesionados son los de los msculos bceps braquial, el extensor de los dedos y el tendn
de Aquiles. El tratamiento vara de acuerdo con la severidad de la lesin:
Grado I: Existe una distensin del tendn. Tratamiento bsico con reposo, fro, compresin y
elevacin de la extremidad. El reposo debe tener una duracin de 2-3 semanas. En ocasiones se
aplican infiltraciones anestsicas para el dolor, antiinflamatorios y relajantes..
Grado II: Hay ruptura parcial del tendn. El tratamiento requiere inmovilizacin mediante yeso
durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la unidad msculo-tendn.
Grado III: Hay ruptura completa del tendn. Requiere casi siempre manejo quirrgico (ciruga).
INFLAMACIONES TENDINOSAS (SNDROMES DE SOBREUSO)
Los sndromes de sobreuso se producen como consecuencia de una lesin tisular generada por presin,
friccin, cargas repetidas y trauma externo y se manifiestan por inflamacin. Son difciles de diagnosticar y
manejar. Las regiones ms frecuentemente afectadas son las extremidades inferiores, principalmente
rodilla y tobillo (80% de los casos).
Los sndromes de sobreuso se pueden clasificar de la siguiente manera:
Tendinitis
Peritendinitis (tenosinovitis)
Tenoperiostitis
- 65 -
- 66 -
El esguince grado III requiere inicialmente el mismo tratamiento con reposo, inmovilizacin, fro y elevacin
de la extremidad, aunque posteriormente requiere manejo quirrgico en un gran porcentaje de los casos,
dependiendo del sitio de lesin. El tiempo de inmovilizacin es ms prolongado.
SUBLUXACIONES Y LUXACIONES
La luxacin es la prdida permanente de contacto de las superficies articulares por un trauma severo que
supone ruptura de la cpsula y los ligamentos articulares. La subluxacin es la prdida parcial de esta
relacin articular. Los signos clnicos de estas lesiones son los siguientes:
Dolor.
Incapacidad funcional.
Deformidad por desplazamiento de los extremos articulares.
Resistencia al cambio de posicin (por enclavamiento de los extremos y contractura muscular).
Posicin anormal de la extremidad.
Gran parte del diagnstico es clnico, aunque se puede confirmar mediante radiografa.
Las complicaciones ms comunes de las subluxaciones y luxaciones son la rigidez articular y las
calcificaciones periarticulares. Estas se deben principalmente al tratamiento inadecuado, consistente en
retardo en la reduccin, maniobras de reduccin incorrectas o bruscas o la prctica de masajes y
movimientos forzados en la etapa de la recuperacin.
La luxacin se debe reducir lo ms rpido posible y por personal entrenado. Posteriormente, se debe
inmovilizar la articulacin por el tiempo necesario para que cicatricen la cpsula y los ligamentos
desgarrados. Tambin se deben ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afectados despus de
finalizar el periodo de inmovilizacin. El periodo de inmovilizacin vara de 2-3 semanas para el hombro y
los dedos y 4-6 semanas para la rodilla y el tobillo.
Lo ms importante en el manejo de las luxaciones es la reduccin (correccin) de urgencias para evitar
complicaciones. Los objetivos de la reduccin de las luxaciones son los siguientes:
Vencer la contractura y eliminar el dolor mediante la anestesia.
Eliminar la tensin exagerada de msculos y ligamentos al dejar la articulacin en posicin neutra
(en algunos casos, en posicin de flexin forzada para evitar el desgarro de tejidos).
Traccin y contra-traccin con las fuerzas correspondientes en forma suave y a veces con ligeros
movimientos de rotacin.
FRACTURAS
En el trauma deportivo severo, se puede estar ante la posibilidad de una fractura. La fractura sea se
define como la prdida de la continuidad de un hueso, y puede variar desde la fisura hasta el estallido con
presencia de varios fragmentos. Por lo tanto, se debe evaluar adecuadamente la extremidad y descartar los
signos ms frecuentes de este tipo de lesiones. Los pasos semiolgicos que se deben realizar son
inspeccin, palpacin y valoracin funcional de la extremidad. A continuacin se resumen los hallazgos que
se buscan en este componente:
TABLA. EXAMEN FSICO DE EXTREMIDADES
EXAMEN FSICO
Inspeccin
Palpacin
Movimiento
HALLAZGOS
Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color
de la piel, edema, heridas y contracturas musculares.
Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la
lesin, se evala temperatura, dolor y zonas de crepitacin.
Se inicia con movimientos pasivos seguidos de movimientos activos en
caso de que el paciente no presente signos de fractura.
- 67 -
Tratar patologas o complicaciones que comprometan la vida. Se debe recordar que los huesos
largos pueden presentar sangrado interno que conlleva a shock, por lo que en esos casos se
- 68 -
2.
3.
4.
5.
6.
deben reponer lquidos endovenosos. Los huesos que ms sangran son, en su orden, el fmur, la
tibia, la fbula y el radio.
Alinear la extremidad lesionada al menos de que exista una fractura expuesta. Si hay fractura
expuesta, no se debe movilizar el miembro afectado.
Verificar la presencia de pulsos distales y compromiso de la sensibilidad de la extremidad afectada
con el objetivo de descartar lesin de vasos sanguneos o nervios perifricos.
Si hay compromiso nervioso o vascular, se permite realizar una leve traccin de la extremidad
afectada para ver si hay recuperacin del pulso distal. Este paso slo lo debe realizar el personal
de salud entrenado. Si la circulacin no se restablece a tiempo, se puede presentar una gangrena
isqumica o un sndrome de compartimiento (ver ms adelante).
Inmovilizar la extremidad lesionada.
Traslado rpido del deportista a un centro hospitalario para estudios radiolgicos.
Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o luxacin, se deben inmovilizar las articulaciones proximal y
distal al sitio de la fractura. La inmovilizacin de la extremidad se puede lograr mediante el uso de frula de
yeso o con otras materiales como madera, cartn o peridicos. Su objetivo es la de reducir el dolor y reducir
el riesgo de complicaciones. La inmovilizacin de diferentes regiones del cuerpo se realiza de la siguiente
manera:
Debido a que el diagnstico de las fracturas se confirma mediante la realizacin de radiografas (lo que
puede demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario deportivo toda lesin con probabilidad de
fractura se debe manejar como tal hasta que se demuestre lo contrario.
Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirrgico y antibioticoterapia. Sin embargo, el manejo prehospitalario de estas lesiones debe incluir el lavado extenso de la herida con solucin salina a chorro (sin
hacer contacto con la piel) y cubrirla con un apsito estril y hmedo hasta que el deportista llegue al
hospital. En el medio intra-hospitalario, las fracturas expuestas GI y GII requieren antibiticos de amplio
espectro como cefalosporinas de primera generacin. A las fracturas expuestas GIII se les debe adicionar
un antibitico que tenga cubrimiento contra bacterias gram-negativas (por ejemplo, un aminoglucsido). No
se debe olvidar la profilaxis antitetnica.
Las complicaciones de las fracturas en general se pueden clasificar de la siguiente manera:
A. COMPLICACIONES INICIALES.
Heridas de piel con lesin de partes blandas.
Heridas vasculares. Los vasos sanguneos que se lesionan con ms frecuencia son:
-La arteria subclavia (en la fractura de clavcula).
-Arteria axilar (luxacin o luxofractura de la cabeza del hmero).
-Arteria braquial (fractura supracondlea del hmero).
-Arteria popltea (fractura supracondlea del fmur o luxacin de la rodilla).
-Bifurcacin de la popltea (fracturas altas de la tibia).
-Vasos del pie (en aplastamientos).
Lesiones de nervio perifrico. Casi el 75% de las lesiones neurolgicas asociadas con fracturas se
recuperan espontneamente. Los sitios ms comunes de lesiones nerviosas son:
-Plexo braquial (por avulsin o compresin en fracturas de clavcula).
-Nervio axilar (luxacin o luxofractura de hombro).
-Nervio mediano, radial o lunar (fractura supracondlea del hmero).
-Nervio ulnar (fractura en el epicndilo medial del hmero).
-Nervio mediano (fracturas distales del antebrazo o luxaciones de ulna).
-Nervio citico (luxaciones posteriores de la cadera).
- 69 -
B. COMPLICACIONES PRECOCES.
Sndrome de compartimiento (retraccin isqumica de Volkmann). La rpida hinchazn del
antebrazo o de la pierna despus del trauma cerrado produce isquemia del msculo. Esto genera
dolor intenso (exagerado), persistente, progresivo y acentuado por el estiramiento muscular pasivo,
frialdad de la piel, compresin nerviosa con parestesias (hormigueo), hipoestesia (disminucin de la
sensibilidad) y finalmente parlisis. El conjunto de signos y sntomas asociados al incremento de la
presin dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulacin y la funcin
de los tejidos se denomina Sndrome de Compartimiento. Requiere manejo quirrgico.
Gangrena isqumica. Es la muerte del tejido de la extremidad por falta de circulacin (oxigenacin).
Infeccin. Ms comn en fracturas expuestas.
Embolia grasa. Cantidades de cidos grasos entran a la circulacin y producen obstruccin
pulmonar. Es ms comn en fracturas de huesos largos y se asocia a estados iniciales de
hipovolemia.
C. COMPLICACIONES TARDAS.
Rigidez articular.
Artrosis (desgaste de la articulacin).
Retardo de la consolidacin (cuando la fractura no consolida dentro del tiempo esperado y el
paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de fractura) y pseudoartrosis (la fractura no
consolida, desaparece el dolor y queda la movilidad anormal).
Distrofia simptica refleja. Es un sndrome caracterizado por dolor intenso, hinchazn, rigidez,
cambios en la coloracin de la piel y cambios vasomotores.
Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o todo un fragmento seo como resultado de la
prdida de su vascularizacin durante la lesin. Puede conllevar a la no-unin o colapso del
fragmento con desarrollo de artrosis.
Consolidacin viciosa. Es la unin de la fractura en posicin de deformidad, casi siempre como
resultado de una reduccin inadecuada.
Osificacin anormal (miositis osificante). Resulta del hematoma que se forma debajo del periostio
y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesin. La articulacin ms afectada es el
codo. Se debe prevenir con reposo despus del trauma, adems de evitar los movimientos
pasivos durante la rehabilitacin, los estiramientos forzados y las manipulaciones de la
extremidad.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE:
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de
Cirujanos, 2004.
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin.
Aspromdica, 2004.
Santiago de Cali:
- 70 -
PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003.
QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali:
Publicaciones Salamandra, 2005.
QUINTERO, L. Medicina Prehospitalaria, Terrorismo y Medicina de Desastres.
Publicaciones Salamandra, 2005.
Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
- 71 -
- 72 -
La duramadre: Se encuentra adherida al crneo (y con este forma el espacio virtual epidural donde se
encuentran localizadas las arterias menngeas medias).
La aracnoides: Conformando un segundo espacio entre la duramadre y la aracnoides denominado
subdural, donde se encuentra el lquido cefalorraqudeo (LCR).
La piamadre: Se encuentra adherida a la corteza cerebral.
El encfalo est compuesto por las estructuras de cerebro, cerebelo, tallo cerebral y pares craneales y
corresponde aproximadamente al 2% del peso corporal total
FISIOLOGIA
Para logar una adecuada comprensin de los mecanismos patolgicos y estrategias teraputicas utilizadas
en los pacientes con trauma craneoenceflico es necesario recordar algunos conceptos de la fisiologa
cerebral:
* El Flujo Sanguneo Cerebral se encuentra determinado principalmente por la Presin Arterial Media
(PAM) la cual puede calcularse a travs de la siguiente formula:
PAM= (PAS + 2veces la PAD)/3, y su valor oscila normalmente entre 50 a 55mL/100g de cerebro/minuto.
* Otro parmetro fisiolgico que afecta el FSC es la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2). Su
valor normal oscila entre 35 a 45 mmHg y su importancia radica en sus efectos de vasodilatacin. Cuando la
PaCO2 cae por debajo de sus niveles normales produce vasoconstriccin cerebral lo que a su vez
disminuye el FSC.
* La Presin de Perfusin Cerebral (PPC) es la presin con la que la sangre llega al cerebro y se
encuentra determinada por la diferencia entre la PAM y la Presin IntraCraneana (PIC) la cual generalmente
es inferior a 20 mmHg.
Teniendo en cuenta que PPF= PAM PIC, sus valores en condiciones normales oscilan entre 70 y 80
mmHg.
FISIOPATOLOGIA
Las lesiones originadas por el trauma a nivel cerebral se pueden clasificar en 2 tipos segn su
fisiopatologa:
LESION PRIMARIA: Dao causado directamente por el trauma. Ejemplos de lesin primaria son la
contusin, lesin axonal, laceracin, desgarros venosos, entre otros. La reduccin de este tipo de lesin se
logra a travs de la prevencin y del uso de elementos protectores del crneo en los deportes de ms alto
riesgo.
LESION SECUNDARIA: Lesin desencadenada como consecuencia de la lesin primaria. Los mecanismos
implicados en este tipo de lesin pueden ser debidos a factores sistmicos como la hipoxia, la disminucin
del flujo sanguneo cerebral secundario a hipotensin y la hipoglicemia; y/o a factores intracraneales
como el edema, los hematomas y las convulsiones.
Para lograr disminuir la extensin del dao ocasionado por la lesin secundaria es importante en el manejo
prehospitalario mantener estable la oxigenacin, presin arterial y estar alerta a signos de aumento de la
presin intracraneana.
- 73 -
- 74 -
B. VENTILACION
Es importante tener en cuenta que el paciente ante todo se considera politraumatizado por lo cual se deben
de descartar las 5 patologas que amenazan la vida (neumotrax a tensin, hemotrax masivo,
taponamiento cardiaco, trax inestable y neumotrax abierto) y resolverlas pertinentemente segn sea el
caso.
Se debe recordar que la frecuencia respiratoria que se le debe suministrar a los pacientes adultos es de 10
a 12 respiraciones por minuto, es decir 1 respiracin cada 5 a 6 segundos. La hiperventilacin (aumento en
el numero de ventilaciones) de rutina trae graves consecuencias en el pronostico neurolgico de los
pacientes y slo est indicada cuando la victima presente signos de herniacin cerebral.
C. CIRCULACION
Como ya se haba mencionado, la PPC = PAM - PIC.
Tanto una disminucin de la PAM causada por la hipovolemia como un aumento de la PIC causada por el
edema cerebral o hemorragia, producirn una disminucin de la PPC y como consecuencia, hipoxia y
muerte neuronal.
Teniendo en cuenta lo anterior, se debe evaluar el estado hemodinmico e iniciar lo ms pronto posible la
correccin de la hipotensin si se encuentra presente. Los estudios demuestran que la hipotensin es un
predictor de pronstico estadsticamente independiente: Un nico episodio de hipotensin arterial duplica la
mortalidad y aumenta la morbilidad en los pacientes con TEC. En los adultos se considera hipotensin una
presin arterial sistlica menor de 90 mmHg.
Los pacientes con TCE e hipotensos deben ser rpidamente monitorizados y canalizados para iniciar la
reposicin de lquidos. Los pacientes a quienes no se les corrige la hipotensin en el sitio del trauma tienen
un peor pronstico que aquellos cuya hipotensin se encuentra corregida al momento de llegar al
departamento de urgencias.
La reposicin de lquidos se debe realizar con solucin de cristaloides isotnicos (solucin salina normal o
lactato de Ringer) hasta lograr valores de PAS mayor o igual a 90 mmHg. An no existe claridad en los
estudios para recomendar el uso de lquidos hipertnicos en el ambiente prehospitalario.
La meta del manejo prehospitalario es mantener la presin de perfusin cerebral (PPC) y el aporte de
oxgeno al cerebro lesionado. Debido a que la PPC no puede medirse en el sitio del accidente, la PAS se
convierte en el mejor indicador prehospitalario de perfusin cerebral.
D. EVALUACION DEL ESTADO NEUROLOGICO
En los pacientes con trauma craneoenceflico se deben evaluar la escala de coma de Glasgow y la
respuesta pupilar a la luz.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Estudios demuestran que la medicin prehospitalaria de la escala de coma de Glasgow (ver tabala 1) es un
indicador significativo y confiable sobre la severidad de la lesin enceflica, especialmente si ocurre una
mejora o deterioro del puntaje a travs del tiempo.
Las mediciones de la escala se deben realizar de manera seriada pues una medida nica no puede predecir
el pronostico excepto si el valor de la puntuacin se encuentra entre 3 a 5 el cual tiene un valor predictivo
positivo de un 77% para pobre pronostico: muerte, estado vegetativo o discapacidad severa; y de 26% para
puntajes entre 6 y 8.
Una disminucin de dos puntos de una puntuacin de nueve o menos indica lesiones severas y puede llevar
a la toma de decisiones crticas en el manejo del paciente.
Por otro lado, la hipovolemia y la hipoxia pueden ser responsables de una puntuacin en la escala de
Glasgow disminuida en el momento de la evaluacin inicial del deportista. Por lo tanto, se deben tratar de
- 75 -
restablecer rpidamente estos parmetros para obtener un valor ms confiable del estado neurolgico de la
victima.
PUPILAS NORMALES
Dimetro entre 2 a 4 mm bilateralmente.
- 76 -
Las anormalidades en el examen pupilar ayudan para generar diagnsticos diferenciales, implementar
medidas teraputicas y son adems indicador pronstico.
La ausencia bilateral de reflejo pupilar se ha asociado con mal pronstico en un 70 a 91% de los pacientes.
Por el contrario, una sola pupila fija ha sido asociada con una buena recuperacin hasta en un 54% de
estos.
AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEANA
El crneo es una bveda hermtica con una nica apertura, la cual se denomina agujero magno. En su
interior se encuentra un volumen constante compuesto en un 80% por masa enceflica, un 10% de lquido
cefalorraqudeo y un 10% de sangre. Segn la doctrina de MonroKellie, cuando el volumen de alguno de
estos componentes se aumenta, los otros dos deben disminuir para mantener el volumen fijo.
El edema cerebral se forma frecuentemente en la regin donde ocurri la lesin cerebral primaria, alterando
la oxigenacin y aumentando la isquemia en esta zona. El edema asociado a la presencia de hematomas
intracraneales aumenta el volumen enceflico y a su vez la PIC, por lo cual el flujo sanguneo cerebral se
disminuye y el LCR es empujado hacia la medula espinal.
La respuesta fisiolgica ante el aumento de la PIC es la activacin del sistema autnomo para aumentar la
PAS, la PAM e intentar mantener normal la PPC. Esta es la razn por la cual la presin sistlica de los
pacientes puede encontrarse muy elevada en el momento de la evaluacin inicial.
La respuesta al aumento de la tensin arterial se manifiesta cuando los baroreceptores de las arterias
cartidas y del cayado artico envan mensajes al encfalo para activar el sistema parasimptico, lo que
produce disminucin de la frecuencia cardiaca. Se produce entonces el fenmeno conocido como Cushing,
en el cual se presenta hipertensin y bradicardia simultneamente como consecuencia de aumentos muy
marcados de la PIC.
A medida que se aumenta la PIC se pueden presentar patrones respiratorios anormales as como alguno de
los siguientes hallazgos:
Los anteriores signos son considerados inminentes de herniacin cerebral y obligan a un manejo inmediato
para tratar de reducir la PIC. (VER FIGURA 2)
Prehospitalariamente el manejo del aumento de la presin intracraneana esta encaminado a la
hiperventilacin controlada por ser una medida efectiva y de fcil aplicacin; consiste en suministrar 1
ventilacin cada 3 segundos (20 respiraciones por minuto).
La hiperventilacin lleva a una rpida disminucin de la PaC02 resultando en:
Vasoconstriccin cerebral
Disminucin del flujo sanguneo cerebral
Disminucin de la presin intracraneal
- 77 -
FIGURA 2: TIPOS DE HERNIACION CEREBRAL. Fuente: Guas para el manejo prehospitalario del
trauma craneoenceflico. Fundcoma. BTF.
Se debe continuar con la hiperventilacin de los pacientes hasta que desaparezcan los signos de herniacin
cerebral, la recomendacin actual es reevaluar el estado neurolgico de la victima cada 5 minutos.
Se debe tener en cuenta que normalmente el Flujo Sanguneo Cerebral disminuye en las primeras horas
despus del trauma. La evidencia de los estudios hospitalarios ha demostrado que si no existe una
indicacin clara, la hiperventilacin puede reducir adicionalmente la presin de perfusin cerebral y
aumentar la lesin secundaria, produciendo resultados pobres en los pacientes. Por este motivo la practica
de la hiperventilacin de rutina o profilctica debe ser abolida en los pacientes con TEC.
Aun no existe evidencia que sustente la utilizacin de otros medicamentos antiedema tipo manitol,
furosemida o barbitricos en el ambiente prehospitalario.
E. EXPOSICION
Realizar movimiento en bloque del paciente para descartar la presencia de alguna otra lesin que le
amenace la vida.
Se debe controlar la hipotermia y adems se debe realizar medicin de glucosa sangunea de rutina para
descartar o corregir hipoglicemia. La evidencia soporta que los episodios de hipoglicemia empeoran el
pronstico neurolgico de los pacientes.
TRASLADO Y TRANSPORTE DEL PACIENTE
El transporte de los deportistas con TEC es una prioridad dentro del manejo prehospitalario. Hasta un 3%
de los pacientes con lesiones leves (Glasgow 14 15) presentan deterioro durante el traslado y los
pacientes con lesiones cerebrales graves se deterioran usualmente con mayor rapidez.
- 78 -
Aunque la mayora de los traumas craneoenceflicos son leves, no se deben subestimar ante la
posibilidad de deterioro al poco tiempo.
Los pacientes deben ser transportados en ambulancia medicalizada que permita monitoria permanente de
las constantes vitales y debe estar a cargo de personal entrenado para realizar reevaluaciones constantes y
tomar medidas teraputicas segn cambios del examen fsico. Todos los cambios durante el traslado as
como la respuesta a los tratamientos implementados deben quedar consignados en la historia clnica y ser
comentados al ingreso del servicio de urgencias.
El transporte debe realizarse rpidamente hacia un centro de atencin con capacidad de atender pacientes
con TEC:
Disponibilidad de realizar tomografa o scan cerebral las 24 horas.
Quirfano disponible 24 horas.
Evaluacin rpida por neurociruga
Unidad de cuidados intensivos con posibilidad de monitorizar PIC y tratar la hipertensin
intracraneana.
La posicin del paciente para el traslado an sigue siendo controvertida. Existe la recomendacin de
cabecera elevada a 30 grados para ayudar a la disminucin del edema. Sin embargo, la mayora de los
pacientes se deben transportar en decbito supino por la presencia o sospecha de otras lesiones; la
elevacin de la parte superior de la tabla rgida se plantea como una opcin siempre y cuando la
ambulancia lo permita y el personal se encuentre entrenado en este tipo de traslados.
Es importante tener en cuenta que si durante el transporte el deportista presenta condiciones que generen
dolor o se encuentra combativo, se puede producir un estmulo para el aumento de la presin intracraneana.
En algunos pacientes podra requerirse la utilizacin de analgesia o sedantes para disminuir este riesgo,
pero debido a que la administracin de este tipo de medicamentos puede ocasionar efectos desfavorables
en los pacientes, slo debe ser realizada por personal mdico entrenado o paramdico bajo direccin
estricta de un mdico.
REFERENCIAS
Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al.: The role of secondary brain injury in determining outcome
from severe head injury. J Trauma 34:216-222, 1993.
Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P et al.: The Westmead Head Injury Project outcome in severe head
injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical, and CT variables. Br Neurosurg 7:267-279, 1993.
Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, et al.: Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients
with severe head trauma. J Neurosurg 75:S159-S166, 1991.
Miller JD, Becker DP: Secondary insults to the injured brain. J Royal Col Surg (Edinburg) 27:292-298, 1982.
- 79 -
Baxt WG, Moody P: The impact of advanced prehospital emergency care on the mortality of severely brain
injured patients. J Trauma 27: 365-369, 1987.
Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al.: Improved confidence of outcome prediction in severe head
injury. J Neurosurg 54:751-762, 1981.
Gabriel E, Ghajar J, Jagoda A, et al.: Guas para manejo prehospitalario del trauma cerebral. Brain Trauma
Foundation. Fundacion Colombiana para Manejo del Trauma Craneoencefalico: 7 93, 2004.
Hoyt D, Meredith J, et al.: Trauma craneoenceflico. Advanced Trauma Life Support. Septima Edicion: 157
182, 2005.
McSwain N, Frame S, Salomone J, et al.: Traumatismo Craneoencefalico. Basic and Advanced Prehospital
Trauma Life Support. Quinta Edicion: 204 221, 2004.
Braakman R, Gelpke G, Habberna J, et al.: Systemic selection of prognostic features in patients with severe
head injury. Neurosurg 6:362-370, 1980.
Terrell, Thomas R, et al.: Concussion in Athletes. Southern Medical Journal. 97(9): 837-842, 2004
Patel DR, Shivdasani V, Baker R.: Management of Sport-Related Concussion in Young Athletes. Sports
Medicine. 35(8): 671-684, 2005.
Cooper MT, McGee K, Anderson D.: Epidemiology of athletic head and neck injuries. Clinics in Sports
Medicine. 22: 427 443, 2003.
- 80 -
INTRODUCCION
El trauma raquimedular es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias.
Uno de 40 pacientes que ingresan a un hospital, lo hacen por esta razn. Algunos autores estiman la
incidencia en 15-40 casos por milln de habitantes. El sexo predominante es el masculino, en una edad
que oscila entre los 15-35 aos, la poca ms productiva en la vida de una persona. Se calculan costos, y
se estima que un paciente puede costar cerca de 2.000.000 de dlares por ao.
Desde 1998, la Asociacin Nacional de Entrenadores de Atletas public las guas de atencin
prehospitalaria del trauma raquimedular, producto de su alta incidencia en jugadores de football americano,
a pesar de sus medidas de proteccin. Esto sirvi para la sensibilizacin sobre el adecuado manejo, que
mitiga la injuria secundaria.
Por otro lado, las lesiones o problemas de la columna vertebral representan el 10% de los problemas
mdicos en el deporte, y el 75% de los deportistas de alto rendimiento padecen algn tipo de molestia en la
espalda. Los problemas en la columna varan desde traumatismos agudos (contusiones, fracturas y hernias
de disco) hasta lesiones por sobrecarga. Los deportistas con estas afecciones tienen edades
comprendidas entre la infancia y la vejez, motivo por el cual es necesario conocer las bases fundamentales
de las patologas de la columna vertebral.
ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral es un conducto compuesto por huesos (vrtebras) y tejidos blandos que brinda sostn
para el cuerpo humano. Dentro del conducto vertebral se extiende la mdula espinal, que va desde la base
del crneo hasta el nivel de las vrtebras L1/L2 en los adultos, cuando las races nerviosas se convierten en
la denominada cola de caballo. La mdula espinal es una masa flexible y blanda de fibras nerviosas y
neuronas sostenidas por un tejido especializado, y envuelta en una red de vasos sanguneos.
La columna vertebral est compuesta por 26 vrtebras, 24 de las cuales suelen estar separadas entre s,
pero unidas por discos intermedios, ligamentos y msculos. El cccix se une al extremo inferior del sacro y
suele estar formado por 4 vrtebras pequeas fusionadas. El sacro est compuesto por 5 vrtebras
tambn fusionadas.
Los msculos que rodean directamente la columna y se insertan en las vrtebras tienen gran importancia
para mantener la estabilidad.
- 81 -
- 82 -
En estos casos, la prioridad est enfocada hacia el control de la columna cervical y el control de la va
area. La columna cervical debe ser inmovilizada de inmediato (preferiblemente con el uso de collar
cervical), y se debe asegurar que el deportista est respirando (las lesiones altas de mdula espinal se
asocian a compromiso del centro respiratorio). Si el paciente no est respirando, se le debe dar soporte
ventilatorio preferiblemente con un dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla (amb).
Si el deportista posee un casco protector, ste debe ser retirado con precaucin previa inmovilizacin
cervical. La nica excepcin a esta regla es en el ftbol americano. Los cascos del ftbol americano estn
diseados de tal manera que complementan adecuadamente la inmovilizacin cervical, por lo que en estos
casos, NO se retiran en el terreno de juego y se procede a la valoracin del deportista con casco. Se retira
slo si no est apropiadamente ajustado o si compromete la permeabilizacin de la va area.
Los cascos del ftbol americano estn diseados de tal manera que complementan adecuadamente
la inmovilizacin cervical, por lo que en estos casos, NO se retiran en el terreno de juego y se
procede a la valoracin del deportista con casco.
B. DEPORTISTA CON TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y CONCIENTE
La valoracin inicial del deportista con trauma vertebral y conciente consiste en determinar el tipo y grado de
lesin. Esto se realiza mediante los siguientes pasos:
1.
2.
3.
4.
- 83 -
REFERENCIAS
- 84 -
5- Lysell, E: Motion in the cervical spine, Acta Orthop. Scan. Suppl.123, 1969.
6- Congress of Neurological Srgenos, the Anterior Cervical Approach to the Cervicothoracic Junction,
Volume 37(4)
October 1995, p 704711.
7-
White A, Panjabi M; The problems of Clinical Inestability in the Human spin: A Systematic Approach.
In Clinical Biomechanics of the Spine. JB. Lippincott, 2nd ed., 1990, Chapter 5: pp 277-378.
8- Tator CH, Revisin de la teoria de la injuria secundaria, en trauma espinal agudo con enfasis en
mecanismos vasculares. J Neurosurgery 1991; 75: 15-27.
9- QUINTERO L, Atencin Inicial del Paciente con Trauma Severo. En: COMPENDIO DE
NEUROCIRUGIA, Primera Edicin, 25 Noviembre 2002, Editorial Fundacin Pro-Neurociruga,
Pgs. 225-241.
10- MONTOYA A, Trauma Vertebro Medular Agudo En: COMPENDIO DE NEUROCIRUGIA, Primera
Edicin, 25 Noviembre 2002, Editorial Fundacin Pro-Neurociruga, Pgs. 271-287.
11- Prehospital Care of the Spine-Injured Athlete. Inter-Association Task Force for the Appropriate
Care of the Spine Injured Athlete, 2001.
12- AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Manual ACSM de Medicina Deportiva. Barcelona:
Editorial Paidotribo, 1999.
13- GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Santiago de Cali:
Aspromdica, 2004.
14- SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo,
2002.
15- VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
- 85 -
- 86 -
- 87 -
Esguince.
Prdida de tejido.
Cuando el tejido queda totalmente separado de una extremidad, este tejido pierde por completo la nutricin
y la oxigenacin. Este tipo de lesin se denomina amputacin o avulsin. Una amputacin es la perdida de
parte o toda la extremidad y una avulsin supone el arrancamiento de partes blandas. (3)
- 88 -
Posteriormente, si contina el sangrado, se debe elevar la extremidad por encima de la altura del corazn.
Por ltimo se realiza presin sobre la arteria principal ms cercana para intentar detener el flujo sanguneo.
Los principales puntos de presin son el axilar, braquial, poplteo y femoral. Pocas veces se usan
torniquetes, solo en circunstancias extremas. (3)
A
continuacin
se
presentarn
unos
conceptos
bsicos
que
pueden
ayudar
a
manejar de una forma prctica y adecuada las heridas que se presentan con mayor frecuencia en el
deporte(5):
1. Se coloca al deportista en una posicin cmoda.
2. Quien atiende al deportista debe lavarse las manos con agua y jabn, frotndolas, como mnimo durante
tres minutos. Posteriormente se secan adecuadamente las manos y se deben colocar guantes de ltex, no
se requiere que estn estriles. Nunca se debe tocar la herida con los dedos directamente.
3. Se retira la ropa si la herida est cubierta.
4. Se seca la herida haciendo toques con una gasa o tela limpia, del centro de la herida hacia los extremos
y en forma circular.
5. Se lava la herida con agua o solucin salina y jabn yodado o jabn suave y se retira el polvo y la arena
de la herida.
6. Se aplica sobre la herida un antisptico yodado tipo Isodine, Bactroderm,
Prepodyne o Clorhexidina.
7. Se cubre la herida con una cura, gasa o apsito.
8. Finalmente, se deben lavar las manos despus de terminada la curacin.
NUNCA SE DEBE REALIZAR LO SIGUIENTE:
No colocar caf, sal o estircol o telaraas sobre la herida, causan infeccin y pueden producir la
enfermedad llamada ttanos.
No aplicar polvos o cremas antibiticas, pueden causar infeccin de la herida.
No utilizar algodn ni pauelos o toallas de papel, pues deja motas y pelusa, que aumentan el riesgo de
infeccin. (5)
REFERENCIAS
1. TUM. Manuel Orozco Villa, Lic. Ismael Arturo Montero Garca y el Dr. Rafael S. Martnez Zorrilla
traumatlogo del equipo de evacuacin y espeleosocorro de la Sociedad Cubana de Espeleologa e
instructor honorario de la Cruz Roja Mexicana.
2.
Complejo
Cientfico
Ortopdico
Internacional
''Frank
Pas''
Ciudad de La Habana, Cuba. lvarez Cambras A, Jacobo Nez M, Marrero Rivern LO, Castro Soto del
Valle A. Lesiones de partes blandas en atletas de alto rendimiento. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18
3. Prehospital Trauma Life Support. Quinta edicin.
4. Yale Medical Group. The Piscinas of Yale University
5. Lic. Claudia Beltrn, Enfermera Profesional.
6. University of Maryland Medical Center. http://www.umm.edu/esp_ency/article/002116.htm
- 89 -
- 90 -
laxo de la articulacin del hombro permite a su vez gran libertad de movimiento, siendo la articulacin de
mayor rango de movilidad del cuerpo humano. La resistencia y estabilidad, est fundamentalmente sujeta a
los msculos y tendones adyacentes y especficamente a la potente cubierta musculotendinosa que la
rodea.
LIGAMENTOS Y MUSCULOS DEL HOMBRO
Este grupo de msculos est conformado por el deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor,
redondo mayor y subescapular. Todos ellos se originan en los huesos de la cintura escapular (clavcula y
escpula) y se insertan en el hmero, cumpliendo una trascendental funcin, no slo al ser responsables de
la movilidad articular sino, ms importante an, otorgando la estabilidad a la articulacin del hombro al fijar
la cabeza humeral a la cavidad glenoidea durante todos sus arcos de movilidad. Figura 2.
Importante tambin es mencionar la presencia de mltiples bolsas serosas que evitan el roce y deterioro de
la cpsula articular, las bursas son porciones de membrana sinovial que contienen pequeas cantidades de
lquido sinovial permitiendo el movimiento de las estructuras circundantes sin que se produzca friccin, ellas
se localizan entre los tendones previniendo as el debilitamiento de las fibras miotendinosas cuando se
desarrollan actividades que implican la realizacin de movimientos repetitivos, como usualmente sucede en
los deportes.
BIOMECANICA
La biomecnica de la articulacin del hombro se desarrolla en variados grados libres de movimiento:
abduccin, aduccin, flexin, extensin, rotaciones y circunduccin. Figura 3.
- 91 -
Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder
efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la
cinemtica del trauma:
H:
O:
T:
A:
P:
P:
Hablar.
Observar.
Tocar.
Movimiento activo.
Movimiento pasivo.
De pie.
- 92 -
manos extendidas). En los deportes en los que se mueven los brazos por encima de la cabeza (bisbol o
tenis), se genera un estiramiento gradual de la cpsula anterior y aparecen sntomas de deslizamiento del
hombro.
Esta inestabilidad se evala por medio de dos maniobras:
Signo de la aprehensin: Se coloca el hombro en abduccin de 90-135 con rotacin lateral de
45 y se combina con una presin anterior y hacia abajo sobre la cabeza humeral, tratando de
provocar la subluxacin anterior. Generalmente se realiza con el paciente sentado y el
examinador colocado detrs de l. La aprehensin se manifiesta por contraccin muscular que
resiste el movimiento o por la preocupacin del paciente, que siente temor de que el hombro se le
salga si se contina con la maniobra.
Signo del cajn: Consiste en el desplazamiento anterior o posterior de la cabeza del hmero
dentro de la cavidad. La palma de la mano se apoya se apoya sobre el borde superior de la
espina de la escpula y los dedos se colocan sobre el hombro. Luego se flexionan la mueca y el
codo para permitir que el brazo y el cuerpo del examinador se apoyen en la reja costal del
paciente y fijen la escpula contra el trax para estabilizarla. Con el paciente relajado y con su
antebrazo cruzado sobre el abdomen, la mano del examinador agarra la cabeza humeral y
mediante movimientos anteroposteriores, la empuja o la jala, apreciando, en casos de
inestabilidad, que la cabeza humeral entra o sale de la cavidad.
Los casos de recada de la inestabilidad aguda anterior del hombro en pacientes jvenes (menores de 22
aos) representan el 62% (si practica deporte de contacto, la inestabilidad repetida est por encima del
90%). Las recadas en pacientes mayores (30-40 aos de edad) llegan al 25%. La principal complicacin a
largo plazo de las luxaciones recurrentes es la artrosis del hombro (20% de los casos a los 10 aos, siendo
el 9% casos moderados o graves).
El ltimo paso que se debe realizar en el examen fsico focalizado de la lesin del hombro es la evaluacin
de la funcin. Esta se realiza inicialmente mediante movimientos activos por parte del deportista, seguidos
de movimientos pasivos producidos por quien lo examina. Al deportista se le deben evaluar todos los
movimientos que presenta esta articulacin (abduccin, aduccin, flexin, extensin, rotaciones y
circunduccin).
PRINCIPALES LESIONES
Como ya se ha mencionado, la articulacin glenohumeral es la ms mvil del cuerpo, sin embargo, es una
estructura muy inestable debido al amplio rango de movilidad que permite, convirtindose en objeto de fcil
injuria. Para mantener su estabilidad se soporta en los msculos, tendones y ligamentos, siendo stos
quienes sufren el mayor nmero de lesiones a este nivel.
La completa evaluacin inicial incluye la ubicacin exacta del dolor, la limitacin de los arcos de movilidad, y
la inestabilidad de las superficies seas.
DISTENSION: lesin en un msculo o tendn que suele producirse por el uso excesivo, fuerza exagerada o
sobreestiramiento. Produce intenso dolor frente a la contraccin activa muscular y limitacin de la movilidad.
Se clasifica en:
Grado I: estiramiento o ruptura de algunas fibras musculares. El movimiento activo produce sensibilidad y
dolor, pero se mantiene los arcos de movilidad
Grado II: ruptura de algunas fibras musculares o tendinosas, con aparicin de intenso dolor y habitual
depresin palpable en algn punto del vientre muscular.
Grado III: ruptura completa de las fibras musculares en el vientre del msculo o el tendn, se acompaa de
prdida total del movimiento. Frecuente en el tendn del bceps en su insercin superior a nivel del hombro.
CONTUSION: lesin del tejido blando producida a menudo por un golpe brusco original de un objeto
extrao, produciendo la compresin de los tejidos contra el hueso subyacente. Se asocia con ruptura de los
- 93 -
- 94 -
la cabeza con flexin hacia delante, ms tarde, el dolor puede producirse tan solo con una leve flexin del
brazo.
FRACTURAS: Involucran la prdida de la continuidad sea, usualmente se producen en el cuello del
hmero o la clavcula, ocurren como resultado de un fuerte impacto, por ejemplo al caer sobre el hombro,
sin embargo, la fractura ms comn como resultado de la actividad fsica es la fractura por estrs, la cual se
produce como resultado del sobreuso o la fatiga que por el propio impacto. Se acompaan de dolor severo,
enrojecimiento y edema importante que se desarrollan en corto tiempo. Algunas veces, la presencia de
fracturas en el hombro son obvias, ya que las superficies seas se encuentran fuera de su posicin,
observndose gran deformidad. Tanto el diagnstico como el tratamiento deben ser guiados por rayos X. En
la escena prehospitalaria, el manejo inicial deber enfocarse como las dems lesiones de menor severidad,
resaltando la importancia de la inmovilizacin de la extremidad y la asistencia mdica inmediata.
- 95 -
Sensacin de fro
Sensacin de ardor
Sensacin de dolor
Insensibilidad total
Se recomienda el uso del fro de 20 a 30 minutos para logra el enfriamiento de los tejidos profundos,
hasta donde la conductividad trmica se encuentra notablemente disminuida por la interposicin del
tejido adiposo subcutneo; y deber mantenerse dicha aplicacin rutinaria por lo menos por un perodo
de 72 horas posteriores a la lesin para evitar la posibilidad de un incremento del edema e inflamacin
con el uso de alguna forma de calor. Se recomienda el uso de compresas fras, paquetes con cubos de
hielo, masaje con hielo directo sobre el rea lesionada o aerosoles crioteraputicos.
COMPRESION
La compresin es una herramienta de gran utilidad para controlar la inflamacin local, el propsito est
dirigido a reducir de forma mecnica el espacio disponible para la expansin del edema, evitando la
acumulacin de lquido en el espacio intercelular, adems de facilitar la emigracin del epitelio con
mayor rapidez sin la formacin de cogulos. Se realiza por medio de vendajes elsticos que aseguren la
aplicacin de una presin firme y regular en torno a la lesin en direccin distal a proximal, o mediante
la aplicacin de masaje tipo compresivo por personal entrenado, lo cual, resulta ms til para las
lesiones del hombro.
Esta estrategia para el control de la inflamacin y el edema, deber mantenerse por lo menos durante
72 horas despus de la lesin aguda.
ELEVACION
La parte lesionada, especialmente si es una extremidad, deber mantenerse elevada para anular el
efecto de la gravedad y evitar la acumulacin de sangre en la zona distal de las extremidades adems
de favorecer drenaje venoso y la eliminacin de sustancias proinflamatorias del sitio de la lesin. El
hombro al lesionarse desarrolla un dolor de tipo incapacitante para el desarrollo de movimientos que
impliquen su elevacin, en este caso, se limita al la inmovilizacin adecuada mantenindolo en su
posicin neutral.
PREVENCION DE LESIONES
La educacin es la mejor forma de medicina preventiva, los deportistas debern involucrarse en todas las
etapas de su recuperacin despus de una lesin, pero sobre todo, debern tener claridad sobre los
conceptos bsicos de anatoma y biomecnica para fomentar a partir de ellos mismos la prevencin de las
diferentes lesiones. El objetivo del condicionamiento fsico como mtodo seguro para evitar posibles
lesiones deportivas consta de 7 fases:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Calentamiento
Estiramiento muscular
Ejercicios de potenciacin
Actividades de resistencia
Actividades funcionales especficas del deporte
Enfriamiento
Relajacin
CONCLUSIONES
- 96 -
REFERENCIAS
Barcelona:
GARDNER, E; GRAY. Anatoma. Estudio por regiones del cuerpo humano. 1 Edicin espaola. Salvat
editores. Parte II: 112-176
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Santiago de Cali: Aspromdica,
2004.
PRENTICE, William. Ph D. Proceso de curacin y fisiopatologa de las lesiones musculoesquelticas.
Tcnicas de rehabilitacin en medicina deportiva. 2 Edicin. Barcelona. 1: 17-42
MOYER, J; LORENCE-KONIN. Objetivo de la rehabilitacin en la medicina deportiva. Tcnicas de
rehabilitacin en la medicina deportiva. 2 Edicin. Barcelona. 2: 44-55
ROY, S; IRVIN, R. Sports medicine: prevention, evaluation, management and rehabilitation. Englewood
Cliffs, NJ, 1983, Prentice Hall.
NIAMS. National Institute of Arthritis and musculoskeletal and skin diseases. Handout on health. Sports
injuries. Abril 2004.
MELLION, MB. Sports injuries and athletic problems. St Louis. Mosby. 1998.
CLANCY, W. Tendon trauma and overuse injuries. Sports-induced inflammation. American academy of
orthopedic surgeons. 1990
Shoulder instability in young athletes. American academy of family physicians. May 15. 1999.
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
VEGA, C. Sndrome subacromial y lesiones del manguito rotador, tratamiento artroscpico vs tratamiento
convencional. 2001
FRANKEL, VH. NORDIN, M. Basic biomechanics of the skeletal system. Philadelphia.1980
KNIGHT, KL. Cryotherapy: theory, technique and physiology. Chattanooga Corporation. 1985
EVANS, WJ. Exercise induced skeletal muscle damage. Phys sports med. 15:189-200.1987
- 97 -
- 98 -
La estabilidad del codo depende de los ligamentos colaterales medial y lateral. La importancia relativa de
cada uno de ellos depende de la posicin en la que se encuentre el brazo. El ligamento colateral medial
protege contra la inestabilidad en valgo y est compuesto por 3 bandas fibrosas (anterior, intermedia y
posterior). El ligamento colateral lateral protege contra la inestabilidad en varo y la inestabilidad rotacional.
Tambin est compuesto por 3 bandas. Adicionalmente, el codo posee una cpsula que protege contra la
inestabilidad en extensin completa.
La articulacin contiene los nervios perifricos ulnar, mediano y radial, adems de la arteria braquial. Por lo
tanto, los sndromes neurolgicos por compresin y los sndromes vasculares son comunes en este punto
anatmico. En la evaluacin del paciente con lesin de codo se debe descartar la presencia de dficit motor
o sensitivo, dolor intenso o cualquier signo o sntoma de alteracin circulatoria.
- 99 -
e. Manejo inicial.
Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder
efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la
cinemtica del trauma:
H:
O:
T:
A:
P:
P:
Hablar.
Observar.
Tocar.
Movimiento activo.
Movimiento pasivo.
De pie.
- 100 -
MANEJO INICIAL
El tratamiento en el terreno de juego de las lesiones por sobrecarga no es apremiante. Consiste
principalmente en el manejo bsico consistente en fro, compresin, reposo deportivo de la extremidad
afectada y la utilizacin de analgsicos si son necesarios. Las lesiones producidas por choque requieren un
tratamiento ms rpido con medidas antiinflamatorias (fro) e inmovilizacin. En el caso de una luxacin, se
puede conseguir una reduccin espontnea flexionando ligeramente el codo con el antebrazo en pronacin
neutra.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Manual ACSM de Medicina Deportiva.
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de
Cirujanos, 2004.
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Santiago de Cali: Aspromdica,
2004.
PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003.
QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali:
Publicaciones Salamandra, 2005.
QUINTERO, L. Medicina Prehospitalaria, Terrorismo y Medicina de Desastres.
Publicaciones Salamandra, 2005.
Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
- 101 -
Los deportes ms frecuentemente asociados a lesiones de los dedos son los que involucran tocar la
pelota con las manos.
ANATOMA Y BIOMECNICA
La mueca es la articulacin de la mano con el antebrazo, y est formada por la unin del radio y la ulna
con el carpo. El radio rota alrededor de la ulna en la prono-supinacin. Con el radio y la ulna se articula la
primera fila de huesos del carpo, formada por: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Esta primera
fila se articula con la segunda, que est compuesta por: trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.
Finalmente, la segunda fila se articula con los huesos metacarpianos. Todos estos huesos estn unidos por
mltiples ligamentos, dotando a la mueca de movimientos de flexin, extensin, desviacin radial y cubital
(ulnar).
La mano es la porcin terminal de la extremidad superior. Contiene 27 huesos (ocho huesos en el carpo o
mueca, cinco huesos en el metacarpo o palma, uno para cada dedo, y los catorce huesos digitales o
falanges, dos en el pulgar y tres en cada uno de los otros dedos.
Las principales funciones de la mano son las del tacto y la prensin firme y precisa. La mueca es la base
de la mano y permite graduar la prensin. Estas dos estructuras forman una unidad funcional compuesta
- 102 -
por tejidos blandos, huesos, ligamentos, tendones, msculos, nervios y vasos sanguneos, todos los cuales
pueden lesionarse y producir problemas en la funcin y en el rendimiento deportivo.
Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder
efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la
cinemtica del trauma:
H:
O:
T:
A:
P:
P:
Hablar.
Observar.
Tocar.
Movimiento activo.
Movimiento pasivo.
De pie (que en este caso se omite).
- 103 -
Posteriormente, se debe realizar palpacin de la articulacin para valorar la presencia de dolor al tacto,
crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad de la articulacin o alteraciones de la sensibilidad y la
circulacin.
Finalmente, se valora la funcin. Se le pide al paciente que cierre el puo por completo, que extienda la
mano y mueva en abduccin y aduccin los dedos y el pulgar. Se evalan los movimientos activos y
pasivos de flexin-extensin de la mueca, flexin palmar, desviacin radial y cubital, pronacin y
supinacin.
La flexin normal de la mueca (flexin palmar) es de 80. La extensin normal (dorsi-flexin) es de 70. La
desviacin ulnar normal es de 30 y la desviacin radial es de 20. Todos estos movimientos se valoran con
la mueca en pronacin (con la palma hacia abajo).
MANEJO INICIAL
El manejo inicial de las lesiones de mano y mueca consiste en las siguientes prioridades:
Detencin de la hemorragia, si est presente, por medio de presin directa.
Alivio del dolor (hielo, analgsicos).
Inmovilizacin. Se coloca una frula con la mueca en 30 de extensin, las articulaciones
metacarpofalngicas flexionadas 70-90 y las articulaciones interfalngicas completamente
extendidas. Si se incluye el pulgar, debe colocarse en paralelo al dedo ndice. La inmovilizacin
es otra forma por medio de la cual se alivia el dolor.
A. FRACTURAS
Los huesos de las extremidades superiores que ms frecuentemente sufren fracturas en el deporte son el
radio, la ulna, el escafoides y los metacarpianos. Sin embargo, cualquiera que sea el hueso afectado,
siempre se debe evaluar la presencia de signos clnicos de fractura como dolor, edema, deformidad y
prdida funcional. Aunque el diagnstico definitivo se confirma mediante la radiografa, ante la sospecha de
este tipo de lesiones, el manejo inicial siempre debe incluir la inmovilizacin precoz.
Fracturas de la falange distal. Son consecuencia de un trauma directo. Su signo clnico
caracterstico es el hematoma subungueal. Si ste se encuentra bajo presin, puede aliviarse
perforando el cuerpo de la ua con una aguja estril de 1 mm de dimetro. Se considera que si el
hematoma afecta ms del 25% del cuerpo de la ua, sta se debe extirpar para permitir la
remodelacin del lecho ungueal.
Fracturas de las falanges medias y proximales y de los metacarpianos. Las fracturas transversas
de la falange media provocan extensin del fragmento distal y flexin del fragmento proximal. Las
fracturas transversas de la falange proximal suelen producir flexin del fragmento proximal por
accin de los msculos interseos. Finalmente, las fracturas transversas de los metacarpianos
tienden a presentar el fragmento distal flexionado por los msculos flexores largos. Para
inmovilizar inicialmente este tipo de fracturas, se debe utilizar un vendaje de dedos por parejas.
Fracturas de la mueca. La fractura del hueso escafoides es la fractura ms comn de la
mueca. Se produce generalmente despus de una cada sobre la mano y se caracteriza por
dolor a la presin del hueso o en la tabaquera anatmica. Las fracturas del hueso piramidal son
las segundas ms comunes de la mueca, y se asocian principalmente a avulsin del dorso del
hueso. La fractura del hueso ganchoso hace parte del 2% de todas las facturas de la mueca y
es frecuente en los deportes de raqueta o palo (por ejemplo, hockey, golf, bisbol, cricket o tenis).
El mecanismo de la lesin es un impacto entre la base del palo, bate o raqueta y la eminencia
hipotenar.
Fracturas de radio y ulna. Las fracturas de antebrazo en el deporte suelen presentar un
desplazamiento mnimo o inexistente, salvo en deportes de moderada o alta velocidad como el
ciclismo o el automovilismo. Normalmente requieren slo de inmovilizacin del antebrazo durante
unas 4 semanas.
- 104 -
B. INESTABILIDAD DE LA MUECA
Las lesiones de los ligamentos de la mueca ocasionan inestabilidad de la articulacin, produciendo gran
discapacidad en los deportistas cuyos deportes requieren poseer muecas estables y con buena movilidad
(por ejemplo, gimnasia, deportes de raqueta o de palo, el ftbol americano y el levantamiento de pesas).
Los diferentes tipos de inestabilidad aguda de la articulacin se pueden clasificar de la siguiente manera:
Radial
Cubital
Mediocarpiana
Los casos de inestabilidad crnica de la mueca pueden presentarse con dolor tanto en la articulacin como
en el antebrazo. Este dolor generalmente aumenta con la actividad fsica, sobretodo despus de sta, y
disminuye con el reposo.
Al examen fsico, la inestabilidad de la mueca se caracteriza por edema y disminucin de la amplitud del
movimiento, la cual se compara con la mueca del lado contralateral.
La mayora de las rupturas parciales de ligamentos responden a un periodo de 4-6 semanas de
inmovilizacin. El deportista puede volver a realizar deporte llevando una frula. Las rupturas totales por lo
general requieren manejo quirrgico (ciruga).
C. LUXACIONES DE LA MUECA
Las luxaciones de la mueca incluyen principalmente la luxacin de la parte dorsal perisemilunar o la
luxacin de la parte volar del hueso semilunar. Estas lesiones requieren atencin urgente, aunque el
diagnstico se confirma mediante una radiografa lateral de la mueca. El objetivo del tratamiento consiste
en practicar una reduccin anatmica lo antes posible por parte de personal entrenado. En algunas
ocasiones se hace necesario el tratamiento quirrgico.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Manual ACSM de Medicina Deportiva.
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin.
Aspromdica, 2004.
Santiago de Cali:
- 105 -
Anatoma de la pelvis.
- 106 -
MECANISMOS DE LESIN
La cadera y la pelvis pueden sufrir lesiones por dos mecanismos:
Trauma directo.
Sobrecargas repetitivas mltiples.
Trauma indirecto (fuerzas transmitidas de regiones cercanas a la pelvis).
En el trauma de pelvis, existen 3 vectores principales de fuerza que actan sobre el anillo plvico. El
primero es el de compresin lateral, que puede producirse como resultado de un una cada sobre la regin
lateral de la pelvis. Este tipo de lesiones producen un acortamiento del dimetro transversal, y
generalmente no afectan la integridad de los ligamentos. Adicionalmente, no suelen lesionar estructuras
vasculares localizadas dentro del anillo plvico.
El segundo vector que se debe tener en cuenta es aquel que se dirige hacia adelante o hacia atrs. Se
puede dar por contacto directo sobre la espina ilaca o de forma secundaria por medio de fuerzas que
actan sobre el fmur. Este tipo de trauma causa ensanchamiento del dimetro plvico, por lo que no
suelen existir compromiso seo sino ligamentoso. Se manifiesta por una snfisis pbica abierta y una
apertura de la articulacin sacroilaca. Frecuentemente puede haber lesin de estructuras vasculares y del
plexo lumbosacro.
Las lesiones por fuerzas verticales sobre la pelvis normalmente afectan slo una hemipelvis. Son comunes
en cadas de altura con una extremidad inferior en extensin y tienden a producir ruptura de uno o varios
ligamentos plvicos. Sin embargo, no se asocian a gran hemorragia.
Las fracturas de pelvis pueden asociarse a gran hemorragia interna, por lo que la urgencia vital radica en el
diagnstico precoz y el transporte inmediato a un centro hospitalario. La pelvis puede acumular hasta 3000
cc de sangre sin manifestaciones externas, por lo que a todo deportista con sospecha de este tipo de
lesiones se le deben descartar signos de shock (pulso rpido y dbil, piel fra, plida y sudorosa y llenado
capilar retardado). El shock en estos casos es una manifestacin de la disminucin del volumen de sangre
que genera un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno a los tejidos del cuerpo.
Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder
efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la
cinemtica del trauma:
H:
O:
T:
A:
P:
P:
Hablar.
Observar.
Tocar.
Movimiento activo.
Movimiento pasivo.
De pie.
- 107 -
Es de gran importancia reconocer que el deportista politraumatizado tambin puede sufrir trauma plvico,
por lo que en estos casos se evala al paciente de una manera ms integral mediante los siguientes pasos
(ver capitulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado):
A. Control de la Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical.
B. Ventilacin.
C. Circulacin y Control de Hemorragia.
D. Discapacidad (Dficit Neurolgico).
E. Exposicin y Control de Hipotermia.
- 108 -
MANEJO INICIAL
El manejo inicial de las lesiones de cadera y pelvis depender del mecanismo y tipo de lesin, que pueden
clasificarse de la siguiente manera:
Trauma directo.
Sobrecargas repetitivas mltiples.
Trauma indirecto (fuerzas transmitidas de regiones cercanas a la pelvis).
A continuacin se describir el manejo inicial de acuerdo a la regin de la cadera o pelvis lesionada:
A. CRESTA ILIACA
La cresta iliaca es vulnerable a las lesiones debido a su posicin subcutnea y a los mltiples puntos de
insercin de la musculatura de la cadera y del trax. Las lesiones ms frecuentes son las contusiones,
distensiones musculares y las lesiones por arrancamiento. El trauma directo sobre la cresta ilaca suele
provocar el denominado punto en cadera, aunque tambin debe descartarse una fractura de una ala ilaca.
Una contraccin repentina y violenta de los msculos abdominales o de la cadera puede provocar una
distensin muscular o una lesin con arrancamiento completo de la epfisis de la cresta ilaca entre los
deportistas adolescentes.
Punto en cadera. El punto en cadera es una contusin en la cresta ilaca posterior a un golpe
directo. A pesar de la severidad del dolor y de la discapacidad inicial que produce, no se
considera una lesin peligrosa. La cresta ilaca se encuentra sensible a la palpacin y en
ocasiones aparece dolor al contraer los msculos, en especial cuando el deportista se mantiene
de pie sobre una sola pierna y los msculos se contraen para estabilizar la pelvis. El
tratamiento inicial con hielo, compresin y reposo suele ser efectivo, y el deportista vuelve a la
competicin una vez que el dolor remite. Sin embargo, es importante que el deportista se
proteja la cresta ilaca mediante almohadillas antes de que vuelva a jugar. El jugador puede
reincorporarse durante el mismo partido si demuestra que puede correr, saltar y realizar
maniobras de agilidad en la forma habitual y una vez el rea afectada se encuentre protegida.
Fracturas. Un golpe directo en el rea puede producir una fractura del ala del ilion. Sin
embargo, se requiere una cinemtica de trauma bastante severa para causar este tipo de
lesin. Suele verse en deportes de riesgo como la hpica, el ciclismo y el esqu de descenso.
En el manejo inicial prevalece la inmovilizacin de la pelvis mediante correas, sbanas o algn
dispositivo similar hasta que se confirme el grado de fractura plvica. Este tipo de fracturas son
estables y se tratan con reposo en cama hasta que el paciente se siente cmodo sentado y
comienza a andar cuando tolera dicha actividad. Se inician ejercicios leves y graduales
despus de 2 semanas, aunque el deportista no puede retornar a la actividad fsica hasta
transcurridas al menos 6 semanas para que la curacin sea completa.
Lesiones de apfisis. Los deportistas adolescentes son los que corren mayor riesgo de sufrir
lesiones por arrancamiento en los puntos de insercin de los msculos en los huesos en
crecimiento (apfisis). Estas lesiones suelen ser el resultado de una contraccin muscular
violenta que se produce de forma simultnea con el estiramiento del msculo. Se manifiestan
por dolor intenso, sensibilidad al tacto e incapacidad funcional. El tratamiento inicial igualmente
consiste en reposo, hielo, inmovilizacin y analgesia. La mayora de estas lesiones requieren
manejo quirrgico definitivo (ciruga).
B. PERINEO
Fractura de pubis. El pubis puede sufrir lesiones por trauma directo y lesiones por sobrecarga
crnica. Un golpe directo sobre este hueso puede producir una fractura, la cual se caracteriza
por dolor intenso inmediatamente despus del trauma e incapacidad para caminar debido al
dolor. El tratamiento inicial consiste en reposo en cama, aplicacin de hielo durante 3-5 das y
analgesia. Luego el paciente empieza a caminar con ayuda hasta donde tolere o desaparezca
el dolor (10-14 das). El deportista por lo general no puede reanudar la actividad deportiva
hasta 6-8 semanas posterior a la lesin.
- 109 -
Distensin muscular. Las distensiones de los msculos aductores son frecuentes en los
deportes de invierno como el esqu y el hockey. Sin embargo, tambin se pueden producir en
corredores y futbolistas. En los casos agudos, las causas ms probables de lesin son la
rotacin externa forzada de una pierna en abduccin o una abduccin forzada. En los casos de
sobrecarga crnica, la falta de flexibilidad muscular y los desequilibrios de fuerza son las causas
ms comunes. El deportista presenta sensibilidad a la palpacin del borde subcutneo del
pubis y dolor a la abduccin pasiva del muslo. Adicionalmente, se presente resistencia activa a
la abduccin. El tratamiento inicial de este tipo de lesiones consiste en reposo y masajes con
hielo. Posteriormente se inicia un programa de flexibilidad y fortalecimiento. El regreso a la
actividad deportiva puede tardarse 6-8 semanas.
Ostetis pbica (pubalgia). Suele diagnosticarse en los corredores de fondo, los marchistas y
los futbolistas. Se trata de una lesin por sobrecarga crnica debido a microtraumatismos
repetidos en el rea del pubis. Las fuerzas de cizallamiento (desgarro) que producen la lesin
se deben a las contracciones musculares del msculo recto del abdomen y los msculos
aductores (como cuando se patea un baln). La ostetis pbica se caracteriza por comienzo
gradual de dolor en la regin del pubis al realizar deporte. Los futbolistas por lo general
presentan inicialmente una sensacin de distensin de los msculos aductores y un dolor que
con el tiempo se localiza en el pubis. Al examen fsico se encuentra sensibilidad al tacto en la
snfisis pbica y reproduccin del dolor cuando se contraen el msculo recto del abdomen y los
msculos aductores del muslo. El tratamiento de esta lesin puede prolongarse hasta 9 meses,
por lo que es importante realizar reposo deportivo y evitar actividades que generan un esfuerzo
para la snfisis del pubis (por ejemplo, ciclismo, natacin en estilo libre, correr y patear un
baln). El empleo de calor hmedo y analgsicos durante los primeros das ayudan a controlar
el dolor.
Sndromes de sobreuso. Las lesiones cercanas al trocnter mayor del fmur suelen producirse
en los tejidos blandos debido a sobrecargas crnicas y a cambios fisiopatolgicos (falta de
flexibilidad y desequilibrios musculares). Las causas ms comunes de dolor en sta rea son la
tendinitis/tendinosis en el msculo glteo mediano y la bursitis del trocnter mayor, cuyo
tratamiento inicial consiste bsicamente en reposo.
Fractura. Un trauma directo o una lesin por arrancamiento (por contraccin muscular violenta
del glteo medio cuando la pierna se ve forzada a la aduccin) pueden generar una fractura del
trocnter mayor.
- 110 -
D. REGIN SACROILIACA
El dolor en la regin lumbar de la espalda o en el rea de los glteos puede generarse por un
trauma local directo que produce una contusin o una fractura del hueso sacro o del cccix, o
un esguince de la articulacin sacroiliaca.
Un traumatismo indirecto producido por una contraccin muscular forzada o por una fuerza
rotatoria violenta tambin puede causar una lesin de la articulacin sacroiliaca o una distensin
de los msculos rotadores de la cadera (por ejemplo, el msculo piriforme).
Las fracturas del sacro o del cccix son poco frecuentes, aunque presentan el riesgo de
producir una lesin grave del plexo sacro. Si no hay dao motor o sensitivo, el manejo inicial
consiste en fro local (despus del 3er da se utiliza calor), almohadillamiento de la regin
afectada y reposo hasta que el paciente pueda caminar con comodidad. La recuperacin
completa demora unas 8 semanas, y el regreso a la actividad deportiva se produce al cabo de
unos 3 meses.
Los deportistas con una lesin de la articulacin sacroiliaca suelen presentar dolor en la regin
lumbar de la espalda, en los glteos y en la parte inferior de las piernas. Al examen fsico se
encuentra sensibilidad localizada al tacto en la articulacin y un aumento del dolor cuando se
hacen movimientos de extensin y rotacin lumbar hacia ese lado. Puede existir dolor al
levantar la pierna y mantenindola estirada, estando el paciente en decbito supino (bocaarriba).
E. ARTICULACIN COXAL
Luxaciones. Las lesiones de la articulacin coxal producen problemas a largo plazo para el
deportista. La luxacin de la parte posterior de la cadera se genera cuando el deportista recibe
una carga axial sobre el fmur mientras la cadera est flexionada y una leve abduccin empuja
la cabeza del fmur en direccin posterior y fuera del acetbulo. Se manifiesta por un dolor
intenso e incapacidad para permanecer de pie. Adicionalmente, la pierna afectada parece ms
corta y se mantiene en aduccin y en rotacin interna. Una luxacin de cadera se considera
una urgencia mdica por la incidencia de necrosis avascular (muerte de tejido seo por falta de
circulacin sangunea) de la cabeza del fmur.
Fracturas.
Las fracturas por sobrecarga crnica de la parte proximal del fmur pueden
producir dolor de cadera entre los deportistas de resistencia (por ejemplo, corredores de fondo).
Inicialmente, el dolor se produce al correr, y posteriormente va aumentando hasta que aparece
en todas las actividades que se realizan de pie y sosteniendo el peso del cuerpo. Al examen
fsico suele disminuir la rotacin interna de la cadera y se presenta dolor durante esta maniobra.
El manejo inicial consiste en reposo, sin soportar el peso del cuerpo durante 2 semanas. El
deportista puede empezar a nadar o correr en el agua despus de 3 semanas de producida la
lesin si no siente dolor. Al cabo de 6 semanas, el deportista puede iniciar una actividad suave
de trote si no presenta dolor. El regreso a la actividad fsica se demora unos 3 meses.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Manual ACSM de Medicina Deportiva.
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de
Cirujanos, 2004.
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Santiago de Cali: Aspromdica,
2004.
- 111 -
PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003.
QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali:
Publicaciones Salamandra, 2005.
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
- 112 -
Anatoma de la rodilla.
- 113 -
MECANISMOS DE LESIN
La rodilla puede lesionarse por trauma directo, traumatismo indirecto por grandes fuerzas de torsin,
rotacin y desaceleracin, sobrecarga crnica (por microtraumatismos repetitivos) o una sobrecarga aguda.
Los diferentes mecanismos de lesin se pueden clasificar de la siguiente manera:
Valgo (la pierna se aleja de la lnea media): Se puede producir a causa de un choque externo a
nivel de la rodilla, en donde el pie y la cadera quedan fijos en su posicin inicial. Es el mecanismo
de lesin ms frecuente. Se asocia a ruptura del ligamento colateral medial (interno) y en algunas
ocasiones, al aplastamiento del platillo tibial lateral (externo).
Mecanismo de lesin en valgo. Se puede producir a causa de un choque externo a nivel de la rodilla,
en donde el pie y la cadera quedan fijos en su posicin inicial.
Varo (la pierna se acerca a la lnea media): Este mecanismo es raro debido a que la cara interna de
la rodilla est ms protegida. Se asocia a ruptura del ligamento colateral lateral (externo) o a una
fractura del platillo tibial medial (interno).
Rotacin: Se produce cuando el pie queda bloqueado y el fmur es arrastrado en rotacin. Es el
mecanismo de lesin de meniscos ms comn en el ftbol debido al uso de guayos. En estos
casos, se presenta una rotacin forzada del fmur y tronco, con la rodilla en flexin y sobre la tibia
fija debido al soporte del peso del futbolista. Para la lesin del menisco interno (el ms
frecuentemente afectado), se requiere flexin de la rodilla, rotacin interna del fmur y el tronco
sobre una tibia fija, y valgo de la rodilla. Para la lesin del menisco externo, se necesita flexin de
rodilla, rotacin externa del fmur sobre la tibia fija, y ligero varo de la rodilla (ms comn en
esquiadores).
Extensin: En el ftbol, se produce una extensin rpida despus de una flexin forzada. Es tan
rpido el deslizamiento de las caras articulares del fmur y la tibia, que los meniscos (especialmente
el interno) se pueden lesionar. La hiperextensin de la rodilla puede provocar una lesin capsular
posterior y una avulsin severa del ligamento cruzado posterior.
Trauma directo: Es frecuente el trauma directo anterior, y puede llegar a producir una fractura de
rtula.
- 114 -
Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder
efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la
cinemtica del trauma:
H:
O:
T:
A:
P:
P:
Hablar.
Observar.
Tocar.
Movimiento activo.
Movimiento pasivo.
De pie.
- 115 -
La estabilidad funcional de la rodilla es el equilibrio entre la fuerza externa de actividad (la carga a la cual se
somete la articulacin), y la fuerza interna constituida por elementos estticos (ligamentos, cpsula y
meniscos) y elementos dinmicos (msculos) que actan sobre la superficie articular. Se evala en el
escenario de urgencias y emergencias deportivas de la siguiente manera:
Exploracin de los ligamentos colaterales (signo del bostezo): Se realiza con la rodilla en extensin
y luego con la rodilla en flexin de 30. Se fija el muslo con una mano colocndola en la regin
posterior de ste. Posteriormente, con la otra mano se aplica fuerza en varo y en valgo. La
estabilidad en valgo depende del ligamento colateral medial en un 80%, de los ligamentos cruzados
en un 15% y de la cpsula en un 5%. La estabilidad en varo depende del ligamento colateral en un
65%, de la banda iliotibial en un 10% y de los ligamentos cruzados en un 15%. La cpsula es
importante slo en extensin completa. La evidencia de una inestabilidad con la rodilla en flexin de
30 se debe a la ruptura de los ligamentos colaterales, y siempre debe obligar a buscar lesiones
asociadas (por ejemplo, ruptura de los ligamentos cruzados).
Exploracin de los ligamentos cruzados (signo del cajn): Sirve para evaluar la inestabilidad
anteroposterior. Se realiza con la rodilla en flexin de 60-90. Se fija el pie de la extremidad
afectada sentndose sobre el o colocando el codo encima de ste y posteriormente, con los dedos
de ambas manos entrelazados y aplicados sobre la parte posterior del extremo superior de la tibia,
se aplican los extremos de los pulgares sobre los cndilos tibiales. Finalmente, se tracciona el
extremo superior de la tibia hacia adelante y hacia atrs. Normalmente se permite un
desplazamiento anteroposterior de la tibia de 1 centmetro. Sin embargo, como esto es variable, se
debe comparar la maniobra en la extremidad afectada con la otra extremidad.
Esta maniobra
detecta la ruptura de los ligamentos cruzados en un 80% y la ruptura del complejo
capsuloligamentoso posteromedial o lateral en un 13%.
Una maniobra que se utiliza para descartar dao del ligamento cruzado anterior es la prueba de
Lachman. Consiste en flexionar la rodilla 10-15, el examinador toma la parte distal del fmur con
una mano y la parte proximal de la tibia con la otra. La mano del fmur lo sostiene desplazndolo
hacia atrs, mientras la otra intenta desplazar la tibia hacia adelante. Su efectividad es del 80%.
- 116 -
Exploracin de los meniscos (prueba de McMurray): El examinador rota la tibia sobre el fmur en
distintos grados de flexin de rodilla, y al mismo tiempo se aplican fuerzas de abduccin (valgo) y
aduccin (varo). Es positivo cuando se presenta un crujido doloroso.
- 117 -
adoptar medidas para estabilizar la rodilla (por ejemplo, una rodillera u otro tipo de frula), reducir
el edema (hielo y compresin) y reposo deportivo.
Ligamento cruzado posterior. Este ligamento evita la traslacin posterior de la tibia. Suele
lesionarse debido a un golpe directo sobre la cara anterior de la tibia. El trauma en la tibia suele
producirse con la rodilla flexionada al caerse al suelo o al recibir el impacto de frente mientras la
rodilla est doblada. La lesin del ligamento cruzado posterior se caracteriza por dolor en la
regin posterior de la rodilla. Los sntomas iniciales pueden ser leves. El tratamiento inicial es el
mismo que para las otras lesiones ligamentarias de la rodilla.
B. RUPTURAS MENISCALES
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de semiluna que se interponen entre el fmur y la
tibia. Sus funciones son las de mejorar la congruencia de la rodilla, transmitir cargas, amortiguar impactos y
mejorar la estabilidad articular. Se mueven hacia adelante y hacia atrs sobre la tibia con movimientos de
extensin y flexin. Suelen lesionarse debido a movimientos de rotacin indirecta de la rodilla con la tibia
fija al suelo por el soporte del peso del deportista. El menisco medial se lesiona cinco veces ms
frecuentemente que el lateral.
Estas lesiones se caracterizan por dolor a la flexin y extensin forzadas, y bloqueo (incapacidad para la
flexin de la articulacin). Tardamente aparece derrame articular. El manejo inicial depende de la
gravedad de la lesin y del grado de disfuncin deportiva. Las lesiones agudas con edema y dolor
requieren reposo, fro local, inmovilizacin, compresin y elevacin.
C. LUXACIN DE RODILLA
La luxacin aguda de rodilla puede producirse por trauma directo sobre la cara medial o posterior de la
articulacin o por una torcedura con giro de la rodilla mientras el pie est fijado al piso. Se caracteriza por
una sensacin de que la rodilla se sale de su sitio. Al examen fsico se encuentra la rtula luxada.
La luxacin de rodilla debe manejarse como una urgencia debido al compromiso de la arteria popltea y el
nervio peroneo comn (cuando es lateral). Adicionalmente, puede comprometer los ligamentos cruzados y
colaterales.
Esta lesin requiere reduccin inmediata por personal entrenado e inmovilizacin. En la valoracin inicial
deben comprobarse los pulsos distales.
D. FRACTURA DE RTULA
Esta lesin se produce por trauma directo en la rtula por una cada sobre la rodilla flexionada. Se asocia a
interrupcin del mecanismo extensor, en cuyo caso se requiere manejo quirrgico. El manejo inicial
consiste en inmovilizacin, fro local y reposo deportivo.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE:
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin.
Aspromdica, 2004.
Santiago de Cali:
- 118 -
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
- 119 -
- 120 -
- 121 -
b.
c.
d.
e.
Evaluacin inicial.
Interrogatorio focalizado.
Examen fsico focalizado.
Manejo inicial.
Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder
efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la
cinemtica del trauma:
H:
O:
T:
A:
P:
P:
Hablar.
Observar.
Tocar.
Movimiento activo.
Movimiento pasivo.
De pie.
- 122 -
A. ESGUINCES
Los esguinces de tobillo son las lesiones ms frecuentes en el deporte. La mayora de veces son
subestimadas, por lo que pueden generar secuelas o recurrencias. Incluso, se calcula que existe un 77%
de probabilidad de recurrencia durante el ao despus de la lesin en tobillos mal rehabilitados. Por lo
tanto, el diagnstico precoz, el tratamiento oportuno y una buena rehabilitacin previenen la mayora de
estas lesiones.
El tipo ms frecuente de esguince de tobillo se localiza en la cara lateral de ste, y se da por un movimiento
en inversin. Suele producir dolor y edema inmediatos, aunque en ocasiones, la aparicin del edema se
retrasa. El tratamiento inicial consiste en proporcionar fro local, inmovilizacin, compresin y elevacin de
la extremidad. Salvo que haya una sospecha de fractura, no es necesario realizar radiografas para
confirmar el diagnstico de un esguince. El diagnstico de estas lesiones es eminentemente clnico.
- 123 -
La sujecin del tobillo con una tobillera ligera y flexible proporciona cierta retroalimentacin
propioceptiva y permite mover el tobillo antes de lo estipulado.
B. FRACTURAS
Tobillo: Las fracturas de tobillo son frecuentes y requieren un tratamiento adecuado para evitar la
aparicin de osteoartritis con posterioridad. Un desplazamiento de 1 mm causa prdida del 40% de
movilidad articular tibiofibular. Suelen producirse por cadas con supinacin o pronacin del antepi
y eversin o inversin del retropi. Se caracterizan por presencia de dolor inmediato, edema y
deformidad. Su manejo inicial consiste en inmovilizacin inmediata y traslado rpido a un centro
hospitalario para estudio radiolgico (ver captulo de Trauma de Extremidades).
Pie: Las fracturas de pie suelen subestimarse, son difciles de detectar y son a veces de difcil
manejo. En el campo pre-hospitalario, su tratamiento inicial consiste en inmovilizar, fro local,
compresin y elevacin de la extremidad. El diagnstico definitivo se establece mediante
radiografa.
- 124 -
C. SNDROME COMPARTIMENTAL
REFERENCIAS
Barcelona:
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin.
Aspromdica, 2004.
Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
- 125 -
- 126 -
ambientes excesivamente calientes, la ms alta temperatura humana registrada se encuentra cercana a los
46.5C. 2
De este valor se deriva el concepto de Temperatura Crtica Mxima (TCM) que se define como el grado
mximo de hipertermia en el cual las funciones corporales pueden ser preservadas; en los seres humanos
esta temperatura se ha estimado entre los 41.6C 42C . 2
El hipotlamo es el primer regulador de calor en el organismo. Durante el ejercicio o cuando la temperatura
ambiente esta por encima de 20C, la mayor parte de la disipacin de calor en el cuerpo ocurre en la
superficie de la piel gracias al sudor y la evaporacin. La evaporacin se considera como el mecanismo de
disipacin de calor ms eficiente durante el ejercicio. 7, 8 ,9
Casi toda la energa liberada durante la transformacin metablica de los nutrientes en el organismo se
convierte finalmente en calor corporal. El consumo de oxigeno puede aumentar hasta 20 veces4 en un
deportista bien entrenado, adems la cantidad de calor que libera el cuerpo es casi exactamente
proporcional al consumo de oxigeno, razn por la cual durante la actividad fsica se liberan enormes
cantidades de calor en el interior de los tejidos.
La produccin de calor por los msculos es proporcional a la intensidad del trabajo, por lo tanto las
actividades de corta duracin y de alta intensidad (como las carreras recreativas de 5 o 10 km), as como las
de mayor duracin y menor intensidad (carreras de maratn) representan un riesgo. Los practicantes de
deportes como el ftbol, con muchas carreras cortas repetidas por un tiempo prolongado podran estar
especialmente en riesgo.
Las actividades de mayor duracin y menor intensidad representan un riesgo para sufrir de
patologas asociadas al calor.
Durante el ejercicio mximo los msculos pueden producir entre 15 y 20 veces ms energa que en reposo.
La mayor parte de esta energa se convierte en calor, que rpidamente eleva la temperatura corporal del
deportista; el aumento en la temperatura ocurre a razn de 1C cada 5 minutos.
Este aumento en la temperatura es detectado por los termoreceptores ubicados en el hipotlamo, de esta
manera se inicia la sudoracin y se aumenta el flujo sanguneo a nivel cutneo. 10
La evaporacin de 1 gramo de sudor de la piel libera cerca de 0.58 kcal de calor, permitiendo que grandes
cantidades del mismo se transfieran al ambiente. Durante actividades fsicas suaves en ambientes frescos y
secos, la produccin de sudor en un atleta bien entrenado y aclimatado puede exceder los 2.500 ml/hora.
Una vez activados los mecanismos termoregulatorios, la temperatura corporal se estabiliza en una meseta;
en los deportistas de alto rendimiento la temperatura que permite que exista un equilibrio entre la
produccin y eliminacin de calor se encuentra cercana a los 40C.
Las elevadas tasas de sudoracin necesarias para mantener la perdida de calor durante los ejercicios
intensos, inevitablemente llevan a la deshidratacin a menos que se ingieran fluidos para suplir el volumen
- 127 -
RESPUESTA
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Aumenta
- 128 -
riesgo intrnsecos, entre ellos los ms importantes son las condiciones mdicas previas y medicamentos
que se utilicen, as como el nivel de entrenamiento y aclimatacin.
TABLA 2. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LESIONES POR CALOR
FACTORES INTRINSECOS
- GENERALES
Historia previa de enfermedades por calor
Sedentarismo
Obesidad
Ropa inapropiada (oscura, gruesa y pesada)
Edades extremas de la vida
Alteraciones del sueo
- MEDICAMENTOS
Estimulantes (aumentan la produccin de calor): anfetaminas, ritalina, alfa
agonistas
Anticolinrgicos (disminuyen la produccin de sudor): antihistamnicos,
antidepresivos, antipiscticos
Cardiovasculares (alteran la respuesta cardiovascular): calcio antagonistas, Bbloqueadores, diurticos
Drogas ilegales: cocaina, herona, LSD
Otros: alcohol, laxantes
- CONDICIONES MEDICAS PREVIAS
Infeccin de la va area superior
Enfermedades gastrointestinales
Deshidratacin
Disfuncin de las glndulas sudorparas
Hipertensin o Diabetes no controlada
Enfermedades cardiacas previas
FACTORES EXTRINSECOS
Condiciones ambientales (temperatura, humedad)
Intensidad y duracin de la actividad fsica
Retardo en el reconocimiento de sntomas tempranos de enfermedad por calor
TRATAMIENTO INICIAL DE LAS LESIONES POR CALOR
Todas las vctimas de lesiones por calor, ya sean de mayor o menor grado deben ser evaluadas ya que
existe la posibilidad de que su estado empeore hasta llegar al colapso cardiovascular.
Los pacientes deben ser retirados del campo de juego hacia un ambiente sombreado y fresco. Es necesario
retirar la ropa e iniciar maniobras de enfriamiento de inmediato. Todos las vctimas que presenten
hiperpirexia y alteracin del estado mental deben ser llevados al servicio de urgencias para iniciar monitoreo
cardiovascular, respiratorio y neurolgico. 16
El manejo y la estabilizacin inicial sigue las mismas indicaciones del soporte bsico de vida (ABCD),
ejecutando acciones que permitan evaluar y estabilizar la va area, la respiracin y la circulacin, al mismo
tiempo que se realizan maniobras de enfriamiento. La morbilidad y mortalidad en estos pacientes se
encuentra relacionada con el tiempo que la vctima se encuentre con temperatura corporal elevada. 17,18,19, 20
Hasta el momento no se ha determinado cual es el mejor mtodo de enfriamiento, de entre los mas
utilizados se encuentra la inmersin en agua fra. Durante este proceso, la temperatura corporal debe
evaluarse cada 5 a 10 minutos con el objetivo de evitar la hipotermia inducida, lo cual podra empeorar el
estado del paciente. Es importante la administracin oxgeno en caso de tenerlo disponible. 21
- 129 -
- 130 -
Clsicamente el agotamiento por calor se ha definido como prdida de agua y sales. La prdida de agua se
presenta rpidamente, mientras que la deplecin de sal toma un poco ms de tiempo y se desarrolla en
ambientes calientes durante un entrenamiento fuerte, alto grado de sudoracin y cuando la hidratacin se
est realizando solamente con lquidos hipotnicos.
Los pacientes que desarrollan agotamiento por calor pueden presentar fatiga, decaimiento, cefalea,
nauseas, vmito y espasmos musculares; en algunas ocasiones pueden experimentar sncope ortosttico;
en el examen fsico generalmente tienen una temperatura cercana a los 40C y no tienen signos de
compromiso del estado de conciencia.
El tratamiento incluye acciones como retirar la ropa y mantener al paciente en un ambiente fro y ventilado.
Los signos vitales iniciales en el servicio de urgencias deben incluir la medicin de la temperatura rectal.
Los pacientes que no presentan alteracin de los signos vitales sin evidencia clnica de deshidratacin o
episodios de emesis deben ser manejados con reposo en un ambiente fro y reposicin de sales y agua en
caso de ser necesario (por va oral). Se espera que estos pacientes se recuperen rpidamente.
Aquellos pacientes que, por el contrario, presentan sntomas importantes como taquicardia e hipotensin
ortosttica y en quienes las medidas convencionales no han sido eficientes deben ser manejados con
soluciones endovenosas (solucin salina normal) de acuerdo al grado de deshidratacin. Es necesario
monitorizar los niveles sricos de sodio, potasio, magnesio, calcio, glucosa y fsforo, as como el
hematocrito, nitrgeno urico en sangre (BUN) y creatinina. Si no se manejan apropiada y rpidamente,
estos pacientes pueden empeorar su estado y presentar colapso cardiovascular.
Colapso cardiovascular por calor
Este sndrome se presenta comnmente en atletas que han tenido un proceso de aclimatacin corto y son
expuestos a condiciones ambientales extremas. Bajo estas circunstancias, el colapso cardiovascular se
constituye en una situacin prevenible.14
Los pacientes que se presentan en colapso tienen una temperatura corporal de 40C o ms y alteraciones
del sistema nervioso central como convulsiones o coma.
La mayora de estos pacientes se presentan con anhidrosis, sin embargo, la ausencia de sudoracin an no
es considerada como un criterio diagnstico especfico, lo cual puede llevar a demoras significativas en el
diagnstico y tratamiento con serias consecuencias para el estado del paciente. 15
Aspectos importantes en la estabilizacin en el servicio de urgencias:22
-
El desarrollo de falla renal aguda, rabdomiolisis y coagulacin intravascular diseminada (CID) debe
sospecharse en estos pacientes. Es necesario tomar pruebas de funcin renal, hemoconcentracin,
pruebas hepticas y niveles de sodio en sangre. Puede presentarse elevacin de CPK, acidosis lctica,
hipocalcemia e hipoglicemia dentro de las primeras horas.
La hipotensin casi siempre responde a la administracin de LEV, pero unos pocos pacientes requerirn
vasopresores a pesar de la reanimacin hdrica. Los alfa adrenrgicos como la dopamina deben utilizarse
- 131 -
con precaucin debido a la vasoconstriccin perifrica al utilizar dosis altas que puede comprometer la
perfusin tisular. 22
Se recomienda que estos pacientes sean ingresados a Unidades de Cuidado Intensivo para proporcionar
monitora adecuada y terapia especial en caso de presentarse alguna de las complicaciones mencionadas.
METODOS DE ENFRIAMIENTO
Se han descrito numerosos mtodos para proveer enfriamiento en los pacientes vctimas de lesiones por
calor (Tabla 3); la evidencia hasta el momento no es suficiente para recomedar una prctica u otra. De entre
los mtodos mas comnmente utilizados estn la inmersin, los mtodos de evaporacin y la utilizacin de
Dantrolene, entre otros. 23
TABLA 3. METODOS DE ENFRIAMIENTO
Inmersin
En algunos centros hospitalarios24,25 la inmersin en agua helada es el mtodo preferido de enfriamiento; es
necesario tener en cuenta que esta prctica no est recomendada cuando el paciente presenta alteracin
del estado de conciencia o cuando, a pesar de estar consciente y alerta el paciente manifiesta que no tolera
el procedimiento. Sin embargo, la inmersin en agua helada ha mostrado los mejores resultados
comparados con otros mtodos.
En un estudio no randomizado 25 se compar el efecto de la inmersin en agua helada con la aplicacin de
toallas hmedas en el torso de la vctima; se demostr que la inmersin en agua helada enfra ms
rpidamente a los pacientes a razn de 0.20C/min; la rata de enfriamiento con las toallas hmedas fue de
0.11C/min.
En un estudio de casos con 28 pacientes que presentaron colapso cardiovascular por calor durante el
ejercicio26 la inmersin en agua helada logr disminuir la temperatura corporal a 38C en menos de 45
minutos.
Se cree que el efecto negativo que puede tener la inmersin en agua helada es vasoconstriccin perifrica,
por lo cual el enfriamiento sera ms lento, aunque nunca se ha probado experimentalmente.
Mtodos de evaporacin
Los mtodos de evaporacin incluyen el retiro de la ropa, esparcimiento de agua fra sobre el paciente y
utilizacin de ventiladores para promover la evaporacin. El mtodo se basa en la modificacin, gracias a un
modelo mas sofisticado, de la temperatura corporal con la aspersin de agua a 15C combinada con flujo s
de aire templado para disminuir la temperatura de la corporal hasta los 32 33C. 27
Tericamente la principal ventaja de este mecanismo es la disminucin de la vasoconstriccin perifrica, lo
cual hace ms eficiente la prdida de calor. 28, 29
En un estudio realizado recientemente30 se utiliz la llamada unidad especial de enfriamiento, es decir, un
cuarto especial con flujos de aire fresco y unidades de aspersin de agua fra; en este estudio se logr
- 132 -
realizar enfriamiento corporal a una tasa de 0.31C/min, sin embargo, la evidencia existente hasta el
momento contina siendo insuficiente para recomendar este mtodo a preferencia de los dems.
- 133 -
El enfoque del tratamiento debe orientarse hacia la rpida disminucin de la temperatura, estabilizacin
inicial aplicando el esquema del ABCD, soporte cardiovascular, control de las convulsiones y transporte
rpido al servicio de urgencias.22
REFERENCIAS
1. American College of Emergency Medicine, Basic Trauma Life Support for paramedics and advanced
EMS providers, 3rd edition, Provider Manual. (Ed)
2. Antretter H, Dapunt OE, Mueller LC. Survival after prolonged hypothermia. N Engl J Med 1994; 330:
219.
3. Congress Publication Data. Alabama, 1998. pp 1- 399.
4. Danzl D. Hypothermia. Emergency Medicine Secrets. 2nd Ed. Hanley and Belfus. Philadelphia
(Pen). 1.999 pp 307-312.
5. De France V: Manejo prehospitalario de la hipotermia, en: Rubiano A, Paz A: Fundamentos de
Atencin Prehospitalaria. 1 Edicion, Ed Distribuna. (Bog), 2004. pp 791-797.
6. Feldhaus KM, Submersion. Rosen.s Emergency Medicine 2002; 139:2050-2054.
7. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologa mdica, 9 ed. Madrid, Mc Graw-Hill - Interamericana de
Espaa, 1996; 993-1006.
8. Hannaia N, Zimmerman J. Accidental Hypothermia. Critical care Clin. 1.999 (15): pp: 235-250.
9. International Conensus on Science. Guidelines 2.005 for Cardiopulmonary Resuscitation. American
Heart Association. Circulation, 2.005: (102)
10. Jolly B, Ghezzy K: Accidental Hypothermia. Emerg. Med Clinics of NA. 1.992 (10): pp 311-328.
11. Maryland Protocols. The Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services Providers.
Maryland EMS Institute. Enviromental Emergencies. III . O- 1. 2.000.
12. Morandeira JR, Avellanas M . Manual de medicina de montaa. Zaragoza: PRAMES SA, 1996; 171174.
13. Morandeira JR. Alteraciones producidas por el fro. Prevencin y tratamiento. Medicina Deportiva
(Barcelona) 1992; 41: 417-426.
th
14. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support, 5 edition,
Provider and Instructor Manual, (Ed) Mosby : St Louis MO, 2003. pp 1-353.
15. Supplement: pp I 229 - I 232.
16. Ulrich AS, Niels KR. Hypothermia and localized cold injuries, Emerg Med Clin N Am 2004; 22:281298.
- 134 -
Actualmente, la prctica de los deportes relacionados con la montaa y sus distintas modalidades
es la fuente de datos ms importante para las lesiones asociadas al fro.
TERMOREGULACION
El hombre pertenece a la categora de los homeotermos, es decir, debe mantener una temperatura corporal
constante, dentro de unos lmites muy precisos (entre 36,4 y 37,4 C), e independiente a la temperatura del
medio ambiente.
- 135 -
La temperatura corporal es regulada por mecanismos de produccin de calor y otros de disipacin de calor,
los cuales estn siempre activos con el fin de mantener la temperatura en los lmites para que el organismo
funcione adecuadamente. Este fenmeno se conoce como termorregulacin.
Sin embargo es posible que la temperatura corporal aumente producto de alguna enfermedad, o bien
disminuya por enfermedad o accidentalmente, cuando esto ocurre se le llama enfriamiento, si la temperatura
corporal, medida en el recto, disminuye bajo los 35 C se denomina hipotermia.
PERDIDA DE CALOR
1. Radiacin: es la perdida de calor a travs de rayos electromagnticos, las cuales son capaces de viajar
por el espacio, aun en el vaco. As, las personas irradian constantemente calor, perdindolo a travs de
este mecanismo.
2. Conveccin: consiste en la pedida de calor a travs del movimiento del aire que rodea al cuerpo. De esta
forma se establece la importancia del viento, el cual acelera enormemente las perdidas calricas.
3. Conduccin: se produce por el contacto directo de un objeto con otro a menor temperatura,
producindose una perdida de calor en el ms caliente. El agua es un excelente conductor de calor por lo
que en zonas fras es importante permanecer secos.
4. Evaporacin: esta enfra a los objetos, por lo que es un mecanismo para disminuir la temperatura
corporal. La evaporacin depende de la temperatura, la presin atmosfrica y la superficie. A mayor
temperatura o menor presin atmosfrica mayor evaporacin, por lo que en ambientes de gran altitud (aire
seco y baja presin atmosfrica) la evaporacin aumenta, disminuyendo la temperatura corporal y
contribuyendo a la deshidratacin.
CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL
El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los lmites normales expuestos solo es posible por
la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio
entre los que facilitan la produccin de calor y los que consiguen la prdida del mismo.
MECANISMOS DE PRODUCCION DE CALOR
Las principales fuentes de produccin basal del calor son a travs de la termognesis tiroidea y la accin de
la trifosfatasa de adenosina (ATPasa) de la bomba de sodio de todas las membranas corporales. La ingesta
alimentaria incrementa el metabolismo oxidativo que se produce en condiciones basales. Estos mecanismos
son obligados en parte, es decir, actan con independencia de la temperatura ambiental, pero en
determinadas circunstancias pueden actuar a demanda si las condiciones externas as lo exigen.
La actividad de la musculatura esqueltica tiene tambin una gran importancia en el aumento de la
produccin de calor. La cantidad de calor producida puede variar segn las necesidades. Cuando est en
reposo contribuye con un 20%, pero durante el ejercicio esta cifra puede verse incrementada hasta 10
veces ms.
El escalofro es el mecanismo ms importante para la produccin de calor y este cesa cuando la
temperatura corporal desciende por debajo de los 30C. El metabolismo muscular aumenta la produccin de
calor en un 50% incluso antes de iniciarse el escalofro, pero cuando ste alcanza su intensidad mxima la
produccin corporal de calor puede aumentar hasta 5 veces lo normal.
Otro mecanismo de produccin de calor es el debido al aumento del metabolismo celular por efecto de la
noradrenalina y la estimulacinn simptica. Este mecanismo parece ser proporcional a la cantidad de
grasa parda que existe en los tejidos. El adipocito de la grasa parda, que posee una rica inervacin
simptica, puede ser activado por los estmulos procedentes del hipotlamo y transmitidos por va simptica
con produccin de noradrenalina, la cual aumenta la produccin de AMP-cclico, que a su vez activa una
lipasa que desdobla los triglicridos en glicerol y cidos grasos libres. Estos pueden volver a sintetizar
glicridos o bien ser oxidados con produccin de calor. Este mecanismo, que tiene una importancia relativa
- 136 -
en el adulto por su escasa cantidad de grasa parda, no es as en los recin nacidos y lactantes donde tiene
una importancia capital, ya que la grasa parda puede llegar a suponer hasta un 6% de su peso corporal y
son incapaces de desarrollar escalofros o adoptar una postura protectora ante el fro.
El calor absorbido por la ingesta de alimentos y bebidas calientes tambin puede producir un mnimo
aumento de calor, lo mismo que las radiaciones captadas por el cuerpo y procedentes fundamentalmente
del sol (ultravioletas) o de lugares prximos (infrarrojos)
REGULACION CENTRAL DE LA TEMPERATURA
El control de la temperatura corporal, que integra los diferentes mecanismos de produccin y prdida de
calor con sus correspondientes procesos fsicos y qumicos, es una funcin del hipotlamo. En concreto, en
la regin preptica del hipotlamo anterior se ha situado el centro que regula el exceso de calor y en el
hipotlamo posterior el centro de mantenimiento del calor que regula el exceso de fro y la prdida de calor.
No obstante, el sistema regulador de la temperatura es un sistema de control por retroalimentacin negativa
y posee tres elementos esenciales: 1) receptores que perciben las temperaturas existentes en el ncleo
central; 2) mecanismos efectores que consisten en los efectos metablicos, sudomotores y vasomotores; 3)
estructuras integradoras que determinan si la temperatura existente es demasiado alta o demasiado baja y
que activan la respuesta motora apropiada.
Gran parte de la seales para la deteccin del fro surgen en receptores trmicos perifricos distribudos por
la piel y en la parte superior del tracto gastrointestinal. Estos receptores dan origen a estmulos aferentes
que llegan hasta el hipotlamo posterior y desde all se activa el mecanismo necesario para conservar el
calor: vasoconstriccin de la piel por aumento de la actividad simptica y piloereccin (de escasa
importancia). Cuando el hipotlamo posterior no recibe estmulos de fro cesa la vasoconstriccin simptica
y los vasos superficiales se relajan. Si la temperatura es muy baja y es necesario aumentar la produccin de
calor, las seales procedentes de los receptores cutneos y medulares producen toda una serie de
estmulos que aumentan progresivamente el tono de los msculos estriados de todo el organismo y que
cuando alcanza un nivel crtico dan origen el escalofro. Adems, el enfriamiento del rea preptica del
hipotlamo hace que el hipotlamo aumente la secrecin de la hormona liberadora de la tirotropina (TRH),
sta provoca en la adenohipfisis una liberacin de la hormona estimuladora del tiroides o tirotropina (TSH),
que a su vez aumenta la produccin de tiroxina por la glndula tiroides, lo que estimula el metabolismo
celular de todo el organismo y aumenta la produccin de calor.
Cuando se calienta el rea preptica, el organismo comienza de inmediato a sudar profusamente y al mismo
tiempo se produce una vasodilatacin en la piel de todo el cuerpo. En consecuencia, hay una reaccin
inmediata que causa prdida de calor y ayuda al organismo a recuperar su temperatura normal.
CLASIFICACION SEGN EL TIEMPO DE EXPOSICION
Aguda: La exposicin al fro es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al fro es sobrepasada
a pesar de que la produccin del calor sea o est casi al mximo. La hipotermia ocurre antes de que se
produzca el agotamiento.
Subaguda: Un factor crtico es el agotamiento y la deplecin de las reservas energticas del organismo.
Normalmente la exposicin al fro se combate por medio de la vasoconstriccin perifrica y del incremento
de la produccin de calor. La temperatura corporal normal se mantiene hasta que sobreviene el
agotamiento, pero a continuacin la temperatura corporal comienza a caer. Es el tipo de hipotermia tpico de
senderistas y montaeros.
Crnica: Se produce cuando hay una exposicin prolongada a un grado ligero de agresin por fro y una
respuesta termorreguladora insuficiente para contrarrestar el fro. La temperatura corporal caer en das o
en semanas. Esta forma de hipotermia puede verse con frecuencia en ancianos.
- 137 -
- 138 -
Figura 1
Los cambios del ritmo cardiaco estn ampliamente documentados: bradicardia sinusal, fibrilacin o flutter
auricular, ritmo idioventricular, fibrilacin ventricular (especialmente a partir de los 28C) y asistolia. La
arritmia cardiaca ms frecuente de encontrar es la fibrilacin auricular. Electrocardiogrficamente da lugar a
la aparicin de la onda J o de Osborn (a partir de temperaturas inferiores a los 31C), alteraciones del
segmento ST y alargamiento del espacio QT (Fig 1).
3. Alteraciones pulmonares
La bradipnea por depresin del centro respiratorio no supone generalmente un grave problema hasta que se
alcanzan temperaturas centrales muy bajas. El intercambio alveolocapilar y las respuestas respiratorias a la
hipoxemia y a la acidosis estn reducidas, pero sin gran transcendencia clnica. Aunque la frecuencia
respiratoria y el volumen corriente estn disminudos, estos suelen ser suficientes para mantener los
requerimientos de oxgeno y la eliminacin del anhdrido carbnico, puesto que la hipotermia reduce el
consumo de O2 al 50% aproximadamente cuando la temperatura central llega a los 31C. Es importante
tener en cuenta que, tericamente, por cada 1C de temperatura inferior a los 37 C, el pH se incrementa
0,0147, la PaO2 disminuye un 7,2% y la PaCO2 4,4% y los valores de PaO2 y PaCO2 obtenidos por los
analizadores clnicos a temperaturas de 37C-38C deben ser corregidos. La PaO2 suele estar baja por la
hipoventilacin alveolar y la alteracin de la ventilacin perfusin, aunque no existen evidencias de que
tenga repercusin clnica.
El resultado final de la curva de disociacin de la hemoglobina en el paciente hipotrmico apenas se
modifica, ya que la hipotermia desva la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda, con la
consiguiente disminucin de la liberacin de oxgeno, y la acidosis metablica hacia la derecha.
- 139 -
- 140 -
6. En pacientes con hipotermia moderada o severa se canaliza vena para pasar Lactato de Ringer y se da
un bolo de 10cc/kg seguido por una infusin de 5 cc/kg/hr. En pacientes con hipotermia leve, las
indicaciones para canalizacin endovenosa y medicaciones son las mismas que en pacientes sin
hipotermia. La Intubacin puede ser ms difcil de lo normal y debe realizarse suavemente para reducir
el riesgo de fibrilacin ventricular.
7. El tratamiento de la hipotermia moderada y severa involucra transmisin directa de calor externo o
internamente a partir de medios externos. Cubrir con mantas calientes, la exposicin a lmparas de
calor radiante y ventiladores de aire caliente y la inmersin en agua caliente (40C) son los mtodos
ms frecuentes. No obstante, el uso de calentamiento externo activo ha evidenciado bastantes fallas en
estos sistemas, pues la inmersin puede inducir hipotensin y mayor compromiso por recirculacin de
sangre fra perifrica en reas centrales. Esta recirculacin puede originar arritmias, especialmente
fibrilacin ventricular, debido a un nuevo enfriamiento cardaco. Adems, el uso de sbanas y lmparas
de calor radiante puede inducir quemaduras, por lo cual debern usarse con precaucin y solamente a
nivel intrahospitalario; estos mtodos permiten ganar entre 1C y 2,5C por hora.
8. El recalentamiento interno activo involucra mtodos invasivos como el paso de lquidos endovenosos
calientes, el calentamiento del oxgeno suministrado entre 40 y 45 C, el lavado peritoneal y torcic o
con lquidos calientes e incluso la hemodilisis con temperaturas entre 40 C y 42 C. Estos mtodos
ms complejos inducen ganancias entre 1C y 3C por hora. A nivel prehospitalario se pueden realizar
irrigaciones con lquidos calientes a nivel vesical y gstrico.
9. En operaciones de alta montaa es fundamental contar con equipos de oxgeno con capacidad de
calentamiento. Los lquidos pueden calentarse en las bolsas de reaccin trmica utilizadas para calentar
alimentos, ya que stas alcanzan temperaturas alrededor de los 39C y 40C.; lo mismo puede hacerse
con la solucin salina para los humidificadores de oxgeno, en caso de no disponerse de equipos
especiales. La utilizacin de oxgeno caliente es un mtodo eficaz que no tiene riesgos mayores sobre
la va area y es apto para utilizar en el medio prehospitalario.
10. Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se realiza la operacin de rescate, para lograr la
temperatura ms alta posible en el vehculo. Adems, hay que vigilar frecuentemente las mantas
calientes; el transporte debe realizarse con aire a no menos de 37C.1.Los tejidos helados deben
manejarse muy suavemente antes, durante y despus del recalentamiento. Se debe evaluar el rea
congelada cuidadosamente, ya que la prdida de sensibilidad puede causar lesiones de tejidos blandos
y pasar desapercibidos para el paciente.
Recalentamiento
El tratamiento especfico de la hipotermia es el recalentamiento. Sin embargo, la eleccin del mtodo a
utilizar es el apartado del tratamiento que ms controversia provoca dados los mltiples problemas que
pueden surgir durante su aplicacin. Todos los mtodos tienen el objetivo de intentar conseguir la
normotermia. Los diferentes mtodos a utilizar se clasifican clsicamente como:
- Recalentamiento externo pasivo (REP)
- Recalentamiento externo activo (REA)
- Recalentamiento interno activo (RIA)
1. Recalentamiento externo pasivo
Se fundamenta en la capacidad del paciente para producir calor y en conservar el calor mediante el
aislamiento con mantas o trajes de aluminio o plstico aluminizado, etc en un ambiente clido en torno a los
25C. Con este mtodo se consigue elevar la temperatura corporal central de 0,1C a 0,7C por hora. Sus
principales ventajas son: es el mtodo ms sencillo de aplicar y que menos problemas produce y se puede
combinar con otros mtodos de recalentamiento. Sus principales inconvenientes son: es necesario que el
paciente hipotrmico tenga capacidad propia de producir calor (capacidad de tiritar) y no es til como
mtodo nico en pacientes con hipotermia profunda (< 28C), arritmias cardiacas graves y refractarias o en
pacientes con paro cardiorespiratoria.
- 141 -
REFERENCIAS
1. American College of Emergency Medicine, Basic Trauma Life Support for paramedics and advanced
EMS providers, 3rd edition, Provider Manual. (Ed)
2. Antretter H, Dapunt OE, Mueller LC. Survival after prolonged hypothermia. N Engl J Med 1994; 330:
219.
3. Congress Publication Data. Alabama, 1998. pp 1- 399.
4. Danzl D. Hypothermia. Emergency Medicine Secrets. 2nd Ed. Hanley and Belfus. Philadelphia
(Pen). 1.999 pp 307-312.
5. De France V: Manejo prehospitalario de la hipotermia, en: Rubiano A, Paz A: Fundamentos de
Atencin Prehospitalaria. 1 Edicion, Ed Distribuna. (Bog), 2004. pp 791-797.
6. Feldhaus KM, Submersion. Rosen.s Emergency Medicine 2002; 139:2050-2054.
7. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologa mdica, 9 ed. Madrid, Mc Graw-Hill - Interamericana de
Espaa, 1996; 993-1006.
8. Hannaia N, Zimmerman J. Accidental Hypothermia. Critical care Clin. 1.999 (15): pp: 235-250.
- 142 -
- 143 -
Para acceder a las cumbres las personas deben someterse a un lento perodo de aclimatacin, a fin
de adaptar su organismo a las bajas presiones atmosfricas de oxigeno.
- 144 -
- 145 -
Tomado de: The New England Journal of Medicine, Vol. 345, No. 2 July 12, 2001
PATOLOGIA DE LAS ALTURAS
Se puede encontrar con una serie de entidades de distinta gravedad, y en algunos casos de diferente
etiopatogenia, entre las que se puede considerar el mal agudo de montaa, el edema agudo de pulmn de
la altitud, edema cerebral agudo de las alturas, las hemorragias retinianas, el mal subagudo de montaa, el
mal crnico de montaa, las psicosis de grandes alturas, y otra serie de patologas como las afasias
transitorias, los embolismos pulmonares, etc, que en la altura tienen una entidad especial.
1. MAL AGUDO DE MONTANA (MAM):
El MAM es la consecuencia de la falta de aclimatacin a la altura. Llamado tambin puna o soroche, es un
conjunto de sntomas que aparecen en el ser humano en relacin a la hipoxia por exposicin a gran altitud.
Se trata ya de una enfermedad, y no de una fase de la aclimatacin.
El MAM es una enfermedad benigna, que aparece en el ser humano no aclimatado a las 24-48 horas de
haber ganado altura, y que tiende a resolverse espontneamente en unos pocos das.
a. Epidemiologa:
El MAM es muy frecuente por encima de los 2.500 m de altitud, de forma que aparece en el 30% de las
personas expuestas bruscamente a una altitud de 3.000 m y en el 75% de las expuestas a los 4.500 m.
- 146 -
En general, todo el que asciende por encima de los 3.000 se somete al riesgo de MAM. Incluso las personas
ms resistentes tienen molestias si ascienden rpidamente o si aumentan sus necesidades de oxgeno,
como ocurre en el incremento del esfuerzo fsico. Se sabe que hasta un 85% de los visitantes a grandes
montaas, procedentes del nivel del mar, presentan algn sntoma de MAM entre los 3.000 y los 4.000 m si
la ascensin se hace de forma progresiva. Si el ascenso ha sido rpido, presentan la enfermedad hasta el
100% de los viajeros.
Existe una susceptibilidad individual importante, que adems es bastante constante, con lo cual, el hecho de
haber padecido o no anteriormente la enfermedad orienta acerca del riesgo de padecerla en futuras
ascensiones.
Se sabe que esta susceptibilidad no est relacionada con el tabaquismo, la inexperiencia en el montaismo,
ni con otras enfermedades bronquiales, alrgicas o asma.
b. Fisiopatologa:
An no se conoce bien la patogenia del MAM. Se atribuye a la hipoxia, y sobre todo, a los cambios que se
producen en el organismo para adaptarse a ella. Muchos de las personas que padecen la enfermedad,
tienen una menor capacidad vital, disminucin de la FEV1 y la FEF25-75, y pueden presentar una menor
respuesta ventilatoria a la hipoxia. En general las personas afectadas tienen menor volumen minuto
respiratorio, mayor PaCO2 y menor SaO2. Parece haber buena correlacin entre MAM y niveles elevados de
CO2. Los individuos susceptibles al edema pulmonar de altura muestran tambin un aumento de la
vasoconstriccin arteriolar pulmonar hipxica respecto a los sujetos que no lo desarrollan. Los sedantes, el
alcohol, u otras drogas que deprimen la respiracin agravan el problema.
La hipoxemia ocasionara vasodilatacin cerebral, aumentando el flujo en un 25-50%, lo que ocasiona
cefalea y aumento de la presin hidrosttica capilar cerebral. Ello ocasiona una compliance cerebral
reducida con compresin de las estructuras intracraneales. Se postula que estos acontecimientos primarios
intracerebrales elevan la actividad del simptico perifrico, que acta de una forma deletrea en el capilar
pulmonar, posibilitando el edema pulmonar, al tiempo que favorece la retencin de agua y sal.
Otro mecanismo patognico involucrado hace referencia al hecho de que la hipoxia incrementa la
permeabilidad microvascular. Ello explicara a la vez el edema pulmonar, el cerebral, y la proteinuria de los
primeros das en altitudes elevadas.
c. Sintomatologa:
Los sntomas pueden ser muy diversos, dependiendo de las caractersticas personales:
Cefalea: Es el sntoma ms frecuente. Caractersticamente es frontal o bitemporal. Si cede con reposo y
salicilatos se considera que se trata de una MAM moderado. Si la cefalea despierta de noche, est presente
por la maana, o es resistente a los analgsicos habituales, se considera como MAM severo o premonitorio
de Edema cerebral de altitud. Aumenta con el ejercicio.
Sntomas gastrointestinales: La anorexia es constante. Aparecen tambin meteorismo, aerofagia,
pesadez epigstrica y cierto grado de malabsorcin intestinal. Las naseas, vmitos o deposiciones
lquidas, si no se acompaan de otros sntomas de MAM deben valorarse con cuidado y un buen
diagnstico diferencial, toda vez que las dispepsias y gastroenteritis son frecuentes en estas situaciones.
Cansancio, debilidad, indiferencia: El cansancio anormal es un signo de MAM, pero la indiferencia es un
autntico signo de alarma de la presentacin inminente de edema cerebral de montaa. Si la adinamia
progresa hasta el extremo de que el individuo no se levanta ni para comer, rechaza la ingesta de lquidos, y
no tiene necesidad de orinar en varias horas, es de esperar que el coma por edema cerebral de altura
- 147 -
- 148 -
intensas, descender unos cientos de metros. Pueden utilizarse para aliviar los sntomas el reposo y los
analgsicos menores.
Si la clnica es ms intensa y/o no puede descenderse, se emplear:
Oxgeno.
Dexametasona 4-8 mg oral, siguiendo con 4 mg ms cada 6 horas.
Acetazolamida en una sola dosis de 1500 mg oral. Uno de sus efectos beneficiosos es la supresin
de las pausas de respiracin de Cheyne-Stokes que a menudo despiertan repetidamente al
enfermo, con lo que mejora tambin el reposo y facilita un despertar descansado.
Cmara hiperbrica porttil: Suele ser suficiente con una o dos horas de tratamiento, observndose
mejora clnica evidente a la salida, con lo cual muchas veces el paciente puede descender por sus
propios medios. Una hora de tratamiento produce en general mejora de los sntomas durante al
menos doce horas, pero no tiene otros beneficios a largo plazo. Habitualmente los sntomas
desaparecen entre el primero y el cuarto da en los enfermos tratados. Aunque molesto, el MAM es
en general una enfermedad benigna, si se siguen las normas y no se continua el ascenso hasta que
no han desaparecido los sntomas. An sin tratamiento, las series numerosas han descrito
recuperacin del 38% de los sujetos en 3 das, 21% precis de 4 a 7 das, 13% de 8 a 14 das, 13%
continuaban con sntomas an despus de un mes en la altura, y entre un 5 y un 105 de los casos
tuvieron un cuadro serio considerado peligroso para la vida
- 149 -
Vasoconstriccin irregular del lecho vascular pulmonar: con disminucin del flujo en unas zonas e
hiperaflujo en otras con menor capacidad de vasoconstriccin. Los capilares con mayor aflujo trasudaran al
alveolo. Esta teora no explica totalmente porqu las caractersticas del edema son ms bien de exudado
que de trasudado.
Aumento de la presin hidrosttica capilar pulmonar: con rotura de los mismos y ocupacin del alveolo
por macrfagos, protenas y hemates.
Retencin de agua y electrlitos: por activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona y de la hormona
antidiurtica, y el consiguiente aumento de la presin hidrosttica del capilar pulmonar.
No est claro el papel del aire fro inhalado, ya que, adems de comprometer la mecnica pulmonar al
provocar broncoconstriccin, congestin de las vas areas, aumento de las secreciones, y disminucin del
aclaramiento mucociliar, uno de los efectos del aire fro es disminuir la ventilacin basal y la sensibilidad de
los quimioreceptores. Estas respuestas en los animales significan una minimizacin de las prdidas
calricas por la respiracin, pero se cree que no tienen gran importancia adaptativa en humanos. Al
contrario, en estos, el aire fro parece aumentar las resistencias vasculares pulmonares, una respuesta
sinrgica con la hipoxia, que puede mediar hipertensin pulmonar y edema de altura. La exposicin crnica
al aire fro puede causar hipertrofia de los fascculos musculares de los bronquios, y aumentar el espesor de
las capas musculares de las arteriolas terminales pulmonares, lo cual puede ser un importante factor en la
aparicin de sntomas bronquiales, de la hipertensin arterial pulmonar crnica y de la hipertrofia del
corazn derecho
c. Clnica:
Cierto grado de edema pulmonar subclnico se da en muchos sujetos en las altitudes, lo que explicara la
frecuencia con que se auscultan crepitantes pulmonares en sujetos asintomticos.
Los sntomas ms comunes son disnea, tos, cefaleas, congestin pulmonar, naseas, fiebre y debilidad. La
ortopnea, la hemoptisis y los vmitos son raros (7,6 y 16% respectivamente), y suelen ir acompaados de
sntomas de edema cerebral en 14% de los casos. A menudo hay ascensos de temperatura, y un 17%
presentaba hipertensin arterial sistlica de 150 mm Hg o superior
Los sntomas principales son : una disnea mayor de la que se esperara por la altitud, una tos continua,
primeramente seca, y despus productiva, con eliminacin de esputo espumoso y sonrosado tpico,
taquicardia de reposo, cianosis central y acra, dolor torcico y alguna vez hemoptisis, y a veces deterioro del
nivel de conciencia.
Los hallazgos radiolgicos son variables: El cambio observado de forma ms consistente es la dilatacin de
las arterias pulmonares. Los infiltrados son a parches, a veces unilaterales o incluso localizados, y a veces
bilaterales. Es muy poco frecuente el edema en "alas de mariposa" la aparicin de lineas B de Kerley o
incluso la presencia de derrames pleurales. La silueta cardiaca es prcticamente normal.
El ECG en general muestra taquicardia sinusal, con P picudas en DII, DIII y V1 a V3, con a veces bloqueo de
rama derecha del Haz de His.
d. Profilaxis:
La mejor es ganar altura lentamente. La nifedipina parece reducir el riesgo de la aparicin del edema.
- 150 -
e. Tratamiento:
El mejor tratamiento es el descenso urgente aunque solamente sean 400-500 m. La espera de ayuda no
justifica nunca el retraso, excepto si es imposible de otra forma. Cuando se realiza el descenso, la mejora
clnica es notoria en pocas horas.
Caso de no poder descender, deben establecerse urgentemente otro tipo de medidas, que nunca sern un
sustituto del descenso, sino un medio para ganar tiempo.
Oxigenoterapia: Parece lgica, ya que el mecanismo fundamental es la hipoxia, y el aporte de oxgeno
disminuye con gran rapidez la hipertensin pulmonar, mejorando el edema.
Morfina: Produce una cierta sedacin de origen central, disminuyendo la angustia, y la presin venosa
central, pero no es tan eficaz como en el edema pulmonar cardiognico, en que una disminucin de la
precarga alivia extraordinariamente al enfermo.
Nifedipina: Su efecto fundamental parece ser la disminucin de la hipertensin arterial pulmonar, al
disminuir las resistencias vasculares pulmonares. Otros bloqueantes del calcio, como la isradipina parecen
ser tambin eficaces, pero se recomiendan solamente en el caso de aparecer edema pulmonar, ya que no
parecen tener ninguna influencia sobre la presentacin del MAM sin edema.
Cmara hiperbrica porttil: Su utilizacin durante 2-3 horas mejora espectacularmente al enfermo y
permite en la mayora de los casos que este pueda emprender el descenso.
3. EDEMA CEREBRAL DE ALTURA:
Cierto grado de edema cerebral se observa en todos los individuos afectos de MAM. Solamente en
ocasiones esta parte del sndrome toma un protagonismo especial, con la aparicin de encefalopata, coma
y muerte.
a. Epidemiologa:
Cualquier sujeto afecto de MAM puede presentar el cuadro de edema cerebral como complicacin,
especialmente los varones jvenes durante la fase de aclimatacin. An as, se han descrito casos en
momentos inesperados en personas ya aclimatadas. Al igual que ocurre con el edema pulmonar de altitud,
el haber padecido anteriormente la enfermedad, es causa predisponente.
b. Fisiopatologa:
Se produce un aumento del flujo sanguneo cerebral inducido por la hipoxia, acompaado de retencin
hidrosalina, hechos que explicaran un aumento de la presin intracraneal. El porqu adems existe edema
cerebral es motivo de grandes controversias. Aunque se ha atribudo a deplecin del ATP neuronal, con
disminucin consiguiente de la actividad de la bomba de extraccin de sodio, o al mismo aumento de la
presin capilar por aumento de flujo, estas explicaciones no parecen suficientes, ya que cuando la deplecin
de ATP se manifiesta, la anoxia ha ocasionado una detencin de la actividad neuronal, y por otra parte,
cuando, en el curso de la hipercapnia se producen hiperemias cerebrales prolongadas, solo aparecen
prdidas escasas de protenas a travs de los capilares, y justamente suelen aparecer en las regiones del
cerebro menos hipermicas.
c. Clnica:
La sintomatologa habitual consiste en cefalea intensa, rebelde a los analgsicos y que empeora al toser.
Suele acompaarse de naseas y vmitos.
- 151 -
Ataxia. Es caracterstica, y es un signo precoz y muy valioso que incluso los guas aprenden a detectar.
Resulta realmente curioso ver a estos expertos de la altura sometiendo a los exploradores al test de marcha
"punta-taln". Es importante no dejar solo nunca a un individuo afecto de esta sintomatologa, por el peligro
de despeamiento. Suelen afectarse otras pruebas de coordinacin, como la prueba "dedo-dedo".
Transtornos de la conducta, con irritabilidad, irracionalidad y confusin.
Transtornos de la percepcin, con alucinaciones.
Disminucin del nivel de conciencia: obnubilacin progresiva, estupor o coma
Los estudios mediante TAC que han podido realizarse a posteriori en estos pacientes han demostrado
edema cerebral generalizado con microinfartos hemorrgicos. En el fondo de ojo se ve habitualmente
edema papilar, pero su no aparicin no implica que pueda descartarse el edema cerebral.
d. Profilaxis:
Es la misma que para el resto de los sndromes: ganar altura lentamente, y observar cuidadosamente la
aparicin de manifestaciones clnicas. En caso de aparecer, se impone un descenso rpido a cotas ms
seguras.
e. Tratamiento:
Se basa, como en el resto de los cuadros, en el descenso urgente. Nada justifica el retraso en espera de la
llegada de ayuda externa. Dada la gravedad del cuadro debe descenderse al campamento base, o mejor
todava al hospital ms prximo.
Si ello no es factible, se impone tratamiento urgente con:
Oxigenoterapia
Cmara hiperbrica porttil
Dexametasona 8 mg inicialmente, seguidos de 4 mg cada 6 horas durante varios das
Manitol o glicerol, i.v. en bolos de 100 mL al 10%.
4. MAL CRNICO DE MONTAA:
Se denomina tambin Enfermedad de Monge o soroche crnico. Aparece cuando personas que residen
habitualmente a grandes alturas, y que hasta el momento se haban mantenido bien aclimatadas a las bajas
tensiones de oxgeno ambiental pierden esta aclimatacin por diversas causas.
Es un sndrome raro, que afecta a adultos varones jvenes por debajo de los 40 aos, y que viven a
altitudes por encima de los 3.000 m. Es probable que la causa sea una disminucin de la sensibilidad del
centro respiratorio hacia la hipoxia, por lo que aparece hipoventilacin alveolar.
El cuadro comienza con disminucin de la tolerancia al ejercicio, aumento de la fatiga, cefaleas, vrtigo,
parestesias y somnolencia. Pueden verse cianosis, acropaquias, hipertensin diastlica y signos de
insuficiencia cardiaca congestiva.
La hemoglobina y el hematcrito son muy superiores incluso a las cifras que ya tienen los nativos
aclimatados, con descenso en la SaO2, vasoconstriccin arteriolar pulmonar hipxica y aumento de la
presin arterial pulmonar hasta niveles cercanos a los 50 mm Hg.
Todos los sntomas desaparecen con una temporada de permanencia en alturas cercanas al nivel del mar.
El regreso de las cifras de hemoglobina y del hematcrito hasta las cifras habituales en los nativos
aclimatados puede tardar dos o ms meses. Con el regreso del enfermo hasta las cotas ms altas los
sntomas vuelven a aparecer, lo que suele suponer problemas laborales, familiares y sociales.
- 152 -
Dado que la patogenia fundamental parece ser la disminucin de la respuesta ventilatoria del centro
respiratorio al estmulo hipxico, parecen de utilidad los estimulantes del centro respiratorio, como la
medroxiprogesterona. Tambin la acetazolamida. El tratamiento definitivo es el establecimiento de la vida
del enfermo a cotas ms bajas.
5. HEMORRAGIA RETINIANA DE LA ALTURA:
Este sndrome aparece en general a alturas superiores a los 5.500 m. Parece estar relacionado
directamente con la rapidez del ascenso, y con un ejercicio agotador. Es muy frecuente hasta en el 50% de
los alpinistas que rebasan los 6.000 m, aunque en general son asintomticas.
Su patogenia es causado tambin por la hipoxia mantenida. La angiografa con fluorescena muestra la
localizacin superficial de las hemorragias retinianas, y en todos los casos se encuentra marcada dilatacin
tanto de las arterias como de las venas. Esta dilatacin ha sido encontrada por algunos investigadores en
prcticamente todos los sujetos expuestos a la altura, y se considera una respuesta "normal" a la hipoxia.
Una gran parte de los casos muestran adems exudados algodonosos acompaando a la hemorragia.
6. OTROS CUADROS RELACIONADOS CON LA ALTITUD:
Trombosis venosa:
Es relativamente frecuente. Parece que su patogenia puede deberse a la poliglobulia, la deshidratacin, y la
inmovilidad que a menudo se dan en alta montaa. Su prevencin es una buena hidratacin, evitar la
inmovilidad de las extremidades, y si existe algn factor coadyuvante que haga ms proclive su aparicin,
heparina de bajo peso molecular va subcutnea, en dosis similares a las que se emplean en la profilaxis en
baja altura.
Psicosis de grandes alturas:
El descenso del oxgeno ambiental, el considerable esfuerzo fsico que supone la escalada a elevadas
cotas, y posiblemente cierto grado incipiente de edema cerebral pueden dar lugar a la aparicin de
trastornos del comportamiento que se manifiestan por alucinaciones que alteran la percepcin de la realidad
y el posible riesgo de la situacin en que el montaero se encuentre. Las alucinaciones son a veces
auditivas, y a veces visuales. Hay una gran incidencia de comportamientos paranoides, de depresin, de
actitudes obsesivas, deterioro general de las funciones cerebrales superiores, retardo de los reflejos,
disminucin de la capacidad de reconocimiento de patrones, etc.
CONTRAINDICACIONES PARA EL ASCENSO A ALTAS COTAS
Existen una serie de patologas que aconsejan el contraindicar la participacin de los afectos en actividades
de altura. Entre ellas, se encuentran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Epilepsia
Antecedentes de isquemia cerebral
Antecedentes psiquitricos
Insuficiencia respiratoria crnica
Enfermedad coronaria inestable
Hipertensin arterial sistmica mal controlada
Hipertensin arterial pulmonar de cualquier etiologa
Insuficiencia renal
Hemoglobinopatas y anemias importantes
Tromboembolias y coagulopatas
Antecedentes de edema cerebral o pulmonar de altura
- 153 -
REFERENCIAS
1. Brtsch P, Roach RC, Depla D. Acute mountain sickness and high altitude cerebral edema. In:
Hornbein TF, Schoene RB, eds. High altitude: an exploration of human adaptation. New York:
Marcel Dekker, 2001:731-76.
2. Grissom CK, Roach RC, Sarnquist FH, Hackett PH. Acetazolamide in the treatment of acute
mountain sickness: clinical efficacy and effect on gas exchange. Ann Intern Med 1992;116:461-5.
3. Hackett PH, Roach RC. High-altitude medicine. In: Auerbach PS, ed. Wilderness medicine. St.
Louis: Mosby, 2001:2-43.
4. Hackett PH. High altitude cerebral edema and acute mountain sickness: a pathophysiology update.
In: Roach RC, Wagner PD, Hackett PH, eds. Hypoxia: into the next millennium. Vol. 474 of
Advances in experimental medicine and biology. New York: Kluwer Academic/Plenum, 1999:23-45.
5. Honigman B, Theis MK, Koziol-McLain J, et al. Acute mountain sickness in a general tourist
population at moderate altitudes. Ann Intern Med 1993;118:587-92. Erratum, Ann Intern Med
1994;120:698.
6. Milledge JS, Beeley JM, Broome J, Luff N, Pelling M, Smith D. Acute mountain sickness
susceptibility, fitness and hypoxic ventilatory response. Eur Respir J 1991;4:1000-3.
7. Ried LD, Carter KA, Ellsworth A. Acetazolamide or dexamethasone for prevention of acute mountain
sickness: a meta-analysis. J Wilderness Med 1994;5:34-48.
8. Scherrer U, Sartori C, Lepori M, et al. High-altitude pulmonary edema: from exaggerated pulmonary
hypertension to a defect in transepithelial sodium transport. In: Roach RC, Wagner PD, Hackett PH,
eds. Hypoxia: into the next millennium. Vol. 474 of Advances in experimental medicine and biology.
New York: Kluwer Academic/Plenum, 1999:93-107.
- 154 -
Dentro de los aspectos tcnicos, se debe tener en cuenta la vida del equipo (por ejemplo, puede soportar un
solo impacto o varios?). El casco no debe romperse en fragmentos peligrosos en caso de haber sufrido un
golpe y debe ajustarse con seguridad. Sin embargo, debe ser fcil de quitar y no debe afectar la
termorregulacin (la temperatura corporal). Finalmente, ningn equipo protector debe aumentar el riesgo, la
incidencia o gravedad de las lesiones por su utilizacin tanto por parte de quien lo lleva como de un
oponente.
Se recomienda que los deportistas entrenen de forma regular con todo el equipo protector con el objetivo de
que se acostumbren a su peso, a las restricciones de la movilidad y a su percepcin general. De esta
manera, los jugadores no se exponen al riesgo de lesionarse por el uso inadecuado o por falta de
experiencia en la utilizacin de estos equipos.
EQUIPOS DE PROTECCIN GENERAL
Para cualquier deporte que se practique normalmente existen 4 elementos de proteccin general que
siempre deben tenerse en cuenta con el objetivo de prevenir lesiones o heridas:
1. Vestimenta: La mayora de los deportes cuentan con un uniforme particular o una vestimenta codificada.
La ropa empleada en algunos deportes est pensada para reducir la prdida de calor o el riesgo de
hipotermia y para proporcionar comodidad al deportista. Otros deportes utilizan ropa con caractersticas
protectoras.
- 155 -
La mayora de los deportes cuentan con un uniforme particular o una vestimenta codificada.
2. Proteccin solar: Gran parte de los deportes requieren exposicin al sol. Los filtros solares reducen la
aparicin a largo plazo de cncer de piel o lesiones de la piel secundarias a la exposicin solar. Por lo
tanto, los deportistas deben utilizar filtros solares en combinacin de otro tipo de proteccin como sobreros,
gorras, camisetas de manga larga y gafas solares para reducir al mnimo este riesgo.
3. Vendajes funcionales: El uso de vendajes rgidos o elsticos tiene como finalidad restringir los
movimientos excesivos o potencialmente peligrosos de una articulacin y permitir al mismo tiempo la
amplitud del movimiento deseada. Suelen utilizarse por lo general en articulaciones de tamao moderado
como el tobillo, el pulgar y la mueca. Sus principales aplicaciones son la prevencin de lesiones y en la
rehabilitacin. Los boxeadores emplean vendaje funcional para sujetar las manos y las muecas antes de
ponerse los guantes de boxeo. Sin embargo, la aplicacin de un vendaje funcional sobre la piel de una
articulacin no la fortalece sino que tan slo aporta propiocepcin adicional a la piel (sensacin de la
posicin de la extremidad con respecto a otras partes del cuerpo). Por lo tanto, una articulacin inestable
puede precisar de un mtodo ms rgido de inmovilizacin o descanso completo hasta que la lesin haya
remitido por completo.
- 156 -
ver con encontrar el tamao y ajuste adecuados, al peso adicional y al riesgo de que fallen o cedan.
Las ms sencillas son las de neopreno, que retienen el calor y que estn disponibles para casi
todas las articulaciones del cuerpo. Sin embargo, ofrecen poco apoyo mecnico. A medida que las
ortesis se especializan, aumentan su costo, tamao y peso, pero tambin controlan mejor el apoyo y
restringen con mayor efectividad los movimientos anormales o indeseables de la articulacin.
- 157 -
Proteccin ocular.
Protectores faciales: Se emplean junto con los cascos en muchos deportes para reducir el riesgo de
lesiones accidentales en el rostro, boca y ojos por impacto de complementos, pelotas o partes
corporales. Su funcin es rechazar objetos o impedir que golpeen o choquen contra la cara.
Protector facial.
Proteccin auricular: Se lleva en deportes donde se genera mucho ruido, donde existe el riesgo de
traumatismo o lesiones en las orejas o como barrera protectora para impedir daos en la oreja y el odo.
Los tipos principales de proteccin se dividen en tapones para los odos, orejeras, vendajes y orejeras
protectoras.
Protectores bucales o dentales: Generalmente se utilizan en los deportes de contacto. Absorben y
disipan las fuerzas que generan los golpes directos, protegen los tejidos blandos de desgarros y ofrecen
- 158 -
proteccin a los dientes. Un protector bien diseado y ajustado tambin protege la mandbula de
fracturas y puede evitar episodios de conmocin cerebral. El protector bucal debe cubrir la superficie
cerrada de los dientes superiores y extenderse casi hasta la cara superior de las encas. Esto asegura
que haya una barrera entre los labios, la mucosa bucal y los dientes. El protector dental debe
extenderse idealmente ms all del ltimo diente por cada lado para que se cia a la perfeccin y cubra
toda la boca.
Los protectores mal ajustados pueden causar lceras en los tejidos blandos y no ofrecer la proteccin
que el deportista cree tener.
Protector bucal.
Proteccin del cuello: No hay aparatos cuya eficacia y carcter prctico hayan sido probados para
proteger el cuello de las lesiones musculoesquelticas. La mejor proteccin que tiene un deportista es
una buena musculatura en el cuello mediante un entrenamiento apropiado, as como la renuncia a la
participacin deportiva cuando se sufra una lesin de cuello.
B. HOMBROS.
Los hombros se protegen de lesiones directas mediante elementos que disipan la energa o impidiendo
el exceso en los movimientos con vendajes funcionales y con sujeciones. Los elementos utilizados
incluyen las hombreras almohadillas.
Hombreras
C. BRAZOS.
La proteccin de los brazos se centra en la reduccin de las lesiones por contacto o choque. La
mayora de las hombreras cuentan con una extensin del material almohadillado que desciende por las
caras anterior y laterales del brazo para reducir al mnimo la posibilidad de lesin.
D. CODOS.
Hay dos tipos principales de coderas, las que reducen al mnimo los impactos en el codo y las que
restringen la amplitud del movimiento.
- 159 -
Coderas.
E. ANTEBRAZOS.
El empleo de protectores para los antebrazos como medida preventiva es poco habitual excepto en
algunos deportes (por ejemplo, en el tiro con arco y en algunos deportes de contacto).
Protector de antebrazo.
F. MUECAS.
Todas las muequeras expanden el rea distal del antebrazo, los huesos del carpo y la base de la
palma de la mano. La mayora de las ortesis para el carpo son muequeras funcionales que protegen la
regin de la mueca pero permiten parte de su movimiento normal, con lo cual la prctica deportiva no
se ve afectada. Los materiales que suelen utilizarse son el neopreno, el termoplstico o el vendaje
adhesivo o una combinacin de los tres.
Muequera.
G. MANOS Y DEDOS.
Los guantes son un tipo de equipamiento protector muy habitual en gran nmero de deportes por
variedad de motivos. Los guantes se utilizan para mejorar la prensin de pelotas o complementos lisos,
para proteger la piel de rozaduras o excoriaciones, para disipar los impactos, para atrapar la pelota y
proteger los manos de los daos causados por impactos repetitivos de alta velocidad, para amortiguar
las prominencias de las manos, para impedir compresiones nerviosas y para aislar la mano y los dedos
del fro.
- 160 -
Protector genital.
- 161 -
K. CADERA.
No es posible proteger externamente la articulacin coxofemoral, pero s los trocnteres mayores
mediante almohadillas que se colocan dentro de pantalones cortos elsticos. Algunos pantalones
cortos sirven para retener el calor de los msculos que han calentado, pero pocos son los instrumentos
protectores del vestuario deportivo para empleo especfico en las caderas.
L. MUSLO.
El muslo soporta traumatismos en los deportes de contacto, por lo que se pueden llevar almohadillas
insertadas en la zona inguinal de los pantalones o ceidas sobre esta regin de la extremidad inferior.
Las perneras de neopreno y tela elstica sirven para retener el calor de los cudriceps e isquiotibiales
despus de un tirn o contusin musculares.
Muslera.
M. RODILLA
Las lesiones deportivas ms significativas desde el punto de vista funcional y que ms percances
econmicos causan son las que se producen en las rodillas. Debido al elevado costo econmico y
deportivo de estas lesiones, son muchos los estudios realizados con distintos tipos de rodilleras cuyo
objetivo es proteger o reducir al mnimo su gravedad.
Las rodilleras profilcticas se utilizan para distribuir las cargas y disiparlas sin que afecten las
estructuras ligamentarias de la articulacin de la rodilla.
Las rodilleras funcionales estn pensadas para estabilizar las articulaciones de la rodilla con
inestabilidad ligamentaria. Su finalidad es restringir los movimientos normales de la traslacin de la
rodilla mediante la aplicacin de una palanca en una direccin especfica que controla el movimiento.
Para impedir que la rodillera se mueva y para que aporte el control requerido para un propsito
especfico, es esencial que se hagan a la medida. Los estudios sobre rodilleras funcionales, sin
embargo, aunque hayan obtenido beneficios subjetivos, no han conseguido demostrar mejoras objetivas
en la frecuencia de los episodios de inestabilidad.
Las rodilleras de rehabilitacin se emplean para controlar el movimiento rotatorio de la rodilla despus
de una lesin ligamentaria o despus de una reparacin o reconstruccin quirrgicas. Permiten en
teora una curacin ligamentaria adecuada mientras la rodilla sigue trabajando dentro de un arco de
movimiento protegido. Se utilizan en deportes de alto riesgo.
Las rodilleras femororrotulianas estn pensadas para reducir el desplazamiento y subluxacin lateral
sintomtica de la rtula. Suelen fabricarse en neopreno o un material elstico con un almohadillado que
reduce el movimiento lateral de la rtula.
Las rodilleras con almohadillas protectoras se emplean para reducir las contusiones y excoriaciones en
la superficie anterior de la rodilla. Algunas cuentan con espuma absorbente para amortiguar los golpes.
- 162 -
Las frulas en S para la rodilla pueden ajustarse segn se trate de problemas rotulianos o insuficiencias
en los ligamentos cruzado anterior y ligamento colateral medial.
Rodilleras.
N. PIERNA.
Las espinilleras son una pieza fundamental del equipo protector en gran variedad de deportes. El
tamao y la forma varan en relacin con las exigencias especficas del deporte. La mayora cuentan
con una carcasa de plstico duro con un forro de espuma absorbente o un almohadillado que recubre el
borde anterior de la tibia. En los estudios sobre la eficacia de las espinilleras se ha demostrado que la
fuerza se distribuye a lo largo de la parte inferior de la pierna y que el nmero de lesiones por impactos
locales se reduce en los jugadores que las llevan.
Espinilleras (canilleras).
O. TOBILLO.
Las lesiones de tobillo representan una gran proporcin de lesiones deportivas, por lo general esguinces
producto de movimientos excesivos de inversin. Con frecuencia se realiza un vendaje funcional como
profilaxis (prevencin). Existe una gran variedad de tobilleras cuyo objetivo es controlar los
movimientos anormales o excesivos de la articulacin tibioastragalina sin restringir excesivamente la
funcin del tobillo.
Tobillera.
- 163 -
P. PIE.
La pieza principal del equipamiento protector del pie es un calzado especfico para cada deporte que
sea adecuado y de buena calidad. Existen gran variedad de plantillas y ortesis para emplear junto con
otros aparatos de inmovilizacin funcional para conseguir una alineacin ptima de pie y tobillo.
EQUIPAMIENTO MDICO
En todo escenario deportivo se debe contar con un mnimo de recursos con el objetivo de manejar
adecuadamente cualquier urgencia o emergencia mdica. Esto es especialmente cierto para los deportes
de contacto o de alto riesgo. Por lo tanto, el botiqun mdico y el lugar donde se atiende al deportista debe
incluir:
A. Equipamiento Mdico Bsico (de carcter obligatorio):
Copitos de algodn.
Tijeras.
Vendajes elsticos.
Curas.
Compresas y apsitos estriles.
Gasas.
Esparadrapo.
Micropore.
Algodn.
Sales de rehidratacin oral.
Bolsas de solucin salina.
Solucin desinfectante (por ejemplo, Isodine).
Bolsas de dextrosa al 5%, 10% o 50%.
Equipo de venoclisis (para canalizar vena).
Hielo o compresas fras.
Guantes estriles y no-estriles.
Angiocat o catter de 14 o 16 Gauge.
Jeringas de 3cc, 5cc y 10 cc.
Lidocana al 1 o 2% sin epinefrina.
Bolsas rojas para desechos biolgicos.
Caja plstica o similar para desechar jeringas y objetos cortopunzantes (sirve como guardian).
Equipo de sutura completo.
Gafas, tapabocas y dems elementos de bioseguridad.
Dispositivos bsicos de va area (dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla o amb, cnulas orofarngeas y
cnulas nasofarngeas).
Tensimetro.
Fonendoscopio.
Epinefrina 1:1000.
Medicamentos analgsicos (tpicos y enterales).
Inhalador beta-agonista de accin rpida (Salbutamol).
Bolsas para tratar la hiperventilacin.
Bajalenguas.
Torniquete.
Inmovilizador de extremidad o frula.
Acceso telefnico.
Espejo pequeo.
Linterna.
Martillo de reflejos.
Oftalmoscopio.
Otoscopio.
Aguja u otro dispositivo para evaluacin de la sensibilidad.
- 164 -
Collar cervical.
Tabla rgida.
Sbana o cobija.
Libreta de apuntes.
Bolgrafo.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE:
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de
Cirujanos, 2004.
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin.
Aspromdica, 2004.
Santiago de Cali:
PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003.
QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali:
Publicaciones Salamandra, 2005.
QUINTERO, L. Medicina Prehospitalaria, Terrorismo y Medicina de Desastres.
Publicaciones Salamandra, 2005.
Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003
- 165 -
- 166 -
El asma inducida por el ejercicio tiende asociarse con ejercicio intenso en oposicin al ejercicio aerobio
continuado. Los deportes en los que se realizan actividades fuertes al aire libre y en ambientes fros y
secos durante ms de 4-5 minutos (por ejemplo, ftbol o atletismo de medio fondo), son los que ms
frecuentemente se asocian a esta patologa. Otros estmulos que contribuyen al asma inducida por el
ejercicio son:
Tensin emocional
Sobreentrenamiento
Sustancias contaminantes
Fatiga
El xito en el manejo de esta enfermedad depende de su diagnstico precoz. Esto se hace mediante el
cuadro clnico, que se caracteriza por tos, disnea, sibilancias y sensacin de opresin torcica que aparecen
5-15 minutos despus del inicio del ejercicio. Puede seguir un periodo refractario (de hasta 1 hora de
duracin) durante el cual el broncoespasmo no se induce.
El tratamiento consiste en la utilizacin de medicamentos broncodilatadores de accin rpida (por ejemplo,
el salbutamol), que deben ser formulados por personal mdico solamente (la mayora se consideran
sustancias dopantes). Se pueden administrar 2 ventilaciones del broncodilatador 15 minutos antes de
iniciar la actividad fsica. Salvo en casos excepcionales, el broncoespasmo inducido por el ejercicio no
requiere la suspensin del mismo. Esto se debe a que en la mayora de casos, los episodios son
autolimitados.
Los sntomas suelen disminuir si aumenta el calor y la humedad del aire que entra a los pulmones, por lo
que es muy eficaz la utilizacin de una mascarilla que cubra la nariz y la boca cuando se hace ejercicio al
aire libre en un ambiente fro.
PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
Los problemas gastrointestinales incluyen nauseas, vmito, diarrea y dolor abdominal, entre otros. Son
bastante comunes durante la prctica deportiva, principalmente asociados a los cambios que se presentan a
nivel de la distribucin del riego sanguneo durante el ejercicio y a la disminucin de las contracciones
esofgicas y la presin del esfnter esofgico inferior durante el mismo. Las mujeres y los deportistas
inexpertos suelen afectarse con mayor frecuencia.
Durante el ejercicio, disminuye el riego sanguneo del sistema gastrointestinal para prevalecer la
oxigenacin de los msculos activos. El grado en que esto sucede depende de la intensidad y duracin del
esfuerzo. Si el ejercicio es agotador, se produce una reduccin del riego al sistema gastrointestinal de hasta
un 80%. La deshidratacin puede reducir an ms este riego. Esta isquemia intestinal probablemente
reduce los sntomas gastrointestinales asociados con los deportes de fondo. Adicionalmente, existen
factores que contribuyen a la elevada incidencia de los sntomas gastrointestinales como el uso de
analgsicos, la baja frecuencia del vaciamiento gstrico con el ejercicio moderado o intenso, la dieta alta en
fibra y la ansiedad previa a la competicin.
Las nuseas y el vmito con el ejercicio se deben a la isquemia intestinal, a las lceras estomacales (por
uso crnico de analgsicos) o a un mal vaciamiento gstrico por una comida inadecuada antes de la prueba
(elevadas proporciones de grasa o protenas antes de la actividad fsica o una elevada concentracin de
bebidas con carbohidratos durante el deporte). El tratamiento consiste en modificar la dieta, evitar la
deshidratacin y el consumo de anticidos. No es necesario suspender la actividad.
En conclusin, los factores que afectan el sistema gastrointestinal durante el deporte son los siguientes:
La intensidad. Las actividades de gran intensidad provocan ms sntomas gastrointestinales que
los esfuerzos de menor intensidad.
Las comidas previas a la competicin. Las comidas ricas en grasas y abundantes generan ms
sntomas.
Lquidos/comida ingeridos durante la competicin. Los lquidos hipertnicos provocan ms
sntomas.
- 167 -
Las nuseas y el vmito con el ejercicio se deben a la isquemia intestinal, a las lceras estomacales
o a un mal vaciamiento gstrico por una comida inadecuada antes de la prueba.
SNDROME DE SOBREENTRENAMIENTO
El sndrome de sobreentrenamiento es el conjunto de signos y sntomas que se producen en un deportista
por fatiga crnica debido a esfuerzos continuos que no permiten la recuperacin. Se caracteriza por la
presencia de cansancio, irritabilidad, falta de motivacin, trastornos del sueo, depresin, adelgazamiento,
lesiones y enfermedades frecuentes, dolor muscular y articular, menor respuesta inmunitaria a las
infecciones y disminucin del rendimiento deportivo. Suele pasar desapercibido en muchos casos, y su
diagnstico puede resultar difcil. Los signos que ms ayudan en el diagnstico son la historia de
entrenamientos frecuentes y de alta intensidad y la falta de motivacin para realizar el deporte.
El manejo inicial consiste en reducir el volumen y la intensidad del entrenamiento y disear programas
adecuados de entrenamiento que incorporan periodos de recuperacin alternativos y periodos de
entrenamiento suave intercalados entre las sesiones fuertes. Esto permite consolidar la mejora en el
estado fsico y recuperar el tejido muscular.
- 168 -
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE:
Editorial Paidotribo, 1999.
Barcelona:
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.
GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin.
Aspromdica, 2004.
Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.
SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
- 169 -
Activacin.
Motivacin.
Concentracin.
Confianza.
Preparacin.
En el presente captulo se describirn cada uno de estos factores y la forma de prevenir y controlar el
impacto de sus alteraciones durante la realizacin de cualquier tipo de deporte y en cualquier nivel, ya sea
competitivo o recreativo.
ACTIVACIN
La realizacin de cualquier tipo de deporte requiere algn grado de accin (activacin) por parte del
deportista. La activacin se podra describir como el grado de energa que le imprime una persona a
realizar cualquier tipo de actividad. Este factor est muy ligado a la motivacin. A mayor motivacin, mayor
activacin. Las alteraciones de este factor son su exceso y su disminucin. El exceso se manifiesta como
ansiedad, mientras que su disminucin se manifiesta como apata o desinters.
A. ANSIEDAD (ACTIVACIN EXCESIVA)
Cuando un deportista se encuentra con aumento excesivo de la activacin, esto puede conllevar a una
alteracin psicolgica conocida como ansiedad. La ansiedad es una sensacin de alerta o de peligro que
se produce en el organismo ante una amenaza no definida o conocida. Puede acompaarse de diversos
signos y sntomas como taquicardia, sudoracin, palpitaciones, temblor, mareo, vmito, dolor abdominal e
intranquilidad, entre otros. A un deportista con mucha ansiedad se le puede dificultar rendir al 100%, ya que
este trastorno conlleva a varias situaciones, entre ellas a errores inusuales durante la prctica deportiva, a la
agresividad, a la irritabilidad, a mayor desgaste fsico o en el peor de los casos, a la incapacidad de realizar
cualquier accin requerida en el momento.
- 170 -
- 171 -
competir en frente de un gran pblico o con gran presin de la prensa, es necesario exponerlo
frecuentemente a este tipo de situaciones con el objetivo de que se vaya adaptando. Esto hace parte de la
conocida experiencia de la cual hablan los deportistas ms veteranos. Esta tcnica se considera como de
desensibilizacin, y se realiza hasta que el individuo ya no presente el trastorno psicolgico. La duracin de
esta terapia es muy variable (semanas a aos), puesto que depende de muchos factores, incluyendo la
personalidad y la edad del deportista. Normalmente, entre mayor la edad de la persona se requiere de
menor tiempo.
Finalmente, una vez instaurados los signos y sntomas del exceso de ansiedad en el deportista (taquicardia,
sudoracin, palpitaciones, temblor, mareo, vmito, dolor abdominal e intranquilidad, entre otros), existen
mtodos de relajacin que podran permitir el control de estas manifestaciones para que no se presente
disminucin del rendimiento deportivo. Estos mtodos incluyen relajacin muscular (por ejemplo, masajes),
ejercicios de respiracin (para controlar la hiperventilacin) y charlas de motivacin.
B. APATA O DESINTERS (DISMINUCIN DE LA ACTIVACIN)
Cuando el deportista le imprime poca energa a la actividad fsica, cuando no hay inters o hay indiferencia
o apata hacia la prctica deportiva, se dice que existe poca activacin. Esto afecta notablemente el
rendimiento deportivo. Los factores que generan apata o desinters en el individuo son mltiples y
variados, y su manejo es bastante difcil. En estos casos, la mejor terapia es la de mejorar la motivacin del
deportista, buscar algn tipo de incentivo y realizar charlas de motivacin. Si la causa de la apata es el
sobreentrenamiento o la fatiga, el tratamiento adecuado sera el reposo de la actividad fsica durante un
tiempo determinado. Siempre se debe descartar algn problema de salud como causa de este trastorno
psicolgico. Tambin se debe indagar sobre problemas extradeportivos (por ejemplo, problemas
financieros, sentimentales o familiares).
Bienestar y salud.
Estatus social.
Estatus econmico.
Familia.
Placer.
Otros.
- 172 -
Sin embargo, cualquiera que sean las razones o motivos para llevar a cabo una prctica deportiva, nunca
deben menospreciarse, puesto que la desmotivacin genera un dramtico deterioro en el rendimiento
deportivo que se asocia a la apata e indiferencia. Su manejo es el mismo que para la disminucin de la
activacin (incentivos, charlas de motivacin, reposo de la actividad fsica, arreglo de problemas familiares,
financieros o sentimentales). En deportistas profesionales, la falta de motivacin para la prctica deportiva
es una de las principales causas de retiro.
El pblico puede jugar a favor o en contra de un deportista. Puede llegar a generar ansiedad o ser
una motivacin.
CONCENTRACIN
La concentracin es otro factor fundamental durante la prctica deportiva. Una adecuada concentracin es
vital para prevenir accidentes y para cumplir con las metas y los objetivos propuestos. Por el contrario, la
desconcentracin puede generar accidentes, cadas, lesiones, choques y puede conllevar a errores
inusuales durante el ejercicio.
En el campo competitivo, este factor es indispensable para saber en qu momento se realizan acciones
determinantes durante el juego o la competencia que marcarn la diferencia entre el ganador y el perdedor.
La concentracin tambin sirve para aislar e ignorar los signos y sntomas de la ansiedad, los pensamientos
negativos, al pblico y los comentarios de los rivales o contrincantes durante la prctica deportiva.
La capacidad de concentracin de un deportista depende de muchos factores, aunque la experiencia juega
un papel fundamental. Entre ms expuesto ha estado un individuo a situaciones que generen
desconcentracin, mayor ser la facilidad para que ste no se vea afectado en su rendimiento deportivo.
Adicionalmente, el deportista puede usar varias ejercicios de concentracin, como tcnicas de respiracin,
palabras de reforzamiento positivo (de motivacin) y simulacros de competicin, entre otros.
Es importante anotar que pueden existir problemas extra-deportivos que estn afectando la concentracin
del individuo (problemas econmicos, familiares, sentimentales), por lo que lo primero que se debe hacer es
solucionar el problema de base.
- 173 -
La falta de concentracin puede generar accidentes, cadas, lesiones, choques y puede conllevar a
errores inusuales durante el ejercicio.
CONFIANZA
La confianza es otro factor fundamental en el rendimiento deportivo. Se asocia a la seguridad que tiene el
deportista en s mismo, y depende por lo general de variables como la personalidad del individuo,
experiencias pasadas y la auto-concepcin de su estado fsico. Aunque las dos primeras variables son
inmodificables, la tercera (el estado fsico), se puede mejorar con el tiempo, mejorando de esta manera la
seguridad del deportista en s mismo para cumplir con sus metas y objetivos propuestos. La confianza
tambin se puede aumentar con base a charlas de motivacin, videos, msica, palabras de reforzamiento
positivo y apoyo de patrocinadores, directivos, compaeros y familiares. Cuando la personalidad del
individuo o alguna experiencia pasada ha alterado la seguridad que tiene el individuo en si mismo, se
requiere de una muy buena red de apoyo que permita al deportista salir de esa crisis lo ms pronto posible.
Se recomienda que la red de apoyo est conformada por las personas ms cercanas a ste.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta con relacin a la confianza, es el exceso de la misma. Es ms
difcil de diagnosticar y muy difcil de corregir. En la mayora de veces se requiere de un fracaso de algn
tipo para manejarla, por lo que puede ser autolimitada. De lo contrario, se debe conscientizar al deportista
tanto de sus fortalezas como de sus debilidades. El exceso de confianza puede conllevar a la disminucin
de la activacin y es ms frecuente en los deportistas ms jvenes.
Una buena red de apoyo y un buen estado fsico son pilares fundamentales que se complementan a
la hora de crear confianza en un deportista.
- 174 -
PREPARACIN
Ninguno de los factores previamente mencionados en el captulo tendra importancia si el deportista no se
encuentra bien entrenado o en buenas condiciones fsicas. Una buena preparacin es indispensable a la
hora de complementar una fuerte mentalidad y personalidad durante la prctica deportiva. Esa es la clave
de la victoria.
En una gran mentalidad y una buena preparacin fsica est la clave de la victoria.
- 175 -
- 176 -
2.
3.
Lamentacin: Los deportistas con lesiones que acaban con su carrera deportiva o aquellos que
estn experimentando un proceso de rehabilitacin suelen atravesar una fase de lamentacin por la
prdida experimentada. Suelen perder la esperanza, se encuentran deprimidos y pierden
motivacin para trabajar duro en su rehabilitacin. Esta es una fase crtica de la adaptacin, ya que
el deportista se siente aislado e incomprendido. Suelen tener dificultad en hallar soluciones o
pruebas de que estn progresando en su rehabilitacin. Escuchar y comprender al paciente en esta
fase es ms productivo que confrontarlo por el hecho de que no quiere trabajar.
4.
Aceptacin: El deportista acepta la realidad de su lesin y las prdidas asociadas con ella. La
rehabilitacin suele ser productiva durante esta fase, aunque los deportistas suele mostrar
emociones persistentes como depresin que hay que monitorizar.
5.
Superacin: Esta fase implica el esfuerzo que hace el deportista para recuperarse de la lesin o
para acostumbrarse a una lesin que acaba con su carrera deportiva. Durante esta fase se
presentan esfuerzos constructivos de rehabilitacin.
La comunicacin, la red de apoyo y el establecimiento de objetivos son las claves para mejorar la
recuperacin de un deportista. Es de gran importancia que los pacientes cuenten con informacin prctica y
especfica sobre su lesin. Debido a los cambios emocionales ya descritos, es importante conocer que
suele ser necesario repetir la informacin y confortar al deportista, ya que muchos de ellos no precisan
adecuadamente la informacin durante la primera etapa de su lesin. Independientemente del mtodo de
comunicacin, su contenido debe ser prctico y sencillo, aportando tareas especficas de rehabilitacin para
que el deportista pueda concentrarse en ellas.
El apoyo social (red de apoyo) es vital para la superacin de la tensin que supone una lesin. Una de las
quejas ms frecuentes de los deportistas que tienen dificultad para recuperarse es que no se sienten
importantes para el equipo. Por otro lado, los deportistas que siguen participando de alguna forma con el
equipo y se mantienen en contacto con los entrenadores reconocen que se muestran ms dispuestos y
concentrados en llevar a cabo la rehabilitacin. Se debe resaltar la importancia de que el jugador siga en
contacto con el equipo, que manifieste sus necesidades y que reciba el apoyo del entrenador, compaeros y
de la familia.
Finalmente, el establecer objetivos claros y concretos representa grandes ventajas. Los objetivos
especficos y que suponen un desafo son ms comprensibles para el deportista, permiten concentrarse en
cosas prcticas, el apoyo que se recibe al avanzar y superar estos objetivos sirve para contrarrestar la
desesperacin y la retroalimentacin que se obtiene es til a la hora de realizar modificaciones al
tratamiento.
REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE:
Editorial Paidotribo, 1999.
La
Psicologa
del
Deporte
en
http://www.efdeportes.com/efd18a/infancia.htm, 2004.
el
Predictores
de
la
Prctica
de
Actividades
www.um.es/analesps/v13/v13_2/10-13-2.pdf, 2005.
mbito
Fsicas
del
en
Nios
Deporte
y
Barcelona:
Infantil.
Adolescentes.
- 177 -
- 178 -
La muerte sbita de una persona joven y aparentemente sana es un hecho que produce un gran
impacto social y familiar, sobre todo si tiene lugar durante la prctica deportiva.
EPIDEMIOLOGIA
Estadsticamente en Estados Unidos ocurren de 1 a 5 casos por cada milln de deportistas ao. Entre
atletas mayores de 35 aos, cifras estimadas sugieren que la frecuencia de muerte sbita cardiaca podra
exceder ampliamente a la de los jvenes adolescentes siendo de aproximadamente 1:15.000 a 1:50.000
deportistas ao.
- 179 -
En cuanto al sexo existe un alto predominio en el hombre, en una relacin de nueve casos a uno con la
mujer, es decir 10 a 15 % del total de tales muertes. La menor proporcin de muertes podra ser explicada
porque la mujer joven tiene menos participacin en los deportes con los cuales la muerte sbita est ms
relacionada y en los deportes en general, adems por la diferente demanda de entrenamiento, o por la
diferente adaptacin cardiaca. La miocardiopata hipertrfica es tambin menos reconocida clnicamente en
mujeres en relacin al hombre.
La muerte sbita del deportista ocurre en una gran variedad de deportes, pero los casos ms reportados
pertenecen al bsquetbol y al ftbol americano en EEUU y al ftbol en Europa.
La asociacin de enfermedad cardiovascular no sospechada y muerte sbita en atletas jvenes no es una
coincidencia; desde la participacin en deportes competitivos se incrementa sustancialmente la
probabilidad, ocurriendo en ms del 90 % de los casos durante el ejercicio. Sin embargo la muerte sbita no
esta limitada a atletas competidores y puede ocurrir en personas jvenes no atletas durante actividades no
recreativas o an en actividades sedentarias.
En los estudiantes a nivel bachillerato, se tiene estimado que ocurra con un rango de 1:100,000 a 1:300,000
por ao acadmico. En actividad fsica de forma recreativa, se tienen reportes de que se presenta una
muerte por cada 887,526 horas de participacin en actividades fsicas; entre corredores recreativos
masculinos entre 30 a 64 aos de edad, se observ una muerte por cada 396,000 horas, o una por cada
7,620 corredores por ao. En lo que se refiere a los corredores de maratn, se tiene estimado que existe de
una a dos muertes anualmente en una poblacin de 15,000 a 25,000 sujetos de esta disciplina. Se tiene el
reporte de esquiadores y caminata en montaa en Austria y se observa una muerte sbita por cada 780,000
horas de caminata y 1'630,000 horas de esquiar
CLASIFICACIN
De acuerdo al mecanismo etiolgico, la muerte sbita se puede clasificar en:
a. Certera: aquellos casos en los cuales, durante la necropsia se identifique una evidencia anatmica
obvia como su causa; por ejemplo un infarto al miocardio agudo o ruptura de aorta.
b. Probable: en los sujetos en los cuales se encuentra un cambio anatmico que pudiera causar
alteraciones secundarias, tales como la Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo o la
Arteriopata coronaria.
c. Presumible: Aquellos casos en los cuales no se identifica una causa que directamente este
involucrando a la muerte sbita; por ejemplo, Prolapso de la vlvula mitral.
Existe otra forma de clasificar a los sujetos que presentan muerte sbita, y es de acuerdo a la edad de
presentacin; a saber, se divide en dos grandes grupos: a) menores de 35 aos, y b) mayores de 35 aos.
Lo anterior es debido a que la frecuencia de patologas causantes es diferente.
ETIOLOGIA
La patologa cardiovascular es la causa ms frecuente de muerte, al igual que en la muerte sbita no
asociada al deporte. En deportistas de mayor edad predomina la enfermedad ateromatosa coronaria (EAC),
mientras que en los ms jvenes destacan las patologas de origen congnito . En la bibliografa se han
publicado diversas series de muertes sbitas asociadas al deporte que difieren en cuanto a la poblacin
estudiada y al mtodo de estudio. En los deportistas americanos la primera causa de muerte es la
miocardiopata hipertrfica (MCH), mientras que en los del norte de Italia la patologa predominante es la
miocardiopata arritmognica (MCA). En las series publicadas en medios forenses, la poblacin estudiada
suele ser de deportistas recreacionales, generalmente de mayor edad, en quienes predomina claramente la
EAC. Hay que tomar en cuenta que en la poblacin general, el 80% de las muertes sbitas son atribuibles a
una arritmia cardaca, la cual puede ser causada por variados sustratos etiolgicos.
- 180 -
Las enfermedades cardacas congnitas son la causa principal de muerte sbita en menores de 35
aos.
Menores de 35 aos
Miocardipatia Hipertrofica
Anomalas Congnitas de las coronarias
Hipertrofia Ideoptica del V. Izquierdo
Arteria Descendente Anterior anomala
Ruptura de aorta
Estenosis de aorta
Miocarditis
Miocardiopata Dilatada
Displasia Arritmogenica V. Derecho
Prolapso de la vlvula mitral
Enfermedad ateroescletica coronaria
Otras
Porcentaje
0,36
0,19
0,1
0,05
0,05
0,04
0,03
0,03
0,03
0,02
0,02
0,06
Mayores de 35 aos
Enfermedad ateroescletica coronaria
Enfermedad Valvular
Enfermedades no cardiacas
Arritmias
Micardiopatia Hipertrofica
0,85
0,07
0,03
0,03
0,02
a) Miocardiopata hipertrfica
La Miocardiopata hipertrfica es una enfermedad caracterizada por la alteracin idioptica del miocardio
que incluye la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y/o derecha en ausencia de una causa cardaca
o sistmica, y que suele predominar la afectacin sobre el tabique interventricular. La enfermedad es
frecuentemente familiar y se caracteriza por la desorganizacin de miocitos y miofibrillas, el aumento de la
- 181 -
matriz colgena y las alteraciones de las arterias coronarias intramiocrdicas. Algunos pacientes presentan
gradientes intraventriculares y son frecuentes las alteraciones de la funcin diastlica ventricular, la
isquemia miocrdica y las arritmias.
Clnicamente puede cursar asintomtica o manifestarse por disnea, angina, sncope y muerte sbita. En el
47% de los pacientes, cursa asintomtica antes de presentarse muerte sbita, y slo el 7% presentan
sncope previamente. En algunos casos, la enfermedad progresa hacia el deterioro de la funcin sistlica e
insuficiencia cardaca.
En un inicio, la Miocardiopata hipertrfica era reconocida solo por sus caractersticas hemodinmicas,
especialmente el gradiente en el tracto de salida ventricular izquierdo; sin embargo, el espectro de la
enfermedad se ha ido ampliando con la identificacin principal de dos formas de presentacin: la obstructiva
(de la eyeccin del ventrculo izquierdo) y la no obstructiva caracterizada principalmente por disfuncin
diastlica del mismo ventrculo. La peor manifestacin de la Miocardiopata hipertrfica es la muerte sbita
la cual es la principal causa de muerte condicionando ms de la mitad de la mortalidad de estos pacientes,
con una incidencia anual del 2-4% en adultos y del 4-6% en nios y adolescentes. Cuando se trata de la
muerte sbita en atletas, la Miocardiopata hipertrfica es causa en el 36%. Se identifican ciertos factores de
riesgo para muerte sbita, en los que se encuentran: I) la edad, pues el riesgo de muerte sbita es
significativamente mayor en nios y jvenes, disminuyendo en etapas posteriores de la vida; II) la historia
familiar con miocardiopata hipertrfica presenta una alta incidencia de muerte sbita precoz. No existe
correlacin entre el grado sintomtico de los pacientes y el riesgo de muerte sbita, nicamente el sncope
recurrente parece tener significado en nios y jvenes con miocardiopata hipertrfica. En algunos estudios
se ha identificado el ejercicio como factor desencadenante de muerte sbita por diferentes mecanismos: I)
aumento del tono adrenrgico, con mayor "obstruccin" del ventrculo izquierdo; II) taquicardia y
vasodilatacin perifrica, con mayor dificultad al llenado diastlico, y III) inestabilidad elctrica; es importante
recalcar que la mitad de las muerte sbitas en atletas jvenes se deben a la Miocardiopata hipertrfica.
Como consecuencia de estudios realizados en pacientes con Miocardiopata hipertrfica considerados como
de alto riesgo, se han podido identificar varios mecanismos potenciales que solos o combinados, pueden
dar lugar a muerte sbita; estos mecanismos no son los mismos en todos los pacientes y probablemente
son diferentes en nios y en adultos. As mismo, algunos pueden tener una base hemodinmica mientras
otros son arrtmicos. Entre los diferentes mecanismos que se han propuesto estn: a) arritmias
ventriculares, b) arritmias supraventriculares (como la fibrilacin auricular) causantes de colapso cardaco, c)
bradicardias, d) isquemia severa (debida en parte a la escasa reserva coronaria secundaria a las
alteraciones en los pequeos vasos coronarios intramiocrdicos), e) conduccin aurculo-ventricular rpida
(debida a la presencia de vas accesorias o no) y trastornos de la conduccin.
Las consecuencias hemodinmicas de estas anomalas electrofisiolgicas pueden verse aumentadas por la
presencia de obstruccin subartica, alteraciones de la funcin diastlica, por la respuesta a una arritmia a
la propia taquicardia sinusal fisiolgica que puede estar modulada por la anormal respuesta vascular
perifrica identificada en un 30-40% de los pacientes jvenes, que presentan hipotensin de esfuerzo a
pesar de aumentar normalmente el gasto cardaco. Adems de los factores hemodinmicos, la inestabilidad
elctrica del miocardio es un determinante importante de muerte sbita, esto influenciado probablemente
por el grado de desorganizacin de las fibras miocrdicas. Frecuentemente existen adems, anormalidades
en las coronarias intramurales hasta en el 80% de los casos estudiados en necropsias. Las arterias tienen
engrosadas las paredes (por aumento de la ntima y de la media) y su luz est reducida, siendo esto, en
grandes zonas miocrdicas. Se han podido identificar algunas alteraciones electrocardiogrficas en este tipo
de pacientes, tales como datos de crecimiento ventricular izquierdo, alteraciones de la repolarizacin con
ondas T isoelctricas, PR corto, arritmias ventriculares y supraventriculares.
b) Anomalas congnitas de las arterias coronarias
En lo que se refiere a las anomalas congnitas de las arterias coronarias, que constituyen la segunda
causa en frecuencia de muerte sbita en atletas menores de 35 aos, dichas anomalas pueden ser en su
origen as como en su trayecto, adems de que encontrar esta enfermedad in vivo, es desafortunadamente
raro, ya que de lo contrario, se podra actuar en consecuencia para prevenir la muerte. Se presenta con una
frecuencia de 0.2 a 1.4% de la poblacin sometida a coronariografa, pero en estudios de necropsia general
- 182 -
se aprecia con un aumento hasta del 2.2%, con ms alta frecuencia en hombres, encontrndose en un
8,1%. Es causante de muerte sbita en deportista con un porcentaje variable; puede ser segn reportes que
hablan desde el 12 al 14%, hasta un 19%. De los casos con anomalas de la coronaria izquierda, el 57%
presenta muerte sbita, en contraste con las anomalas de la coronaria derecha que solamente el 25%
presentan muerte inesperada.
La anomala ms frecuentemente observada en este grupo de patologas, es el origen de la coronaria
izquierda y derecha a partir del seno de Valsalva derecho. Existen otras formas de presentacin, en donde
tambin se observan como causas de muerte sbita, las arterias coronarias en tnel, las hipoplsicas y las
que se encuentran con fstulas.
Aunque no se ha identificado totalmente el mecanismo de muerte sbita en los deportistas que presentan
este tipo de anormalidades coronarias, se ha propuesto varias teoras: I) compresin de la coronaria entre la
aorta y el tronco de la arteria pulmonar, II) el acodamiento de la coronaria, y III) espasmo arterial, llevando
todo lo anterior a la presentacin de arritmias ventriculares secundarias a isquemia miocrdica aguda.
c) Hipertrofia idioptica del ventrculo izquierdo
La hipertrofia idioptica del ventrculo izquierdo es la tercera causa de muerte sbita dentro de los
deportistas y se identifica por presentar un exagerado crecimiento de las paredes ventriculares, teniendo
una hipertrofia concntrica con disminucin de la cavidad ventricular, en forma simtrica. sta, puede ser
una variante de la miocardiopata hipertrfica, y en algunas ocasiones se le ha asociado a una hipertensin
no diagnosticada previamente.
Hay que hacer diferencia de la hipertrofia encontrada como una adaptacin al ejercicio, y la observada en
esta forma de patologa; aunque la originada por actividad fsica tambin es importante por las dimensiones
que puede alcanzar, el grado de hipertrofia encontrada en la idioptica, es hasta de 600gr, superando lo
previsible por un alto nivel de entrenamiento.
d) Displasia arritmognica del ventrculo derecho
Por otra parte, esta enfermedad es una importante causa de muerte sbita en el mundo, sobre todo en
Europa, y especialmente en Italia, donde la displasia arritmognica del ventrculo derecho es la patologa
ms frecuente con el 22.4%, por encima de la Miocardiopata hipertrfica (2.0%) y las anomalas del origen
de las arterias coronarias (12.2%).
Esta causa de muerte sbita en menores de 35 aos, representa solo el 6.8% de los casos revisados de los
aos 1991 a 1997. Se encontr una predominancia muy marcada sobre el gnero masculino (95.2%), con
una relacin aproximada de 2:1.
La Displasia arritmognica del ventrculo derecho es una enfermedad del msculo cardaco de etiologa
desconocida caracterizada por inestabilidad elctrica, debido a la presencia de atrofia muscular y remplazo
del miocardio ventricular derecho por tejido adiposo o fibroadiposo. Aunque la etiologa es desconocida, se
ha encontrado una relacin de tipo familiar, por lo que algunas investigaciones han podido identificar un
defecto dentro del cromosoma 14q23-q24.
Las caractersticas anatmicas en necropsias han observado disminucin de los elementos contrctiles de
la pared ventricular derecha y su sustitucin por tejido adiposo, apareciendo fundamentalmente en el
subepicardio del pex, el infundbulo y la zona subtricuspdea del mismo ventrculo, formando el llamado
"tringulo de la displasia". Se han distinguido dos tipos histopatolgicos: la lipomatosa y la fibrolipomatosa,
esta ltima asociada a dilataciones aneurismticas, cicatrices y adelgazamiento de la pared.
- 183 -
e) Otras Causas.
El doping ha saltado a la portada de los peridicos en los ltimos tiempos, aunque por desgracia ha sido
causa de muerte sbita desde el siglo pasado. As en 1.879 el ciclista gals Linton muri a causa del uso de
estupefacientes durante una carrera ciclista entre Pars y Burdeos de 600 Km. Probablemente la sustancia
dopante ms extendida entre los deportistas son los esteroides anabolizantes, que producen alteraciones
hepticas que pueden llegar a ser graves, y que aumentan la probabilidad de padecer enfermedades
cardiacas a edades tempranas, ya que aumentan la tensin arterial, disminuyen el Colesterol HDL y, se han
comprobado casos de infarto agudo de miocardio que han ocasionado la muerte.
En los ltimos aos se ha conseguido hormonas humanas de forma artificial. Una de las ms utilizadas es la
Eritropoyetina, ms conocida como EPO, que provoca un aumento de la viscosidad sangunea,
incrementando el riesgo de trombosis que puede llegar a causar la muerte
Causas de muerte sbita en mayores de 35 aos
Los atletas mayores de 35 aos de edad, representan una poblacin diferente en cuanto a las causas de
presentacin, aunque prcticamente son las mismas etiologas, la incidencia es dismil. En stos, la
enfermedad ateroesclertica coronaria es con mucho, el principal motivo, observndose con menor
porcentaje de presentacin otras enfermedades como la miocardiopata hipertrfica, enfermedad valvular e
identificacin de arritmias cardacas. Esta causa representa aproximadamente el 80% de las muertes
sbitas durante ejercicio en atletas mayores de 35 aos. Generalmente se les observa, una enfermedad
ateroesclerosa grave subyacente, es decir, lesiones obstructivas mayores del 75%.
Existen otras causas menos frecuentes de muerte sbita en atletas de este grupo de edad, como son:
Prolapso de la vlvula mitral, Estenosis artica, Miocarditis, Sndrome de Marfn, Sndrome clulas
falciformes, trastornos del sistema de conduccin cardaca y arritmias, uso de la cocana, uso de esteroides,
Sarcoidosis, Conmocin cardaca, enfermedad de Kawasaki, accidentes cerebro-vasculares, golpe por
calor, enfermedades pulmonares incluyendo asma y tumores intracardacos.
CUADRO CLNICO
La poca frecuencia de sntomas prodrmicos hacen que la muerte sbita aparezca como evento inicial, lo
que hace ms difcil su prevencin. Alrededor de la tercera parte de los pacientes que sufren de muerte
sbita, presentan algn tipo de sntomas prodrmicos, entre stos, podemos encontrar: dolor precordial,
palpitaciones, mareos, disnea, pre-sncope y sncope. Este ltimo, es la manifestacin en que mayor
atencin se debe poner, ya que se relaciona muy estrechamente con muerte sbita.
Las producidas por el calor, la hiperhidratacin y el uso de drogas (anablicos, suplementos estimulantes
como la efedrina y la cocana).
- 184 -
La poca frecuencia de sntomas prodrmicos hacen que la muerte sbita aparezca como evento
inicial, lo que hace ms difcil su prevencin.
FACTORES DE RIESGO
Los factores funcionales que pueden ayudar a provocar la muerte sbita son:
Alteraciones del flujo coronario por disminucin transitoria del aporte de oxgeno o por repercusin
tras obstruccin de una arteria coronaria.
Situacin de bajo gasto cardiaco (disminucin en la cantidad de sangre bombeada por el corazn)
por insuficiencia cardiaca o shock.
Alteraciones metablicas sistmicas con alteracin de los niveles de electrolitos (sodio, potasio) en
sangre, disminucin del nivel de oxgeno en sangre (hipoxemia) o acidosis.
Alteraciones neurofisiolgicas con fluctuaciones del sistema nervioso autnomo o de ciertos
receptores.
Respuesta a txicos como frmacos, toxinas o por interacciones farmacolgicas.
PREVENCION
Conocidas las causas que producen la muerte sbita, tanto en la vida normal como en el mundo del
deporte, que podemos hacer para evitarla.
Se debe realizar:
Historial mdico completo y riguroso del deportista, as como de sus antecedentes familiares,
insistiendo mucho en esto ltimo.
Electrocardiograma en reposo, que aunque tiene escaso valor puede ser una primera prueba para
determinar si existe o no alguna anomala.
Los estudios radiolgicos torcicos tienen poco valor de prediccin, pero en caso de duda son
necesarios.
Electrocardiograma en esfuerzo, bsico para poder determinar cualquier tipo de cardiopatas
isqumicas y, dentro del mundo del ciclismo, nos puede aportar valores fundamentales para
conocer el estado de forma del deportista.
Ecocardiograma, de gran valor para detectar mltiples patologas, aunque es caro y lo debe realizar
personal muy especializado.
- 185 -
DIAGNSTICO
Aunque la poblacin de atletas tiene generalmente un riesgo bajo de muerte sbita, un gran nmero de
enfermedades cardiovasculares congnitas y clnicamente insospechada han sido relacionadas a muerte
sbita en atletas jvenes entrenados, usualmente en asociacin con el esfuerzo fsico.
La miocardiopata hipertrfica se caracteriza por un asimtrico engrosamiento muscular, pero sin dilatacin
del ventrculo izquierdo. Es relativamente comn y se presenta con una incidencia aproximada de una cada
quinientas personas en la poblacin general, con expresin clnica morfolgica y gentica heterognea. La
muerte sbita en este caso es probablemente una consecuencia de una inestabilidad elctrica y
taquiarritmia ventricular, y se evidencia por la presencia de marcadores histopatolgicos de desorganizacin
de la estructura miocrdica y reemplazo cicatrizal como consecuencia de anormalidades microvasculares e
isquemia miocrdica.
La anomala congnita de la arteria coronaria no esta asociada a arterosclerosis. Su diagnstico requiere un
alto ndice de sospecha, y es particularmente importante, ya que su correccin es posible. La posibilidad de
esta anomala debe ser considerada en jvenes atletas con una historia de dolor de pecho y sincope,
particularmente si estos episodios son desencadenados por el ejercicio.
La ecocardiografa transtorcica o transesofgica, la resonancia magntica y la arteriografa pueden ser
utilizadas para diagnosticar la anomala. Estos pacientes usualmente no tienen anormalidades
electrocardiogrficas, por que la isquemia del miocardio es episdica y por ende limita el valor de dicho
mtodo. El mecanismo ms proclive de isquemia esta dado por el acodamiento agudo en el ngulo de la
arteria coronaria o por compresin de la arteria anmala entre la aorta y el tronco pulmonar durante el
ejercicio.
REFERENCIAS
1. Alfonso F. Muerte sbita en la miocardiopata hipertrfica. Rev Esp Cardiol 1996; 49: 288-304.
2. Burke AP, Farb A, Virmani R. Causas de muerte sbita en deportistas. En: Crawford MH, Maron BJ,
editores. Clnicas cardiolgicas de norteamrica. El corazn del deportista. Phyladelphia: McGrawHill Interamericana; 1992. p. 311-25.
3. Cantwell JD, Varughese A, Pettus CW. Cardiovascular syncope. Which patients can resume
exercise?. Phys Sportsmed 1992; 20 (1): 81-92.
4. Cheitlin MD. Evaluating athletes who have heart symptoms. Phys Sportsmed 1993; 21 (3): 150-62.
5. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G.. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young
athletes. N Engl J Med 1998;339:364-9.
6. DiMarco JP, Haines DE. Sudden cardiac death. Curr Probl Cardiol 1990; 15 (4): 183-232.
7. Estes M. Sudden death in young athletes (letter). N Engl J Med 1995; 333: 380-1.
8. Futterman LG, Myerburg R. Sudden death in athletes. An update. Sports Med 1998; 26: 335-50.
9. Futterman LG, Myerburg R.. Sudden death in athletes. An Update. Sports Med 1998;26:335-50.
10. Hargarten K. Syncope in athletes. Life-threatening or bening?. Phys Sportsmed 1991; 19 (7): 33-6.
11. Iiguez RA, Macaya MC, Alfonso MF, San Romn CJ, Goikolea RG, Zarco GP. Anomalas
congnitas del origen de las arterias coronarias: un reto diagnstico. Rev Esp Cardiol 1991; 44:1617.
12. Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am. Heart J
1998; 136: 205-12.
13. Lpez M, Tascn J, Albarrn A, Arribas F, Alonso M, Garca-Coso F. Alteraciones hemodinmicas y
electrofisiolgicas en la miocardiopata hipertrfica. Rev Esp Cardiol 1996; 49: 56-68.
14. Maron BJ, Poliac LC, Roberts WO. Risk for sudden cardiac death associated with marathon running.
JACC 1996; 28: 428-31
15. Maron BJ, Roberts WC, McAllister HA, Rosing DR, Epstein SE.. Sudden death in young athletes.
Circulation 1980;62:218-29.
16. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO.. Sudden death in young
competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996;276:199-204.
- 186 -
17. Maron BJ, Thompson PD, Puffer JC, McGrew CA, Strong WB, Douglas PS, et al. Cardiovascular
preparticipation screening of competitive athletes: a statement for health professionals form the
sudden death committee (clinical cardiology) and congenital cardiac defects committee
(cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation 1996; 94; 850-6.
18. Maron BJ. Cardiovascular risk to young persons on the athletic field. Ann Intern Med 1998; 129: 37986.
19. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy in athletes. Catching a killer. Phys Sportsmed 1993; 21 (9):
83-91.
20. Rodrguez E, Violas X. Causas de muerte sbita. Problemas a la hora de establecer y clasificar los
tipos de muerte. Rev Esp Cardiol 1999;52:1004-14.
21. Sherman C. Sudden death during exercise, how great is the risk for middle-aged and older adults?.
Phys Sportsmed 1993; 21 (9): 93-102.
22. Simons SM, Moriarity J. Hypertrophic cardiomyopathy in a college athlete. Med Sci Sports Exerc
1992; 24: 1321-4.
23. Thompson PD. Athletes, athletics, and sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc 1993; 25: 981-4.
24. Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, Cantu RC, Olson HG.. Nontraumatic sports death in high
school and college athletes. Med Sci Sports Exerc 1995;27:641-7.
25. Winget JF, Capeless MA, Ades PA. Sudden death in athletes. Sports Med 1994; 18: 375-83.
- 187 -
- 188 -
Marc-Vivien Foe colapsa sbitamente en el terreno de juego durante la Copa de Naciones en Francia
en el ao 2003.
Otro ejemplo que le dio la vuelta al mundo fue el incidente en el cual varios jugadores de un equipo de
ftbol colombiano reciben una descarga por rayo durante un entrenamiento. Dos de ellos moriran horas o
das mas tarde en una institucin hospitalaria. Quiz hubieran podido hacerse las cosas de una manera
distinta al atender la situacin para evitar la muerte de los jugadores.
Vamos a hacer algunos comentarios generales sobre los deportistas y sobre los escenarios deportivos para
luego resumir los pasos universalmente aceptados en reanimacin bsica que sugerimos aplicar.
Los atletas son identificados en el imaginario colectivo como la imagen del logro excelente en lo que
respecta a la buena salud. (1) Sin embargo, y precisamente por ser expuestos a menudo a exposicin
mundial durante eventos internacionales, cuando ocurre una emergencia incluso con muerte sbita,
televidentes de todo el planeta han presenciado a distancia todo el componente sindromtico de hechos
como este.
La muerte inesperada que ocurre instantneamente o dentro de los pocos minutos siguientes a un cambio
abrupto en el estado clnico de una persona, es identificado como muerte subita (2). En el mundo del
deporte ha llegado a ser un espectculo familiar para los aficionados. Igualmente, situaciones de
emergencia respiratoria, cardiorrespiratoria o cardiovascular son relativamente frecuentes en los sitios de
concentracin durante eventos deportistas, durante entrenamientos o durante encuentros competitivos
nacionales o internacionales.
El mdico deportlogo o el mdico de la delegacin local, regional o nacional que est a cargo de la salud y
atencin en salud de los deportistas; las delegaciones y los directivos en las sedes de los clubes o durante
viajes o eventos especficos; todos deben estar preparados para responder ante cualquier evento de
emergencias.
Especficamente frente a la reanimacin cardiopulmonar, el mdico que asume las responsabilidades
anotadas debe tener formacin actualizada, permanente y continua como garanta de responder rpida y
eficazmente frente a sus eventuales pacientes.
Para ubicarnos en los esquemas de intervencin, este captulo considera necesario describir los efectos
fisiolgicos del ejercicio en el sistema cardiopulmonar y describir tambin el denominado Sndrome del
Corazn Atltico o Sndrome del Corazn del Atleta. Estos puntos de partida son necesarios, pues marcan
una diferencia evidente con respecto a etiologas del paro cardiorrespiratorio del deportista y con respecto al
manejo de la reanimacin y la posreanimacin.
- 189 -
Moderado Incremento
Durante el Ejercicio
Recuperacion
Mecanismo de Control
Influencia Central y
Perifrica
Comando Central
(Corteza)
Potasio, Catecolaminas,
Temperatura Corporal
Comando central
Adems de lo anteriormente descrito, hay cambios morfolgicos cardacos y cambios en los patrones
basales de funcionamiento (corazn de deportista). Uno de los efectos del entrenamiento es, por ejemplo,
- 190 -
la bradicardia de reposo que suelen mantener los atletas, aunque debe precisarse que personas no atlticas
o no deportistas podran presentar bradicardias de reposo como patrn normal.
En un electrocardiograma se diferencian las alteraciones patolgicas de los tpicos cambios del corazn de
deportista, que no es ms que una adaptacin fisiolgica normal a un entrenamiento fsico intenso y
prolongado (10). Esta alteracin de las dimensiones del corazn depende del tipo de entrenamiento. Los
deportistas de contrarresistencia (por ejemplo, pesistas), muestran un aumento del grosor de la pared
ventricular por la sobrecarga de presin (hipertrofia concntrica). Los deportistas de fondo (por ejemplo,
ciclistas) muestran un aumento del volumen cardiaco por la sobrecarga de volumen (hipertrofia excntrica).
Las alteraciones en el electrocardiograma que se observan en el corazn de deportista son las siguientes
(10):
Seguridad : Antes de intervenir, verifique que el rea en la que va a intervenir sea segura.
Si el rea no permite trabajar bien, haga lo posible por retirar al deportista del sitio limitado.
Evite intervencin de fanticos, barras o espontneos que pueden generar daos.
Active el sistema de emergencias del escenario deportivo para estas situaciones pidiendo apoyo al
personal de planta de cada escenario si lo hay.
Active el sistema de emergencias solicitando en forma temprana la presencia de una ambulancia.
En caso de eventos de alto riesgo o de concentracin mltiple de personas, lo ideal es contar con
ambulancia medicalizada presencial en el evento con plan de ruta definida al hospital adecuado ms
cercano.
En lo referente al paciente mismo y previas precauciones de seguridad expuestas, sus pasos deben ser :
1. Haga contacto con el deportista. Llmelo con voz firme mientras lo toca con firmeza.
- 191 -
2. Pida ayuda.
Como recomendacin, toda delegacin mdica que viaje o atienda a equipos deportivos debera contar
con DEA institucional propio.
- 192 -
Maniobra frente-mentn.
- 193 -
- 194 -
- 195 -
- 196 -
Posicin de recuperacin.
Como sugerencia complementaria anotamos aqu los elementos que recomendamos que deben acompaar
todo botiqun mdico de intervencin durante justas deportivas en lo referente a Soporte Bsico de Vida
CardioPulmonar :
REFERENCIAS
1. Futterman L. Sudden Death in Athletes, Jackson Memorial center, miami, Fl., sports
Med 1998 Nov; 26 (5); 335 350
2. Hosey R., Armsey T., Sudden Cardiac Death, Clinics in Sports Medicine 2003 (22); 51-66
3. Charlton GA, Crawford MH. Physiologic consecuences of training. Cardiol 1997; 15 (3): 345 54
4. Secher NH, Johansen SH. Heart at onset of exercise in curarized an uncurarized muscles. Acta physiol
Scand 1976; 440 (suppl): 174
5. Laughlin MH. Cardiovascular response to exercise. Am J Physiol 277 (Adv Physiol Educ) 1999; 22: S244
59.
- 197 -
6. Bevegard BS, Shepherd JT. Regulation of the circulation during exercise in man. Phisiol Rev 1967;47:
178 213
7. Dibello V., Santoro G.,Talarico L, et al. Left ventricular function ascolcirugia@etb.net.co
8. Rowelll LB, editor. Human cardiovascular control. New York, Oxford University Press; 1993. p. 137
256.
9. Booher MA, Smith B. Physiological effects of exercise on the cardiopulmonary system, University of North
Carolina, Clinics in sports Med.; 2003 (22) 1 -21.
10. SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo,
2002.
11. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Manual ACSM de Medicina Deportiva. Barcelona:
Editorial Paidotribo, 1999.
LECTURAS RECOMENDADAS
QUINTERO, L. Reanimacin Cardiopulmonar: Situaciones Crticas. Santiago de Cali: Publicaciones
Salamandra, 2005.
2005 AHA Guidelines for CPR and ECC. American Heart Association, 2005.
- 198 -