Evaluacin del fumador

Nombre:______________________________________________________________ Fecha de hoy:______________________

Direccin:____________________________________________________________ Fecha de nacimiento:_____________

Antecedentes del fumador

1.  A qu edad comenz a fumar?
_______________________________________________
2.  Cuntos cigarrillos fuma antes de ir a
trabajar?_____________________________________
3.  Cuntos cigarrillos fuma cuando est
en el trabajo?________________________________
4.  Cuntos cigarrillos fuma despus
del trabajo?__________________________________
5. Cuntos cigarrillos fuma por da?_______
6.  Cuntos cigarrillos fuma por da los
fines de semana? ______________________
7.  Cuntos cigarrillos fumaba por da
durante su perodo de fumador ms
intenso? _____________________________________
8.  Cuntas veces ha intentado dejar de
fumar? (Marque una opcin)

Nunca

6 o ms

9.  Cul es el perodo ms largo en el que no

ha fumado desde que comenz a fumar?

1 semana o menos

De 1 semana a 1 mes

De 1 mes a 6 meses
De 6 mes a 1 ao

Ms de 1 ao

10. Ha intentado dejar de fumar con alguno

de los siguientes mtodos? (Marque todas
las opciones que correspondan)

Clnica o grupo
Libros, folletos
Filtros especiales Hipnosis
Dejar de fumar de un da para otro
Disminuir la cantidad de cigarrillos
Dejar de fumar junto con un amigo
Programa de autoayuda
Goma de mascar, parche o medicamento

Nombre del medicamento:__________________

_______________________________________________

11. Qu tan interesado esta en dejar de

fumar? (Marque una opcin)

Le interesa mucho

Le interesa algo

Le interesa poco

No le interesa

12. Si decide dejar de fumar por completo en

las prximas 2 semanas, qu tan seguro
est de tener xito? (Marque una opcin)

Muy seguro

Casi seguro

Un poco seguro

No estoy seguro

13. Alguna de estas personas fuma? (Marque

una opcin por grupo)

Familiares (o personas que viven con usted)

No
S, algunos
S, muchos

Amigos

No

S, algunos

S, muchos

Personas del trabajo

No
S, algunos

S, muchos

14. Su familia desea que usted deje de fumar?

(Marque una opcin)

No

Antecedentes del fumador (continuacin)

15. Cules son los factores desencadenantes?
Los factores desencadenantes son aquellas ocasiones, cosas o personas que lo hacen desear un cigarrillo. Cuando sepa cules son sus factores desencadenantes, podr planear la manera de enfrentarlos.
Coloque una marca al lado de cada ocasin y lugar en el que fuma, y escriba una manera de
enfrentarlo. Por ejemplo:

Cuando me despierto
Tomar una ducha de inmediato
Mis factores desencadenantes

En lugar de fumar, yo

Cuando me despierto

Con el caf o t en la maana

En mi auto, camino al trabajo

En el trabajo, durante los recesos

Despus de cada comida

Cuando como o tomo con amigos

Al finalizar el da de trabajo

Cuando hablo por telfono

Cuando miro televisin

Cuando me siento estresado

Cuando estoy molesto o tuve una discusin

Cuando estoy enojado y no puedo hablar de ello

Cuando estoy aburrido

Cuando estoy nervioso o asustado

Cuando me siento solo

Despus de tener relaciones sexuales

Cuando leo, escribo, etc.
Otro:

Comprender las razones por las cuales fuma y el motivo por el que desea
dejar de hacerlo son los primeros pasos importantes para dejar de fumar.
Pdale ayuda a su mdico o a una persona de apoyo Buena suerte!
Para obtener ms informacin y ayuda para dejar de fumar, visite www.smokefree.gov

Este material fue elaborado por GlaxoSmithKline.

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July 2010