PATOLOGA OSTEOARTICULAR

FRECUENTE EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA
Dr. GUSTAVO MUSETTI
Noviembre de 2009

PROGRAMA
1.
2.

3.
4.
5.

PRESENTACIN.
VALORACIN SEMIOLGICA DEL
APARATO LOCOMOTOR.
DOLOR LUMBAR.
HOMBRO DOLOROSO
PATOLOGA DEGENERATIVA

VALORACIN SEMIOLGICA DEL

APARATO LOCOMOTOR

ANAMNESIS

EXPLORACIN FSICA

TCNICAS DE IMAGEN

ANAMNESIS
1.

DOLOR.
1.
2.
3.
4.
5.

2.

RIGIDEZ.
1.

3.
4.
5.
6.

Localizacin
Dolor referido
Calidad e intensidad (EVA)
Con el reposo o con el uso.
Dolor nocturno.
Intensidad y duracin

HINCHAZN Y DEFORMIDAD.
DISCAPACIDAD E INCAPACIDAD.
ENFERMEDAD SISTMICA.
OTRAS MANIFESTACIONES.

Escalas Unidimencionales

EXPLORACIN FSICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

POSTURA.
DEFORMIDAD.
CAMBIOS CUTNEOS.
HINCHAZN.
DOLOR A LA PALPACIN.
MUSCULOS
SENSACIN DE CALOR.
MOVIMIENTO.
CREPITACIN.
ESTABILIDAD.
FUNCION.
EXPLORACIN GENERAL. Buscar ndulos, cambios ungueales,
eritema plantar, lesiones en mucosas, cambios oculares

EXPLORACIN REUMATOLGICA
PRELIMINAR
1.

INSPECCIN.
1.
2.
3.

2.

MOVILIZACIN.
1.
2.

3.

En reposo.
Con los movimientos. Marcha.
Parado. Inspeccin posterior, anterior y de
costado.
Pasiva.
Activa.

PALPACIN. De la articulacin comprometida

TCNICAS DE IMAGEN
RADIOLOGA SIMPLE. Valorar:

1.
2.

Alineacin articular.
Estructura sea. Ver erosiones, geoda (quiste subcondral)
y quiste seo, reabsorcin sea, esclerosis subcondral,
osteofitos y proliferacin sea, espacio articular, partes
blandas.

5 patrones:
1.
2.
3.
4.
5.

Degenerativo.
Inflamatorio.
Infeccioso.
Metablico.
Neuroptico.

TCNICAS DE IMAGEN

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA.

Visualiza muy bien partes blandas.

Estudios extensos y en varios planos.
No utiliza radiaciones ionizantes.
Alta sensibilidad pero baja especificidad.
Excelente para visualizar hueso.
Radiaciones ionizantes.

ECOGRAFA. Valora partes blandas.

CENTELLOGRAMA OSEO. Ve extensin de las
lesiones seas neoplsicas o deteccin de
metastsis.

DOLOR LUMBAR

DOLOR LUMBAR

>85 % no puede ser atribuido a una causa

especfica.
Etiquetar el dolor por diagnsticos anatmicos
no mejoran los resultados.
Descartar causas especficas graves:

Cncer (0,4%).
Fracturas por compresin (4%).
Infeccin (1%).
Espondilitis anquilosante (0,01%).
Estenosis espinal y hernia discal asintomtica (3% y 4%).
Sindrome de la cola de caballo. 90% da retencin urinaria.

DOLOR LUMBAR
RECOMENDACIONES
Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical
Practice Guideline from the American College of
Physicians and the American Pain Society.
Chou and cols. Annals of Internal Medicine. 2007;147:478-491

RECOMENDACIN 1
Se debera focalizar la historia clnica y el examen
fsico para establecer a los pacientes con dolor
lumbar en una de las siguientes categoras:
1.
2.
3.

DOLOR LUMBAR INESPECFICO.

DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO A
RADICULOPATAS O ESTENOSIS ESPINAL.
DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO CON OTRA
CAUSA ESPINAL ESPECFICA.

La historia debe incluir la evaluacin de los

factores de riesgo psicosociales los cuales
predicen el riesgo de desarrollar dolor lumbar
crnico inhabilitante.
Recomendacin fuerte / calidad de evidencia moderada

RECOMENDACIN 2
NO se deberan obtener estudios de imagen
de rutina u otros test diagnsticos en
pacientes con dolor lumbar inespecfico.
Recomendacin fuerte / calidad de evidencia moderada

Rx simple: No hay evidencia de mejora independientemente de lesiones en la Rx.

Recomendada en pacientes de alto riesgo
(osteoporosis o uso de corticoides sistmicos)
TAC y RNM: encuentran anormalidades radiolgicas
pobremente relacionadas con los sntomas y
llevan a intervenciones innecesarias.

RECOMENDACIN 3
Se deberan realizar estudios de imagen y
test diagnsticos a los pacientes cuando
existen severos o progresivos dficits
neurolgicos o cuando se sospechan
serias condiciones en la base de la
historia clnica y el examen fsico.
Recomendacin fuerte / calidad de evidencia moderada

Serias condiciones: 1. Infeccin.

2. Sndrome de cola de caballo.
3. Sospecha de cncer con inminente
compresin medular.
Mayor utilidad la RNM o la TAC

RECOMENDACIN 4
Se debera evaluar a los pacientes con dolor
lumbar persistente y signos o sntomas
de radiculopata o estenosis espinal con
RNM (se prefiere) o TAC slo si son
candidatos potenciales a ciruga o
inyeccin esteroidea epidural.
Recomendacin fuerte / calidad de evidencia moderada

RECOMENDACIN 5
Se debera proveer a los pacientes con informacin
basada en las mejores evidencias clnicas en
dolor lumbar con respecto a su evolucin
esperada, fomentar que permanezcan activos
e informar acerca de la efectividad de las
opciones de autocuidado
Recomendacin fuerte / calidad de evidencia moderada

Informar:

1. Buen pronstico en un mes.

2. No hay evidencia que la Rx mejore los
resultados.
3. Se deben revisar las indicaciones.
4. Reposo activo es mejor que en cama.
5. Material educativo en autocuidado.

RECOMENDACIN 6
Se debera considerar el uso de medicacin con
probados beneficios, en conjunto con
educacin y autocuidado.
Se debera evaluar la severidad del dolor de base y
los dficits funcionales, los beneficios
potenciales, los riesgos, y la relativa ausencia
de eficacia y seguridad a largo plazo antes de
iniciar la teraputica.
Recomendacin fuerte / calidad de evidencia moderada

Para la mayora de las opciones de primera lnea son el Paracetamol y

los AINE.

RECOMENDACIN 7
Para pacientes que no mejoran con
autocuidado, se debera considerar
adecuar tratamiento no farmacolgico
con beneficios probados para dolor
lumbar agudo (manipulacin espinal) y
para dolor subagudo o crnico
(rehabilitacin intensiva interdisciplinaria,
teapia del ejercicio, acupuntura, masage,
yoga, terapia cognitivo conductual.
Recomendacin fuerte / calidad de evidencia moderada

HOMBRO DOLOROSO

HOMBRO DOLOROSO

Alrededor del 10% de la poblacin adulta.

Prevalencia entre 6,9% y 34%.
En mayores de 70 aos 24%.
5% de las consultas en atencin primaria.

HOMBRO DOLOROSO

CAUSAS MS FRECUENTES.

Sndrome del arco doloroso (60%).

Rotura del manguito de los rotadores (10%).
Tendinitis bicipital (4%).
Capsulitis adhesiva (12%)
Artrosis de la articulacin acromioclavicular (7%)
Otras (artritis sptica, AR, gota, etc)

Sndrome del arco doloroso

Bursitis subacromial.
Tendinitis del supraespinoso.
Ms frecuente en jovenes.
Generalmente por uso excesivo o
traumatismo. Esfuerzos repetitivos por
encima de la cabeza.
Mismo tratamiento en los 2 cuadros.

Rotura del manguito de los rotadores

Dolor muy intenso.

Jvenes post traumtica
>40 aos luego de varios episodios de
sndrome de arco doloroso.
Imposibilidad de mantener el hombro
abducido a 90.
Rotura parcial o completa.

Tendinitis bicipital

Dolor a la palpacin del tendn del biceps.

Mayor dolor con el codo extendido.
Algunos plantean forma parte de la
tendinitis del suprespinoso.

Capsulitis adhesiva (hombro

congelado)

Disminucin dolorosa y progresiva de la

movilidad del hombro en todas las
direcciones.
Factores predisponentes intrnsecos:

fractura, traumatismo, inmovilizacin o

inflamacin del hombro, artritis, necrosis avascular
de la cabeza del hmero.

Factores predisponentes extrinsecos.

Evolucin crnica.

PATOLOGIA DEGENERATIVA

ARTROSIS
DEFINICION.
Degeneracin del cartlago articular con
formacin de nuevo tejido seo (hueso
subcondral y osteofitos).
Afecta a toda la articulacin (cartlago,
hueso, sinovial y ligamentos)

ARTROSIS

65% de la poblacin >65 aos.

Espaa: prevalencia de 10,2% de artrosis
de rodilla.
Espaa. Primer causa de invalidez laboral.
Europa. 2000 euros/paciente/ao

ARTROSIS

FACTORES DE RIESGO.

EDAD
SEXO FEMENINO
GENETICA (ndulos de Heberden, ms frecuente en
caucsicos)
FACTORES MECNICOS.
OBESIDAD. Artrosis de rodilla.
ACTIVIDAD FSICA. Extremos.
FACTORES HORMONALES. Tratamiento sustitutivo
con estrgenos parece disminuirla

ARTROSIS

DIAGNSTICO

DATOS CLNICOS
Localizaciones: rodillas, caderas, columna, IFD,
trapeciometacarpiana y 1 MCF
Dolor mecnico
Rigidez <30 minutos, limitacin, deformidades.

RADIOGRAFA SIMPLE.
Existe disociacin clnico-radiolgica
Disminucin del espacio articular, esclerosis
subcondral, osteofitos, deformidad del contorno
seo, quistes seos (geodas).

ARTROSIS

TRATAMIENTO

NO FARMACOLGICO

FARMACOLGICOS

Paracetamol. No exceder los 4g

AINE.
Inhibidores de la COX 2. Aumento de IAM y ACV!
Antiartrsicos: sulfato de glucosamina-condroitin sulfato?

TRATAMIENTO INTRAARTICULAR.

Educacin
Ejercicio regular suave
Prdida de peso
Uso de bastn.

Especialista

TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Artroplastia o recambio articular