FORMULARIO DE INSCRIPCIN Y ACTUALIZACION PARA

CATEGORA ESPECIAL
RESIDENTES ARRENDATARIOS
Cdigo: OP-FM-29

Versin: 04

Fecha: 02/04/2012

INFORMACIN IMPORTANTE
* Antes de diligenciar este formulario, lea atentamente las instrucciones que
se encuentran al respaldo.
* En caso de que alguna casilla no aplique para ser diligenciada, por favor
escriba N/A. Marque con una "X" las casillas que requieran elegir una nica
respuesta.
* Este formulario de inscripcin y actualizacion debe ser impreso en una
sola hoja tamao oficio por las dos caras y debe ser diligenciado en su
TOTALIDAD, con letra imprenta, en tinta negra, legible y sin tachones ni
enmendaduras, de lo contrario, no ser radicado.

ESPACIO EXCLUSIVO PARA STICKER DE RADICACIN

I. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre:

Apellidos:

Documento de Identificacin:

Direccin de Residencia:

Barrio:

Municipio:

Telfono Residencia:

E-mail:

Celular:

Empresa donde labora:

Direccin empresa:

Municipio:

Telfono empresa:

II. DATOS DEL CNYUGE DEL SOLICITANTE (Favor diligenciar los campos an cuando no tenga vehculo)
Nombre del cnyuge o compaero (a) permanente:

C.C.:

Telfono lugar de trabajo:

Celular:

Marca del Vehculo:

Tiene vehculo?

Placa del Vehculo:

Tiene beneficio Tarifa Categora Especial?

SI

NO

SI

NO

Posee su cnyuge o compaero (a) permanente otro(s) vehculo(s) con beneficio de Tarifa Categora Especial?
SI

1. MARCA _______________
PLACA _______________

Si contest "SI", enumrelos a continuacin:

NO

2. MARCA _____________
PLACA _____________

3. MARCA _____________
PLACA _____________

4. MARCA ____________
PLACA ____________

III. DATOS DEL VEHICULO PARA EL CUAL EST SOLICITANDO EL BENEFICIO

MARCA:

PLACA:

COLOR:

SERVICIO:

PARTICULAR

PBLICO

Posee Usted otro(s) vehculo(s) con beneficio de Tarifa Categora Especial?

SI

1. MARCA _______________
PLACA _______________

Si contest "SI", enumrelos a continuacin:

NO

2. MARCA _____________
PLACA _____________

3. MARCA _____________
PLACA _____________

4. MARCA ____________
PLACA ____________

IV. PERSONAS QUE PUEDEN ACREDITAR LA RESIDENCIA DEL SOLICITANTE

1. Nombre:

Telfono fijo:

Parentesco:

2. Nombre:

Telfono fijo:

Parentesco:

3. Nombre:

Telfono fijo:

Parentesco:

4. Nombre:

Telfono fijo:

Parentesco:

V. DATOS DEL PROPIETARIO O ARRENDADOR DEL INMUEBLE DONDE RESIDE EL SOLICITANTE

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI

NO

Si contest "SI" llene el campo A; si contest "NO" llene el campo B

A. Datos de la Inmobiliaria
Nombre de la Inmobiliaria:

Telfono de la Inmobiliaria:

Direccin de la Inmobiliaria:

Nombre Representante Legal:

B. Datos del Arrendador (Persona Natural)

Nombre Arrendador:

C.C.:

Direccin residencia:
Municipio:

Parentesco:
Telfono:

Posee vehculo(s) con Tarifa Categora Especial? SI

Celular:
NO

Placa(s):

VI. DATOS DEL INMUEBLE DONDE RESIDE EL SOLICITANTE

No. Matrcula inmobiliaria:
Tipo de inmueble: Casa

Apartamento

Duracin del contrato:___________

Meses

Finca
Fecha de inicio:

Tipo de servicio:
(DD - MM - AA)

Comercial

Industrial

Fecha vencimiento:

Residencial
(DD - MM - AA)

Recuerde! Los trmites de Categora Especial se atienden nicamente en el Centro de Atencin al pblico, ubicado pasando la estacin del peaje Ro Bogot, costado
derecho Va Bogot D.C. (Fontibn) - Mosquera Km 0 + 800 mts, los das lunes, martes y jueves de 8:00 a.m a 1:00 p.m. con cita previa programada a travs de la pgina
web www.ccfc.com.co, Link Categora Especial.

INQUIETUDES Y SUGERENCIAS: comunicaciones@ccfc.com.co

Peaje Ro Bogot Edificio del Centro de Control Operacional PBX (091) 8 93 09 77 Ext. 311, 312, 313 y 314

Concesiones CCFC S.A. NO tolera en modo alguno ningun acto de fraude. Contamos con su cumplimiento de la Politica Antifraude
(www.ccfc.com.co)

1. REQUISITOS PARA ACCEDER AL BENEFICIO DE LA TARIFA CATEGORA ESPECIAL

El solicitante del beneficio deber cumplir con los siguientes requisitos para acceder al beneficio de Tarifa Categora
Especial como residente arrendatario:
1 Ser propietario del vehculo para el cual solicita el beneficio (demostrable a travs de la presentacin de la tarjeta de propiedad
. original).
2 El vehculo para el cual solicita el beneficio deber ser de servicio particular. En caso de ser un taxi, ste deber estar afiliado a una
. empresa de Bogot y prestar el servicio en dicha ciudad. Para este tipo de vehculos es importante tener en cuenta que el conductor
slo podr hacer efectiva la Tarifa Categora Especial en caso de transitar por las estaciones de peaje sin pasajeros, entendindose que
una persona diferente del conductor se convierte en pasajero, independientemente del parentesco que tenga con el mismo.
3 Tener su lugar de residencia permanente en alguno de los municipios contemplados en el Anexo 1 (Funza, Mosquera, Madrid,
. Facatativ, Bojac o Zipacn) y haber suscrito un contrato de arrendamiento del inmueble donde reside como arrendatario o
coarrendatario, ya sea con persona natural o inmobiliaria.
NOTA: Para efectos del cumplimiento de este requisito, el Anexo 1 define la residencia como "el lugar donde una persona de

hecho habita, el lugar donde la persona vive, duerme, donde est organizado su hogar.
4 Diligenciar el formulario de Inscripcin OP-FM-29 "Formulario de Inscripcin para Categora Especial - Residentes Arrendatarios" y
. anexar la documentacin solicitada a continuacin (numeral 2).

2. DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR AL MOMENTO DE RADICAR EL FORMULARIO

1.

4.

Original y fotocopia del Contrato de Arrendamiento de vivienda urbana o rural vigente en el cual usted figure como arrendatario
o coarrendatario. Si tiene contrato de arrendamiento con una inmobiliaria o con una persona diferente al propietario del inmueble,
deber presentar la copia del contrato de administracin suscrito entre el propietario y la inmobiliaria o del poder otorgado por el
propietario a otra persona para suscribir el contrato de arrendamiento del inmueble.
Original y fotocopia del Certificado de Tradicin y Libertad del inmueble en el cual reside el solicitante o recibo de Servicio
Pblico (Acueducto o Energa nicamente) donde aparezca el nombre del propietario y la direccin completa y actual del inmueble.
Dicho documento no debe superar tres (3) meses de expedicin al momento de radicar la solicitud.
NOTA: Si la direccin que aparece en los documentos no corresponde a la actual, se deber presentar el boletn de nomenclatura
expedido por la oficina de planeacin del municipio correspondiente y el Certificado de Tradicin y Libertad del inmueble o el recibo
de Servicio Pblico (Acueducto o Energa nicamente), debidamente actualizados con base en la direccin certificada en el
boletn de nomenclatura.
Original y fotocopia de la Tarjeta de Propiedad del vehculo a su nombre. En caso de haber obtenido el vehculo a travs de la
modalidad de Leasing Financiero, deber presentar fotocopia y original de la Tarjeta de Propiedad a nombre de la entidad
financiera y del Contrato de Leasing, en el cual usted figure como locatario. El contrato deber contener toda la informacin del
vehculo, trmino de duracin, firma de las partes, as como toda la informacin propia de este tipo de contratos y deber estar
vigente a la fecha de radicacin de la solicitud.
Original y fotocopia de la Tarjeta de Operacin vigente, si el vehculo es un taxi afiliado a una empresa de Bogot.

5.

Original y fotocopia del documento de identidad del solicitante.

6.

Original y fotocopia del formulario de inscripcin para la Tarifa Categora Especial OP-FM-29 "Formulario de Inscripcin para
Categora Especial - Residentes Arrendatarios" en una hoja tamao oficio impreso por las dos caras, completamente diligenciado y
firmado por el solicitante.

7.

Si su solicitud obedece a un reestudio o su tarjeta le fue retirada por incumplir algn requerimiento enviado por el Concesionario,
debe acompaar los documentos de una carta donde explique las razones por las cuales la informacin suministrada present
inconsistencias con respecto a las verificaciones realizadas por CONCESIONES CCFC S.A. o las razones por las cuales incumpli el
requerimiento del Concesionario. Estas razones sern estudiadas para tomar la decisin de aprobacin o rechazo de la solicitud.

2.

3.

3. DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR PARA RECLAMAR LA TARJETA CUANDO SEA APROBADA
1. Acercarse personalmente en el horario de la cita programada con el vehculo beneficiado. En caso de no poder asistir personalmente,
puede autorizar una persona mediante un poder autenticado ante notario pblico en donde especifique explcitamente que autoriza a
esa persona para "RECLAMAR LA TARJETA ELECTRNICA APROBADA PARA EL VEHCULO DE PLACAS _______ (Favor citar las placas
del carro beneficiado)". Se entiende que a travs de la firma de su apoderado, usted deber cumplir todos los compromisos adquiridos
mediante la firma del mismo en el Acta de Entrega.
2. Presentar original del documento de identidad y de la Tarjeta de Propiedad del vehculo. Si el vehculo es de servicio pblico presentar
tambin original de la Tarjeta de Operacin vigente. Si la tarjeta electrnica va a ser reclamada por un apoderado, ste deber
presentar original y fotocopia del documento de identidad y el poder autenticado (NO es necesario presentar el documento de
identidad original del solicitante).
3. Presentar el formulario de inscripcin que le fue entregado el da que radic la solicitud, con el sticker original de radicado.
4. Si usted es propietario de otro(s) vehculo(s) beneficiado(s) con Tarifa Categora Especial, deber presentar el(los) original(es) de
la(s) Tarjeta(s) de propiedad del(los) mismo(s).
NOTA: Tenga en cuenta que en caso de faltar alguno de los requisitos mencionados para reclamar la tarjeta electrnica que le fue
aprobada, en ningn caso podr ser entregada.
Usted Deber Reclamar la Tarjeta Mximo Sesenta (60) Das Despus de ser Aprobada, en Caso de no Hacerlo, la Tarjeta
Ser Anulada en el Sistema.

Declaro bajo la gravedad de juramento, que se entiende prestado con mi firma, que los datos aqu consignados, as como los
documentos que anexo al presente formulario, son veraces y reflejan hechos verdaderos y autorizo a la sociedad Concesiones
CCFC S.A. o a quien sta delegue, para verificar la veracidad de los datos o la autenticidad de los documentos. Declaro que
he recibido copia del Anexo No. 1 del Contrato Modificatorio del 28 de septiembre de 2001 al Contrato de Concesin No. 937
de 1995, Reglamento para la Tarifa Categora Especial de la carretera Bogot (Fontibn) - Facatativ - Los Alpes. As mismo,
con la presentacin, diligenciamiento y firma del presente formulario, acepto y declaro que la sociedad Concesiones CCFC S.A.
no adquiere obligacin alguna con el suscrito para la entrega de la tarjeta electrnica de identificacin. Adems, me
comprometo a informar a la concesin sobre cualquier cambio en los datos diligenciados en este formulario. Dichos cambios
debern sustentarse con la presentacin de los documentos estipulados en el Anexo No. 1 para tales fines.

Firma del Solicitante

Nombre:_________________________________________________________
C.C.: _____________________________________________________________

Concesiones CCFC S.A. NO tolera en modo alguno ningun acto de fraude. Contamos con su cumplimiento de la Politica Antifraude
(www.ccfc.com.co)