HISTORIA CLINICA ADOLESCENTOLOGICA

I.

FILIACION

II.

APELLIDOS Y NOMBRES: Diego Armando Chambi Huaaraya

EDAD: 13 aos y 5 meses
FECHA y LUGAR DE NACIMIENTO: Potosi-Bolivia 23/11/2001
SEXO: Masculino
RAZA: Mestiza
RELIGIN: Cristiano
NACIONALIDAD: Boliviana
NATURAL DE: Bolivia-Potosy
RESIDENCIA ACTUAL: Comunidad Sanquira Yunguyo- Puno
GRADO DE INSTRUCCION: 2do Secundara
NOMBRE DE LA MADRE: Cristina
NOMBRE DEL PADRE: Santiago
Fecha de ingreso: 14/04/15
Forma de ingreso: Emergencia
Trado por: Su Padre y su tio
Historia elaborada por: Alejandro W. Mamani Choquepata
Fecha de la elaboracin: 29/04/15
Informantes: El padre ,el tio y la paciente
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

TE: 1 mes
Sntomas principales: Cefalea, malestar general , SAT, Epistaxis y palidez
Enfermedad actual:
Padre del paciente refiere que inicia su enfermedad hace 1 mes con cefalea de leve
intensidad , localizado en la zona frontal , debido un golpe que tubo accidentalmente con
el marco de una puerta ;Concomitantemente se presenta malestar general ,que se
acompa con Sensacin de alza termica , desde hace dos semana aproximadamente
presento sangrado nasal de manera brusca ,en cantidad abundante (200 cc) por ello
acude la puesto de Salud de su comunidad , pero es derivado a centro de salud de
yunguyo donde le calma el sangrado, encontrando lo al paciente plido ,luego de este
es derivado al hospital de Puno donde le trasfunde 2 paquetes de sangre e inician
medicacin con pastillas no refiere el papa ,luego es referida al Hospital HRHD e
ingresado por emergencia.
Funciones biolgica:
Apetito: Conservado , Sed: aumentado , Orinas: Conservado
Deposiciones: conservada ,Aunque hace 1 semana eran liquidas .
III.

ANTECEDENTES

FISIOLOGICOS
-PRENATALES:
o Edad de madre durante el embarazo: 38 aos ,Grado de instruccin: secundaria
o Obsttrico: G4 PV 2 Pc 0 Ab 0 Hv 4 Hm 0
o Control prenatales: 3
o Alimentacin variada ,niega enfermedad de la madre
-NATALES:
o Tiempo de gestacin: 39semanas no esta seguro del dato, peso No refiere , no
tuvo problemas luego del nacimiento.
o Tipo de parto: eutcico , el padre no refiere mas datos
-POST NATALES:
o Lactancia materna: si hasta el 1 ao y medio
, Lactancia artificial: no
o Ablactancia: desde los 7 meses
o Inmunizaciones: todas
o Reaccin postvacunal: huella BCG presente en hombro derecho
o Sostuvo la cabeza: 3 a 4 meses no precisa el padre correctamente el tiempo
o Gateo: 10 a 12 meses no precisa el padre correctamente el tiempo
o Se sent : 8 a 9 meses no precisa el padre correctamente el tiempo
PATOLOGICOS
o
o
o
o
o
o
o
o
o

EDA: 1 episodio al ao
IRA: 1 2 episodios al aos
Otras enfermedades: ITU (-) Eruptivas (-) TBC (-) Parasitosis (-)
Intoxicaciones: niega
Alergias:niega
Accidentes: niega
Hospitalizaciones: ninguna
Intervenciones quirrgicas: ninguna
trasfusin de sangre : 2 paquete hace 2 semana

FAMILIARES
o Edad del padre: 39 aos Ocupacin: Albail, Estado de salud : aparentemente
sano
o Edad de la madre: 38 aos Ocupacin: Ama de casa, Estado de salud:
aparentemente sana.
o Hermanos: 17 aos mujer , 15 aos varn ,2 aos varn ,aparentemente sanos
SOCIO-ECONOMICOS
Vivienda de material rustico cuenta con luz, agua , desage no tienen ,recojo de
basura es descampado, cran ovejas y chanchos depende econmicamente de su
padre y el ingreso de su padre es de S/ 400.00.
IV.

HISTORIA PSICOSOCIAL:

SITUACION FAMILIAR:
Tiene una buena relacin con los padres, en especial con el papa porque con
el juega bolitas , cartas y al futbol.
El Ayuda en las labores del hogar, refiere que en algunas ocasiones colabora
en las tardes a cuidar ganado, no hay manifestaciones de rebelda, obedece a
sus padres, nunca almuerza solo, la mayora de veces lo hace con los padres
y hermanos, a veces solo con la madre y sus hermanos esto por cuestiones
de horario escolar y trabajo de su papa. Est de acuerdo con las normas de la
casa. Tiene 1 hermana de 17 aos , hermano de 15 aos y un hermanito de 2
aos , refiere que se lleva bien con ellos, es muy raro verlos pelear, solo que
el hermano mayor de 15 aos presento desde hace un ao cambios en su
comportamiento , se asla en su cuarto y es muy reservado y ya no juega con
el como antes , tiene amigos que beben y se tiran la pera . Su hermana no
tiene ningn problema es muy respetuosa hablan continuamente con ella . El
quiere mucho ha su hermanito pequeos por lo que juega con el y lo extraa
mucho.
SITUACION ACADEMICA:
Esta en 2do de secundaria y es el primer puesto de su saln (de 18
alumnos), le gustan sus cursos en especial matemtica y CTA , se considera
un buen alumno, no tiene conflictos con nadie, le gusta desarmar y armar
cosas. Quisiera estudiar Ing. Mecnica porque le gusta los mecanismos de
los autos y siempre tuvo curiosidad de su construccin y su funcionamiento.
SITUACION SOCIAL:
Estudia en un colegio mixto, tiene mas amigos muy pocas amigas, tiene una
buena relacin de compaerismo con ellos, tiene un grupo definido de
amigos constituido por cuatro amigos con quienes juega , se divierten hacen
chistes son sus patas , su padre los conoce y acepta a su grupo , refiere que
en su aula hay un grupo de chicos que se agreden y que haba un profesor
que los incitaba a la violencia y que su papa y el grupo de padres de familia lo
denunciaron y lo sacaron desde ah ya no se ve agresiones entre
compaeros.

SITUACION PSICOSEXUAL
Tiene amigos de ambos sexos, mas hombres que mujeres, refiere no tener
algn inters, gusto en particular por alguno de sus amigas, compaeras,

porque no es tiempo de eso ahora si no de estudiar, piensa que las relaciones

sexuales forman parte de una etapa de la vida, que hay que saber lo bueno y
lo malo, no avisto en sus saln parejitas todava pero si en otros grados , el
por ahora no le interesa.
IDENTIDAD
Esta consciente que su cuerpo est pasando por etapas de cambio, de
desarrollo, sabe cules son , acepta los cambios sin miedo principalmente
noto que creci bastante en el ultimo ao y que el mas alto de su saln eso le
gusta .
AFICIONES Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE
Le gusta jugar futbol con sus compaeros y su papa , se considera un regular
futbolista, le fascina desarmar y armar cosas como radios y los juguetes y
tambin le gusta ver televisin principalmente los programas de esto es
guerra y al fondo hay sitio
DEPORTES
Eventualmente futbol.
NUTRICION E HIGIENE
Desayuna caldito y mate , como poca fruta, poca verduras si mas por obligacin
de la madre segn el padre dice que no le gusta comer mucho , prefiere muchas
veces comer golosinas como chupetes , en almuerzo come fiambres que esta
compuesto por chuo , papa y quesito y carne de oveja y su cena son mates.
Se baa una vez por semana, los das que no se baa se limita a mojarse el
cabello y la cara, el cambio de ropa interior es interdiario.
HABITOS Y FRECUENCIA DE USO:
Hasta ahora no ha probado el tabaco, el alcohol y ninguna droga. Piensa que son
malos hbitos ya que sus religin no lo permite.

ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA:

DEL PACIENTE:
Muy buena, un poco reservada en el aspecto psicosexual, lo cual abarco
ms tiempo, despus de ganar la confianza de la adolescente surgieron
dudas en cuanto a su crecimiento y su alimentacin , se nota inters por
la entrevista.
DE LOS PADRES:

Buena, solo se converso con el papa y el tio, preocupados por la salud de

du hijo, orgulloso de el , dispuesto a entregar la informacin que se le
indicaba , tambin en el surgieron algunas dudas sobre el crecimiento de
su hijo y la preocupacin por su alimentacin ya que indicaba que no
coma .

GENOGRAMA

V.

EXAMEN FISICO

1. ESTADO GENERAL: Paciente en Regular estado general, en Regular estado de

nutricin, Regular estado de hidratacin. En decbito dorsal activo, que colabora
con el examen fsico.

Pulso arterial:70
Presin arterial:120 /80
Frecuencia Respiratoria: 16
Temperatura: 36.9C
Peso: 37 kg
Talla: 152 cm
IMC: 16,01 / p5 p 15
Permetro ceflico: 55 cm
P/E: p 5 p 10
T/E: p 10 p 25
Estadios de maduracin sexual:G2 (p50-p97), vello pubiano VP 2 (p50-p97),
vello axilar VA 1
Talla madre: 1.60
Talla padre: 1.58
2. PIEL Y FANERAS: Piel palida , tibia, elstica y con turgor conservado, distribucin
del tejido celular subcutneo en poca cantidad, no se aprecia signo del pliegue.
Huella BCG presente en hombro derecho.
Cabello negro, corto, seco, en regular cantidad, de buena implantacin, y en mal
estado conservacin e higiene.
Uas plidas, planas, delgadas, se observa lnula, llene capilar menor a dos
segundos, en buen estado de conservacin e higiene. No se evidencia presencia
de edemas.
3. CABEZA: Redondeada, de tamao adecuado para su edad y estatura, de
consistencia dura, sin protrusiones ni depresiones, no se palpan fontanelas.
4. OJOS: Cejas en poca cantidad, simtricas, negras, Prpados mviles, no se
evidencia tumoraciones; pestaas cortas, negras, de buena implantacin, tono
ocular conservado; conjuntivas palpebrales rosadas, conjuntiva ocular blanca, con
brillo y humedad; iris caf oscuro; pupilas isocoricas de 4 mm de diametro; reflejo
fotomotor (+), reflejo consensual (+), funcin visual conservada.
5. NARIZ: Forma normorrina de conformacin , fosas nasales amplias y simtricas,
sin secrecin, no se observa aleteo nasal. Funcin olfativa conservada.
6. OIDOS: Pabellones auriculares de mediano tamao, simtricos, de implantacin
baja, conductos auditivos externos permeables, no se aprecia secreciones, signo
del trago (-), funcin auditiva conservada, membrana timpnica traslucido.

7. BOCA: Labios simtricos, delgados, rosados, mucosa oral plida, lengua central
movil, depapilada, , a la apertura no se observa limitaciones ni dolor, paladar seo
de buena conformacin, paladar blando mvil, encas rosadas, piezas dentarias
completas, no caries.
8. OROFARINGE: No congestiva, amgdalas palatinas atrficas, no presencia de
placas, ni secreciones, vula central y mvil.
9. CUELLO: simtrico, mvil, cilndrico, no se palpa tiroides, no adenomegalias, no
se observa ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular.
10. TORAX Y APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: simtrico, mvil con la respiracin, amplexacin y
conservadas

elasticidad

Palpacin: no se encuentran puntos dolorosos y se perciben las vibraciones

vocales en base de ambos campos pulmonares.
Percusin: sonoro en todos los campos.
Auscultacin: presencia de murmullo vesicular sin ruidos agregados en ambos
campos pulmonares.
11. CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se aprecia choque de punta
Palpacin: No frmitos, tampoco llega a palparse la presencia de tercer y cuarto
ruido.
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: ruidos cardiacos normofoneticos , no soplos
12. ABDOMEN
Inspeccin: blando, depresible, mvil a la respiracin.
Palpacin: no doloroso a la presin, no se palpan visceromegalias.
Percusin: Sonoridad conservada .
Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes en frecuencia e
conservada.

intensidad

13. GENITALES EXTERNOS: Vello pbico delgados, rectilneos en poca cantidad,

poco pigmentados que cubren la base de pene ,piel del escroto es delgada , el
pene permanece infantil.
14. COLUMNA VERTEBRAL: con curvaturas anatmicas y movilidad conservadas,
signo de Dandy (-) EXTREMIDADES: mviles, simtricas.

15. SISTEMA LINFATICO: No se evidenciaron adenopatas cervicales, inguinales ni

axilares.
16. NEUROLOGICO: Paciente consciente en decbito dorsal activo, con una apertura
ocular de 3 -4 mm, Glasgow 15, sensibilidad conservada, motilidad activa y
pasiva conservada, tono y fuerza muscular conservados, reflejos osteotendinosos
presentes, no signos menngeos ni de focalizacin
VI.

IMPRESIN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Normal de acuerdo a su edad
Talla futura segn la talla padres: 1.65 +/- 8.5 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Riesgo nutricional
DIAGNOSTICO PATOLOGICO
Sndrome linfoproliferativo
DIAGNOSTICO ETAPA ADOLESCENCIAL
Adolescencia temprana
DIAGNOSTICO PSICOSOCIAL
Normal
Factores Riesgo:
Hbito alimenticio desordenado
Malos hbitos higinicos
Factores Proteccin:
Buena Autoestima
Apoyo familiar

VII.

MANEJO INTEGRAL
Manejo de futuros problemas psicosociales: PREVENCION
FACTORES DE RIESGO
a) Hbito alimenticio desordenado:
Orientacin nutricional
Hacer de su conocimiento la importancia de alimentarse bien, sobre
todo ahora que est en proceso de crecimiento.
b) Higiene:
Orientacin en la manera de hacerse la higiene y los cuidados que
ahora debe tener debido a su proceso de crecimiento.
FACTORES PROTECTORES
a) Buena autoestima
Reforzar su autoestima sin llegar al egocentrismo. Informarle de los
cambios que en un adolescente pasa, tanto fsicos como psicolgicos.
b) Apoyo familiar
Reforzar la comunicacin en familia.