REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C36520011590599

C36520011590599

DATOS PARA LA TRAMITACIN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte

Fecha en la que debe asistir

Caucagua

20/01/2015

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad

Primer apellido

Segundo apellido

V 11461749

Urbina

Sexo

Primer nombre

Segundo Nombre

Femenino

Yanett

Del Carmen

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento
Estado
Municipio

Mrida

Libertador

Parroquia

Fecha de nacimiento
Da
Mes

Ao

Domingo Pea

08

1969

01

Ciudad

Pas

Nacionalidad

Merida

Venezuela

VENEZOLANA

Municipio

Parroquia

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado

Miranda

Independencia

El Cartanal

Ciudad

Urbanizacin

Avenida/ Calle

Santa Teresa Del Tuy

No. casa o apto

El Cartanal
Telfono residencial

39

6
Telfono celular

Telfono trabajo

04162054765
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

______________________________
Firma del Solicitante
La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria:12
3.0. La cancela cin
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.