Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
La Teoria Neurocognitiva de La Rehabilitacion
La Teoria Neurocognitiva de La Rehabilitacion
lesin neurolgica.
y procesos.
Introduccin al curso:
los procesos mentales activados). Esta teora considera que la entidad y el nivel de
cognitivos que permiten al hombre entrar en relacin con el mundo externo, construir
El sujeto con lesin motora ser presentado como un sistema que, despus de la
lesin,
Siempre en el mbito del curso, el cuerpo se interpreta como una superficie receptora
Los instrumentos representan los componentes elementales del ejercicio y son los
medios
que el terapeuta tiene en su disposicin para la evocacin adecuada de los procesos y de
las estrategias que llevan al conocimiento de forma programada en funcin de la
recuperacin.
Una investigacin realizada con pacientes del Hospital Beata Mara Ana demuestra que
realizar una tarea motora al mismo tiempo que una tarea cognitiva de memoria
operativa mejora la estabilidad en bipedestacin y marcha adems de la velocidad de
procesamiento.
Esta investigacin, realizada durante el periodo comprendido entre septiembre del 2009
y julio del 2010 en la Unidad de Dao cerebral del Hospital, ha servido de base para la
tesis doctoral que Useros ha defendido este mes de julio en la Universidad Rey Juan
Carlos. Bajo la direccin de Juan Carlos Miangolarra y Jos Antonio Periez, la experta ha
desarrollado un trabajo multidisciplinar que rompe el tab de las disciplinas cerradas y
aisladas del resto.
En todo acto motor (caminar, levantarse, coger un objeto), existe una base de
equilibrio o estabilidad. Una adecuada estabilidad postural no solo permite que podamos
mantener una posicin sino que podamos responder a posibles perturbaciones para
evitar cadas, por lo que es un requisito indispensable en la mayora de las actividades
de la vida diaria.
Hoy se sabe que el simple hecho de mantener una postura requiere mnimos procesos
cognitivos que optimizan la funcin motora y ayudan a responder adecuadamente a las
demandas del entorno, es por ello que su afectacin puede tener un efecto negativo en
la marcha, o en general en el control postural u otros componentes motores ms
especficos como la velocidad, coordinacin, precisin, etc. Por otro lado, en la vida diaria
se realizan multitud de tareas duales que conllevan mantener el equilibrio y realizar otra
tarea al mismo tiempo, por ejemplo, caminar y hablar, conducir y escuchar msica a la
vez.
La tesis -que obtuvo la calificacin mxima Cum laude con unanimidad del tribunalanaliza la interaccin generada por la demanda cognitiva de distintos procesos
cognitivos en la bipedestacin y la marcha, y profundiza en los factores que modulan el
procesamiento dual en presencia de alteraciones motoras y cognitivas as como su
correspondencia con los modelos tericos de procesamiento. Segn Ana Isabel Useros, el
paradigma de tarea dual es un rea de investigacin de reciente aparicin que est
permitiendo avanzar en la naturaleza de las interacciones cognitivomotoras.
Los resultados son relevantes en la recuperacin de los pacientes tanto a nivel motor
como a nivel cognitivo. Las conclusiones del trabajo sugieren que el proceso de
rehabilitacin debera enfocarse desde una visin ms integral del sistema motor,
basado en recuperar la flexibilidad y adaptabilidad del mismo, incluyendo tareas duales
en la prctica clnica de los fisioterapeutas y otros profesionales afines.
Entre las implicaciones clnicas de estos resultados podran destacarse aquellas que
afectan directamente a la intervencin clnica en fisioterapia. Tradicionalmente, la
intervencin fisioterpica en dao cerebral se dirige a tratar los componentes motores
(tono muscular, alineacin, distribucin simtrica del peso) y sensoriales (equilibrio,
propiocepcin) sin incluir de una manera especfica la participacin de los procesos
cognitivos. La autora resea que la rehabilitacin actual se encuentra, en la mayora de
las ocasiones, limitada al contexto de la clnica o al centro de rehabilitacin y que es
necesario entrenar a los pacientes habilidades ms complejas y representativas de la
vida real.
Ana Isabel Useros es fisioterapeuta de la Unidad de Dao Cerebral del Hospital Beata
Mara Ana y profesora de fisioterapia en la Universidad Rey Juan Carlos. Los resultados de
su investigacin apuntan a la prctica dual como una opcin teraputica encaminada a
llenar ese vaco actual de la rehabilitacin desde que el paciente alcanza una autonoma
aceptable hasta que logra un funcionamiento ptimo del sistema motor. De cara a la
prctica clnica, sera necesario protocolizar la implementacin de las tareas duales como
una herramienta til en la valoracin y tratamiento de diferentes patologas.
Las lesiones cerebrales originadas por un TCE son variables y heterogneas. Los
pacientes con TCE presentan importantes dficits cognitivos y motores. La lesin axonal
difusa es una patologa tpica del TCE que altera la actividad cerebral, especialmente de
la sustancia blanca, lo que produce alteraciones neuropsicolgicas como trastornos de la
atencin y memoria. Es probable que tanto las alteraciones motoras como cognitivas
presentes en el TCE aumenten el riesgo de cada, especialmente en contextos de tarea
dual o multitarea ya que incrementan la demanda atencional en ausencia de un control
motor ms automatizado.
Debido al TCE, habilidades motoras que antes eran automticas y requeran mnimos
procesos cognitivos ahora requieren mayores recursos atencionales, ya que los pacientes
tienen que controlar de manera consciente aspectos sensoriales, sensitivos y motores,
como la alineacin corporal, la actividad muscular o el equilibrio
motoras de la corteza. Sirva como ejemplo para hacernos ms grfico an este concepto
el siguiente que a continuacin detallo: si yo sealo con mi dedo ndice con la nica
intencin de indicar una direccin cuando me pregunta un conductor sobre la
localizacin de una calle, se activar una regin muy concreta de la corteza primaria,
mientras que si yo hago el mismo gesto pero recorro las aristas de un objeto o aprieto el
dedo contra la pared estoy estimulando otras regiones totalmente diferentes, aun siendo
idntico gesto motor.
Se relaciona por ello el tipo de aferencia que se produce con el tipo de movimiento que
se realiza. Posteriormente, Mezernich y Kaas, tras realizar sus estudios e investigaciones
describen doce representaciones de la mano, las cuales se presentan en funcin del uso.
Es por estos hallazgos por los que se empieza a hablar, no slo de movimiento
relacionado con aferencia, sino de un movimiento concebido con un ambiente especfico.
Existen por tanto representaciones dependientes de la funcionalidad y de la experiencia,
desarrolladas durante la actividad que se realiza con la mano, pudiendo con ello
desarrollar ms una regin del cerebro que otra.
Si extrapolamos dicho dato a la patologa, podemos apuntar un dato que al menos puede
resultarnos curioso y representativo de cmo funciona nuestro Sistema Nervioso Central:
es cierto que si una persona deja de realizar una tarea manual, su cerebro se modifica,
pero imaginemos si esta disminucin de la movilidad es producida por una lesin a nivel
del Sistema Nervioso Central. Es ah cuando entra en juego un fenmeno neurofisiolgico
llamado neuroplasticidad. Debido a la importancia que tiene este concepto, es oportuno
hacer una resea breve sobre el mismo. Se puede definir como la capacidad adaptativa
del Sistema Nervioso para minimizar los efectos de las lesiones a travs de modificar su
propia organizacin estructural y funcional. Esto quiere decir que cuando se produce
una lesin, cuando mueren neuronas se destruyen axones y dendritas y por lo tanto se
produce una destruccin de conexiones neuronales, aunque la cuestin no se queda ah,
ya que pueden producirse diferentes mecanismos de compensacin-recuperacin en
dichas redes neuronales. Es por todos sabido que despus de un dao cerebral no fatal,
por lo general ocurre una recuperacin de funciones que puede continuar por aos. El
grado de recuperacin depender de la extensin de la lesin, del rea daada, de la
rapidez con la que se ha producido el dao, de la realizacin o no de programas de
fisioterapia, de factores ambientales y psicosociales y de otros factores presentes en
todos los individuos como podra ser la edad, factor que debemos comprender bien, ya
que aunque es clara la mayor plasticidad en un tejido cerebral joven, debemos no olvidar
que en todas las edades hay probabilidad de recuperacin. Se han realizado multitud de
estudios que nos indican que el cerebro en formacin o inmaduro es mucho ms capaz
de realizar cambios plsticos que uno adulto, pero eso no significa que el adulto no tenga
plasticidad, ni mucho menos, y sirva como ejemplo el caso de una persona que sufre una
amputacin, que experimenta una activacin en el crtex correspondiente al hemicuerpo
ms utilizado, al producirse una especializacin o una diferenciacin de los tejidos
cerebrales.
Igualmente, si el origen de la lesin a nivel de la corteza es un problema vascular de
origen disruptivo u obstructivo se observan procesos plsticos alrededor de la lesin, en
la cual las estructuras intactas automticamente se conectan con el rea daada
supliendo las funciones con nuevas conexiones neurales. Al igual que los autores ya
citados, otros autores justificaban el modo de trabajar del profesor Perfetti. stos fueron
Larsen y cols., quienes mostraron que el mismo movimiento realizado en espacios
distintos activaba reas corticales diferentes. Sirva como ejemplo asir un objeto, en el
espacio corporal cercano requiere un reclutamiento a nivel de todo el cuerpo
completamente diferente a si lo hacemos alejados del mismo.
Esto nos muestra que las modificaciones de los desplazamientos de las diferentes
regiones corporales a la hora de realizar los ejercicios descritos por Perfetti vienen
justificadas, ya que existe una influencia directa en la corteza cerebral.
Posteriormente, English nos muestra un nuevo concepto que refuerza an ms los
fundamentos del profesor Perfetti, ya que dicho autor nos habla de la existencia de
compartimentos funcionales dentro de un mismo msculo, en su representacin cortical.
Es cierto que en el cerebro no estn representados los msculos sino los departamentos
funcionales que llevan a cabo los movimientos, es decir, no hay regiones especficas de
msculos especficos, sino que cada movimiento o accin emplear determinados
msculos asociados unos a otros, que permitirn a su vez la realizacin de dichos
movimientos. De aqu la nocin de globalidad de este Concepto, ya que todo lo que
realizamos en la periferia tiene su porqu y su respuesta a nivel central.
English centr sus estudios en la mano, pero Could y Koll no slo hablaron de
representaciones mltiples de la mano sino de la existencia de representaciones
mltiples de todo el cuerpo, miembro inferior, cabeza, etc., incluido el tronco que en
aquella poca se le consideraba pobre en representaciones, cuestin que hoy en da ha
cambiado radicalmente.
Por ltimo, queda un factor muy importante a tener en cuenta en relacin a los ejercicios
propuestos por Perfetti que muestra Mountcastle. Dicho autor demuestra la importancia
de la atencin para la activacin de reas corticales diversas; comprob cmo el mismo
movimiento, realizado con atencin diferente en cada caso, modificaba y activaba reas
corticales diferentes.
Sirva de ejemplo coger una botella con la intencin de comprobar si est llena o vaca, o
para ver si el lquido de dentro est fro o caliente; realmente se modifica el rea cortical
estimulada, aun haciendo el mismo movimiento, ya que la intencin y la atencin son
distintas en un caso que en el otro.
Diferencias metodolgicas
Se nos plantean, despus de conocer muy bsicamente en lo que se basa el Concepto
Perfetti y de sus bases neurofisiolgicas, cules son las diferencias que existen entre este
modo de trabajar y otros que ya conocen y aplican los fisioterapeutas de nuestro pas
con asiduidad. Debemos, por tanto, profundizar en una serie de datos fundamentales
para la posterior realizacin de una correcta metodologa en el desarrollo de los
ejercicios.
Podemos as enumerar algunas de ellas:
inconsciencia, al haber muchas tcnicas que no hacen llegar sta a la conciencia, ya que
se pretende una respuesta muy rpida, a travs de vas inferiores del Sistema Nervioso
Central.
6. Uso del lenguaje, como gua en los procesos cognoscitivos y como escucha del
paciente.
7. Introduccin de objetos en el tratamiento, mucho menos frecuente en fisioterapia que
en terapia ocupacional. Empleamos objetos para percibir alturas, texturas, trayectorias a
recorrer con las extremidades, etc., sin necesidad de emplear pelotas, conos, y otros
objetos que tradicionalmente se usan dentro de la fisioterapia.
Metodologa empleada
Los objetos empleados son bidimensionales, para facilitar as la percepcin, ya que si no
sera demasiado complejo para el paciente percibir todas las dimensiones del objeto:
altura, forma, etc. Como queda de manifiesto en el ejemplo de la fotografa 1, donde se
busca la identificacin de una altura concreta marcada por una o varias regletas (Foto 1),
quedando claro que lo que buscamos es que estos objetos representen caractersticas
aisladas de la perspectiva de los mismos.
Si usamos texturas en el proceso de reconocimiento, stas nos las podremos encontrar
colocadas en cuadrados de madera, para el reconocimiento desde una extremidad, como
podra ser la falange distal de un dedo de la mano, o en superficies ms amplias como
un tapete si se busca la recepcin de informacin desde una regin ms amplia, como
pudiera ser la totalidad de la mano (Foto 2).
En dichas superficies nos podremos encontrar texturas tan diversas como una lija y un
terciopelo, ya que buscamos mostrar al paciente una gran variedad de sensaciones para
que el reconocimiento y la diferenciacin sea fcil o difcil, segn la sintomatologa
mostrada por el propio paciente, ya que deber identificar una de estas superficies, entre
las que le mostremos, generalmente tres.
Tambin podemos emplear trayectorias para el reconocimiento de diferentes direcciones
y recorridos, que nos las encontraremos dibujadas en una cartulina, marcando el sentido
de la gua que debemos realizar nosotros, tanto para ser descritas por el miembro
superior como para el inferior (Fotos 3 y 4).
Dichas trayectorias buscan como objetivo provocar un reclutamiento tanto de la
extremidad que realiza el movimiento como del tronco, ya que la exploracin de dichos
recorridos implica un correcto posicionamiento y una actividad motora concreta.
Igualmente, no podemos olvidar que debemos ejemplificar la realidad de manera
adecuada para el paciente, proponiendo un objeto con caractersticas motoras y
sensitivas adecuadas para l, como podra ser el ejercicio constituido por varias piezas
entre las que hay que identificar una (Foto 5) y donde hay informacin de tipo tctil y
propioceptiva, siendo el paciente el que debe poner atencin al realizar el movimiento,
que siempre va acompaado de desplazamiento de segmentos corporales en el espacio
buscando el objeto.
Pero para que sirva como ejemplo metodolgico exponemos un ejercicio propuesto por
Carlo Perfetti, con componente tctil y propioceptivo, siendo ste el ms conocido del
Concepto, que no es otro que el que emplea el tablero y busca la distincin de tres letras
T con diferentes dimensiones, las cuales es recomendable que tengan un color
diferente al fondo del tablero, para as aumentar el contraste que ayude a la vista del
paciente.
Para dicho ejercicio se sigue una metodologa muy concreta: Lo primero es situar el
tablero con las letras en la posicin que nos interese, segn queramos conseguir que
realice un movimiento global del miembro superior con un predominio del componente
flexor, abductor, o realizar un movimiento ms segmentario a nivel de la articulacin del
codo o mueca.
A continuacin se le ensean visualmente las diferentes T, identificando las diferencias
existentes entre ellas. Colocamos las fichas en el mismo lugar del tablero y el paciente
les da un nombre a cada una de ellas. gPor ltimo, en cuanto a los pasos previos, cierra
los ojos, y se recorren por los bordes o aristas las diferentes T guiando nosotros su
mano, sujetando el ndice incluyendo la falange distal, principalmente en un paciente
con componente de flacidez, mientras l pone la mxima atencin (Foto 6).
Es importante la distancia que existe entre el paciente y el tablero que se sita frente al
paciente, ya que sta, como antes hemos comentado, influye en los movimientos sobre
los que voy a insistir. Recorremos una de las letras y le vamos diciendo cul es cada una
segn los nombres que haba fijado el propio paciente anteriormente. Como es lgico, la
velocidad de los movimientos al recorrer los bordes de las T deben ser siempre
constantes para no alterar la percepcin, ya que se trabaja por una va propioceptiva y
tctil de un modo consciente, como aparece con ms detalle en el libro de Perfetti.
A continuacin, colocamos en ese mismo punto una de ellas, la cual debe ser
identificada por el nombre designado con anterioridad. Si el paciente se equivoca le
decimos: No, es esta otra, dicindole tambin el nombre que le haya puesto el
paciente y le seguimos mostrando otras, no necesariamente la misma constantemente,
ya que no debe relacionar que se repite la pieza, ya que nunca debe saber lo que va a
pasar ni lo que vamos a hacer.
Dicha secuencia se repetir las veces que sea necesaria para conseguir los objetivos que
nos hemos marcado previamente, tras haber realizado una detallada exploracin,
introduciendo las modificaciones oportunas.
Conclusiones
Sea sta una explicacin somera a un concepto que por desconocimiento no se pone en
prctica, aunque d muy buenos resultados en aquellos que de verdad lo aplican y
siguen las pautas de tratamiento del mismo. No debemos olvidar que el paciente
hemipljico es un paciente complejo y que requiere por parte del fisioterapeuta una
formacin especfica para llevar a buen puerto su recuperacin; no basta con dejar pasar
el tiempo, sino que debemos atajar las necesidades del paciente, afrontndolas y
respondiendo a las modificaciones que se producen en su sistema nervioso central a
travs del tratamiento.
BMJ 2013;346:f3615
Recomendaciones
Identificar las exigencias fsicas, cognitivas, de comunicacin y psicolgicas del
trabajo, (por ejemplo: la multitarea, respondiendo correos electrnicos y llamadas de
telfono en una oficina muy ocupada).
Visitas al lugar de trabajo y comunicacin con los empleadores para establecer los
ajustes razonables, tales como el suministro de equipos y el regreso gradual al trabajo.
[Basado en pruebas de muy baja calidad a partir de un ensayo controlado aleatorizado]
La salud a largo plazo y el apoyo social
Ayudar a las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular a reintegrarse a la
comunidad, animarlas a centrarse en la vida y ayudarles a alcanzar sus metas. Esto
puede incluir:
Facilitar la participacin en actividades de la comunidad tales como ir de compras, la
participacin ciudadana, deportes y actividades de ocio, visitar sus lugares de culto y los
grupos de apoyo a personas con ictus.
Apoyar sus roles sociales (como el trabajo, el ocio, la familia y las relaciones sexuales).
Proporcionar informacin sobre el transporte y la conduccin de vehculos.
[Basado en declaraciones de consenso Delphi modificadas]
Superar las barreras
La informacin debe ser proporcionada a la persona que ha sufrido un ACV y a la familia
o al cuidador en un formato accesible, teniendo en cuenta cualquier los problemas
cognitivos, de comunicacin y las dificultades emocionales.
Tener en cuenta la historia y los antecedentes personales del individuo en la planificacin
de los programas de rehabilitacin y proporcionar equipos, adaptaciones y el apoyo en el
uso de ellos, sea cual sea el entorno (incluyendo residencias).
Suministro oportuno de la documentacin clnica a la persona, a su familia y a todos los
profesionales sanitarios pertinentes es una prioridad para superar los retrasos actuales o
la falta de comunicacin entre las agencias antes de la transferencia de la atencin.
Formacin suficiente del equipo multidisciplinario, de la familia y de los cuidadores en las
necesidades particulares de cada individuo y en las maneras de apoyar a la persona lo
que facilitara los procesos de rehabilitacin, puesto que estas necesidades son a
menudo mal orientadas.
Los mdicos de cabecera son importantes en la referencia para la evaluacin de las
personas despus del accidente cerebrovascular cuando sea necesario y en el apoyo
continuo de la rehabilitacin en la comunidad.
Para lograr esto, la comunicacin oportuna con estos mdicos, y el suministro de
documentacin de los objetivos acordados, planes de empleo o la reincorporacin al
trabajo, e informacin sobre otros programas de rehabilitacin en curso es muy
importante.
Ms informacin sobre la orientacin
La gua proporciona orientacin adicional sobre las funciones cognitivas, la visin, el
movimiento (incluyendo la estimulacin elctrica, la terapia de restriccin inducida por el
movimiento, entrenamiento en pasarela rodante, entrenamiento de la marcha
electromecnica, rtesis tobillo-pie, alteraciones visuales y dolor en el hombro) y acerca
del autocuidado.
Hay varios retos para el suministro de informacin para las personas que han tenido un
accidente cerebrovascular y sus cuidadores, incluyendo:
La necesidad de presentar informacin compleja en un formato accesible.
Trabajar con la persona y su familia o cuidador para identificar sus necesidades de
informacin y la forma de entregarlos, teniendo en cuenta alteraciones especficas como
la afasia y trastornos cognitivos.
La adecuacin de la informacin para el ajuste emocional de la persona.
[Basado alta para pruebas de baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]
La interfaz entre la salud y la asistencia social tambin es un reto, especialmente cuando
se considera la transferencia de la atencin del hospital al hogar. Antes de la
transferencia del hospital al hogar o a un centro de atencin, es necesario discutir y
adoptar un plan de atencin mdica y social con la persona con el cuidador y con la
familia, y ofrecer esto a todos los profesionales de la salud y sociales relevantes.
[Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados
*Puede descargar la Gua Completa en formato pdf (591pginas en idioma ingls)
haciendo click aqu
Referencias
Townsend N, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, Smolina K, Nichols M, Leal J, et al.
Coronary heart disease statistics. 2012 edition. British Heart Foundation, 2012.
Department of Health. National stroke strategy. (Report No 284536.) DoH, 2007.
National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation: long-term
rehabilitation after stroke (clinical guideline CG162). 2013.
http://guidance.nice.org.uk/CG162.
HM Government. Equality Act. 2010. www.legislation.gov.uk/ukpga/2010/15/contents.
GRADE Working Group. Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation Working Group. 2011. www.gradeworkinggroup.org/.
Contenidos relacionados
Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas:
Reportar a
Lic. Noemi fremd hace 4 meses
Excelente articulo.
Me sorprendi gratamente ver que en esta guia se incluye el aspecto cognitivo.
En Fisiohidro venimos trabajando en la rehabilitacin de estos pacientes priorizando este
aspecto.
Venimos profundizando continuamente en la Teora de Rehabilitacin Neurocognitiva
(Ejercicio Terapitico Cognitivo) segun carlo Perfetti, con excelentes resultados.
Quedo a las ordenes de los colegas, para aportar nuestra experiencia y conocimiento.