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Tumores Periampulares PDF
Tumores Periampulares PDF
PERIAMPULARES
INTRODUCCIN
Grupo heterogneo
de tumores que se
ubican en la regin
anatmica que les da
su nombre.
INTRODUCCIN
Comprenden cerca del 2% de las neoplasias
malignas
Incidencia aproximada en 10 por 100.000 hab.
en USA.
Clnica similar, pero difieren en
comportamiento, frecuencia y pronstico.
1,3/1
6 y 7 dcada de la vida
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
INTRODUCCIN
Frecuencia:
Ca. C. Pncreas
Ca. Ampolla
Ca. Coldoco distal
Ca. Duodeno
70 %
15 %
12. %
3.0 %
CLNICA
Ictericia
Prurito
Coluria
Acolia
Baja de peso
Nuseas y vmitos
Dolor
Signo de Courvoisier-Terrier
Diabetes
Pancreatitis Aguda
Anemia
Depresin
Hemorragia digestiva alta
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
CLNICA
Tumores Periampulares. Hallazgos y resultados en 21 casos resecados. Cuad. Cir. 2006; 20: 21-27.
Ca Cabeza de Pncreas
70 - 80% neoplasias pancreticas
4 causa de muerte por cncer en los
pases occidentales
FR:
Raza negra
Herencia
Diabetes
Txicos
Tabaquismo, OH y caf?
Dieta rica en grasa y protenas
Grupo sanguneo (A)
Oncogen K-ras, supresor de tu p53
Cncer de Pncreas. Artculos de Actualizacin. Martnez, Lpez, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.
Ca Cabeza de Pncreas
Sntomas:
Dolor 80-85% de los pacientes
con enfermedad localmente
avanzada o diseminada
Anorexia y saciedad precoz
Diarrea y esteatorrea
Dg diferencial: pancreatitis
crnica
Resecabilidad 15 20%
Cncer de Pncreas. Artculos de Actualizacin. Martnez, Lpez, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.
Ca ampolla
FR:
Sndrome de Gardner
Poliposis mltiple familiar: 80% plipos ampollares
Histologa:
Benignos: Adenoma tubulares, tubulo-vellosos y vellosos
Malignos: Adenocarcinomas, Tu carcinoides,
neuroendocrinos, lipomas y neuromas
Ampulectoma transduodenal como tratamiento del Adenoma de Ampolla de Vater. Ciruga Espaola 141. 2009.
Ca ampolla
Ca ampolla
Ca ampolla
Ampulectoma transduodenal como tratamiento del Adenoma de Ampolla de Vater. Ciruga Espaola 141. 2009.
Ca Coldoco distal
25% de los colangiocarcinomas
Histopatologa: > 95% adenocarcinomas:
acinar, ductal (+ frec), trabecular, alveolar y
papilar (mejor pronstico)
Patrn de crecimiento: exoftico, polipoideo o
infiltrativo
Ca Coldoco distal
FR:
Coledocolitiasiss
Ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas
Colitis ulcerosa idioptica
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Caroli
Parasitosis (clonorchis sinensis y opisthorchis viverrin)
Infeccin crnica por Salmonella typhi
Sustancias txicas (radn, nitrosaminas, asbesto,
caucho y el dixido de torio)
Colangiocarcinoma. Actualizacin, Diagnstico y Terapia. Luis Burgos San Juan. Rev.Med.Chil 2008; 136:240-248.
Ca Coldoco distal
Colangiocarcinoma. Actualizacin, Diagnstico y Terapia. Luis Burgos San Juan. Rev.Med.Chil 2008; 136:240-248.
Ca duodeno periampular
FR:
Adenomas duodenales
Poliposis adenomatosa familiar
Sndrome de Lynch tipo II
Fibrosis qustica
lcera pptica
Sind. de Gardner
Enf. celaca
Enf. de Crohn
Ca duodeno periampular
DIAGNSTICO
Clnica
Laboratorio
Imagenologa
Histopatologa
DIAGNSTICO
Laboratorio:
Bili T / Dir
Transaminasas
Fosfatasas alcalinas
Marcadores tumorales
CAE 83% ca pncreas (S 44%- E 89%)
CA19-9 90% ca pncreas (S 79%- E 98,5%)
Amilasemia
Anemia ferropnica
Cncer de Pncreas. Artculos de Actualizacin. Martnez, Lpez, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.
DIAGNSTICO
Imagenologa
Cncer de Pncreas. Artculos de Actualizacin. Martnez, Lpez, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.
DIAGNSTICO
Ecotomografa
abdominal:
Determina naturaleza
obstructiva de la ictericia
Dilatacin marcada e
indolora vesicular
Otorga informacin sobre la
presencia de lesiones
hepticas focales y/o
lquido libre
intraabdominal
DIAGNSTICO
TC:
DIAGNSTICO
TAC:
DIAGNSTICO
CP-RMN:
Precisin anatmica
Sensibilidad 95%: dilatacin VB
Rendimiento = ERCP
Indicada en casos de ictericia obstructiva
distal, sin masa visible en TAC y/o ECO,
en casos con hallazgos atpicos o cuando se
sospeche presencia de enfermedad
benigna
Aplicaciones clnicas de la Colangiopancreatografa por Resonancia Magntica. Radiologa. 2007; 49(6): 389-396.
DIAGNSTICO
Aplicaciones clnicas de la Colangiopancreatografa por Resonancia Magntica. Radiologa. 2007; 49(6): 389-396.
DIAGNSTICO
Endoscopa digestiva alta:
Tumores primarios de
duodeno y ampolla
Compromiso de duodeno 2
a tumores de cabeza de
pncreas y va biliar distal
Permite obtener muestras
histolgicas en forma rpida
y con baja morbilidad
asociada
Adenocarcinoma Primario de Intestino Delgado. Ciruga Espaola. 2009; 1000-1016.
DIAGNSTICO
ERCP:
Dudas diagnsticas con
ECO y/o TAC,
especialmente en VB no
dilatada
Diagnstico diferencial:
pancreatitis crnica
tumores papilares
intraductales del pncreas
Teraputico
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
DIAGNSTICO
ERCP:
DIAGNSTICO
Ecoendoscopa:
Permite diagnosticar
lesiones pequeas (< 2 cm),
no diagnosticadas por otros
mtodos
Etapificacin (80%)
Altamente sensible en
visualizar estructuras de la
regin ampular
100% de especificidad para
descartar infiltracin de los
vasos porto-esplnicos
Gua PAF
DIAGNSTICO
Biopsia percutnea con aguja fina:
Pacientes irresecables para certificar el
diagnstico. Ej: linfoma pancretico
Diagnstico diferencial
S 80-90% - E 98 -100%
DIAGNSTICO
Laparoscopa:
Detecta metstasis pequeas en la
superficie heptica, peritoneal y en el
omento
TRATAMIENTO
Curativo
Paliativo
Criterios de irresecabilidad:
Ascitis
Enfermedad metastsica
Obstruccin completa de los vasos
mesentricos superiores, vena porta y tronco
celaco
TRATAMIENTO CURATIVO
1 duodenopancreatectoma: Kausch, (1912)
Operacin Whipple (1935)
Cabeza de pncreas
Duodeno
Antro gstrico
Coldoco
Vescula biliar
Reseccin ganglionar
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:
Lap. subcostal bilateral
Exresis en bloque
Anastomosis
No cambia la sobrevida.
Reduce el tiempo operatorio
Reduce prdida sangunea
Retardo en el vaciamiento gstrico
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:
Hepticoyeyunal (T-L)
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:
Hepticoyeyunal (T-L)
Gastro-duodenoyeyunal (T-L)
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:
Lap. subcostal bilateral
Exresis en bloque
Anastomosis
No cambia la sobrevida.
Reduce el tiempo operatorio
Reduce prdida sangunea
Retardo en el vaciamiento gstrico
Operacin Whipple
Complicaciones:
No Qx:
Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Qx:
Fstulas (pancreticas, biliar, intestinal)
Retardo vaciamiento gstrico
Hemoperitoneo
Colecciones intrabdominales
Pancreatitis
Pancreatico yeyunostoma ducto-seromuscular. Vol 61, N2. 2008.
Operacin Whipple
Tumores Periampulares. Hallazgos y resultados en 21 casos resecados. Cuad. Cir. 2006; 20: 21-27.
TRATAMIENTO CURATIVO
Operacin Whipple Laparoscpica
1994 Gagner y Pomp,
TRATAMIENTO CURATIVO
Operacin Whipple Laparoscpica
TRATAMIENTO CURATIVO
Ampulectoma T-D (Halsted 1899)
Mortalidad: <1% / Morbilidad: 0-25%
Complicaciones < Whipple
Recidiva: 5 - 30%
Problema: obtener margen suficiente
Requiere seguimiento endoscpico
Ampulectoma transduodenal como tratamiento del Adenoma de Ampolla de Vater. Ciruga Espaola 141. 2009.
TRATAMIENTO CURATIVO
Ampulectoma Endoscpica (1988)
Adenomas ampulares y Ca ampolla Tis
Mortalidad: 0-1% / Morbilidad: 12%
Recurrencia: 30%
Requiere seguimiento endoscpico
Complicaciones: pancreatitis, sangrado,
perforacin, colangitis.
TRATAMIENTO CURATIVO
Ampulectoma Endoscpica
The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. N5, 621-627.
TRATAMIENTO CURATIVO
Tratamiento adyuvante:
Radioquimioterapia no ha demostrado ventaja
clara
Qt 5-fluoracilo en Tu resecados con ganglios (+) a
demostrado un mejor control regional, pero no
cambia la sobrevida a largo plazo
Gencitabina: mejores resultados que el 5-Flu en
adenocarcinoma avanzado de pncreas
TRATAMIENTO PALIATIVO
1.
2.
3.
Manejo de la ictericia
Obstruccin duodenal
Manejo del dolor
Opciones
Qx agresivo
Qx conservador
Endoscpico o percutneo
MANEJO DE LA ICTERICIA
Resectivo: pancreatoduodenectoma
Derivativo:
Externo: sonda T
Interno:
anastomosis colecistoentricas
anastomosis coledocoentricas
anastomosis hepaticoentricas
Indicaciones:
Sobrevida proyectada > 6 meses
Pacientes con bajo riesgo Qx
Irresecabilidad por extensin local
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
MANEJO DE LA ICTERICIA
MANEJO DE LA ICTERICIA
Endoscpico ERCP
Indicaciones:
Sobrevida proyectada < 6 meses
Pacientes aosos o de alto riesgo Qx
ERCP: stent
The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. N5, 621-627.
ERCP: papilotoma
The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. N5, 621-627.
MANEJO DE LA ICTERICIA
ERCP Complicaciones:
Precoces
Tardas
colangitis
colecistitis
pancreatitis
perforacin
duodenal
perforacin VB migracin
fractura
oclusin
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
MANEJO DE LA O. DUODENAL
Qx: Gastroyeyuno anastomosis
Tratamiento endoscpico:
Ablativo con lser
Prtesis autoexpandibles
MANEJO DE LA O. DUODENAL
The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. N5, 621-627.
PRONSTICO
Sobrevida a 5 aos
Ca. Ampolla
Ca. Duodeno
Ca. Coldoco distal
Ca. Cabeza
50 %
40 %
30 %
<5%
Variables pronsticas
FIN..