FICHA DE EVALUACION ESTETICA

NOMBRE
DIRECCION
FECHA
DE .
NACIMIENTO
PROFESION
ESTADO CIVIL
N DE HIJOS
NUMERO
DE
CONTACTO
ANTECEDENTES PERSONALES

ANAMNESIS (Problemas tales como cardiaco, endocrino, circulacin, digestivo,

ginecologa, cirugas, tipo de anticonceptivo, medicamentos habituales)

PESO

TALLA

IMC

CINTUR
A

CADER
A

MUSLO
S

GLUTEO
S

BRAZOS

HABITOS
ALIMENTICIOS
DESAYUNO
ONCE
COMIDA
OTRA
ACTIVIDAD FISICA

FUMA (cantidad)

MOTIVO DE ASISTENCIA AL
CENTRO

Alcohol (cantidad)

OBSERVACION (aspecto de patologa u otras)

TRATAMIENTO
/
ELECTROTER
APIA

SESIONES
POR
SEMANA

FRECUENCIA
Hz

POTENCIA

EMISION

TOTAL
DE
SESION
ES

ELIZABETH GANGAS ASTORGA

KINESIOLOGA

CUESTIONARIO

El tratamiento que usted comienza es integral por lo tanto para mantener y

conservar la resultante de este trabajo es indispensable que se comprometa
con la esteticista pero sobre todo con usted misma y su salud a seguir al pie de
la letra las recomendaciones expuestas por la profesional. Debe contestar con
veracidad todas las preguntas a continuacin, ya que al omitir alguna
informacin que nos sea til para un resultado ptimo del tratamiento es
indispensable tener todos los antecedentes sobre Ud. Tambin debe realizar
actividad fsica de trabajo aerbico para disminuir tejido adiposo, mantener
una dieta balanceada principalmente a base de frutas y verduras, mucho
lquido y eliminar excesos, mantener la piel limpia e hidratada.
PREGUNTAS
Ud posee marcapaso?
Est embarazada?
Esta proceso de lactancia?
Posee insuficiencia cardiaca-arritmia?
Cardiopatas?
Alguna vez recibi tratamiento oncolgico?
Ha sido tratada por Tumores?
Ud tiene alteracin en la coagulacin?
Posee prtesis metlicas? Donde?
Ud usa algn aparato acstico?
Alguna vez ha sufrido un episodio
epilptico?
Alguna fractura reciente? Donde?
Sufre de diabetes?
Ulcera gstrica?
Operada de cinturn gstrico?
Procesos de cicatrizacin? Donde?
Flebitis o Trombosis?
Tiene vrices de gran tamao?
Alteraciones vasculares?
Esta con algn proceso infeccioso? Cual?
Sufre de alguna patologa del sistema
digestivo?
Sufre de alguna patologa del sistema
urinario?
Posee hgado graso?
Qu tipo de anticonceptivo usa?

ELIZABETH GANGAS ASTORGA

KINESIOLOGA