República Bolivariana de Venezuela

Consejo Nacional Electoral

Comisión de Registro Civil y Electoral

0
ARIAN Folio No: 195
Estado: DISTRITO CAPITAL V
Acta N°: 8695
Municipio: LIBERTADOR
Parroquia: SAN
BERNARDINO
CnE
ooDER &LeCTORaL N
E
Dia: 11
Mes: 10
Año: 2016

CERTIFICACIÓN

Conforme al artículo 155 de la Ley Orgánica de Registro Civil, certifico que los datos
contenidos en el presente documento son exactos a los inscritos en el acta original de
NACIMIENTO, que reposa en los archivos de este Registro Civil.

REGISTRO DE NACIMIENTO

A Datos delRegistrador(a) Civil:

NOMBRES: FATIMA COROMOTO APELLIDOS: RIVERO BARRIOS
DOCUMENTO DEIDENTIDAD:13161159 OFICINA OUNIDAD DE REGISTRO CIrVIL:HOSPITAL MATERNIDAD SANTAANA
RESOLUCION NO;160909-0152 FECHA:09-09-2016 GACETA MUNICIPALI|OFICIALXIN9;40987 FECHA:13-09-2016
B Datos del Presentado o Presentada:
PRIMER APELLIDO: MUNOZ SEGUND0 APELLID0: MEDINA
NOMBRES: DANGLYSMAR NICOLL
FFCHA DE NACIMIENTO: 10-08-2016 SEXO: F |HORA DE NACIMIENTO: 12:11AM

LUGAR DE NACIMIENTO VENEZUELA DISTRITO CAPITAL LIBERTADOR SAN BERNARDINO

DIFECCION:

C Datos del Certificado de Médico de Nacimiento:

NOMBRES Y APELLIDoS DE LA AUTORIDAD QUE LO N°MPPS:112 438
CERTIFICADO N®: 8805773 FECHA DE EXPEDICIÓN: 10-08-2016 EXPIDE: EMMA PARRA

NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD: HOSPITAL MATERNIDAD SANTA ANA

D Hija o Hijo de (Datos de la Madre):
PRIMER APELLIDO: MEDINA SEGUND0APELLID0:BERMUDF7
NOMBRES: NORBELYSLEISMAR NACIONALUDAD: VENEZOLANA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°: V.-26470769 CÉDULAJX|PASAPORTE|| OTROS|| EDAD: 19
|COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA: * *
PROFESION UOCUPACIÓN:AMA DE CASA DECLARANIE
RESIDENCIA:SIQUIRESECTOR TRAPICHTTO CASASN PARROQUIA SANTALUcÍA, MUNICIPIoPAZCASTILLO,ESTADOMIRANDA
DECIARANTE SIN DOCUMENTODE IDENTIFICACIÓN:DOCUMENTO POBLICcO CONSTANCIA DEL CONSEJo coMUNALI IDECLARACION DE IESTIGOS
E Hija o Hijo de (Datos del Padre):
|SEGUND0 APELLIDO: GIL
NOMBRES:DANGLY NORVEIS PRIMER APELLIDO: MUÑOZ
EDAD: **********
NACIONALIDAD: VENEZOLANA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N; V.-18729576 CÈDULAX|PASAPORTE||OTROS | |
*****A***

COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA:

PROFESION UOCUPACION:ALBANIL DECLAR NIE
RFSIDENCIA: SIQUIRE SECTORTRAPICHIHOCASASN PARROQUIA SANTA LUcÍA, MUNICIPIOPAZ CASTILLO,ESTADO MIRANDA
DECIARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: DOCUMENTO PÜBLICo| CONSTANCIA DEL. cONSEJO COMUNAL| | DECLARACION DE IESI1GOS|
F Datos del Declarante (Sólo en caso de ser distinto a Padre o Madre):
CARACTER CON QUE ACTÜA: ****
NOMBRES Y APELLIDOS: ********w * a * * * * *
EDAD: *****
NACIONALIDAD: *********
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: *****a****

CEDULA| PASAPORTE||OTROS || COMUNIDAD INDIGENA: ****

PROFESION U OCUPACIÓN; ****A**

RESIDENCIA: ****.

G Datos de Testigos:
NOMBRES Y APELLIDOS:JORGE LUIS PAJARO MORENO
CEDULA DE IDENTIDAD N°; V. 21281945 U OCUPACIÓN: RECEPTOR
EDAD:29 PROFESION
*********
|NACIONALIDAD: VENEZOLANA |COMUNIDAD O PUEBIO INDÍGENA:

RESIDENCIA: PARR0QUIA BARUTA, MUNICIPIO BARUTA, ESTADO MIRANDA

NO! 1BRES Y APELLIDOS: LIZ MARVI MEDIOMUNDO0 GIL
CEDULA DE IDENTIDAD NO; V. 13904524 U OCUPACIÓN:AMA DE CASA
EDAD: 38 PROFESIÓN
NACIONALIDAD: VENEZOLANA COMUNIDAD O PUEBLO INDiGENA: ******

RESIDENCIA: PARR0QUIA BARUTA, MUNICIPIO BARUTA, ESTAD0 MIRANDA

H Datos del Acta a Insertar
ACTA N°: *********

AU TORIDAD QUF 1O EXPIDE; ********** ***

FECHA:*
I Inscripción por Medida de Protección:
CONSEJO DE PROTECciON:***** MEDIDA NO; ***** FECHA:***
NOMBRES Y APELLIDOS DE CONSEJERA(0): ********** *********

Inscripción por Decisión Judicial:

TRIBUNAL OJUZGADO:********aa SENTENCIA: ****
NOVBRESY APELLIDOS DE LAJUEZ (A): *****************
FECHA: ****

K Inscripción Extemporánea:
DATOSDEL INFORME DEL CONSEJODE PROTECCIÓN OPROVIDENCIA ADMINISTRATIVA NUMERO,
AUTORIDAD QUE LO EXPIDE: ******m mm**s * * * * * ****a****
FECHA: **********

L Circunstancias Especiales del Acto/Observaciones:

OBSERVACIONES:
SE HIZO LECTURA DE LA PRESENTE ACTA DE CONFORMIDAD CON EL ARTICULO 83 DE LA LEY ORGANICA DE REGISTRO CIVIL

M Documentos Presentados

NNota Maryinal:

lutuup
FATIMA COROMOTORIVERÓ BARRIOS

FIRMA DEL REGISTRADOR(A)

Número de Gaceta: 40987 Fecha de Gaceta: 13-09-2016
Número de Resolución: 160909-0152 Fecha de Resolución:
09-09-2016
HOSPITAL MATERNIDAD SANTA ANA SELLO HUMEDO

Fecha de certificación: 11-10-2016