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pprrooppiioo

Departamento de apoyo al usuario

Dres R Elizalde; V Menzaghi; R Angilello

suficiente para la correcta valoracin del epitelio escamoso,

de la unin escamocilndrica y del epitelio columnar endocervical 3 5

INTRODUCCIN Y OBJETIVO

a histerectoma fue durante muchos aos el procedimiento quirrgico de eleccin para el carcinoma "in situ" del cervix uterino.

No es el objetivo de esta presentacin el anlisis de las

indicaciones de la conizacin cervical uterina, sino, la intencin perseguida es presentar una nueva tcnica quirrgica
desarrollada con el uso del LEEP bajo la utilizacin de un
asa de diseo propio con la que se puede efectuar una
exresis rpida, segura, con una mejor relacin costo/beneficio y que preserve todas Las bondades de la ciruga clsica.

Desde que Miller y Todd en 1938 introducen la conizacin

como medio teraputico para Las lesiones benignas y malignas han sido innumerables Las tcnicas y medios desarrollados en lograr la exresis del cuello uterino.
Todos estos mtodos de tratamiento han puesto en evidencia la posibilidad de obtener resultados comparables a la
ciruga cruenta con la ventaja especfica de la conservacin
2
anatmica y funcional del rgano en forma casi integral .

MATERIAL Y METODOS EMPLEADOS

n el presente estudio se incluyen siete pacientes a

quienes se les diagnostic SIL de alto grado, y
posteriormente se realiz conizacin cervical
uterina con LEEP mediante el uso de un asa de diseo
propio y el desarrollo de una nueva tcnica quirrgica.

Segn estos modernos conceptos de radicalidad en oncologa se define como tratamiento ideal a la modalidad teraputica que permite la extirpacin selectiva del rea de tejido
neoplsico con el mximo respeto de tejido sano circundante, teniendo en cuenta las modalidades de difusin y extensin microscpica de la enfermedad.

Dicho procedimiento se efectu en el servido de tocoginecologia de la Clnica Privada Santa Ana, en el periodo comprendido desde junio de 1994 hasta marzo de 1996.

La premisa indispensable para la correcta seleccin de las

pacientes candidatas al tratamiento conservador consiste en
un acabado conocimiento de la extensin en superficie y
3 4
profundidad de la lesin .

En todas Las Pacientes se utilizaron nuestras normas habituales de diagnstico: citologa colposcopia - biopsia.
Se analiz cuidadosamente cada paciente para incluirla en
un plan quirrgico acorde a nuestros protocolos, respetando
edad de la paciente y deseos de fertilidad de la misma; se
consider tambin el resultado del raspado endocervical,
tipo histolgico y endocervicoscopa para precisar el lmite
del vrtice endocervical, cono "alto" o cono "bajo".

La conizacin cervical es un mtodo diagnstico y teraputico, empleado en aquellos casos de neoplasia intraepitelial
de alto grado, ya que permite determinar en forma fidedigna
la extensin real de la enfermedad, y si es necesario, establecer una segunda lnea de tratamiento o en su defecto
realizar un seguimiento estricto.

Se utiliz como equipo de radiofrecuencia el provisto

por la marca MINICOMP.

Un cono adecuado debe comprender un volumen de tejido

Con tres modalidades de corte:

1

DiSaia P.; Creasman W.; Tratado de Ginecologa Oncolgica;

pg. 9 a pg. 42. 3. edicin Edit. Panamericana
2

Elizalde y col.: Bases para el planeamiento estratgico en Patologia Cervical, Jornadas Mdico Hospitalarias Htal. Pirovano 1989.
3
Angilello y col.: Persistencia Tumoral luego de la conizacin
cervical por CIN 3, Jornadas Mdico Hospitalarias Htal. Pirovano
1990. Mc. Kelvey J.; Carcinoma in situ of the cervix: a general
consideration. Singleton W.; Ratledge F.: To cone or not to cone?
The cervix. Obstet. and Gynecol. 31, 430.1988.

1.

Corte "Puro" (10% de hemostasia y 90% de corte)

2.

Blend 1 (50 % de hemostasia y 50% de corte)

3.

Blend 2 (70 % de hemostasia y 30% de corte)

5
De Palo G, Tratado de Colposcopia y patologa del tracto genital inferior, pag 235-275 Edit Panamericana Jones H.; Buller R The
treatment of cervical intraepitelial neoplasia by cone biopsy. Am J.
Obsstet Gyneco 137:882 1980

Elizalde y col.: La conizacin en el diagnstico y tratamiento

de la neoplasia intraepitelial cervical. Jornadas med. hosp. Htal.
Pirovano 1990.

Conizacin cervical con LEEP. Nueva tcnica con el uso de un asa de diseo propio

2.

d.

Portadora DIU

e.

Alteraciones de laboratorio.

Absolutas:
a.

Cncer

b.

Insuficiente evaluacin exo y endocervical

c.

Marcapaso

Situaciones consideradas desfavorables para el empleo

de LEEP

Figura 1
Coagulacin monopolar pura, con opcin bipolar (no fue
utilizada).
Sistema de aspiracin de humo que opera en forma automtica comandado por el radiobisturi. La unidad dispone de
activacin por mango activo y pedalera monopolar doble,
para esta tcnica solamente se utiliz pedalera.

1.

Lesin que se extiende mas all del cervix

2.

Cuello con mltiples desgarros y/o sinequias

TCNICA QUIRURGICA

En la tcnica desarrollada empleamos el equipo en la modalidad Blend 1 con selector de potencia en 8.

e describe a continuacin la tcnica que hemos

desarrollado para la realizacin de la conizacin
del cervix uterino con el uso del LEEP con las
asas de diseo propio.

Con el fin de evaluar correctamente los alcances de la tcnica empleada, como as el valor del mtodo utilizado, se
defini como cono suficiente, a aquel que tuviera un margen
de reseccin libre de enfermedad mayor a 5mm., sin considerar el rea de radionecrosis producida por el corte de
radiofrecuencia.

Paciente en "condiciones clnicas": se incluyeron las pacientes segn los criterios establecidos anteriormente. La evaluacin preoperatoria consisti en:

Se trat al espcimen quirrgico segn las normas habituales para el estudio histopatolgico.

1.

Rutina de laboratorio

CRITERIOS DE INCLUSIN

2.

Riesgo cardiolgico para la ciruga

3.

Rx. de trax

4.

Estudio cervical colpocitohistolgico confiable

1.

Localizacin: exa o endocervical absolutamente

identificable.

2.

Tamao: que no excediese el lmite exocervical

que establece el mayor eje vertical de las asas (eje
limitante de base).

3.

Nmero: la cantidad de lesiones no fue considerada de valor para contraindicar el uso del LEEP.

4.

Histologa: solo se efectu conizacin en las pacientes que presentaron SIL de alto grado.

5.

Disponibilidad de la tecnologa: se estableci de la

obligacin de la disposicin de la totalidad del material tecnolgico requerido.

6.

Oportunidad: en las mujeres en madurez sexual en el

postmenstruo inmediato, para que la cicatrizacin se produzca antes de la prxima menstruacin. En las mujeres
postmenopausicas en cualquier momento.

TIEMPOS QUIRURGICOS

Caractersticas de la paciente: se excluyeron las

enfermas que por razones anatmicas dificultaran
la realizacin del mtodo y con ello posterior evaluacin.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
1.

Transitorios:
a.

Embarazo

b.

Infeccin cervicovaginal

c.

Enfermedad plvica inflamatoria

1.

posicin ginecolgica

2.

anestesia

3.

antisepsia

4.

evaluacin colposcpica de la lesin

5.

fijacin cervical

6.

cervicometria y dilatacin del canal

7.

eleccin del asa "adecuada"

8.

introduccin del asa en un solo tiempo

9.

rotacin del asa en dos tiempos

10. control de la hemostasia

PRIMER TIEMPO

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SPTIMO TIEMPO

Posicin ginecolgica: se coloca a la paciente en posicin

ginecolgica.

Eleccin del asa adecuada: La eleccin del asa depende de

las caractersticas de la lesin cervical, debiendo observarse
que la incisin pase por tejido sano a no menos de 5mm. de
esta.

SEGUNDO TIEMPO
Anestesia: todas las enfermas fueron intervenidas en quirfano y bajo anestesia general y/o peridural, con tcnicas
habituales.

OCTAVO TIEMPO

TERCER TIEMPO
Antisepsia: se realiza antisepsia de la regin vulvovaginoperineal con solucin iodo povidona. Una vez efectuada la
misma se introduce un especulo de material descartable
exponiendo el cuello uterino en toda su magnitud.

Introduccin del asa en un tiempo: elegida la "hora" por

donde ingresar el asa (en lo posible alejada de la lesin y
refiriendo exactamente la misma) se apoya en el orificio
cervical externo y se la introduce con una nica maniobra
que debe ser firme y sostenida.

CUARTO TIEMPO

NOVENO TIEMPO

Evaluacin colposcpica de la lesin: una vez realizados los

tiempos anteriores se efecta en quirfano una reevaluacin
colposcpica de la lesin a fin de establecer correctamente
los aspectos de la misma mencionados anteriormente y as
elegir el asa adecuada y el sitio por el cual se deber ingresar en el miocervix.

Rotacin del asa en dos tiempos: completada la maniobra

anterior se precede a rotar el asa en sentido horario en dos
hemicirculos de forma firme y sostenida.
DCIMO TIEMPO
Control de la hemostasia: si bien el equipo permite que se
produzca una mnima coagulacin en el tiempo de corte, el
sangrado puede controlarse con el uso del modo coagulacin pura. Por ltimo se deja una gasa embebida en solucin de Monsel (cido metacresil sulfnico con metanol).

QUINTO TIEMPO
Fijacin cervical: El cervix es fijado y traccionado hacia el
introito vaginal. Este procedimiento se realiza desde las
horas tres y nueve a un centmetro de la lesin, a fin que la
presentacin sea simtrica. Se puede efectuar de dos maneras, con pinza erina descartable (evitando la conductibilidad de las pinzas tradicionales) o mediante dos punto tractores.

Aspectos secundarios
Suele ser de importancia recordar algunos aspectos que si
bien no son de gran trascendencia facilitan la realizacin de
la tcnica.

SEXTO TIEMPO
Cervicometra y dilatacin del canal endocervical: se efecta
la medicin del canal endocervical a fin de conocer la longitud que deber tener el eje horizontal del asa (tutor endocervical) conocida esta se correlaciona y se limita la misma
con el limitador de profundidad endocervical. La correcta
dilatacin del canal permitir una fcil y segura introduccin
del asa en el momento del corte, como as una fcil y segura introduccin del asa en el momento del corte, como as
una mnima pero importante libertad en la movilizacin al
efectuar la incisin circular.

Figura 2

1.

eleccin de la paciente adecuada

2.

ambiente quirrgico apto

3.

cirujano entrenado

4.

colposcopio con distancia focal de 300mm.

5.

equipo LEEP completo

6.

humidificacin cervical

7.

no utilizar substancias inflamables

Conizacin cervical con LEEP. Nueva tcnica con el uso de un asa de diseo propio

patologa que motiv la indicacin del cono. Se evalu

con singular atencin el dao producido en el rea de
corte, cabiendo destacar que en ninguno de los pasos
tratados la lectura histolgica present dificultad en su
interpretacin o rectificacin de la patologa que motiv
la indicacin del cono. Se evalu con singular atencin
el dao producido en el rea de corte, cabiendo destacar que en ninguno de los pasos tratados la lectura histolgica present dificultad en su interpretacin.

GRFICO DEL ASA DISEADO

Ver Figura 2
Eje limitador de la base del cono: el eje vertical del asa
ser el lmite externo o perifrico del cono. Si la lesin es
exocervical es de suma importancia elegir un asa con un eje
que no solo incluya la lesin sino que adems pase por
tejido sano.
2-

Regulador de profundidad: el resorte permite con su rotacin seleccionar adecuadamente la profundidad de exresis
del canal endocervical (cono bajo o alto).

Evaluacin de la tcnica: con el fin de evaluar la

tcnica desarrollada se consideraron los siguientes parmetros:

Limitador de profundidad: limita la introduccin del tutor

endocervical.

1.

margen de tejido sano

2.

tiempo quirrgico

Tutor endocervical: el eje horizontal o tutor endocervical

da apoyo al rea de reseccin.

3.

relacin costo/beneficio

4.

complicaciones.

Disector perifrico lanciforme: monofilamento de material

con alto contenido de tungsteno lo cual permite conservar la
forma aun a altas temperaturas, sumado al efecto de la
radiofrecuencia, otorga el beneficio secundario de cortar por
vaporizacin logrando un dao terminal promedio de 300 a
400 micrones con buena hemostasia. Determina el rea de
corte el miocervix.

Margen de tejido sano: en todos los conos realizados el

margen obtenido fue considerado suficiente (5mm o ms)
Tiempo quirrgico: el tiempo promedio de realizacin de la
conizacin con esta tcnica fue de un (1) minuto. Si se considera el tiempo que lleva efectuar la hemostasia, este se
extendi a cinco (5) minutos.

INDICACIONES POSTOPERATORIAS

Relacin costo/beneficio: esta tcnica requiere escaso

material quirrgico y bajo tiempo de internacin.

as indicaciones realizadas se resumen en:

1.

antibioticoterapia intra y postoperatoria inmediata durante 48. hs.

2.

analgsicos.

3.

internacin de la paciente por 24 hs.

4.

reposos domiciliarios por una semana.

5.

abstinencia sexual par treinta das

Complicaciones: dado el escaso nmero de conos realizados a la fecha no se puede precisar con exactitud cientfica
la real incidencia de las mismas.
Se las agrup en tempranas y tardas
Tempranas

No hemos podido precisar

y

SEGUIMIENTO

e normaliz el mismo de la siguiente manera:

y

1.

control postoperatorio en siete das.

2.

control colposcpico a los treinta das

3.

control peridico segn las normas para la patologa.

hemorragias: de esca-

ninguna de las complicacio-

sa cantidad y que fue-

nes conocidas. (estenosis

ron cohibidas sin in-

cervical, hematometra,

convenientes.

piometra, esterilidad, aborto

infecciones: no se ob-

habitual por incompetencia

servaron.

del orificio cervical interno y

hemorragias alejadas).

CONCLUSIONES

RESULTADOS

a eficacia teraputica de la conizacin cervical no

1
ha sido universalmente aceptada . Varios investigadores han descubierto un alto ndice de enfermedad residual en las muestras de histerectomas obtenidas de pacientes previamente conizadas.

n las siete pacientes incluidas en este estudio,

con el fin de evaluar el mtodo empleado y la
tcnica desarrollada se consideraron los siguientes parmetros:
1-

Tardas

Examen anatomopatolgico: el estudio de la pieza

operatoria consisti en ratificacin o rectificacin de la

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Diferente aceptacin se observa cuando se lo considera

desde el punto de vista diagnostico, donde no se cuestiona
su valor.
Como mencionamos, este trabajo no apunt a la confirmacin o rectificacin de dichas aseveraciones, sino por el
contrario, nuestro objetivo se centr en la evaluacin de una
nueva tcnica quirrgica bajo el uso del LEEP con el uso de
un asa de diseo propio, para la exresis del cervix uterino.
La conizacin es, segn su definicin histrica, una intervencin simple, exenta de peligros, con una cuota baja de
complicaciones precoces, una intervencin con cicatrizacin
rpida, que conserva ntegra la capacidad reproductiva de la
mujer. La complicacin ms comn de la conizacin quirrgica es la hemorragia que se produce durante la intervencin, en el curso postoperatorio inmediato o en el octavo da
6
del postoperatorio .
Dadas las escasas y siempre controlables complicaciones
registradas como as la inobservancia de lesiones que dificultaran la lectura histolgica, que el margen libre de enfermedad siempre fue suficiente, sumado a esto la excelente
relacin costo/beneficio; consideramos, a pesar del bajo
nmero de casos tratados, que esta tcnica permite realizar
una exresis rpida, segura, efectiva, que preserva todas
las bondades de la ciruga clsica.