Direccin General de Familia, Infancia, Voluntariado, Educacin y Juventud

REA DE GOBIERNO DE FAMILIA Y SERVICIOS SOCIALES

CENTRO DE VACACIONES NUESTRA SEORA INSTANCIA DE LA PALOMA GENERAL CERCEDILLA (Madrid) PREINSCRIPCIN

Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro

13 Ao 20______

DATOS DE LA SOLICITUD 2.o turno: del 15 al 26 de julio 3.er turno: del 29 de julio al 9 de agosto

Indique el orden de preferencia con 1, 2 3, siendo la opcin preferida la que marque con el 1.
1 1.er turno: del 1 al 12 de julio

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Nombre: ____________________Primer apellido: ____________________Segundo apellido: ____________________ SARA TORREGO VALDIVIESO N. Seg. Social: ___________________ Edad: _____ Fecha de nacimiento:____/___/______ 280424984979B 11 6 4 2001 Lugar: ________________ MADRID Tipo va:_________ Domicilio: _________________________________________ N.: ______ Portal: _____ Esc.: ____ Calle SITIO DE EL ESCORIAL 8 Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________ 1 B 28054 MADRID Madrid Ha solicitado plaza para otro/a hermano/a en: 1. turno
er

2. turno

3. turno

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Necesidades especiales

Indique si el/la menor presenta algn problema de: Alimentacin: _____________________________________________________________________________________ Medicamentos: ____________________________________________________________________________________ Alergias: _________________________________________________________________________________________ Otros: ___________________________________________________________________________________________ 3 DATOS DEL PADRE, DE LA MADRE O DEL TUTOR O DE LA TUTORA

DNI, NIF, NIE: ________________________ Nombre: ____________________________________________________ 50159612Q M. GEMMA

VALDIVIESO AGUIRRE Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________

Telfonos: (casa) _______________________ / (trabajo) ______________________ / (mvil) _____________________ 915112739 913988325 653321292 Otro contacto en caso de urgencia, si no se puede contactar con los padres o tutores: DNI, NIF, NIE: ________________________ Nombre: ____________________________________________________ 03438931V F. JAVIER Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________ TORREGO LLORENTE Relacin con el/la menor: _______________________ Telfono/s: _____________________ / ____________________ PADRE 915112739 675524984 4 AUTORIZACIN

D./D. _________________________________________________, con DNI /NIF/ NIE: _________________________ M. GEMMA VALDIVIESO AGUIRRE 50159612Q
SARA TORREGO VALDIVIESO como padre/ madre/ tutor/a legal de: __________________________________________________________________

autoriza su participacin en: Los reportajes audiovisuales que puedan realizarse en el centro: S No Declaro bajo mi responsabilidad que todo lo expuesto en esta preinscripcin es cierto y no se ha omitido ningn dato mdico o personal de inters, en especial relativo a necesidades sanitarias o riesgos de salud.
He sido informado/a de la posibilidad de que mis datos puedan ser publicados en los medios electrnicos municipales como consecuencia y en los trminos que estn previstos en este procedimiento (vase leyenda informativa en las instrucciones adjuntas). Conozco y acepto las Condiciones de participacin en el programa expuestas en el lugar de inscripcin.

13 MADRID 10 de _________________ Abril En_________________________, a _____ de 20____

Firma de padre, madre, o tutor/a:

Departamento de Actividades Educativas. C/Jos Ortega y Gasset 100, 2. planta, 28006 Madrid. Tel.: 914 801 607 / 205/ 570
Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero Alumnos de centros de vacaciones, cuya finalidad es posibilitar el mejor desarrollo de las actividades de animacin sociocultural, ocio y tiempo libre a los nios en los centros abiertos y podrn ser cedidos de conformidad con la legislacin vigente en materia de proteccin de datos de carcter personal. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Familia, Infancia, Voluntariado, Educacin y Juventud, calle Jos Ortega y Gasset, 100 28006 Madrid, ante la que la persona interesada podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/99 de 13 de diciembre, de Proteccin de Carcter Personal.

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PREINSCRIPCIN Instrucciones

Direccin General de Familia, Infancia, Voluntariado, Educacin y Juventud

INSTRUCCIONES GENERALES El impreso puede ser cumplimentado a mano (con maysculas tipo imprenta) o electrnicamente a travs de la Sede electrnica del Ayuntamiento de Madrid (https://sede.madrid.es). Una vez cumplimentado, presntelo firmado del 10 al 16 de abril del 2013, preferentemente en el Registro del rea de Gobierno de Familia y Servicios Sociales, c/ Jos Ortega y Gasset, 100, en los registros de los Distritos, en los restantes registros del Ayuntamiento de Madrid, en los registros de la Administracin General del Estado, en los de las Comunidades Autnomas, o mediante las dems formas previstas en el art. 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Para cualquier informacin puede dirigirse a los telfonos 914 801 607 / 205 / 570. Tambin puede informarse llamando al telfono 010 Lnea Madrid o al 915 298 210 si llama desde fuera de la ciudad de Madrid. FECHAS PARA LA FORMALIZACIN DE LA PLAZA Primer turno: das 21, 22 y 23 de mayo. Segundo turno: das 28, 29 y 30 de mayo. Tercer turno: 4, 5 y 6 de junio.

DOCUMENTACIN A APORTAR Los padres, el tutor, la tutora, o la persona debidamente acreditada y autorizada por escrito, debern adjuntar en el momento de formalizar la inscripcin los siguientes documentos: Fotocopia de la tarjeta sanitaria de la Seguridad Social, o cualquier otra cobertura sanitaria. Una fotografa tamao carn.

Adems deber presentar para su comprobacin: Original del Libro de Familia, DNI o Tarjeta de Residencia del/de la menor.

LEYENDA INFORMATIVA SOBRE PUBLICACIN DE DATOS PERSONALES EN LOS MEDIOS ELECTRNICOS

Las resoluciones y actos de trmite derivados del procedimiento administrativo al que se incorporan los datos personales de la presente solicitud y en los trminos establecidos en su convocatoria, podrn ser objeto de publicacin en el BOAM, en el Tabln de Edictos del Ayuntamiento de Madrid (formato electrnico), en la pgina Web municipal www.madrid.es o en la intranet municipal AYRE. La publicacin en los diferentes medios electrnicos municipales ser bloqueada o cancelada cuando haya finalizado el plazo de publicidad del acto administrativo correspondiente, ajustndose para ello a la Instruccin 2/2010, de 27 de diciembre, aprobada por el Director General de Calidad y Atencin al Ciudadano (BOAM de 3 de enero de 2011).