Atelectasia y Bronquiectasias

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Atelectasia. Bronquiectasias
Concepcin Oliva Hernndez, Rosa Gloria Surez Lpez de Vergara,
Concepcin Galvn Fernndez y Carmen Luz Marrero Prez
Unidad de Neumologa Peditrica.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
ATELECTASIA
DEFINICIN
FISIOPATOLOGA
El trmino de atelectasia se asocia con el colapso de una regin pulmonar perifrica, segmentaria o lobar, o bien al colapso masivo de
uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar el intercambio gaseoso.
La atelectasia compromete el funcionalismo

pulmonar cualquiera que sea la patologa que
la produce, causando alteraciones en la mecnica pulmonar y por lo tanto en el intercambio gaseoso.
Esta situacin anmala es consecuencia de

diferentes trastornos pulmonares o extrapulmonares, por lo que dicha entidad patolgica
no es una enfermedad per se sino la manifestacin de una patologa pulmonar subyacente. Cualquiera que sea la causa de la atelectasia, una compresin externa, una
obstruccin intrabronquial o la inactivacin
o ausencia de surfactante, el colapso se acompaa de absorcin del aire contenido en los
alveolos, asociado a la prdida de volumen de
la zona afectada.
Se produce un compromiso en la compliance

pulmonar (compliance=volumen/presin),
afectndose esta elasticidad pulmonar en relacin a la duracin del colapso pulmonar,
puesto que a mayor duracin de la atelectasia, se requerirn presiones de insuflacin
superiores para lograr una expansin de los
territorios colapsados.
El nio presenta una mayor predisposicin

para el desarrollo de atelectasia que en el
adulto, debido a que las vas areas son ms
pequeas y por lo tanto presentan una mayor
tendencia al colapso. A esto hay que aadir
el menor nmero de canales de ventilacin
colateral y una estructura del trax que presenta mayor debilidad con respecto al adulto.
ETIOLOGA
Las causas que pueden desencadenar atelectasia del parnquima pulmonar, quedan detalladas en la Tabla I.
Las resistencias elsticas que presentan los

pulmones del adulto y del nio son similares, sin embargo la pared torcica del nio
pequeo y lactante es ms distensible, y la
retraccin de dicha pared contribuye a crear una dificultad para insuflar los pulmones
en relacin al adulto, por lo que en estos pequeos el trabajo necesario para introducir
un volumen de aire en los pulmones es superior respecto al adulto.
El mecanismo fisiopatolgico de formacin
de la atelectasia es diferente dependiendo de
la causa del colapso.
En atelectasia por obstruccin bronquial
tiene lugar la reabsorcin del aire contenido
en los alveolos, debido a que la presin parcial de stos es menor que la presin de la
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa
Tabla I. Etiologa de la atelectasia

ATELECTASIA POR OBSTRUCCIN
A Intraluminal
B Extraluminal
Cuerpo extrao
Tuberculosis
Secreciones (tapn mucoso):
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Absceso de pulmn
Bronquiolitis
Asma
Laringotraqueobronquitis aguda
Postoperatorio en ciruga de trax
Neumona o neumonitis
Adenopatas: procesos infecciosos agudos y TBC

Malformaciones vasculares: anillos vasculares
y aneurismas
Tumores mediastnicos
Malformaciones congnitas
Atelectasia por compresin

Neumotrax
Derrame pleural
Tumores intratorcicos
Neumatocele a tensin
Adenopatas
Malformaciones congnitas
Atelectasia por contraccin o cicatrizacin

Tuberculosis
Fibrosis pulmonar
Bronquiolitis obliterante
Displasia broncopulmonar
Alteraciones neuromusculares
Atelectasia adhesiva
Sndrome de dificultad respiratoria tipos 1 y 2
sangre venosa, producindose el paso de los

gases alveolares a la sangre, hasta el colapso completo.
Esto explica la frecuente aparicin de atelectasia postoperatoria cuando se precisan altas

concentraciones de oxgeno.
Este mecanismo de reabsorcin de gases, se

efecta en periodos de tiempo diferentes dependiendo del contenido gaseoso del alveolo. Si se respira aire atmosfrico, el gas se reabsorbe en las 2-3 horas posteriores a la
obstruccin, pero si el paciente est respirando oxgeno al 100%, esta reabsorcin es mucho ms rpida, consiguindose el colapso
completo minutos despus de la obstruccin.
En los pulmones existe una ventilacin colateral a travs de los poros intra-alveolares
(poros de Kohn), de las comunicaciones
bronquio-alveolares (canales de Lambert) y
de las anastomosis directas de las vas areas
con dimetros entre 30 y 120 micras, que
pueden verse modificadas segn la intensidad
y extensin de la atelectasia. Sin embargo,
estas estructuras se encuentran escasamente
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Abdomen agudo en el nio
desarrolladas en el nio, por lo que estos mecanismos compensatorios del pulmn son de
escasa influencia en esta edad.
Una vez que se presenta el colapso pulmonar,
se produce una hipoxia alveolar, que inicialmente puede ser intensa, ya que el rea afectada no est ventilada pero permanece prefundida; inmediatamente se establece una
vasoconstriccin pulmonar local, y el flujo
sanguneo de las reas atelectsicas se desva
a otras regiones mejor ventiladas, para tratar
de conservar el equilibrio ventilacin-perfusin y as tratar de mejorar la hipoxemia arterial. Esta respuesta vascular est influenciada
por la cantidad de pulmn colapsado y por el
estado previo de salud del pulmn no colapsado.
Las consecuencias funcionales ms importantes de la obstruccin bronquial son las siguientes: hipoxemia, retencin de secreciones con stasis de las mismas y produccin de
tapones mucosos, hiperinsuflacin del tejido
pulmonar adyacente y edema pulmonar en la
reexpansin.
En atelectasia por compresin, el colapso
pulmonar se produce porque el parnquima
es comprimido por una causa extrnseca,
dando lugar a salida del aire alveolar a travs
de las vas areas permeables.
En el colapso por contraccin o cicatrizacin, se produce una disminucin del volumen pulmonar, debido a la presencia de alteraciones fibrosas locales o generalizadas en
pulmn o pleura, que impiden su expansin
completa.
Cuando el pulmn se retrae, la presin intrapleural se negativiza, dando lugar a la desviacin de las estructuras mediastnicas hacia el
lado afecto para compensar la prdida de volumen, ocasionando tambin una hiperinsuflacin compensatoria de las reas pulmonares no afectadas.
CLNICA
Los sntomas que se presentan en una atelectasia dependen fundamentalmente de dos
factores: la enfermedad de base y la magnitud de la obstruccin. En ocasiones la atelectasia puede no presentar sntomas, a menos
que la obstruccin sea importante.
Existe una gran variabilidad en relacin a las
manifestaciones clnicas y depender asimismo de los factores causales de la atelectasia.
La sintomatologa que podemos encontrar en
el curso evolutivo de la atelectasia es la siguiente:
Tos: se presenta cuando se ha producido la
obstruccin y va aumentando en frecuencia e
intensidad como mecanismo defensivo, para
tratar de resolver el obstculo.
Hemoptisis: puede aparecer cuando la causa
es la aspiracin de un cuerpo extrao o procesos infecciosos.
Disnea, cianosis y estridor: evidentes cuando se produce estenosis de la va area.
Dolor torcico y fiebre: debidos a la sobreinfeccin secundaria de la atelectasia.
Desplazamiento mediastnico y de los ruidos cardacos: en caso de atelectasia masiva
se produce este desplazamiento hacia el lado
afecto, siendo este hallazgo ms frecuente en
nios pequeos, debido a la mayor movilidad del mediastino que poseen.
DIAGNSTICO
El diagnstico de atelectasia debe iniciarse
con la realizacin de una historia clnica
completa, seguida de una exploracin minuciosa del paciente, tras lo cual investigaremos
la etiologa del proceso.
El diagnostico de las atelectasias en nios posee muchas dificultades y se necesita de un
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alto nivel de sospecha clnica para excluir

atelectasias en nios con sintomatologa aguda o crnica del tracto respiratorio.
pulmonar y que por s mismo siempre indica atelectasia.

Elevacin diafragmtica: en el colapso del
lbulo inferior el diafragma puede encontrarse elevado.
La atelectasia es un signo de enfermedad,

pero no sugiere per se un diagnstico especfico. Puede localizarse en cualquier lbulo o
segmento pulmonar, siendo los lbulos inferiores, tanto derecho como izquierdo, los que
se colapsan con mayor frecuencia.
Desplazamiento mediastnico: este desplazamiento se efecta en el sentido del rea

colapsada.
En los lactantes con sospecha de reflujo gastroesofgico (RGE) o trastornos de la deglucin, la localizacin ms frecuente es en el
lbulo superior derecho.
Estrechamiento de los espacios intercostales:

en el hemitrax afecto. Es un signo difcil
de reconocer salvo en colapsos importantes.
TCNICAS DE IMAGEN
Rx de trax antero- posterior (AP) y lateral
El estudio ms importante para el diagnstico de atelectasia es la radiografa de trax,
en sus dos proyecciones: antero-posterior y
lateral.
Los signos radiolgicos de colapso pulmonar
son de dos tipos: directos e indirectos (Figuras 1 A y B).
Enfisema compensador: El pulmn normal

adyacente a la zona colapsada, puede hiperexpandirse para llenar el espacio vaco,
denominndose a esto enfisema compensador. Se identifica radiologicamente
como aumento de la transparencia, siendo
un signo de gran valor diagnstico.
En caso de colapsos masivos, la hiperinsuflacin ocurre en el pulmn contralateral, pudiendo llegar a ser tan grande, que el pulmn
sobredistendido puede herniarse a travs del
tabique mediastnico.
Signos radiolgicos directos

Desplazamiento de las cisuras interlobares:
en el sentido del pulmn colapsado.
Rx de trax ante sospecha de aspiracin de

cuerpo extrao.
Prdida de aireacin: se muestra como una

imagen radiopaca en la zona afectada.
Debe efectuarse en inspiracin y espiracin,

fundamentalmente cuando el cuerpo extrao no es radiopaco. En este caso, la Rx inspiratoria puede ser normal, aprecindose en
la espiratoria atrapamiento areo del pulmn afecto.
Signos bronquiales y vasculares: se manifiestan como un conglomerado de las tramas

bronquial y vascular en el interior del rea
que se est colapsando. A la visualizacin
de los bronquios dentro de este rea se denomina broncograma areo.
Signos radiolgicos indirectos
Desplazamiento hiliar: es el signo radiolgico indirecto ms importante de colapso
A pesar de todo lo expuesto, en muchas ocasiones este diagnstico radiolgico no es fcil, como lo demuestra el trabajo realizado
por Bloomfield et al. en el que plantean valorar la variabilidad inter e intra observador a
la hora de informar una radiografa de trax
con un patrn de consolidacin o atelectasia,
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comprobando una escasa coincidencia inter

observador para el diagnstico de anormalidades del parnquima pulmonar en las radiografas torcicas de neonatos.
Tomografa axial computarizada (TC)
No debe utilizarse para el diagnstico de rutina en atelectasia. Est indicado en casos de
duda diagnstica respecto a la etiologa de la
misma y en hallazgos radiolgicos inusuales.
OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ante el diagnstico de atelectasia hemos de
investigar la etiologa de la misma (Tabla II).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La mayor dificultad se plantea en la diferenciacin de atelectasia con la consolidacin
neumnica. Ambas entidades se presentan
como opacidades radiolgicas. Las diferencias radiolgicas entre atelectasia y neumona quedan reflejadas en la Tabla III.
Otros diagnsticos diferenciales deben efectuarse con: embolismo pulmonar (raro en la
infancia), tumoraciones, hemorragia pulmonar, anomalas vasculares y malformaciones congnitas pulmonares. En caso de
derrame pleural, el mediastino se desplaza
hacia el lado contrario de la lesin, siendo
en este caso de gran ayuda diagnstica la
ecografa torcica.
Tabla II. Exmenes complementarios

Etiologa
Prueba diagnstica
Electrolitos en sudor
Fibrosis qustica
Mantoux
Tuberculosis
Estudios inmunitarios
Inmunodeficiencias
Rx senos paranasales
Sinusitis
Cultivo de esputo
Infeccin
Trnsito esfago-gastro-duodenal
Fstula traqueo-esofgica, anillo vascular,etc
Espirometra con test de broncodilatacin
Asma, estenosis traqueal
BRONCOSCOPIA
Es una tcnica diagnstica importante, permitiendo la exploracin de la va area as
como la obtencin de muestras para cultivo, citologa y biopsia.
En atelectasias por aspiracin de cuerpo extrao, la broncoscopia es til desde el punto de vista diagnstico y teraputico, ya que
nos permite la extraccin del mismo.
Segn el agente infeccioso causal, se puede

establecer diferencias entre el patrn infiltativo (Tabla IV).
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento en la
atelectasia es lograr la reexpansin del pulmn afectado.
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Tabla III. Diferencias radiolgicas

Signos radiolgicos
Atelectasia
Neumona
positiva
positiva
Desviacin mediastnica
hacia la lesin
normal o rechazada
Posicin del diafragma
elevado
normal o descendido
Posicin de la cisura
hacia la lesin
normal o rechazada
Broncograma areo
negativo
positivo
Opacificacin
Tabla IV. Diferenciacin radiolgica de las atelectasias vs consolidacin neumnica:

patrn infiltrativo pulmonar
Tipo de infiltrado
Virus
Atelectasia
Consolidacin
+++
Tuberculosis
+++
Actinomycosis
Pneumocystis carinii
+/-
Mycoplasma
+++
+++
Pertussis
-/-
Pneumococcus
+++
Stafylococcus
++
Haemophilus
+++
Neumona espirativa
+++
++
Hemorragia pulmonar
+++
+++
Asma
Fibrosis qustica
El tratamiento depender de la causa, duracin y gravedad de la atelectasia., siendo lo

ms importante tratar adecuadamente la enfermedad de base.
inicio, con tratamiento conservador. En

muchos pacientes con reas atelectsicas
persistentes, stas se fibrosan sin repercusiones clnicas ni funcionales.
Las modalidades terapeticas son mltiples

y abarcan desde los tratamientos no farmacolgicos hasta el tratamiento quirrgico.
Las diversas modalidades teraputicas quedan reseadas en la Tabla V.
La mayora de los nios con atelectasias secundarias a procesos agudos inflamatorios e

infecciosos, presentan resolucin completa
de su atelectasia antes de 2-3 meses de su
No existe un patrn oro para el tratamiento de las atelectasias en nios, puesto que a
pesar de las diferentes modalidades teraputicas, no ha sido demostrada la eficacia de
aquellas tales como, broncodilatadores in-
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Tabla I. Etiologa de la atelectasia

TRATAMIENTO ESPECFICO
ETIOLOGA DE ATELECTASIA
No quirrgico
Broncodilatadores
Asma, Fibrosis Qustica
Antibiticos
Infecciones bacterianas (neumona, TBC, sinusitis,

bronquiectasias)
Quimioterapia y Radioterapia
Tumores intratorcicos ( linfoma, sarcoma

osteognico, tumor de Wilms)
Gammaglobulinas i.v.
Hipogammaglobulinemia
Inmunodeficiencias
Esteroides
Procesos inflamatorios
Tratamiento postural y espesamiento

de dieta.
Reflujo gastroesofgico y aspiracin
Quirrgico
Reseccin
Bronquiectasias, anillo vascular, adenoma bronquial y otros
Extraccin
Aspiracin de cuerpo extrao
Correccin
Cardiopata congnita, fstula traqueoesofgica
Dilatacin
Estenosis traqueal
Gastrostoma
Trastornos de la deglucin y de la motilidad esofgica con aspiracin

TRATAMIENTOS INESPECFICOS
Humidificacin e hidratacin
Tcnicas de fisioterapia respiratoria dirigida por especialista en Rehabilitacin (espirometra
incentivada, ejercicios de dbito inspiratorio controlado).
Respiracin con IBPP*, CPAP** y PEEP***
Broncoscopia
Aceleradores mucociliares: teofilina y agonistas beta2 - adrenrgicos?
*Ventilacin con presin positiva intermitente
**Ventilacin con presin positiva respiratoria continua
*** Presin positiva al final de la espiracin
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halados, corticoides, fisioterapia, as como

cloruro sdico inhalado.
Se conoce que las atelectasias en el nio son
fundamentalmente causadas por tapones de
moco que bloquean la va area. Por otro
lado, se sabe que el moco de pacientes afectos
de Fibrosis qustica (FQ), o bronquiectasias y
tambin en pacientes con bronquiolitis por
virus respiratorio sincitial (VRS), contienen
una cantidad significativa de DNA producto
de la degeneracin leucocitaria y de los detritus celulares. Las propiedades viscoelsticas
de las secreciones purulentas son fundamentalmente debidas a la presencia de polmeros
del DNA. Este DNA incrementa por tanto la
viscosidad y adherencia de las secreciones
pulmonares.
Por ello, al observar la efectividad en el tratamiento de los pacientes con FQ con DNAsa recombinante humana, se pens que tambin podra ser eficaz en las infecciones
respiratorias complicadas con atelectasias,
puesto que las secreciones bronquiales y los
tapones de moco en estos procesos tambin
tienen una gran concentracin de DNA.
Hasta el momento actual han sido pocas las
publicaciones donde se plantea la eficacia del
tratamiento con DNAsa. En el trabajo de
Hendriks et al. se analiz la resolucin de las
atelectasias tras el tratamiento con DNAsa,
en una serie de nios hospitalizados con atelectasias refractarias a los tratamientos convencionales. Los pacientes, no fibrticos
qusticos, recibieron DNAsa nebulizada o
instilada endotraquealmente, para el tratamiento de sus atelectasias. Tras la administracin de DNAsa se observ mejora clnica a
las 2 h. de instaurado el tratamiento, as
como mejora radiolgica a las 24 h. de su administracin.
En relacin a la prctica de la broncoscopia
para el tratamiento de algunos casos de ate-
lectasias, Kuo-Hwa et al. tratan de demostrar

si la broncoscopia rgida es un mtodo seguro
y efectivo, en el tratamiento de las atelectasias secundarias a tapones mucosos o secreciones que ocluyen el rbol bronquial en pacientes peditricos, donde el aclaramiento
mucoso no se produce. Encontraron que el
64% de las atelectasias experimentaron tras
el procedimiento, mejora en las cifras de saturacin de oxgeno, as como, una franca
mejora radiolgica en las 72 h. posteriores a
su realizacin. Los autores concluyen que
cuando el tratamiento convencional de las
atelectasias es inefectivo, la broncoscopia rgida es una tcnica eficaz en aquellas atelectasias secundarias a tapones mucosos, restablecindose la funcin pulmonar.
Por otra parte, en los trabajos de Holmgren et
al. evalan la efectividad en el nio de la
broncoscopia flexible ms lavado broncoalveolar en la reexpansin de atelectasias persistentes, es decir aquellas con ms de 3 semanas de evolucin, comprobando asimismo
la eficacia de esta tcnica.
Finalmente en el trabajo de Deakins et al. en
donde realizan un estudio comparativo entre
la ventilacin percusiva intrapulmonar
(IPV) y la fisioterapia pulmonar convencional (CPT), observan que la IPV, que es una
variante de ventilacin de alta frecuencia, a
volmenes tidales bajos, respiraciones a presin positiva (15-30 cm H2O) en un rango de
100-300 ciclos/minuto, aporta mejores resultados que la fisioterapia torcica convencional a la hora de reexpandir un parnquima
pulmonar atelectasiado.
COMPLICACIONES Y PRONSTICO
Permanecen desconocidos los factores que
determinan la posibilidad de que un paciente afecto de atelectasia, desarrolle complica-
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ciones debidas a su colapso pulmonar. Las

atelectasias agudas y/o subagudas, son generalmente benignas y responden bien al tratamiento mdico.
La aspiracin de cuerpo extrao no diagnosticada, ni tratada precozmente, puede dar
lugar a procesos infecciosos asociados, as
como a la produccin de colapso masivo del
pulmn, con desenlace fatal. Otras complicaciones respiratorias asociadas a esta entidad clnica incluyen: bronquiectasias, hemoptisis, neumonitis, abscesos y fibrosis
pulmonar.
Por todo lo descrito y para concluir, destacamos la necesidad de un diagnstico precoz y
BRONQUIECTASIAS
tratamiento correcto de la atelectasia, para
evitar en lo posible secuelas a largo plazo.
DEFINICIN
Bronquiectasia significa dilatacin bronquial.
Su diagnstico implica la dilatacin irreversible de la pared bronquial, acompaada de destruccin variable de los componentes de la
misma.
Representa el estado final de una serie de
procesos que ocasionan lesin del rbol bronquial. Todos ellos tienen en comn una agresin inicial: la infeccin, que produce lesin
tisular, con alteracin del aclaramiento mucociliar, ocasionando retencin de secreciones y colonizacin bacteriana secundaria.
Las bronquiectasias han sido consideradas
histricamente como una enfermedad poco
comn. Sin embargo, en los ltimos tiempos
estn cobrando importancia, debido fundamentalmente a la mayor supervivencia de los
pacientes con fibrosis qustica, sndromes discinticos, as como al conocimiento de nuevas causas, como la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Tambin,
por ser una complicacin de procedimentos
de reciente aplicacin, como los trasplantes
de pulmn, corazn e incluso de mdula sea.
ETIOLOGA
Podemos clasificar las bronquiectasias en:
Primarias. Las que se presentan en nios
sanos, sin patologa de base, en quienes a
raz de una infeccin respiratoria, sta
evoluciona hacia la cronicidad. La infeccin es la primera causa de bronquiectasias en al infancia. Los agentes infecciosos involucrados pueden ser de origen
vrico, bacteriano, atpico o tuberculoso.
Destacar la infeccin por el VIH que ha
ido ganando terreno debido tanto a su
mayor conocimento, como a la mayor
supervivencia de los pacientes.
Secundarias. Las que tienen lugar en nios con patologa de base, siendo las bronquiectasias una complicacin de su enfermedad. Las anomalas que con mayor
frecuencia se asocian a esta patologa son:
Fibrosis qustica
Defectos inmunolgicos
Sndromes aspirativos
Cuerpos extraos
Contenido gstrico
Asma
Dficit de alfa-1-antitripsina
Aspergillosis broncopulmonar
alrgica
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Displasia de los cartlagos bronquiales
na, como consecuencia de las secreciones

acumuladas durante la noche.
Alteraciones del aclaramiento mucociliar
Otros sntomas acompaantes pueden ser:

dolor torcico, disnea, fiebre, hemoptisis
(rara en nios), halitosis. Los pacientes con
fibrosis qustica, inmunodeficiencias o discinesia ciliar adems presentan sinusitis de repeticin.
Discinesia ciliar
Sndrome de Kartagener
La relacin asma-bronquiectasias ha sido
ampliamente debatida, debido a la alta incidencia de asma encontrada en nios con
bronquiectasias. Se especula que los cambios inflamatorios junto con la hiperrreactividad bronquial existente en los asmticos,
podra dificultar el aclaramiento mucociliar
trs padecer una neumona severa, contribuyendo al progresivo dao de la pared
bronquial.
No siempre conseguimos determinar la causa de las bronquiectasias, siendo idiopticas
o de causa desconocida, aproximadamente
el 50% de las mismas en nuestro pas. Estudios recientes sugieren la existencia de una
alteracin en la funcin de vigilancia de las
clulas natural killer en la infeccin bacteriana del pulmn, determinada genticamente, como posible causa de estas bronquiectasias.
CLNICA
Las bronquiectasias pueden manifestarse de
diferentes formas, desde el nio prcticamente asintomtico, hasta el paciente crnicamente enfermo. El inicio puede ser agudo despus de una infeccin respiratoria, o
puede manifestarse como enfermedad pulmonar recurrente o crnica.
El sntoma predominante es la tos recidivante o crnica, con dos caractersticas fundamentales: se acompaa de expectoracin
y es ms intensa y productiva por la maa-
En la exploracin fsica podemos encontrar:

alteracin del desarrollo pondero-estatural,
cianosis y acropaquias (hoy da excepcionales). Como hallazgos auscultatorios: disminucin o abolicin del murmullo vesicular,
crepitantes y sibilantes. La existencia de
crepitantes y sibilancias persistentes despus de una agresin aguda al pulmn, sugiere un dao pulmonar crnico.
DIAGNSTICO
Ante un nio que presente tos recidivante o
crnica, expectoracin purulenta, crepitantes localizados y falta de resolucin en la Rx
de trax despus de infecciones respiratorias, debe investigarse la presencia de bronquiectasias.
La localizacin de las mismas puede tener
lugar en cualquier segmento o lbulo pulmonar, aunque se afectan con mayor frecuencia los lbulos inferiores.
TCNICAS DE IMAGEN
Rx de trax antero-posterior ( AP) y lateral
La Rx de trax puede ser normal en fases
iniciales, encontrndose posteriormente algunos signos radiolgicos que nos sugieren
la existencia de bronquiectasias. La sensibilidad de la Rx simple de trax es muy variable, oscilando entre un 47% y un 73%, con
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una especificidad que no pasa del 76%. Los

signos radiolgicos de sospecha son:
Apiamiento de las lneas bronquiales

por prdida de volumen.
Imgenes en anillo de sello: se ponen

de manifiesto al efectuar un corte vertical del bronquio, aprecindose una imagen redondeada con pared gruesa y aire
en su interior, acompaada de otra densidad redondeada ms pequea, que corresponde a la arteria pulmonar.
Imgenes qusticas, a veces acompaadas

de niveles hidroareos.
Broncografa
Aumento de tamao y prdida en la definicin de la trama broncovascular.
Signo del carril: se pone de manifiesto

por lneas paralelas producidas por las
paredes bronquiales engrosadas, vistas en
un corte longitudinal. Si aparecen seccionadas, su aspecto es el de un crculo de
paredes gruesas.
Patrn en panal de abeja, en casos
avanzados.
Es una tcnica en desuso ya que ha sido sustituida por la TCAR de trax, que es menos
invasiva, tiene menos efectos secundarios y
aporta ms hallazgos diagnsticos.
La broncografa puede estar indicada previa
al tratamiento quirrgico para la localizacin exacta del proceso.
BRONCOSCOPIA
Tomografa computarizada de alta resolucin TCAR de trax

Es actualmente la tcnica de eleccin para
el diagnstico de bronquiectasias. Incluso
en Rx de trax con alteraciones mnimas,
ante la sospecha clnica de bronquiectasias,
debemos realizar Tacar de trax. Las imgenes caractersticas son (Figura 2):
Niveles hidroareos en el interior de
bronquios dilatados.
Imgenes lineales en rail de tranva, similares a las que se ven en la Rx de trax,
que corresponden a bronquios dilatados
con paredes gruesas, cortados horizontalmente.
Imgenes qusticas en racimo, cuando
el corte del bronquio se efecta de forma
vertical.
Visualizacin de bronquios perifricos dilatados (en zonas donde habitualmente
no se visualizan).
Es una tcnica indicada para la exploracin

de la va area, la obtencin de muestras
biolgicas para cultivo, citologa y biopsia,
y ante la sospecha de aspiracin de cuerpo
extrao permite la extraccin del mismo.
GAMMAGRAFA
CIN-PERFUSIN
DE VENTILA-
Es un procedimiento complementario que

ayuda a localizar zonas aisladas de bronquiectasias. Pone de manifiesto en los pacientes, una reduccin considerable de la
ventilacin y menos intensa de la perfusin.
OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS
Una vez efectuado el diagnstico de bronquiectasias, debemos investigar la etiologa
de las mismas. Para ello hemos de individualizar cada paciente segn criterios clnicos.
Los posibles estudios a realizar son: mantoux, electrolitos en sudor, estudio inmunolgico, alfa-1-antitripsina, Rx de senos, es-
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tudio de funcin pulmonar con prueba

broncodilatadora, cultivo de esputo, estudio
de posible discinesia ciliar etc. No parece
existir relacin entre la alteracin de las
pruebas de funcin pulmonar y la gravedad
de las bronquiectasias.
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Se basa en tres pilares fundamentales: tratar
la causa de las bronquiectasias, facilitar el
drenaje de las secreciones y tratar la infeccin.
El tratamiento de la causa, si se conoce,
es primordial, ya sea un cuerpo extrao,
una inmunodeficiencia, neumopata aspirativa etc, debiendo instaurarse lo antes posible.
El drenaje de las secreciones se realiza mediante la fisioterapia respiratoria y el tratamiento postural, siendo necesario iniciar
el tratamiento en servicios especializados,
que enseen al nio y la familia la tcnica
correcta. No se ha podido demostrar la
efectividad de los mucolticos, exceptuando la administracin de DNAsa recombinante humana nebulizada en pacientes
con FQ, donde ha demostrado su utilidad,
reduciendo al viscosidad del esputo y mejorando la funcin pulmonar. No ha demostrado la misma efectividad en bronquiectasias de etiologa distinta a la FQ,
por lo que no se recomienda en estos casos.
Los antibiticos sistmicos son el tratamiento de eleccin en las exacerbaciones
respiratorias. Deben indicarse mediante
cultivo y antibiograma, pero empricamente se pueden utilizar aquellos ms
efectivos frente a los grmenes frecuen-
temente implicados: Haemophilus influenzae y Streptococo pneumoniae. Estos grmenes generalmente son sensibles a
Amoxycilina, sola o con cido clavulnico, a cafalosporinas y cotrimoxazol entre
otros. Actualmente estamos asistiendo al
aumento de cepas resistentes a los antibiticos habitualmente utilizados, hecho
que debemos tomar en consideracin,
para efectuar una adecuada teraputica.
Se recomienda una duracin del tratamiento de al menos 14 das en las exacerbaciones.
Los grmenes ms habitualmente encontrados en el esputo de pacientes afectos
de Fibrosis Qustica son: Haemophilus Influenzae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Estos pacientes han de
ser controlados en unidades especficas
de Fibrosis Qustica.
Si bien el tratamiento de las exacerbaciones est bastante claro, la colonizacin
de las bronquiectasias de pacientes clnicamente estables es an un problema a
resolver. Se estima que ms del 60% de
stos presentan colonizacin bronquial.
El tratamiento de la colonizacin con antibiticos sistmicos consigue un descenso en el volumen y la purulencia del esputo, pero sin disminuir la frecuencia de las
agudizaciones ni su evolucin natural,
asocindose a efectos secundarios y resistencias. Por ello, su uso no se recomienda
de manera general en el momento actual.
Otra forma de tratar la colonizacin es la
administracin de antibiticos por via
inhalada. Se ha demostrado la efectividad de la gentamicina y de la tobramicina inhalada para el tratamiento de la
Pseudomona aeruginosa en pacientes con
FQ, con una desaparicin del germen en
21
el esputo hasta en un 35% de los casos, as

como un descenso de la intensidad y gravedad de los sntomas respiratorios, mejorando la calidad de vida. Sin embargo la
tobramicina inhalada presenta efectos adversos, como son broncoespasmo, disnea o
dolor torcico, provocando en ocasiones
el abandono del tratamiento por parte de
los pacientes. Para disminuir estos efectos
se utilizan agonistas beta2 - adrenrgicos
inhalados previos a la administracin del
antibitico. No se recomienda actualmente el tratamiento con tobramicina nebulizada en pacientes con bronquiectasias de
causa distinta a la FQ, a pesar de que algunos pacientes s pueden beneficiarse de
dicho tratamiento. Por ello, se deben realizar nuevos estudios para definir con
exactitud que pacientes respondern favorablemente al mismo.
Con respecto a otros tratamientos, no se
ha podido demostrar la efectividad de los
agonistas beta2 - adrenrgicos de corta o
larga duracin, anticolinrgicos, antilieucotrienos, ibuprofeno, etc. Con respecto a
los corticoides inhalados, no hay datos
concluyentes sobre su utilidad, pudindose realizar un tratamiento de prueba si se
demuestra hiperrespuestabronquial.
hay que contemplar la ciruga en hemoptisis

grave proveniente de una zona resecable.
COMPLICACIONES Y PRONSTICO
En la actualidad, debido a los mejores mtodos
diagnsticos y teraputicos de que disponemos, han disminuido considerablemente las
complicaciones ms frecuentes de esta patologa: absceso pulmonar o cerebral, empiema,
fstula broncopleural, neumona severa etc.
Tambin el pronstico ha mejorado notablemente en las ltimas dcadas, debido en gran
parte a la disminucin de las infecciones infantiles que predisponen a bronquiectasias
(sarampin, tos ferina), al mejor control de
las infecciones bacterianas, al mejor tratamineto de otras enfermedades (tuberculosis, fibrosis qustica) y al perfeccionamiento de las
tcnicas quirrgicas.
PREVENCIN
Tratamiento quirrgico
El aspecto fundamental de la prevencin es

el buen control de las enfermedades infantiles que predisponen al desarrollo de bronquiectasias. Por ello, se debe fomentar la vacunacin frente a enfermedades como
sarampin y tos ferina, recomendar la vacuna
anual antigripal y la antineumoccica.
Las indicaciones para la reseccin quirrgica

se limitan a aquellos pacientes en los que las
bronquiectasias se hallan localizadas, y que a
pesar del tratamiento correcto, las exacerbaciones se repiten frecuentemente. Tambin
Igualmente, es necesario aconsejar a los pacientes con infecciones pulmonares recurrentes, efectuar un control ambiental adecuado, as como evitar el tabaquismo tanto
activo como pasivo.
22
Imgenes radiolgicas de atelectasia del lbulo inferior izquierdo (LII)
Figura 1-A. Rx antero-posterior de trax.

Aumento de densidad del LII que se acompaa de
broncograma areo y apelotonamiento de vasos y
bronquios. Descenso del hilio izquierdo y desviacin mediastnica ipsilateral. Borramiento del hemidiafragma izquierdo, con disminucin de los
espacios intercostales del hemitrax izquierdo,
que se acompaa de hiperclaridad de todo el pulmn contralateral.
Figura 1-B. Rx lateral de trax.

Aumento de densidad con prdida de volumen
del LII con apelotonamiento de bronquios. Elevacin del hemidiafragma izquierdo. Hiperclaridad retroesternal. Desviacin de la silueta cardiaca hacia la parte posterior.
23
BRONQUIECTASIAS EN
LBULO MEDIO EN SNDROME
DE KARTAGENER.
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Figura 2. TC de trax de alta resolucin: en el

lado derecho de la imagen, que corresponde al
lado izquierdo de la paciente, se observa una imagen triangular limitada por ambas cisuras retradas hacia el hilio, que en su interior muestra imgenes qusticas. Esta imagen corresponde a un LM
atelectasiado y destruido por bronquectasias qusticas. Imagen tpica de Sndrome de LM por bronquiectasias. En el resto de los campos pulmonares
tambin se observan otras bronquiectasias. Paciente afecta de Sndrome de Kartagener con situs inverso completo, bronuiectasias y discinesia
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Atelectasia y Bronquiectasias

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1

La atelectasia compromete el funcionalismo

Esta situacin anmala es consecuencia de

Se produce un compromiso en la compliance

El nio presenta una mayor predisposicin

Las resistencias elsticas que presentan los

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

Tabla I. Etiologa de la atelectasia

Adenopatas: procesos infecciosos agudos y TBC

Atelectasia por compresin

Atelectasia por contraccin o cicatrizacin

sangre venosa, producindose el paso de los

Esto explica la frecuente aparicin de atelectasia postoperatoria cuando se precisan altas

Este mecanismo de reabsorcin de gases, se

Abdomen agudo en el nio

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

alto nivel de sospecha clnica para excluir

pulmonar y que por s mismo siempre indica atelectasia.

La atelectasia es un signo de enfermedad,

Desplazamiento mediastnico: este desplazamiento se efecta en el sentido del rea

Estrechamiento de los espacios intercostales:

Enfisema compensador: El pulmn normal

Signos radiolgicos directos

Rx de trax ante sospecha de aspiracin de

Prdida de aireacin: se muestra como una

Debe efectuarse en inspiracin y espiracin,

Signos bronquiales y vasculares: se manifiestan como un conglomerado de las tramas

Abdomen agudo en el nio

comprobando una escasa coincidencia inter

Tabla II. Exmenes complementarios

Fstula traqueo-esofgica, anillo vascular,etc

Espirometra con test de broncodilatacin

Asma, estenosis traqueal

Segn el agente infeccioso causal, se puede

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

Tabla III. Diferencias radiolgicas

Posicin del diafragma

Tabla IV. Diferenciacin radiolgica de las atelectasias vs consolidacin neumnica:

El tratamiento depender de la causa, duracin y gravedad de la atelectasia., siendo lo

inicio, con tratamiento conservador. En

Las modalidades terapeticas son mltiples

Las diversas modalidades teraputicas quedan reseadas en la Tabla V.

La mayora de los nios con atelectasias secundarias a procesos agudos inflamatorios e

Abdomen agudo en el nio

Tabla I. Etiologa de la atelectasia

Asma, Fibrosis Qustica

Infecciones bacterianas (neumona, TBC, sinusitis,

Tumores intratorcicos ( linfoma, sarcoma

Tratamiento postural y espesamiento

Reflujo gastroesofgico y aspiracin

Bronquiectasias, anillo vascular, adenoma bronquial y otros

Aspiracin de cuerpo extrao

Cardiopata congnita, fstula traqueoesofgica

Trastornos de la deglucin y de la motilidad esofgica con aspiracin

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

halados, corticoides, fisioterapia, as como

lectasias, Kuo-Hwa et al. tratan de demostrar

Abdomen agudo en el nio

ciones debidas a su colapso pulmonar. Las

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

Displasia de los cartlagos bronquiales

na, como consecuencia de las secreciones

Alteraciones del aclaramiento mucociliar