29/11/2015

UAGRM

UAGRMIPSA2016(SANTACRUZ)
FORMULARIODEPREINSCRIPCINNMERO10479698
FechayHora:2015112910:13
DATOSPERSONALES
Apellido(s)yNombre(s)

CI

Gnero

1erTelf.deContacto

2doTelf.deContacto

COLQUEPACSIPABLO

8900582SCZ

MASCULINO

73981683

72629084

CorreoElectrnico

DATOSDELAUNIDADEDUCATIVA
UnidadEducativa

CdigoU.E.

TipoyTurno

Provincia

AodeEgreso

AMERICAFEYALEGRIA

6739

FISCALMANANA

ANDRESIBANEZ

2015

CARRERASAPOSTULAR
Carrera

Cdigo

Plan

rea

Opcin

INGENIERIAINFORMATICA

187

CIENCIASDELACOMPUTACIN

INGENIERIAENSISTEMAS

187

CIENCIASDELACOMPUTACIN

DECLARACINJURADA
Yo _______________________________________ de nacionalidad ___________________ con C.I. ____________________ al momento de
inscribirmealPSA, asumo la plena responsabilidad de cumplir las NORMAS Y REGLAMENTOS que rigen en la UNIVERSIDAD AUTNOMA
"GABRIELRENMORENO",enlaactualidad.
Declaro,quelosdatosquefiguranenelpresentedocumentosonfidedignosyestardeacuerdoqueelingresoalaUNIVERSIDAD
AUTNOMA"GABRIELRENMORENO"esenfuncinalanotadeaprobacinyelcupoofertado.
____________________
FIRMADELPOSTULANTE
POSTULANTENUEVO

IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO DEBE SER PRESENTADO IMPRESO Y DEBIDAMENTE FIRMADO AL DPTO. DE ADMISIN ESTUDIANTIL
PABELLN 145 DE LUNES A VIERNES EN HORARIO DE OFICINA Y SBADOS MEDIO DA PARA SU VALIDEZ EN LA FECHA QUE LE
CORRESPONDECONLOSSIGUIENTESREQUISITOS:
Recibooriginaldelpagoporesteconcepto
Formulariodepreinscripcin
Originalyfotocopiadelttulodebachiller
FotocopiadelaC.I.vigente
Fotocopiadeltestpsicotcnicodeorientacinvocacionalfotocopiadelrecibodelpago

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