Solicitud No.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE CORRECCION DE DATOS

Fecha:

DD

MM

AAAA

DATOS DEL INTERESADO Cdula de Identidad y Electoral: Nombre (s): Telfono: DATOS DEL REPRESENTANTE Cdula de Identidad y Electoral: Nombre (s): Telfono: DATOS DE ASENTAMIENTO DEL ACTA Oficiala del Estado Civil: Ao: Libro: Folio: Municipio, Circunscripcin Acta: Nombre (s):
Correccin solicitada (como debe figurar la inscripcin)

Si es extranjero, Pasaporte: Apellidos: Celular: Otro:

Si es extranjero, Pasaporte: Apellidos: Celular: Otro:

Tipo de Acto:

DESCRIPCION DE LA CORRECCION
Tipos de datos a corregir Datos del Inscrito (actualmente)

1.2.3.Tipo (s) de cambio (s): Letras en Nombres, Apellidos o en los datos generales del Folio. Abreviaturas de Nombres y Apellidos. Conjunciones. Inclusin del nmero de Cdula cuando est omitido o cuando figura el nmero de la constancia de Solicitud de Cdula. Omisin y cambios de digitos en los nmeros de Cdulas.

DOCUMENTOS APORTADOS 1.2.3.4.5.Motivo (s) de la Solicitud:

Observaciones.

Luego de haber leido el presente documento, declaro estar de acuerdo con las informaciones contenidas en el mismo, las cuales se corresponden con lo que he expresado y con los documentos que he depositado, a los fines indicados, por lo que procedo a firmar libre y voluntariamente la presente solicitud.

OFICIALIA DEL ESTADO CIVIL

Firma del Solicitante/Representante