Carrera de Psicologa

Sede Valdivia

CARTA DE CONSENTIMIENTO
Por medio de la presente, Yo____________________________________________ de
R.U.T. ___________________ de _______ aos de edad.
Dejo constancia de que he sido invitada a colaborar en calidad de participante del estudio
de Caso Clnico:_________________________________________________________.
El que ser presentado en la instancia acadmica de Examen de Ttulo del estudiante en
prctica profesional del rea Clnica: ____________________________________de la
Carrera de Psicologa de la Universidad San Sebastin sede Valdivia.
Declaro que estoy en conocimiento que dicho estudio implica la entrega de un Informe del
Caso clnico y posteriormente la exposicin frente a una comisin de docentes
especialistas en el tema en el perodo Enero 2015 (o Marzo segn proponga) en las
aulas de la Universidad San Sebastin.
Estoy plenamente informada de dicho estudio y he revisado a cabalidad en conjunto con
la estudiante en prctica, las condiciones de este proceso. Por tanto, autorizo a que este
documento se anexe al Informe de Examen de Ttulo, el cual ser revisado
exclusivamente por los docentes asignados para la comisin, los que resguardarn la
informacin referida en aquel informe.
As mismo, se exige que en el momento del examen de ttulo, tanto la estudiante en su
presentacin como el cuerpo docente que compone la comisin evaluadora, reservarn la
informacin contenida en el informe clnico con los respectivos datos de filiacin (nombre,
rut, edad, direccin). Utilizando para ello, siglas y abreviaturas que no quedarn
plasmadas en los documentos de presentacin.
Dejo constancia que voluntariamente acepto participar en este estudio para la
presentacin del examen de ttulo de la practicante y autorizo el uso de los datos clnicos
para el mismo, con el resguardo absoluto de mi identidad y respeto de la confidencialidad,
en el cual todos los involucrados respetarn lo que indica la Ley 20.584.
Firmo libremente y bajo ningn tipo de presin para acreditar la autorizacin del estudio
de caso y presentacin a examen de ttulo:

___________________________________
Firma Autorizacin