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Vejiga neurgena.
Conceptos bsicos
EDUARDO MARTNEZ-AGULL, JUAN PABLO BURGUS GASIN,
Jos MIGUEL ALAPONT AIAcanu
Unidad Urodhimica.
Hospital La Fe.
Valencia
INTRODUCCIN
La alteracin de la dinmica miccional cuyo origen est en el sistema
nervioso, excluyendo el psicgeno, recibe el nombre de vejiga neurgena.
Las disfunciones del tracto urinario inferior de causa neurolgica constituyen una de las patologas urolgicas ms frecuentes, sin embargo, la
visin organicista esttica clsica del aparato urinario evidente an hoy
en los programas de las Facultades de Medicina, fue la causa de que
hasta hace dos dcadas no se les prestara la importancia que merecen. En
este cambio de actitud son bsicos los avances en el conocimiento de la
neurofisiologa de la miccin, los aportes de la urofarmacologa y, muy
especialmente, el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas a partir del
gran impulso de la fsica y la informtica; as, con los estudios urodinrnicos se establece cules son las caractersticas de la disfuncin, el pronstico, qu actitud teraputica es la adecuada y sus resultados.
Durante muchos aos el urlogo ha unido el concepto vejiga neurgena al de lesin medular Este hecho ha constituido un importante equvoco en cuanto a la incidencia de vejiga neurgena en la poblacin afecta
de dao neurolgico, y en cuanto a la importancia que para esta poblacin con dficits, discapacidades y minusvalas tiene la sintomatologa
miccwnal, al relegarles a una marginacin social. Muchos de estos
pacientes subsidiarios de ser tratados por otros especialistas mdicos
(rehabilitadores, neurlogos, ortopedas, etc.), no demandan la asistencia
del urlogo por desconocer que su problema miccional tiene solucin a
pesar de que su dao neurolgico sea irreversible.
Cnicas Urddgiccs de la cotuplutense, 8, 283-347, Servicio de Publicaciones. 11CM, Madcid2000
284
E. Martnez-Agull, IR Burgus Gasin, J.M. AlapontAlacreu
La incidencia de vejiga neurgena en nuestra poblacin, frecuente en

un gran nmero de enfermedades neurolgicas, es difcil de conocer,
incluso de dar valores aproximados con margen de fiabilidad. A pesar de
su impacto sanitario y social, hay escasos estudios epidemiolgicos y, de
stos, la mayora son hospitalarios en los que slo se han codificado a los
enfermos que han sido ingresados en el hospital, escapndose toda la
poblacin ambulatoria con vejiga neurgena. Como dato aproximativo
podemos decir que las personas afectas en Espaa de accidentes vasculocerebrales, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, mielomeningocele y lesionados medulares, superan el nmero de doscientas mil, a
las que habra que aadir un nmero muy superior de pacientes seniles
con hiperreflexia del detrusor, diabticos con vejiga neurgena, amputados de recto, etc. El mdico probablemente no es suficientemente consciente de la demanda asistencial que conleva este problema urolgico y
del protagonismo que tiene en la salud de estos enfermos.
Las disfunciones vesicoesfinterianas por su alta incidencia, posible
repercusin sobre el tracto urinario superior y alto grado de marginacin
social, han centrado el inters de los profesionales, que han desarrollado
nuevas orientaciones teraputicas entre las que destacan, por un lado las
quirrgicas, capaces de prestar soluciones impensables hasta hace slo
pocos aos, y por otro lado la gran aportacin que para el futuro de estos
pacientes suponen los anticolinrgicos.
CLASIFICACIN
Se han realizado mltiples clasificaciones segn la etiologa de la
vejiga neurgena9. Posiblemente, desde un punto de vista urodinmico,
la ms prctica sea la descrita a continuacin (Figura 1), debido a que
tiene en cuenta la localizacin del dao neurolgico, con un patrn de alteracin miccional bastante comn para cada una de las localizaciones0 ~:
Lesiones cerebrales.
Lesiones medulares: altas y bajas.
Lesiones de los nervios perifricos.
LESIONES CEREBRALES
Las lesiones cerebrales producen la interrupcin de las vas que
conectan el crtex cerebral con el ncleo pontino y, consecuentemente,
285
Vejiga neurgena. Conceptos bsicos
cran o
T~UMATISMOS CRANEOENCEIFALICOS
a-,
e.-,
ACCIDENTES VASCULOCERESSALES
(embolia y trombosis cerebral>
TUMORES CEREBRALES
ESCLEROSIS MULTIPLE
SENILIDAD
ARTERIOESCLEROSIS
PARKIN SON
e-
MEDULA
TETRARLEJIA
PARAPLEJA
- MIELOMENINCOCELE
ESCLEROSIS MULTIPLE
LOS NERVIOS
acm ti ca
a
FiIPOGASTRICO
e-
a,
ESRNTER
EXTERNO
a
ANO
Figura 1. clasifIcacin de la vejiga neurgena atendiendo al nivel lesional:

lesiones cerebrales, lesiones medulares altas, lesiones medulares bajas y lesiones
en los nervios perifricos.
286
E. Martnez-Agull, fE Burgus Gasin, ibM. Alapont Alaeren
la prdida del control voluntario. Cuando la vejiga est llena, se contraer

por accin de su arco reflejo parasimptico medular, sin que el sujeto
pueda evitarlo, aunque tenga preservado el deseo miccional y sea consciente de que va a orinarse.
En las lesiones cerebrales se produce el dao sobre los centros y vas
nerviosas responsables del control voluntario y consciente de la miccin.
El paciente es, casi siempre, consciente del deseo miccional y de la miccin pero no puede evitarla ya que las vas nerviosas responsables de
inhibir la miccin estn interrumpidas. Como cl arco reflejo estar ntegro en los tres ncleos medulares (pudendo, simptico y parasimptico),
cuando la vejiga est llena, los estmulos que llegan por el nervio plvico
a su ncleo parasimptico, harn que ste se dispare y d la orden de
contraccin del detrusor, que el paciente no puede inhibir. Esta hiperactividad del detrusor se denomina iperrejlexia.
Como el centro pontino coordinador de los tres ncleos medulares no
esta daado habr una coordinacin perfecta, por lo que cuando el detrusor se contrae, los esfnteres estn abiertos ~sincrgia).La miccin es normal en todos los aspectos a excepcin de que no es controlada por la
voluntad (Figura 2).
La incontinencia es de urgencia, estando presente un fuerte deseo de
orinar que el paciente no es capaz de controlar Este tipo de incontinencia con miccin coordinada no suele acompaarse de complicaciones
renales, ya que la dinmica de la vejiga y uret-a es normal y coordinada.
En e~te grupo quedan englobadas diversas patologas (Tabla nY 1),
de las cuales merecen ser resaltadas por su frecuencia los accidentes
cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple y
la incontinencia de urgencia senil.
LESIONES MEDULARES
Las caractersticas de la incontinencia por lesin medular van a
depender de que sta sea completa o incompleta y, fundamentalmente,
del nivel en que se produzca el dao medular:
Lesiones medulares altas (suprasacras)
Se localizan entre el ncleo pontino y los tres ncleos medulares de
la miccin. Van a afectar a la mdula cervical y torcica. Los ncleos
medulares de la miccin quedan indemnes, conservando, por tanto, sus
287
Vejiga neurgena. conceptos bsicos
LESIONES CEREBRALES
a-
4.
e-
DETRUSOR HIPERACTIVO
SINERGIA
Figura 2. Las lesiones cerebrales producen la interrupcin de las vas nerviosas que
conectan el crtex cerebral con el ncleo pontino y, consecuentemente la prdida del control
voluntario. El detrusor es hiperreflxico por liberacin de los centros superiores y existe
sinergia con la accin de la uretra, es decir, esta se relaja mientras el detrusor se contrae.
0 1
TABLA N.
Enfermedades enceflicas
causantes de vejiga neurgena
Enfermedades enceflicas
Patologas
Accidentes vascalocerebrales.
Esclerosis mltiple.
Enfermedad de Parkinson.
Tumores medulares.
Traumatismos craneoenceflicos.
Senilidad.
Dao neurolgico:
Lesin de vas y/o centros corticorreguladores del circito 1 dc

Bradley, entre el crtex y el Ncleo Pontino.
Clnica:
Sndrome miccional irritativo:

Urgencia ruiccional.
Frecuencia aumentada.
Incontinencia urinaria.
Fisiopatologa:
Lirodinmica:
Alteracin de la fase de llenado vesical.

Hiperreflexia del detrusor con coordinacin de esfinter
288
E. Martnez-Aguij, iR Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacren
arcos reflejos. El dao afecta a las vas nerviosas que, procedentes del
ncleo pontino, son las responsables de coordinar a los ncleos de la miccin y, por lo tanto, lograr la accin sincrnica de la vejiga y de la uretra.
Las vas nerviosas moduladoras estn interrumpidas y los arcos reflejos
medulares estn liberados de su control. Si la lesin es completa, la vejiga
se comporta de forma automtica de manera que cuando se llena, se
vaca, sin que el sujeto sea consciente de ello, a diferencia de lo que ocurra en las lesiones neurolgicas cerebrales.
Otra importante diferencia con las lesiones cerebrales es que al no
estar modulada la coordinacin parasimptico-simptico-pudendo por el
ncleo pontino, los arcos reflejos liberados producirn acciones en vejiga
y uretra no coordinadas; esta alteracin recibe el nombre de disinergia.
Esta falta de coordinacin de los ncleos medulares de la miccin va a
suponer que la vejiga inicie la fase de vaciado por contraccin del detrusor estando el cuello vesical y el esfnter externo de la uretra cerrados,
impidiendo o dificultando la salida de orina. Por el contrario, durante la
fase de llenado se pueden relajar los esfnteres dndose la incontinencia
sin contraccin del detrusor (Figura 3).
LESIONES ALTAS
4/
E-
DETRUSOR HIPERREFLEXICO
URETRA HIPERACTIVA
DISINERGIA
Figura 3 En las lesiones medulares altas el dao afecta a las vas nerviosas que,
procedentes del ncleo pontino, son las responsables de coordinar a los ncleos de la miccin.
El detrusor es hiperreflxico y adems las acciones de la vejiga y la utetra no estn
coordinadas, es decir, existe disinergia.
289
En las lesiones medulares altas la incontinencia se va a producir por

contracciones del detrusor no controladas por la corteza cerebral ni por
el ncleo pontino. El arco reflejo parasimptico se disparar sin control,
por lo que el detrusor se comporta como hiperreflxico. Esta hiperreflexia sumada a la disinergia va a producir una miccin incompleta, con
residuo vesical, en la que se desarrollan altas presiones dentro de la
vejiga, y que puede tener importantes consecuencias sobre el tracto urinario superior.
Lesiones medulares bojas (sacras)
Se localizan sobre los ncleos medulares de la miccin, por lo que el
arco reflejo estar interrumpido. Si la lesin es completa, tanto la vejiga
como la uretra quedarn completamente desconectadas del sistema nervioso, comportndose de forma autnoma. El detrusor es arreflxico y
la uretra hipoactiva. La vejiga se vaca cuando est llena sin contracciones del detrusor, al no haber ninguna resistencia uretral que se oponga
a la salida de la orina. La incontinencia urinaria en las lesiones medulares bajas sucede por falta de actividad de los mecanismos uretrales
(Figura 4).
LESIONES BAJAS
$1
DETRUSOR Y
ESFINTERES
HIPOACTIVOS
[ura 4.
En las lesiones medulares bajas la lesin se localiza sobre los ncleos medulares
de la miccin. EJ detrusor es arrtlxico y la uretra hipoactiva.
290
E. Martnez-Agull, ji? Burgus Gasin, jM Alapon? Alacren
Ocurre con cierta frecuencia en las lesiones bajas de la mdula, que

no haya afectacin del ncleo simptico y del nervio hipogstrico, por
estar situados en las ltimas metmeras torcicas y primeras lumbares.
Al no estar presentes las contracciones del detrusor y existir resistencia
uretral por la actividad del esfnter interno, la existencia de orina residual
es la norma. Sin embargo, aun en estos casos, si el paciente consigue un
buen vaciado vesical por medidas alternativas, el riesgo de tener complicaciones renales es menor que en las lesiones altas.
En la Tabla nY 2 se resume la etiologa, fisiopatologa y consecuencias
clnicas de las lesiones medulares.
LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS
Neuropatas de diversa etiologa, de ellas la ms frecuente la producida por la Diabetes Mellitus, son causa de lesin de los nervios pudendo,
plvico e hipogstrico (Tabla nY 3). Las consecuencias dependern del
nervio afecto en cada caso:
Lesin del nervio plvico: produce arreflexia y/o hipoactividad del

detruson
Lesin del nervio pudendo: produce hipoactividad del esfnter
externo.
Lesin del nervio hipogstrico: origina incompetencia del esfnter
interno.
DIAGNSTICO
El diagnstico de vejiga neurgena comporta la evidencia de la etiologa neurolgica causante de la disfuncin, que en muchas ocasiones es
difcil, pues a pesar de las importantes aportaciones de la tomografia axial
computerizada TAC) y la resonancia magntica (RNM) en este campo,
an se nos escapan displasias neuronales localizadas y que sin duda, son
causa de vejiga neurgena.
Por otro lado, son relativamente frecuentes los casos de patologa
medular que hasta la segunda dcada de vida, o incluso en adultos, no
debutan con sintomatologa urinaria como incontinencia, enuresis, retencin o urgencia. Tras el inicio de los sntomas, en especial la enuresis,
son tratados por psiclogos u otros especialistas y hasta que ha transcurrido un tiempo variable, no acude a un servicio de urologa. El diagns-
291
Vejiga ne,wgeaa. Conceptos bsicos
TABLA NY 2
Enfermedades medulares causantes de vejiga neurgena

Enfermedades medulares
Patologas
Accidentes vasculocerebrales.
Traumatismo cerebral.
Esclerosis mltiple.
Estenosis de canal medular
Hernia de disco.
Tumores medulares.
Mdula trabada.
Espondilosis.
Aracuolditis.
Tabes dorsal.
TBC vertebral.
Dao neurolgico:
Lesiones por encima de los

centros medulares de la
miccin
Lesiones que afectan a los

centros de la miccin.
ms ncleos y arcos reflejos

de la miccin estn indemnes
El dao implica a los ncleos

y arcos reflejos de la miccion.
Clnica:
Lesin de los circuitos II y IV

de Bradley y del haz
reticuloespinal.
Lesin de los circuitos II, III

y IV de Bradley.
Dependiendo de que la lesin

sea completa o incompleta.
Sndrome miccional.
Obstructivo.
Sndrome
irritativo
miccional.
Sndrome
miccional
obstructivo.
Fisiopatologa:
Alteracin de la fase de
lJrodinmica:
llenado y vaciado vesical,
Alteracin de la fase de
vaciado vesical
1-liperreflexia del detrusor y

disinergia de esfnteres.
Arreflexia del detrusor e

hipoactividad de esfnteres.
292
E. Martnez-Agull, ji? Burgus Cesin, jM Alapont Alacreu
TABLA NY 3
Enfermedades de los nervios perifricos causantes de vejiga neurgena
En!erm edades de los nervios perifricos:
Neuropatas metablicas
Patologas
Endocrinas:
Diabetes Mellitus.
Uremia.
Txicas:
Alcoholismo crnico.
Metales pesados.
Enf del colgeno:
Lupus eriteniatoso sistrnico.
Poliarteritis.
Enfermedades vasculares:
Arterioesclerosis.
Yatrognicas:
Farmacolgica.
Quirrgica.
Malformaciones:
Agenesia sacra.
Infecciones:
Remes zoster.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Dao neurolgico: Nervios pudendos, plvico e hipogstrico.
Clnica:
Fisiopatologa:
lJrodinmica:
Dependiente del nervio o nervios afectados:
N.
Plvico:
Alteracin
Pudendo:
N.
1-fpogstrico:
vaciado
vesical.
Incontinencia.
Incontinencia.

N. Plvico: Alteracin vaciado vesical.
N.
Pudendo:
N.
Hipogstrico:
Alteracin
(le
llenado
Alteracin
llenado
vesical.
vesical.
N.
Plvico:
N.
Pudendo:
Arreflexia
N.
Hipogstrico:
Esfinter
y/o
hipoactividad.
externo
Esfinter
hipoactivo.
interno
incompetente
Vejiga neurgeno. Conceptos bsicos
293
tico precoz, por falta de sistematizacin, no es frecuente que se haga, lo

que lleva a hipotecar los resultados terapeticos en situaciones como
atrapamiento medular en nios, o de tumores en adultos. La razn fundamental de ello estriba en la escasa sintomatologa extraurolgica acompaante de los trastornos urinarios (hipoestesia de miembros inferiores,
alteraciones cutneas lumbosacras). Ello impone sistematizar la bsqueda de un diagnstico etiolgico ante cualquier disfuncin vesicoesfinteriana sin antecedentes o hallazgos que la justifiquen2 13
ANAMNESIS
Con el objeto de conocer cules son las condiciones del paciente,
determinar la existencia de factores externos y caracterizar la disfuncin
miccional, la valoracin debe iniciarse con anamnesis detallada. Actualmente, los avances en los mtodos diagnsticos hacen olvidar con frecuencia que la semiologa clsica y su inteligente valoracin, sigue conservando todo su valor en la medicina moderna. Esta circunstancia es
especialmente verdadera en la incontinencia urinaria.
Una vez determinado el motivo de consulta o sntoma principal se
investigar acerca de aquellos antecedentes personales y enfermedades
concomitantes cuyo conocimiento nos pueda ser de inters:
Patologa neurolgica. Preguntaremos sobre la existencia de accidente vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, enfermedades desmielinizantes, etc. Incluso en ausencia de antecedentes de
este tipo es necesario sistematizar la bsqueda ante cualquier disfuncin vsico-esfinteriana sin antecedentes o hallazgos que la justifiquen. Para ello, la respuesta a preguntas que evidencien la existencia de alteraciones neurolgicas ser de gran utilidad:
Cambios en la visin.
Dolor de cabeza.
Inestabilidad.
Mareos y vrtigos
Parestesias.
Temblor y torpeza de movimientos.
Debilidad en las extremidades.
Neuralgias.
Alteraciones de la motricidad y sensibilidad.
294
E. Martnez-Agull, ji? Burgus Casin, JA!. Alapont Alacreu
Alteraciones intestinales. La inervacin simptica y parasimptica

del intestino as como la pudenda del esfnter anal pueden verse
afectadas porla misma causa que provoca la vejiga neurgena, por
ello se preguntar sobre el ritmo defecatorio, el control voluntario
del esfnter anal, y la sensibilidad diferenciada entre gases y heces
tanto para su deseo de expulsin como durante la misma.
Anamnesis sexual. El tracto urinario inferior y los genitales externos poseen la misma inervacin. Alteraciones de la dinmica vesicoesfinteriana pueden por tanto asociarse a disfunciones en la
esfera sexual.
Enfermedades sistmicas. Numerosas enfermedades sistmicas
pueden tener repercusin sobre el sistema nervioso central o el
perifrico y, por tanto, sobre la correcta funcin del aparato urinario: diabetes mellitus, alcoholismo, carencias vitamnicas, alteraciones del equilibrio hidro-electroltico, etc.
Alteraciones del aparato locomotor Producen torpeza y lentitud en
los movimientos, lo cual incidir de forma negativa en los pacientes con incontinencia de urgencia por hiperactividad del detrusor.
Intervenciones quirrgicas. Es necesario recoger la mxima informacin sobre intervenciones previas sobre el tracto urinario inferior (reseccin transuretral de prstata, uretrotomias, esfinterotomas), ciruga abdomino-plvica (reseccin anterior de colon,
amputacin abdomino-perineal de recto, histerectomas) y ciruga
sobre la columna vertebral (descompresiones, laminectomas).
Medicacin tomada por el paciente. Es importante tambin investigar sobre la toma de frmacos por otras indicaciones que acten
sobre los neurotransmisores del tracto urinario. Todos los frmacos psicotropos tienen accin en mayor o menor grado sobre la
funcin vesicoesfinteriana. Los diurticos pueden agravar la incontinencia del anciano, dada la incapacidad fsica que tienen para
alcanzar el bao a tiempo. Los frmacos beta-bloqueantes (propanolol) disminuyen el umbral para la contraccin del detrusor.
Anamnesis urolgica. Segn las caractersticas de la disfuncin
vsico-esfmteriana, el paciente referir molestias que se sistematizarn segn sean propias de la fase de llenado, de la fase de
vaciado o de ambas. Los sntomas caractersticos de la alteracin
295
de la fase de llenado constituyen el sndrome irritativo miccional y

los de la de vaciado el sndrome obstructivo.
Sntomas de la fase de llenado (irritativos):
Aumento de la frecuencia miccional.
Urgencia o imperiosidad.
Deseo miccional constante.
Incontinencia.
Molestias uretrales.
Molestias suprapbicas
Nicturia.
Sntomas de la fase de vaciado (obstructivos):

Chorro dbil.
Dificultad de la miccin.
Retencin urinaria.
Goteo postmiccional.
Interrupcin de la miccin.
Nicturia.
En ocasiones es posible encontrarnos ante pacientes sin antecedentes

urolgicos y que presentan, por causa de su vejiga neurgena, un importante deterioro del tracto urinario superior. En ellos el dao neurolgico se
localiza exclusivamente en los centros y/o vas perifricas de la miccin sin
afectacin del aparato locomotor, y adems tienen alterada la sensibilidad
vsico-uretral. Este hecho explica, por ausencia de dolor, las importantes
complicaciones uretro-renales que presentan y por las que nos son remitidos a la consulta. La mayora de las lesiones son congnitas, por lo que el
afectado no tiene referencia de la normalidad previa, como ocurre con las
estenosis de canal medular lumbar, malformaciones sacras, mdula trabada,
y tumores que afectan al cono medular o a la cola de caballo.
EXPLORACIN NEUROLGICA
EXPLORACIN NEUROLGICA METAMRICA
Semiologa sensitiva
Es orientador explorar la sensibilidad superficial, bsicamente la
dolorosa, de los dermatomas cutneos (Figura 5). Nos interesan aquellos
296
E. Martnez-Agull, Ji? Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacreu
SI
si
Figura 5.
Distribucin de los dermatomas cutneos lumbares y sacros.
que corresponden a las metmeras medulares donde se sitan los diferentes centros miccionales.
La exploracin de los dermatomas toracolumbares aporta informacin en lesiones situadas en centros simpticos ~T11-L2),
pero son las
metmeras sacras las que se explorarn de un modo sistemtico:
S~: abarca la cara lateroexterna del quinto dedo, borde externo y

planta del pie.
52: est representada bsicamente en la cara posterior de la pantorrilla y muslos, alcanzando hasta los glteos.
53: se entremezca con S2 a nivel del muslo, alcanzando tambin
los glteos en una zona ms interna que ~
En el hombre es muy selectiva la representacin de S~ a nivel del

glande y surco balanoprepucial, mientras que en la mtjer los labios y el
cltoris corresponden a ~2 Los dermatomas correspondientes a 5~, ~4Y
55 se encuentran representados en crculos concntricos alrededor de los
mrgenes del ano en ambos sexos.
Pkfiga neurgena. Conceptos bsicos
297
Semiologa motriz
La exploracin de la motilidad est basada en el balance de aquellos
msculos cuya inervacin es fundamentalmente sacra (Tabla nY 4).
TABlA NY 4
Msculos con inervacin fundamentalmente sacra
Adnclor dedo gordo

Flexor largo dedo gordo
~I
Cuadrado plantar
Lumbricales
Interseos
Sleo
Gemelos
Semitendinoso
Semin2embranoso
Bceps femoral
Glteo mayor
Msculos
perineales y esfinteres
~1 ~2
5-S 1-~2
L5 S~S~
L~I5-S1-S2
L5-51
~
1M~1=5
La exploracin de los msculos perineales y esfinterianos con inervacin dependiente del segmento espinal 5
2-S3-S4 ofrece una respuesta ms
especfica que todos los grupos musculares de la Tabla nY 2. Para su
exploracin realizamos un tacto rectal al paciente y le indicamos que cierre el esfnter; notaremos el aumento de la presin de ste sobre el dedo
explorador si hay integridad del ncleo y nervio pudendo, incluido el circuito IV de ?Bradley.
Reflejos
Exploramos aquellos cuyos centros medulares coinciden con reas en
las que se ubican los centros miccionales.
REFLEJOS SUPERFICIALES O UJTANEOS:
Abdominal inferior se explora en ambos lados, consistiendo en el

tensado de los msculos abdominales con la frotacin del rea
cutnea suprayacente. Usualmente se hace que el ombligo se
E. Martnez-Agull, fE Burgus Gasin, f.M. Alapont Alocreu
298
mueva en direccin al rea estimulada. Sus aferencas y eferencias

discurren por las races D~-D12.
Cremastrico: produce la elevacin del testculo homolateral al frotar la cara interna del muslo. La aferencia y eferencia viaja por el
nervio crural y su metmera es la L1.
Plantar: se consigue una flexin plantar de los dedos del pie al frotar el borde externo de la planta. Su aferencia discurre por el nervio tibial, y el centro medular est situado en
Anal: produce la contraccin del esfnter anal, al frotar el rea
perineal o al insertar un dedo en el recto; sus aferencias y eferencias discurren a travs de los nervios pudendos, encontrndose el
centro medular en S3-S4.
REFLEJOS PROFUNDOS:
Aquileo: consiste en la flexin plantar del pie al percutir con un

martillo en el tendn de Aquiles. Sus vas aferentes y eferentes
caminan por el nervio tibial, situndose el centro en
REFLEJOS VIScERALES:
Bulbo-cavernoso (Figura 6): realizando la compresin del glande,

pnzamiento del cltoris o traccin mediante una sonda de Foley,
se nota una contraccin espstica del esfnter anal detectable con
un dedo introducido en el recto. Las aferencias y eferencias son
conducidas por los nervios pudendos a su centro somtico sacro
en S3-S4, por lo que su positividad nos indicar integridad de dicho
nervio y dicho centro.
Este reflejo puede objetivarse grficamente recogiendo la respuesta electromiogrfica del esfnter externo uretral u observando
un incremento de las presiones en el perfil de presin uretral utilizando los mismos estmulos.
Aprovecharemos la realizacin de este reflejo para explorar el
tono del esfnter anal y su contraccin voluntaria. Su integridad
nos confirma el control voluntario del esfnter externo de la uretra
y la capacidad para interrumpir la miccin.
Reflejo de la tos (Figura 7): se introduce un dedo en el ano, se hace
toser al paciente y la contraccin del esfnter anal, sincronizada
con la tos, indica indemnidad medular D0-D12, aceptando que el
centro sacro se encuentra intacto.
299
siexi~ioo.
lina
OEFLEJO IIIJUffMONOSO
Figura 6. Reflejo bulbocavernoso, con la compresin del glande, pinzamiento del cltoris o
fraccin mediante una sonda de Foley, se nota una contraccin espstica del esfnter anal
detectable con un dedo introducido en el redo. Las aferencias y eferencias son conducidas por
los nervios pudendos a su centro somtico sacro en S
3-S4.
LA J~
uts~
puwir. fi lA
fl
Figura 7. Reflejo de la tos. Al hacer toser al paciente se produce una confraccin del esfnter
anal detectable con el dedo introducido en el ano. La positividad de este reflejo indica
indemnidad medular D6-D ,~.
300
E. Martnez-Agull, ji? Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacren
TEST DEL AGUA HELADA
(Figura 8):
Se introduce en la vejiga 50 cm3 de agua a 5W mediante una embolada a travs de una sonda vesical; se retira la sonda y, antes de un
minuto, se produce la miccin del lquido introducido, indicando su positividad. La prueba se valora grficamente dejando la sonda alojada en
vejiga y conectndola a un cistomanmetro.
El test del agua helada positivo es siempre patolgico, siendo negativo en un sujeto normal donde slo da lugar a una sensacin de frialdad
suprapbica. En la mayora de pacientes con lesin medular suprasacra,
con vejiga neurgena hiperrefixica, el reflejo es positivo, mientras que
ser negativo en vejigas inestables de origen no neurognico. Por tanto,
la utilidad clnica del test est en el diagnstico diferencial entre la inestabilidad vesical y la vejiga neurgena hiperrefixica.
lI$lQfl&SH1O
Figura 8. Test del agua helada, cuando se introduce agua a? c a travs de una sonda
vesical en el interior de la vejiga el tcst es positivo si antes de un minuto se produce la miccin
del lquido introducido. En un sujeto normal el test es siempre negativo, mientras que en
sujetos con lesin medular suprasacra casi siempre es negativo. En la prctica clnica la
utilidad del tcst es la diferenciacin entre una hiperactividad vesical de origen neurgeno
o no neurgelto.
Vejiga neurgana. Conceptos bsicos
301
Las vas aferentes y eferentes de este reflejo discurren a travs de los

nervios plvicos, encontrndose el centro reflexgeno a nivel 52-S3-S4. La
positividad del test indica integridad del arco reflejo sacro y desconexin
de este de la influencia inhibitoria supramedular. En las personas mayores de 65 aos con incontinencia urinaria, el test del agua helada es positivo en ms del 60% de los casos.
Este mismo test, pero utilizando contraste yodado (test de Rovira
Rosel), nos proporciona al mismo tiempo una cistouretrografia miccional, difcil de conseguir de otra forma en las vejigas neurgenas hiperactivas sin control voluntario.
EXPLORACIN NEUROUROLGICA ESPECFICA
Sensibilidad uretrovesical
El estado de la sensibilidad uretrovesical podemos conocerlo
mediante una adecuada anamnesis. As, valoraremos:
Deseo miccional: se origina en las terminaciones propioceptivas del

detruso~ cuando la presin intravesical ha sobrepasado el umbral
de reposo, o ha sido incrementada por la iniciacin voluntaria de la
miccin. Los impulsos llegan a la mdula y centros superiores a
travs de los nervios plvicos y de los hipogstricos (en denervaciones bilaterales de una sola de estas vas no se suprime el deseo
miccional). La sensacin cesa durante la contraccin vesical.
Sensacin de miccin inminente: est probablemente originada por
la estimulacin de los propioceptores del suelo plvico, que se
transmite hasta la mdula por los nervios pudendos, alcanzando
posteriormente a travs de los cordones posteriores, el tlamo y el
crtex sensitivo. Tambin deriva de las contracciones vesicales
vehiculadas por los nervios plvicos.
Sensacin de paso de orina por la uretra: el aumento de presin en
la uretra posterior o el contacto de las primeras gotas de orina con
la mucosa uretral posterior, junto con la sensacin trmica, es
registrado por los receptores uretrales, que va nervio pudendo,
transmiten la sensacin al centro sacro de la miccin a la vez que
informan a los centros superiores.
Sensacin de dolor: es captada por los aferentes de ambas cadenas
vegetativas, ascendiendo por los tractos de conexin intersegmentaria medular y los haces espinotalmicos hacia la esfera consciente.
E. Martnez-Aguil, J.P Burgus Gasin, f.M Alapon! Alacreu
302
Exploracin de los circuitos neurolgicos miccionales

CIRCUITO O LOO?
1:
Su integridad nos la va a definir el inicio y supresin voluntaria de la

contraccin del detrusor, controlada cistomanomtricamente. Para ello,
las reas corticales detrusorianas y sus conexiones con el rea lmbica,
ganglios de la base y tlamo deben estar indemnes. De no ser as, aparecer la respuesta denominada hiperactividad del detrusor a bajo umbral,
que adems no es inhibida.
Se altera este circuito en tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, accidentes vasculares cerebrales, traumatismos
crancoenceflicos, demencias y otras afecciones enceflicas.
Cacurro O
LOO?
II, y iop FEED-I3ACK POSITIVO
Clnicamente determinamos su componente inhibitorio con el test del

agua helada ya descrito. Es negativo si el centro sacro de la miccin est
bajo gobierno del ncleo pontino y del crtex, que lo inhibir.
Su componente coordinador del vaciado completo exige dos exploraciones individuales y complementarias:
Flujometra: se requiere un volumen no inferior a 200 cc que nos

descarte, por sus caracteristicas, obstruccin orgnica del tracto
de salida uretral.
Cistomanometra (con toma de presin abdominal): se introduce
en la vejiga un volumen conocido de agua destilada, que al final
de las pruebas cistomanomtricas se evaca totalmente por una
miccin normal. En sta no debe utilizarse prensa abdominal por
parte del paciente, lo cual podremos verificarlo con el registro de
la presin intraabdominal. A pesar de todo, sta aumentar ligeramente por la fijacin de los msculos abdominales y dinfragma, previa a toda miccin voluntaria. Posteriormente comprobamos el vaciado completo midiendo la orina residual, que
debe ser nula.
Este circuito est interrumpido en lesiones medulares suprasacrales

completas e incompletas por tumores medulares, esclerosis mltiples y
otras afecciones medulares.

CIRCUITO O LOOP
303
III:
El correcto funcionamiento del mismo obliga a que la contraccin

detrusoriana vaya precedida de la relajacin premiccional volitiva del
esfnter estriado, y a que esta relajacin se mantenga durante toda la contraccin. Lo controlaremos con cistomanometra y electromiografa del
esfnter estriado.
Su alteracin se presenta en lesiones medulares bajas e incompletas,
aracnoiditis, siringomielia vascular sacra y neuropata diabtica sensitiva.
C~curro O
LOO? IV:
Clinicamente valoramos la integridad de su componente suprasegmental con la interrupcin del chorro miccional a mitad del vaciado. Esto
se consigue por la brusca contraccin voluntaria de la musculatura del
suelo de la pelvis, lo que exige indemnidad de los tractos corticoespinales. El nivel segmental es valorado con la realizacin del reflejo bulbocavernoso, anteriormente expuesto.
La objetivacin ms precisa de este circuito la obtendremos con electromiografa del esfnter. As, la lesin suprasegmental origina espasticidad esfinteriana por liberacin del control corticoespinal, con potenciales
mximos y repetidos, mientras que la lesin a nivel segmentario producir flaccidez y anulacin motora, con potenciales mnimos. Se altera en
los lesionados medulares suprasacros y sacros respectivamente y en las
mielitis transversas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ANALTICA
Realizaremos un estudio analtico general en sangre: hemograma, frmua leucocitaria y bioqumica. Se tomar muestra estril de orina para
descartar una infeccin urinaria asociada.
RADIOLOGIA
Dependiendo de la historia clnica y de la exploracin fsica se llevarn a cabo las exploraciones complementarias para llegar a un diagnstico rpido y con las mnimas molestias para el paciente.
E. Martnez-Agull, fE Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacreu
304
Radiografa simple de abdomen: til para el diagnstico de litiasis

vesical, frecuente en vejigas retencionistas de origen neurgeno.
Urografa intravenosa: es la exploracin ms adecuada para valorar la morfologa y funcin de las vas urinarias altas, donde la
hiperreflexia ha podido crear dao retrgrado.
Uretrocistografa retrgrada y miccional: permite la valoracin del
tracto urinario inferior.
Ecografa: la ecografa vsico-prosttica permite diagnosticar litiasis vesical y calcular el volumen de orina residual postmiccional;
la ecografia abdomino-plvica aporta informacin sobre la integridad o la afectacin de la va urinaria alta.
IJRODINAMICA
Dada su relevancia en el diagnstico de la vejiga neurgena, la veremos con detalle en un apartado independiente.
OTRAS
Adems de la analtica, las pruebas radiolgicas sealadas y el estudio
urodinmico, es preciso en mltiples ocasiones demandar exploraciones
con las que el propio urlogo est menos familiarizado, como son:
Estudios radiolgicos de columna vertebral.

Tomografa axial computerizada.
Resonancia magntica.
Anlisis del liquido cefalorraquideo.
Mielografa.
Electroencefalografa.
Potenciales evocados.
Angiografa cerebral y medular
Neumoencefalografa.
Electromiografa de los msculos en cuya inervacin intervienen
las metmeras sacras.
La resonancia nuclear magntica y la electromiografa aportan informacin especfica y fundamental sobre la existencia de dao neurolgico.
Estas aportaciones han supuesto un refuerzo importante a los diagnsticos urodinmicos de disfuncin neurolgica.
305
URODINMICA
La urodinmica estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases, fase de llenado y fase de vaciado, utilizando una
metodologa cuyos conceptos, parmetros y trminos estn definidos y
homologados2Q Tiene como objetivo el diagnstico de la alteracin, funcional u orgnica, del tracto urinario inferior.
Se debe valorar cuidadosa e individualmente la realizacin de este
tipo de estudio, ya que no se trata de una exploracin rutinaria y, aunque
no es agresiva, s es invasiva.
Las tcnicas desarrolladas en un laboratorio de urodinmica son:
Flujometra.
Cistomanometria.
Electromiografa.
Perfil de presin uretral.
Estudios combinados (estudios de presin-flujo, flujo-electromiografa, ecovideocistomanometra, videocistouretrografa y pruebas
farmacolgicas).
FLUJOMETRIA
La flujometria es la medida del volumen de orina expulsado por la uretra por unidad de tiempo, expresado en mililitros por segundo (ml/sg).
Aunque su fiabilidad diagnstica es discutida, estadsticamente su validez
aumenta si se establece la relacin entre el ndice de flujo y el volumen
miccional. Es la exploracin urodinmica de ms simple realizacin, sin
embargo su interpretacin no est exenta de problemas, que surgen en la
mayora de los casos por inhibicin o precipitacin por parte del paciente.
El flujo miccional es la resultante de la presin con que la orina es
impulsada desde la vejiga, a travs de la uretra. En l, por tanto, incidirn
directamente la presin intravesical y la resistencia que la uretra oponga
a su paso. La flujometria se expresa grficamente por una curva que nos
da la continuidad de los flujos instantneos sucesivos (Figura 9).
Tipos de curvas de flujo
Aunque con la flujometra no podamos afirmar con certeza si existe
una obstruccin del flujo urinario o una alteracin de la contractilidad del
E. Ma rtnez-Aguit, IR Burgus Gasin, f.M. Alapon Aiacreu
306
TIEMPO FLUJO
MAXIMO
FLUJO MAXIMO
mus
FLUJO MEDIO
TIEMPO DE FLUJO
Figura 9: Parmetros que se determinan en la flujometra.
detrusor, el patrn de la curva flujomtrica nos puede orientar acerca de

una patologa u otra. Abrams y Torrens7 clasifican las curvas de flujo
segn los parmetros de las mismas en:
Curva normal: presenta un rpido incremento de flujo alcanzando
el mximo al tercio del tiempo de flujo. El 45% del volumen se
vaca antes de alcanzar el flujo mximo (en menos del tercio del
tiempo de vaciado).
Curva obstructiva: el tiempo de flujo mximo se alarga (Figura 10),
aunque en algunos casos aparece relativamente pronto, sobre todo
en relacin con el tiempo total de vaciado. La relacin del tiempo de
flujo mximo/tiempo de flujo disminuye por debajo de un tercio.
Si la obstruccin coexiste con un vejiga inestable, el flujo mximo
aparece entre dos o cuatro segundos, en algunos casos; esto ocurre porque la contraccin inestable abre el cuello vesical y se inicia la miccin con la uretra proximal dilatada y el esfnter relajado.
Habitualmente, sin embargo, el tiempo para alcanzar el flujo
mximo se alarga.
En las grficas obstructivas se aprecia un largo y lento descenso
del flujo tras el flujo mximo, lo cual evidencia una descompensacin vesical, aunque esto no es totalmente cierto, puesto que
puede ocurrir con una contraccin mantenida del detrusor.
30?
Vejiga neurgeno. Conceptos bsicos
o-
It
An fl
/t 262
nl
6
ni s
30
Volumen total
Flujo mximo
Volumen al Quia
Tiempo al Qmax
Tiempo flujo
Flujo medio
Tiempo vaciado
Figura
10.
60
346
9
20
1.9
64.0
5.4
65.1
90
ml
ml/a
tul
3
s
mus
8
Flujo obstructivo: incremento del tiempo de flujo con disminucin

del flujo medio.
Curva de obstruccin severa: se agudizan las alteraciones del caso

anterior, disminuye el flujo mximo y se alarga el tiempo de flujo.
Las causas ms comunes son la estenosis uretral, estenosis de
meato y obstruccin prosttica.
Curva de flujo irregular: los picos de la curva son debidos a que la
presin vesical est prcticamente constituida por la presin abdominal, siendo el componente detrusoriano de presin prcticamente nulo. Si por el contrario, la prensa se suma a una conti-accin del detrusor aunque dbil, obtendremos un flujo continuo
con picos irregulares (Figura 11).
La curva flujomtrica con picos irregulares, es la imagen tpica de
la disinergia detrusoesfinteriana, en la cual el esfnter externo no
E. Martnez-Agull, JI? Burgus Gasin, f.M Alapont Alacreu
308
Gura
---A
<A
-A-
Sao
itl
50
ni..
1>
30
Volumen total
Flujo mximo
Volumen al Qma
Tiempo al Qmax
Tiempo flujo
Flujo medio
Tiempo vaciado
Figura 11.
60
311
9
198
ml
ml/u
ml
52 5
68.2 u
3 ml/u
70.3 u
Flujo continuo con picos irregulares: la presin de flujo se obtiene por prensa y
por una contraccin del detrusor dbil.
se relaja cuando se produce una contraccin del detrusor. Este

tipo de flujo lo vemos con frecuencia en los pacientes lesionados
medulares, con conservacin de las metmeras sacras.
Tambin podemos encontrar este patrn flujomtrico en sujetos
con ansiedad, en los que no se ha demostrado ninguna alteracin
de causa neurognica, y que es atribuible a un esfnter externo
inestable.
Curvas de flujo discontinuo: aparecen cuando el flujo miccional est

ligado a contracciones de la prensa abdominal sin contracciones
del detrusor, en la disinergia, si el detrusor presenta contracciones
sucesivas poco mantenidas, y en los pacientes con obstruccin
orgnica que slo es vencida por la prensa abdominal (Figura 12).
309
tl/seg.
Eiojo~
21
20~
15~
so
30
Figura 12.
60
120
115
ifo
15
210
225
Seo
Flujo en picos: la presin de flujo se obtiene nicamente por prensa, con

ausencia total de confraccin del detrusor.
Parmetros
Volumen vaciado: es el volumen total expelido por la uretra.

Flujo mximo: es el valor mximo de flujo alcanzado.
Flujo medio: es el volumen de vaciado dividido por el tiempo de
flujo. Es til nicamente si el flujo es continuo y sin goteo terminal.
Tiempo deflujo: es el tiempo durante el cual se puede medir el flujo.
Tiempo de flujo mximo: es el tiempo transcurrido hasta alcanzar
el flujo mximo.
Tiempo de vaciado: es el tiempo total de miccin. Cuando el flujo
es continuo, el tiempo de miccin es igual al tiempo de flujo.
Orina residual: se define como el volumen de orina que queda en
la vejiga inmediatamente despus de una miccin completa.
El patrn de flujo es descrito segn el tiempo de flujo y el flujo medio.

En el flujo intermitente se aplican los mismos parmetros que se usan
para el flujo continuo, siempre que los inervalos de tiempo entre los episodios de flujo sean descontados al contabilizar el tiempo de flujo.
CISTOMANOMETRIA
Mediante la cistomanometra se evala la conducta del detrusor tanto
durante el llenado como durante el vaciado vesical, cuantificando y expresando grficamente la relacin entre las variaciones de presin intravesical y el volumen de llenado. Para ello se utiliza un catter uretral, que nos
E. Martnez-Agult, E Burgus Gasin, jM Alapont Alacreu
310
permite el llenado progresivo de la vejiga con un lquido y al mismo

tiempo el registro de la presin intravesical, y un catter rectal para registrar la presin abdominal. De la sustraccin entre la presin intravesical
e intraabdominal resulta la presin del detrusor, que refleja la presin
producida tanto por las propiedades activas como las pasivas de la pared
vesical.
A continuacin se exponen los datos que se registran durante el estudio cistomanomtrico y la interpretacin de la funcin vesical durante la
fase de llenado y durante la fase de vaciado.
Parmetros
Presin intravesical: es la que existe dentro de la vejiga.

Presin abdominal: es la presin existente en el abdomen. En la
prctica habitual se obtiene recogiendo la presin rectal.
Presin del detrusor: es el componente de presin intravesical que
es creado por fuerzas pasivas y activas en la pared vesical. Se
determina sustrayendo la presin abdominal de la presin intravesical. La determinacin simultnea de la presin abdominal es
esencial para la interpretacin de los trazados de presin intravesical. Hay que tener en cuenta que las contracciones intrnsecas
del recto producen artefactos sobre el trazado del detruson
Primer deseo miccional: es el volumen de llenado al cual el
paciente experimenta el primer deseo de orinar. Habitualmente
aparece entre los 150 y los 250 cc.
Deseo miccional normal: se define como el volumen de llenado al
cual el paciente desea orinar aunque la miccin puede retrasarse
si es necesario.
Fuerte deseo miccional: es e] deseo persistente de orinar sin que
exista miedo o temor a fuga de orina.
Urgencia: fuerte deseo de orinar acompaado de temor a la fuga
de orina o al dolor
Dolor su localizacin y tipos deben ser especificados. El dolor
durante el llenado vesical o durante la miccin siempre es anormal.
Capacidad cistomanomtrica mxima: es el volumen de llenado al
cual el paciente siente que no puede retrasar ms la miccin (en
pacientes con sensacin normal). En aquellos que no tienen sensacin, la capacidad cistomanomtrica mxima es el volumen al
cual el investigador decide terminar el llenado. Si existe incompe-
311
tencia esfinteriana, la capacidad cistomanomtrica mxima se

puede incrementar significativamente ocluyendo el cuello vesical
con un catter de Foley.
Capacidad vesical Ikncional o volumen de orina vaciado: es la ms
importante y se determina con la hoja de frecuencia/volumen.
Capacidad vesical mxima (anestsica): es el volumen medido
despus de llenar la vejiga con el paciente bajo anestesia general
o espinal, especificando la temperatura del fluidode llenado, la
velocidad y la presin de llenado.
Acomodacin: indica los cambios de volumen de llenado en relacin a los cambios de presin. Se calcula dividiendo el cambio de
volumen (y) por el cambio de presin del detrusor (1) en cualquier momento del llenado vesical (A V/Pdet). La acomodacin
se expresa en ml por cm de agua.
=
INTERPRETACIN
a) Fase de llenado
Al introducir lquido en una vejiga vaca observamos en la grfica una
subida inicial de la presin de la vejiga vaca en reposo (T). Incrementando el volumen, la pared vesical se distiende sin apenas incremento de
la presin intravesical CI2), gracias al tono vesical ya la capacidad de acomodacin que confieren las fibras elsticas del detrusor. Si distendemos
la vejiga al lmite fisiolgico hay un fuerte incremento en la inclinacin de
la curva (T3), por estiramiento de las fibras colgenas (Figura 13). Coincidiendo con B se presenta el deseo miccional normal que, dependiendo
del lugar y momento, puede ser retrasado. De no ser as finalizar la fase
de llenado y se realizar la miccin.
La funcin vesical durante la fase de llenado se valora a travs de:
Sensacin vesical: se clasifica en trminos cualitativos y por medidas objetivas en normal, aumentada (hipersensitiva), disminuida
(hiposensitiva) y ausente.
Capacidad vesical: fcilmente medible.
Acomodacin: cambia durante la cistomanometra, y su variabilidad depende de la velocidad de llenado, de la parte de la curva
empleada para calcularla y del volumen al que se calcula, de la
geometra o forma de la vejiga, del espesor de la pared vesical y
sus propiedades mecnicas, y de la capacidad contrctil y de rea-
312
E. Martinez-Agult, JI? Burgus Gasin, f.M. Atapont Alacreu
e
ee
e
FASE DE
PRESIN
FASE DE
LLENADO
VACIADO
13
e
e
e
e
e
u
u
12
e
u
e
tWmL
PIE~4S IISCJLARES
o
FIBRAS ELAS~CAS
e
e
e
VOLUMEN
FIBRAS CCLAGEUAS
Figura 13. Esquema grfico del comportamiento de la pared vesical durante el llenado. Al
introducir lquido en una vejiga vaca se produce una subida inicial de la presin CF).
Incrementando el volumen de llenado la pared vesical se distiende sin apenas aumento de la
presin intravesical (11), gracias al tono vesical y a la capacidad de acomodacin que confieren
las fibras elsticas del detrusor. Si distendemos la vejiga al lmite fisiolgico hay un fuerte
incremento de la inclinacin de la curva CF). por estiramiento de las fibras colgenas.
jacin del detrusor. La acomodacin normal se define cuando

durante el llenado de la vejiga no ocurren cambios significativos
de presin, sin embargo, en el momento actual no existen datos
suficientes que nos permitan discriminar de una forma objetiva
entre una acomodacin normal, aumentada o disminuida.
Actividad del detrusor: se interpreta por la medida de la presin
del detrusor en la cistomanometra.
FuNcIN NORMAL DEL DETRUSOR
Atendiendo a los parmetros anteriores, una cistomanometra de llenado normal presenta una capacidad vesical entre 300 y 500 m, una presin del detrusor que se mantiene baja con el llenado (por debajo de 30
cm de agua para la mxima capacidad) con una acomodacin entre 30-55
ml/cm de agua, una sensacin de llenado presente, y una ausencia de
actividad durante la fase de llenado vesical, es decir, no hay contracciones
involuntarias a pesar de la provocacin.
313
FUNcIN HIPERAcflVA DEL DETRUSOR
Se caracteriza por contracciones involuntarias durante la fase de lenado, espontneas o provocadas, que el paciente no puede impedir. Las
contracciones involuntarias del detrusor pueden ser provocadas por el llenado rpido, cambios posturales, tos, valsalva, saltos y otros procedimientos precipitadores. Se han propuesto varios trminos para estos hallazgos:
Detrusor inestable: es aquel que objetivamente se contrae espontneamente o bajo provocacin durante la fase de llenado, mientras
el paciente intenta inhibir la miccin. Las contracciones del detrusor son asintomticas o interpretadas por el paciente como deseo
miccional normal. La presencia de estas contracciones no implica
necesariamente un trastorno neurolgico. Las contracciones involuntarias son generalmente de tipo fsico; un incremento gradual
de la presin del detrusor sin el consiguiente descenso es mejor
considerado como una disminucin de la acomodacin.
Hiperreflexia del detrusor: se define como hiperactividad por alteracin
de los mecanismos de control neurolgico. Este trmino se emplea
solamente cuando hay un trastorno neurolgico evidente (Figura 14).
El uso de trminos conceptuales indefinidos tales como hipertnico,
sistlico, no inhibido, espstico y automtico deben ser evitados.
pura
200
1<20
200
en
1420
pvss
200
en
1<20
pdet
200
en 1420
<--.--*-~
500
.9~
Qura
>
4<k.
Uiflf
twr9\4~~t.~0*g
50
II -s
, -N
50
.Ifl/in
500
nl
010
2000
en,
30
Figura 14.
60
90
120
SO
Hiperreflexia del detrusor con ondas de presin intrnseca vesical (no se modifica
la presin abdominal).
E. Martnez-Agufl, JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Atacren
314
1V Fase de vaciado
El detrusor posee la caracteristica de vaciar completamente su contenido, gracias a la contractilidad de los elementos que constituyen su
pared. La facultad de contraerse depende de la integridad de las vas y
centros nerviosos que regulan esta actividad.
La funcin del detrusor durante el vaciado puede ser normal, hipoactiva o acontrctil:
Contractilidad normal del detrusor: el vaciamiento normal se logra

por medio de una contraccin del detrusor iniciada voluntariamente, sostenida, y suprimida voluntariamente. Una contraccin
normal del detrusor tendr el efecto de vaciar completamente la
vejiga, si no existe obstruccin. Para una contraccin determinada
del detrusor, la magnitud de la presin alcanzada depender del
grado de resistencia uretral.
Detrusor hipoactivo: es aquel cuyas contracciones son de inadecuada magnitud y/o duracin para efectuar el vaciamiento vesical
en una extensin de tiempo normal. Los pacientes pueden tener
hipoactividad durante la miccin e hiperactividad en el llenado.
Detrusor acontrctil: es aquel que no se contrae durante la realizacin
del estudio urodinmico. El detrusor arrejixico es el acontrctil por
anormalidad del sistema nervioso y denota la ausencia completa de
contraccin centralmente coordinada (Figura 15). En la arreflexia del
detrusor por lesin del cono medular o de la salida de los nervios
sacros, el detrusor se denomina descentralizado o no denervado, ya
que la neurona perifrica persiste. Estas vejigas presentan fluctuaciones de presin de baja amplitud autnomas. El uso de trminos tales
como atona, hipotonia, autonmico y flccido debe ser evitado.
La alteracin de la contractilidad de origen neurognico, tiene su origen tanto en la a]teracin de las vas sensitivas como en la de las vas
motrices. En la actualidad definimos la situacin de las vejigas neurgenas por la contractilidad de su detrusor durante el llenado y el vaciado, la
conducta de la regin de salida y su sensibilidad8 19
La influencia supraespinal facilita o inhibe el umbral de contraccin.
Las lesiones medulares de nivel superior a las metmeras sacras facilitan
la contraccin a un bajo umbral de excitacin, mientras que las de nivel
sacro la abolen.
Con frecuencia, en las cistomanometras normales no aparecen contracciones del detrusor. Cuando ello ocurre, habr que diferenciar si se
315
pura
Pabd
Pven
pat e
aura
Uinf
EllO
Figura 15. Arrefiexia vesical con ausencia total de actividad del detrusor. Al final del trazado,
intento de miccin por prensa abdominal.
trata de una arreflexia por inhibicin psquica o neurolgica. Merril y

cols.20 21 han demostrado que slo el 60% de las mujeres y un 95% de los
hombres normales, presentan una contraccin del detrusor durante la
cistomanometra. Antes de terminar la exploracin, si pensamos que es
un detrusor arreflxico, intentaremos que se desinhiba por relajacin, o
facilitar que se desencadene la miccin con maniobras que incrementen
la presin abdominal. Bradley y cols.1822 sugieren cambiar la posicin del
paciente (algunos enfermos slo muestran el reflejo detrusoriano mientras permanecen de pie) o hacer los tests del betanecol y del agua helada.
Una maniobra sencilla pero efectiva para desencadenar la contraccin del
detrusor es la distesin uretral.
La arreflexia del detrusor es el resultado de la interrupcin de las vas
motoras o sensitivas, de una miopata vesical, del fallo de la transmisin
neuromuscular o por uso de determinados frmacos. La etiologa neurogena podemos diagnosticara con EMG o con algunos tests como el del
agua helada o el del betanecol9 2325, actualmente discutidos por algunos
autores26 27 En ocasiones, para realizar un diagnstico preciso de denervacin perifrica, es aconsejable practicar biopsia vesical28.
Cuando la anamnesis y el examen nos sugieran la posible existencia
de hiperactividad del detrusor, la cistomanometra permite reproducir
con rapidez esta evidencia. Cuantificaremos la hiperreflexia por la conducta del detrusor referida a los parmetros de presin/volumen.
E. Martnez-Agull, iR Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu
316
MEDICIN DE LA PRESIN URETRAL

La presin uretral y la presin uretral de cierre son conceptos figurativos que representan la capacidad de la uretra para mantener la continencia e impedir el escape de orna.
La presin intraluminal es medida en reposo, durante el ejercicio (tos,
valsalva, prensa abdominal) y durante la fase de vaciado. La presin uretral se recoge en un punto concreto de la uretra durante un perodo de
tiempo o bien en varios puntos a lo largo de la misma obtenindose un
perfil de presiones uretrales (PPU) (Figura 17).
PRESION
INTRAURETRAL
LNEA DE
CONTINENCIA
PRESION MAXIMA
DE CIERRE
cm H~O
PRESION URETRAL
MAXIMA
LONGITUD FUNCIONAL
DE LA URETRA
Figura 17
Parmetros que se determinan en el perfil de presin uretral.
Perfil de presiones uretrales durante la fase de llenado

Se realizan dos tipos de perfil de presiones uretrales:
Perfil de presin uretral esttico: con la vejiga y el paciente en

reposo; y
perfil de presin uretral dinmico: con un ejercicio definido (tos,
valsalva, prensa abdominal).
En la fase de llenado el perfil de presiones uretrales denota la presin

intraluminal a lo largo de la longitud de la uretra. Mediremos la presin
317
intravesical para excluir una contraccin simultnea del detrusor. La

substraccin de la presin intravesical de la presin uretral define la presin uretral de cierre.
Los parmetros referidos al perfil obtenido durante la fase de llenado
son los siguientes:
Presin uretral mxima: mxima presin recogida en el perfil.

Presin uretral de cierre mxima: mxima diferencia entre la presin uretral y la presin intravesical.
Longitud funcional del perfil dinmico: longitud en la cual, bajo
esfuerzo, la presin uretral supera a la vesical.
Indice de transmisin de presin: incremento en la presin uretral bajo esfuerzo, medido como porcentaje de la presin intravesical simultnea. En el perfil dinmico el indice de transmisin se obtiene en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se
dan valores sencillos especificaremos el lugar de la uretra en
que se recogen. Si el ndice de transmisin es definido a lo largo
de la uretra se obtiene un perfil de transmisin de presin. Si se
emplea la tos como estmulo para el perfil dinmico, haremos
constar la amplitud de la misma, si es posible. El trmino transmisin implica un proceso completamente pasivo y no se
excluye la posibilidad de que la actividad muscular juegue
cierto papel.
Longitud total del perfil: no es valorada como un parmetro til.
La informacin obtenida mediante el perfil de presiones uretrales

durante la fase de llenado, es de valor limitado en la evaluacin de los tratornos de la miccin.
El perfil uretral del individuo normal revela un ligero aumento de la
presin al pasar a la uretra posterior, cerca del cuello vesical, correspondiendo a la zona del esfinter liso, seguido (conforme el catter se va
retirando) de un aumento progresivo de la presin uretral. El punto en
el que se alcanza la presin mxima, es en la uretra membranosa en los
varones (1 a 2 cm de la unin uretrovesical en las mujeres), con presiones que oscilan entre 60 y 116 cm de agua y que corresponde a la zona
del esfnter estriado. Al sobrepasar este punto, hay una cada de presin,
coincidiendo con la salida del medio de infusin hacia el meato uretral.
En el perfil dinmico, cuando la presin abdominal aumenta se elevan la
presin intravesical y la de la uretra proximal en una intensidad equiparable, por pura transmisin mecnica de la presin abdominal sobre
vejiga y uretra.
318
E. Martnez-Agu116, JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu
Perfil de presin uretral durante la fase de vaciado

Durante el vaciado, la presin intrauretral es mucho ms baja que la
presin intravesical. Al final del vaciado, el msculo detrusor se relaja y
la presin intravesical decae; simultneamente hay una rpida subida de
la presin intrauretral, siendo esta elevacin mucho ms marcada en el
esfnter externo.
ELECTROMIOGRAFIA (EMG)
El objetivo de esta exploracin y el fundamento de su incorporacin a
los estudios urodinmicos es la determinacin de actividad del esfnter
externo uretral, as como su coordinacin con respecto a la conducta del
detrusor.
En muchos centros, la electromiografa del esfnter externo de la uretra se ha convertido en una exploracin habitual, junto a los estudios urodinmicos. Los urlogos que utilizan la investigacin electromiogrfica
para estudiar la disfuncin del esfnter externo, necesitan tener unos
conocimientos bsicos de EMG29 y, en especial, relacionados con los
otros elementos de interpretacin diagnstica.
La electrodiagnosis del esfnter externo comprende la EMG para evaluar la actividad intrnseca en reposo, la valoracin del potencial de
accin, los parmetros voluntarios y la cuantificacin del reclutamiento al
esfuerzo mximo. Adems, los fundamentos kinesiolgicos son realizables sincrnicamente a los estudios urodinmicos: cistomanometra, perfil de presin uretral y flujometra, con lo que hacemos una valoracin
funcional completa del tracto urinario inferior Observaremos:
Actividad
Actividad
Actividad
Actividad
esfinteriana en reposo.
esfinteriana durante el llenado vesical.
esfinteriana durante el vaciado vesical.
esfinteriana como respuesta al reflejo bulbocavernoso.
La estimulacin elctrica del bulbocavernoso se ha introducido

recientemente por algunos autores para cuantificar el estmulo y valorar
el tiempo de trnsito del reflejo30. Otros monitorizan la actividad esfintenana en las maniobras de rehabilitacin vesical31.
La actividad elctrica del esfnter anal generalmente es paralela a la
del esfnter externo uretral. En los individuos normales, la musculatura
estriada del suelo plvico, incluyendo el esfnter externo y el esfnter
319
anal, se relaja (disminuye su actividad motora) de forma coordinada al

contraerse el detrusor. Por tanto, durante el vaciado vesical obtendremos
un electromiograma de silencio o de una lenta y dbil actividad, de nuy
pocas unidades motoras. Al contrario, la actividad electromiogrfica
aumenta con las maniobras de Valsalva o con el reflejo bulbocavernoso.
La progresiva distensin durante el llenado vesical conleva un aumento
progresivo en el nmero y actividad de las unidades motoras hasta que
se alcanza la capacidad vesical, momento en el que el esfnter tiene su
actividad maxima. Con el vaciado se produce un cese inmediato de actividad EMG32-36.
La EMG alcanza su mxima utilidad en el diagnstico de las denominadas disinergias37-39. En estos casos la obstruccin por hiperactividad
uretral ocurre cuando el mecanismo de cierre uretral se contrae contra
una contraccin del detrusor, o no se abre en el momento de intentar la
miccin (Figura 18). El diagnstico incluir la localizacin y el tipo de
msculo (estriado o liso) que estn implicados. La terminologa utilizada
en ocasiones es confusa:
Disinergia detrusor-esfinter externo o disinergia detrusoesfinteriana:

describe una contraccin del detrusor coincidente con una contraccin involuntaria de la uretra o de los msculos estriados
periuretrales. En el adulto, el trmino disinergia detrusor-esfnter
implica trastornos neurolgicos del vaciamiento y en ausencia de
stos, el diagnstico ser cuestionado.
Disinergia detrusor-cuello vesical: supone una contraccin del
detrusor que ocurre simultneamente con un fallo en la apertura
del cuello vesical objetivamente demostrado.
La hiperactividad del esfnter estriado en ausencia de contraccin del

detrusor impide el vaciado pero no es disinergia detrusor-esfnten A este
trastorno, en ausencia de patologa neurolgica, se le denomina vaciamiento disffincional. El uso de trminos tales como neuropata oculta
debe ser evitado.
ESTUDIOS COMBINADOS
La tecnologa actual nos permite diagnosticar con gran precisin la
causa de la disfuncin vesicoesfinteriana realizando estudios simultneos
de la vejiga y de la regin de salida (cuello vesical, esfnter externo y uretra funcional comprendida entre ambos). Las tcnicas diagnsticas por ima-
320
E. Martnez-Aguila JP Burgues Gaswn JM Alapont Alacreu
~ i ~2]
t
12
II
e
i~
.k.
Figura 18. Disinergia detrusoresfnter confraccin vesical esnteriana simultnea.

A: Electromiografia. E: Presin intravesical. c: Presin abdominal.
gen (fluoroscopia y ecografa) combinadas con los estudios urodinmicos

aportan la objetivacin funcional y orgnica del tracto urinario inferior.
Medida de la presin vesical durante la miccin
Se utilizan los siguientes parmetros, aplicados a cada una de las curvas de presin registradas: intravesical, abdominal y diferencial (substraida o presin del detrusor).
Tiempo de apertura: es el que transcurre desde que se produce el

incremento inicial de presin del detrusor hasta que se detecta el
flujo. Se corresponde con el periodo de contraccin isovolumtrica inicial. Hay que tener en cuenta los retrasos que se producen
en la mayora de los aparatos de urodinmica. El tiempo de
retraso es igual al tiempo que tarda la orina en ir desde el punto
de medida de presin hasta el transductor del flujmetro.
Presin premiccional: es la registrada inmediatamente antes de la
contraccin isovolumtrica inicial.
Presin de apertura: es la registrada en el momento de detectar el
inicio del flujo.
Vejiga neurgene. Conceptos bsicos
321
Presin mxima: es el mximo valor de presin registrado.

Presin al flujo mximo: es la presin registrada en el momento de
detectarse el flujo mximo.
Presin de contraccin al flujo mximo: es la diferencia entre la
presin al flujo mximo y la presin premiccional.
Los cambios de presin postmiccionales no son bien comprendidos

en la actualidad y por lo tanto todava no bien definidos.
Flujo-electromiografa
Es una exploracin combinada, no invasiva, de gran utilidad para el
diagnstico de disinergia del esfnter estriado de la uretra. Con su interpretacin se descartarn las pseudodisinergias provocadas por el paciente
al ayudarse de prensa abdominal, ya que con ella se activan los msculos
del suelo plvico, actividad que puede ser errneamente interpretada.
Ecovideocistomanonietra
La cistomanometra realizada con perfusin de soluciones coloidales
permite la identificacin con ecografa simultnea en pantalla y grabacin
en vdeo, no slo de vejiga, cuello vesical y uretra funcional, sino tambin
del flujo, gracias a que las soluciones coloidales dan seal ecogrfica.
Este mtodo nos informa de la conducta del cuello vesical y de la uretra
funcional, durante la fase de llenado y vaciado vesical.
En esta exploracin se suma la incomodidad de la cistomanometria a
la de la ecografa transrectal, por ello es importante la colaboracin del
paciente y el poder de conviccin del explorado. Nuestra experiencia personal demuestra que es bien tolerada y permite adems de la valoracin
funcional del tracto urinario inferior, obtener unas imgenes que nos
acercan a la comprensin de la disfuncin, tanto como las curvas urodinmicas (Figura 19).
Videocistouretrografa
En esta exploracin el medio de perfusin de la cistomanometra est
contrastado para objetivarse por fluoroscopia. Aporta al igual que la ecovideocistomanometria la imagen del tracto urinario inferior, permitiendo adems
la demostracin de reflujo vesicoureteral y una mayor nitidez de imagen.
322
E. Martnez-Aguij, fE Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu
Figura 19: Ecovideourodinmica. Hipoactividad esfinteriajia, con escape de lquido a uretra

con mnima onda de presin vesical.
Esta tcnica urodinmica combinada tiene como inconveniente principal la alta radiacin que produce para el urodinamista y el paciente, adems de mayor coste en recursos materiales y estructurales.
Pruebasfarmacolgicas
Son de gran utilidad en el diagnstico de las disfunciones vesicoesfinterianas, permitindonos adems hacer una valoracin pronstica de
respuesta al tratamiento40. Hoy tienen inters la respuesta a los alfa-bloqueantes y a los anticolinrgicos en uretra y vejiga respectivamente, ya
que la valoracin de estos frmacos con estudios urodinmicos nos permitir precisar sus indicaciones teraputicas.
PATOLOGAS FRECUENTES CAUSANTES DE VEJIGA
NEURGENA
ACCIDENTES VSCULO-CEREBRALES
Como accidente vascular cerebral (AVC) entendemos la isquemia
cerebral (embolia y trombosis) y la hemorragia intracraneal. La primera
323
supone casi el 90% de los AVC, y puede tener naturaleza difusa o focal,
segn la causa y extensin de la lesin. Con ms frecuencia son focales,
por embolismos o arteriosclerosis, y suelen afectar un vaso de forma aislada, con la consiguiente falta de riego sanguneo y la clnica neurolgica
que ello provoca. Las hemorragias son el otro tipo de AVC, menos frecuentes (10-15%), y suelen ser consecuencia de traumatismos crneoenceflicos.
En los AVC, adems de la clsica clnica neurolgica aguda propia del
proceso isqumico cerebral de hemiparesia e hipoestesia contralateral,
hemianopsia, afasia, etc., la retencin y/o incontinencia urinaria puede
ser un signo ms dentro del cuadro clnico. En estos casos el estudio urodinmico muestra contracciones vesicales durante la fase de llenado, que
el enfermo no es capaz de inhibir, y que en la mayora de los casos se
acompaa de una relajacin normal y coordinada del esfnter interno, que
se traduce en incontinencia de urgencia. Sin embargo, en la dcima parte
de los enfermos podemos encontrar un detrusor hipo o arreflxico, propio de la afectacin cerebral difusa, con o sin atrofia cortical asociada 41-44
La localizacin carotdea del AVC es la que da con mayor frecuencia
clnica miccional. Se sabe tambin que la mayora de los AVC que afectan
al hemisferio cerebral dominante presentan alteraciones de la miccin,
por lo cual se deduce que el control central de la miccin se encuentra en
dicho hemisferio42.
Las vejigas neurgenas de estos pacientes no suelen presentar complicaciones urolgicas sobre el tracto urinario superior, dado que la funcin vsico-esfinteriana est coordinada y no hay orina residual postmiccional. Por tanto, el pronstico es bueno si se controlan con frmacos de
accin anticolinrgica.
Son personas que requieren un extremado cuidado por su disfuncin
neurolgica as como por la necesidad de terapia rehabilitadora. En el
caso de los varones de edad avanzada, y en la fase aguda, el colector sera
el tratamiento ideal como solucin a la incontinencia. En las mujeres, adems de los anticolinrgicos, es el absorbente el que manda como tratamiento frente a la incontinencia. Tambin en el enfermo encamado, sin
distincin de sexos, es de eleccin el absorbente, puesto que la humedad
facilita la formacin de ulceraciones drmicas.
Hemos de tener siempre en cuenta que estos pacientes, normalmente
mayores de 65 aos, pueden tener un importante dficit motor, dependencia de terceras personas, labilidad afectiva, depresin y afectacin de
la conciencia, factores que agudizan ms su incontinencia, que deber ser
siempre tratada, y al paciente y/o sus familiares informados adecuadamente. Hoy, las personas afectas de AVC, con tratamiento rehabilitador
<24
E. Martnez-Agull, JR Burgus Gasin, JM. Alapont Alacren
adecuado y una correcta orientacin teraputica respecto a su incontinencia, pueden reinsertarse socialmente.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
La enfermedad de Parkinson presenta una prevalencia del 1 por mil
en la poblacin general, que aumenta al 5 por mil en las personas mayores de 60 aos. Se trata de una enfermedad neurolgica de origen
incierto, descrita por James Parkinson en 1917. Bioquimicamente se
caracteriza por un dficit de dopamina en algunas reas del cerebro, sustancia bsica en el funcionamiento del sistema nervioso. La enfermedad
de Parkinson cursa con temblor, rigidez, lentitud y torpeza de movimientos, el ms invalidante de los sntomas.
Todo sto se acompaa de una sintomatologa miccional clara en el
80% de los pacientes. El patrn de vejiga neurgena que solemos encontrar es el de una vejiga hiperactiva consecuente a la afectacin de los ganglios de la base en el cerebro, los cueles regulan la excitabilidad del
detrusor. Como consecuencia, la urgencia e incontinencia son los signos
principales en la clnica miccional del parkinsonismo, por contracciones
involuntarias del detruson Junto a la clnica dominante de sntomas irritativos es muy frecuente que estn asociados sntomas de obstruccin
que deberemos tener en cuenta en los varones con hipertrofia benigna de
prstata, coincidente en edad de presentacin con la enfermedad de Parkinson, y que va a mediatizar las pautas teraputicas45.
Es fcil comprender que para los enfermos de Parkinson con temblor,
rigidez y bradicenesia, la clnica de disfuncin miccional que se sobreaade
no hace ms que incidir negativamente en la ya mala calidad de vida del enfermo, la cual, junto con la ansiedad que el hecho de no poder orinar en el
lugar adecuado genere, hace que adems de sufrir las molestias de la frecuencia, incontinencia y urgencia urinaria, no puedan conciliar el sueo por
la noche, por miedo a la incontinencia y dependencia de la familia.
ESCLEROSIS MTIPLE
La esclerosis mltiple es una enfermedad del sistema nervioso central de causa desconocida, ms frecuente en pases anglosajones. Es una
enfermedad desmielinizante que sabemos que suele afectar a los hombres y mujeres jvenes de mediana edad. La afectacin de la mielina provoca una alteracin en la conduccin nerviosa consecuencia de lo cual las
325
rdenes emitidas en niveles cerebrales no llegan a las estaciones medulares. La zona de la mdula espinal ms frecuentemente afectada es la
mdula cervical.
El curso evolutivo de esta enfermedad es tender a aumentar y remitir
con el tiempo. Estas exacerbaciones y remisiones neurolgicas clasifican
a la enfermedad, de menor a mayor gravedad, en: benigna, reincidenteremitente, reincidente-progresiva y progresiva.
Sabemos que el 10% de los enfermos con esclerosis mltiple van a
presentar alteraciones miccionales formando parte del cuadro inicial. El
70% presentarn alteraciones de la miccin durante la evolucion de la
enfermedad, pero sta no forma parte de la clnica inicial. Esta sintomatologa miccional no slo condiciona fuertemente el pronstico del
paciente, sino que interfiere en la calidad de vida del mismo, as como en
sus relaciones personales, sociales y laborales, todo ello con importantes
repercusiones psicolgicas4~52.
La posible multiplicidad de focos de lesin y su diversa localizacin,
hace que la sintomatologa pueda ser muy variada, confusa, y en ocasiones contradictoria. Ello quiere decir que no podemos hablar de unos sintomas urinarios caractersticos para cada tipo de lesin, sino que en la
mayora de los casos coexisten los sntomas irritativos con los obstructivos: los sntomas irritativos se traducen en incontinencia con o sin sensacin previa de ganas de orinar segn el grado y localizacin de la
lesin, frecuencia, deseo miccional constante, y molestias supravesicales
y/o uretrales; durante la fase de vaciado vesical, y motivados por la arreflexia del detrusor (si la placa asienta sobre los ncleos medulares de la
miccin), pueden aparecer una serie de sntomas obstructivos como dificultad para iniciar la miccin, disminucin del calibre y fuerza del chorro,
nicturia, goteo postmiccional, interrupciones del chorro y retencin
urinaria53 ~t
Es condicin indispensable el estudio neurolgico y urodinmico de
estos pacienres previo al tratamiento, puesto que el tratamiento emprico
no slo puede ser irresolutivo, sino tambin peligroso. En el arsenal teraputico entraran a formar parte el autosondaje, los anticolinrgicos,
alfabloqueantes. colector, absorbentes, sonda permanente, ampliacin
vesical y derivaciones urinarias continentes.
En la esclerosis mltiple, la incontinencia supone un importante factor desestabilizador para la persona que la sufre, ya que limita todas sus
situaciones: laboral, educacional, familiar y social, ms an cuando la
edad de presentacin puede ser muy temprana. Tiene especial relevancia
solucionar el problema de la incontinencia y conseguir un vaciado vesical
efectivo.
326
E. Martnez-Agull, IR Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu
LESIONADOS MEDULARES
En los ltimos aos estamos asistiendo a un considerable aumento,
en nmero, de accidentes de trfico y a una disminucin de la edad media
de los pacientes en el momento de produccin del traumatismo, lo cual
supone un notable incremento de lesionados traumticos medulares. El
lesionado medular, al igual que el mielomeningocele, suele tener al urlogo como al mdico que con mayor frecuencia consulta a lo largo de su
vida; esto es debido al riesgo a que est expuesto cl tracto urinario superior que abocara en insuficiencia renal, s no se prevee un correcto
vaciado vesical.
Hoy los avances diagnsticos y teraputicos aseguran unas perspectivas de vida a las personas con lesin medular equiparable a la de la poblacin general siempre que el sujeto se corresponsabilice de su propio tratamiento.
Las caractersticas de la incontinencia en el lesionado medular van a
depender fundamentalmente de la extensin de la lesin y del nivel al que
afecte el dao. Es pues importante, saber que el nivel lesional alto o bajo
condiciona la conducta vesical y uretral, y que la extensin del dao har
que le lesin sea completa o incompleta, dando as lugar a mltiples posibilidades graduales de alteracin en la dinmica vesicouretral, desde una
mnima disfuncin apenas perceptible hasta una alteracin completa.
Pero adems, el tipo de disfuncin vsico-esfinteriana depende no slo
del nivel y la extensin del dao neurolgico, sino tambin de la causa (le
la lesin y el momento evolutivo de la misma10
Mencin diferenciada hacemos de las disfunciones vsico-esfnterianas con disinergia y de aquellas que cursan con arreflexia del detrusor y
uretra activa, que no se relaja en los intentos de vaciado. En ambos casos
se generan altas presiones vesicales y orina residual, que traen consigo
peligrosas consecuencias: infecciones tirinarias, ureterohidronefrosis,
reflujo vesicoureteral e insuficiencia renal. Adems, otro dato que no
debemos olvidar es que las personas con dao neurolgico pueden tener,
y de hecho tienen, en gran nmero de casos, la sensibilidad comprometida. Esta es causa, a su vez, de ausencia de dolor, quedando el sujeto privado de su principal mecanismo de defensa y le deja ajeno a los daos
que en su organismo pueden producirse.
En cualquier caso, la incontinencia est presente prcticamente en
todas las personas que sufren lesin medular completa, suponindoles su
disfuncin miccional el principal dao que sufren sobre todas las dems
situaciones. Una persona obligada a desplazarse en silla de ruedas podr
tener acceso a puestos de trabajo adecuados, a la escolarizacin y a in~
327
tegrarse socialmente, sin embargo, la incontinencia de esfnteres, si no se

soluciona, relegar al individuo al aislamiento.
MIELOMENINGOCELE
El mielomeningocele es una enfermedad congnita que afecta al tubo
neural, caracterizada por una falta de fusin de los cuerpos vertebrales y
por la protusin a travs del escote seo de la mdula, que ser displsica
y tendr sus funciones alteradas. La clnica depende del nivel y extensin
de la displasia. A efectos clnicos, el mielomeningocele se coruporta como
el lesionado medular, aunque existen algunas diferencias. As, por ejempo, la displasia medular al ser de localizacin ms imprecisa, suele tener
una clnica menos definida y no podemos clasificar de forma tan rotunda
en lesiones traumticas altas y bajas. Adems, como la displasia medular
aparece desde el nacimiento, el paciente afecto de mielomeningocele no
conoce las funciones miccionales y genitales al no tener referencia previa
de normalidad, hecho que si est presente en los lesionados medulares
traumticos.
Las personas afectas de mielomeningocele en Espaa superan el
nmero de seis mil, siendo el porcentaje de varones (52,9%), discretamente superior al de mujeres. Los avances en el tratamiento han permitido que el pronstico de vida haya mejorado considerablemente en los
ltimos aos; ello explica que slo el 1% tiene ms de treinta aos, mientras que los menores de quince aos agrupan al 74%. Estos porcentajes
se modilicarn en el futuro gracias a la eficacia de las nuevas tcnicas y
criterios teraputicos.
El mielomeningocele conleva siempre implicada la alteracin funcional del tracto urinario inferior, presentando con frecuencia complicaciones que afectan a la funcin renal. Las alteraciones de la dinmica mccional se traducen en dos signos, la retencin urinaria y la incontinencia,
ambos suelen estar presentes. La retencin es consecuencia de un mal
vaciado vesical por falta de eficacia de la vejiga y/o por mala relajacin
de la uretra, y ser la principal responsable de las complicaciones orgnicas severas. La incontinencia resulta del fallo del cierre uretral durante
el llenado vesical y/o la anormal actividad de la vejiga que se contrae
Supone en este grupo un procon frecuencia mayor a la habitual57
blema social grave, ms al tratarse de una poblacin joven que ver limitada su integracin y daada su propia imagen corporal. Ello tiene una
clara incidencia sobre los niveles de autoestima y estructuracin de la
personalidad.
~.
328
E. Martnez-Agull, JI? Burgus Casin, JM. Alapon Alacreu
Con la atencin adecuada, el 14% consigue evitar la incontinencia, el

55% utiliza absorbentes, el 19% sigue pauta de autosondaje, el 9% lleva
colector, el 5% sonda permanente y el 6% es portador de derivacin urinaria. Si a los porcentajes anteriores aadimos que el 66% presentan complicaciones <le su aparato urinario (33% reflujo, 10% insuficiencia renal,9%
ureterohidronefrosis, 5% clculos), es fcil comprender la importancia en
evitar el deterioro renal59.
La mejora en la calidad de los absorbentes y dispositivos, la implantacin del autosondaje, los avances de la farmacologa, la aparicin del
esfnter artificial y el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas ofrecen
hoy resultados insospechados hace slo una dcada. Es de esperar que
en el futuro aparezcan ms y mejores soluciones que permitan incrementar la calidad de vida de estas personas, sin embargo, es importante
saber que aunque el defecto congnito es el mismo para todos los pacientes, el grado de afectacin es diferente y tambin lo es el nivel donde
asienta, por lo que cada persona debe ser valorada individualmente porque las posibilidades resultantes a la lesin neurolgica son mltiples, y
ello obliga a tener en cuenta unos principios generales y urolgicos bsicos con el fin de indicar el tratamiento adecuado.
Con los tratamientos modernos, mdicos y quirrgicos, el nio afecto
de mielomeningocele puede ser rehabilitado para integrarse a una vida
familiar, social y escolar casi normal siempre que se encuentre con el
apoyo de personal mdico y de enfermera para educar supervisar y efectuar los tratamientos indicados. En esta posibilidad de integracin de las
personas afectas de mielomenngocele se hace fundamental que stas
sean sujetos activos y responsables de su propio tratamiento, responsabilidad que han de saber transmitir los padres al nio tan pronto como sea
posible, logrando con ello la ruptura de dependencia y facilitndole as la
maduracin de su personalidad.
DIABETES MELLITUS
Segn Frimodt, el 43-87% de los diebticos insulinodependientes y el
25% de los diabticos controlados con antidiabticos orales presentan
algn signo de vejiga neurgena de causa diabtica. El grado de afeccin
neurgena vesical, como es lgico, es directamente proporcional al
tiempo de evolucin de la diabetes. Debemos conocer que el 83% de los
diabticos con neuropata perifrica conocida presentan clnica de vejiga
neurgena como una afectacin ms dentro del cuadro general de la neuropata perifrica que la hiperglucenia produce.
329
Clnicamente, la disfuncin vesical diabtica se caracteriza por un

comienzo insidioso y progresin hacia una vejiga arreflxica con retencin de orina, aunque en muchas ocasiones el cuadro inicial es de hiperactividad del detrusor. El intervalo entre micciones se va alargando cada
vez mas, hasta el punto de tener nicamente una o dos micciones diarias,
en las cuales el paciente necesita hacer prensa abdominal para iniciar la
miccin, el chorro es caractersticamente dbil, gotea despus de orinar
y especialmente nota sensacin de vaciado incompleto de su vejiga. La
principal complicacin es la infeccin urinaria no slo de vas bajas, sino
tambin del tracto urinario superior.
La afectacin en el diabtico es del nervio perifrico, pero se comporta clnica y urodinmicamente como la afectacin neurgena de los
centros medulares de la miccin. El pilar fundamental del tratamiento
de estas vejigas es la educacin del diabtico para vaciar su vejiga cada
tres o cuatro horas, ayudndose de le presin sobre el bajo vientre o
con autocateterismo intermitente. En casos severos de distensin vesical est indicada la colocacin de un catter vesical de forma permanente, para controles posteriores de la recuperacin del detrusor. Los
alfa-bloqueantes pueden ser muy tiles para facilitar el vaciado, y los
antibiticos sern necesarios para el tratamiento de eventuales infecciones urinarias.
Es importante saber que no es rara la afectacin del tracto cortcoespinal que regula los centros medulares de la miccin. En este caso el
comportamiento clnico y urodinmico sera el de una vejiga hiperreflxica con incontinencia de urgencia, situacin tambin frecuente en las
fases iniciales de la neuropata perifrica y cuando a la diabetes se asocian otras alteraciones como la senectud o la prdida de tono en los musculos del suelo plvico.
TRATAMIENTO
La vejiga neurgena es una patologa que encierra un trasfondo fisiopatolgico complejo y que incluye comportamientos muy diversos del
binomio vejiga-uretra (vejiga hiperreflxica o arreflxica, uretra hiperactiva o hipoactiva), que a su vez precisan de tratamientos muy distintos.
Por tanto, antes de comenzar el tratamiento es necesario haber caracterizado perfectamente la alteracin de la dinmica miccional mediante un
estudio urodinmico.
Adems, al plantear el tratamiento idneo de la alteracin miccional
(mdico, quirrgico y/o paliativo), que asegure la continencia y/o facilite
330
E. Martnez-Agull, JI? Burgus Gasin, JM. Alapant Alacreu
el vaciado completo de la vejiga, es preciso tener en cuenta una serie de

circunstancias particulares de cada paciente o de su entorno:
Limitaciones fsicas del paciente. En un paciente afecto de mielomeningocele y obligado a permanecer en una silla de ruedas, el
esfnter artificialva a aportar muy poco ms de lo que le aporta un
colector de orina, mientras que la situacin es mucho ms favorable si el enfermo no precisa para su marcha de una silla de ruedas. Por otra parte, la propia limitacin puede impedir el tratamiento idneo, como por ejemplo es el caso del tetrapljico, en el
cual no se puede indicar el autosondaje.
Motivacin del paciente. Si el paciente no colabora porque est
deprimido o porque est habituado al problema no podremos indicar un cateterismo intermitente si sabemos que no lo va a utilizar,
sino que tendremos que buscar otra solucin.
Inteligencia. Puede verse afectada por la enfermedad que origina
la vejiga neurgena, como ocurre en pacientes con demencia senil
y en personas que han sufrido dao cerebral. En estos casos es
imposible contar con la colaboracin del paciente, dependiendo
sus cuidados de la familia y de las instituciones.
Posibilidades de colaboracin familiar En ocasiones muy limitadas
por las obligaciones laborales, viviendas alejadas, escaso inters, etc.
Recursos econmicos. El factor econmico puede ser determinante.
Cuando se ha de seguir un tratamiento paliativo con dispositivos
como sondas, colectores, absorbentes, etc., el coste puede ser
muy elevado para pacientes con una economa limitada. Sin
embargo, no es frecuente que el paciente encuentre serias trabas
para conseguir el material necesario para paliar su incontinencia,
en aras de la verdad hay que decir que Sanidad se hace cargo de
estos tratamientos.
Nivel de informacin. Es preciso que el paciente est bien informado y colabore con sus mdicos a la hora de decidir cul es la
solucin que mejor se adapte a su problema.
Desde el punto de vista urolgico, los objetivos que deben considerarse prioritarios en el momento de la eleccin de tratamiento son60:
33
Preservar de dao a los riones para evitar que se llegue a la insuficiencia renal.
Conseguir la ausencia o control de la infeccin urinaria.
Conseguir que el vaciado vesical se produzca a baja presin.
Conseguir una adecuada capacidad de almacenamiento vesical.
Evitar la sobredistensin vesical que conducir al dao muscular
del detrusor y a otras complicaciones.
Eliminar la orina residual.
Evitar en lo posible catteres o estomas a permanencia.
La meta final de todo tratamiento de la disfuncin vsico-esfinteriana

es restablecer la miccin peridica, completa, espontnea y voluntaria
con intervalos secos entre micciones. Aunque este ideal sea alcanzable
en algunos casos, principalmente cuando el compromiso neurolgico es
mnimo, en la mayora de los pacientes deberemos contentarnos con
lograr que la vejiga almacene orina a baja presin durante cuatro horas o
ms y que la evacuacin se efecte por medio de sondaje intermitente.
As, lo que se busca es un equilibrio de presiones en el cual la resistencia uretral exceda la presin intravesical durante la fase de llenado.
El primer escaln teraputico es el tratamiento mdico encaminado a
mejorar la evacuacin vesical o a aumentar la capacidad vesical efectiva.
Las ampliaciones vesicales, neurotomas, esfnter artificial y esfinterotomas quedan reservadas para casos en los que el tratamiento mdico no
es eficaz y el tracto urinario superior est en peligro. En ltima instancia,
cuando las medidas teraputicas anteriores fallan o no son aplicables por las
condiciones del paciente, nos quedan las medidas paliativas como los colectores, los absorbentes o los catteres vesicales permanentes (Tabla n.0 5).
Adems, en todos los casos podremos aplicar una serie de medidas higinico-dietticas encaminadas a la modificacin de hbitos que puedan facilitar la vida de estos pacientes, en muchas ocasiones con discapacidades
mltiples. El apoyo psicolgico tambin es otra parte del tratamiento, de
vital importancia para obtener la concienciacin y colaboracin del
paciente, y conseguir su reinsercin social de un modo adecuado.
El elevado consumo de tratamientos paliativos evidencia que no se ha
resuelto el problema de la incontinencia, curable en ms del 60-80% de los
casos. Esta circunstancia podemos explicarla porque la incontinencia es
en muchos casos un sntoma ms dentro de un sndrome y no es considerada en toda su repercusin sanitaria, psicosocial, econmica, laboral y
familias Existe adems una carencia de unidades de Neurourologa con
personal especializado y de recursos materiales que den solucin al problema. El correcto tratamiento de las alteraciones de la miccin a travs
332
E. Martnez-Agull. JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu

TAm NY 5
Modalidades de tratamiento para la vejiga neurgena
Tratamiento mdico:
Medidas higinico-dietticas.
Medidfas para facilitar el almacenamiento vesical: frmacos, estimulacin elctrica, bloqueos nerviosos.
Medidas para facilitar el vaciamiento vesical: maniobras Walsalva, Cred, estimulacin de zonas reflexgenas), frmacos, cateterismo intermitente.
Tratamiento quirrgico:
Ampliaciones vesicales, neuromoias, esfnter artificial, esfinterotomias, otros.
Tratamiento psicolgico.
Tratamiento paliativo:
Dispositivos para la incontinencia (colectores, absorbentes, sonda permanente).
de Unidades de Neurourologia y Urodinmica conllevara a la solucin

del problema en muchos casos, a la disminucin del coste individual y
social, a la prevencin de complicaciones graves que pueden derivar en
la insuficiencia renal y que suponen una fuerte carga econmica, y a la
reinsercin social del individuo.
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS HIGINICO-DIETETICAS
La cantidad de lquidos que toma un individuo est en funcin de lo
que pierde debido a la transpiracin y el sudor (mayor en individuos
con actividad fsica marcada y en ambientes clidos y secos) y de las
apetencias propias. Pero la diuresis depende no slo del volumen de
lquido ingerido sino tambin del tipo de liquido, de modo que algunas
aguas minerales, el alcohol, el caf, el t y otras infusiones tienen un
efecto diurtico aadido. La forma en que se toman los alimentos tambin es importante, as los hervidos, sopas, caldos y guisos aportan, en
general, mucho ms lquido que los asados y fritos. Las personas incontinentes deben tratar de controlar la cantidad y el tipo de lquidos que
toman para no producir una formacin excesiva de orina que aumente
los escapes6i
Vejiga fleurogena. Conceptos bsicos
333
Los espaoles solemos realizar tres comidas bsicas diarias: el desayuno, el almuerzo y la cena. El almuerzo suele ser la comida mas abundante y se realiza despus de las dos de la tarde, pero en muchas familias, dado el horario laboral de sus miembros, la cena es la ms
importante de las comidas y no se suele tener antes de las nueve de la
noche. Puede observarse que durante la maana se toman pocos lquidos
y es por la tarde, a partir del almuerzo, cuando la formacin de orina
aumenta y la sintomatologa miccional se agrava. Para evitar la excesiva
formacin de orina a determinadas horas del da, se debe intentar distribuir mejor el horario de la toma de lquidos bebiendo ms durante la
maana y disminuyendo los lquidos del almuerzo, con intencin de conseguir una formacin de orina con pocas oscilaciones. Especial relevancia puede tener el hecho de adelantar la cena a las 6 las 7 de la tarde y
orinar antes de acostarse a la hora de controlar aquellos pacientes con
sntomas nocturnos.
Por otro lado, las personas que sufren incontinencia de urgencia
deben tener en cuenta su horario laboral o cundo van a estar fuera de
casa. As, se debe salir de casa con la vejiga vaca, procurando no tomar
lquidos excesivos hasta que no regresen y evitando el caf, t y alcohol,
sobre todo si en el trabajo no se tiene un acceso rpido y seguro a los servicios. Se debe tener presente el problema y orinar cuando prudentemente se crea necesario y se tenga ocasin.
En las personas con limitaciones fsicas puede ser necesario que los
servicios estn adaptados para poder manejarse con cierta facilidad. En
los mayores con problemas para desplazarse o para quitarse la ropa, la
familia o los cuidadores deben controlar la miccin y ayudarles a ir al servicio y liberarse de la ropa todas las veces que sea necesario.
Toda esta serie de medidas sencillas y lgicas tropiezan a menudo
con la oposicin o falta de colaboracin de la familia, prefiriendo mantener el problema antes de cambiar las costumbres familiares. Obviamente,
el propio paciente debe ser plenamente consciente del tema y debe aceptar la necesidad de una pauta de conducta ordenada tanto en casa como
en el trabajo.
MEDIDAS PARA FACILITAR EL ALMACENAMIENTO VESICAL
Frmacos que inhiben la contractilidad vesical
El grupo de frmacos ms eficaz para disminuir la actividad del detrusor es el de los anticolinrgicos. Las sustancias anticolinrgicas disminu-
334
E. Martnez-Aguli, JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Alacren
yen la capacidad contrctil del detrusor y aumentan la tolerancia al llenado vesical y, por tanto, disminuyen la frecuencia miccional y los episodios de incontinencia. En los pacientes con vejiga neurgena, especialmente en aquellos con hiperreflexia asociada a disinergia, su uso es
mandatorio para evitar que se desarrollen altas presiones intravesicales y
se dae el tracto urinario superior.
Los ms utilizados son la oxibutinina, el cloruro de trospio, el flavoxato, y la tolterodina, este ltimo de ms reciente comercializacin y que
ha demostrado buena tolerancia. Dado que los receptores muscarinicos
M:; parecen ser los ms implicados en la contraccin vesical, antagonistas
selectivos para este subtipo de receptor estn siendo estudiados. En esta
lnea, la darifenacina y otros frmacos (le pronta comercializacin, han
demostrado ser eficaces y carecer al mismo tiempo de los efectos adversos sistmicos derivados del bloqueo de los receptores M~ y M265-<~7. En
cuanto a la eficacia, el punto dc referencia sigue siendo la oxibutinina.
Los efectos secundarios tpicos de los anticolinrgicos, como la visin
borrosa o la sequedad de boca, limitan el nmero de pacientes que se tratan con xito, pero con el advenimiento de los nuevos anticolinrgicos se
espera que dismnuya el nmero de enfermos que abandona el tratamiento. Este tipo de frmacos estn contraindicados en enfemedades
como el glaucoma, el aganglionismo clico, la miastenia gravis o las taquicardias no filiadas.
Existen otros anticolinrgicos corno la propantelina, la metantelina, el
bromuro de emepromium o la diclomina, pero actualmente ya no se usan.
Adems de los anticolinrgicos existen otros frmacos con efecto inhibitorio sobre la contractilidad vesical cono son los antagonistas del calcio
(nifedipino, verapamilo, diltiazem), los antiinflamatorios no esteroideos,
los inhibidores de las prostaglandinas, los antidepresivos tricclicos (imipramina) o los agonistas beta-adrenrgicos (terbutalina, salbutamol)0.
Frmacos que aumentan la resistencia uretral
Los frmacos alfa-adrenrgicos como la efedrina, pseudoefedrina,
fenilefrina y fenilpropanolamina contraen el cuello vesical y esfnter
interno de la uretra, facilitando as el almacenamiento vesical. Sin
embargo, en la mayora de los estudios efectuados han demostrado una
mejora sintomtica escasa y con efectos colaterales sistmicos importantes, por lo que en la prctica su uso es limitado. Por sus efectos cardiovasculares, estn contraindicados en hipertensos, cardipatas e hipertiroideos.
335
MEDIDAS PARA FACILITAR EL VACIAMIENTO VESICAL

Maniobras para aumentar la presin intravesical
La maniobra de Cred (presin sobre el rea suprapbica con el
paciente relajado, en decbito supino) es efectiva en aquellos pacientes
con vejiga arreflxica y resistencia de salida disminuida68. Igual resultado
se obtendr con esfuerzo abdominal (maniobra de Valsalva) si existe control voluntario de la pared del abdomen y del diafragma. El vaciado por
estas maniobras no es fisiolgico, ya que se produce una contraccin
refleja del perin para evitar la salida de orina, por lo que es necesario un
cuidadoso seguimiento para vigilar el posible deterioro del aparato urinario superior. Estas maniobras pueden aplicarse en pacientes con lesiones medulares sacras, con vejiga arreflxica y denervacin de la regin
de salida69.
Otro tipo de maniobras son los estmulos manuales de las reas
correspondientes a los dermatomas sacros y lumbares (pubis, escroto,
cltoris, ano, pelos pbicos y muslos), que provocan en pacientes con
hiperreflexia del detrusor el reflejo contrctil70. Sin embargo, muchos de
estos enfermos tienen disinergia asociada, por lo que habr que aplicar
otras medidas complementarias.
Frmacos que estimulan la contractilidad vesical
No existen datos urodinmicos que apoyen el uso de los frmacos colinrgicos (betanecol) en los pacientes con detrusor hipo o arreflxico. Adems, son frmacos con importantes efectos secundarios, estn contraindicados va intramuscular o intravenosa, y producen un aumento simultneo
de la resistencia uretral, por lo que hay que administrarlos junto con agentes que la disminuyan7. Tambin es fcil de entender la dificultad que
supone hacer coincidir la repleccin vesical y la necesidad de vaciado, con
el momento en que el frmaco alcanza su mxima efectividad.
La instilacin intravesical de prostaglandinas mejora la contraccin
del detrusor siempre que el arco reflejo est intacto. Como efectos secundarios se han descrito broncoespasmo, hipotensin, taquicardia, arritmias, convulsiones, hipocalcemia y diarreas.
Se ha sugerido que los alfa-bloqueantes, adems de disminuir la resistencia uretral, facilitan la transmisin ganglionar parasimptica plvica y
mejoran la contractilidad vesical. Tambin la naloxona, antagonista opiceo, puede estimular la miccion.
336
E. Martnez-Agull, JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu
Frmacos que disminuyen la resistencia uretral

Los frmacos alfa-bloqueantes tienen una excelente respuesta clnica,
por lo que hoy en da son muy utilizados para facilitar el vaciado vesical
tanto en las disinergias, como en las vejigas arreflxicas o hipoactivas con
uretra activa.
La fentolamina, fenoxibenzamina, alfa-metildopa, clonidina, nicergolina72 y prazosn73 son frmacos que han sido muy usados para disminuir
la resistencia uretral, pero hoy en da han dado paso a bloqueantes selectivos de los receptores alfal-adrenrgicos ~terazosina,doxazosina, alfuzosina), con accin ms especfica y menores efectos secundarios. Ms
recientemente, la tamsulosina ha demostrado mayor selectividad sobre
los receptores altai del cuello vesical y esfnter interno que sobre los del
msculo liso vascular, con lo que se ha conseguido reducir la accin hipotensora propia de los alfal-bloqueantes74-78.
A nivel del msculo estriado, el baclofn, las benzodiacepinas y el dantrolene han sido usados como relajantes del esfnter externo, sin embargo,
el beneficio aportado por estos frmacos es escaso y sus efectos secundarios importantes, por lo que apenas se usan en la prctica clnica.
Cateterismo intermitente
La combinacin del cateterismo intermitente con otras tcnicas es a
menudo la llave para conseguir los objetivos inicialmente expuestos79. El
concepto de cateterismo intermitente, limpio no estril, fue introducido
por Lapides y cols. en 197180, y desde entonces dicho mtodo ha transformado radicalmente la forma de manejar a la mayora de los pacientes
con mielodisplasia o traumatismos medulares.
El autosondaje intermitente limpio no estril, es un mtodo bien establecido para vaciar la vejiga. Es fcil de aprender y no tiene lmites de edad,
indicndose en la frise de shock espinal, retenciones o vaciamiento vesical
incompleto, incontinencia por incompetencia esfinteriana y mal vaciamiento
vesical, programas combinados de tratamiento quirrgico y frmacos, al
igual que en combinacin con medidas de reeducacin vesical70 8144
Sus ventajas son el adelanto en el retorno del relejo detrusoriano tras
shock medular, la reduccin de la incidencia de infeccin urinaria, la disminucin de las complicaciones penoescrotales, la posibilidad de mantener actividad sexual, evitar en muchos casos la disreflexia autonmica,
aportar beneficios psicolgicos para el paciente, y la posibilidad de su utilizacin a muy largo plazo con escasas complicaciones.
Vejiga neurgene, Conceptos bsicos
337
Para poder indicarlo se exige instruir al paciente y a la familia no slo

en la propia tcnica del cateterismo, sino tambin en el equilibrio en la
ingesta hdrica, la regulacin del ritmo de sondajes para evitar la sobredistensin vesical, la valoracin de la diuresis y el residuo obtenido si previamente se realiz miccin, la identificacin de los sntomas de infeccin
urinaria y la necesidad de practicar cultivos peridicos. Hasta en un 40%
de los casos hay bacteriuria asintomtica que no es necesario tratar,
mientras que en otros casos las infecciones sintomticas de repeticin
son la norma y se requiere de una quimioprofilaxis con dosis nica nocturna. Es importante tambin un apoyo psicolgico peridico para que el
paciente no abandone la tcnica por cansancio.
El autocateterismo intermitente no es utilizable cuando existe
patologa uretral intratable. Por otro lado, deber suspenderse en circunstancias que exigen la colocacin de un catter a permanencia de
forma temporal: disfunciones miccionales neurgenas mal controladas
con gran deterioro del aparato urinario superior y problemas spticos
graves.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de la vejiga neurgena queda reservado
para aquellos pacientes en los que han fracasado las medidas conservadoras. En unos casos estar encaminado a disminuir la presin intravescal y aumentar la capacidad de la vejiga (estimulacin elctrica, ciruga
de interrupcin nerviosa, ampliacin vesical), en otros a incrementar la
competencia esfintenana mediante tcnicas de suspensin cervicouretral
o prtesis activas (esfnter artificial AMS 800), y en otros a facilitar el
vaciamiento vesical, bien actuando sobre la vejiga (estimulacin elctrica,
reduccin vesical), o bien sobre la uretra (reseccin transuretral del cuelo vesical, esfinterotoma, otros).
CIRUGLX DE INTERRUPCIN NERVIOSA
La seccin o el bloqueo de las vas nerviosas que desde la mdula
vehiculizan las rdenes de contraccin de la vejiga puede efectuarse a
nivel central, radicular o perifrico (Figura 20). El bloqueo subaraenoideo
mediante alcoholizacin o fenolizacin se practic en el pasado pero se
abandon por la falta de selectividad (prdida de la inervacin motora o
sensorial extravesical), por la disfuncin erctil que originaba, y porque
338
E. Martnez-Agrill, JE Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu
BLOUEO SUBARACNOIDEO
DENERVAC IN
VESICAL PERIFRICA
Mx
41
RADCULOTOMAS
era selectiva
niai poskflor
Figura 2 ciruga de interrupcin nerviosa. Puede realizarse a nivel central

(bloqueo subaracnoideo), a nivel radicular (radiculotomas sacra, sacra selectiva y dorsal
posterior), y a nivel perifrico (denervacin vesical perifrica parasimptica mediante
neurotoma de los nervios plvicos).
en muchos pacientes la vejiga desarrollaba a la larga una falta de distensibilidad tras la descentralizacin.
La rizotoma sacra bilateral anterior y posterior convierte con xito
una hiperreflexia vesical en una vejiga arreflxica que puede vaciarse con
maniobras de evacuacin o con cateterismo intermintente. La rizotoma
sacra selectiva85 practicada mediante ciruga abierta, radiofrecuencia o
crioneurolisis, previo test de estimulacin elctrica para seleccionar las
races que van a ser seccionadas, tiene la ventaja de la preservacin de
las funciones esfinteriana y sexual, con tasas de xito de hasta un 81%. La
rizotoma dorsal o posterior propugnada por algunos autores permite
tambin un aumento de la capacidad vesical86.
Por ltimo, la denervacin vesical perifrica mediante neurotoma de
los nervios plvicos a nivel perivesical es otra opcin quirrgica con
resultados dispares en la literatura.
CISTOPLASTIAS
En algunos enfermos neurolgicos, y a pesar del tratamiento mdico,
la hiperactividad sostenida puede reducir a la larga la capacidad vesical,
339
quedando los pacientes con la vejiga muy pequea, una disfuncin mccional severa, sntomas intratables y una acomodacin tan disminuida
que pone en peligro la funcin del tracto urinario superior. En estos
casos estarn indicadas las plastias de ampliacin vesical con intestino
destubulizado. Aquellos que tengan la regin de salida competente sern
continentes tras la ciruga, aunque sea preciso en ocasiones utilizar cateterismos intermitentes, mientras que otros necesitarn complementariamente tcnicas quirrgicas que mejoren la competencia esfinterianas< 87
Antes de plantearnos la ampliacin vesical es necesario practicar un
estudio urodinmico que nos permita valorar la disfuncin vesical y la
competencia uretral, realizar una cistoscopia para descartar otro tipo de
patologas, un estudio del tracto urinario superior para poder evidenciar
la mejora tras la ciruga, valorar la presencia ce alteraciones gastrointestinales que contraindiquen el uso de un segmento de intestino para la
ciruga, y evaluar la destreza manual del paciente por la posible necesidad de cateterismo intermitente.
Diferentes segmentos del tubo digestivo pueden usarse para la
ampliacin vesical: el estmago (gastrocistoplastias antral y en cua),
el intestino delgado (ileocistoplastia), el segmento ileocecal (ileocecocistoplastia) y el colon sigmoide (cistoplastia sigmoide). La autoampliacin o iniomectoma del detrusor consiste en hacer una incisin en
la capa muscular vesical permitiendo la herniacin de la mucosa a
modo de divertculo, con lo que se consigue un aumento importante
de la capacidad de la vejiga y una disminucin de la presin intravescal y de las complicaciones en el tracto urinario superior Es una tcnica sencilla, con escasa morbilidad y con buenos resultados. El inconveniente es que una enterocistoplastia posterior puede ser ms dificultosa88.
Las ampliaciones vesicales son tcnicas complejas y con muchas complicaciones como la formacin de tapones de moco, infecciones de repeticin, formacin de clculos, rotura del reservorio, complicaciones metablicas (acidosis, desmineralizacin sea) o carcinognesis, por lo que
habr que seleccionar bien a los pacientes candidatos.
En pacientes dbiles o con lesiones medulares altas con incapacidad
para el cateterismo intermitente, puede estar indicada una derivacin no
continente (ileovesicostoma) para asegurar el drenaje urinario a baja presin y evitar las complicaciones de la sonda permanente (erosiones uretrales, fistulas, clculos recidivantes o sepsis urinaria). En pacientes con
indicacin de ampliacin vesical pero con uretra nativa no utilizable,
puede practiarse un reservorio continente cateterizable.
340
E. Martnez-Aga116,
JI?
Burgus Gasin, JM. Alapon Alacreu
CIRUGIA DE LA INCOMPETENCIA URETRAL

En pacientes con un cuello vesical abierto y fijo puede reconstruirse
quirrgicamente la regin de salida mediante el procedimiento de YoungDees o las modificaciones posteriores de Leadbetter o Tanagho. Las tcnicas quirrgicas de cabestrillo con fascia lata, aponeurosis del musculo
recto anterior o materiales sintticos obtienen resultados excelentes en
los casos de incompetencia uretral86.
El esfnter artificial comenz a usarse en 1972 y desde entonces ha
ido perfeccionndose hasta el AMS-800 utilizado actualmente (Figura 22).
Consta de un reservorio que se implanta en el espacio prevesical, de un
manguito que se coloca rodeando la uretra y de una bomba que se
implanta en el escroto en los varones y en un labio mayor en las mujeres.
Pueden aparecer complicaciones importantes como la infeccin de la prtesis, las fistulas por erosin, el fallo del mecanismo, los cambios urodinmicos vesicales y la retencin urinaria. Los pacientes deben ser por
tanto bien seleccionados siendo indispensables la capacidad para entender y manejar el mecanismo, la esterilidad de la orina, y una capacidad
vesical mnima de 200 cc~.
Una alternativa menos invasiva es la inyeccin periuretral de sustancias ocupantes de espacio para aumentar la resistencia uretral. Sin
embargo, los resultados a largo pazo son discretos.
reservOrio
manguito
bomba
Figura 22. Esfnter artificial AMS-800. consta de un reservorio, una manguito y una bomba
A) Situacin en la fase de vaciado: el lquido ha pasado desde el manguito oclusivo al
reservorio o baln de presin. B) Situacin en la fase de llenado: el lquido ha pasado desde el
bajn al manguito ocluyendo la regin de salida.
Vejiga neurgcna. Concejuos bsicos
341
CIRUGIA PARA DISMINUIR LA RESISTENCIA URETRAL

La disinergia del esfnter liso o falta de apertura del cuello vesical
puede ser tratada mediante reseccin transuretral del cuello vesical o
mediante incisin del mismo a las 5 y/o a las 7 horas. La plastia Y-y del
cuello vesical queda relegada a aquellos casos que precisan de ciruga
abierta por otro motivo86.
La utilizacin de la esfinterotomia transuretral90 91 del esfnter
externo ha perdido vigencia desde la implantacin de los autosondajes,
los tratamientos farmacolgicos y las plastias de ampliacin vesical,
pero sigue estando indicada en algunos casos: lesionados medulares
traumticos como alternativa o tras fallo de otros tratamientos, ante un
sndrome de disreflexia autonmica con disnergia vesicoesfinteriana,
hidronefrosis inexplicada, reflujo vesicoureteral, vejiga arreflxica sin
eficacia de prensa abdominal o Valsalva, presiones intravesicales altas
de forma mantenida e infecciones vesicales sintomticas de repeticin.
Con la esfinterotoma se consigue facilitar el vaciamiento vesical a baja
presin, pero origina incontinencia urinaria; otras complicaciones son la
hemorragia, la extravasacin de orina o la disfuncin erctil. Como
alternativa a la esfinterotoma se han planteado la inyeccin de toxina
botulnica, la neurotoma unilateral del nervio pudendo o la sobredistensin uretral.
ELECTROESTIMULACIN
La electroestimulacin ha sido utilizada por numerosos autores para
favorecer o inhibir las contracciones vesicales o para aumentar la resistencia uretral86 92 ~ Existen numerosas modalidades, pero todas exigen
colaboracin del paciente, preservacin de la morfologa del tracto urinario y un bajo grado de denervacin vesical94.
Para disminuir las contracciones vesicales se han usado electrodos
anales, vaginales, perifricos95 e intravesicales96. Para la hipoactividad
uretral los electrodos anales o vaginales que producen un estmulo crnico sobre el esfnter estriado han resultado eficaces segn algunos autores. En vejigas hipo o arreflxicas los electrodos vesicales, medulares o
radiculares han conseguido buenos resultados para favorecer la contraccin vesical.
En nuestra experiencia, la neuromodulacin de las races sacras ha
tenido buen resultado para las disfunciones miccionales de origen no
neurgeno, pero la respuesta ha sido pobre para los pacientes neurolgi-
342
E. Martnez-Agull, JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu
cos. Otros autores sin embargo, han obtenido mejores resultados con
esta tcnica98.
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Vejiga neurgena.

E. Martnez-Agull, IR Burgus Gasin, J.M. AlapontAlacreu

La incidencia de vejiga neurgena en nuestra poblacin, frecuente en

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

Figura 1. clasifIcacin de la vejiga neurgena atendiendo al nivel lesional:

E. Martnez-Agull, fE Burgus Gasin, ibM. Alapont Alaeren

la prdida del control voluntario. Cuando la vejiga est llena, se contraer

Vejiga neurgena. conceptos bsicos

Lesin de vas y/o centros corticorreguladores del circito 1 dc

Sndrome miccional irritativo:

Alteracin de la fase de llenado vesical.

E. Martnez-Aguij, iR Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacren

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

En las lesiones medulares altas la incontinencia se va a producir por

E. Martnez-Agull, ji? Burgus Gasin, jM Alapon? Alacren

Ocurre con cierta frecuencia en las lesiones bajas de la mdula, que

Lesin del nervio plvico: produce arreflexia y/o hipoactividad del

Vejiga ne,wgeaa. Conceptos bsicos

Enfermedades medulares causantes de vejiga neurgena

Lesiones por encima de los

Lesiones que afectan a los

ms ncleos y arcos reflejos

El dao implica a los ncleos

Lesin de los circuitos II y IV

Lesin de los circuitos II, III

Dependiendo de que la lesin

llenado y vaciado vesical,

1-liperreflexia del detrusor y

Arreflexia del detrusor e

E. Martnez-Agull, ji? Burgus Cesin, jM Alapont Alacreu

Lupus eriteniatoso sistrnico.

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Dependiente del nervio o nervios afectados:

Dependiente del nervio o nervios afectados:

Dependiente del nervio o nervios afectados:

Vejiga neurgeno. Conceptos bsicos

tico precoz, por falta de sistematizacin, no es frecuente que se haga, lo

E. Martnez-Agull, ji? Burgus Casin, JA!. Alapont Alacreu

Alteraciones intestinales. La inervacin simptica y parasimptica

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

de la fase de llenado constituyen el sndrome irritativo miccional y

Sntomas de la fase de vaciado (obstructivos):

En ocasiones es posible encontrarnos ante pacientes sin antecedentes

E. Martnez-Agull, Ji? Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacreu

Distribucin de los dermatomas cutneos lumbares y sacros.

S~: abarca la cara lateroexterna del quinto dedo, borde externo y

En el hombre es muy selectiva la representacin de S~ a nivel del

Pkfiga neurgena. Conceptos bsicos

Adnclor dedo gordo

Abdominal inferior se explora en ambos lados, consistiendo en el

E. Martnez-Agull, fE Burgus Gasin, f.M. Alapont Alocreu

mueva en direccin al rea estimulada. Sus aferencas y eferencias

Aquileo: consiste en la flexin plantar del pie al percutir con un

Bulbo-cavernoso (Figura 6): realizando la compresin del glande,

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

E. Martnez-Agull, ji? Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacren

TEST DEL AGUA HELADA

Vejiga neurgana. Conceptos bsicos

Las vas aferentes y eferentes de este reflejo discurren a travs de los

Deseo miccional: se origina en las terminaciones propioceptivas del

E. Martnez-Aguil, J.P Burgus Gasin, f.M Alapon! Alacreu

Exploracin de los circuitos neurolgicos miccionales

Su integridad nos la va a definir el inicio y supresin voluntaria de la