SOLICITUD DE ACCESO A LA

INFORMACIN PBLICA

FORMULARIO

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y

Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N
043-2003-PCM)

N DE REGISTRO

UGEL 01

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

DIRECTORA DE LA UGEL 01 RESPONSABLE DE LA LEY DE TRANSPARENCIA DE LA UGEL 01

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL
PRUDENCIO CHANCA MARCELINO JULIAN

AV/CALLE/JR/PSJ.
PEDRO SILVA
PROVINCIA
LIMA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO
07674556

DOMICILIO
DISTRITO
URBANIZACIN
SAN JUAN DE
SAN JUAN
MIRAFLORES
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRNICO
TELFONO
LIMA
ppruga@hotmail.com
7944599
N/DPTO./INT.
839

III. INFORMACIN SOLICITADA:

Copia del expediente N 0121862 INGRESADO POR MESA DE PARTES DE LA UGEL 01, EL DOS DE
OCTUBRE DEL 2015 CON EL ASUNTO PRESENTACION DE PLIEGO DE ABSOLUCION, CON SUS
RESPECTIVOS 12 FOLIOS, USURPANDO MI NOMBRE E IDENTIFICACION, HECHO QUE NO TENGO
CONOCIMIENTO ALGUNO.

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

TRAMITE DOCUMENTARIO - COPROA
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una X)
COPIA
X
CORREO
DISQUETE
CD
SIMPLE
ELECTRNICO
APELLIDOS Y NOMBRES
PRUDENCIO CHANCA MARCELINO JULIAN
______________________________________

OTRO

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

_____________________
FIRMA

OBSERVACIONES. ..............................................................................................................................................
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NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA