CENTRO MDICO DELFOS

Servicio de Endoscopia Digestiva Dr. D. Bargall Carulla

Avda. Vallcarca , 151, 2 Planta antigua, pta. 5
Tel. 934 340 416

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PROCEDIMIENTOS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA (*)

Yo, D./Da ...............................................................................................................................................como

paciente (o D./Da......................................................................................................., como su representante),
en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO QUE HE SIDO DEBIDAMENTE
INFORMADO/A, en virtud de los derechos que marca la LEY GENERAL DE SANIDAD, y, en
consecuencia, AUTORIZO al Dr./a./res...........................................................................para que me sea
realizado el procedimiento diagnstico y/o teraputico denominado ESFAGO-GASTRO
DUOENDOSCOPIA (PANENDOSCOPIA ORAL) / COLONOSCOPIA-ILEOSCOPIA, y aquellos
procedimientos complementarios, tanto diagnsticos (biopsia, citologa y otros), como teraputicos
(polipectomia, dilatacin, esclerosis, electro o fotocoagulacin, colocacin de bandas elsticas, prtesis o
sondas), que sean aconsejables durante la misma.
Consiento la administracin de medicacin sedante o de otro tipo (en inyeccin) que sea necesaria o
aconsejable para la mejor realizacin de la endoscopia.
Se me han explicado y he comprendido los riesgos posibles de la exploracin, que incluyen distensin del
abdomen, dolor, hipotensin, flebitis, reacciones alrgicas, infeccin, aspiracin bronquial, hemorragia,
perforacin y parada cardiorespiratoria.
Alguna de estas complicaciones pueden requerir intervencin quirrgica.
No se me ha dado la garanta que se puedan conseguir los objetivos diagnsticos y teraputicos previstos.
He comprendido la naturaleza y propsito del procedimiento.
.
Estoy satisfecho/a con la informacin que se me ha proporcionado ( beneficios, riesgos, alternativas), y por
ello DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique........................................................................,
Entiendo que este documento puede ser REVOCADO por m en cualquier momento, antes de la realizacin
del procedimiento.
Y, para que as conste, firmo el presente original despus de ledo, y lo hago por duplicado, mediante la
copia que se me proporciona.

Barcelona, a ................de.............................................de......................

Firma ( paciente o representante legal)

D.N.I.

(*) Recomendado por la Asociacin Espaola de Endoscopia Digestiva.

Firma mdico
N Colegiado